Definio, epiDemiologiA e fisiopAtologiADefinioA asma uma doena inflamatria crnica, caracterizada por hiperresponsividade das vias areas inferiores e por limitao varivel ao fluxo areo, reversvel espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episdios recorrentes de sibilncia, dispnia, aperto no peito e tosse, particularmente noite e pela manh ao despertar. Resulta de uma interao entre gentica, exposio ambiental a alrgenos e irritantes, e outros fatores especficos que levam ao desenvolvimento e manuteno dos sintomas.(1-2)

em ambiente hospitalar.(8-9) Dados de 2005 mostram que as hospitalizaes por asma corresponderam a 18,7% daquelas por causas respiratrias e a 2,6% de todas as internaes no perodo, tambm com algum decrscimo em relao s dcadas anteriores. Nesse ano, os custos do Sistema nico de Sade com internaes por asma foram de 96 milhes de reais, o que correspondeu a 1,4% do gasto total anual com todas as doenas.(3)

patologia e patogeniaA principal caracterstica fisiopatognica da asma a inflamao brnquica, resultante de um amplo e complexo espectro de interaes entre clulas inflamatrias, mediadores e clulas estruturais das vias areas. Ela est presente em todos os pacientes asmticos, inclusive naqueles com asma de incio recente, nas formas leves da doena e mesmo entre os assintomticos.(8-9) A resposta inflamatria alrgica iniciada pela a interao de alrgenos ambientais com algumas clulas que tm como funo apresent-los ao sistema imunolgico, mais especificamente os linfcitos Th2. Estes, por sua vez, produzem citocinas responsveis pelo incio e manuteno do processo inflamatrio. A IL-4 tem papel importante no aumento da produo de anticorpos IgE especficos ao alrgeno.(1-8-9) Vrios mediadores inflamatrios so liberados pelos mastcitos (histamina, leucotrienos, triptase e prostaglandinas), pelos macrfagos (fator de necrose tumoral TNF-alfa, IL-6, xido ntrico), pelos linfcitos T (IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, fator de crescimento de colnia de granulcitos), pelos eosinfilos (protena bsica principal, ECP, EPO, mediadores lipdicos e citocinas), pelos neutrfilos (elastase) e pelas clulas epiteliais (endotelina-1, mediadores lipdicos, xido ntrico). Atravs de seus mediadores as clulas causam leses e alteraes na integridade epitelial, anormalidades no controle neural autonmico (substncia P, neurocinina A) e no tnus da via area, alteraes na permeabilidade vascular, hipersecreo de muco, mudanas na funo mucociliar e aumento da reatividade do msculo liso da via area.(10) Esses mediadores podem ainda atingir o epitlio ciliado, causando-lhe dano e ruptura. Como conseqncia, clulas epiteliais e miofibroblastos, presentes abaixo do epitlio, proliferam e iniciam o depsito intersticial de colgeno na lmina reticularJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474

epidemiologiaAnualmente ocorrem cerca de 350.000 internaes por asma no Brasil, constituindo-se ela na quarta causa de hospitalizaes pelo Sistema nico de Sade (2,3% do total) e sendo a terceira causa entre crianas e adultos jovens.(3,27) H registro de aumento do nmero de internaes entre 1993 e 1999. Embora existam indcios de que a prevalncia da asma esteja aumentando em todo o mundo, no Brasil ela parece estar estvel.(5-6) Em 1996, os custos do Sistema nico de Sade com internaes por asma foram de 76 milhes de reais, 2,8% do gasto total anual com internaes e o terceiro maior valor gasto com uma nica doena. Um estudo multicntrico (International Study for Asthma and Allergies in Childhood ISAAC) recm concludo apontou ser a prevalncia mdia mundial de asma de 11,6% entre escolares (seis e sete anos), oscilando entre 2,4% e 37,6%. Entre os adolescentes (treze e catorze anos) a prevalncia mundial mdia foi de 13,7% e oscilou entre 1,5% e 32,6%.(5) No Brasil, os ndices ainda permanecem elevados e ao redor de 20% para as duas faixas etrias.(7) A mortalidade por asma ainda baixa, mas apresenta magnitude crescente em diversos pases e regies. Nos pases em desenvolvimento, a mortalidade vem aumentando nos ltimos dez anos, correspondendo a 5% a 10% das mortes por causa respiratria, com elevada proporo de bitos domiciliares. No Brasil, em 2000, a taxa de mortalidade por asma como causa bsica ou associada foi de 2,29/100.000 habitantes e a mortalidade proporcional foi de 0,41%, predominando no adulto jovem e

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da membrana basal, o que explica o aparente espessamento da membrana basal e as leses irreversveis que podem ocorrer em alguns pacientes com asma. Outras alteraes, incluindo hipertrofia e hiperplasia do msculo liso, elevao no nmero de clulas caliciformes, aumento das glndulas submucosas e alterao no depsito e degradao dos componentes da matriz extracelular, so constituintes do remodelamento que interfere na arquitetura da via area, levando irreversibilidade de obstruo que se observa em alguns pacientes (Figura 1).(8)

DiAgnstico, clAssificAo DA grAviDADe e Definio De controleO diagnstico da asma deve ser baseado na anamnese, exame clnico e, sempre que possvel, nas provas de funo pulmonar e avaliao da alergia.(1-3)

Diagnstico clnicoSo indicativos de asma: um ou mais dos sintomas dispnia, tosse crnica, sibilncia, aperto no peito ou desconforto torcico, particularmente noite ou nas primeiras horas da manh; sintomas episdicos; melhora espontnea ou pelo uso de medicaes especficas para asma (broncodilatadores, antiinflamatrios esterides); trs ou mais episdios de sibilncia no ltimo ano; variabilidade sazonal dos sintomas e histria familiar positiva para asma ou atopia; e diagnsticos alternativos excludos.

Muitos estudos mostram que 50% a 80% das crianas asmticas desenvolvem sintomas antes do quinto ano de vida. O diagnstico pode ser difcil nessa faixa etria e tem importantes implicaes.(13) As seguintes perguntas devem ser formuladas aos pacientes (ou pais) para se estabelecer o diagnstico clnico de asma: Tem ou teve episdios recorrentes de falta de ar (dispnia)? Tem ou teve crises ou episdios recorrentes de chiado no peito (sibilncia)? Tem tosse persistente, particularmente noite ou ao acordar? Acorda por tosse ou falta de ar? Tem tosse, sibilncia ou aperto no peito aps atividade fsica? Apresenta tosse, sibilncia ou aperto no peito aps exposio a alrgenos como mofo, poeira domiciliar ou animais, irritantes como fumaa de cigarro ou perfumes, ou aps resfriados ou alteraes emocionais como riso ou choro? Usa alguma medicao quando os sintomas ocorrem, e com que freqncia? H alvio dos sintomas aps o uso de medicao? Tem antecedentes familiares de doenas alrgicas ou asma? Tem ou teve sintomas de doenas alrgicas (especialmente rinite ou dermatite atpica)?

Diagnstico funcionalO diagnstico de asma fundamentado pela presena de sintomas caractersticos, sendo confirmada pela demonstrao de limitao varivel ao fluxo de ar. As medidas da funo pulmonar fornecem uma avaliao da gravidade da limitao ao fluxo areo, sua reversibilidade e variabilidade, alm de fornecer confirmao do diagnstico de asma.

Alrgeno Macrfago Cel dendriticas Cel TH2 Plug muco IgE Eosinfilo Ativao neural Descamao Fibrose subepitelial Edema Hipersecreo Vasodilatao muco Neovascularizao Hiperplasia Ativao sensorial Reflexo colinrgico Broncoconstrico Hipertrofia /hiperplasia Mastcito Neutrfilo

figura 1 - As complexas interaes celulares neurais presentes na patogenia da asma resultam em manuteno da inflamao e conduzem ao remodelamento brnquico.

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Os termos variabilidade e reversibilidade esto relacionados a alteraes dos sintomas acompanhadas por alteraes do fluxo areo que ocorrem espontaneamente ou aps interveno farmacolgica. O termo reversibilidade mais utilizado para indicar melhoras rpidas no VEF1 ou PFE aps a inalao de um beta-agonista de ao rpida ou a melhora gradual em dias ou semanas aps a introduo de medicao controladora efetiva. Varibilidade indica melhora ou deteriorao dos sintomas ou funo pulmonar no decorrer do tempo. Pode ocorrer durante o dia, com o passar dos dias ou semanas ou anualmente. A obteno de uma histria de variabilidade componente essencial no diagnstico de asma alm de fazer parte dos critrios para o estabelecimento do controle da asma. espirometria: o mtodo de escolha na determinao da limitao ao fluxo de ar e estabelecimento do diagnstico de asma. So indicativos de asma:(1112-14-15) obstruo das vias areas caracterizada por reduo do volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) para abaixo de 80% do previsto e da sua relao com a capacidade vital forada para abaixo de 75% em adultos e de 86% em crianas; obstruo ao fluxo areo, que desaparece ou melhora significativamente aps o uso de broncodilatador (aumento do VEF1 de 7% em relao ao valor previsto e de 200 mL em valor absoluto, aps inalao de beta-2 agonista de curta durao), ressaltando-se que limitao ao fluxo areo sem resposta ao broncodilatador em teste isolado no deve ser interpretada como obstruo irreversvel das vias areas; aumentos no VEF1 superiores a 20% e excedendo a 250 ml de modo espontneo no decorrer do tempo ou aps interveo com medicao controladora (ex., prednisona 30 a 40 mg/dia VO, por duas semanas). pico de fluxo expiratrio (pfe): O PFE importante para o diagnstico, monitorao e controle da asma. A variao diurna do PFE pode ser utilizada para se documentar a obstruo do fluxo areo. So indicativos de asma:(11,15-17) aumento de pelo menos 15% no PFE aps inalao de um broncodilatador ou um curso oral de corticosteride; variao diurna no PFE maior que 20% (diferena entre a maior e a menor medida do perodo) considerando medidas feitas pela manh e tarde, ao longo de um perodo de duas a trs semanas. testes adicionais: Em indivduos sintomticos com espirometria normal e ausncia de reversibilidade demonstrvel ao uso de broncodilatador, o diagns-

tico pode ser confirmado pela demonstrao de hiperresponsividade das vias areas. As medidas de hiperresponsividade refletem a sensibilidade ou facilidade com que as vias areas reagem aos estmulos externos que podem causar sintomas de asma e os resultados do teste so usualmente expressos como a concentrao (ou dose) provocadora do agonista utilizado em causar uma queda significativa no VEF1 (por conveno a 20%):(18-19) teste de broncoprovocao com agentes broncoconstritores (metacolina, histamina, carbacol) com alta sensibilidade e alto valor preditivo negativo; teste de broncoprovocao por exerccio demonstrando queda do VEF1 acima de 10 a 15%.

Diagnstico da alergiaA anamnese cuidadosa importante para a identificao da exposio a alrgenos relacionados com a asma. A sensibilizao alrgica pode ser confirmada atravs de provas in vivo (testes cutneos) ou in vitro (determinao de concentrao sangunea de IgE especfica).(20) Testes cutneos devem ser realizados utilizandose extratos biologicamente padronizados (a tcnica mais utilizada a de puntura). Em nosso meio predomina a sensibilizao a antgenos inalveis, sendo os mais freqentes os caros Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae e Blomia tropicalis. Outros alrgenos inalveis (plen, baratas, epitlio de gatos e ces) so importantes, mas sensibilizam menor nmero de pacientes. Alimentos raramente induzem asma. Poluentes ambientais ou ocupacionais so desencadeantes e/ou agravantes de asma. A determinao de IgE srica especfica confirma e complementa os resultados dos testes cutneos.

Diagnstico diferencialAlgumas condies so especficas das diferentes faixas etrias. O Quadro 1 resume as que mais freqentemente podem ser confundidas com asma e que devem ser consideradas no diagnstico diferencial. importante assinalar o papel das infeces virais na ecloso e manuteno de sibilncia no lactente.(13)

classificao da gravidade para incio de tratamentoO objetivo primordial do manejo da asma a obteno do controle da doena. A classificao daJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474

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Quadro 1 - Diagnstico diferencial. Anel vascular Fstula traqueoesofgica Apnia obstrutiva do sono No coordenao da deglutio Aspergilose broncopulmonar alrgica Infeces virais e bacterianas Bronquiectasias Insuficincia cardaca Bronquiolites Massas hipofarngeas Carcinoma brnquico Massas mediastinais Discinesia da laringe Obstruo alta das vias areas Disfuno de cordas vocais Obstruo mecnica das vias areas Doena respiratria crnica da prematuridade Refluxo gastresofgico Doena pulmonar obstrutiva crnica Sndrome de Leffler Embolia pulmonar Sndrome de hiperventilao Fibrose cstica Alveolite alrgica extrnseca ou pneumonite por hipersensibilidade

inicial, mas responder muito bem ao tratamento e necessitar de uma dose baixa de medicao controladora e ser ento caracterizada como asma leve ou moderada. Mais ainda, a gravidade no uma caracteristica fixa do paciente com asma e pode se alterar com os meses ou anos. Neste sentido, uma avaliao peridica do paciente com asma e o estabelecimento do tratamento de acordo com o nvel de controle seria mais relevante e til. No Quadro 2 so apresentados os principais parmetros para classificao da gravidade da asma.

controle da asmaA principal meta do tratamento da asma a obteno e manuteno do controle da doena. No seu senso mais comum, o controle poderia indicar preveno total da doena ou mesmo a sua cura, mas no caso da asma, onde, presentemente, nenhuma destas opes realista, se refere ao controle das manifestaes clnicas e funcionais. Idealmente iste conceito deveria ser aplicado aos marcadores laboratoriais de inflamao e as caractersticas fisiopatolgicas da doena. No entanto, a falta de disponibilidade generalizada e os custos elevados dos metodos de medida seriada da inflamao (escarro induzido ou xido ntrico exalado), os tornam impraticveis como parmetros de medida de controle na prtica clnica diria. O controle pode ser caracterizado de acordo com parmetros clnicos e funcionais em 3 diferentes nveis: asma controlada, asma parcialmente controlada e asma no controlada (Quadro 3).(11) O completo controle da asma frequentemente obtido com os tratamentos atualmente disponveis. O objetivo do tratamento manter o controle da asma por perodos prolongados levando-se sempre em considerao os efeitos adversos potenciais, interaes medicamentosas e custos dos medicamentos. O tratamento inicial da asma pode ser iniciado de acordo com critrios de gravidade. No entanto a manuteno deve ser baseada fundamentalmente no estado de controle da doena , conforme apresentado no Quadro 3.(11)

gravidade tem como principal funo a determinao da dose de medicamentos suficiente para que o paciente atinja o controle no menor prazo possvel. Estima-se que 60% dos casos de asma sejam intermitentes ou persistentes leves, 25% a 30% moderados e 5% a 10% graves. Ressalta-se que embora a proporo de asmticos graves represente a minoria dos asmticos ela concorre com a maior parcela na utilizao dos recursos de sade. A avaliao usual da gravidade da asma pode ser feita pela anlise da freqncia e intensidade dos sintomas e pela funo pulmonar. A tolerncia ao exerccio, a medicao necessria para estabilizao dos sintomas, o nmero de visitas ao consultrio e ao pronto-socorro, o nmero anual de cursos de corticosteride sistmico, o nmero de hospitalizaes por asma e a necessidade de ventilao mecnica so aspectos tambm utilizados para classificar a gravidade de cada caso.(11) A caracterizao da gravidade da asma deve envolver a gravidade da doena subjacente propriamente dita e sua responsividade ao tratamento. Em consequencia disso, a asma pode se apresentar com graves sintomas e limitao ao fluxo de ar e ser classificada como persistente grave na apresentaoJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474

trAtAmento De mAnutenoO tratamento atual dirigido para controlar os sintomas e prevenir exacerbaes. A introduo pre-

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Quadro 2 - Classificao da gravidade da asma. intermitente* Sintomas Despertares noturnos Necessidade de beta-2 para alvio Limitao de atividades Exacerbaes VEF1 ou PFE Variao VEF1 ou PFE Raros Raros Rara Nenhuma Raras 80% predito < 20% leve Semanais Mensais Eventual Presente nas exacerbaes Afeta atividades e o sono 80% predito < 20-30% persistente moderada Dirios Semanais Diria Presente nas exacerbaes Afeta atividades e o sono 60-80% predito > 30% grave Dirios ou contnuos Quase dirios Diria Contnua Freqentes 60% predito > 30%

Classificar o paciente sempre pela manifestao de maior gravidade. *Pacientes com asma intermitente, mas com exacerbaes graves, devem ser classificados como tendo asma persistente moderada. VEF1: volume expiratrio forado no primeiro segundo; PFE: pico de fluxo expiratrio.

Quadro 3 - Nveis de controle do paciente com asma. parmetro controlado parcialmente controlado (pelo menos 1 em qualquer semana) 2 ou mais/semana pelo menos 1 2 ou mais por semana Presente em qualquer momento < 80% predito ou do melhor individual, se conhecido 1 ou mais por ano no controlado

Sintomas diurnos Despertares noturnos Necessidade de medicamentos de resgate Limitao de atividades PFE ou VEF1 Exacerbao

Nenhum ou mnimo Nenhum Nenhuma Nenhuma Normal ou prximo do normal Nenhuma

3 ou mais parmetros presentes em qualquer semana

1 em qualquer semana

Adaptado da reviso do GINA 2006 *A ocorrncia de uma exacerbao deve levar a uma reviso do tratamento de manuteno para assegurar que o mesmo adequado.

coce do tratamento antiinflamatrio com corticosterides inalatrios (CI) resulta em melhor controle de sintomas, podendo preservar a funo pulmonar em longo prazo e, eventualmente, prevenir ou atenuar o remodelamento das vias areas. Alguns pacientes com asma grave podem desenvolver obstruo irreversvel aps muitos anos de atividade da doena.

princpios do tratamento de manutenoTodos os pacientes com asma e seus familiares devem receber orientaes sobre sua doena e noes de como eliminar ou controlar fatores desencadeantes, especialmente os domiciliares e ocupacionais. As diferenas entre tratamento broncodilatador sintomtico e tratamento de manuteno regular devem ser enfatizadas. O paciente deve entender a

doena e seu tratamento. Em casos moderados e graves, o registro escrito da medicao consumida e sintomas pode auxiliar no melhor autocontrole e na conduo mdica. Todos os pacientes com asma persistente moderada ou grave devem ter um plano de ao escrito para uso em caso de exacerbaes. A terapia deve focalizar de forma especial a reduo da inflamao. Deve-se iniciar o tratamento de acordo com a classificao da gravidade da asma. A manuteno do tratamento deve variar de acordo com o estado de controle do paciente. Havendo dvida na classificao, o tratamento inicial deve corresponder ao de maior gravidade. O tratamento ideal o que mantm o paciente controlado e estvel com a menor dose de medicao possvel. Uma vez obtido o controle sintomtico por um perodo mnimo de trsJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474

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meses, pode-se reduzir as medicaes e suas doses, mantendo-se o acompanhamento do paciente. Se o controle esperado no for obtido, antes de quaisquer mudanas teraputicas deve-se considerar: a adeso do paciente ao tratamento; os erros na tcnica de uso dos dispositivos inalatrios; a presena de fatores desencadeantes e/ou agravantes, como rinite persistente, sinusite crnica, doena do refluxo gastresofgico, exposio a alrgenos, tabagismo, e transtornos psquicos e sociais. Recomenda-se, sempre que possvel, a realizao de espirometria de controle, no mnimo semestralmente nos casos mais graves e anualmente para todos os asmticos.

recursos teraputicos para o tratamento de manuteno da asmacorticosteride inalatrio: Trata-se do principal medicamento utilizado no tratamento de manuteno, profiltico e antiinflamatrio, tanto em adultos como em crianas. Grande parte dos pacientes com asma leve obtm o controle com doses baixas, enquanto que outros necessitam de doses moderadas ou altas. O tratamento de manuteno com CI reduz a freqncia e gravidade das exacerbaes, o nmero de hospitalizaes e de atendimentos nos servios de emergncia, melhora a qualidade de vida, a funo pulmonar e a hiperresponsividade brnquica, e diminui a broncoconstrico induzida pelo exerccio. O controle dos sintomas e a melhora da funo pulmonar podem ocorrer aps uma a duas semanas de tratamento, enquanto que para reverso

da hiperresponsividade brnquica o paciente pode necessitar de meses ou anos de utilizao de CI. A suspenso do tratamento com CI pode levar deteriorao do estado de controle da asma. Os efeitos colaterais sistmicos dos CI so habitualmente observados com utilizao de doses altas por tempo prolongado e so eles: perda de massa ssea, inibio do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal e dficit de crescimento, sem alterao da maturao da cartilagem de crescimento. Candidase oral, disfonia e tosse crnica por irritao das vias areas superiores podem ser observadas com qualquer dose e so reduzidas se a recomendao de higiene oral aps o uso for seguida. O Quadro 4 mostra a equivalncia de doses dos corticosterides utilizados no Brasil (Evidncia A).(21-28) Beta-agonistas de ao prolongada (lABA): Os LABA so utilizados em associao aos CI em pacientes acima de quatro anos, quando estes forem insuficientes para promover o controle da asma. Esto disponveis no Brasil o formoterol e o salmeterol. A associao dos LABA ao CI pode ser utilizada como terapia inicial na asma classificada como moderada ou grave. A adio do LABA ao CI reduz o tempo para obteno do controle da doena. A monoterapia com LABA deve ser sempre evitada. Os efeitos adversos no so comuns e restringemse aos efeitos causados pelo estmulo cardiovascular, tremores de extremidades e hipocalemia. Alguns pacientes podem continuar sintomticos enquanto que outros podem perder o controle de sua asma por efeito paradoxal dos LABA (Evidncia A).(29-39)

Quadro 4 - Equivalncia de dose dos corticosterides inalatrios utilizados no Brasil. Adultos frmaco Beclometasona Budesonida Ciclesonida Fluticasona crianas Beclometasona Budesonida Budesonide suspenso para nebulizao Fluticasona Ciclesonida* Dose baixa (mcg) 200-500 200-400 80-160 100-250 100-400 100-200 250-500 100-200 * Dose mdia (mcg) 500-1.000 400-800 160-320 250-500 400-800 200-400 500-1000 200-500 * Dose elevada (mcg) > 1.000 > 800 > 320 > 500 > 800 > 400 > 1000 > 500 *

* A ciclesonida est indicada para crianas com idade superior a quatro anos na dose entre 80 e 160 mcg por dia. Adaptado da reviso do Global Initiative for Asthma, 2006.

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Antagonistas de receptores de leucotrienos cistenicos (antileucotrienos): Para alguns pacientes com asma persistente, os antileucotrienos (montelucaste e zafirlucaste) podem ser teis como medicao substitutiva aos LABA e adicional associao entre LABA e CI. Os leucotrienos esto aumentados em secrees, sangue e urina aps infeces por vrus sincicial respiratrio e a sua utilizao em sibilncia recorrente aps bronquiolite viral aguda pode ser uma indicao clnica til em lactentes. Efeitos adversos graves so raros. A sndrome de Churg-Strauss, inicialmente associada ao uso de antileucotrienos, parece estar mais relacionada suspenso do corticosteride oral. Leso heptica foi descrita apenas com antileucotrienos no cistenicos (Evidncia A).(40-41) teofilina: A teofilina um broncodilatador dotado de propriedades antiinflamatrias. Deve ser utilizada apenas como medicamento adicional aos CI, em pacientes no controlados. Vrios efeitos colaterais esto relacionados com sua utilizao: sintomas gastrintestinais, manifestaes neurolgicas, arritmias cardacas e parada crdio-respiratria, em geral com doses acima de 10 mg/kg/dia (Evidncia B).(42-44) omalizumabe: O omalizumabe um anticorpo monoclonal recombinante humanizado especfico. Sua principal caracterstica inibir a ligao da IgE com o seu receptor de alta afinidade (FcRI). Ocasiona marcada inibio da broncoconstrico induzida por alrgeno nas fases precoce e tardia da inflamao, acarretando reduo da hiperresponsividade das vias areas. O tratamento com a anti-IgE est indicado para pacientes maiores de doze anos com asma alrgica de difcil controle. A dose empregada (a cada duas ou quatro semanas por via subcutnea) deve levar em conta o peso e o nvel de IgE srica total. Para pacientes com peso acima de 150 kg ou IgE total < 30 ou > 700 UI/mL no se recomenda, atualmente, a utilizao de anti-IgE (Evidncia A).(45-49)

latrias. Pode ser administrado a partir de dois anos de idade na dose de 10 mg (10 mL) uma vez ao dia. Para crianas com idade superior a seis anos, a dose pode ser aumentada para 20 mg/dia. Em crianas orientais recomenda-se iniciar com metade da dose. No est indicada sua utilizao na asma induzida por exerccio. Deve-se evitar seu uso isolado, sem associao com antiinflamatrios.(50-51) cromonas: O papel do cromoglicato de sdio no tratamento em longo prazo da asma no adulto limitado. Sua eficcia tem sido descrita em pacientes com asma persistente leve e broncoespasmo induzido por exerccio. Seus efeitos antiinflamatrios so fracos e menores do que doses baixas de CI. O efeitos adversos so tosse aps inalao e dor de garganta.(52-53)

imunoterapia especfica com alrgenos (it):

Bambuterol (beta-agonista de ao prolongada por via oral): Trata-se de uma pr-droga da terbu-

Consiste na administrao de doses progressivamente maiores de alrgenos especficos em pacientes sensibilizados, no exacerbados, buscando a induo do estado de tolerncia. A IT deve ser administrada por especialista treinado no manejo de reaes anafilticas graves e deve ser indicada apenas na asma alrgica, demonstrada pela presena de anticorpos IgE para alrgenos do ambiente, principalmente caros, polens, fungos e insetos. A IT habitualmente tem sido aplicada por via subcutnea. Estudos recentes indicam a eficcia da IT sublingual com doses elevadas de antgenos. Pacientes com sensibilizao mltipla (vrios alrgenos) podem no se beneficiar do tratamento imunoterpico. A IT mais efetiva em crianas e adolescentes do que em adultos, mas pode ser indicada para indivduos com idade entre cinco e 60 anos. Para pacientes em terapia farmacolgica, antes de administrar a injeo, aconselhvel verificar se o VEF1 ou PFE est acima de 70% do previsto. Asmticos leves ou muito graves devem ser excludos. A IT no est indicada para os pacientes que respondem bem profilaxia ambiental e ao tratamento farmacolgico. Est contra-indicada em pacientes com outras doenas imunolgicas ou que utilizem drogas beta-bloqueadoras (Evidncia A).(54-55)

talina oral com ao broncodilatadora prolongada, a qual permite a administrao uma vez ao dia. til nos pacientes com asma noturna. A comparao do bambuterol com salmeterol mostrou equivalncia no controle dos sintomas da asma, sendo uma alternativa para crianas e idosos com dificuldades na utilizao de medicaes ina-

recursos teraputicos utilizados no resgate de sintomas agudosBeta-2 agonistas inalatrios de curta durao:So os medicamentos de escolha para alvio dos sintomas de broncoespasmo durante as exacerbaes agudas de asma e como pr-tratamento do bronJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474

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coespasmo induzido por exerccio. O aumento da necessidade de beta-2 agonistas inalatrios de curta durao um sinal de descontrole da asma. A dificuldade na obteno de broncodilatao sustentada aps utilizao dos beta-2 agonistas de curta durao indica a necessidade de cursos de corticosterides orais. Esto disponveis o salbutamol, o fenoterol e a terbutalina. Seus principais efeitos adversos so tremores de extremidades, arritmias cardacas e hipocalemia.(56-57) glicocorticides orais: Esto indicados no tratamento das exacerbaes graves da asma. Devem ser administrados no domiclio a pacientes em tratamento com CI durante a exacerbao, no momento da alta dos servios de emergncia, e aps exacerbao grave, em cursos de cinco a dez dias, na dose mdia de 1 a 2 mg/kg/dia, com o mximo de 60 mg. Os principais efeitos adversos surgem aps o uso prolongado e/ou doses elevadas, destacando-se: alteraes no metabolismo da glicose, reteno de lquidos, osteoporose, ganho de peso, fcies arredondada, hipertenso arterial e necrose assptica da cabea do fmur. Anticolinrgicos inalatrios: O brometo de ipratrpio pode ser usado no tratamento das exacerbaes graves de asma, associado ao beta-2 agonista de curta durao ou em sua substituio, no caso de efeitos adversos como taquicardia e arritmia cardaca. Os anticolinrgicos inalatrios podem ser utilizados em pacientes que no suportam os tremores de extremidades causados pelos beta agonistas. Entre os efeitos adversos dos anticolinrgicos esto includos secura da mucosa oral, glaucoma e reteno urinria.(58)

com dificuldade de uso dos aerossis dosimetrados, inclusive quando acoplados a espaadores, a melhor alternativa so os inaladores de p. Nebulizadores de jato so reservados para exacerbaes graves, crianas com menos de trs anos e idosos debilitados ou com dificuldade cognitiva, que no conseguem usar corretamente ou no se adaptam aos aerossis dosimetrados acoplados aos espaadores ou aos inaladores de p. Sempre que possvel, usar apenas um tipo de dispositivo para facilitar o aprendizado da tcnica e melhorar a adeso ao tratamento. A escolha deve levar em considerao a apresentao dos medicamentos, dispositivos disponveis e facilidade de transporte. Para reduzir os efeitos adversos, pacientes que necessitam de altas doses de CI devem acoplar espaadores ao aerossol dosimetrado e lavar a boca aps o uso de inaladores de p. Independentemente do grau de dificuldade de aprendizado da tcnica, essencial conferir e reorientar periodicamente o uso adequado de cada dispositivo (Quadro 5).

tratamento de manuteno inicial baseado na gravidadeEm asma intermitente, utilizar beta-2 agonista de curta durao por via inalatria para alvio dos sintomas. Em asma persistente leve: utilizar beta-2 agonista de curta durao por via inalatria para alvio dos sintomas; iniciar terapia antiinflamatria de manuteno (a primeira escolha o CI, em dose baixa); so alternativas os antileucotrienos ou cromoglicato dissdico, especialmente em crianas. Para a asma persistente moderada: utilizar beta-2 agonista de curta durao por via inalatria para alvio dos sintomas; utilizar CI em doses moderadas (especialmente em crianas) a altas ou CI em doses baixas a moderadas, associado a LABA; alternativas associar antileucotrienos ou teofilina a doses baixas a moderadas de CI; nas exacerbaes graves pode ser necessria a utilizao de corticosteride oral. Para a asma persistente grave: utilizar CI em dose alta, especialmente em crianas; utilizar CI em dose alta associado a LABA; associar antileucotrieno ou teofilina; utilizar corticosteride por via oral na menor dose necessria para controle dos sintomas e/ou nas exacerbaes; no caso de no obteno do controle deve-se considerar a introduo da teraputica com anticorpos monoclonais anti-IgE (Quadro 6).

Dispositivos para administrao de medicamentos por via inalatriaA deposio pulmonar dos medicamentos depende do tipo de dispositivo inalatrio utilizado. A escolha do dispositivo mais adequado depende da anlise de vrios aspectos. A satisfao e a adeso do paciente ao tratamento podem ser melhoradas se for respeitada, dentro do possvel, sua escolha pessoal por determinado dispositivo. A escolha deve ser baseada na otimizao da relao entre custo e benefcio, considerando fatores ligados ao paciente, droga e aos dispositivos disponveis. A maioria dos pacientes, quando bem orientados, consegue usar eficientemente os aerossis dosimetrados. Em pacientesJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474

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Quadro 5 - Recomendaes para utilizao dos dispositivos inalatrios. Aerossol dosimetrado - spray Retirar a tampa. Agitar o dispositivo. Posicionar a sada do bocal verticalmente 2 a 3 cm da boca. Manter a boca aberta. Expirar normalmente. Coordenar o acionamento do dispositivo no incio da inspirao lenta e profunda. Fazer pausa ps-inspiratria de no mnimo 10 segundos. Nova aplicao pode ser repetida aps 15 a 30 segundos. inaladores de p Preparo da dose: Aerolizer: retirar a tampa do inalador de p e colocar uma cpsula. Em seguida, perfur-la, comprimindo as garras laterais. turbuhaler: retirar a tampa, manter o IP na vertical, girar a base colorida no sentido anti-horrio e depois no sentido horrio at escutar um clique. Diskus: abrir o IP rodando o disco no sentido anti-horrio. Em seguida puxar sua alavanca para trs at escutar um clique. pulvinal: retirar a tampa, manter o IP na vertical, apertar o boto marrom com uma mo, girar o IP no sentido anti-horrio com a outra mo (aparecer marca vermelha). Em seguida, soltar o boto marrom e girar o IP no sentido horrio at escutar um clique (aparecer a marca verde). Expirar normalmente e colocar o dispositivo na boca. Inspirar o mais rpido e profundo possvel (fluxo mnimo de 30 L/min). Fazer pausa ps-inspiratria de 10 segundos. No caso do Aerolizer, aps inalao do produto, verificar se h resduo de p na cpsula. Em caso positivo, repetir as manobras anteriores.IP: inalador de p.

Em todos os casos deve ser promovido o controle ambiental e implantada e mantida a educao em asma para pacientes e cuidadores.

tratamento de manuteno baseado no estado de controleO estado de controle do paciente com asma e o tratamento no momento da avaliao determinam a escolha e a dose dos medicamentos a serem prescritos. Se, durante determinada avaliao, o paciente no se encontra controlado, deve ser promovido o incremento do esquema teraputico, aumentando-se as doses e/ou as classes de medicamentos, e passar para a etapa seguinte de tratamento. Se o controle estiver mantido por pelo menos trs meses, o paciente deve ter seus medicamentos ou doses reduzidos de acordo com a etapa anterior, em nveis suficientes para se manter o controle. Se a asma estiver parcialmente controlada, o mdico deve julgar a passagem para a etapa seguinte, considerando aspectos como satisfao do paciente com o nvel de controle, efeitos adversos dos medicamentos a serem prescritos, atividades do paciente, presena de co-morbidades e histria de asma quase fatal (Quadros 7 e 8).

A segunda etapa representa o tratamento inicial para a maioria dos pacientes com asma persistente, virgens de utilizao de CI. No entanto, se na avaliao inicial, ficar estabelecido que o paciente apresenta asma no controlada e os sintomas e avaliao funcional caracterizarem o paciente como portador de asma moderada ou grave, o tratamento pode ser iniciado na etapa 3.

Aspectos importantes relacionados ao tratamento da asmaAinda que os diversos CI inalados sejam igualmente efetivos em doses equivalentes (Quadro 4), caso o paciente se mantenha sintomtico com determinado CI, recomenda-se a sua troca por outro CI e/ou sua associao com LABA. Antes da troca, certificar-se quanto sua correta utilizao e excluir outros fatores de descontrole. No se recomenda o uso isolado de LABA como medicao de controle em asma persistente. Pacientes com asma persistente grave adequadamente tratados e que necessitem de uso freqente de corticosterides orais devem ter seguimentoJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474

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Quadro 6 - Tratamento de manuteno inicial baseado na gravidade gravidade Intermitente Persistente leve Alvio Beta-2 de curta durao Beta-2 de curta durao primeira escolha Alternativa uso de corticide oral Sem necessidade de medicamentos de manuteno CI dose baixa Montelucaste Cromonas* Baixa a moderada dose de CI associada a antileucotrieno ou teofilina Corticosteride oral nas exacerbaes graves Corticosteride oral nas exacerbaes graves

Persistente moderada Beta-2 de curta durao

CI dose moderada* a alta Ou CI dose baixa a moderada, associado a LABA CI dose alta* CI dose alta + LABA

Persistente grave

Beta-2 de curta durao

Alta dose de CI + LABA, associados a antileucotrieno ou teofilina

Cursos de corticide oral a critrio do mdico, na menor dose para se atingir o controle

* Especialmente em crianas. CI: corticosteride inalatrio; LABA: beta-2 agonista de longa durao.

Quadro 7 - Etapas do tratamento de manuteno da asma baseadas no estado de controle (Vide Quadro 3). etApAs De trAtAmento eDucAo em AsmA controle AmBientAl etApA 3 etApA 4 Beta-2 de curta Beta-2 de curta durao S/N durao S/N Selecione uma das opes abaixo Adicionar 1 ou mais em relao etapa 3

etApA 1 Beta-2 de curta durao S/N

etApA 2 Beta-2 de curta durao S/N Selecione uma das opes abaixo

etApA 5 Beta-2 de curta durao S/N Adicionar 1 ou mais em relao etapa 4

Opo preferencial

CI baixa dose

CI baixa dose + LABA Moderada ou alta dose Corticide oral dose baixa Em crianas < 6 anos, de CI + LABA dose moderada de CI CI dose moderada CI baixa dose + Antileucotrieno CI dose baixa + teofilinas Antileucotrienos Teofilinas Anti-IgE

Outras opes

Antileucotrienos

Adaptado da reviso do Global Initiative for Asthma, 2006. s/n: se necessrio; CI: corticosteride inalatrio; LABA: beta-2 agonista de longa durao.

Quadro 8 - Esquema simplificado para o tratamento da asma baseado no estado de controle (Vide Quadro 3). estado de controle Controlado Parcialmente controlado No controlado Exacerbao Adaptado da reviso do Global Initiative for Asthma, 2006. conduta Manter o paciente na mais baixa etapa de controle Considerar aumentar a etapa de controle Aumentar a etapa at a obteno do controle Condutas apropriadas para a ocorrncia

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diferenciado por tratar-se de provvel asma refratria ou de difcil controle.

AcompanhamentoPacientes com asma persistente devem ser avaliados regularmente. Nos classificados como moderados e graves, especial ateno deve ser dada ao crescimento e funo pulmonar (PFE, espirometria) a cada consulta, com avaliao oftalmolgica e densitometria ssea anualmente. Nos pacientes graves aconselhvel a medio do PFE matinal antes do uso de broncodilatadores. A espirometria deve ser realizada, sempre que possvel, para avaliao do controle da asma e nas mudanas de esquema teraputico.

pulmonar obstrutiva crnica, tosse persistente ou dispnia sem causa aparente); provvel asma ocupacional; asma de difcil controle (asma instvel, sintomas contnuos apesar de altas doses de CI ou necessidade de uso de corticosteride sistmico para controle); piora da asma na gravidez; adeso fraca ao tratamento e problemas psicossociais; alta hospitalar recente; entidades clnicas complicando a asma (por exemplo, sinusite crnica ou refluxo gastresofgico persistente grave).

trAtAmento DA criseAs crises de asma devem ser classificadas segundo sua gravidade (Quadro 9) e o tratamento deve ser institudo imediatamente.(59-61)

encaminhamento ao especialistaOs pacientes devem ser encaminhados ao especialista nas seguintes situaes: dvida sobre o diagnstico da doena (por exemplo, asma versus doena

identificao do asmtico de riscoA causa da morte por asma asfixia na quase totalidade dos casos. O tratamento excessivo

Quadro 9 - Classificao da intensidade da crise de asma em adultos e crianas. Achado* Gerais Estado mental Dispnia Fala muito grave Cianose, sudorese, exausto Agitao, confuso, sonolncia Grave Frases curtas/monossilbicas. Lactente: maior dificuldade alimentar Retraes acentuadas ou em declnio (exausto) Ausentes com MV localizados ou difusos Aumentada > 140 ou bradicardia < 30% < 90% > 45 mmHg Normal Moderada Frases incompletas/parciais. Lactente: choro curto, dificuldade alimentar Retraes subcostais e/ou esternocleidomastideas acentuadas Localizados ou difusos Aumentada > 110 30-50% 91-95% Ao redor de 60 mmHg < 40 mmHg grave Sem alteraes moderada/leve Sem alteraes Normal Ausente/leve Frases completas

Musculatura acessria Sibilos FR (irm)** FC (bpm) PFE (% melhor ou previsto) SaO2 (ar ambiente) PaCO2 (ar ambiente)

Retrao intercostal leve ou ausente Ausentes com MV normal/ localizados ou difusos Normal ou aumentada 110 > 50% > 95% Normal < 40 mmHg

PaO2 (ar ambiente) < 60 mmHg

* A presena de vrios parmetros, mas no necessariamente todos, indica a classificao geral da crise. ** FR em crianas normais: < 2 meses, < 60 /min; 2-11 meses, < 50/min; 1-5 anos, < 40 /min; 6-8 anos, < 30 /min; > 8 anos = adulto. MV: murmrio vesicular; FR: freqncia respiratria; FC: freqncia cardaca; PFE: pico de fluxo expiratrio; SaO2: saturao de oxignio no sangue arterial; PaO2: presso parcial de oxignio no sangue arterial; PaCO2: presso parcial de gs carbnico no sangue arterial.

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causa rara, por isto preciso identificar os seguintes aspectos que indicam maior risco para os pacientes (Evidncia B):(62) crise grave prvia com necessidade de ventilao mecnica ou internao em unidade de terapia intensiva (constituem os fatores de risco mais fortemente associados a crises fatais ou quase-fatais); trs ou mais visitas emergncia ou duas ou mais hospitalizaes por asma nos ltimos doze meses; uso freqente de corticosteride sistmico; uso de dois ou mais frascos de aerossol dosimetrado de broncodilatador por ms; problemas psicossociais (por exemplo, depresso, baixo nvel socioeconmico, dificuldade de acesso assistncia, falta de aderncia a tratamentos prvios); presena de co-morbidades (doena cardiovascular ou psiquitrica); asma lbil, com marcadas variaes de funo pulmonar (> 30% do PFE ou do VEF1); m percepo do grau de obstruo. No Quadro 10 esto mostradas as indicaes para a realizao de exames complementares.

tratamento medicamentosoO tratamento deve ser baseado no quadro clnico e, quando possvel, na avaliao objetiva da limitao ao fluxo areo, pela espirometria, medida do PFE, ou da saturao de oxignio no sangue arterial, quando possvel (Evidncia A) (Quadro 9). O algoritmo de tratamento da crise de asma no pronto-socorro (Figuras 2 e 3) determina uma administrao seqencial de drogas e a necessidade de avaliao continuada da resposta clnica. Doses adequadas e repetidas de beta-2 agonistas por via inalatria a cada 10 a 30 minutos na primeira hora constituem a medida inicial de tratamento (Evidncia A).(63) O efeito do beta-2 agonista de curta durao administrado por aerossol dosimetrado acoplado a espaador semelhante ao obtido por nebulizador de jato, sendo eficaz mesmo em casos de crises graves (Evidncia A).(64)Quadro 10 - Indicaes de exames complementares. gasometria Radiografia de trax Hemograma Eletrlitos

Na crise grave est indicada a utilizao de brometo de ipratrpio em doses repetidas, administrado conjuntamente com os beta-2 agonistas de curta durao por nebulizao ou por aerossol dosimetrado (Evidncia A).(65) O uso de beta-2 agonista de curta durao administrado por via intravenosa pode ser uma alternativa farmacolgica na tentativa de se evitar a evoluo para insuficincia respiratria e a necessidade de suporte ventilatrio, especialmente em pacientes peditricos, portadores de quadros graves (Evidncia B).(66) Nas crises moderadas e graves o oxignio deve ser utilizado. A administrao pode ser feita por cnula nasal a 2 L por minuto, mscara facial (simples ou Venturi), campnula ou tenda. Nos pacientes adultos, a meta manter a saturao de oxignio no sangue arterial 92%, sendo que em gestantes, pacientes com doenas cardiovasculares e crianas a meta manter a saturao de oxignio no sangue arterial 95% (Evidncia A).(67) Corticosterides reduzem a inflamao, aceleram a recuperao e diminuem o risco de crise fatal. Os pacientes atendidos na emergncia devem receber corticosterides sistmicos precocemente, j na primeira hora de atendimento. Os usos de corticosteride por via oral ou endovenosa tm efeito equivalente.(6870) As doses indicadas esto nos algoritmos de tratamento (Figuras 2 e 3). No h evidncias suficientes que indiquem a utilizao dos CI na crise em substituio aos corticosterides sistmicos.(71) A aminofilina no tem indicao como tratamento inicial. Em pacientes muito graves, hospitalizados, ela poder ser considerada como tratamento adjuvante.(72-75) A administrao intravenosa de sulfato de magnsio tem sido proposta como forma adjuvante de tratamento para as exacerbaes mais graves, sendo a melhor indicao para os pacientes refratrios teraputica inalatria com beta-2 agonista de curta

sinais de gravidade, pfe < 30% aps tratamento ou sao2 < 93% Possibilidade de pneumotrax, pneumonia ou necessidade de internao por crise grave Suspeita de infeco. Neutrfilos aumentam quatro horas aps o uso de corticosterides sistmicos Coexistncia com doenas cardiovasculares, uso de diurticos ou altas doses de beta-2 agonistas, especialmente se associados a xantinas e corticosterides

PFE: pico de fluxo expiratrio; SaO2: saturao de oxignio no sangue arterial.

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Rpida avaliao da gravidade: Clnica, PFE, SaO2 At trs doses de 2-agonista a cada 10 a 30 minutos, Oxignio 3 L/min se SaO2 92% ou SaO2 indisponvel

No consegue falar, exausto cianose, baixo nvel de conscincia

Cuidados intensivos

Reavaliao da gravidade

Boa resposta Sem sinais de gravidade PFE > 70% do pred.

Resposta parcial Reduo dos sinais de gravidade PFE 50 a 70% do pred.

Piora Resposta ausente/pequena Piorados sinais de Persistncia dos sinais de gravidade PFE < 35% gravidade PFE 35 a do pred. 50% do pred.

Alta Manter 2 via inalatria dois a cinco jatos a cada 4 h por 48 h. Prednisona, ou equivalente,1 a 2 mg/kg, mx 60 mg, via oral no PS e em casa por 7 a 10 dias, Referira o clnico/especialista

2

Manter no PS por via inalatria a cada 30 a 60 min ate 4 h. Associar ipratrpio. Prednisona ou equivalente, 60 mg

Manter no PS por via inalatria a cada 30 a 60 min ate 4 h. Associar ipratrpio. Prednisona ou equivalente, 60 mg2

AVALIAR A RESPOSTA ENTRE 1 E 4 HORAS Boa Sem sinais de gravidade ou fatores de risco. PFE > 70% do pred. (aceitvel > 50%) Alta Continuar 2 via inalatria dose alta, Prednisona 40 a 60 mg, via oral, por 7 a 10 dias Referir ao especialista

Parcial ou no resposta Sinais de gravidade ou asma de risco PFE < 70% pred. INTERNAR

DOSE DOS MEDICAMENTOS Aerossol dosimetrado (AD) + espaador de grande volume: 2-agonistacinco jatos; Ipratrpio trs jatos Nebulizadorde jato: soro fisiolgico 3 a 5 mL, oxignio 6 L/min, mscara bem adaptada face (prefervel bocal) 2-agonista2,5 mg (10 gotas); Ipratrpio -250 g (20 gotas) Pacientes graves pdem beneficiar-se do dobro da dose usual.

figura 2 - Algoritmo de tratamento da crise de asma do adulto no pronto-socorro. PFE: pico de fluxo expiratrio; SaO2: saturao de oxignio no sangue arterial; PS: pronto-socorro.

durao. As doses recomendadas para adultos so 1 a 2 g em infuso venosa durante vinte minutos, e na populao peditrica, 25 a 75 mg/kg, com dose mxima de 2 g (Evidncia A).(76-78)

sentam os critrios mais teis para se determinar o prognstico com respeito admisso, alta e necessidade de medicao posterior.

Avaliao da resposta ao tratamentoA resposta ao tratamento inicial (entre 30 e 60 minutos) e a reclassificao do paciente repre-

conduta na alta do paciente do pronto-socorroAntes da alta hospitalar, o paciente deve receber as seguintes orientaes: utilizar 40 a 60 mgJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474

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Avaliao inicial: FR, FC, PFE, uso da musculatura acessria Dispnia, nvel de conscincia,cianose, SatO2 O2 para SatO2< 95%. Nebulizao com 2-agonista (0,15 mg/kg/dose mx. 5 mg / dose fluxo mnimo de O2 de 6 L/min) ou spray com espaador (50 mcg/kg/dose = 1 jato / 2 kg, mximo de 10 jatos) a cada 20 minutos, at uma hora (trs doses). Crises mais graves associar brometo de ipratrpio (250-500 mcg/dose 20-40 gotas). Se PFE > 90% aps o tratamento inicial, doses adicionais no so necessrias. Iniciar corticosterides se o paciente crtico-dependente ou no apresentar uma boa resposta ao tratamento inicial com 2-agonista (spray ou nebulizao). Reavaliao da FR, FC, ausculta, uso da musculatura acessria, dispnia SatO2 Resposta incompleta Boa resposta PFE entre 40 e 70% do predito PFE > 70% dopredito DiminuiAumento da FR e FC Ausculta: sibilos o da FR e FC Ausculta: sibilos leves ou moderados Musculatura raros ou ausentes Musculatura acessria: uso moderado Dispnia: acessria: sem uso Dispnia: mnimoderada SatO2 entre 91 e ma ou ausente SatO2 > 95% 95% em ar ambiente em ar ambiente Aumentar intervalos das nebulizaes para cada 2 horas Observar no mnimo 1 hora Estvel PFE > 70% dopredito SatO2 > 95% e outros parmetros melhorados Instvel PFE < 70% dopredito SatO2 < 95% e outros parmetros s/ melhora M resposta PFE < 40% dopredito Aumento da FR e FC Ausculta: diminuio da entrada de ar Musculatura acessria: uso importante Dispnia: intensa SatO2 < 91% em ar ambiente

Manter/adicionar prednisona ou similar (12 mg/Kg, mx. 60 mg) E continuar nebulizao a cada 20 min. com 2 (0,15 mg/kg) Reavaliar gravidade em 1 hora Boa resposta PFE > 70% do predito SatO2 > 95% e outros parmetros melhorados M resposta PFE < 40% do predito SatO2 < 91% e outros parmetros s/melhora

Alta Domiciliar com orientao; 2 spray/nebulizao/inaladores de p; Administrar corticosteride oral; Plano de Acompanhamento

Resposta incompleta PFE 40 a 70% do predito SatO2 entre 91 e 95% e melhorando outros parmetros

Manter nebulizao a cada 20 minutos com 2-agonista. Considerar sulfato de magnsio IV (25-75 mg/kg, mximo de 2 g., infundido em 20-30 minutos).

Continuar tratamento. Considerar internao hospitalar se no houver melhora

M resposta Considerar 2 - agonista IV. Inicial: 15 mcg/kg (correr em 15-20 min) Aps: Infuso continua crescente at 10-15 mcg/kg/min. Considerar xantina IV

UTI

Obs.: Caso no seja possvel o uso do saturmetro de pulso ou medidas de funo pulmonar, os critrios clnicos so adequados para avaliao da crise

figura 3 - Algoritmo de tratamento da crise de asma da criana no pronto-socorro. FR: freqncia respiratria; FC: freqncia cardaca; PFE: pico de fluxo expiratrio; SatO2: saturao de oxignio no sangue arterial; UTI: unidade de terapia intensiva.

de prednisona/dia, por sete a dez dias para adultos e, para crianas, 1 a 2 mg/Kg/dia (mximo de 60 mg/dia) por trs a cinco dias;(69,79-81) utilizar tcnica adequada quanto ao uso da medicao inalaJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474

tria;(82) seguir plano de ao em caso de exacerbao;(83) procurar o mdico assistente o mais rpido possvel (preferivelmente em uma semana), preferencialmente especialista.(84)

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Quadro 11 - Critrios para o diagnstico da asma de difcil controle. maiores Altas doses de CI (CI em mcg/dia) - Adultos: beclometasona > 2.000, budesonida > 1.600 e fluticasona > 1.000 - Crianas: beclometasona ou budesonida > 800 e fluticasona > 400 Corticosterides orais 50% dos dias do ano menores Necessidade de outro medicamento dirio alm dos CI - LABA, antagonistas dos leucotrienos ou teofilina Necessidade diria ou quase diria de beta-2 agonistas de curta durao Obstruo persistente do fluxo areo - VEF1 < 80% previsto, variao diurna do pico de fluxo expiratrio > 20% Uma ou mais exacerbaes com necessidade de ida a pronto-socorro por ano Trs ou mais cursos de corticosteride oral por ano Piora rpida aps reduo de pelo menos 25% da dose de corticosterides orais ou CI Histria anterior de exacerbao de asma quase fatal Combinao dos critrios American Thoracic Society 2000 e European Respiratory Society 1999. CI: corticosteride inalatrio; LABA: beta agonista de ao prolongada; VEF1: volume expiratrio forado no primeiro segundo.

erros e deficincias mais comuns durante o tratamento no pronto-socorroOs erros e deficincias mais comuns durante o tratamento no pronto-socorro so: histria e exame fsicos inadequados; falta de medidas funcionais para avaliao da gravidade e da resposta ao tratamento; no identificao de asma de risco; uso de aminofilina como tratamento principal e inicial; subdoses de beta-2 agonistas de curta durao ou grande intervalo entre as doses; no utilizao de espaadores ou tcnica de inalao inapropriada para populao peditrica;(85) dose insuficiente ou demora na administrao de corticosterides. Por ocasio da alta, os erros e deficincias mais comuns so: liberao precoce do pronto-socorro; falta de orientao da tcnica de uso dos aerossis; no orientao para tratamento em longo prazo; no orientao sobre retorno emergncia se necessrio; falta de orientao quanto aos sinais de piora; no prescrio de prednisona ou equivalente; no encaminhamento dos casos graves aos servios especializados.

AsmA De Difcil controleA asma de difcil controle (ADC) acomete menos de 5% dos asmticos. Em 1998, a ADC foi definida como a falta de controle da doena, quando so usadas as doses mximas recomendadas dos frmacos inalatrios prescritos.(86) Outras denominaes comumente usadas so asma resistente, refratria, lbil (brittle asthma) e fatal.

O diagnstico de ADC s deve ser estabelecido aps perodo varivel de trs a seis meses de minuciosa avaliao clnico-funcional, sendo essencial descartar doenas concomitantes ou que simulam asma. Devido falta de definio consensual da ADC, optamos por combinar os critrios clnicos da American Thoracic Society e da European Respiratory Society (Quadro 11) (Evidncia D).(87-88) Para a definio de ADC so necessrios pelo menos um critrio maior e dois menores, acompanhamento mnimo de seis meses, excluso de outros diagnsticos, avaliao e tratamento de fatores agravantes e certificar-se de que h boa adeso ao tratamento. A asma uma doena de mltiplos fentipos que resulta de interao complexa entre fatores genticos e ambientais.(89-95) A ADC tem fentipos distintos caracterizando vrios subtipos, como (Evidncia B): asma com obstruo persistente e pouco reversvel devida a remodelamento brnquico; asma quase fatal ou fatal (crises graves com necessidade de ventilao no invasiva ou intubao e ventilao mecnica); asma lbil tipo I (variao diurna do PFE acima de 40% em mais de 50% dos dias em que foi realizada a monitorizao), e tipo II (crise sbita com risco de vida); asma menstrual (crises quase fatais no incio do ciclo menstrual); asma com sensibilidade a aspirina (associao com rinite, polipose nasal e sinusite crnica). O custo do tratamento da ADC elevado, em geral dez vezes maior do que o da asma leve, principalmente pelo grande nmero de internaes por ano (Evidncia C).(97) Seu manejo deve ser feito porJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474

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especialista. Quando adequado, melhora a qualidade de vida dos pacientes e reduz o custo da doena. Baseia-se em: primeiro passo certificarse do diagnstico correto (Evidncia B);(98) segundo passo - identificar, controlar e tratar os problemas que dificultam o controle da asma, como fatores desencadeantes (ambientais, medicamentos, tabagismo), co-morbidades (doena do refluxo gastresofgico, rinossinusite, distrbios psicossociais), m adeso ao tratamento, e tcnica inadequada de uso dos aerossis (Evidncia B);(99-102) terceiro passo otimizao do esquema de tratamento. Um dos fatores que mais dificultam o manejo da ADC a m adeso ou aderncia ao tratamento (Evidncia B). de fundamental importncia identificar este grupo de pacientes com perguntas diretas sobre o uso dos medicamentos, controlar as marcaes de dose dos dispositivos de p seco e consultar seus familiares sobre o uso dos frmacos. As opes teraputicas para o tratamento da ADC so reduzidas e a maioria dos pacientes necessita de corticosterides orais (Evidncia B). Os resultados dos tratamentos com drogas alternativas como ciclosporina, methotrexate, dapsona, sais de ouro e colchicina so decepcionantes (Evidncia B).(87) Entretanto, alguns asmticos tm resposta clnico-funcional acentuada e por isto devem receber teste teraputico individual. O omalizumab um novo medicamento que pode ser muito til na ADC (Evidncia A).(103-104)

principal a inibio da degradao do monofosfato cclico de adenosina. A maior parte dos estudos clnicos fase III ainda no est publicada na ntegra. Deve-se aguardar resultados mais consistentes (Evidncia C).(109-112)

Anti-il-4A IL-4 atua atravs de seu receptor de membrana IL-4R, sendo importante nas reaes imunes mediadas pela IgE. Numerosas terapias anti-IL-4 falharam em sua avaliao clnica. As drogas eram seguras, sem reaes adversas nem produo de auto-anticorpos, mas no conseguiram melhorar a asma, seja por causa do perodo curto de tempo estudado seja pela via de administrao (inalatria, com ao local e sem absoro sistmica). O anticorpo humano anti-IL-4R encontrase em desenvolvimento pr-clnico. Entretanto, mais estudos clnicos necessitam ser desenvolvidos (Evidncia C).(113)

Anti-il-5Anticorpos monoclonais humanizados foram sintetizados contra a IL-5 (mepolizumab) e o IL-5R, objetivando depletar os eosinfilos dos tecidos. Embora a administrao da anti-IL-5 tenha diminudo significativamente o nmero de eosinfilos na submucosa brnquica, no depletou na mesma proporo os eosinfilos sricos ou do escarro. No h evidncias at agora de que a anti-IL-5 tenha afetado de maneira significativa os desfechos clnicos da asma (Evidncia C).(113)

perspectivAs terAputicAsAnti-tnf-Os inibidores de TNF atualmente disponveis so anticorpos monoclonais contra TNF (infliximab e adalimumab) ou o receptor de TNF solvel fundido com IgG humana (etanercept). Os efeitos do etanercept como tratamento adicional ao CI em pacientes com asma grave resultaram em melhor controle dos sintomas, da funo pulmonar e da hiperresponsividade brnquica metacolina. Faltam estudos controlados e em maior nmero de pacientes para maior consistncia desta forma de tratamento (Evidncia C).(106-108)

eDucAo em AsmAA educao associada ao tratamento farmacolgico constitui um dos pilares fundamentais no tratamento da asma. Ajuda o paciente e os familiares na aquisio de motivaes, habilidades e confiana no tratamento, o que permite um impacto positivo na mudana ativa de comportamento frente doena, e ajuda a estabelecer vida normal a essas pessoas.(115-116) Uma reviso sistemtica da literatura, realizada em 2005, identificou 101 estudos que tratavam de programas de educao para adultos portadores de asma. Destes, 45 foram includos na anlise final, sendo 36 ensaios clnicos controlados e randomizados. Concluiu que a interveno educacional

roflumilasteTrata-se de um inibidor seletivo da fosfodiesterase 4 com atividade antiinflamatria que tem sido estudado para o tratamento da asma. Sua aoJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474

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satisfatria para bons desfechos em sade, ou seja, permite melhor controle da asma, reduz o nmero de hospitalizaes, de visitas ao pronto-socorro e de visitas no agendadas ao ambulatrio, alm de reduzir o absentesmo ao trabalho e escola, e os episdios de asma noturna.(117) No Brasil, as pesquisas tambm demonstraram os benefcios desses programas no controle clnico da doena, nos custos diretos e tambm na qualidade de vida tanto de adultos como de crianas.(118-119) A educao em asma pode ser direcionada a diferentes pblicos: populao em geral - informar que a asma uma doena pulmonar crnica que, se adequadamente tratada, pode ser controlada, permitindo uma vida normal; profissionais ligados sade - garantir o diagnstico correto e a recomendao teraputica adequada para, conseqentemente, diminuir a morbidade e a mortalidade;(121) asmticos - devem ser educados a reconhecer os sintomas, conhecer os fatores desencadeantes e como evit-los, a participar ativamente do tratamento, identificando os medicamentos e conhecendo as aes a serem tomadas conforme a evoluo da doena;(122) familiares e cuidadores - no sentido de se sentirem confortados com as condutas a serem adotadas em relao evoluo da doena; educao nas escolas, empresas pblicas e privadas, e seguradoras de sade - como lidar com a morbidade e a mortalidade relacionadas asma.(123) Quanto forma os programas podem ser informativos ou estruturados. O programa informativo (no estruturado) tem contedo programtico mnimo, com simples informao oral, escrita ou por programao.(124-125) O estruturado confere melhores resultados e possui os seguintes requisitos: informao educacional que utiliza as formas escrita,

verbal, visual e/ou auditiva; linguagem acessvel e adaptada populao-alvo; monitorizao dos sintomas e/ou do PFE (usar escores de sintomas, e/ou de uso de broncodilatador e/ou de PFE); consulta mdica regular (reavaliao programada do paciente pelo mdico e por outros profissionais de sade); plano de ao individual por escrito que deve ser explicado e entregue ao paciente.(117-126) O contedo bsico de um programa de asma apresentado no Quadro 12.(115) O plano de ao por escrito pode ser colocado em prtica pelo prprio paciente (automanejo) e planejado em parceria de acordo com os itens do Quadro 12 e o modelo apresentado no Quadro 13 (Quadro 14).Quadro 12 - Contedo educacional programtico (O ABCD da asma). Abordar os fatores agravantes e orientar como evit-los Buscar medicamentos apropriados e com tcnica adequada Colocar em prtica a execuo de um plano de ao Descrever os efeitos colaterais dos medicamentos usados e saber como minimiz-los Quadro 13 - Itens de um plano de ao adequado. Especificao do tratamento de manuteno Monitorizao dos sintomas da asma e/ou do PFE quando indicado Reconhecimento dos sinais e sintomas precoces de exacerbao Proposta de alterao do esquema teraputico Tratamento domiciliar das crises leves Indicaes claras de quando procurar um servio de emergnciaPFE: pico de fluxo expiratrio.

Quadro 14 - Plano de ao por escrito. Paciente (nome): Idade: Classificao da asma: Data: Medicamentos de manunteo utilizados: PFE: Seus sintomas e sinais precoces de crise:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Quando isso acontecer, faa o seguinte: _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Procure a emergncia se aps 12 horas seu tratamento de crise no fizer efeito, ou se antes disso aparecerem os seguintes sintomas indicativos de gravidade: ______________________________________________________________________________________________ e/ou muita faltar de ar, tosse persistente e exaustiva, suor frio, fala entrecortada, noite sem conseguir dormir, dedos arroxeados. NESTE CASO, PROCURE LOGO AJUDA MDICA, NO FIQUE EM CASA SE ESTIVER PASSANDO MALPFE: pico de fluxo expiratrio.

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Quanto a um programa de educao em asma no servio pblico, se houver persistncia, cidadania, compromisso e empenho possvel estruturar um programa de educao em asma que pode ser adaptado s condies locais e populao alvo. A seguir apresentado um modelo ideal para servir de base a um programa real.(118-120)

modelo de funcionamento de um programa de educaoPodemos aplicar uma sistematizao de atendimento por etapas que inclui pr-consulta, consulta mdica e ps-consulta.(115) pr-consulta: Na sala de espera poder existir uma televiso com um aparelho para apresentao de vdeos educativos sobre asma. A pr-consulta pode ser realizada pela equipe de enfermagem, alunos de graduao pertencentes a ligas acadmicas de asma, que facilitam o programa de treinamento para atendimento bsico, ou algum da comunidade interessado em ajudar e treinado devidamente no programa.(125) A ficha clnica de pr-consulta inclui: dados antropomtricos, questionrio de avaliao subjetiva da dispnia, escala analgica visual de dispnia com quatro pontos, mensurao da presso arterial, pulso, freqncia respiratria e verificao do PFE pr e ps-broncodilatador. consulta mdica: A consulta sistematizada e constitui-se em um interrogatrio sobre intensidade e freqncia dos sintomas da asma. Os fatores que freqentemente limitam a boa resposta ao tratamento so pesquisados em um interrogatrio que inclui adeso ao tratamento, comorbidades associadas, uso de outros medicamentos e eventos adversos. A composio de informaes, levando-se em conta a dose da medicao em uso e a expresso de sintomas e do PFE, determina

a condio de controle da asma, que pode estar bem controlada, no controlada ou exacerbada. Essa anlise sistematizada determina a prescrio. O tratamento preconizado segue a recomendao do consenso baseado na classificao de gravidade da asma.(116) ps-consulta: A ps-consulta divide-se em duas etapas. A primeira etapa d-se logo aps o trmino da consulta: a equipe de enfermagem revisa a prescrio mdica e treina o paciente para o uso da medicao inalatria. Na segunda etapa da ps-consulta, os pacientes participam de um programa de educao agendado para um dia da semana, e cada paciente dever participar de uma palestra educativa por ms, tendo que cumprir o mnimo de seis palestras em seis meses. As palestras educativas so realizadas pelos acadmicos de Enfermagem e/ou Medicina, ou algum profissional interessado ou at mesmo algum da comunidade que deseje ajudar.(128)

Adeso ao tratamentoA adeso ao tratamento essencial para um resultado positivo. Ela sempre considerada um item bastante difcil, principalmente em doenas crnicas como a asma. Por esse motivo, fundamental avali-la e tentar estratgias prticas para aument-la.(129-130) No Quadro 15 esto resumidas as principais causas de dificuldades de adeso ao tratamento Cerca de metade dos pacientes no aderem ao tratamento, mesmo com a medicao gratuitamente fornecida, geralmente por desconhecimento da importncia do tratamento regular de manuteno. Os programas de educao visam a sanar estas dificuldades, tentando maximizar o controle da doena.(129) Em um pas como o Brasil, a implementao de estruturas de atendimento associadas

Quadro 15 - Principais causas de dificuldades de adeso ao tratamento. M identificao dos sintomas e dos agentes desencadeantes ligadas ao mdico Indicao inadequada de broncodilatadores Falta de treinamento das tcnicas inalatrias e de prescrio de medicamentos preventivos Diversidade nas formas de tratamento Falta de conhecimento dos consensos ligadas ao paciente Interrupo da medicao na ausncia de sintomas Uso incorreto da medicao inalatria Complexidade dos esquemas teraputicos Suspenso da medicao devida a efeitos indesejveis Falha no reconhecimento da exacerbao dos sintomas

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educao do paciente fundamental para propiciar o adequado manejo da asma.

AsmA em situAes especiAisAsma no idosoOs asmticos idosos podem ser divididos em dois grandes grupos: asmticos que envelheceram e aqueles que tm asma de incio tardio. A asma subdiagnosticada no idoso por vrias razes:(132-134) menor percepo da dispnia; interpretao da dispnia como uma conseqncia natural da idade; presena de doenas associadas (cardiovasculares, hipotireoidismo, doena pulmonar obstrutiva crnica, pneumopatias aspirativas e obesidade, entre outras); dificuldade de comprovao objetiva da obstruo das vias areas. As etapas do tratamento no diferem das dos indivduos de outras faixas etrias, mas alguns aspectos merecem ser enfatizados:(132-138) co-morbidades so comuns e devem ser identificadas e tratadas; interaes medicamentosas so freqentes e podem dificultar o controle da asma ou das doenas associadas; os efeitos adversos dos beta-2 agonistas e das xantinas como tremores, hipocalemia, taquicardia, arritmias e aumento do consumo de oxignio podem ser mais graves; por sua maior segurana os anticolinrgicos devem ser indicados quando for necessria medicao broncodilatadora contnua; a vacinao anual antiinfluenza e a antipneumoccica a cada cinco a sete anos deve ser indicada; a tcnica de utilizao de medicaes inalatrias deve ser revisada regularmente e a utilizao de espaadores para o uso dos aerossis dosimetrados deve ser estimulada quando inaladores de p no puderem ser utilizados; fundamental verificar a adeso, que pode ser inadequada devido prescrio de vrios medicamentos, declnio cognitivo com perda de memria, limitaes fsicas, dificuldade na compra por questes financeiras ou apatia.

asma em sucessivas gestaes costuma ser semelhante em cada paciente.(140) O manejo difere muito pouco daquele preconizado para no grvidas. O subtratamento resulta em maior risco para a me e para o feto do que o uso de quaisquer drogas necessrias para o controle da doena.(141-143) O baixo risco de malformaes congnitas associadas s medicaes usualmente utilizadas no tratamento da asma est documentado.(144-145) A budesonida o CI de preferncia para a gestao por apresentar mais dados referentes segurana e eficcia (Evidncia A). Pacientes com asma mal controlada devem ser cuidadosamente monitorizadas quanto ao retardo de crescimento intra-uterino do feto e pr-eclmpsia, e ter consultas mensais de avaliao pulmonar (Evidncia B).(144,146) Monitorizao fetal intensiva essencial em mulheres com asma aguda durante a gravidez. Algumas medicaes potencialmente usadas para indicaes obsttricas em pacientes com asma devem ser evitadas pela possibilidade de broncoespasmo. Estas incluem prostaglandina F2-alfa, ergonovina e agentes antiinflamatrios no esterides (pacientes sensveis). A ocitocina a droga de escolha para induo do parto. Crises de asma durante o parto devem ser tratadas de maneira usual. A categorizao das drogas na gravidez mostrada no Quadro 16. O Quadro 17 mostra as drogas utilizadas para asma na gravidez com as respectivas categorias propostas pelo Food and Drug Administration.

Asma e cirurgiaOs asmticos apresentam maior risco de complicaes pulmonares ps-operatrias e o broncoespasmo intra-operatrio deve ser encarado como uma complicao com potencial risco para a vida.(147-148) Tem sido sugerido que pacientes com histria de atopia apresentam maior risco de reaes de hipersensibilidade imediata (rinite, asma, anafilaxia, etc.) ou reaes anafilactides (pseudo-alrgicas) durante o ato cirrgico ou testes diagnsticos (contrastes radiolgicos). Mais recentemente, a hipersensibilidade ao ltex das luvas cirrgicas ou aos materiais utilizados em ambiente hospitalar, tais como cateteres, sondas e cnulas, tem sido implicada em casos de anafilaxia durante o ato cirrgico.J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474

Asma na gravidezA gravidez tem um efeito varivel sobre o curso da asma, que pode permanecer estvel, piorar ou melhorar, com retorno ao estado anterior gravidez em cerca de trs meses aps o parto.(139) Os sintomas geralmente melhoram durante as ltimas quatro semanas da gravidez e o parto no costuma se associar com piora da asma. O curso da

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Quadro 16 - Drogas na gravidez. Classificao do Food and Drug Administration. categoria A B interpretao estudos controlados mostram risco ausente Estudos bem controlados, adequados, em mulheres grvidas, no demonstram risco para o feto. nenhuma evidncia de risco em humanos Achados em animais mostraram risco, mas em humanos no ou, se estudos humanos adequados no foram feitos, os achados em animais foram negativos. risco no pode ser excludo No existem estudos positivos em humanos e em animais para risco fetal ou inexistem estudos. Contudo, os benefcios potenciais justificam o risco potencial. evidncia positiva de risco Dados de investigao ou aps liberao no mercado mostram risco para o feto. Mesmo assim, os benefcios potenciais podem sobrepujar o risco. contra-indicado na gravidez Estudos em animais e humanos, ou relatos de investigao ou aps liberao no mercado, mostraram risco fetal que claramente maior que os benefcios potenciais.

C

D

X

Quadro 17 - Drogas antiasmticas na gravidez. classe Beta 2-agonistas Droga especfica Salbutamol Epinefrina Salmeterol Formoterol Terbutalina Teofilina Ipratrpio Prednisona Budesonida Beclometasona Triamcinolona Flunisolida Fluticasona Cromoglicato de sdio Nedocromil Zafirlucaste Montelucaste categoria fDA C C C C B C B No classificada B C C C C B B B B

Metilxantinas Anticolinrgicos Corticosterides

Cromonas AntileucotrienosFDA: Food and Drug Administration.

Durante a anestesia, a intubao traqueal constitui-se no mais vigoroso estmulo para o aparecimento do broncoespasmo. O uso de beta-2 agonista de curta durao pode prevenir o aumento da resistncia do sistema respiratrio em situaes anestsicas especiais.(149) O uso do CI reduz a hiperresponsividade e previne as exacerbaes durante a cirurgia. Em pacientes com valores de VEF1 menores do que 80% do seu melhor valor podem receber um curso breve de corticosterides orais (Evidncia C). Portanto, fundamental alcanar o controle adequado da asmaJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474

antes de qualquer procedimento e ter uma conduta segura no perioperatrio.(150)

Asma no lactenteO diagnstico de asma no lactente difcil de ser realizado. Muitos lactentes sibilantes so considerados transitrios e a exposio a vrus, especialmente ao vrus respiratrio sincicial, pode ser a maior causa da hiperresponsividade. Em lactentes susceptveis, a presena de atopia predispe sensibilizao por alrgenos ambientais ou irritantes e, desse modo, a

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quadros recorrentes de sibilncia, sendo a exposio precoce aos caros domsticos, fungos e antgenos derivados de animais muito importante para a sensibilizao.(151) O desenvolvimento de atopia em fase precoce da vida parece relacionar-se presena de hiperresponsividade das vias areas em idade posterior. Por outro lado, dados conflitantes apontam para o fato de que a asma iniciada nos dois primeiros anos de vida pode resultar em funo pulmonar reduzida na idade adulta, indicando possvel ao deletria da asma no desenvolvimento da funo pulmonar.(152-153) O Quadro 18 define o risco de asma em lactentes sibilantes (pelo menos trs episdios no ltimo ano). Aqueles que apresentam dois critrios maiores, ou um critrio maior e dois menores, devem ser considerados de alto risco para sibilncia persistente e com provvel diagnstico de asma (risco relativo 2,6 a 5,5 vezes maior).(154-156) O manejo do lactente com sibilncia tem sido muito discutido, especialmente no que diz respeito ao uso dos CI. inequvoco o benefcio desses medicamentos no tratamento da asma em todas as idades e especialmente nos lactentes que preenchem os critrios para asma, mas h alguns argumentos que costumam ser debatidos quando se trata de lactentes.(157-159)

Nos lactentes chiadores, a maioria dos episdios de obstruo brnquica de origem viral e, quando no h atopia associada, eles permanecem assintomticos entre as crises. Recm-nascidos com baixo peso para a idade gestacional e filhos de mes fumantes tm funo pulmonar reduzida, mas melhoram com o crescimento pulmonar. Existem poucos estudos em animais sobre o uso de CI e crescimento pulmonar e tambm poucos trabalhos sobre o uso de CI em lactentes. As concluses obtidas, at o presente momento, mostram que h risco potencial do uso de CI em afetar o crescimento pulmonar, principalmente nos dois primeiros meses de vida e que o impacto da perda de fibras elsticas, na velhice, dever ser maior na populao que utilizou CI precocemente.

Argumentos a favor e situaes possveis para o uso de ci nos lactentes chiadores e pr-escolares com sibilncia: Os CI devem ser usados empresena de: sintomas contnuos ou mais que duas vezes por semana; crises mais de duas vezes por ms; lactentes que apresentam asma com risco de morte, ou seja, evento ameaador da vida com insuficincia respiratria aguda grave; lactentes com funo pulmonar anormal entre as crises (difcil de avaliar em nosso meio); lactentes chiadores graves (iniciar com altas doses e diminuir o mais rapidamente possvel); lactentes chiadores moderados (iniciar com baixas doses e manter ou aumentar a dose, dependendo da resposta clnica); sibilncia persistente, aps episdio de bronquiolite viral aguda (pacientes internados por insuficincia respiratria aguda, em unidade de tratamento intensivo que, aps a alta, mantm sibilncia persistente).

Argumentos contra o uso de ci em lactentes e pr-escolares: Nem sempre possvel identificar pre-

cocemente os asmticos, e as crises de obstruo brnquica so devidas a vrias doenas com diferentes fisiopatologias, vias areas estreitas e infeces virais, muitas vezes constituindo uma condio transitria, que necessita somente de medicao sintomtica. Cerca de 80% dos lactentes chiadores no continuaro a apresentar crises de obstruo brnquica na infncia e adolescncia. Com base em critrios clnicos, muito difcil predizer se um lactente chiador ser asmtico no futuro.Quadro 18 - ndice clnico para diagnstico de asma no lactente. critrios maiores 1. Um dos pais com asma 2. Diagnstico de dermatite atpica critrios menores 1. Diagnstico mdico de rinite alrgica 2. Sibilncia no associada a resfriado 3. Eosinofilia maior ou igual a 4%

Asma induzida pelo exerccioOs termos asma induzida pelo exerccio e broncoconstrio induzida pelo exerccio (BIE) tm sido usados como sinnimos para expressar a resposta broncoespstica que alguns indivduos apresentam ao se exercitar. Apresentam BIE 49% dos asmticos e 40% dos pacientes com rinite alrgica.(160-161) A patognese da BIE est associada ao fluxo de calor e gua da mucosa brnquica em direo luz do brnquio, com o objetivo de condicionar grandes volumes de ar que chegam ao trato respiratrio inferior.(161) O exerccio o nico precipitante natural da asma que induz taquifilaxia. Cerca de 45% dosJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474

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pacientes com BIE apresentam um perodo refratrio caracterstico, durante o qual a manuteno do exerccio no causa broncoespasmo. Quando o exerccio repetido aps intervalos de 30 a 90 minutos, verifica-se que a broncoconstrio diminui ou no ocorre.(160-162) A presena de um perodo refratrio parece ser independente do grau de obstruo provocado pelo primeiro teste e inversamente relacionada ao tempo que separa as duas provocaes consecutivas pelo exerccio. Outro aspecto controverso relacionado BIE a existncia ou no de uma resposta tardia ao exerccio (trs a doze horas depois). Alguns estudos observaram uma resposta tardia ao exerccio, com uma prevalncia variando em torno de 10% a 89%.(160-161-163) O diagnstico de BIE feito atravs da histria clnica e do teste de desencadeamento com exerccio monitorado pela funo pulmonar. A obstruo da via area costuma iniciar logo aps o exerccio, atingindo seu pico em cinco a dez minutos, aps o que h remisso espontnea do broncoespasmo, com melhora total da funo pulmonar em cerca de 30 a 60 minutos. Os pacientes em crise de asma precipitada pelo exerccio apresentam os mesmos sintomas observados em crises desencadeadas por outros estmulos.(160-161) A presena de BIE pode ser demonstrada em nvel laboratorial atravs da queda de 10% do VEF1 em relao ao VEF1 basal, pr-exerccio. Alguns autores consideram que uma queda de 15% do VEF1 define um diagnstico mais preciso.(164,165) Alternativamente, pode ser usado o PFE ou ainda a resistncia e a condutncia especfica das vias areas. Alguns autores demonstraram que alteraes na resistncia pulmonar e no VEF1 produzem ndices equivalentes de variao da funo pulmonar induzida por exerccio.(166) O objetivo do tratamento de pacientes com BIE a profilaxia. Episdios de BIE podem ser atenuados com a elaborao de uma escala personalizada de aquecimento antes da realizao de um exerccio fsico vigoroso.(167) O controle mais efetivo, entretanto, obtido com medicaes. O primeiro passo no manejo da BIE deve ser o controle da asma subjacente. O tratamento regular da asma com CI costuma reduzir a magnitude da BIE em 50%.(168) Contudo, muitos pacientes necessitam de tratamento adicional. Os beta-2 agonistas inalatrios de curta durao, se utilizados quinze a 30 minutos antes do exerccio, inibem a BIE. A durao desse efeitoJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474

protetor de quatro horas. Os antileucotrienos tambm protegem de forma satisfatria a BIE, e seu uso regular parece no estar associado com tolerncia e reduo de seu efeito protetor.(169-170) Os LABA podem ser usados para impedir a BIE, porm a durao do efeito protetor pode diminuir com seu uso continuado.(169-171) As cromonas inalatrias atenuam a BIE em alguns pacientes. Seu efeito protetor usualmente dura em torno de duas a trs horas.(172)

recursos legAisUm dos grandes problemas para a adeso ao tratamento da asma a disponibilidade dos medicamentos, especialmente para as populaes de baixa renda. Nos servios pblicos, no raramente ocorre a total carncia de medicamentos, preventivos (corticides inalatrios e orais) e de alvio (especialmente os broncodilatadores beta-2 adrenrgicos inalatrios). Para tentar sanar esse problema, as sociedades mdicas envolvidas na elaborao deste consenso tm se empenhado, desde 2001, na elaborao e implantao do Plano Nacional de Asma. Infelizmente ele ainda no uma realidade. Entretanto, os esforos contriburam para que fossem editadas duas portarias do Ministrio da Sade no sentido de promover o acesso da populao aos medicamentos para a asma. A primeira, a Portaria n 1.318/GM, de 23 de julho de 2002, determina e ordena a disponibilizao de medicamentos para asma grave (entre outras doenas) pelas secretarias estaduais de sade, com repasses de recursos da Unio, atravs de suas divises de medicamentos especiais. Os mdicos devem preencher formulrios e elaborar laudo consubstanciado onde seja identificada a necessidade do tratamento com CI associado ou no a beta-2 adrenrgicos inalatrios de longa durao. Deveriam estar disponveis tambm corticosteride tpico nasal e beta-2 adrenrgicos inalatrios de curta durao (salbutamol e fenoterol). Esta falha inicial, entretanto, foi sanada pela portaria 2.084, da qual trataremos mais adiante. Os critrios de incluso dos pacientes neste programa esto determinados pela Portaria Complementar SAS/MS n 12, de 12 de novembro de 2002 (Quadro 19). Os pacientes com asma grave devem estar em acompanhamento em um centro de referncia ou em unidades com mdicos capacitados para prestar assistncia a estes pacientes.

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Quadro 19 - Critrios de incluso e de excluso no programa de disponibilizao de medicamentos. critrios de incluso critrios de excluso Sero includos os pacientes que apresentarem qualquer Sero excludos os pacientes com pelo menos um dos um dos seguintes critrios: seguintes critrios: a) sintomas de asma dirios e contnuos; b) uso de broncodilatador de curta ao pelo menos 2 vezes por dia; c) espirometria com pico de fluxo expiratrio ou volume expiratrio forado no primeiro segundo com menos de 60% do previsto na fase pr-broncodilatador; d) sintomas noturnos pelo menos 2 vezes por semana. a) tabagismo atual, exceto para os impossibilitados de abandonar o vcio por retardo mental ou doena psiquitrica grave; b) predomnio de doena pulmonar obstrutiva crnica; c) discordncia com os termos expostos no consentimento informado; d) qualquer contra-indicao ao uso dos medicamentos descritos.

As secretarias de sade estaduais, atravs de suas divises de medicamentos especiais, devero ser contatadas por cada servio especializado para informaes sobre os medicamentos disponveis, formulrios necessrios e endereo de encaminhamento dos pacientes. A associao de asmticos local e o ministrio pblico tambm podem ser acionados para fazer valer os direitos do cidado. A segunda portaria, a de N 2.084/GM, de 26 de outubro de 2005, estabelece os mecanismos e as responsabilidades para o financiamento da assistncia farmacutica na ateno bsica. Nela constam medicamentos para asma (beclometasona spray 250 mcg e salbutamol oral e spray) e para rinite (beclometasona spray 50 mcg) que fazem parte do elenco mnimo obrigatrio de medicamentos para o nvel da ateno bsica em sade. Trata-se de um conjunto de medicamentos e produtos cuja responsabilidade pelo financiamento e/ou aquisio do Ministrio da Sade. Para esta finalidade, o Ministrio da Sade dever repassar aos estados para aquisio de medicamentos para asma e rinite o valor anual de R$ 0,95 por habitante por ano, dividido em doze parcelas mensais. Portarias complementares regulamentam a transferncia dos recursos do Fundo Nacional de Sade para o fundo estadual de sade de cada estado, que dever aplic-los na aquisio e distribuio dos medicamentos aos municpios, conforme os recursos a eles correspondentes. Estas portarias tm efeito financeiro a partir do ms de abril de 2006 e os recursos j esto disponveis para os estados. Ainda dentro das aes destinadas aos cuidados com os pacientes asmticos, est em andamento no Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade um frum de discusso para avaliar os pro-

gramas de asma em execuo no Brasil. Este frum envolve, alm dos coordenadores desses programas, representantes das sociedades mdicas responsveis por este consenso e da Associao Brasileira de Asmticos. Os objetivos so divulgar os programas com xito no controle da asma e propor ferramentas que sirvam para a organizao da ateno e cuidados para a asma nas atenes bsica e secundria sade nos municpios. Seguem os endereos eletrnicos onde esto disponveis as portarias 1.318/2002, 2084/2005 e suas complementares: http://www.pgr.mpf.gov.br/pgr/pfdc/grupos_ atividades/saude/portaria1318.PDF http://www.asmamedicamentos.com.br/documentos/ProtocoloCl%C3%ADnico_Diretrizes_ Terapeuticas.pdf http://dtr2004.saude.gov.br/dab/legislacao/portaria2084_26_10_05.pdf http://dtr2001.saude.gov.br/sas/gab06/ gabfev06.htm (Portarias de nmeros 402 a 434)

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