GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ SECRETARIA DE SAÚDE DO …extranet.hgf.ce.gov.br/jspui/bitstream/123456789/194/1/tcr_2017... · consciência admissional, de acordo com a Escala de Coma

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GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ

SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DO CEARÁ – SESA

ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ

HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA

PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM NEUROLOGIA

José Araújo de Andrade Neto

Perfil Epidemiológico dos pacientes com suspeita e confirmação de Morte

Encefálica em um hospital terciário referência Estadual em neurologia e

neurocirurgia

Fortaleza, 2017

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Encefálica em um hospital terciário referência Estadual em neurologia e neurocirurgia

Fortaleza, 2017

Monografia apresentada ao curso de residência médica em Neurologia no Hospital Geral de Fortaleza como requisito parcial necessário para obtenção do grau de Especialista em Neurologia – Neurologista.Orientador: Profa. Dra. Fernanda Martins Maia

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Encefálica em um hospital terciário referência Estadual em neurologia e

neurocirurgia

P r o j e t o r e f e r e n t e à

monografia de conclusão do

Programa de Residência

Médica em Neurologia

Aprovada em 15/02/2017

BANCA EXAMINADORA

____________________________________

Profa. Fernanda Martins Maia

____________________________________

Profa. Gabriela Joca Martins

____________________________________

Profa. Eliana Régia Barbosa de Almeida

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Dedico este trabalho às três mulheres

da minha vida: minha mãe Idalina,

minha filha Isabella e minha esposa

Nayara, que sempre me apoiaram e

incentivaram, sem elas não há sentido.

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AGRADECIMENTOS

Primeiramente quero agradecer à minha família, especialmente as três

mulheres que são minha vida: minha mãe, quem sempre me apoiou e incentivou a

seguir em frente, não desistir e o caminho justo; minha esposa, quem me conforta e

me completa; e minha filha, a luz que ilumina a minha vida. Agradeço ainda ao meu

pai e meu irmão, meus maiores amigos.

Aos meus amigos de dentro e de fora da medicina, que me acompanharam

nesta longa jornada, que espero cumprir até meus últimos dias.

Aos meus mestres, que me inspiraram no caminho da Neurologia, Dr. João

José, exemplo do que um homem visionário e perseverante pode alcançar e do Dr.

André Pessoa, que me mostrou essa especialidade pela qual me apaixonei e

abracei como minha vida.

À minha orientadora, Profa. Dra. Fernanda Martins Maia, exemplo de

profissionalismo e dedicação à saúde não apenas daqueles que ela vê, mas

daqueles que ela jamais verá, agradeço ainda sua paciência e seu jeito materno

com seus residentes.

À Dra. Márcia Maria Vitorino Sampaio Passos, quem me auxiliou

tremendamente, fornecendo o apoio para que eu pudesse realizar meus estudos

sobre morte encefálica, assim como a equipe multidisciplinar da CIHDOTT.

Aos meus demais mestres, que compõe o serviço de Neurologia do HGF, a

quem serei eternamente grato pela paciência e pelos ensinamentos, não apenas os

médicos, mas também os morais e aqueles que transcendem a ciência.

Aos meus colegas de residência, com quem dividi esses 3 anos, que também

tornaram-se minha família, e contribuíram com minha formação, e, mesmo que de

forma indireta, para a realização deste meu trabalho.

Especialmente aos pacientes e seus familiares, motivo maior de nosso

esforço, sofrimentos e alegrias.

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"Numa sociedade com base no

conhecimento é necessário que você

seja um estudante a vida toda."

Tom Peters

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INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES

Escola de Saúde Pública do Ceará

Hospital Geral de Fortaleza – Serviços de Neurologia

FONTES DE FINANCIMENTO

1. Recursos Próprios

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RESUMO

INTRODUÇÃO: A morte encefálica ( ME ) é a consequência de lesão cerebral

gravíssima e irreversível. Apesar de o conceito abstrato de morte parecer óbvio ele

ainda representa dilemas bioéticos, filosóficos e religiosos nos casos de ME. Até 3%

das mortes nos países desenvolvidos podem ser ME. As principais causas são

traumatismo crânio-encefálico, doenças cerebrovasculares ( acidente vascular

cerebral isquêmico ou hemorrágico e hemorragia subaracnóide, principalmente) e

encefalopatia pós-parada cardiorrespiratória ( PCR ). OBJETIVOS: Este trabalho

tem como objetivo compreender melhor o perfil do paciente com suspeita ou

diagnóstico de ME no Hospital Geral de Fortaleza ( HGF ), especialmente suas

características demográficas, as causas da ME e alguns aspectos da evolução

clínica intra-hospitalar, além das doações de órgãos. MÉTODOS: Foram revisados

prontuários de pacientes com suspeita de ME, todos com idade igual ou superior a

18 anos. Estes pacientes foram divididos em 2 grupos principais: suspeita de ME e

confirmação de ME; este, posteriormente deu origem a um subgrupo cujo nível de

consciência admissional, de acordo com a Escala de Coma de Glasgow ( ECG ), era

maior ou igual a 10. Os dados destes pacientes foram registrados em um bando de

dados para posterior análise. Os pontos principais foram: idade, gênero, ECG

admissional, uso de drogas vasoativas, causa da ME, se foi submetido a intervenção

cirúrgica, aspectos radiológicos de neuroimagem, se foi prescrito metilprednisolona,

DDAVP e levotiroxina, setor do hospital onde foi levantada suspeita de ME, se houve

doação de órgãos e quais. RESULTADOS: Foram avaliados 791 prontuários de

pacientes com suspeita de ME, destes, 386 completaram o protocolo de ME do HGF

e tiveram este diagnóstico confirmado. A grande maioria das causas foram doenças

cerebrovasculares, sendo encefalopatia pós-PCR a segunda e tumores do sistema

nervoso central ( SNC ) a terceira. Apenas 160 pacientes doaram órgãos.

CONCLUSÃO: A faixa etária principal de pacientes está entre 51 e 70 anos de

idade, variando de 18 a 87. Não houve diferença significativa entre homens e

mulheres ( 51,20% feminino e 48,80% masculino). Dentre os pacientes com

diagnóstico confirmado de ME, 224 foram admitidos no HGF com ECG maior ou

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igual a 10. Dentre os pacientes do estudo, 88 fizeram uso de levotiroxina e

metilprednisolona sem necessidade de drogas vasopressoras.

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ABSTRACT

INTRODUCTION: Brain death ( BD ) is the consequence of severe and irreversible

brain injury. Altought the subject concept of death seems obvious, it still faces

bioethical, filosphic and religious dilemas when the diagnostic is BD. Up to 3% of

deaths in developed contries are due to BD. The mais causes are head trauma,

stroke and post cardiac arrest encephalopathy. OBJECTIVES: Thia study has the

objective to undersand the patient with possible BD at Hospital Geral de Fortaleza

( HGF ), specialy their social characteristic, causes of BD, some clinical aspecs

during hospital care and if organ donation ocurred. METHODS: We reviewed the

clinical recorda of patients with suspected BD of age 18 or higher. These patientes

were divided inti two main groups: suspected BD and confirmed ones, a separated

group was created from this one with patients whose consciousness level, according

to Glasgow Coma Scale ( GCS ), were equal or above 10. The cata from these

patients were recorded at a data bank for posterior analysis. The key-points were:

age, gender, GCS when admitted at the hospital, use of vasopressors drugs, cause

of BD, if they underwent surgical procedures, radiologic aspects of brain image, use

of methylprednisolone, desmopressine ou levothyroxine, hospital unit where BD was

suspected and if organ donation ocurred. RESULTS: Data were revised from 791

medical records with suspected BD, 386 had the BD diagnostic confirmed with HGF

BD protocol completed. The greater cause of BD was stroke, the second being post

cardiac arrest encephalopathy and brain tumors as the third more common. Only 160

patients domated their organs. CONCLUSION: The age with most patients range

from 51 to 79 years old, with variation from 18 up to 87. There was no meaningfull

difference between genders ( 51,20% female and 48,80% male). Among the group

with confirmed BD, 224 were admitted with GCS equal or above 10. From this last

group 88 had levothyroxine and methylprednisolone admnistred without need for

vasopressors.

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AVCH: Acidente vascular cerebral hemorrágico

AVCI: Acidente vascular cerebral isquêmico

BD: brain death (do inglês: morte encefálica)

CFM: Conselho Federal de Medicina

CTI/UTI: Centro de Terapia Intensiva

CPAP: Pressão positiva contínua de via aérea

FiO2: fração de oxigênio na inspiração

EEG: Eletroencefalograma

EPPCR: Encefalopatia pós-parada cardiorrespiratória

Fem.: feminino

FR: frequência respiratória

GBM: Glioblastoma multiforme

GCS: Glasgow coma scale

HGF: Hospital Geral de Fortaleza

HMGB1: proteína do grupo 1 de mobilidade alta

HSA: Hemorragia subaracnóide

Masc.: masculino

ME: morte encefálica

MMP: metaloproteinase

mg: miligramas

dl: decilitro

NA: Neurinoma do acústico ou Schwanoma vestibular

OBS III: sala de observação

PaO2: Pressão arterial de oxigênio

PEEP: Pressão positiva final da expiração

PbtO2: Oxigenação tecidual cerebral

PAF: Perfuração por Arma de Fogo

PAS: Pressão arterial sistólica

PAM: Pressão arterial média

PCR: parada cardiorrespiratória

PET: Tomografia por Emissão de Pósitrons

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SNC: sistema nervoso central

SR: Sala de Reanimação

SRA: Sala de Recuperação Anestésica

TCE: Traumatismo Crânio-Encefálico

UAVC: Unidade de Acidente Vascular Cerebral

UCE: Unidade Cuidados Especiais

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................14

1.1. Revisão bibliográfica ..........................................................................................14

1.1.1. Histórico ...........................................................................................................14

1.1.2. Definição.......................................................................................................... 15

1.1.3. Questões bioéticas ..........................................................................................16

1.1.4. Fisiopatologia ..................................................................................................17

1.1.5. Diagnóstico..................................................................................................... 20

1.1.6. Testes auxiliares e complementares .............................................................. 23

1.1.7. Epidemiologia.................................................................................................. 24

1.1.8. M.E. x doação de órgãos................................................................................. 26

1.1.9. Cuidados com o potencial doador................................................................... 27

1.1.10. Transplante de órgãos e tecidos................................................................... 27

2. OBJETIVOS.......................................................................................................... 30

2.1. Geral .................................................................................................................. 30

2.2. Específicos .........................................................................................................30

3. METODOLOGIA ................................................................................................... 32

3.1. Desenho do estudo............................................................................................ 32

3.2. Local do estudo ..................................................................................................32

3.3. Critérios de inclusão e exclusão......................................................................... 32

3.4. População e sujeitos.......................................................................................... 33

3.5. Coleta de dados................................................................................................. 33

3.6. Análise estatística............................................................................................... 34

3.7. Aspectos éticos................................................................................................... 34

4. RESULTADOS...................................................................................................... 35

4.1. Suspeitas X diagnóstico de ME.......................................................................... 35

4.2. Perfil demográfico dos pacientes....................................................................... 36

4.3. Principais doenças de base que motivaram internação hospitalar nos pacientes

que evoluíram com suspeita ou confirmação de ME .................................................36

4.4. Suspeitas e confirmações de ME por setor ....................................................... 37

�14

4.5. Medicamentos prescritos para os pacientes do estudo 38

4.6. Pacientes submetidos à intervenção cirúrgica ................................................. 40

4.7. Presença de sangue no aqueduto cerebral e quarto ventrículo ....................... 40

4.8. Nível de consciência admissional dos pacientes .............................................. 41

4.9. Perfil dos pacientes cuja ECG era 10 ou mais .................................................. 42

4.10. Perfil sorológico dos pacientes com ME .......................................................... 44

4.11. Protocolo de ME e doações.............................................................................. 44

5.0. DISCUSSÃO...................................................................................................... 44

5.1. Suspeita X diagnóstico de ME ........................................................................... 46

5.2. Perfil demográfico dos pacientes ...................................................................... 46

5.3. Principais doenças de base que motivaram internação hospitalar nos pacientes

que evoluíram com suspeita ou confirmação de ME ............................................... 47

5.4. Suspeitas e confirmações de ME por setor ....................................................... 47

5.5. Medicamentos prescritos para os pacientes do estudo .................................... 48

5.6. Pacientes submetidos à intervenção cirúrgica .................................................. 49

5.7. Presença de sangue no aqueduto cerebral e quarto ventrículo ........................ 49

5.8. Nível de consciência admissional dos pacientes .............................................. 49

5.9. Perfil dos pacientes cuja ECG era 10 ou mais .................................................. 50

5.10. Sorologia dos pacientes em ME ...................................................................... 51

5.11. Protocolo de ME e doações ............................................................................. 51

6. CONCLUSÕES..................................................................................................... 52

7. REFERÊNCIAS..................................................................................................... 54

APÊNDICES ..............................................................................................................60

APÊNDICE 1: interface de coleta de dados dos prontuários ........................................... 60

ANEXOS ................................................................................................................................ 65

ANEXO A: Protocolo de avaliação clínico de pacientes com suspeita de morte encefálica do HGF ................................................................................................................................... 66

ANEXO B: Termo de fiel depositário ................................................................................. 77

ANEXO C: Aprovação da pesquisa pelo comitê de ética .................................................. 78

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1. INTRODUÇÃO

O conceito de morte, mesmo que por vezes pareça óbvio, é ainda repleto

de conflitos entre religiosidade e misticismo, e, assim como muitos de nossos

questionamentos éticos não possui unanimidade. Mesmo o dicionário Aurélio da

Língua Portuguesa apresenta diversas definições, dentre elas, citamos: ato de

morrer, fim da vida, cessação da vida ( animal ou vegetal ). Todavia este conceito

não abrange a Morte Encefálica. Talvez a definição de Wijdicks seja mais adequada:

"Morte é um evento biológico irreversível que consiste em cessação permanente das

funções críticas do organismo como um todo". Sendo o encéfalo o responsável pela

organização do "todo" definido pelo autor, uma pessoa em ME é incapaz de manter

essas funções ( WIJDICKS EFM, 2001 ).

Dentre outras dificuldades inerentes ao assunto ocorrem problemas éticos

e sociais, como a não aceitação do diagnóstico por familiares ( MAGNUS et al,

2014 ) e, até mesmo por parte da equipe médica.

A morte cerebral corresponde a 1-3% das mortes em uma determinada

população ( SPINELLO, 2013 ), podendo chegar a 4% destas ( International Figures

on Organ Donation and Transplantation, 2007 ). Portanto, é essencial que os

médicos tenham conhecimento adequado sobre os diversos aspectos deste

diagnóstico, sendo este objeto principal de nosso estudo.

1.1. Revisão bibliográfica

1.1.1. Histórico

A necessidade de maior estudo da definição e conhecimento da ME

deveu-se após a criação do pulmão de aço por Drinker e Shaw na década de 30,

nos Estados Unidos da América, para tratar crianças vítimas da poliomielite quando

esta acometia o bulbo e medula cervical ( SHAW e DRINKER, 1929; McKHANN et al

1986 ) e, quando em 1952 Copenhagen sofrera um surto de poliomielite e cerca de

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200 estudantes de medicina foram convocados para ventilar pacientes em

insuficiência respiratória utilizando um balão de borracha conectado a um tubo de

traqueostomia 24 horas por dia ( LASSEN, 1952; IBSEN, 1954 ). Desde então a

cascata de fenômenos que sucedia lesão cerebral grave irreversível com parada

respiratória e consequente parada cardíaca pôde ser interrompida a despeito do

não-funcionamento do tronco cerebral. Foi criada, então, a área de estudo da ME.

Todavia, a primeira observação relacionada ao assunto foi no século XIX.

Nesta ocasião, observou-se que respiração é a maior prova clinica de atividade

cerebral. Sua correlação com função encefálica foi sugerida em 1812, quando

LeGallois, médico francês e um dos precursores da vivisseção neste país,

demonstrou em seu livro "Expe‘riences sur le principe de la vie" que, ao remover a

porção rostral do bulbo e cerebelo, um coelho apresentara padrão respiratório com

abertura da boca e glote, contração do diafragma e expansão da caixa torácica,

porém ao remover o bulbo totalmente o coelho não mais apresentava movimentos

respiratório ( LeGALLOIS, 1812 ).

Em 1959 Mollaret e Goulon, em um artigo intitulado Le Coma Dépassé,

que pode ser interpretado em livre tradução como: um estado de comprometimento

da consciência "além" do coma; descreveram uma série de 23 pacientes com

quadros neurológicos, em suporte de ventilação mecânica no Hospital Claude

Bernard, em Paris que ao cessarem o suporte ventilatório artificial e o circulatório

com norepinefrina os pacientes apresentavam colapso destes sistemas. Além disso,

estes pacientes apresentavam imobilidade do globo ocular na posição neutra,

midríase não reagente à luz, ausência de reflexo de piscamento, ausência de reflexo

de deglutição, queda do queixo, ausência de resposta motora a qualquer estímulo,

hipotonia muscular, arreflexia, incontinência esfincteriana e distúrbio da

termorregulação, além de silêncio eletroencefalográfico ( MOLLARET, 1959 ).

1.1.2. Definição

A primeira definição formal de ME foi publicada por Henry K. Beecher em

1968 no artigo "A Definição do Coma Irreversível", que descreve aspectos clínicos

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cardinais de ME e, se possível, o uso do Eletroencefalograma ( EEG ) como método

confirmatório. Dentre os requisitos:

1) Irresponsividade: ou seja, nenhuma resposta a estímulos externos,

mesmo os mais dolorosos;

2) Sem movimentos ou respiração: estes devendo ser observados por

uma hora. No caso de pacientes em ventilação mecânica, deve-se cessar tal suporte

e observar por 3 minutos se há respiração espontânea, previamente o paciente deve

ter ficado 10 minutos em ar ambiente e com concentração normal de gás carbônico

no sangue;

3) Sem reflexos: ausência de resposta pupilar à luz, ausência de

movimento ocular secundário à movimentação passiva da cabeça do paciente ou

irrigação do seu ouvido com água gelada. Ausência de reflexo de deglutição, córneo-

palpebral ou farígeos;

4)EEG plano, isoelétrico.

Os exames anteriores deveriam ser repetidos em 24 horas, sempre na

ausência de hipotermia ( temperatura <32,2º ) ou drogas depressoras do Sistema

Nervoso Central ( SNC ), tais como barbitúricos. ( Committee of the Harvard Medical

School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA. 1968).( 10 ).

Houveram muitas tentativas de padronizar o protocolo de ME desde

então, sendo os parâmetros da Academia Americana de Neurologia propostos em

1995 os mais aceitos ( American Academy of Neurology, 1995 ), tendo sido

revisados em 2010 e reafirmados em 2014.

No Brasil, a lei federal 8489 de 1992, regulamentada pelo decreto 879 de

1993, cita morte encefálica como "a morte definida como tal, pelo Conselho Federal

de Medicina (CFM) e atestada por médico" (Art. 3°, V). O CFM utiliza conceitos

semelhantes aos da literatura internacional, mas define que acima de 2 anos de

idade será necessário 6 horas entre as duas provas de ME.

1.1.3. Questões bioéticas

Apesar de Morte Encefálica ser um conceito novo, sua origem filosófica

vai de encontro aos ensinamentos das grandes religiões. Os Cristãos, por exemplo,

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podem enfatizar a passagem de Levítico 17:11: "Porque a vida da carne está no

sangue; pelo que vo-lo tenho dado sobre o altar, para fazer expiação pelas vossas

almas; porquanto é o sangue que fará expiação pela alma." para argumentar contra

o conceito de ME, justificando que o sistema circulatório por si define vida. Por outro

lado, no judaísmo, a Mishnah em Oholot 1:6 descreve que um homem decaptado é

considerado morto, mesmo que seu corpo continue movendo-se, assim como a

cauda decepada de um lagarto pode mover-se estando impura ( morta ), a mesma

interpretação pode justificar o reflexo de Lázaro. Outro livro de ensinamentos e

reflexões do judaísmo, o Talmud descreve que se uma pessoa for soterrada por

escombros, ao ser confirmada a ausência da respiração, não há necessidade de

confirmação de parada circulatória, o que também pode ser interpretado como uma

avaliação da função encefálica. Apesar de algumas orientações, para os

muçulmanos esta é uma questão em aberto. Para o Budismo, a consciência possui

múltiplos níveis de profundidade, não necessariamente associados à atividade

cerebral.

Um parente ao ver um ente querido com o diagnóstico de ME pode ter

conflito religiosos contra a própria lei local e as diretrizes médicas. Casos ainda mais

complexos como o publicado no jornal “Daily Mail” de uma gestante, vítima de

traumatismo craniano na Irlanda, que evoluíra com ME e fora mantida em suporte de

vida pela equipe médica após esta descobrir que a paciente estava grávida. A

justificativa foi a de preservar a vida do feto.

1.1.4. Fisiopatologia

Após décadas de investigação, os mecanismos que causam lesão

irreversível em todo o encéfalo foram elucidados. O primeiro e mais comum é o

aumento da Pressão Intracraniana ( PIC ) acima da Pressão Arterial Média ( PAM ),

zerando a Pressão de Perfusão Cerebral ( PPC ) e o fluxo sanguíneo cerebral ( FSC

). O segundo foi demonstrado por Palmer e Bader, ao avaliarem pacientes com

suspeita de ME, perceberam que em uma série de 11 casos, 3 mantiveram PPC

adequada, mas mesmo assim tiveram desfecho cerebral letal. Ao observar a

oxigenação tecidual cerebral ( PbtO2 ), perceberam que ela tornou-se 0 em 3

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pacientes, cujos diagnósticos de ME foram posteriormente confirmados por

Tomografia por Emissão de Pósitrons ( PET ). O mecanismo provável é lesão

citológica grave irreversível culminando com comprometimento grave da perfusão

em nível capilar. Dois dos 3 pacientes tiveram Parada Cardiorrespiratória ( PCR ) e

ressucitação cardiopulmonar ( RCP ) antes da admissão hospitalar ( PALMER,

BADER, 2005 )

Durante a evolução clínica para ME, ocorrem outros fenômenos

biológicos que caracterizam as alterações observadas durante acompanhamento

dos pacientes. Após o desencadeamento da injúria cujo desfecho será a ME,

geralmente ocorre uma progressão rostro-caudal de alterações. Inicialmente ocorre

o reflexo de Cushing, após isquemia pontina, caracterizada por respostas simpática

e vagal, com bradicardia e hipertensão arterial. Após piora da isquemia em direção

ao bulbo, ocorre isquemia dos núcleos vagais, que deixam de fazer oposição ao

estímulo simpático no coração, com taquicardia além de hipertensão arterial.

Culminando com a isquemia da medula, após herniação, ocorre perda do estímulo

simpático. Com ausência do tônus vascular e efeitos cronotrópicos e inotrópicos, há

o colapso vascular (SCHRADER et al, 1985; RONA, 1985 ). Essa "tempestade

simpática" do sistema nervoso autônomo causa injúria miocárdica, fato que torna

mais difícil o manejo cardiovascular em pacientes com ME, além disso, quanto mais

rápida e intensa for a elevação da PIC, maior grave deverá ser esta lesão

( NOVITZKY et al, 1985 e 1988; SHIVALKAR et al, 1993 ).

A lesão miocárdica pode ser tão intensa que apenas a indicação clínica

de necessidade de realização de Ecocardiograma cardíaco já sugere pior

prognóstico ( BIHORAC, 2016 ). Dentre as complicações está a cardiomiopatia de

Tako-Tsubo, que é secundária ao estresse miocárdico e discinesias apicais do

ventrículo esquerdo ( SUGIMOTO, 2008; PORTO, 2013 ).

Apesar da forma de acometimento pulmonar mais comum em pacientes

com lesão encefálica grave serem secundárias à infecções e complicações de

ventilação mecânica e procedimentos torácicos ( acesso venoso central, por

exemplo ), ocorrem ainda lesões devido à doença do SNC, também. A principal

forma é a lesão secundária às repercussões hemodinâmicas da lesão encefálica,

com aumento da pós-carga e aumento da pressão nas câmaras cardíacas

esquerdas e, consequentemente nos capilares alveolares ( NOVITZKY et al, 1987;

�20

AVLONTIS et al, 2005 ). Além disso, o efeito nos receptores alfa nestes capilares da

tempestade simpática aumenta a permeabilidade destes ( HAKIM et al, 1979; van

der ZEE, 1980 ).

Alterações endocrinológicas também são comuns em pacientes com ME.

O principal mecanismo é por lesão da hipófose, principalmente da neuro-hipófise.

Ocorre redução importante dos níveis de vasopressina, causando vasodilatação e

espoliação de volume sanguíneo, além de distúrbios hidroeletrolíticos. A adeno-

hipófise é relativamente preservada, com níveis séricos de hormônios tireoidianos

ficarem semelhantes ao paciente eutireoideu doente. Apesar dos níveis de ACTH

manterem-se, geralmente, suficientes, a resposta adrenal ao seu estímulo encontra-

se reduzida. Nos centros onde existe infusão protocolar de corticosteróides em

pacientes em ME, esta ocorre, principalmente, para reduzir a resposta inflamatória

sistêmica ( WOOD et al, 2004 ).

A resposta inflamatória sistêmica mediada pela liberação de citocinas é

principalmente mediada pelo fator de necrose tumoral (TNF-alfa), interleucinas 6, 8,

1-beta e 2R. Dentre outros mecanismos de ação, elas aumentam a expressão da

molécula de adesão intercelular ( ICAM-1 ), facilitando adesão pós-rolamento de

monócitos, que, após infiltrarem os mais diversos tecidos produzem mais citocinas e

aumento da expressão do complexo de histocompatibilidade maior ( MHC-I e MHC-II

). Finalmente, essas moléculas-grama de reconhecimento aumentam a

imunogenicidade contra os enxertos nos quais infiltraram-se, piorando o prognóstico

deste ( KUSAKA et al, 2001; KOO et al, 1999; PRATSCHKE, 2005 ). Por este fato, é

orientado a infusão de Metilprednisolona após o diagnóstico de ME, as doses variam

de 15mg/kg uma vez ( WOOD et al, 2004 ) ou 250mg de ataque mais infusão de

100mg/hora ( PRATSCHKE et al, 2008 ).

Outro fator que sugere pior prognóstico cerebral é a presença de

hiperglicemia tanto aguadamente ( KAGANSKY, LEVY e KNOBLER 2001 ) à

admissão quanto alteração crônica no controle glicêmico ( ROCCO et al, 2013 ). Um

dos mecanismos propostos é o aumento de lactato cerebral, causando acidose

tecidual e injúria celular (KAGANSKY, LEVY e KNOBLER, 2001). Em 2013, Glen C.

Jickling e colaboradores descreveram outros mecanismos possíveis para o pior

prognóstico cerebral por hiperglicemia, com ênfase em pacientes neurovasculares

pós-trombólise. Eles propõem que em até 18-24h após injúria cerebral, a

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hiperglicemia induz aumento das metaloproteinases-9 derivadas de leucócitos

(MMP-9) e MMP-2 ,de origem cerebral, que lesionariam o endotélio e compro-

meteriam a barreira hematoencefálica. Nos pacientes com lesão após 18-24h o

mecanismos seriam exclusivamente secundário à ativação de proteases cerebrais

( MMP-2, MMP-3, MMP-9 e ativador do plasminogênio tecidual endógeno ), neuro-

inflamação e fatores de remodelamento vascular ( fator de crescimento endotelial

vascular, e a proteína do grupo 1 de mobilidade alta (HMGB1* ). *O HMGB1, quando extravasa do citoplasma neuronal, também está implicado na ativação do receptor Toll-like-4, ativando imunidade inata.

Tabela 1: Incidência de complicações em doadores com ME

Fonte: Adaptado de McKeown, Bonser e Kellum (2012 )

1.1.5. Diagnóstico

Com o peso de tantas questões bioéticas, fianceiras e sociais ao

diagnóstico de ME, é essencial que este seja preciso, dada sua irreversibilidade.

Quando há suspeição de que o paciente esteja em ME, seja pelo médico durante

avaliação ou pela equipe multidisciplinar, quando por exemplo a fisioterapeuta não

percebe reatividade ao aspirar a traqueia de um paciente comatoso, inicia-se os

primeiros passos para a abertura do protocolo de ME.

Complicação Causa Incidência aproximada

Hipotermia Lesão hipotalâmica, taxa metabólica reduzida, vasodilatação e perda de calor

Certa se não for prevenida

Hipotensão Vasoplegia, hipovolemia, redução da perfusão coronariana, disfunção miocárdica 81–97%

Diabetes insipidus Lesão da neuro-hipófise 46–78% Coagulação intravascular disseminada

Liberação de fatores teciduais, coagulopatia 29–55%

Arritmias Tempestade simpatérgica, lesão miocárdica, redução da perfusão coronariana 25–32%

Edema pulmonar Sobrecarga volêmica inadequada, lesão dos capilares 13–18%

�22

Inicialmente, deve-se confirmar que o paciente possui história clínica e

exame neurológico compatível com as causas de ME e suas correspondências

radiológicas. Depois devem ser afastadas causas reversíveis de ME, tais como

intoxicação grave por amitriptilina ( YANG, 1991 ).( tabela 1 ). Maior atenção deve

ser prestada aos pacientes submetidos à hipotermia, como descreveram Webb e

Samuels em 2011 quando um paciente que fora submetido a este procedimento

após parada cardiorrespiratória ( PCR ) apresentou exame compatível com ME

tendo voltado a apresentar reflexos de tronco enquanto estava sendo preparado

para a captação de órgãos, apesar de este fato não ter mudado seu prognóstico.

( CHARLTON, 1996 ). As principais causas de suspeitas reversíveis de ME são:

A) Uso de sedativos;

B) Uso de bloqueadores neuromusculares;

C) Drogas anti-epilépticas.

Dentre as várias padronizações ao redor do mundo, a abordagem clínica

de funções inerentes ao tronco encefálico é aquela que orienta os protocolos de ME.

Os aspectos a serem avaliados são:

A) Coma arresponsivo: ausência de movimentos espontâneos e de respos-

ta motora a estímulos dolorosos aplicados na topografia dos nervos

cranianos. A presença de reflexos motores medulares não anula a

suspeita de ME. (MACHADO, 1995)

B) Ausência de reflexos de tronco, como descreve Wijdicks em 1995.

A) Reflexo fotomotor: ausência de constrição pupilar à estímulo

luminoso. As pupilas no paciente com ME podem estar

midriáticas, constritas ou médio-fixas (GOUDREAU et al,

2000).

B) Reflexo córneo-palpebral: ausência do reflexo de Bell

( fechamento palpebral e versão ocular para cima ) após

estímulo da córnea com haste com algodão ou gaze. Sua via

de aferência é o ramo Nasociliar do nervo Trigêmeo e a sua

eferência é pelo nervo Facial ( WIJDICKS, 1995; MACHADO

1995; WALKER, 1984 ).

�23

C) Reflexo óculo-cefálico: sua resposta fisiológica é movimento

ocular conjugado para o lado oposto quando movimenta-se a

cabeça do paciente horizontalmente em 90º. Ele avalia vias

vestibulares, núcleos motores do abducente e oculomotor

assim como os fascículos e nervos associados ( MACHADO

1995; WALKER, 1984 ).

D) Reflexo óculo-vestibular: após posicionar a cabeço do paciente

em 30º, instila-se 50ml de água gelada no ouvido, os olhos

deveriam mover em direção ao estímulo. O examinador deve

observar os olhos do paciente atentamente por 60 segundos, e

esperar, pelo menos, 5 minutos para realizar o estímulo contra-

lateral. Antes de realizar este teste, deve-se fazer a otoscopia

no paciente ( MACHADO 1995; WALKER, 1984 ).

E) Engasgo e tosse: geralmente são acessados através de

estímulo com catéter em sucção, tendo sua importância por

avaliarem fibras que atravessam o bulbo ( MACHADO 1995;

WALKER, 1984 ).

C) Teste da atropina negativa: tem como objetivo avaliar atividade bulbar

parassimpática. Para isso infunde-se 2mg de Atropina via endovenosa

esperando-se aumento de 3% da frequência cardíaca ( FC ) em até 10

minutos de observação.

D) Teste da apnéia: o mais importante sinal de morte do Tronco Cerebral

( TC ). O grande ponto de discussão é sobre sua segurança, o que pode

impedir a realização do protolo de ME. Dentre as complicações

possíveis estão: hipotensão grave, pneumotórax, acidemia, arritmias,

assistolia ou hipercarbia excessiva. GOUDREAU et al, em 2000,

revisaram estas complicações durante o teste da apnéia, realizado com

pacientes com saturação de Oxigênio ( SatO2 ) de 100% e

hemodinamicamente estáveis, sem conexão com o ventilador mecânico

por 5 a 10 minutos, continuamente monitorizados, tendo como

parâmetro para ausência de respiração aumento da pressão parcial

arterial de dióxido de carbono ) PaCO2 ) de 20 mmHg sobre valores

normais ou o valor acima de 60mmHg deste em amostra arterial

�24

imediatamente antes de reinicialização da VM. Foram observadas

complicações cardiovasculares em 1/4 dos pacientes, tendo ocorrido

principalmente em pacientes cuja pré-oxigenação foi inadequada. Um

dos principais fatores é a não redução adequada das reservas de

nitrogênio alveolares, que reduzem a eficiência da hematose.

A chance de sucesso do teste da apnéia pode ser aumentada, portanto,

com preparo adequado do paciente. A tabela 2 mostra alvos e estratégias para tanto:

Tabela 2: estratégias para sucesso do teste da apnéia

Fonte: Adaptado de: AAN: Evidence-based guideline update: Determining brain death in adults

No paciente que possui apenas um olho os reflexos fotomorores,

consensual, córneo-palpebral e óculo-cefálico não são seguros; em pacientes cuja

membrana timpânica esteja perfurada o teste calórico é proscrito. Fratura da base

da porção petrosa do Osso Temporal pode abolir a resposta calórica unilateralmente,

também invalidando esta, deve ser considerada na presença do sinal de Battle.

Nestas situações, dependendo da legislação local, o protocolo é proibido de ser

realizado ou deve ser compensado por testes auxiliares ou confirmatório.

Ajustar vasopressores para PAS>110mmHg

Pré-oxigenar por 10 minutos com FiO2 a 100 para atingir PaO2 > 200mmHg

Ajustar FR para 10 ciclos por minuto para eucapnia

Reduzir PEEP para 5cm H2O, se houver dessaturação sugere dificuldade para realizar teste da apnéiaColocar cateter de oxigênio no tudo traqueal com fluxo de 6 litros por minuto

Observar monitorização e se há presença de movimentos respiratórios por 8-10 minutos, parar se PAS<90mmHgSe a SatO2 ficar inferior a 85mmHg por mais de 30 segundos também deve ser abortada a provaCaso a prova seja abortada por ventilação inadequada, deve-se tentar novamente após estabilização clínica com auxílio de tubo-T, CPAP com pressão de 10cmH2O e fluxo no catéter de oxigênio de 12 litros por minutoCaso o paciente permaneça estável o teste pode ser prolongado para até 15 minutos

�25

1.1.6. Testes auxiliares e complementares

Além do exame neurológico, existem ainda os testes auxiliares para

confirmação de ME. Eles podem ser usado tanto para compensar a impossibilidade

de algum exame físico quanto reforçar o diagnóstico de ME dada sua importância e

irreversibilidade. Tais testes podem ser divididos em dois tipos: os que avaliam

atividade elétrica cerebral ou os que avaliam o fluxo sanguíneo cerebral (FSC).

O primeiro método auxiliar foi o Eletroencefalograma ( EEG ), este

acompanha o diagnóstico de ME desde a época do coma depassé e de suas

primeiras definições ( 9, 20 ). Todavia, os países que adotam o Commonwealth não

adotam o EEG, pois o conceito de morte do tronco encefálico é mais forte nesses

países (RODIN et al, 1985). É, portanto, um método mais relacionado ao conceito de

morte do encéfalo como um todo (BERNAT et al, 1981). Alem disso, no Brasil é o

único exame aceito para crianças abaixo de 1 ano de idade. Um problema

relacionado a esta técnica é sua susceptibilidade à interferências eletrônica de

aparelhos de CTI e medicamentos utilizados, apesar de, mesmo nestas condições,

possuir sensibilidade e especificidade de 90%, aproximadamente, como

demonstrado por Buchner et al. Outra ferramenta de avaliação de atividade

bioelétrica cerebral é o Potencial Evocado Multimodal ( WANG, 2008; JARDIM

2008 ), que chega a possuir especificidade de 100%.

Os testes que avaliam o FSC possuem várias abordagens, das mais

invasivas às não invasivas. A arteriografia de 4 vasos demonstra a ausência de fluxo

sangüíneo nos 4 principais vasos cerebrais em vinte segundos, parada circulatória

no polígono de Willis e enchimento lento acima de quinze segundos do seio

longitudinal superior cerebral ( 26 ). O Doppler transcraniano demonstra ausência de

insonação, ou seja: movimentos das células sanguíneas dentro dos vasos quando o

transdutor fica alinhado com estes, dos vasos cerebrais, em pacientes previamente

insonados, ausência de fluxo diastólico ou reverberante e pequenos picos sistólicos

isolados ( LANGE, 2012; CONTI, 2009 ). Outros métodos são tomografia por

emissão de fóton único ( SPECT ), angiotomografia de crânio ( STULIN e SINKIN,

2006; GREER et al, 2009 ), tomografia de crânio com perfusão, angiorressonância

magnética de crânio.

�26

O uso do 18F-FDG PET-scan ( tomografia por emissão de pósitrons )

também tem sido utilizado para confirmação de ME ao ser confirmada ausência de

retenção do radiotraçador após administração deste, confirmando ausência de FSC (

MEYER, 1996 ).

1.1.7. Epidemiologia

As causas de ME no mundo são semelhantes, tendo em sua maioria

causas vasculares ou traumáticas, sejam estas perfurantes ou contusas. Em

seguidas estão causas diversas como tumores cerebrais primários, anóxia pós-PCR,

intoxicação exógena e anóxia pós-afogamento, por exemplo.

Tabela 3: Distribuição das causas de ME no Uruguai

AVC: Acidente Cerebral Vascular, TCE: Traumatismo Crânio-Encefálico, PAF: Perfuração por Arma de Fogo na cabeça, EPPCR: Encefalopatia Pós-Parada Cardio Respiratória. Fonte: adaptada de Mizraji et al ( Transplantation Proceedings, 41, 3489–3491 (2009) 3489 )

Tabela 4: ME x idade no Uruguai

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006AVC 33 44 46 56 58 74 119TCE 33 30 29 16 18 42 42PAF 27 15 14 15 12 18 20EPPCR 4 4 3 4 5 14 21

Idade População geral ME percentual

0-4 8 37 3

5-9 8 29 3

10-14 8 33 5

15-19 8 80 7

20-24 8 93 8

25-29 8 88 8

30-34 7 67 6

35-39 6 76 7

40-44 6 106 10

45-49 6 102 9

Idade

�27

Fonte: adaptado de: MIZRAJI, Perez-Proto et al. 2009

1.1.8. M.E. x doação de órgãos

Apesar de parecer contraditório, os conceitos e discussões bioéticas

sobre ME não estão intimamente relacionados à doação de órgãos. Esta deve ao

desenvolvimento de técnicas cirúrgicas e imunossupressores a sua existência, além

de poder ser realizada a partir de doadores vivos, não sendo mandatória a

existência do diagnóstico de ME. Paralelamente, os primeiros conceitos de ME em

homens datam de observações de Jalland, em 1892(1), que declarara: "A forma

maravilhosa no qual a respiração retornou, após ter parado por algum tempo, foi a

causa de surpresa àqueles presentes na cirurgia (de abcesso)". Desde então

conceitos de organização e relações entre as diversas estruturas do corpo humano

definem como a sua função como um todo a presença de vida ( JALLAND, 1892 )

Atualmente o conceito de ME tornou-se anexo aos de doações de órgãos.

Sendo o primeiro aquele que fomenta o segundo. Portanto, o paciente com suspeita

de ME merece cuidados clínicos especiais, tanto com o objetivo de ajudar várias

pessoas nas filas de espera por doadores, quanto respeito por ele e seus entes.

Estipula-se que potencialmente pode haver 50 doadores post-mortem a

cada um milhão de habitantes, porém, este número não é atingido. As causas para

isso são: colapso clínico do paciente, recusa dos familiares ou presença de contra-

indicações clínicas à doação. Na Espanha, um dos países com maior índice de

doadores a frequência é de 30 a 35 a cada um milhão de habitantes. Na Europa

oriental é de cerca de 20 a cada um milhão ( MATESANZ et al, 2002 ).

50-54 5 115 10

55-59 5 99 9

60-64 4 71 6

65-69 4 43 4

70-74 4 34 3

75-79 3 9 1

População geral ME percentualIdade

�28

1.1.9. Cuidados com o potencial doador

O cuidado com o paciente potencial doador deve ser iniciado logo quando

tiver contato com o sistema de saúde durante os eventos que culminaram na morte

encefálica. O suporte clínico, prevenção de complicações relacionadas ao

internamento ( sepse, ulceras de pressão, distúrbios hidroeletrolíticos, hipotermia ),

bom relacionamento com familiares, tudo deve estar voltado para permitir a possível

doação e pela solidariedade com aqueles que sofrem a sua perda

Dentre complicações comuns, está a ocorrência de Hipernatremia, que,

tanto pode atrasar a abertura do protocolo de Morte Encefálica, quanto reduzir a

qualidade de enxertos viáveis, especialmente os rins. A presença de hipernatremia

está associada à Clearence de Creatinina reduzido nos anos 2, 3 e 4 após o

transplante, e hiponatremia ou normonatremia estão associados à maior Taxa de

Filtração Glomerular pós-transplante (KWIATKOWSKA, 2013).

A principal complicação é o colapso cardiovascular, que pode impedir

tanto o protocolo de ME de ser cumprido quanto a doação subsequente.

1.1.10. Transplante de órgãos e tecidos

O perfil social é de extrema importância para a equipe de transplante

quanto para estratégia de saúde pública, pois, além de definir anos potenciais de

vida perdidos, ele define quais órgãos têm potencial de doação, em geral, aceitam-

se os seguintes limites de idade dos doadores, em anos: rim (75), fígado (70),

coração e pulmão (55), pâncreas (50), válvulas cardíacas (65), córneas (sem limite),

pele e ossos (65)(ABTO). No Brasil ainda não há transplante de estômago, intestino

e mão. Além de também podermos ver proporcionalmente a relação de doação entre

pacientes mais jovens ( abaixo de 60 anos) e mais velhos em nosso serviço,

ressaltando que o perfil de pacientes mais jovens, vítimas de trauma, são

direcionados à outro hospital, o Instituto Doutor José Frota, referência no estado

para este perfil de atendimento.

O Brasil apresenta sistema de Transplantes consolidado, mas ainda

insuficiente, tanto por dificuldades de recurso quanto por não conseguir suprir a

�29

enorme demanda. Como denotam dados da Associação Brasileira de Transplante de

Órgãos ( ABTO ).Sobre as contraindicações, no Brasil:

A portaria 2600/2009 que regulamente o Transplante de órgãos no Brasil determina:

§ 1o serão critérios absolutos de exclusão de doador de órgãos, tecidos, células ou partes do corpo humano:

a) soropositividade para HIV; b) soropositividade para HTLV I e II; c) tuberculose em atividade;

d) neoplasias (exceto tumores primários do Sistema Nervoso Central e carcinoma in situ de útero e pele);

e) sepse refratária; e

f) infecções virais e fúngicas graves, ou potencialmente graves na presença de imunossupressão, exceto as hepatites B e C

Afecções infecciosas como sepse grave e choque séptico não contra-

indicam de forma absoluta a doação (ABTO, 2015). Porém, dentre suas

complicações apresentam risco de parada cardíaca e lesão de órgãos-alvo com

possível perda do enxerto. O uso correto de antibióticos guiados para os agentes

infecciosos é, portanto, vital para viabilizar o transplante e importante para o sucesso

das fases iniciais deste.

Sobre os pacientes com sorologia positiva para o HIV, estes representam

impacto negativo nos pacientes a espera de transplante, em especial para aqueles

que também são soropositivos. Já existem experiência com resultados favoráveis ao

transplante de órgãos de doador soropositivo para hospedeiro soropositivo. Esta

opção tanto permitiria ao paciente receptor do órgão pular na fila, quanto reduziria a

espera dos demais (MULLER, 2010). Portanto, saber quantos potenciais doadores

com este perfil não puderam doar órgãos poderia ser útil para repensar este critério

como absoluto e reduzir a espera por doador.

No país, a doação é de forma consentida, a expressão em documentos

oficiais perdera a validade em dezembro de 2000, atualmente necessita da

autorização dos familiares, mas estes devem sempre respeitar os desejos expressos

dos pacientes. A taxa de aceitação familiar no primeiro semestre de 2016 foi de 56%,

apesar de não ser o ideal, está acima da aceitação dos demais países que realizam

transplantes na América do Sul: Argentina (49%), Uruguai (47%) e Chile (52%).

Atualmente, 89% dos transplantes de órgãos sólidos são realizados pelo Sistema

�30

Único de Saúde (SUS), tornando o País referência mundial no campo dos

transplantes e maior sistema público do mundo. ( fonte: http://www.brasil.gov.br/

saude/2016/09/apenas-a-familia-pode-autorizar-a-doacao-de-orgaos-de-parente )

Alguns países, como o país de Gales considera todos seus cidadãos

doadores, a menos que estes expressem seus desejos contrários ao Órgão

responsável pela saúde naquele país. ( fonte: https://www.organdonation.nhs.uk/

register-to-donate/refuse-to-donate/ )

Tabela 5: necessidade anual de órgãos doados versus doações efetivadas

Fonte: adaptado de: http://www.abto.org.br/abtov03/Upload/file/RBT/2015/anual-n-

associado.pdf

Necessidade anual

estimada e número

de transplantes

Fígado Rim Córnea Coração Pulmão

Necessidade 5.069 12166 18249 1622 1622

Realizados 1809 5556 13861 353 74

�31

2. OBJETIVOS

2.1. Geral

Este estudo tem como objetivos identificar o perfil do paciente que evoluiu

com o diagnóstico de ME, para avaliar a dinâmica intra-hospitalar do paciente, assim

com algumas características clínicas, radiológicas e laboratoriais que podem estar

relacionados ao desfecho letal.

2.2. Específicos

1. Avaliar perfil demográfico dos pacientes com diagnóstico e suspeita de ME

quanto à faixa etária e sexo.

2. Averiguar o nível de consciência do paciente à admissão hospitalar

3. Identificar as principais patologias que levaram à ME.

4. Identificar aspectos radiológicos dos pacientes com ME.

5. Identificar proporção destes pacientes que foram submetidos à neurocirurgia.

6. Identificar percentual de pacientes que fizeram uso de drogas vasopressoras

e qual tipo

7. Identificar em quais pacientes foram administrados Metilprednisolona e

Levotiroxina

8. Identificar glicemia à admissão hospitalar

9. Tempo decorrido entre a suspeição de ME até a realização da sua última

prova

10. Percentual de pacientes com Hepatites B e C, além de HIV

11. Percentual de doadores e quais órgãos puderam ser doados

�32

3. METODOLOGIA

3.1. Desenho do estudo

Trata-se de estudo retrospectivo, descritivo, baseado em revisão de

prontuários, avaliando características dos pacientes com suspeita e diagnóstico

confirmado de ME e eventos durante suas internações, além de sua evolução até a

doação ou não-doação de órgãos.

3.2. Local do estudo

O estudo foi realizado no Hospital Geral de Fortaleza ( HGF ), hospital público

de nível terciário, referência em neurologia e neurocirurgia no estado do Ceará. Está

localizado na cidade de Fortaleza, capital do estado, cuja região metropolitana

abriga 3,5 milhões de pessoas.

Foram coletados dados de pacientes que estiveram internados na Sala de

Reanimação, com 4 leitos; Sala de Estabilização com 6 leitos; Observação III, com

16 leitos; Unidade de Cuidados Especiais, com 14 leitos; Centro ( Unidade ) de

Terapia Intensiva, com 38 leitos; Unidade de Acidente Vascular Cerebral, com 20

leitos e Salas de Recuperação Anestésica.

3.3. Critérios de inclusão e exclusão

Foram incluídos no estudo pacientes com idade igual ou superior a 18

anos e suspeita de ME. O diagnóstico de ME deverá ter confirmado após conclusão

do protocolo do Hospital Geral de Fortaleza, obrigatoriamente com duas provas

clínicas, sendo, pelo menos, uma realizada por neurologista ou neurocirurgião, com

realização de EEG, cujo resultado seja compatível com a avaliação clínica ( silêncio

cerebral ).

Foram excluídos pacientes com idade inferior a 18 anos.

�33

3.4. População e sujeitos

A amostra foi composta de 791 pacientes com suspeita de ME entre os

meses de janeiro de 2014 até outubro de 2016, tendo sido confirmado o diagnóstico

em 386 casos.

Os pacientes com diagnóstico confirmado necessitavam, portanto, ter

realizado neuroimagem que fosse compatível com o quadro e justificasse ausência

de atividade elétrica encefálica, além de não estar sob efeito de fármacos depres-

sores do Sistema Nervoso Central e tendo sido excluídas causas reversíveis de

suspeita de ME.

Foi formado, também, um subgrupo composto por pacientes cujo nível de

consciência estivesse preservado ou não estivesse muito comprometido à admissão

hospitalar. Para tanto, usamos o corte de ECG maior ou igual a 10.

3.5. Coleta de dados

Os dados foram coletados a partir do prontuário, baseados nos laudos de

exames de neuroimagem, registros de exames laboratoriais, alguns admissionais e

outros próximos à suspeita de ME.

Foram registrados, ainda o diagnóstico final da causa da ME, sendo esta

confirmada ou não, uso de drogas vasopressoras e quais os tipos ( norepinefrina,

dobutamina ), além de Levotiroxina, Metilprednisolona e DDAVP.

Também verificamos o perfil sorológico dos pacientes quanto à presença

de viruses da Hepatite B e C, além do vírus da imundeficiência humana e se esses

pacientes doaram órgãos.

Estes dados alimentaram um banco de informações no programa

Epinfo(TM) e analisados utilizando o mesmo ou Excel (R).

�34

3.6. Análise estatística

Os dados coletados foram avaliados através de análise descritiva dos

resultados dos dados quantitativos e qualitativos. Análises comparativas foram feitas

utilizando o programa Epinfo(TM).

3.7. Aspectos éticos

A pesquisa foi devidamente submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa

(CEP) local.

�35

4. RESULTADOS

Durante o período estudado, ocorreram 791 suspeitas de ME em pacientes

com idade igual ou superior a 18 anos. Dentre estes pacientes, 386 tiveram

diagnóstico confirmado de ME.

Ao todo foram incluídos 791 pacientes no grupo principal do estudo e, destes,

386 também foram inclusos no grupo de ME confirmada. Estes tiveram dados

coletados de seus prontuários e do banco de dados da CIHDOTT.

4.1. Suspeitas X diagnóstico de ME

Ao todo houveram 791 notificações à CIHDOTT de pacientes com suspeita de

ME. Destes, 386 foram confirmadas. Foram 405 suspeitas não confirmadas, seja por

não preencher todos os critérios do protocolo de ME ( anexo 1 ), seja pelo fato de o

paciente não estar estável o suficiente para completar os testes do protocolo ou não

puder ser realizada neuroimagem que justificasse o quadro.

Tabela 6: Suspeitas de ME por ano X confirmadas

Fonte: elaborado pelo autor

4.2. Perfil demográfico dos pacientes

A idade dos pacientes variou entre 18 e 87 anos. A maioria ( 409 suspeitas e

200 confirmações) estava na faixa etária entre 51 e 70 anos. Foi observada discreta

ANO

ME 2014 2015 2016 Total

Suspeitas não confirmadas 124 ( 50% ) 152 (53,15%) 129 (50,19%) 405 (51,2%)

ME confirmadas 124 ( 50% ) 134 (46,85%) 128 (49,81%) 386 (48,80%)

TOTAL 248 286 257 791

�36

incidência maior em pacientes do sexo feminino, tanto em suspeitas como em

diagnósticos confirmados de ME.

Tabela 7: Distribuição dos pacientes por gênero


Tabela 8: Faixa etária da população do estudo


4.3. Principais doenças de base que motivaram internação hospitalar nos

pacientes que evoluíram com suspeita ou confirmação de ME 36

As principais causas de suspeita de ME foram de origem vascular, seja de

forma hemorrágica ( a principal ) ou isquêmica. Após estas encefalopatia pós-PCR

foi a principal causa não cardiovascular isolada. Percebe-se também presença de

tumores do sistema nervoso central além de doenças de outros sítios, que evoluíram

com complicações e lesão cerebral grave secundariamente.

Faixa etária Suspeita de ME ME confirmada

18-50 anos 308 147

51-70 anos 409 200

Maiores que 70 anos 74 39

Total 791 386

Gênero Suspeita de ME ME confirmadas

Feminino 405 (51,20%) 197 (51,04%)

Masculino 386 (48,8%) 189 (48,96%)

Total 791 (100%) 386 (100%

�37

Tabela 9: causas de suspeita e diagnóstico de ME


4.4. Suspeitas e confirmações de ME por setor

Foram coletados dados de pacientes nos seguintes setores: Sala de

Reanimação ( SR ), Sala de Estabilização ( SE ), Observação III ( setor que recebe

parte dos pacientes que estiveram na SR e SE ), Unidade de AVC e Unidade

(Centro) de Terapia Intensiva.

A maioria dos pacientes estavam na UTI, seguida pela UAVC, os dois setores

que mais recebem os pacientes com doenças cerebrovasculares.

Tabela 10: diagnósticos de ME por setor do hospital


Setor 2014 2015 2016 TOTAL

ESTABILIZAÇÃO 1 0 1 2

OBS3 47 41 30 118

SPCR 14 12 26 52

SR 2 2 1 5

UAVC 22 32 20 74

UTI 34 58 43 135

TOTAL 120 145 121 386

ME HSA AVCI AVCH GBM EPPCR MAC Total

Sim 136 83 101 14 16 9 386

Não 146 85 106 10 14 13 405

TOTAL 282 168 207 24 30 22 791

�38

4.5. Medicamentos prescritos para os pacientes do estudo

Em pelo menos 467 pacientes com lesão cerebral grave foi necessário uso de

drogas vasopressoras, correspondendo a 59,4% dos pacientes.

Dobutamina foi necessária em 400 pacientes, pouco mais da metade,

representando 50,57%.

Menos de um terço dos pacientes recebeu metilprednisolona, DDAVP ou

Levotiroxina.

Tabela 11: Uso de noradrenalina


Tabela 12: Uso de noradrenalina X dobutamina nos pacientes da amostra


Tabela 13: Uso de noradrenalina X dobutamina nos pacientes com ME confirmada


Tabela 14: pacientes prescritos levotiroxina

NORADRENALINA Não Sim Total

Não 308 ( 38,94% ) 16 ( 2,02% ) 324 (40,96%)

Sim 83 (10,49%) 384 (48,54%) 467 (59,04%)

TOTAL 391 (49,43%) 400 (50,57%) 791 (100%)

NORADRENALINA Dobutamina não Dobutamina sim Total

Não 308 (38,93%) 16 (2,02% 324 (40,96%)

Sim 83 (10,49%) 384 (49,54%) 467 (59,04%)

TOTAL 391 (49,43%) 400 (50,57%) 791

NORADRENALINA Dobutamina não Dobutamina sim Total

Não 149 (38,60%) 7 (1,81%) 156 (40,41%)

Sim 43 (11,13%) 187 (48,44%) 230 (59,59%)

TOTAL 192 (49,74%) 194 (50,26%) 386 (100,00%)

�39


Tabela 15: pacientes que fizeram uso de levotiroxina X uso de noradrenalina e

metilprednisolona


Tabela 16: pacientes que NÃO fizeram uso de levotiroxina X uso de noradrenalina e metilprednisolona


PRESCRITO LEVOTIROXINA 2014 2015 2016 TOTAL

ME confirmadas 37 44 39 120

ME no ano 120 145 121 386

Suspeitas 78 84 89 251

Suspeitas no ano 248 286 257 791

NORADRENALINA Metilprednisolona: não Metiplrednisolona: sim Total

Não 16 88 104

Sim 11 136 147

TOTAL 27 224 251

NORADRENALINA Metilprednisolona: não Metiplrednisolona: sim Total

Não 207 13 220

Sim 314 6 320

TOTAL 521 19 540

�40

Tabela 17: Uso de DDAVP


4.6. Pacientes submetidos à intervenção cirúrgica

Dos 386 pacientes com diagnóstico de ME, 108 foram submetidos a algum

tipo de intervenção cirúrgica. Destas, 10 foram em pacientes com diagnóstico de

AVCI, 36 em pacientes com HSA e 35 com AVCH. As demais foram em pacientes

com patologias não vasculares, predominantemente neoplásicas.

Tabela 18: intervenção cirúrgica x causa da ME


4.7. Presença de sangue no aqueduto cerebral e quarto ventrículo

Dentre as alterações radiográficas melhores registradas nos prontuários,

estava a presença de hemorragia intracraniana, especialmente quando acometia o

aqueduto cerebral e o quarto ventrículo.

O número de pacientes que apresentava ambas era parecido, e as patologias

vasculares representavam a imensa maioria destes.

PRESCRITO DDAVP

2014 2015 2016 TOTAL

ME confirmadas 41 43 38 122

ME no ano 120 145 121 386

Suspeitas 86 85 84 255

Suspeitas no ano

248 286 257 791

CIRURGIA AVCI TCE GBM HSA MAC AVCH outros TOTAL

SIM 10 1 6 36 5 36 14 278 (72,02%)

NÃO 73 1 8 100 4 65 27 386

TOTAL 83 2 14 136 9 101 41 108 (27,98%)

�41

Tabela 19: Sangue no quarto ventrículo X sangue no aqueduto cerebral


4.8. Nível de consciência admissional dos pacientes

Foi coletada informação sobre o nível de consciência dos pacientes à

admissão hospitalar. A grande maioria foi internada via emergência já com

patologias graves ou gravíssimas. Uma pequena porção foi admitida para

investigação diagnóstica ou para realização de procedimentos eletivos.

A ferramenta utilizada para esta avaliação foi a Escala de Coma de Glasgow.

O resultado mostrou maior prevalência proporcional em pacientes com nível

de consciência preservado.

Os pacientes que proporcionalmente apresentavam melhor níveis de

consciência sofriam de causas cerebrovasculares.

4º VENTRICULO Aqueduto: Não Aqueduto: Sim Total

Não 229 3 232

Sim 21 133 154

TOTAL 250 136 386

�42

Tabela 20: Nível de consciência à admissão x causa da ME


4.9. Perfil dos pacientes cuja ECG era 10 ou mais

Dos 386 pacientes com ME, 224 deram entrada com ECG igual ou superior a

10, correspondendo a 58,03%. A principal causa de óbito foram doenças

cerebrovasculares hemorrágicas.

A glicemia capilar de 206 destes pacientes estava igual ou inferior a 180mg/dl,

apenas 18 apresentavam valores acima desta. Foram submetidos a procedimentos

cirúrgicos 62 pacientes.

Sob o ponto de vista radiográfico, presença de sangue no quarto ventrículo ou

aqueduto estiveram presentes, respectivamente, em 96 e 83 pacientes deste

subgrupo.

Neste grupo ocorreram 41 doações de órgãos.

ECG HSA AVCH AVCI GBM EPPCR MAC TCE OUTRAS Total

3 34 19 13 4 2 1 0 3 76

4 0 0 1 0 0 0 0 0 1

5 10 4 5 4 1 0 0 1 28

6 7 4 4 0 2 0 0 2 19

7 2 0 0 0 1 0 0 0 3

8 5 7 7 0 0 0 0 1 20

9 4 4 5 0 0 1 0 1 15

10 9 5 3 0 0 0 0 0 17

11 1 1 0 1 0 0 0 0 3

12 10 6 4 0 1 1 1 0 23

13 5 1 3 0 2 0 0 2 13

14 6 4 5 1 1 2 0 2 21

15 44 43 33 4 6 4 1 13 147

TOTAL 136 101 83 14 16 9 2 25 386

Percent. 35,49% 26,17% 21,50% 3,53% 4,15% 2,33% 0,52% 6,47% 100,00%

�43

Tabela 21: Causa de óbito em pacientes com ECG maior ou igual a 10


Tabela 22: uso de vasopressores e inotrópicos em pacientes com ECG maior

ou igual a 10


Tabela 23: outras caraterísticas dos pacientes com ECG maior ou igual a 10

4.10. Perfil sorológico dos pacientes com ME

Na amostra, 56 pacientes apresentavam sorologia para vírus da hepatite B

positivo, destes, 52 também apresentavam sorologia positiva para vírus da hepatite

C. Dentre estes pacientes, 3 doaram órgãos.

ANO AVCH AVCI HSA MAC Demais Total

2014 8 15 17 4 4 48

2015 25 15 28 2 10 80

2016 27 18 29 1 21 96

TOTAL 60 48 74 7 35 224

Percentual 28,12% 21,43% 33,04% 3,13% 14,28% 100,00%

NORADRENALINA Dobutamina Não Dobutamina Sim Total

Não 85 (37,94%) 5 (2,23%) 90 (40,18%)

Sim 29 (12,94%) 105 (46,87%) 134 (59,82%)

TOTAL 114 (50,89%) 110 (49,11%) 224 (100,00%)

CARACTERÍSTICAS Quantidade de pacientes

Doação de órgãos 41

INTERVENÃO CIRURGICA 62

Quarto ventrículo 96

Aqueduto 83

�44

Tabela 24: Perfil sorológico dos pacientes com ME


4.11. Protocolo de ME e doações

Os pacientes que evoluíram com suspeita de ME ficaram sob sedação mais

que 9 dias, com mediana de 10 dias. Após a suspensão da sedação o protocolo de

ME, naqueles pacientes cujo diagnóstico foi confirmado, foi concluído em até 3 dias

em menos da metade dos casos, 188 pacientes; 46 pacientes demoraram 10 dias ou

mais.

Dentre os 386 pacientes cujo protocolo de ME fora cumprido, apenas 160

tiveram órgãos doados, correspondendo a apenas 41% do total.

No período do estudo o número de doadores por órgão foi: córnea: 160;

fígado: 91; rim: 58; coração: 3.

5.0. DISCUSSÃO

A morte encefálica é o resultado de inúmeras patologias graves, muito

frequentes no mundo inteiro, destacando-se as doenças cerebrovasculares e TCEs.

Também pode ser consequência de patologias não-neurológicas que evoluíram com

anóxia cerebral e lesão cerebral grave irreversível.

Devido a esta gama de fatores torna-se difícil previr qual paciente evoluirá de

forma tão grave. Em uma série de 1200 pacientes com HSA, quanto maior a

pontuação na escala de Hunt & Hess ou menor na ECG, pior o prognóstico, dentre

VÍRUS Não doou Doação total

Hepatite B 53 3 56

Hepatite C 49 3 52

HIV 18 0 18

�45

pacientes que evoluíram a óbito, 216 ( 18% ), 42% tiveram o diagnóstico de ME

confirmado ( LANTIGUA et al, 2015 ).

5.1. Suspeita X diagnóstico de ME

Não existem muitos dados na literatura comparando suspeitas clínicas de ME

e confirmação destas. Em um estudo com 6.731 pacientes com suspeita ou risco de

ME, realizado nos EUA entre 2005 e 2008 por Michael e O'Connor, apenas 787

foram elegíveis como potenciais doadores, sendo que, dentre estes apenas 466

doaram os órgãos ( MICHAEL e O'CONNOR, 2009 ).

Dentre os 791 casos suspeitos de ME, apenas 386 completaram o protocolo

de ME, a maioria das causas de insucesso foram devido à gravidade do quadro, que

não permitiram à equipe realizar nova neuroimagem que justificasse o quadro ou

não possibilitariam ao paciente tolerar a realização dos testes clínicos. Assim

culminaram em óbito do paciente por provável causa neurológica sem cumprir o

protocolo ( ABTO, 2012 ).

5.2. Perfil demográfico dos pacientes

Os estudos epidemiológicos sobre ME e dados oficiais geralmente

apresentam dois picos de incidência, sendo um no adulto jovem e outro na

população mais idosa ( MIZRAJI et al, 2009 ). O paciente adulto jovem é

predominantemente do sexo masculino vítima de TCE ( SAUAIA, 1995 ). Não sendo

o hospital onde fora realizado o estudo referência para atendimentos

traumatológicos, este perfil de paciente não apresentou significância estatística no

estudo ( 3 casos na série ).

Quanto ao sexo, houve semelhança tanto nas suspeitas ( 51,20% fem. e

48,80% masc. ) quanto nos casos confirmados de ME ( 51,04% fem. e 48,96%

masc. ).

�46

5.3. Principais doenças de base que motivaram internação hospitalar nos

pacientes que evoluíram com suspeita ou confirmação de ME

A literatura demonstra grande prevalência de ME ou suspeitas secundárias à

doenças cerebrovasculares e TCE. Em terceiro lugar está a encefalopatia pós-PCR

e tumores cerebrais ( MIZRAJI, 2009; MICHAEL, 2009 ).

Nossa casuística encontrou epidemiologia semelhante, excetuando-se os

pacientes vítimas de TCE. Dos 386 pacientes com diagnóstico de ME, 320 foram por

causas cerebrovasculares, sejam isquemicas ou hemorrágicas. Em segundo lugar

estavam as encefalopatias pós-PCR ( 16), seguida de tumores do SNC ( GBM 14,

demais tipos 9 ) e malformação de Arnold-Chiari ( 9 ).

5.4. Suspeitas e confirmações de ME por setor

Não existem muitos dados na literatura comparando epidemiologia de setores

hospitalares e diagnóstico de ME. Entretanto, há estudos comparando taxa de

doação de órgãos sólidos entre pacientes internados na Emergência e em outros

setores.

Michael e O'Connor estudaram doação de órgãos em pacientes provenientes

do Departamento de Emergência ( DE ) e internados em outros setores e relataram

maior aceitação familiar à doação em pacientes internados no primeiro e maior

proporção de órgãos viáveis no mesmo ( MICHAEL, O'CONNOR, 2009 ).

Este aspecto do estudo visa reconhecer que tipo de assistência estão

recebendo os pacientes com lesão cerebral grave no fluxo intra-hospitalar. Um

paciente gravíssimo deve ser tratado com celeridade em ambiente adequado,

idealmente um CTI. Percebe-se que muitos destes estão sendo acompanhados em

unidades semi-intensivas ( UAVC ) ou de emergência ( SR, SE ), cujo fluxo elevado

de pacientes e perfil de atendimento apenas poderia estar com pacientes cujo

protocolo de ME fosse realizado em poucos dias, em pacientes com lesões

cerebrais gravíssimas hiperagudamente.

Apesar de não ser o ambiente ideal, a emergência dos hospitais

recebem pacientes neurologicamente gravíssimos, já sem reflexos de tronco ou

�47

respiração. Neste contexto o médico emergencista deve estar apto a cuidar deste

paciente e suspeitar que ele possa estar em ME. O diagnóstico precoce permite que

recursos possam ser destinados a pacientes ainda vivos, permite abordagem da

equipe de captação para transplante e evita outras complicações clínicas que podem

prolongar o tempo de internação ou dificultar o diagnóstico de ME e a inviabilizar

órgão potencialmente doáveis ( FLOWERS, PATEL, 1998 ).

5.5. Medicamentos prescritos para os pacientes do estudo

Sabe-se que no Brasil a demanda por órgãos para doação chega a ser

quase 22 vezes a disponibilidade ( pulmão e coração) ( ABOT, 2015 ). Nesse

contexto é necessário suporte otimizado e, por vezes, agressivo ( WESTPHAL,

2012).

Durante manutenção da perfusão dos órgãos em paciente com suspeita de

ME ocorrem várias complicações, como a "tempestade simpatérgica" e do posterior

colapso hemodinâmico. Em muitas situações é necessário uso de drogas

vasopressoras, não havendo unanimidade entre qual a primeira escolha. A mais

estudada é a norepinefrina, por ser a mais utilizada ( WESTPHAL et al, 2012 ), mas

algumas publicações advogam o uso da vasopressina que podem reduzir

necessidade de catecolaminas ( YOSHIOKA et al, 1986; McKEOWN, 2012 ). A

dobutamina, adrenalina e dopamina também são opções.

Em casos de dificuldade de atingir estabilidade hemodinâmica ou alvos

pressóricos pode-se titular levotiroxina em uma tentativa de reduzir a demanda por

catecolaminas, ( JEVERDAN, 1994 ) como a norepinefrina, que é especialmente

cardiotóxica em pacientes em suspeita de ME ( PENNEFATHER, 1995 ) e piora o

prognóstico do receptor dos enxertos oriundos do possível doador ( SCHNUELLE et

al, 2001 ).

Nos 791 pacientes estudados 400 ( 50,57% ) precisaram de dobutamina.

Levotiroxina foi prescrita em 251 ( 31,73% ) pacientes. Quatrocentos e sessenta e sete pacientes necessitaram de droga vasopressora (noradrenalina), o que é compatível com a fisiopatologia de ME especialmente em suas etapas finais (SCHRADER et al, 1985; RONA, 1985 ).

�48

Metilprednisolona foi utilizada em 243 pacientes, destes, 224 também

receberam levotiroxina, 88 pacientes receberam metilprednisolona e levotiroxina

podendo sugerir conduta protocolar e não guiada por parâmetros hemodinâmicos.

A necessidade do uso de medicação inotrópica e cronotrópica ( dobutamina )

é juatificável pelas complicações miocárdicas secundárias à evolução de ME, em

especial quando a causa é HSA. Dentre estas complicações, está a cardiomiopatia

de Tako-Tsubo, uma afecção inerente ao estresse miocárdico secundário à tempes-

tade simpática e aumento da pós-carga ( SAGIMOTO, 2008; PORTO, 2013 ).

5.6. Pacientes submetidos à intervenção cirúrgica

Dentre os 386 pacientes, 108 foram submetidos a procedimentos cirúrgicos,

principalmente aqueles internados por AVCH (36) e HSA (36), o que sugere maior

necessidade de drenagens de hematomas ou derivações liquóricas nestes

pacientes.

5.7. Presença de sangue no aqueduto cerebral e quarto ventrículo

Na literatura há descrição de que a presença de dilatação hemorrágica no

quarto ventrículo seria um fator de mal prognóstico cerebral. Em um estudo

realizado com 50 pacientes com hemorragia no quarto ventrículo causada por HSA,

AVCH intraparenquimatoso com inundação secundária do quarto ventrículo,

hemorragia intraventricular espontânea ou secundária a trauma, 28 pacientes

apresentaram dilatação do quarto ventrículo, todos eles evoluíram para ME, a

despeito das medidas tomadas ( SHAPIRO et al, 1994 ).

Em nossos dados encontramos presença de sangue no quarto ventrículo e

aqueduto cerebral em 154 (39,89%) e 136 (35,23%), respectivamente, dos pacientes

que evoluíram com ME. Destes, 133 apresentaram ambas alterações. Neste grupo,

a principal causa foi HSA com 51 pacientes com diagnóstico de ME confirmado e 43

em pacientes com AVCH.

�49

Este dado está congruente com a literatura pois sugerem pior prognóstico

neurológico.

5.8. Nível de consciência admissional dos pacientes

De acordo com a literatura, ECG baixa ( valores abaixo de 9 ou 10,

dependendo da fonte ) é um preditor acurado de pior prognóstico cerebral ( BUSTOS

et al, 2006; MIZRAJI et al 2009 ) especialmente para pacientes com HSA. Dentre os

tópicos da ECG, conteúdo verbal apresenta maior valor prognóstico que a abertura

ocular ou resposta motora ( HIRAI et al, 1996 ). Todavia, nossos resultados

apresentaram mais da metade dos pacientes com nível de consciência regular ou

normal ( ECG=15 ), que evoluíram com diagnóstico de ME. É descrito que até 15%

dos pacientes com HSA evoluem a óbito antes de chegarem ao hospital e que até

40% morrem na primeira semana, culminando com mortalidade de até 51% ou seja,

uma doença que pode ter desfecho letal rapidamente ( vanGIJN, RINKEL, 2001;

NAVAL et al, 2012 ), fato que poderia reduzir o número de pacientes admitidos com

lesão cerebral gravíssima e ECG baixa.

Em nossa casuística encontramos 224 pacientes com diagnóstico confirmado

de ME com ECG admissional igual a 10 ou mais, destes, 147 apresentavam ECG

igual a 15, representando 38,08 das MEs. Este dado foi surpreendente pois não está

de acordo com a literatura, mesmo considerando as suspeitas de ME confirmadas

ou não, pacientes com ECG de 15 totalizariam 281.

Talvez este dado possa ser justificado por subnotificação à CIDOTT de

pacientes gravíssimos ( ECG<6-8 ) que podem ter sido submetidos a protocolos de

não-reanimação ou não intubação à admissão hospitalar, deixando o percentual

desses pacientes abaixo do esperado.

�50

5.9. Perfil dos pacientes cuja ECG era 10 ou mais

Na literatura há descrições de casos de pacientes com lesão cerebral que

foram admitidos em Emergências com ECG de 15 e em pouco tempo evoluem para

ME, como descreveram Robey e Marcolini um relato de uma paciente admitida às

19:00 com relato de cefaléia inédita de moderada intensidade, somente após 3

horas a paciente teria sido atendida, ao gritar, tornar-se irresponsiva e evoluir com

crise epilética, pupilas médio-fixas em 6mm e extremidades em extensão; sendo

intubada. Às 23:00 ( 4 após a admissão) foi avaliada por neurocirurgião que

descreveu exame físico compatível com ME ( ROBEY e MARCOLINI, 2013 ).

Após constatarmos a grande incidência de pacientes com ECG igual ou

superior a 10 que evoluíram para ME tentamos encontrar sinais de mal prognóstico

presentes nos dados coletados.

As causas de óbito principais mantiveram percentual parecido nos pacientes

ECG>9 e o grupo com todas as ME's, com maior prevalência de HSA, AVCH e AVCI,

nesta ordem. Nota-se que dentre 9 casos de ME secundário a malformação de

Arnold-Chiari, 7 estavam presentes neste grupo.

Outro fator de pior prognóstico cerebral foi analisado: hiperglicemia à

admissão ( KAGANSKY, 2001; ROCCO et al, 2013 ). Dos 224 pacientes, apenas 18

apresentavam glicemia acima de 180mg/dl.

Neste grupo, apenas 85 (37,94%) pacientes não fizeram uso de drogas

vasoativas. 29 (12,94% ) fizeram uso de noradrenalina exclusivamente, 5 (2,23% )

fizeram uso de dobutamina exclusivamente e 105 ( 46,87% ) ambas. Não houve

diferença significativa em relação ao grupo total de ME confirmadas.

5.10. Sorologia dos pacientes em ME

Dentre os pacientes com ME e sorologia positiva para hepatites ( 56 total ),

apenas 3 doaram órgãos.

No estudo, 18 pacientes eram soropositivos, e nenhum pôde doar órgão. Já

existem séries de casos bem documentados de sucesso no transplante de órgãos

�51

entre pacientes HIV-positivos ( MULLER et al, 2010 ) e projetos-piloto em vários

centros.

5.11. Protocolo de ME e doações

Estima-se que em 2016 o Brasil obtivemos uma média de cerca de 16

doadores a cada um milhão de população, o que ainda é baixo se comparado ao

potencial teórico de 50 por milhão ou com países como a Espanha, cuja taxa de

doação é próxima a 35 a cada um milhão de habitantes. Mesmo em países do leste

europeu a média está em torno de 20 a cada um milhão de habitantes ( MATE-SANZ

et al, 2002 ).

A taxa de doação, isto é, a quantidade de doações efetivadas em relação ao

número de ME também é considerada baixa: 29%. Em alguns estados como o

Ceará essa quantidade é maior: 37%. Todavia, o índice de recusa familiar, no Brasil,

ainda é elevado: 38% ( ABTO, 2016 ). Se compararmos com o Uruguai, o índice de

recusa familiar é de apenas 18% ( MIZRAJI, PEREZ-PROTTO, ETCHEGARAY ET

AL, 2009 ).

Dos 386 paciente, 160 realizaram doação de órgãos, isto é: 41,45% dos

possíveis doadores, uma média superior à nacional. A principal causa de rejeição

foram recusa familiar e contra-indicação médica.

6. CONCLUSÕES

O diagnóstico de ME está entre os mais complexos da medicina, tanto por

sua etiologia variável, fisiopatologia complexa, impacto financeiro tanto nos sistemas

de saúde quando familiar, social e ético. Merece, portanto, mais profunda seriedade

e conhecimento pela equipe assistencial, para que esta possa oferecer o suporte

necessário ao paciente e aos seus familiares.

1. O perfil epidemiológico dos pacientes atendidos no HGF está de acordo

com a literatura recente, excluídos os pacientes com ME secundária a TCE. A

�52

maioria dos pacientes estava na faixa etária entre 51 e 70 anos, variando de 18 a

87. Não houve diferença relevante entre os gêneros dos pacientes.

2. Novamente excluindo os pacientes vítimas de TCE, as principais causas de

ME estavam de acordo com a literatura e dados governamentais de outros países,

com predominância de causas cerebrovasculares, seguida de encefalopatia pós-

PCR e tumores cerebrais.

3. Os setores que mais tiveram casos de ME foram o CTI e a UAVC, todavia,

houve quantidade relevante de pacientes nos setores da Emergência.

4. As causas cerebrovasculares hemorrágicas foram submetidas a mais

intervenções cirúrgicas, apesar de não ter havido melhora no prognóstico para estes

pacientes.

5. No grupo com suspeita de ME, 59,94% dos pacientes teve de fazer uso de

norepinefrina e 50,57% de dobutamina, o que pode sugerir dificuldade esperada na

manutenção da PAM. Metilprednisolona e levotiroxina podem estar sendo utilizadas

apenas de forma conduta protocolar e não guiada por parâmetros hemodinâmicos.

6. Dentre os pacientes que evoluíram com ME, 39,89% apresentaram sinais

radiológicos sugestivos de sangue no quarto ventrículo.

7. Dos 386 pacientes com ME, 224 foram admitidos com ECG maior ou igual

a 10, o que diverge da literatura mundial e do esperado fisiopatologicamente.

8. Dentre 791 suspeitas de ME e 386 casos confirmados, apenas 160 doaram

os órgãos.

�53

7. REFERÊNCIAS

A Definition of Irreversible ComaReport of the Ad Hoc Committee of the Harvard

Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA. 1968;205(6):

337-340. doi:10.1001/jama.1968.03140320031009.

American Academy of Neurology. Practice parameters for determining brain death in adults (summary statement). Neurology 1995; 45: 1012-4.

ANDERSEN, E.W.; Ibsen, B. The anaesthetic management of patients with poliomyelitis and respiratory paralysis. Br Med J. 1954;1:786–788.

AVLONITIS, V.S. et al. The hemodynamic mechanisms of lung injury and systemic inflammatory response following brain death in the transplant donor. American Journal of Transplant 2005; 5: 684–93.

BARKLIN, A. Systemic inflammation in the brain-dead organ donor. Acta Anaesthesiologia Scandinavia, 2009; 53: 425–35.

BERNAT, J.L. Brain death. In: Bernat JL. Ethical issues in neurology. 3 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins; 2008.

BÍBLIA. Português. Bíblia sagrada. Tradução de Padre Antônio Pereira de Figueredo. Rio de Janeiro: Encyclopaedia Britannica, 1980. Edição Ecumênica.

Blood and Transplant, NHS. Organ Donation and Transplantation. Londres. Disponível em: <https://nhsbtdbe.blob.core.windows.net/umbraco-assets/1343/annual_stats.pdf>.

BREITOWITZ, Y. A. The Brain Death Controversy in Jewish Law, Jewish Law

Articles. Disponível em: <http://www.jlaw.com/Articles/brain.html>. Acesso em 11

de novembro de 2016.

BUCHELER, E. et al. Cerebral angiography to determine brain death. Fortschr Geb

Rontgenstr Nuklearmed. 1970;113:278–96.

BUCHNER, H. et al. Reliability of electroencephalogram in the diagnosis of brain

death. Eur Neurol. 1990;30:138–41.

BUGGE, J.F. Brain death and its implications for management of the potential organ

donor. Acta Anhaestesiologica Scandinavica, 2009, páginas 1–12

Bustos JL, Surt K, Soratti C: Glasgow Coma Scale 7 or less surveillance program for

brain death identification in Argentina: epidemiology and outcome. Transplant

Proc 38:3697, 2006

CHARLTON, R. Diagnosing death. BMJ, outubro de 1996, páginas 956-7.

�54

Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. A

Definition of Irreversible Coma. JAMA, 1968, Volume 206, número 6.

CONTI, A. et al. Transcranial doppler ultrasonography in the assessment of cerebral

circulation arrest: improving sensitivity by trancervical and transorbital carotid

insonation and serial examinations. Neurocritical Care. 2009;10:326–35.

CULVER, C.M.; GERT, B.; BERNAT, J.L. On the definition and criterion of death. Arch Intern Med. 1981;94:389–94.

DRINKER, P.A.; McKhann, C.F. 3rd. Landmark perspective: The iron lung. First practical means of respiratory support. JAMA. 1986;255(11):1476-80

DUELL, Mark. Doctors refuse to switch off brain-dead Irish woman's life support

machine because she is pregnant. Daily Mail. Disponível em: <http://

www.dailymail.co.uk/news/article-2879185/Irish-face-new-abortion-row-brain-

dead-woman.html>. Acesso em 19 de janeiro de 2017

DIRINGER, M.N.; WIJDICKS, E.F.M. Brain death in historical perspective. In: Wijdicks EFM: Brain Death. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.

EMERY, S.F.; GOUDREAU, J.L.; WIJDICKS, E.F. Complications during apnea testing in the determination of brain death: predisposing factors. Neurology. 2000;55:1045–8.

FERREIRA, Aurélio Buarque de Holanda. Dicionário Eletrônico Aurélio Século XXI.

FLOWERS, W.M.; Patel, B.R. Emergency Radiology (1998) 5: 146.

GREER, D.M.; STROZYK, D.; SCHWAMM, L.H. False positive CT angiography in

brain death. Neurocritical Care. 2009;11:272–5.

HAKIM, T.S. et al. Effects of sympathetic nerve stimulation on lung fluid and protein

exchange. J Appl Physiol 1979; 47: 1025–30.

HIRAI, S.Ç; Ono, J.; Yamaura, A. Clinical grading and outcome after early surgery in

aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery.1996. 39: pág. 441-6.

INTERNATIONAL figures on organ donation and transplantation— 2006. News Letter

Transplant 2007

INTERNATIONAL REGISTRY IN ORGAN DONATION AND TRANSPLANTATION.

Disponível em <http://www.irodat.org/>.

JALLAND. Cerebral abscess secondary to ear disease; trephining; death. Lancet

1892139527

http://www.irodat.org/

�55

JARDIM, M., PERSON, O.C., RAPOPORT, P.B. Potencial evocado auditivo de tronco

encefálico como auxílio diagnóstico de morte encefálica. Pró-Fono Revista de

Atualização Científica. 2008 abr-jun;20(2):123-8.

JEEVANANDAM, V. et al. Reversal of donor myocardial dysfunction by

triiodothyronine replacement therapy. J Heart Lung Transplant 1994; 13:681–

687.

JICKLING, G.C. et al. Hemorrhagic Transformation after Ischemic Stroke in Animals

and Humans. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism. 2013. Vol 34, Issue

2, pp. 185 – 199.

LANTIGUA, H. et al. Subarachnoid hemorrhage: who dies, and why? Crit Care.

2015;19(1):309

LASSEN, H.C.A. A preliminary report on the 1952 epidemic of poliomyelitis in

Copenhagen with special reference to the treatment of acute respiratory

insufficiency. Lancet.1953;261:37–41.

KAGANSKY, N. LEVY, S., KNOBLER, H. The role of hyperglycemia in acute stroke.

ArchIives of Neurolology. 2001 Aug;58(8):1209-12.

KOO, D.D. et al. Cadaver versus living donor kidneys: impact of donor factors on

antigen induction before transplantation. Kidney Int 1999; 56: 1551–9.

KUSAKA, M. et al. Early and late inflammatory changes occurring in rat renal

isografts from brain dead donors. Transplant Proc 2001; 33: 867–8.

KWIATKOWSKA E., BOBER, J., CIECHANOWSKI, K., KEDZIERSKA, K.,

GOLMBIEWSKA, E. Increased serum sodium values in brain-dead donor's

influences its long-term kidney function. Transplant Proc. 2013 Jan-Feb;45(1):

51-6. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23375274>.

Acessado em 12 de setembro de 2016.

LANGE, M. C. et al . Brazilian guidelines for the application of transcranial ultrasound

as a diagnostic test for the confirmation of brain death. Arq. Neuro-Psiquiatr.,

São Paulo , v. 70, n. 5, p. 373-380, May 2012 . Available from <http://

w w w . s c i e l o . b r / s c i e l o . p h p ?

script=sci_arttext&pid=S0004-282X2012000500012&lng=en&nrm=iso>. Acesso

em 21 Jan. 2017.

LeGALLOIS, C. Expe ́riences Sur le Principe de La Vie. Paris: d’Hautel, 1812.

MACHADO, C. Brain formulation of death: A reappraisal. Neurology. 1995;45:1097P–1097P.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11493160





�56

MAGNUS, D.C. et al. Accepting Brain Death. New England Journal of Medicine, 8 de fevereiro de 2014. Disponível em: < https://pmr.uchicago.edu/sites/pmr.uchicago.edu/files/uploads/Magnus_AcceptingBrainDeath.pdf>. Acesso em 19 de dezembro de 2016.

MATESANZ, R.; MIRANDA, B. A decade of continuous improvement in cadaveric organ donation: the Spanish model. J Nephrol 2002; 15: 22–8.

MEYER, M.A,. Evaluating brain death with positron emission tomography: case

report on dynamic imaging of 18F-fluorodeoxyglucose activity after intravenous

bolus injection. J Neuroimaging. 1996;6:117–9.

McKEOWN, D.W.; BONSER, R.S.; KELLUM, J.A. Management of the heartbeating

brain-dead organ donor. British Journal of Anaesthesia. Oxford, 2012. i96-i107

MICHAEL, G.E.; O’Connor, R.E. The importance of emergency medicine in organ

donation: successful donation is more likely when potential donors are referred

from the emergency department. Acad Emerg Med. 2009;16(9):850–858.

MIZRAJI, R.; et al. Brain Death Epidemiology in Uruguay and Utilization of the

Glasgow Coma Score in Acute Brain Injured Patients as a Predictor of Brain

Death. Transplantation Proceedings, 41, 3489 –3491 (2009).

MOLLARET, P.; GOULON, M. Le coma dépassé. Rev Neurol (Paris). 1959; 101:

3-15.

MULLER, E.; Kahn, D.; Mendelson, M. Renal transplantation between HIV-positive

donors and recipients. N Engl J Med 2010;362:2336-7

NAVAL, N.S. et al. Impact of pattern of admission on outcomes after aneurysmal

subarachnoid hemorrhage. J Crit Care. 2012 Oct. 27(5):532.e1-7

NEUHAUS, P. et al. What can be learned from brain-death models? Transpl Int 2005;

18: 15–21.

NOBUYUKI, K, et al. Hyperglycemia and the Vascular Effects of Cerebral Ischemia.

Stroke. 1997;28:149-154.

NOVITZKY, D. Prevention of myocardial injury during brain death by total cardiac

sympathectomy in the Chacma baboon. Annals of Thoracic Surgery, 1986; 41:

520–4.

ORGANIZACIÓN NACIONAL DE TRASPLANTES, Espanha, 2015. Disponível em

<www.ont.es > e <http://www.irodat.org/?p=database&c=ES#data>.

PALIS, C. ABC of brainstem death: the arguments about the EEG. BMJ

1983;286:284-7.

�57

PALMER, S., Bader, M.K. Brain tissue oxygenation in brain death. Neurocritical Care.

2005;2(1):17-22.

PENNEFATHER, S.H. et al. Use of low dose arginine vasopressin to support brain-

dead organ donors. Transplantation 1995;59 :58–62

PORTO, I. et al. Stress cardiomyopathy (tako-tsubo) triggered by nervous system

diseases: a systematic review of the reported cases. Int J Cardiol

2013;167:2441–8

PRATSCHKE, J. et al. Methylprednisolone therapy in deceased donors reduces

inflammation in the donor liver and improves outcome after liver transplantation:

a prospective randomized controlled trial. Annals of Surgery, 2008; 248: 1042–

50.

RABINSTEIN, A.A.; WIJDICKS, E.F.M.; MANNO, E.M.; ATKINSOM, J.D. Pronouncing brain death: contemporary practice and safety of the apnea test. Neurology. 2008; 71: 1240-4.

ROBEY, T.E.; Marcolini, E.G. Organ Donation After Acute Brain Death: Addressing Limitations of Time and Resources in the Emergency Department. The Yale Journal of Biology and Medicine. 2013;86(3):333-342.

ROCCO, A. et al. Glycosylated Hemoglobin A1 Predicts Risk for Symptomatic Hemorrhage After Thrombolysis for Acute Stroke. Stroke. 2013;44:2134-2138

RODIN, E., et al. Brainstem death. Clin Electroencephalogr. 1985;16:63–71

RONA, G. Catecholamine cardiotoxicity. J Mol Cell Cardiol 1985; 17: 291–306.

ROSE, A.G. et al. Injury of myocardial conduction tissue and coronary artery smooth

muscle following brain death in the baboon. Transplantation 1988; 45: 964–6.

SALIM, A. et al. Aggressive organ donor management significantly increases the number of organs available for transplantation. J Trauma 2005; 58: 991–4.

SAUAIA, A.; Moore, F.A.; Moore, E.E., et al. Epidemiology of trauma deaths: a

reassessment. J Trauma. 1995; 38:185–93.

SCHRADER, H.; HALL, C., ZWETNOW, N.N. Effects of prolonged supratentorial mass expansion on regional blood flow and cardiovascular parameters during the Cushing response. Acta Neurol Scand 1985; 72: 283–94.

SCHNUELLE, P.; Schnuelle, P.; Berger, S.; De Boer, J.; Persijn, G.; Van der Woude, F.J.; Hickman, R. Effects of catecholamine application to brain-dead donors on graft survival in solid organ transplantation. Transplantation 2001; 72: 362–363.

�58

SHAW, L.A.; Drinker, P. "AN APPARATUS FOR THE PROLONGED ADMINISTRATION OF ARTIFICIAL RESPIRATION: I. A Design for Adults and Children".J Clin Invest. 1929. 7 (2): 229–47.

SHIVALKAR, B. et al. Variable effects of explosive or gradual increase of intracranial

pressure on myocardial structure and function. Circulation 1993; 87: 230–9.

SHAPIRO, S.A. , Campbell, R.L., Scully, T. Hemorrhagic dilation of the fourth

ventricle: an ominous predictor. J Neurosurg. 1994 May;80(5):805-9.

SPINELLO, I.M. Brain Death Determination. J Intensive Care Med. 2013. STULIN, I.D.; SINKIN; M.V. Current clinical and instrumental diagnosis of brain

death. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2006;106:58–64.

SUGIMOTO, K. et al. Prognostic implications of left ventricular wall motion

abnormalities associated with subarachnoid hemorrhage. Int Heart J

2008;49:75–85

TEASDALE, G., Jennett, B. Assessment of coma and impaired consciousness. A

practical scale. Lancet, Glasgow.1974: 2. pág. 81-84.

Van der ZEE, et al. Lung fluid and protein exchange during intracranial hypertension

and role of sympathetic mechanisms. J Appl Physiol 1980; 48: 273–80.

VanGIJN, G.J.; Rinkel, E. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and

management. Brain 2001; 124 (2): 249-278

WALKER, A.E. Dead or alive. J Nerv Ment Dis. 1984;172:639–41. [PubMed]

WANG, K.; YUAN, Y.; XU, Z.Q., et al. Benefi ts of combination of

electroencephalography, short latency somatosensory evoked potentials, and

transcranial Doppler techniques for confirming brain death. J Zhejiang University-

Sci B. 2008;9:916–20.

WERTHEIMER, P., JOUVET, M., DESCOTES, J. Diagnosis of death of the nervous system in comas with respiratory arrest treated by artificial respiration. Presse Med. 1959;67:87–8.

WESTPHAL, G.A. et al. Guidelines for maintenance of adult patients with brain death and potential for multiple organ donations: the Task Force of the Brazilian Association of Intensive Medicine the Brazilian Association of Organs Transplantation, and the Transplantation Center of Santa Catarina. Transplant Proc. 2012;44(8):2260–2267.

WHEELDON et al. Transforming the ‘‘unacceptable’’ donor: outcomes from the adoption of a standardized donor management technique. J Heart Lung Transplant 1995; 14: 734–42.

�59

WICOMB, W.N. et al. Pathophysiology of pulmonary edema following ex- perimental brain death in the chacma baboon. Ann Thorac Surg 1987; 43: 288–94.

WIJDICKS, E.F.M. Brain Death, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2001.

p.175

WIJDICKS, EFM. Clinical Diagnosis and Confirmatory Testing in Brain Death in Adults. Em: Wijdicks EFM, editor. Brain Death. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. pp. 61–90.

WIJDICKS, E.F.M. Determining Brain-Death in adults. Neurology. 1995;45:1003–11.

WIJDICKS, E.F.M et al, Evidence-based guideline update: Determining brain death in adults. Neurology. Disponível em < http://www.neurology.org/content/74/23/1911.full.pdf>. Acessado em 13 de dezembro de 2017.

WIJDICKS, E.F.M. The landmark "Le Coma Dépassé". In: Wijdicks EFM. Brain death. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.

WOOD, K.E. et al. Care of the potential organ donor. New England Journal of Medicine, 2004; 351: 2730–9.

YANG, K.L.; DANTZKER, D.R. Reversible brain death. A manifestation of amitriptyline overdose. Chest; abril de 1991, páginas 1037-8

YOSHIOKA, T.; SUGIMOTO, H. UENISHI, M.; et al. Prolonged hemodynamic maintenance by the combined administration of vasopressin and epinephrine in brain death: a clinical study. Neurosurgery 18:565, 1986

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APÊNDICES

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APÊNDICE 1: interface de coleta de dados dos prontuários

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ANEXOS

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ANEXO 1: Protocolo de avaliação clínico de pacientes com suspeita de morte encefálica do HGF

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ANEXO 2: Termo de fiel depositário

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ANEXO 3: Parecer consubstanciado do CEP

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Documents

GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ SECRETARIA DE SAÚDE DO …extranet.hgf.ce.gov.br/jspui/bitstream/123456789/194/1/tcr_2017... · consciência admissional, de acordo com a Escala de Coma