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Braz J Periodontol - September 2015 - volume 25 - issue 03

An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393

GRANULOMA PIOGÊNICO ASSOCIADO À PRESENÇA DE PERIMPLANTITE: RELATO DE CASOPiogenyc Granuloma Associated to Perimplantitis: Case Report

Carolina Barrera de Azambuja¹, Fernando Antônio Rangel Lopes Daudt²

1 Especialista em Periodontia, UFRGS - Mestranda em Clínica Odontológica\Periodontia, UFRGS2 Mestre em Periodontia, ULBRA - Professor do Curso de Especialização em Periodontia da UFRGS

Recebimento: 11/03/15 - Correção: 21/04/15 - Aceite: 18/05/15

RESUMO

Paciente, gênero feminino, 44 anos de idade foi encaminhada ao curso de Especialização em Periodontia devido a uma lesão nodular com características inflamatórias associada a um implante dentário. Através de exames de sondagem e radiografia periapical, diagnosticou-se a presença de perimplantite. Realizou-se cirurgia de acesso para tratamento da perimplantite, concomitante à biópsia desta lesão nodular, cujo resultado do exame histopatológico foi granuloma piogênico. Recomenda-se atenção dos cirurgiões-dentistas para a presença de outras lesões associadas às mucosites ou às perimplantites, objetivando diagnóstico com acurácia e tratamento adequado.

UNITERMOS: granuloma piogênico; peri-implantite; patologia bucal; periodontia; relatos de casos. R Periodontia 2015; 25: 63-67.

INTRODUÇÃO

Gengivites e periodontites são caracterizadas como doenças infecto-inflamatórias resultantes dos produtos da interação entre o biofilme e a resposta inflamatória do hospedeiro (Oppermann & Rösing, 2013). Já as características clínicas da mucosite perimplantar e perimplantite são, em muitos aspectos, similares àquelas encontradas na gengivite e periodontite nos dentes e incluem os sinais clássicos de inflamação, tais como edema e vermelhidão, entre outros.

Um crescente número de pacientes tem sido reabilitado com implantes dentários, o que pode ocasionar aumento das complicações pós-reabilitação ao longo do tempo (Singh, 2011). A mucosite peri-implantar e a peri-implantite são possíveis complicações e se caracterizam como doenças infecto-inflamatórias que acometem os implantes dentários. A mucosite restringe-se à mucosa perimplantar, enquanto que a perimplantite afeta também também o osso perimplantar, podendo causar a perda do implante a longo prazo (Zitzmann & Berglundh 2008; Lindhe et al, 2010).

Pobre higiene bucal, histórico de periodontite e fumo são considerados os mais importantes indicadores de risco para a perimplantite (Lindhe & Meyle, 2008), sendo imprescindível considerar estes fatores tanto previamente à instalação dos

implantes, quanto posteriormente, no acompanhamento do caso.

O diagnóstico da perimplantite é realizado através de sondagem, para verificação da presença de sangramento e\ou supuração bem como de aumento na profundidade de sondagem. Indica-se, também, radiografia para avaliar o nível ósseo em volta do implante (Lindhe & Meyle, 2008; Gupta et al., 2011).

O granuloma piogênico consiste em um aumento de volume resultante de reação tecidual exagerada frente a uma irritação, normalmente de baixa intensidade e de maior duração (Kerr, 1951). O termo granuloma piogênico seria inadequado - uma vez que não há produção de pus nem de inflamação granulomatosa - entretanto, o uso do termo ficou consagrado, sendo amplamente utilizado (Regezi et al., 2008).

Possíveis fatores causais do granuloma piogênico são biofilme, cálculo, trauma, restaurações mal-adaptadas, corpos estranhos e trauma. Alterações hormonais da puberdade e da gravidez podem modificar a resposta reparadora gengival, produzindo o que era chamado antigamente de “tumor gravídico” (Regezi et al., 2008).

Os granulomas piogênicos orais apresentam predileção pela gengiva, local onde são encontrados em 75% dos casos.

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Lábios, língua e mucosa jugal são as outras localizações mais frequentes (Neville et al, 2009).

O tratamento preconizado para o granuloma piogênico consiste na excisão cirúrgica da lesão e na remoção do fator que o causou. Existe possibilidade de recidiva, principalmente se ocorrer a remoção incompleta da lesão (Regezi et al, 2008; Kaplan et al., 2013).

Este relato de caso objetiva descrever a presença de um granuloma piogênico associado à perimplantite e discutir o diagnóstico e a conduta frente a tais casos.

RELATO DE CASO CLÍNICO

Paciente de 44 anos, gênero feminino, com histórico de periodontite crônica foi encaminhada à Especialização de Periodontia da UFRGS em virtude da presença de uma lesão localizada na mucosa lingual de um implante que havia sido instalado há aproximadamente quatro anos. A paciente relatou que, durante este período, não havia sido submetida a acompanhamento clínico ou radiográfico do seu implante.Ao exame clínico, observou-se lesão com aspecto nodular e características inflamatórias tais como eritema, edema, dor e sangramento abundante na lingual deste implante localizado na região posterior da mandíbula (Figura 1). A lesão não estava presente na face vestibular (Figura 2). A paciente relatou ter notado o aparecimento da lesão havia aproximadamente sete dias.

Efetuou-se sondagem em torno do implante evidenciando profundidade de sondagem aumentada e sangramento proveniente do fundo da bolsa. Além disso, realizou-se uma radiografia periapical deste implante, constatando-se extensa perda óssea (Figura 3). Correlacionando o exame clínico ao exame radiográfico, chegou-se ao diagnóstico de perimplantite.

Realizou-se, em um primeiro momento, prescrição de controle químico com clorexidina gel 1% uma vez ao dia aplicado com escova unitufo, visto que a paciente não conseguia higienizar a área.

A lesão nodular observada suscitou dúvidas se consistia somente em uma manifestação exacerbada de mucosite e\ou perimplantite na região, ou se era uma lesão distinta associada. Por este motivo, planejou-se pela realização de uma biópsia e exame anatomopatológico.

Como tratamento para a perimplantite, após controle do biofilme supragengival, realizou-se cirurgia de acesso para debridamento da lesão, momento no qual foi realizada a biópsia excisional da lesão.

Os passos cirúrgicos consistiram em: anestesia troncular com cloridrato de mepivacaína a 20mg/ml com epinefrina

Figura 1. Face lingual do implante com a presença da lesão nodular na mucosa.

Figura 3. Radiografia periapical do implante evidenciando perda óssea perimplantar.

Figura 2. Face vestibular do implante.

0,01mg/ml, incisão intrasulcular envolvendo os dentes adjacentes sem a realização de relaxantes, biópsia excisional da lesão nodular, limpeza da área cirúrgica com curetas periodontais e gaze embebida em gel de clorexidina a 1% para remoção de biofilme e tecido de granulação (Figura 4), sutura a pontos isolados com fio de sutura 4-0 de seda

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Ethicon®, inserção de cimento cirúrgico COE-PAK® devido à exposição de parede óssea lingual, recomendações pós-operatórias, indicação de controle químico com bochecho de Clorexidina 0,12% por 14 dias, Amoxicilina 500mg a cada 8 horas por 7 dias e analgesia com Paracetamol 750mg a cada 4 horas por 4 dias. O fragmento tecidual removido na biópsia foi colocado em um recipiente com formol e enviado para exame histopatológico realizado no Serviço de Patologia da Faculdade de Odontologia da UFRGS, tendo como resultado final granuloma piogênico.

A Figura 5 mostra uma fotografia do corte histopatológico, em aumento de 400 vezes.

DISCUSSÃO

Há diversos casos descritos na literatura sobre a presença de lesões orais localizadas na mucosa circundante a implantes, associadas a mucosites perimplantares ou a perimplantites. Dentre essas lesões, as de maior ocorrência são granuloma de células gigantes (Hirshberg et al., 2003; Bischof et al., 2004; Cloutier et al., 2007; Özden et al., 2009; Hernandez et al., 2009; Olmedo et al., 2010; Peñarrocha-Diago et al, 2012; Kaplan et al., 2013) granuloma piogênico (Olmedo et al., 2010; Dojcinovic et al., 2010; Kaplan et al., 2013), e actinomicose (Kaplan et al., 2013).

Dojcinovic et al.. (2010) documentaram um granuloma piogênico associado a três implantes dentários, a causa foi atribuída ao desenho impróprio dos cicatrizadores, que impossibilitaram adequada higienização, gerando acúmulo de biofilme – fator irritativo crônico. Olmedo et al. (2010) relataram dois casos de lesões associadas à presença de perimplantite – um granuloma piogênico e um granuloma de células gigantes., a causa foi atribuída à corrosão do metal dos implantes, que funcionaria como o fator desencadeador das lesões reacionais.

Kaplan et al. (2013) analisaram retrospectivamente 117 materiais de biópsia cujo diagnóstico inicial consistia em perimplantite. Verificou-se que 35 casos (29,9%) apresentavam como diagnóstico actinomicose; 22 (18,8%) granuloma piogênico; e 12 (10.3%) granuloma de células gigantes. 41% dos casos evidenciaram inflamação não-específica, não possuindo nenhuma lesão associada à perimplantite nesses sítios.

Frequentemente, os profissionais não atentam para o diagnóstico dessas lesões orais, diagnosticando apenas as mucosites ou perimplantites. Dessa forma, ocorre a subestimação da prevalência de lesões que possam ocorrer concomitantemente (Kaplan et al, 2013).

Existem na literatura diversas formas de tratamento da perimplantite, sendo elas cirúrgicas ou não-cirúrgicas; ainda não foi estabelecido, entretanto, um protocolo padrão de tratamento (Zanatta et al, 2009). Até o presente momento, parece haver uma superioridade dos tratamentos cirúrgicos sobre os não-cirúrgicos, sendo necessários mais estudos de boa qualidade para se determinar a existência de uma técnica superior (Lindhe & Meyle, 2008; Claffey et al, 2008; Zanatta et al, 2009; Chan et al, 2013).

Os pacientes submetidos a reabilitações com implantes devem participar de manutenções periódicas. Recomenda-se acompanhamento através da realização de sondagem para averiguar profundidade de sondagem e presença ou ausência de sangramento e\ou supuração; além da realização de

Figura 5. Exame histopatológico mostrando diversos vasos neoformados, vasto infiltrado inflamatório composto principalmente por neutrófilos e plasmócitos, além de fibroblastos. Aumento de 400x.

Figura 4. Transoperatório da cirurgia de acesso após rebatimento do retalho e limpeza da área cirúrgica.

Não se observou, no acompanhamento pós-cirúrgico, sinas clínicos inflamatórios bem como a presença de placa. A paciente seguirá sendo acompanhada no curso de Especialização em Periodontia da UFRGS.

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radiografias periapicais periódicas.

CONCLUSÃO

O tratamento realizado para a perimplantite associada ao granuloma piogênico resultou na resolução do quadro inflamatório.

Cirurgiões-dentistas, em especial os periodontistas, devem estar atentos para a presença de lesões associadas a mucosites ou a perimplantites, para que se realize diagnóstico com maior acurácia.

Além disso, é indispensável que, após a instalação de implantes, os pacientes sigam um programa de manutenção periodontal, possibilitando a longevidade e a qualidade do tratamento bem como manutenção da saúde.

ABSTRACT

A 44-year-old female patient was sent to the specialized course in Periodontics due to a nodular lesion with inflammatory characteristics associated to a dental implant. Perimplantitis was diagnosed by probing examinations and periapical radiography. A flap surgery was performed for the treatment of the established perimplantitis. The biopsy of the nodular lesion resulted in a histopathologic diagnosis of pyogenic granuloma. Attention is recommended for dentists to the presence of other lesions that may be associated to peri-implant diseases, aiming accurate diagnosis and appropriate treatment strategies for the patients.

UNITERMS: granuloma, pyogenic; peri-implantitits; pathology, oral; periodontics; case

DECLARAÇÃO DE CONFLITOS DE INTERESSE E FOMENTO

Os autores declaram a inexistência de conflito de interesse e apoio financeiro relacionado ao presente artigo.

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Endereço para Correspondência:

Carolina Barrera de Azambuja

Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do

Rio Grande do Sul - FO-UFRGS

Ramiro Barcelos, 2492 - Santa Cecilia, Porto Alegre - RS,

CEP 90035-004

Telefone: (51) 33085318

E-mail: carolina.b.azambuja@gmail.com

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