GUIA DE CONTROLE DA

LEISHMANIOSE TEGUMENTARAMERICANA .

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GUIA DE CONTROLE DA

LEISHMANIOSE TEGUMENTARAMERICANA

® 1991. ~Il'lis!ério da Saúdel' ad. 1991.Fl.WldaçAo NaClOIlal de SaúdelDermatolog13 Sandtlf1aCENEPI - Centro Naconal de EpdemlOtlglaEsplanada dOS ~nstériOS, Bloco G. Sala J(J7Edifico Anexo. Ala A• 70058 Brasfta-OfFcne: (061) 315.2172 - Telex; (061) 611603Tiragem: 4,000 ellemp&areshlpresso no Bras&/Pnnted Braz.

FICHA CATALOGRÁFICA

Mnisl:éno da Saúde. FlX'ldaçào Nac.cnal de Saúde.OermaIOlOg13 SaMâna

Guia de controle da 'elstrnanose tegunentaramenc:anaJVrustél'lo da Saúde.F~ Nac:ona deSaUde, Dermalologia San lafla • Brasal8

FlXldaçào Naconal de Saúje. CENEPI • CentroNac:0\3lcseE~ 199146p.

Apresentação

A magnitude do problema - Leishmaniose Tegumcntar Americana no paIs, 153.283 casosnotificados nos dltimos dez anos - faz com que a Gerência T6cnica Nacional de Dermatologia Sanitáriae a Gerência T&:nica Nacional do Programa de Controle das Leishmanioses, da Coordenação deControle de Zoonoses e Animais Peçonhentos, do Centro Nacional de Epidemiologia da FundaçãoNacional de Sallde do Minisu!:rio da Sal1de. publiquem conjuntamente este Guia para o controle daLeishmaniose Tegumentar Americana.

Esperando que este Guia, fruto do trabalho de t6cnicos de todos os níveis do SistemaÚnico de Saóde, possa traduzir-se em instrumento prático. no campo. na resolução do problema a nívelUldlvidual e coleuvo.

Gerson Oliveira PennaGerente Té'cnico Nacional daDermatologia Sanitária do CentroNacional de Epidemiologiada Fundação Nacional de Sal1delMS

Morisa-.Lo=daGerente Té'cnica Nacional doPrograma de Controle dasLelshmanioses. da Coordenação deControle de Zoonoses e AnimaisPeçonhentos do Centro Nacionalde Epidemiologia da FundaçãoNacional de SaddelMS

Índice

1. Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . • . • • . . . . • . . . . . . . . . . . • . . . . • . . . . . . . • . . . . . . . . .. 07

2. Epidemiologia2.1. [.eishmania mexicana amazonensis ou Leishmanio amazonensis . 112.2. Leishmania brazi/iensis guyanensis ou Leishmania (Viannia) guyant!flsis . . . . . • • . . • . .. II2.3. LeishmaniQ (Viannia) braziliensis _. . . • . . . . . . . . . . .. 11

3. Diagnóstico3.1. Diagnóstico clínico. .. .•••.••.•••....••. ......•..... ..••...•.... 15

3.1.1. Diagnóstico diferencial........ ... .. ..... .... .. ... .. .... .... .. .. ... .. 183.2. Diagnóstico epidemiológico ..................•........•.....•..•........ 183.3. Diagnóstico laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • • . . . . . . . . • . . . . . . . • . . . . . . . . . 18

3.3.1. Exame parasitol6gico . ... . ...••••••.•••.••••••••••••..••....•.••... .. 183.3.2. Diagnóstico imunológico. . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 24

4. Tratamento4.1. Antimoniato de N-metil-glucamina (glucantime) . . . . . • . • . . . . . • . . . . . . . . • . . . . . . .. 25

4.1.1. Modo de aplicação " .. .••. .•.... .. ..•... .. 254.1.2. Contra-indicações ........................•.......•........•........ 264.1.3. Efeitos colaterais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . • . . . . . . . . • . . . . . . .. 264.1.4. Recomendações. . . . . . . . . . • . • . . . . • . • • • • . • • • • • • • • • • . • . • • • . • • • • . • • • . .. 26

4.2. Anfotericina B (Fungizon) .. . . . . • • • . . • . . • . . . . . • . . . . . . . • . . . . . . . . • . . . . . . .. 274.2.1. [)ose ..•.•.•....................•......................••...•... 274.2.2. Modo de aplicação ..............•........••.......•.......•........ 274.2.3. Contra·indicações .......•..•••.•...•••.••••••••.•••.••....•...•.... 274.2.4. Efeitos colaterais. . . . . . . • • . . • • . . • . . . • . . . . . • . . . . . . . • . . . . . . . . • . . . . . . .. 27

4.3. Pentatnidina . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . .. 284.3.1. [Jose e modo de aplicação. • . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . • . . . . . . . . • . . . . . . .. 284.3.2. Efeitos colaterais. . . . . . . . • . . . . . . . • . . • • . • • • • • . • • • . • • • . . • • . . • • • . • • • • .. 284.3.3. Contra-indicações. . . . . . . . . . . . . . . • . . • . . . . • • • • . . . . . . • . . . . . . . • . . . . . . .. 28

4.4. Controle de trai arnento . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 284.5. Complicações por intercorrências ...............•................•........ 28

5. Medidas Gerais de Controle da LTA5. I. Medidas de atuação na cadeia de transmissão . . . . . . . • . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . .. 3 J

5.1.1. Aplicação do inseticida .. . . . . . . . . . . . . . . . . . • • • . • • • • • • • . . • . . . . • • . . . . . . . 315.1.2. Medidas de proteção individual . . . . . . . . . . . . . . • • . . . . . . . • . . . . . . . . • . . . . . . . 315.1.3. Controle de reservatórios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ::'1

5.2. Medidas educativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 325.3. Medidas administrativas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • .. 32

5.3.1. Definição de responsabilidades das instituições de saúde nos diferentes nfveis . . . . . . . 325.3.2. Sistema de infonnaçõcs .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 335.3.3. Distribuição de insumos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335.3.4. Vacina . . . . . . . . . • • . • • . . . • • . • • • • • • • . . . . • . . • • • . • • • . . • • • • .. 33

Centros de Referência .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 35

Bibliografia .............•••..••..•...•...•....••........•..•.••.••.••. .. 43

1 - Introdução

As leishmanioses são primariamente infecções zoonóticas, afetando outros animais quenão o homem, o qual pode ser envolvido secundariamente. As leishmanias são protozoários flagelados(tripanossontatfdeos) com duas formas principais: uma flagelada ou promastigOla, encontrada no tubodigestivo do inseto vetor e em alguns meios de cullura artificiais, e outra aflagelada ou amastigola. comoé vista nos tecidos dos hospedeiros vertebrados (homem e oUtrOS animais superiores). O modo de trans­missão habitual t através da picada de várias espécies de flebotomfncos, pertencentes a diferentes gêne­ros (Psychodopygus. LUlzomya) (Figura 1), dependendo da localização geográfica. O período de incu­bação da doença no homem é, em média, de I mês. podendo apresentar períodos mais curtos (2 sema­nas) e mais longos (seis a doze meses).

Fig. 1 - AebotomIneo (Lurzomya).

No Brasil ocorrem as formas visceral, chamada de Leishmaniose Visceral Americana(LVA) ou Calazar Neo-Tropical e a Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA), onde são incluídasLeishmaniose Cutâneo (LC), Leishmaniose Cutâneo Mucosa (LCM) a Leishmaniose Culâneo Difusae lou An6rgica (LCD) (Quadro 01, anexo).

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Lcishmaniose Tegumentar Americana· LTA

ALTA. l.aJnbl!m conhecida como leishmaniose mucocutAnea. dlcera de Bauru, ferida braval!lc, encontra·se. segundo a OrganJ:l.açio Mundial de Saúde (OMS), entre as seiS doenças infecto-para­Sltánas de maior Importâocia. Distribul·se amplamente no contmente americano, estendendo-se do suldos Estados Unidos att o norte da Argentina. No Brasil tem sido assinalada em pratICamente lodos osestados, constituindo. portanto. uma das afecções dermatológicas que merece maior atenção, não só pe­las defomudades que pode produzlr no homem, COIT'O t~m pelo envolvimento psicológico do doente.com renexos no campo social e económico, uma vez que, na maioria das vezes, pode ser consJ(Jeradauma doença ocupaclonal.

Na citeada de 50 houve uma diminuição geral da ocomncia da LTA, po~m o mimero decasos vem crescendo progressivamente nos l1Itimos 20 anos, observando-sc surtos epidêmicos nas re­giões Sudeste. Centro-Oeste, Nordeste e, mais recentemente, na regiio AmazOnica, relacionados ao pr0­

cesso predatório de colonizaçio.

Alualmente pode-se dizer que, no Brasil. a doença apresenta doiS padrões epidemIOlógicoscaractrnsllcos :

I) Surtos epldêmJcos associados à derrubada das matas para construçoo de estradas e lo­cahzação de povoados em regi- S pioneiras (Fig. 2).

Fig. 2 - Casa em área. scmidesmatada (frfs Braços-BA)

08

Neste caso a lelstunaniose tegumentar t, fundamentalmente. uma zoonose de animais sllveslteS, quepode alingtr o homem quando entra em cOnlat<1com os focos zoon6tlcos;

2) Leishmanioscs em regiões de COIOni7.açllo anliga. 010 associada l derrubada das matas.Nesse padrão, cães (Fig. 3). eqüÚ10s e roedores, parecem ter papel importante como re­servat6nos do parasito.

Fig. 3 - Cão com lesao recente de orelha (reservat6no do parasita).

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2 • Epidemiologia

São referidas várias fonna" clfnico-epidemiológicas relacionadas a diferentes subgêneros eespécies de L..eishmanias:

Uistribufda pelas florestas primárias e secundárias da Amazônia (Amazonas, Pará. Rond5­ma e sudoeste do Maranhão), particulannente em áreas de igap6 e de floresta tipo "várzea". Sua pre-.sença amplia-se para o Nordeste (Bahia), Sudeste (Minas Gerais) e Centro-Oeste (Goiás). Tem comohospedeiros naturais vários marsupiais e, principalmente, o roedor "rato-soiá" (Proeclrymis), all!m doOryzom)'s, que, às vezes, apresentam o parasita na pele sem lesões cutfuleas.

Os vetores Lut=omya Flaviscurel/ata e Lu.olmeca nociva (Amazonas e Rondônia) t!m há­bitos nolurnos e voo baaxQ. São pouco anlropofllicos.

A doença humana ~ relativamente rara, podendo ocorrer lesões ulcerosas. geralmente doi-1.::3.

Alguns indivfduos podem desenvolver o quadro clássico da leishmaniose cutânea difusa(LCD), caractel izado por: mliltrações, pápulas e tubérculos, envolvendo extensas áreas cutâneas. Noexame direto ou à histopatologia,verifica-se grande quantidade de leishmanias. Esta forma da doença,até o momento. é apenas controlável, sem levar à cura.

2.2. - lLishmaniLl braziliensis~nsi.sou úi.shmania (Viannia) guyanensi.s:

Aparentemente limitada ao norte da Bacia Amazônica (Amapá, Roraima, Amazonas e Pará)e estendendo-se pelas Guianas, é encontrada principalmente em florestas de terra fLfme - áreas que nãose alagam no penado de chuvas. Vários manúferos selvagens foram identificados como hospedeiros na­turais. tais como: a preguiça (Choloeplts didacrilus), o tamanduá (ramanduo terradactyla). marsupiais eroedores. A infecção animal é geralmente inaparente, com parasitos encontrados na pele e vísceras.

O principal vetor, a Lut'Zomya umbratilis, costuma pousar durante o dia em troncos de ár­vores. Quando o mosquito é perturbado, o ataque ao homem ocOlTe em grande quantidade.

A doença humana, chamada "Pian-bois". é caracterizada por lesões únicas ou mlfltiplas.As lesões múltiplas são conseqüências de picadas simultâneas de vários flebótomos infestados ou secun­dárias a metástases linfáticas. É muito raro o comprometimento mucoso pela úishmania guywumsis.

Indivíduos do sexo masculino, jovens e adultos, em fase produtiva, são os mais atingidospela doença, caracterizando a ocorrência ocupacional nas frentes de trabalho. associada ao desmata­mento, penetração em áreas de florestas virgens, e a exercícios militares. Em áreas endêmicas pode ha­ver percentuais expressivos de crianças.

2.3. - úishmonia (Viannia) bra:ziliensis:

Tem ampla distribruição - do sul do Pará ao Nordeste, atingindo também o centro sul dopaís e algumas áreas da Amazônia Oriental.

Na Amazônia, a infecção é usualmente contraída em áreas de terra fume. Os hospedeirosnaturais são desconhecidos e o único vetor individualizado é o Psychodopigus welicomei, encontrado naSerra dos Carajás, altamente antropofOico, picando o homem mesmo durante o dia. com grande ativida­de na estação das chuvas.

Em outras regiões do país, em áreas de colonização antiga, onde o ambiente se encontraprofundamente modificado. ainda é a L. (V.) braziliensis o agente mais freqüentemente encontrado e, deacordo com a distribuição das diversas espécies de neootommoos envolvidas na transmissão. assumiucaractenslicas epidemiológicas distintas no decorrer do tempo.

II

No passado, nas décadas de 30 e 40, durante o processo de colonização das regiões Sul eSudeste, a transmissão esteve associada aos vetares Lu. whitmani, Lu. pessoai e Lu. migOnl!i, de com­portamentos silvestres.

Hoje, nessas regiões, coirx::idindo com a antiga distribuição da Mata Atlântica, L. (V.)braziLiensis encontra-se associada à Lu. inlermedia, nas áreas endêmicas litorâneas dos estados do Espí­rito Sanlo (Viana), Rio de Janeiro (capital e interior) e São Paulo (Vale do Ribeira), assim como nosvales de grande rios do interior de São Paulo e Paraná, onde o vetor 6 encontrado dentro e ao redor dashabitações e em abrigos de animais domésticos.

No estado de Minas Gerais e em áreas do interior da Bahia (frês Braços), o nebotomíneoincriminado é a Lu. whitmani, encontrado perto das casas, em plantações de bananeiras e em áreas deflorestas.

No estado do Ceará,a prirx::ipal forma de transmissão 6 periurbana. Na Serra de Baturit6 oflebotomfneo 6 o Ps. wellcomei e está relacionado com áreas de florestas.

At6 o momento não se conseguiu identificar definitivamente nenhum animal silvestre comoreservatório de L. (V.) braziliensis. No entanto, 6 freqüente o encontro de várias espécies domésticas,como o cão (Ceará, Bahia, Espírito Santo, Rio de Janeiro e São Paulo), eqüinos e mulas (Ceará, Bahia eRio de Janeiro) e roedores domésticos ou sinantrópicos (Ceará e Minas Gerais), albergando em propor­ção expressiva o parasito.

Nas áreas de domínio da Lu. whitmani e, prirx::ipalmente, Lu. inlermedio., a endemia perdeseu caráter de trasmissão em região de floresta e sua ligação com as atividades ocupacionais, atingindoindivfduos de ambos os sexos e de todos os grupos etários, com tendências à concentração familiar doscasos e predominando nas residências situadas próximas às encostas dos morros. Crianças e mulheressão atingidas com freqüência. As lesões podem ocorrer em pálpebras ou em áreas normalmente CObert85pelo vestuário, sugerindo que a transmissão com grande freqüência, ocorre no interior das habitaçOCs.As populações atingidas são, em geral, de baixo padrão sóci~on6mico.

A Lu. intermedio. é o flebotomfneo mais freqüeDtemente encontrado dentro do domicOio enos abrigos de animais dom6sticos dessas áreas endêmicas~ devido a sua grande adaptação e ecótiposartificiais, principalmente quando pró~s a áreas com cobertura vegetal (efeito marginal), sendo suapresença no ambiente florestal bastante rara. A característica focal de transmissão sugere uma adaptaçãodo agente etiológico a ciclos que se completam em micro ambientes modificados pelo homem, tanto emáreas rurais como na periferia de grandes cidades, fazendo crer que o saneamento ambiental, o controlede vetares e a diminuição das possíveis fontes de infecção sejam procedimentos eficazes no seu contro­le.

A existência de animais silvestres como fonte natural de infecções, ainda insuficiente­mente estudada, parece incapaz de explicar a totalidade dos casos humanos encontrados. Este aspectoleva a supor que outros ciclos, onde o homem e animais domésticos participam, estariam sendo instala­dos com risco de acometer populações bem mais numerosas do que aquelas que evenrualmenle penetramnas matas.

A doença humana 6 caracterizada por I1lcera cutânea, dnica ou rndltipla (Figuras 4, 5 e 6),cuja principal complicação ~ a metástase por via hematog!nica, para as mucosas do nasofaringe. comdestruição desses tecidos.

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Fig. 4 - Lesão Única Ukenda Franca

FI~. ~ - l.e'>âo úlcero croslosa

13

Fig. 6 - Lesões disseminadas

Felizmente, a freqUência desta complicação vem sendo reduzida não eJ:cedendo a 2% doscasos nas úcas endêmicas conhecidas. Provavelmente esta redução relaciona-se com o diagnóstico elrnlamento precoce.

Outras leishmanias lêm sido isoladas de casos humanos, caninos. roedores e mar.iUpiais, dediferentes regiões do Brasil (Bahia, Amazonas, Pará, Rondônia, Maio Grosso, Minas Gerais e São Pau~

lo) e apresentam características biológicas e bioquímicas dishntas, estando relacionadas a aspeclos c1íni­cos-epidemiol6gicos diferenles.

Admite-se a inexislência de imunidade cruzada entre os parasilOs do complexo Leishmaniamexicana. A imunidade pode ocorrer entre os parasilos do complexo úishmania brazilit!nsi.r,po~mfIncompleta. As remíecç6es parecem ser raras.

Em indígenas do baiJ:o Amazonas. a infecção E inaparente e, rammenle, c;ão observadaslesões ulceradas. Foram descntos c;unos de leishmaniose em lribos indígenas como os Wum do ParqueNacional do Xingu, quando deslocados para OUITa região. Este falO tem sido exrhcado pela falta docontalo p~vio com LTA ou pela inexislência de imunidade cruzada para um novo agente.

InqufritO$ epidenuológK:os. reali7ados com o teste mtr'ad6m.ico de . 1l1nlenegro, em índiosTyrios. do norte do Pari. mostraram que a POSIl1Vldade lIumentava com a idade, ocorrendo com maiorfrequência no sellO mao;cuhno. A doença enlTC: es."C fnlhos ~ rara. No entanto. os mi siOllários e milita+res que enlram em contato com a lribo c;ão freqüc:nlemcnlc acometidos.

Na Bolfvia lem sido descrita na forma culâneo mUCO<;3 em indígena.. , o que tem sido eJ:pli.cado por uma incapacidade imunológica inata para o agente ou pela mudança nos hábilos tribais ocasio­nados pelos deslocarnenlD:; populacionais.

Populações indígenas que habitam a norec;ta e populações penurbana'i ou rurais, de áreasendamicas, c;ão freqüentemenle infectados por PICada,; de flebotoRÚneos, o que ellplicaria uma elevadataxa de positividade à reaçdo de Montenegro 00 a tesles o;orológlcos. com manifeslaÇÕcs inaparentes oucríticas da doença, principalmente em crianças, nestes grupos populacionais.

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3 - Diagnóstico

Sempre que poss(vel o diagnóstico deve ser clínico, epidemiológico e laboratorial Se nãohouver recursos laboratoriais o diagnóstico deve ser clínico e epidemilógico. Se for necessário, os pa­cientes deverão ser transferidos para as unidades que possuam tais recursos.

3.1. - Diagndotico Qfnico,

a) Lesões cutâneas - A forma ulcerada franca é a mais comum e caracteriza-se por úlceracom bordas elevadas. em moldura. O fundo é granuloso com ou sem exsudação. Em ge­rai as úlceras são indolores. Observam-se também a forma 61cero-croslosa, impetigóide,ectimatÓide. úlcero-vegelante. verrucosa. tuberosa. liquenóide e outras (Figuras 7 e 8).

Fig. 7 - Fonna Verrucosa

15

Fig. 8 - Fonna Ectimat6ide

Na fase micial é freqüente a Iinfangite e lou adenopatia satélite. Podem ser observadas pá­pulas na periferia das lesões primárias que são denominadas "Leishmâmdes".

b) Lesões mucosas - As queixas são de obstrução, eliminação de crostas nasais e epista­xes. Ao exame clínico observa-se infiltração, ulceração e/ou perfuração do septo na­sal. Com menor freqüência, poderá ocorrer destruição parcial ou lotai da pirâmidenasal. Estas lesôc:s muitas vezes acometem a boca, envolvendo lábios, palato, Olofa·ringe e laringe, causando disfonia ou mesmo afonia (Figuras 9 e 10). Outras muco­sas, como língua e órgãos genitais, são raramente atingidos.A presença de uma ou várias cicatrizes atr6ficas ou história de úlcera com evoluçãoprolongada, ao lado das queixas acima referidas, reforça o diagnóstico c1fnico deJeishmaniose.

16

17

Fig. 9 . Lesões mucosas

Fig. 10 - Lesões mucosas

3.1.1. DiagncSstico Diferencial

a) Nas lesões cutâneas devem ser exclurdas as úlceras traumáticas, as úlceras de estase,a úlcera tropical, úlceras de merrbros inferiores por anemia ralcifonnc, piodennites, es­porotricoses, cromomicoses, alguns tipos de carcinoma, smlis e tuberculose cutânea. Ahaseníase virchowiana deverá ser excluída, principalmente, no diagnóstico diferencialda leishmaniose cutânea difusa.

b) Nas lesões mucosas o diagnóstico diferencial deve ser feito com a paracoccidloidomico­se, carcinoma epidenn6ide, hanseníase virchowiana, rinoscleroma, bouba, sífilis terciá­ria e granuloma médio facial.

3.2. - Diagn6mco EpKIcoUológico

a) Nas lesões cutâneas baseia-se em infonnações sobre a procedência do paciente, residên­cias anteriores, atividades profissionais relacionadas com desmatamento ou atividadesde lazer em florestas.

b) Nas lesões mucosas, além das infonnações referidas anteriormente, deve-se Investigarapreexistência de lesão cutânea.

3.3. - ();agnóstico l.abontoriaI

Baseia-se na evidenciação do parasito e em provas imunológicas.

3.3.1. - Exame PanWtol6gico

A evidenciação do parasito é feita atra~s de exames direto e indireto. Para a pesquisa di­rela são utilizados os seguintes procedimentos: eacarificaçio. punção aspirativa., ~css:io pot~e biópsia.

A eacarificaçio pode ser realizada na superlTcie da lesão ou na borda interna de lesão ul­cerada recente, utilizando-se um estilete descartável, lâmina de bisturi estéril ou palito de madeira, comextremidade em biseI, previamente autoclavado.

A compressão da lesão leva à isquemia e aumento da linfa dénnica, melhorando O rendi­mento da pesquisa.

A punçio aspirativa fXXie ser realizada utilizando-se uma seringa de 5 ml e agulha de 25 x8 , com 3 ml de solução salina estéril, após anestesia local com Lidocaína a 2 %.

A~ pot aposição é reahzada através da compressão do fragmento de tecido, obti­do por biópsia, sobre uma lâmina microscópica, após retirada do excesso de exsudato em uma superficieabsorvente.

A biópsia pode ser feila com "punch" de 4 a 5 mm de diâmetro, ou em cunha, com o usode bisturi. Nas lesões ulceradas deve-se preferir a borda da lesão que, em geral, mostra aspecto tume­feito e hiperêmico. O local a ser biopsiado deve ser limpo com água e sabão, álcool iodado ou álcool a95 % e, a seguir, infiltra-se Lidocaína ou Xilocaína a 2 %, para anestesiar o local.

Tanto o esfregaço como a impressão devem ser realizados sobre lâmina de vidro previa­mente desengordurada e seca, que deve ser fixada em metanol durante 3 minutos e corada pelas técnicasde Giemsa ou Leishman.

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o sucesso no encontro dos parasitos é inversamente proporcional ao tempo de evolução dalesão cutânea, sendo raro após I ano. A sensibilidade deste pJ'tXedimento na leishmaniose por L. (V.)brazíliensis está em tomo de 100 %, at6 dois meses de infecção, diminuindo para 75 % depois de seismeses e para 20 % nos casos com mais de I ano.

- O CultivoO parasito cresce relativamente bem em meios de cultivo, entre 24~C e 26~C, corno o

NNN e o LIT; após o quinto dia já podem ser encontradas fonnas promastigolaS do parasito.Para manter o parasito por longo tempo, o meio de escolha é o NNN. enriquecido com

uma fase lfquida de LIT-BHI.

O material pode ser obtido por punção-aspirativa ou por bi6psia.O material obtido atrav6s de punção-aspirativa pode ser inoculado diretamente no meio de

cultivo, enquanto que o obtido por bi6psia deve ser colocado em solução salina com antibi6ticos (SOOUIde Penicilina e lOOmg de estreptomicina ou garamicina 200mg, por mi de solução salina) durante 24 ho­tas, à tempetatura de 4 t C. Após este procedi~nto,coloca-se o material no meio de cultivo.

A sensibilidade do cultivo está em tomo de 50 ~ na L. (V.) brazíliensis.- A Inoculação em animais de labotalório

O animal de escolha é o hamster (Mesocricetus auratus) e os locais de preferência são asextremidades, principalmente as palaS posteriores. O inoculo deve ser obtido a partir de uma suspensãohomogeneizada do material de biópsia em solução salina estéril.

Decorridos 2 a 9 ~ses observa-se, no local da inoculação com a Leishmania (\t.) brazi·liensis, um discreto nódulo com tendência à visceraliza.ção. A eficácia do isolamento, através deste rre­todo, é variável de acordo com as cepas de leishmanias.

A L. amazonensis e a L. (V.) gu)'anensis são os parasitos mais fáceis de serem encontra·dos pelos m6todos parasito16gicos descritos.

- A Histopatologia

O material retirado por biópsia deve ser fixado em fonnol a 10 %, em quantidade, aproxi­madamente, 20 vezes maior que o volume do fragmento. Os cortes semi-finos obtidos em micrótomorotativo devem ser corados pela Hematoxilina & Eosina e pelo Giemsa.

A histopatologia mostra que o sítio principal de reação é no denna, nos casos de íonnacutânea e o c6rion, nos casos da forma mucosa da doença. Nas duas formas da doença hã participação,em proporção quase equivalente, tanto da reação humoral, quanto da reação celular do indivíduo (fa·bela anexa).

Nos casos cutâneos a pri~ira reação, frente à presença ~o parasito nos tecidos, consisteem um infiltrado fugaz de ~Iirnorfonuclearesneutr6ftlos que, em seguida, 6 substituído pelo infiltradohistiolinfoplasmocitário característico, o qual foi interpretado como sendo uma reação de base da lesão(Reação Exsudativa Celular), Esse tipo de reação foi observado em 45,2 % dos casos (27116<Xl), naprimeira biópsia (Figura II).

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TABElA 1Padrões HistopaIol6gicos da uishrmnioee Tegumentar 00 Brasil

GRUPOS

REM

REC

REN

RENG

REG

RES

REI

DENOMINAÇÃO

REAÇÃO EXSUDAnvAMONOCELULAR

REAÇÃO EXSUDATIVACELULAR

REAÇÃO EXSUDATIVAENECRÓnCA

REAÇÃO EXSUDATIVAENECRÓnCO­GRANULOMATOSA

REAÇÃO EXSUDATIVA

E GRANULOMATOSA

REAÇÃO EXSUDATlVAE SARCOIDLFORME

REAÇÃO EXSUDATJVAE TUBERCULÓroE

CARACTEIÚSTICAS PRINCIPAIS

Infiltração celular predominantell'lente histiolinfocitária,rica em parasilos, fonnando congloll'lerados dc!nnicos, seminvasão da epiderme.

Infiltrado histiolinfoplasmocitário dc!nnico, ou do córionda mucosa, com proporções celulan:s que tendem para aequivalência.

Necrose tissular de amplitude e forma variáveis associada àvasculite aguda, no seio do infiltrado histiolinfoplasmocitário.

Reação granulomatosa desorganizada nas proximidades deárea de necrose tissular, caracterizada pela presença demacr6fagos ativados e cc!lulas gigantes. Presença de infil­trado histiolinfoplasmocitário.

Reação granulomatosa desorganizada sem a presença denecrose tissular, no seio do infiltrado histiolinfoplasmocitário.

Reação granulomatosa organizada, constituida por cc!lulasepitelióides e eventuais cc!lulas gigantes com escasso infil­trado Iinfocitário.

Reação granulornatosa epitelióide e gigantocelular I organi­z.ada em granulomas bem definidos, alc!m dapresença do infiltrado celular

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Os parasitos, quando presentes, são encontrados em vacdolos intracitoplasmáticos dos ma­crófagos ou nos espaços intercêlulares, geralmente isolados (Figura 12).

Com o progyed.ir da lesão, coincidindo com o aumento de anticorpos circulantes e ao níveldos tecidos, ocorrem fenômenos necróticos no seio do infiltrado celular, eventualmente acompanhadospor vasculites, os quais foram interpretados como sendo induzidos por imunocomple:tos (ReaçãoE:tsudativa e Necr6tica). Esse tipo de reação foi observado em 2,8 % dos casos (17/600), na primeirabi6psia. Com a utilização dos ~todos de imunoperoxidare foram demonstrados. nas áreas de necrose,elementos constituintes de imunocomplexos: antígenos, anticorpos· principalmente IgG - componentesdo complemento e fibrina.

Em seguida, as áreas de necrose são parcialmente rodeadas por macrofagos ativados e por~lulas gigantes, justamente quando ocorre diminuição da carga parasitária, detenninada pelos fenôme­nos necr6ticos, caracterizando uma resposta pcSs-necr6tica (Reação E:tsudativa e Necrotico-GTanuloma·tosa). Esse tipo de reação foi observado em 23,2 % dos casos (l39/6(X), na primeira biópsia (Figura13).

Com o desaparecimento dos resíduos necróticos a lesão fica constituída pela reação gra­nulomatosa do tipo desorganizado, al6m do infiltrado de base (Reação Exsudativa e Granulomatosa).Esse tipo de reação foi observado em 23,5 % dos casos (141/600), na primeira bi6psia.

Finalmente, a resposta tissular volta ao ponto inicial com a presença exclusiva do infil­trado histiolinfoplasmocitário, perdurando enquanto houver sinais de agressão tissular. Verificou-se queos episódios de necrose tissular e de reação granulomatosa desorganizada podem voltar a ocorrer, du·mnte a evolução da lesão.

Com a involução espontânea ou sob terapêutica, o infiltrado celular nos tecidos começa aexaurir-se persistindo, entretanto, por algum tempo,após o fechamento da lesão, participando do darea­menta dos re~íduos pós-inflamat6rios e na recomposição dos tecidos.

Figura II - Reação Exsudallva Celular (REC). Presença de infiltrado histiolinfoplasmocllário, com pro­proçóes celulares equivalentes. HE, 320 x.

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Figura 12 - ReaçAo Euodativa Celular (REC). Presença de parasitos no derma pspilar (seta). HE,320x.

Em poucos casos pode ocorrer um tipo peculiar de reaçlo, semelhante ao san::6ide, princi­palmente em indivíduos jovens com curto telJ'tX) de evolução da doença. que cuna com ótima resposta àterap!utica (Reação E)l;sudativa e Sarcoidiforme). Esse tipo de reação foi observado em S,O % dos casos(291600), na primeira biópsia.

Assim como em outros países, no Brasil ta~m há casos raros da forma difusa e da formahipe~rgica da doença. Os casos de forma difusa OCOrTem e)l;c1usivamente em lesões causadas pela L.amazOIYn.s;$ e tem como caracterfsticas a pre~nça de um granuloma comilitufdo por macr6fagosvacuoliz.ados, densamente parasitários (Reação fusudativa Monocelular). Nos casos da forma hiper6"gi­ca, ocorre nos tecidos um granuloma do tipo tubercul6ide (Reaçáo Exsudativa e TubercuI6ide). Esse ti­po de reação foi observado em 0,3 % dos casos (2/600), na primeira bi6psia. A característica comumdestas formas raras 6 a refratariedade absoluta ou relativa à terap!utica.

Nos casos mucosos predomina, de moela absoluto, o tipo de Reação Exsudativa Celularque 6 demonstrado em 7S,7 % dos casos (S8m) (Figura 14). Os demais tipos de reação comp8lt:ccmcom participação mais discreta: Reação fusudativa e Necrótica - 2.5 % (2m); Reação Exsudativa eNocr6tico-Granulomatosa - 6,4 % (Sm); Reação fusudativa e Granulomat0!i8 - 11,6 % (9m); ReaçáoExsudativa e Tuberculóide - 3,8 % (3fT7). Nos casos mucosos não foi observado o tipo de Reação Ex­sudativa e Sarcoidiforme.

O diagn6stico de certeza pela histopatologia somente 6 dado quando se identiÍlCa nos teci­dos o parasito (Figura 1S).

A sensibilidade deste m6todo na e)l;perlência brasileinl, em termos globais, revelou ser de62,2% para casos da fonna cutânea e de 46,7% para casos da forma mucosa da doença. Indiscutivel­mente a sensibilidade aumenta quanto mais recente for o caso.

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Figura 13 - Rcaçio Exsudauva e Necl'ÓtJco-Granulomatosa (RENG). Presença de necrose eosinofflic3 ereaçAo granulomatosa adjacente. HE, 160 x.

hgura 14 - Reação EJlsudau...a e Tubercul61de <RET). Granuloma organizado constituído por dlulaseplteh6ldes, cl!lula gigante tipo langhans, em arranjO peculiar. HE, 160 x.

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Presença de infiltrado

3.3.2. - Diagnóstico imunológico

o diagnóstico imunológico pode ser feito através da:a) Reação de Montenegro, que lraduz a resposta alérgica de hipersensibilidade celular

retardada; e

b) Imunonuorescência indircta (1FT) e/ou teSles imunoenzimáticos (ELISA), queexpressam os níveis de anticorpos circulanles.

A reação de Montenegro é realizada através da inoculação inlradénnica de O,lrnl doantfgeno padronizado em 40ug N/mi, na face anterior do antebraço esquerdo. A leilUra deve ser feitaapós 48 a 72 horas. A reação é considerada positiva quando a induração resultante for igualou maiorque 5 milímetros.

É um teste de grande valor presuntivo devido à sua sensibilidade especffica, sendopositivo em mais de 90 % dos casos de LTA.

Pode apresentar-se negativa nos seguintes casos:- até 4 meses do início da lesão cutânea;- na leishmamose cutilnea difusa;- na leishmaniose visceral; e- cm pacientes com LTA imunodeprimidos.A reação de Montenegro geralmente pennanece posiuva após o tratamento ou cicatrização

espontânea da lesão, negativando nos mdivíduo~ fraco-reatores e nos precocemente tratados. Em áreasendémicas. deve-se levar em consideração uma leishmaniose anterior ou exposição ao parasito. semdoença. Nas lesões mucosas a reação é quase sempre fortemente positiva e, com freqüência, observa-senecrose.

As reações sorol6gicas de imunonuorescência indireta ([FI) e os testes imunoenzimáticos(ELISA) são muito úteis, principalmente nos casos com lesões extensas e múltiplas e no diagn6sticoprecoce das lesões mucosas secundárias ou primárias.

Nas lesões ulceradas por L. (V.) braziliensis a sensibilidade da IFI está em tomo de 70 %;na L. (V.) guyanensis a sensibilidade é menor.

Em pacientes com a forma cutânea observa-se anticorpos da classe IgM. principalmentenos casos com evolução mferior a 4 meses. Títulos elevados de IgG são encontrados em pacientes commais de uma lesão. A !FI apresenta reação cruzada com leishmaniose visceral e a doença de Chagas,entre outros.

Após o tratamento e cura clínica em ambas as fonnas de doença, os títulos caem oudesaparecem em alguns meses, podendo ser de utilidade no critério de cura.

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4 - Tratamento

A droga de primeira escolha é o antimonial pentavalente-antimoniato deN-metil-glucamina - Glucantime. Os avanços têm surgido em relação à dose e à duração do tratamento.Acredita·se que o tratamento sem interrupção seja mais eficaz.

Visando padronizar o esquema terapêutico, a OMS recomenda que a dose deste antimonialseja calculada em mg/SbVlKg/dia. (SbY significando anumónio puro).

O antimonial (Glucantime) apresenta-se comercialmente em frascos de 5ml que contém1,5g do antimonial bruto, correspondente a 425mg do antimOnio puro (SbV - antimónio quinto).Portanto, I ampola com SmI tem 425mg de SbV, e cada ml contém 85mg de SbV.

Este antimonial é indicado para o tralamento de todas as formas de leishmaniosetegumentar. embora as fonnas mucosas e cutâneo-mucosa exijam maior cuidado, por apresenlaremrespostas mais lenlaS e maior possibilidade de recidivas.

Não havendo resposta satisfat6ria com o tratamento pelo antimonial pentavalente, asdrogas de segunda escolha são a Anfotericina B e a Pentamidina, esta última já tem autorização doMinistério da Saúde para ser comercializada no Brasil.

4.1. - Antimoniato de N-metiJ-g1uc.amina (Glucantime)

a) Forma cutânea - a dose recomendada pela OMS varia entre IOmg a 20 mg SbV/Kg/dia­sugere-se 15mg SbVlKgldia (2 amp. para um paciente de 6OKg) - durante 20 diasseguidos. Se não houver cicatrização completa após duas semanas do ténnino dotratamento o esquema deverá ser repetido. Persistindo o insucesso do tratamento, aprimeira conduta é a reavaliaçao criteriosa do diagn6stico de preferência, em serviçoespecializado, a ruo de confirmar a NÃO RESPOSTA ao tratamento com antimonial.Neste caso, administrar uma das drogas de segunda escolha (Anfotericina B ouPentamidina).

b) Forma cutãneo-mucosa L. (V.) brazil~nsis a dose recomendada é de2OmglSbV/Kgldia, durante 30 dias seguidos, podendo prolongar-se até a curo clínica,de preferência em ambiente hospitalar.

c) Forma cutânea difusa L. amazonensis - a dose é de 15mglShVlKg/dia. durante 20dias seguidos. Na fase inicial pode responder ao antimonial, porém são freqüentes asmúltiplas recidivas, sendo necessário encaminhar o paciente para serviçosespecializados. Se o paciente apresentar uma boa resposta imune, ou seja, viragem dareação de Montenegro, o resultado terapêutico poderá ser favorável. Na fonna cutâneadifusa anérgica o paciente deve ser encaminhado para serviço especializado. Devem serfeitas reavaliações clínicas, inclusive de natureza otorrinolaringol6gica, durante I a 2anos, de preferência trimestralmente. ap6s a cicatrização das lesões. Havendo recidiva,o mesmo esquema deve ser repetido. Não sendo obtida resposta clfnica satisfat6ria,adotar a medicação alternativa (Anfotcricina B ou Pentamidina).

4. 1. I. - Modo de aplicação

As aplicaçres devem ser feitas por via parenteral. intTamuscular ou endoveoo~ - no finaldo dia, para possibilitar o repouso após a aplicação.

Por via IOtramuscular apresenta, algumas vezes, o inconveniente da dor local, devido aovolume do contel1do. Sugere-se, então, alternância dos locais de aplicação.

Por VIU cndovenosa, não há necessidade de diluição e a aplicação, com agulha fina, deveser lenta (duração de 5 minutos).

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4.1.2. - Cootmindicações

Não deve ser administrado em ~c.'Hantes. Também é contra indicado em portadores decardiopatias, rtefropatias, hepatopatias, doença de Chagas e tubclculosc pulmonar.

Quando for necessária a admlmstmção nesses pacientes portadore~ de uma dessas doença,deverá ser feita rigorosa avaliação drnica antes do trntarncnto c n:avaliaçõcs clfnicas periódicas, comacompanhamento elctroeardiográrico, 2 ve7CS por semana. nos cardiopat3s e chagásicos, e com examebioquún.ico do sangue para avaliação das funções renal (dosagem de urém c creatinina) e hepática(dosagem das tmnsaminases, bilirrublnas e fosfatase alc3lina) c leucogr.:II113. Todos esses examesdeverão ser realizados semanalmente, pam orientação da conduta quanto a redução da dose ou utilizaçãode outra altemaliva tempêutica.

4.1.3. - Efeitos colaterais

Podem ocorrer um ou mais efeitos colater.lis, na segull1te ordem de freqüência: artmlgia,mialgia, inapetência, náuseas, vómitos, plenltudc gástrica, epigaslmlgia, pirose, dor abdominal, prurido,febre, fraqueza, eefaléia, tontura, palpitação, insônia, nervosismo, choque pirogênico, edema, herpeszoster, insuficiência renal aguda (I.R.A.).

Essas queixas são, gemlmentc, discretas ou moderadas e raramente exigem a suspensão dotratamento. Porém, nas doses de 20mg/5bV/kg/dia o antimonial pode alingir o limiar de toxicidade,podendo levar a alterações cardracas que obriguem a suspensão do tmtamento. Por isso deve-se procederao acompanhamento eletroeardiográfico semanal.

Algumas vezes, no inrcio do tratarnento, há uma exacerbação do quadro c1rnico comaumento do infiltrado, eritema das lesões, aumento da secreção nas..'ll e faringea. Presume-se que istodecorra de uma resposta aos antrgenos liberados com a mone do IXlrasito (reação do tipoJench-Herxheimer).

Quando as lesões são numerosas, pude haver disseminação das resões por viahematogêlllca, bem como alteração do estado gemi, COITIO perda de peso, anorexia, fcbrícula etc.

Em casos de lesões de laringe e faringe pcxIe ocorrer edema e insuficiência respimt6riaaguda. Por isso é aconselhável que a ITlCdicação seja admmistrada por equipe especializada, em pacientehospitalizado e com possibilidade de ser tmqucostomizado com urgência.

4.1.4. - Recomendações

É necessária a abstinência de bebidas alcoólicas, durante o período de tmta.rnento, devidoa alterações hepáticas.

Também é recomendável o repouso frsico dunll1te o trdtamento.

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TABELA DE. IXlSES

GLUCANTIMEApresentação frascos com 5ml, contendo 85mg SbV por mi.E)(emplos para cálculo das doses:

Pacieulcs com 60 quilos:• IOmg/KglSbV/dia

10 x 60 = 600mg SbVIdia = 7,06ml ou, aproximadamente, 01 ampola

• 15mg/Kg/SbVIdia15 x 60:1: 900rng SbV/dia = IO,5m1 ou, aproximadamente, 02 ampolas

• 20mg/Kg/SbVIdia20 )( 60 = 1200mg SbV/dla = 14,11 mi ou, aproximadamente, 3 ampolas.

4.2. - Anfotericina B (Fungizon)

É a droga de segunda escolha, empregada quando não se obtém resposta ao tratamentocom antimonial. É a mais eficaz nas manifestações mucosas da leishmaniose, sendo as recidivas menosfreqüentes.

4.2.1 - Dose

Inicia-se com O,5mg/Kg/dia, aumentando gradualmente até lmg/Kg/em dias alternados,sem contudo ultrapassar a dose total de 50mg em cada aplicação. Deve ser administrada até a curadrnica, o que deve ocorrer quando atingir as seguintes doses totais:

- Na forma cutânea: I a 1,5g• Na formas mucosa e cutâneo-mucosa: 2,5 a 3g.Se necessário, esta dose total poderá ser elevada, desde que o paciente esteja sob

vigilância cJrnica rigorosa, acompanhada das provas laboratoriais (ureia, creatinina e potássio) quepennitanl avaliar, principalmente, a função renal. O exame ECO também deverá ser realizado.

Recomenda-se realizar avaliação clrnica e laboratorial ao imciar o tratamento, com examesbioqurmico do sangue para avaliação das funções renal (ureia e creatinina)e hepática ( dosagem debl!iburrubinas, transaminases e fosfatase alcalina) e hemograma, seguindo-se reavaliações semanaisdurante o tratamento.

em idosos a reavaliação da função renal e carciraca deve ser feita 2 vezes por semana.

4.2.2. - Modo ele aplicação

Deve ser admmistrada por via endovenosa, gota a gota, lentamente (4 horas de infusão),dilurda em soro glicosado a 5 %, utilizando equipo em "V", sendo um frasco com anfotericina e outrocom 50 ii 1000g de hidrocortisona, para a prevenção da Ocbite.

É importante esclarecer que a medicação deve ser feita sob vigilfulcla, em serviçoscspeciahzados, com o paciente hOSPilulizado.

4.2.3. - Conlramdicaçóes

É contra indicada a admmistração da anfotericina B em gestantes, cardiopatas, nefropatase hepatopatas.

4.2.4. - Efeitos colaterais

São de ocorrência muito freqüente: febre, anorexia, náuseas, vómitos c Oebile, que podemser atenuados ou evitados usando-se antipitéticos, antieméticos ou 50 a IOOmg de hldlocortisona,acrescentados ao soro.

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4.3. - Peotamidina

~ usada como medicamento alternativo, nos casos que não respondem aos antimoniaispentavalentes. Tem-se obtido bons resultados, com baixas doses, na L.(V.) guyanensis.

4.3.1. - Dose e modo de aplicação

Classicamente a dose recomendada é de 4mg/Kg/dia, por via intramuscular profunda, de212 dias. O pacienle deverá ficar em repouso (15 min.) após as injeções. A duração do tratamento podevan.ar de 5 ou mais semanas, dependendo da resposta clfuica. Na Região Amazónica em ponadores deL. (V.J guyanensis tem-se obudo bons resullados terapêuticos, com a dose total de 72Omg, com efeitoscolaterais mfuimos. Cada frdSCo/ampola contém 300mg.

Apresenta-se sob a forma de dois sais, o mesiJato e o isetionato, dando-se preferência aodltimo, pelas vantagens que possui, em relação ao outro, quanto aos efeitos colaterais.

4.3.2. - Efeitos colaterais

As reaçôes adversas mais freqüentes são dor, induração e abscessos estéreis no local daaplicação, além de náuseas, vómitos, tonturas, adinamias, mialgias, cefaléia, hipotensão, Iipotímias,síncope, hipergliceffi1a e hlpoglicemia. A Dj~tis MeJUtus pode-se manifestar a t>W1ir da administraçãoda dose total de I grama. Face à sua ação hlpogliceffi1ante,a pentamidina deve ser admimstrada após aalimentação.

Recomenda-se o acompamhamento clínico e a realização de exame bioquímico do sanguepara avaliação das funções renal (dosagem da uréia e da creatinina) e hepática (dosagem dastransaminases, bllinubinas e fosfatase alcalina), periooicamente no curso do tratamento, bem como adosagem da glicenua e o acompanhamento eletrocardiográfico antes, durante e no final do tratamento.

4.3.3. - Cootraindicada

~ contraindlcada para gestantes e para portadores de diabetes, insuficiência renal,insuficiência hepática e doenças cardíacas. É contralOdlcada em crianças com peso inferior a 8Kg.

4.4. - Controle do trntamcoto

Este controle é feito, principalmente, pelo aspecto clínico das lesôes (recpiteliz.ação daslesões ulceiadas e regressão (otal da infiltração e do erilema). Quando se trata de lesão em mucosa aregressâo de lodos os sinais deve ser comprovada pelo exame otorrinolaringol6gico.

Laboratorialmente deve-se considerar que a imunonuorescência indireta é útil,prinCipalmente na fonna mucosa. A negatlvação dos títulos completa-se após o primeiro ano detratamento, para a fonna cutânea, e após o primeiro e segundo anos de tratamento para a forma mucosa.

Títulos POSilivos persistentes são encontrados em pacientes com freqüentes recidivas, empacientes com potencialidade de desenvolver a fonua secundária mucosa ou ainda em IOdivfduos quepermanecem em áreas endêmicas.

AlOda não está suficientemente estabelecido um critério de cura parasitol6gica para alelshmaniose tegumenlar americana.

4.5. - Complicações por- in~ncia

Na evolução da doença podem surgir intercorrências que exigem cuidados:

a) Infecção secundária das úlceras:- lesão mucosa nasal pode levar a rinite purulenta e a complicações como sinusite e at~

broncopneumonia causada pela secreção aspirada da faringe;- lesão extensa no centro da face pode levar à trombose de seio carvenoso;

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b) lesões na boca e fannge podem causar Sl3lorr~ia e dificuldade na deglulJção. levando àdesnutrição;

c) em ies6es avançadas da laringe pode haver perda da voz, obstrução da passagem do ar,causada pelo edema ou pela Clcatnz retrátll, obngando a realização de uaqueostoma deurg~ncla.

d) lesões conJunllvas podem levar a distorções da fenda ocular e, raramente, perda do olho;e) a ml3Se pode surgir como complicação de ..Uceras; ef) memnglte pode ser uma compllcaçoo da disseminação da mfecção de uma úlcera da face

para a base do crânio.

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5 - Medidas Gerais de Controle da LTA

5.1.- Medidas de .nação na cadeia de tnnsnrissão

Para a elaooração de um programa de conU"ole toma-se necessária a integração dasdiversas instituições que alUem na área, eviland~se paralelismo de açõcs e gastos desnecessários.

Em virtude das carncterlslicas epidemiológicas peculiares da LTA. as estratl!gias decontrole devem ser flexíveis e distintas. adequadas a cada região ou foco particular. Na prática, são deaplicação restrita a deteminadas situações e locais.

A diversidade de agentes, de reservatórios, de vetares de situações epidemiológicas. aliadaao conhecimento ainda insuficiente sobre vários desses apectos, evidencia a complexidade do controle.

Para a seleção de estratégias adequadas a cada região geográfica deverá ser considerada aanálise epidemiológica dos dados referentes a:

I) notificação dos casos humanos quanto a forma c1fnica, 5eJl[O, idade, profissão e pr0ce­

dência;2) estudos entomológicos para defmir as esp&:ies vetaras, sua dispersão, graus de antropo­

filia e exofilia, infecção naturaJ;

3) estudos parasüol6gicos para definir a espécie do agente etiol6gico circulante no foco;4) estudos ecol6gicos para determinação dos reservatórios animais envolvidos.

As ações resultantes dessa análise têm como objetivo:a) diagnóstico precoce e tralamento adequado dos casos humanos, cuja competência 6 da

rede básica de sadde. ab'av6s do atendimento à demanda passiva, notificações e buscaativa em áreas de maior morbidade ou onde o acesso da população à rede 6 dificultadopar diversos fatores;

b) redução do cantata homem-vetor atra~s de aplicação do inseticida, medidas de prote­ção individual e controle de reservatórios.

5.1.1 .• Aplicação do imcticida

o emprego de inseticidas contra os flebótomos 6 praticável em situações de transmissãoperidomiciliar, domicitiar e em certas áreas rurais onde haja concentração populacional exposta. Nasáreas florestais este m6todo 6 impraticável.

A aplicação do inseticida pode ser feita sob fonna espacial ou, preferencialmente,formulações para efeito residual sobre a superfície de paredes do domicOio e anexos domiciliares(abrigo de animais domésticos, pai6is etc).

A escolha do grupo de inseticidas que podem ser usados deve obedecer a seguinte ordemde preferência:

a) Para tratamento residual: pll'et.r6ides, carbamatos e organofosforados;b) Para tralamento espacial: organofosforados e os piretr6ides.

A fonnulação do inseticida a ser utilizada e a 6poca mais adequada para sua aplicaçãodeverão ser orientadas pelos estudos entomológicos sugeridos anteriormente, considerando, ainda,fatores blol6gicos, ambientais e climátiCOS.

5.1.2. - Medidas de protcção individual

Meios mecânicos através do uso de mosquiteiros simples ou impregnados com dehametrina(em fase de experiência), telas finas em panas e janelas, uso de repelentes (dimetilftalato, dibutilftalato,butopiroxjl), uso de camisas de manga comprida. calças compridas, meias e sapatos (de difícil aplicaçãonas regiões de clima quente e dmido).

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Em áreas de risco, para assentamento de populações humanas, tem sido sugerida uma faixade segurança de 200 a 300 metros entre as residências e a floresta. Entretanto, uma faixa dessa naturezateria que ser muito bem planejada para eviUlt erosão e outros problemas decorrentes do desequillbrioambiental, no caso de desmalamento.

5.1.3. - Controle de rcservat6rios

A identificação dos prováveis reservatórios, quando domésticos (caes e eqüinos), énecessária para sua eliminação ou manutenção dos mesmos em lugares limpos e afastados das habitaçõeshumanas.

A geração do lixo comestível pela população humana e de animais domésticos e oacondicionamento inadequado de alimentos favorecem a colonização por animais comensaisreservatórios (marsupiais e roedores) com taxas elevadas de infecção. O lixo, portanto, deve ter odestino adequado para evitar a atração de animais.

5.2.- Medidas educativas - Educação da comunidade

As atividades de educação em sadde devem esUlt inseridas em tooos os serviços quedesenvolvem as 3Çóes de controle da LTA, requerendo o envolvimento efetivo das equipesmultiprofissionais e multinstitucionais com vistas ao trabalho articulado nas diíerentes unidades deprestação de serviços, através de :

- Capacitação das equipes, englobando conhecimento técnico, os aspectos psicológicos e aprática profissional em relação à doença e ao doente;

- adoção de medidas profiláticas considerando o conhecimento da doença, atitudes e práti·cas da população(c1ientela), relacionadas às condições de vida e trabalho das pessoas;

- estabelecimento de relação dinâmica entre o conhecimento do profissional e vivência dosdiferentes extratos s<x:iais através da compreensão global do processo sadde/doença, noqual intervêm fatores s<x:iais, económicos, políticos e culturais.

5.3. - Medidas administnltivas

As ações de controle da Leishmaniose Tegumentar devem, portanto, ser alvo de umaprogramação regular que tenha como objetivo:

- o diagnóstico do doente, através do atendimento de demanda, fornecimento de insumospara diagnóstico complementar, investigação de focos e recebimento de notificações;

orientação terapêutica padronizada, com o fornecimento de medicação eacompanhamento do doente;

- a investigação epidemiológica dos focos c adoção de medidas profiláticas pertinentes.A educação em saúde, através da ação participativa envolvendo os usuários dos serviços

de saúde, equipes técnicas e a população em geral,deve atuar junto às aç<3cs de controle de modo afomentar a percepção do problema e descoberta dos recursos a serem aplicados em cada realidade.

A programação é um instrumento de sistematização das ações planejadas a partir doconhecimento da magnitude do agravo na sua área de atuação, utilizando--se os critérios de prioridade,com base na relação "necessidade do usuário/metas estnbelecidas/recursos disponíveis".

No momento atual, o gerencia.mcnto das atlvidadcs de controle da LTA mencionadas deveconsiderar:

5.3.1. - Definição de responsabilidade das instituiçócs de SalSdc DOS difcrentes nfveis

As açõcs de controle dirigidas ao doentc serão desenvolvidas pela rede básica de sadde doSUS. Aquelas relacionadas a vetores, reservatórios e busca aliva de casos, sendo desenvolvidas pelaGNDSICNZJFNS, a partir do trabalho conjunto de ambas.

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A Fundação Nacional de Sadde - FNS vem se responsabilizando por todas as atividades devigilância epidemiol6gica não só de Leishma.niose Visceral como também da Leishmaniose Tegumentar,em todos os níveis. Entretanto, o processo de descenb"alização em andamento no Sistema Único deSaúde (SUS), impõe a revisão das atribuições de cada instituição, com vistas a atuaçáo conjunta ehierarquil.ada de todas as instituições de saúde.

Considerando as interfaces das instâncias técnicas da Fundação Nacional de Saúde no quetange à nonnalização do controle da Leihanmiose Tegumentar, faZ-se necessário o plancjamento eacompanhamento conjunto a nível nacional:

- nonnalização da vigilância epidemiológica, investigação e controle dos focos, através deinquéritos e intervenções na cadeia epidemiológica;

- distribuição de insumos criticos;- nonnalização do diagnóstico, tratamento e acompanhanlCnto dos doentes de LTA, para a

rede básica dos serviços de saúde.Sendo assim, faz-se necessário que as Secretarias de Saúde Estaduais e Municipais

assumam suas funçõcs de vigilância epidemiol6gica aos agravos prcvalentcs nas respectivas regiões c deassistência aos portadores de leishmaniose tegumentar.

Do mesmo modo, a atuaçáo do Estado requer que as eSb"atégias de controle sejamestabelecidas de acordo com a realidade de cada Unidade Federada. ImplenlCntar as atividadcs dereferência da LTA nos centros de Zoonoses e Serviços de Referência de Denn.atologia Sanitária comvistas a obtenção do impacto epidemiológico necessário.

5.3.2 - Sistema de Informação

Sendo doença incluída no sistema de Vigilância Epidemiológica, lodo caso de LTA deveser notificado.

Recomenda-se os fonnulários em anexo, que contém as infonnações necessárias iielaboração dos principais indicadores para medir a magnilude do problema e par<.l localizar os focos,infonnaçães essenciais ao planejamento, desenvolvimento e avaJiação das açõcs de contr"le.

A periodicidade do envio dos dados referentes a casos novo:> c atendidw. deve ser mensal,consoante com o sistema de infonnação definido no SUS de cada Unidade Fedemda.

Acredita-se que o a~rfeiçoamenlo do Sistema Único de Saúde pcnnita a progr<.lmaçáoconjunta FNS/MS/SES de modo a agilizar não apenas o l1uxo de infom\Ução, como também, o acessodo paciente aos meios de diagnóstico e tmtamcnto. RcconlCnda·se que, pelo menos, semcstmllllCntc, sejafeita uma avaliação conjunta (SUS/SES) das notificações recebidas e da necessidade de novos insumosou remanejamentos, assim como açõcs de controle a serem, desempenhadas, do mesloo modo que se re­comendam anualmente avaliaçõcs macrorregionais ou nacionais de desempenho, coordenadas pelos trêssistemas de nfveJ central do Ministélio da Saúde.

5.3.3. - Distribuição de insumos

Os insumos necessários ao dlagn6stico e tratamento da LTA, adquiridos pelo MS/CEME,devem estar disponíveis nos centros de atendilllCnto de acordo com a programação conjunta (FNS/SES)para distribuição sistemalizada às unidades de saúde da rede básica.

5.3.4. - Vacina

Com relação a utJiização da vacina panl LTA, quer pam imunoprofilaxia quer para Imu·notcmpia, cm vinude dos resultados apresentados até o momento não serem conclusivos, sua utilizaçãono lcrrit6rio nacional fica condicionada à autorização prévia do Ministério da Sadde.

33

Centros de Referência

RJO DE JANEIRO• Hospital Evandro Chagas - IOClOepartamento de Ciências Biológicas - ENSP - AOCRUZ - RIO

Av. Brasil, 4365tel. 230.1840

AMAZDNAS- Instituto de Medicina Tropical- Centro de Dennatologia Alfredo da MataPARÁ- Instituto Evandro Chagas- Faculdade de Medicina da UFPA- Níícleo de Patologia Tropical e Higiene da UFPADISTRITO FEDERAL- Hospital Universitário de Brasllia- Núcleo de Medicina Tropical da Universidade de BrasOiaCEARÁ- Ndcleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do CearáMARANHÃO- Faculdade de Medicina da Universidade Federal do MaranhãoPIAuí- Hospital de Doença Infe<:to--ContagiosasBAHIA- Faculdade de Medicina da Universidade Federal da BahiaMINAS GERAlS- Universidade Federal de Minas GeraisESPlRrro SANTO- Universidade Federal do Espírito SantoPARANÁ- FUEM - MaringáGOIÁS- Universidade Federal de GoiásMATOGRQSSO- Universidade Federal do Mato GrossoMAlU GROSSO 00 SUL- Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul

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PROGRAMA DE CONTROLE DAS LEISHMANIOSES

REGISTRO DO ATENDIMENTO DOS CASOS HUMANOS DE

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA ( LTA )

Ano.

Sccn:1ana de Saoldc do _Din:1Or'Ul ReglonaJ de Saódc: _

Centro de .tendtmcnto: Mê.oCa; 'UIO;

I 9- . Exames complementares:::J '" ,g Total de ocorrência '" -8 .g :I h

6:--.:r==,.:.:'""'r--,--;;;--::-

g1S ~ ] \i (Provável local de contágio ~ o ~ o 9 o o u -= ..... -8 o o e .! ~e 9 :I§E cc .... -;,. C.gcE ..... eg~ C4 "'Vj::l'-' 08.=-!I .g ~ Nome do paciente O ~ ~ ti § ~ ~ ü ~ g g ~ k' ~ ~ ~ !. ~ g- ,g ~ g g"6 ~ '" ~ ;a ! 5 ts .( I~.g ti "O;;; ~ - ~ ~ "ti ~ - ao >( "6:t 3' ~ :q ~ III -;J o .2.g c -g r.n 9 ~ " ~ ~ UF MunlCrplO Localidade 5 5~G §]5~~ ~ y§ o:~ pÉ §gSo(' "3~OZ ~ J:.~~ 0-0 LT..< <o.,a-Lij~§.-~é:~O&.~:tE.-8

TOTAL

is:

ulshmaniose cutilnca (Le)Fonnas cJrmcas: Lclshmamose cutãneo-mucosa (LCM)

L..elshmamosc cut.1lne:t difusa (LCD)

Fixação de complemento (FC)Provas sorol6glcas: Imunf'nuorcsc~ncia(II")

Ilcrnoglulmaçlico (liA)

Fonnohgel (FG'Imunoenzlmállca (ELISA)

w...

QUADRO 01

LEISHMANIOSES DO BRASIL ( segundo Mazorchi )

lElSID-tANlOSE TEGUMEl'·iTAR ."I.MERJCANA (LTA) LEISHMANIOSE VISCERAL

A~1ER1CANA(LVA) OU

CA1..AZAR r-.eo.TROPICAL

II LElSHMANIA CHAGAS! I

LEJ5HMA.'lIOSE atrÂNEA UffiSH.CUTÂNE~MUCOSA

FQR.II,{A CUTÂNEA ÚNICA FORMA MUCOSA PRIMÁRlA LElSH. CtITÁNEA-DlFUSAFORMA C1JTM"EA MÚLTlPLA FOR,\.1A MUCOSA SECUNDÁRIAFORMA ClITÁNEA DISSE.\UNADA FORMA CUTÂNEO-MUCOSA

CONCOMITANTE

I..L/SHMANIA. BRA.ZJUes",OSISLElSHMNllIA BRAZJUENSIS l.EJSHMANlA A.'dA2ONENSlS l.EJSHMANIA. .4MAZONENSISLE/SHMANlA A.'dA2ONENSlS (E.o.cepc)onalmenlC)

l.EJSHMANlA C;C/YA.NENS/S LE/SHMNiIA VUYANENS/S(úc~pcwna1lJxnlC)

o Ciclo EcokSgico da Lcisbmeniofle CutJnea (Upiao-bois") devido a l~ishmania

brazi/ielUis guyanensis na floresta do norte do rio Amazonas. Os principais hospedeiros (I) são arborealendentotis, (t.:holoepus didocty!us) pregUiça e o tamanduá (Tamandud tetradactila). O principal vetor ~

o mosquito Lutzomya umbratilis. As fêmeas que se alimentam de sangue (by) são descendentes dadesova (O) no chão da floresta. Rec~m-nascidos, nu/(paros flies (np) migram para o alto das árvores parase alimentar dos hospedeiros. Ao mesmo tempo que os mosquitos infectados também se mudam para oalto das árvores, após a desova, onde continuam o ciclo de transmissão: quando são pertubardos atacame transmitem a hospedeiros secundários (2) ou ao homem (a).

A transmissão ao homem ocorre principalmente durante as primeiras horas do amanhecer,quando os mosquitos estão concentrados na base do tronco da árvore.

38

ERRATA

PÁGINA 38

PÁGINA 39

~-.... "'-""'7!LA

Ll",f'

o Ciclo Ecológico da Leisbmaniose CUtânea Difusa devido a uishmania mexicanoamazonensis na bacia do Amazonas. O principal hospedelfo é o "rato seiá", Proenchimys GuyaJ1ensis.;hospedeiros secundários (2) são marsupiais. outros roedores e às vezes rajX)sas. O vetor (v) é aLuJzomya jlaviscuullaJa, um mosquito noturno de vôo baixo que geralmente não se atrai pelo homem,que é um hospedeiro acidental (a). A infecção humana jX)rtanto não é comum e é geralmente adquiridajX)r aqueles que penetram na várzea, onde a jX)pulação do vetor é particulannente alta.

39

Ministério da SaúdeFundação Nacional de SaúdeCentro Nacional de EpidemiologiaDermatologia Sanitária

MEOICAMENFO PREVISÃO DE MEDICAMENTOS PARA LElSHMANlOSE TEGUMFNI'AR AMERICANA

~

FORMA ctrrÂNEA lUfAL NECESSÁRIO lUTAL SOUCITADO

ADULTO (aJcuIo eslOqUe)

......... x 2 ampolas de Sml x 20 dias ••••• o ........ ' ••

N? de doentes + 50% Total de ampolas de 5mJ

CRIANÇA> 8Kg de peso

. . . . x 1 ampola de 5ml x 20 dias = . . ... ... ..GUlCANTIME N? de doentes + 50% Total de ampolas de Sml

FORMA MUCOSA

ADULTO

.. . . . . . x 3 ampola de 5m1 x 30 dias = ...............N? de doentes + 70% Total de ampola de Sml

CRIANÇA> 8Kg de peso

........ x ln ampola de 5ml x 30 dias =, ..............

N!:! de doentes + 70% Total de ampola de 5ml

Propostas de Pesquisa

- PesqUisa operacionaJ.- Fonnas simples de evitar infecção - uso de mosquiteiros impregnados com mseticida.- Tratamento de reservatórios ou estudo de fannas de indenizaçào para os proprietários

(jegue, cavalo).

• Vacinação

- Estudo cl(mco sobre vacinaçAo em área endêmica com acompanhamento.

_ Esclarecer dados da vacina (proteção. indicação) para as comunidades.

• Drogas

- Pesquisar drogas eficazes por via oral.- PesqUIsar fabncação de Glucantime no Brasil.- PesqUisar quimioprofilaxia.- Estudo comparativo entre ação do Glucantime e Pentamidm3.

• Alternativas terapêuticas

- Calor local. nitrogênio líquido, neve carbónica, medicação oral e tópica.

-Pesquisas quanto Ah.istória natural da LTA

- Dctinir como o homem entra em comato com o velor, acompanhando grupos de fisco previamente tes­tados com lelshmum3.

- Detimr reservatórios - esclarecer em definitiVO o papel do cão na cadeia epidemiológica das leishma-nio~es.

- Estabelecer a dmâmica da transnussão.- Verificar a existência de cura espontânea (especialmente na L. guyanensis).- Criar áreas experimentais usando medidas convencionais, compacando-as às alternativas para avaliar

possibilidades 4e controle das zoonoses.

• Medidas Preventivas

- Verificar eficácia de nebulização ou tennonebulização para o combate ao nebótomo.- Verificar se existe relação entre plantações de eucalipto e ausência de nebótomos, como acontece em

Balbma.- Fazer ensaios com mosquiteiros impregnados.

41

BIBLIOGRAFIA

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44

EQUJPIl DE ELABORAÇÃO- Albino Verçosa de Magalhaes - Universidade de Brasflia (UnB)- Jacqueline Anita de Menezes - Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro- Jackson Mauricio Lopes - Fundação Nacional de Sat1de- Joio Batista Furtado Vieira - Fundação Nacional de Salkle- Josl Weltington Oliveira Lima - Fundação Nacional de Salicle- M4rcia dos Santos Senra - Fundação Nadonal de Salide- Maria Leide Wand-Del-Rey de Oliveira - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UfRJ)- Mauro alio de A. Marzochi - Fundação OswaIdo Cruz (ENSPIAOCRUZ)- Raimunda Nonata Ribeiro Sampaio - Universidade de BrasOia- SiMsio Talhari - Fundaçio Universidade do Amazonas (FUAlSES/AM)- Tancredo Alves Furtado - Universidade Federal de Minas Gerais

cou.JIORAÇÃO- Anastkio BezerTII - Universidade Federal do Ceará- E'Jizabeth Maria do Carmo - Fundaçio Nacional de Saóde- Kátia Maria Chaves - Fundação acionaJ de Sal1de- Márcia França Gonçalves ViIla - Fundação Nacional de SaÓdc:- Natal lataf Camargo - Universidade Federal do Paraná

REVISÃO- Albino Vcrçosa de Magalhies - Univer.;idade de BrasOia- Gerson Oliveira Penna - Fundação Nacional de Saóde- Heloisa Helena Ramos Fonseca - Fundação Nacional de SalSde- Marisa Mendes Lacerda - Fundação Nac:lonaJ de Saóde- Mcrian Santos Lindoro - Secrelaria de Saúde do Amazonas- Raimunda Nanata Ribeiro SaJJ1'3-io • Universidade de BrasOia- Ranilda Fernandes dos Santos Pimentel - Fundação Nacional de Saóde• Sinb;io Talhari - Fundação Universidade do Amazonas

AGRADECIMEI'ITO- Jl1lio Alejandro Vexenat - Universidade de Brasnia, pela documentação Fotográfica.

EQUJPIl DA GERJlNcIA TllcNJCA NAOONAL DE DERMATQLOGIA SANITÁRIA- Acácia de Lucena Rodrigues- CI6dis Maria Tavares- Darcy de Valadores Rodrigues Ventura- Emília Pereira Dias- Gerson Fernando Mendes Pereira - Gerente substituto• Gerson Oliveira Penna - Gerente- Helo(sa Helena Ramos Fonseca- Megumi Sadahiro- Ranilda Fernandes dos Santos Pimentel- Ruth Glatt- Apoio Administnltivo:- Josaf' Santos• Maria Ester de Carvalho Pinto- Nil10n J~ da Silva• Rosemary Anll1jo Guimaries

45

- EQUIPE DI! COMPOSIÇÃO. REVISÁO I! I!DffOIlAÇÁO

• Ndcleo de EdltoraçAo da Coordenadoria de Comunicação. EducaçAo e DocumentaçãoCOMED/FNS/MS

- Q!:1I0 Nacolau dos Santos- Eliane TOITCS Gonçalves- Glaucia Ehsabeth de Olivcua- Mana Ângela M. Montefusco- Robinson Cipriano da Silva

46

CENEPI • Centro Nacional de EpidemiologiaE~da dos ~inisténos - Bl G- sala ~7

Ediffcio Anexo, Ala A- CEP 70058· Bras/lia.OFFone: (061) 315.2737·T_ (061) 611603