2013/14GERIATRIAGUIA DE VACINAOO principal objetivo deste Guia apresentar as diferentes vacinas do calendrio do idoso de maneira resumida e objetiva, para que o geriatra e o clnico geral possam a ele recorrer no dia a dia do consultrio e/ou ambulatrio.A preveno de doenas infecciosas possibilita a reduo da morbimortalidade e a melhoria da qualidade de vida. Portanto, com esta publicao, a SBIm e a SBGG esperam contribuir para a melhor prtica mdica e melhores conquistas para a sade dos idosos.GUIA DE VACINAO GERIATRIACoordenao cientficaIsabella Ballalai SBImPriscila Gaeta Baptisto SBGGAutores e reviso cientficaSBImGabriel OselkaGuido Carlos LeviIsabella BallalaiJacy AndradeRenato KfouriSBGGAlana Meneses SantosJoo Toniolo NetoPriscila Gaeta BaptistoEDITORAOMagic | RM www.magic-rm.comCOORDENAO EDITORIALRicardo MachadoDIREO DE ARTE E PRODUO GRFICASilvia FittipaldiDESIGN GRFICOLucas MoraesCOPIDESQUE E REVISOSonia CardosoDiretoria SBGGPresidenteNezilour Lobato Rodrigues (PA) 1 Vice-PresidentePaulo Renato Canineu (SP)2 Vice-Presidente (e Presidente do Departamento de Gerontologia)Mariana Asmar Alencar (MG)Secretria GeralAna Lcia de Sousa Vilela (RJ) Secretria AdjuntaLeila Auxiliadora Jos SantAna (MT) TesoureiroDaniel Kitner (PE) Diretora CientfcaMaria Alice Vilhena Toledo (DF) Diretora de Defesa Profssional e ticaSilvia Regina Mendes Pereira (RJ) Av. N. Sr de Copacabana,500 - salas 609-610Rio de Janeiro - RJ Tel: 21 2285-8115 / Fax: 21 3734-5568 http://www.sbgg.org.br | sbggnacional@terra.com.brDiretoria SBImPresidenteRenato de vila KfouriVice-PresidenteGuido Carlos Levi1 SecretriaMiriam Martho de Moura2 SecretriaJacy Amaral Freire de Andrade1 TesoureiraNaomy Helena Cesar Vizeu Wagner2 TesoureiraIsabella BallalaiRua Lus Coelho 308 5 andar, Cj 54 So Paulo SP Tel: 11 3255-5674 / Fax: 11 3255-9659www.sbim.org.br | sbim@sbim.org.br SumrioApresentaoIntroduoVacinas, Especificidades e IndicaesInfluenzaPneumoccicasDifteria, Ttano e CoquelucheHepatite AHepatite BFebre AmarelaMeningoccica ConjugadaVacina Trplice Viral Imunobiolgicos disponveis nos Centros de

Referncia para Imunobiolgicos Especiais (Cries)Vacina Inativada Poliomielite (Vip)Vacina Hepatite B (Hb) e Imunoglobulina Humana Anti-Hepatite B (IGHAHB)Vacina Hepatite A (HA)Vacina Varicela (VZ) e Imunoglobulina Humana

Antivaricela Zoster (IGHVAZ)Imunoglobulina Humana Antirrbica (IGHAR)Vacina Influenza Inativada (INF)Vacina Haemophilus Influenzae do Tipo B (HIB)Imunoglobulina Humana Antitetnica (IGHAT)Vacina Meningococcica C Conjugada (MEN C)Calendrio de Vacinao do IdosoSumrioApresentaoIntroduoVacinas, Especificidades e IndicaesInfluenzaPneumoccicasDifteria, Ttano e CoquelucheHepatite AHepatite BFebre AmarelaMeningoccica ConjugadaVacina Trplice Viral Imunobiolgicos disponveis nos Centros de

Referncia para Imunobiolgicos Especiais (Cries)Vacina Inativada Poliomielite (Vip)Vacina Hepatite B (Hb) e Imunoglobulina Humana

Anti-Hepatite B (IGHAHB)Vacina Hepatite A (HA)Vacina Varicela (VZ) e Imunoglobulina Humana

Antivaricela Zoster (IGHVAZ)Imunoglobulina Humana Antirrbica (IGHAR)Vacina Influenza Inativada (INF)Vacina Haemophilus Influenzae do Tipo B (HIB)Imunoglobulina Humana Antitetnica (IGHAT)Vacina Meningococcica C Conjugada (MEN C)Calendrio de Vacinao do Idoso0304060610141719212325272727282830303131313223APRESENTAOA vacinao est diretamente relacionada com a melhor qualidade e expectativa de vida. Pessoas imunocompetentes tm mais condies de enfrentar adversidades associadas ao de vrus e bactrias, por-tanto, um grande equvoco negligenciar a preveno de danos sa-de por meio de imunobiolgicos, independentemente da faixa etria.No Brasil, a esperana de vida ao nascer j ultrapassa os 74 anos, mas a equao que aponta um incremento na taxa de longevidade da po-pulaosfazrealsentidoseacrescentarmosaelaocoefcienteda qualidade.Oenvelhecimentoestrelacionadoamaiorocorrnciadedoenas degenerativas e, contra elas, a cincia tem se dedicado a buscar meios para o controle ou a cura. No tocante s imunizaes, o futuro hoje doenasqueimpactamsobremodoavidadeidososjpodemser prevenidas ou amenizadas com o auxlio de vacinas.OprincipalobjetivodesteGuia,portanto,apresentarasdiferentes vacinas do calendrio do idoso de maneira resumida e objetiva, para queogeriatraeoclnicogeralpossamconsult-lonodiaadiado consultrioe/ouambulatrio.Dessaforma,aSBImeaSBGGespe-ramcontribuirparaamelhorprticamdicaemelhoresconquistas para a sade dos idosos. 4O principal objetivo do profssional de sade que atende o indivduo idoso deve ser a promoo do envelhecimento bem-sucedido, ou seja, um envelhecimento associado ao baixo risco de doenas e/ou in-capacidades funcionais a elas relacionadas, assegurando, dessa maneira, o melhor bem-estar possvel.Aprevenodedoenasinfecciosasinsere-senessecon-textoaopossibilitarareduodamorbimortalidadeea melhoriadaqualidadedevida.Logo,proporoque sedesenvolvemnovasvacinas,queacoberturavacinal de crianas se mantm em nveis bons ou satisfatrios, equeapopulaovivemais,faz-senecessrioquea Sade se volte para a imunizao de adultos e idosos.Asalteraesimunolgicasassociadasaoenvelhecimentoou imunossenescnciafazemaumentaroriscodeinfecesque,em idosos,podemserassociadascomdeclniofuncionalinespecfco ecomorbidades,commanifestaesclnicasdiversifcadas,promo-vendonessegrupopopulacionalmaiorestaxasdehospitalizaese morbimortalidade.Essessoalgunsdosaspectosquejustifcama imunizao como parte fundamental dos programas de preveno e promoo da sade do idoso.Almdisso,muitosindivduoscommaisde60anosencontram-se ainda em franca atividade profssional, com responsabilidades e con-tribuindo na renda familiar. Portanto, seu adoecimento pode acarre-tar, alm de absentesmo e prejuzo fnanceiro, a transmisso de do-enas infecciosas sua famlia, situao que pode prejudic-lo ainda mais no trabalho, devido necessidade, muitas vezes, de acompanhar o familiar doente.Outrosaspectosimportantesso:aproximidadeentreavsenetos, sendo as crianas importantes agentes transmissores de doenas in-fecciosas;easmudanasnospadresdasexualidade,comoconse-quenteaumentodaincidnciadedoenassexualmentetransmiss-veis entre os maiores de 60 anos.A vacinao tem se mostrado uma medida custo-efetiva na preveno de doenas infecciosas em todas as faixas etrias. INTRODUO5Sendo assim, cabe ao mdico investigar a situao vacinal, identifcar quais vacinas devem ser indicadas e orientar o indivduo sobre a im-portncia de mant-las atualizadas, visando preveno de doenas como: Asdotratorespiratrioinferiorquartacausademortenos pases desenvolvidos, sendo trs vezes mais comuns em pessoas acima dos 60 anos de idade. O ttano, ainda frequente em muitos pases, em especial na po-pulao acima dos 50 anos. Adiferia,quepodetrazerproblemasfuturosemidadesmais avanadas. A pertussis, cuja morbidade parece ser substancial entre os idosos. O herpes zoster, cujo risco de emergncia aumenta com a ida-de ocorre em 20% a 25% da populao com mais de 60 anos. A hepatite B, sexualmente transmissvel. De modo geral, todas as vacinas podem ser aplicadas nos ido-sos. Algumas requerem precaues especiais, como o caso do sarampo, da caxumba, da rubola, da varicela e da febre ama-rela, compostas de vrus vivos atenuados. Veja, a seguir, o deta-lhamento de cada vacina.PRINCIPAIS OBJETIVOS DO CALENDRIO DE VACINAO DO IDOSOProteger de doenas infecciosas potencialmente graves.Reduzir a suscetibilidade e o risco de quadrosinfecciosos graves pela presena de comorbidades.Prevenir a descompensao de doenas crnicasde base causada por doenas infecciosas.Melhorar a qualidade e a expectativa de vida.6INFLUENZADoena e epidemiologiaA infuenza ou gripe uma doena infecciosa aguda do trato respira-trio, altamente contagiosa, causada por vrus da famlia Orthomyxo-viridae,classicamentedivididoemtrstiposimunolgicos:Mixovi-rus infuenza A, B e C, sendo que apenas os tipos A e B tm relevncia clnica em humanos.Sua transmissibilidade alta, sobretudo pela via direta, por meio das secreesrespiratriasdapessoacontaminadaexpelidasdurante afala,tosseouespirros.Aviaindiretasecaracterizapelocontato dasmosemsuperfciesrecm-contaminadasporsecreesrespi-ratrias, o que possibilita levar o agente infeccioso direto boca, aos olhos ou ao nariz. Asndromegripalclssicacaracterizadaporincioabruptodos sintomas, com febre alta, calafrios, cefaleia, tosse seca, mialgia, fa-digaeanorexia.Emgeral,temevoluobenignaeautolimitada, de poucos dias. Porm, possvel a ocorrncia de complicaes, quesomaiscomunsemextremosdeidadeeindivduoscom algumascondiesclnicas,comodoenacrnicapulmonar, cardiopatias,doenametablicacrnica,imunodefcincia ou imunodepresso, gravidez, doena renal crnica e hemo-globinopatias.Ascomplicaespulmonaresmaiscomuns so as pneumonias virais primrias e a pneumonias bac-terianas secundrias.O vrus caracteriza-se por elevada taxa de mutao e as epidemias so causadas por novos subtipos que surgem em consequncia de peque-nasalteraesantignicas(antigenicdrifs)resultantesdemutaes pontuaisduranteareplicaoviral.Essasalteraesimplicamane-cessidade de modifcao anual da composio da vacina, defnida a partir das informaes do sistema de monitoramento do vrus, ao essencial para identifcar as novas cepas de infuenza e o risco de uma ameaaglobalcausadapeladoena.Essemonitoramentorealiza-do pelo Global Infuenza Surveillance Network (GISN) desde 1947, e conta com 130 centros nacionais de Infuenza em 101 pases. VACINAS,ESPECIFICIDADESE INDICAESVacina: alm da gripe, previne a pneumonia viral primria ou bacteriana secundria, a hospitalizao e o bito.7Importncia da vacinao na populao idosaDentre as infeces prevenveis por meio de vacinas, as mais frequen-tes em idosos so as do trato respiratrio, destacando-se as infeces porinfuenza.Avacinaoamedidamaisefcazparaprevenira gripeereduziramorbimortalidadeassociadadoenanessegrupo populacional e, nas ltimas dcadas, essa medida tem sido usada com sucesso para reduzir os impactos da enfermidade nessa populao.Caractersticas gerais da vacinaNo Brasil, as vacinas disponveis so constitudas por vrus inativados efragmentados,portanto,semriscodeinfectaropaciente.Paraa produo dessas vacinas, o vrus infuenza inoculado em ovos em-brionadosdegalinha,purifcadoeinativadopeloformaldedo.As vacinas so trivalentes, compostas de trs cepas infuenza: dois sub-tipos A (H1N1 e H3N2) e um subtipo de B, conforme orientao da Organizao Mundial de Sade (OMS). Avacinacomadjuvantepodeserutilizadanapopulaodeidosos comboarespostaimune,oquecompensariaarespostaimunedef-ciente pela prpria imunossenescncia. AsvacinasutilizadaspeloProgramaNacionaldeImunizaes(PNI--MS)nocontmadjuvantes,sendoapenasdisponveisnosistema privado. Composio das vacinasA vacina utilizada no ano de 2013 no hemisfrio Sul, segundo a OMS, composta pelas seguintes cepas: A/Califrnia/7/2009 (H1N1)pdm09 A/Victoria/361/2011 (H3N2) B/Wisconsin/1/2010Proteo/eficciaEm adultos jovens saudveis, a efccia da vacina infuenza de cerca de 70% a 90%. A deteco de anticorpos protetores ocorre, em geral, cerca de duas semanas aps a vacinao, e o pico mximo do ttulo de anticor-pos, quatro a seis semanas aps a mesma. A proteo conferida pela vaci-nao de cerca de um ano. Em idosos estima-se que a preveno de do-ena respiratria aguda seja de, aproximadamente, 60%. No entanto, os reais benefcios da vacina esto na capacidade de prevenir a pneumonia viral primria ou bacteriana secundria, a hospitalizao e a morte, ainda mais em pessoas com doenas crnicas cardiovasculares e pulmonares.8IndicaoA partir dos 6 meses de vida, deve ser aplicada anualmente como roti-na, em especial nos indivduos com mais de 60 anos, e de preferncia antes do incio do outono. Aspessoasqueconvivemcomidosose/oucuidadorestambmde-vem ser vacinadas.Esquema de dosesDose nica anual.Vias de administraoIntramuscular (IM), preferencialmente no msculo deltoide; ou sub-cutnea (SC).Aplicao concomitante com outrasvacinas do calendrio do idosoPode ser administrada simultaneamente com outras vacinas ou medi-camentos, em diferentes stios anatmicos.Eventos adversosEm geral, a vacina bem tolerada e apresenta bom perfl de seguran-a. Eventos locais so benignos, autolimitados e, em geral, com reso-luo espontnea em 48 horas: dor; sensibilidade no local da injeo; eritema e endurao. Podem ocorrer os seguintes eventos sistmicos: Manifestaes gerais leves, como febre, mal-estar e mialgia co-meandoentreseise12horasapsavacinaoepersistindo por um a dois dias. Reaes anaflticas so raras e ocasionadas por hipersensibili-dade a qualquer componente da vacina.H relatos raros da ocorrncia de Sndrome de Guillain Barr (SGB): quase sempre os sintomas aparecem entre sete e 21 dias, e no mximo at 42 dias (sete semanas) aps a exposio ao possvel agente desen-cadeante. importante dizer que a incidncia aumentada dessa sn-dromeesteverelacionadacomalgunslotesespecfcosdavacinah alguns anos e que o risco de SGB causada pela infeco por infuenza muito maior do que o risco pela vacina infuenza.Osprocessosagudosrespiratrios(gripeeresfriado)quepossam eventualmenteocorrerapsaadministraodavacinasignificam processos coincidentes e no esto relacionados com a vacina. ATENOTodo e qualquer evento adverso grave deve ser notifcado ao produtor, na rea de farmacovigilncia da empresa e ao Ministrio da Sade. 9Contraindicaes e precauesAdie a vacinao Na presena de doena febril aguda moderada ou grave. Parapacientescomtrombocitopeniaouqualquerdistrbiode coagulao: risco de sangramento pela via de administrao da vacina (intramuscular). Nesses casos, a via subcutnea deve ser considerada.Contraindique a vacinao Paraindivduoscomhistriadereaoanaflticaprviaou alergiagraverelacionadaaoovodegalinhaeseusderivados, assim como a qualquer componente da vacina. Para indivduos com histria pregressa de SGB: avaliao m-dica criteriosa, observando-se o risco-benefcio da vacina.Vacinas disponveis no BrasilOpasimportaavacinainfuenzadediferentesprodutoresinterna-cionais, obedecendo recomendao da OMS. J a vacina utilizada no Sistema nico de Sade (SUS) produzida pelo Instituto Butantan, em parceria com o Laboratrio Sanof Pasteur. A composio das vacinas padro nas apresentaes utilizadas via intramuscular ou subcutnea: 15 g H1N1 + 15 g H3N2 + 15 g B, totalizando 45 g por dose de vacina recomendada para maiores de 6 meses de vida.No Brasil, uma apresentao da vacina infuenza para aplica-o intradrmica est disponvel e tem a seguinte composio: 9 g de hemaglutinina de cada cepa vacinal, totalizando 27 g por dose de vacina recomendada para indivduos entre 18 e 59 anos. A via intradrmica permite a reduo da concentrao de antge-nos, aplicao com microagulhas e resultado de efccia e segurana semelhante ao das vacinas tradicionais com menor volume aplicado, sendo 0,5 mL nas vacinas intramusculares adultas e 0,1 mL na vacina intradrmica. Recentemente, foi licenciada no Brasil uma vacina inativa-da, subunitria, destinada a maiores de 65 anos. Fabricada pela Novartis, ela se diferencia pela presena do adjuvante MF-59. Adultos com idade 65 anos, com ou sem doenas crnicas, apresentam ttulos geomtricos mdios deanticorposmaioresapsessavacinao,nacomparaocomavacina convencional (sem adjuvante).Emestudocomparandoaefetividadedevacinasinfuenza,noquediz respeito diminuio de sintomas de gripe em idosos (sendo 96,4% com idade 65 anos), Iob e colaboradores observaram uma efetividade de 94% para a vacina com MF-59 versus 24,5% para uma vacina sem adjuvante. Alm das hemaglutininas virais, as diferentes vacinas podem ter em sua composio substncias como neomicina, gentamicina, gelatina etc. Dessa forma, a coleta de dados antes da vacinao importante para deteco de alergia grave a alguma dessas substncias. A vacina bem tolerada e apresenta bom perfil de segurana. Eventos locais so benignos, autolimitados e, em geral, com resoluo espontnea em 48 horas.10DisponibilidadeNospostosdesade(paramaioresde60anoseoutrosgruposde risco) e nas clnicas privadas de vacinao.Perspectivas de novas vacinasAs vacinas quadrivalentes, com duas linhagens do vrus Infuenza B, atenuadaeinativada,serobrevementeutilizadasnosEUA,coma vantagemdeofereceremmaiorcoberturaemrelaoaosvrusin-fuenza circulantes a cada temporada.PNEUMOCCICASDoena e epidemiologia As sndromes clnicas mais importantes causadas pelos pneumococos so a pneumonia, a bacteremia e a meningite. A doena pneumoc-cicainvasivadefnidapeloisolamentodopneumococoemlocais normalmente estreis, como sangue, lquido pleural ou lquor. A pneumonia a apresentao clnica mais comum da doena pneu-moccicaemadultos,emboraisoladamentenosejaconsidera-dadoenainvasiva.Naverdade,abacteremiaocorreemcercade 20%-30%dospacientescompneumoniapneumoccica.Aletalida-de,quandohbacteremia,decercade20%(emcomparaocom 5%-7% nos casos de pneumonia sem bacteremia), mas muito mais elevada em pacientes idosos (o mesmo ocorre com pneumonia sem bacteremia).Quanto meningite pneumoccica, a letalidade chega a 80% em idosos e so comuns as sequelas neurolgicas. As infeces pneumoccicas so mais comuns nos extremos da vida (em menores de 2 anos e maiores de 65). impor-tante salientar que doenas crnicas cardiovasculares, pul-monares, hepticas ou renais, bem como as neurolgicas e a imunodepresso, so fatores de risco bem estabelecidos. Assim, em comparao com adultos saudveis, pessoas com doenas cardacas ou pulmonarescrnicasoudiabetesmellitustmriscotrsaseisvezes maiordedoenapneumoccicainvasiva.Pacientescomimunodef-cinciapossuemrisco23a48vezesmaiordedesenvolveradoena invasiva. , portanto, evidente a importncia de vacinar idosos. Vacinas disponveisPolissacardica 23-valente (VPP23) e conjugada 13 valente (VPC13).As infeces pneumoccicas so mais comuns nos extremos da vida (em menores de 2 anos e maiores de 65). 11Importncia da vacinao na populao idosaAs doenas causadas pela bactria Streptococcus pneumoniae (Pneu-mococo)soasprincipaiscausasdemorbimortalidadenomundo, em todas as faixas etrias, principalmente nos extremos de idade. Os idosos so um conhecido grupo de risco para complicaes e morta-lidade por doena pneumoccica. A distribuio dos sorotipos varia comaidadeereageogrfca.Dadosepidemiolgicosrevelamque ocorrem mundialmente 1,6 milho de mortes relacionadas doena pneumoccica todos os anos.Caractersticas gerais das vacinasVacina polissacardica 23 valente (VPP23)Composio Contm polissacardios da cpsula de 23 sorotipos do Streptococcuspneumoniae:1,2,3,4,5,6B,7F,8,9N,9V,10A,11A, 12E, 14, 15B, 17E, 18C, 19A, 19E, 20, 22F, 23F e 33F. Esses sorotipos so responsveis por cerca de 90% dos casos de infec-es pneumoccicas invasivas, tanto em pases da Europa e nos Esta-dos Unidos, como no Brasil, sendo 20 deles responsveis por mais de 70%doscasosdedoenapneumoccicainvasiva(sepse,meningite, pneumonia). Contudo, cabe salientar que a vacina inclui os sorotipos que,commaisfrequncia,soresistentesaosantimicrobianosmais utilizados. Nos Estados Unidos, 15%-30% das cepas isoladas apresen-tam resistncia a mais ou menos trs classes de antibiticos.Efccia Embora utilizada h dcadas, existem ainda controvrsias quantoefcciadaVPP23naprevenodadoenanoinvasiva, quando o diagnstico etiolgico mais complicado.Quantodoenainvasiva,recentemetanlise(Cochrane)avaliou estudosrandomizadoseobservacionaisenvolvendovriasvacinas polissacardicas(doisa23sorotipos).Aefetividadeestimadafoide 82% (odds-ratio 0,18, com intervalo de confana 95%: 0,10 a 0,31). Dos cinco estudos randomizados includos na anlise, trs envolviam populaes com idades mdias ou medianas 60 anos. Por outro lado, estudos observacionais que avaliaram o efeito da vacina polissacardica sobre pneumonia adquirida na comunidade (sem con-frmao etiolgica) apresentaram resultados divergentes. Em sete es-tudos que incluram coortes de idosos, no institucionalizados, apenas dois referiram risco menor de pneumonia entre os vacinados.Aindanacitadametanlise,osestudosqueavaliarampneumonia pneumoccicaconfrmadabacteriologicamente(eporsorotiposva-cinais) mostraram efccia de 87%. Um recente estudo japons con-trolado com placebo, em idosos institucionalizados, mostrou efccia de64%(IC95%:32%-81%)paraaprevenodepneumoniapneu-moccica.12Vacinas conjugadasDuasvacinasconjugadasestolicenciadasnoBrasilparausoem crianas, contendo de dez ou 13 sorotipos de pneumococo. A vacina pneumoccicaconjugada13valente(VPC13),quecontmossoro-tipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F e 23F, tambm est licenciada para adultos com mais de 50 anos de idade desde 2011 nos EUA e a partir de 2013 no Brasil. A conjugao dos polissacardios do pneumococo a uma protena transportadora(vacinaconjugada)resultaemumantgeno capazdeinduzirumarespostaimunolgicaTdependente, estimulando a produo de anticorpos e a induo de memria imunolgica, portanto, capaz de gerar resposta booster. Emboraosresultadosobtidoscomasvacinasconjugadastenham sidoadequadosnavacinaodecrianas,noexisteaindaclareza quanto ao seu papel na proteo dos idosos. Apesar de tudo indicar que sim, no h, ainda, estudos publicados quanto efccia vacinal, particularmentenaprevenodepneumoniacomunitria(PAC). Em adultos imunocomprometidos, a vacina conjugada tem o poten-cial de estimular uma resposta imune mais robusta, o que j levou o CDC (Centers for Disease Control and Prevention) norte-americano a indicar rotineiramente em adultos imunodeprimidos o esquema de uma dose de vacina 13 valente conjugada, seguida, aps dois meses, de uma dose da vacina polissacardica 23 valente.Quandoosresultadosdeumgrandeestudodeefcciaemidosos (atualmenteemfasefnal)estiveremdisponveis,serpossvelesta-belecer,commaiorsegurana,osbenefciosdousodeVPC13em idosos, sobretudo em relao preveno de PAC.Recomendao para a vacinaode maiores de 60 anosIndicao para todas as pessoas a partir dos 60 anos ou que tenham patologias crnicas especfcas. Algumas consideraes importantes Existemduasvacinasseguraseefcazesparaprotegeradultos da doena pneumoccica: VPP23 e VPC13. A vacinao ef-caznaprevenodasformasinvasivasdainfecopneumo-ccica e h evidncias de proteo tambm para a pneumonia adquirida na comunidade. Emborapersistamalgumascontrovrsias,aVPP23fornece proteo para a infeco pneumoccica de 50% a 80% em adul-tos,esuaindicaosemantmparaimunocomprometidose outrosgruposderisco,comotambmparatodososadultos com mais de 60 anos de idade. O Acip, nos EUA, hoje, recomenda uma dose nica de VPP23 para todas as pessoas com mais de 65 anos de idade. 13 CombaseemevidnciasdequeaVPC13proporcionanveis deanticorpomelhoresepossvelmelhorpersistnciadeanti-corposemadultos,bemcomosobreasugestodequeouso de vacina conjugada permite uma resposta de reforo quando seguida da aplicao de vacina polissacardica, o referido CDC norte-americano recomendou, recentemente, que adultos per-tencentesaosgruposderiscocomidadeentre19a64anos tambmrecebamVPC13seguidaporVPP23oitosemanas mais tarde. OComitAssessordePrticasdeImunizaes(Acip)nos EUA,hoje,recomendaumadosenicadeVPP23parato-dasaspessoascommaisde65anosdeidade.Eumasegun-dadoseapscincoanosemadultoscomidadesentre19e64 anos pertencentes aos grupos de risco (incluindo insufcincia renalcrnicaousndromenefrtica);comaspleniafuncional ouanatmica;imunocompetentescomdoenascrnicas,tais como alcoolismo, diabetes mellitus ou doena pulmonar crni-ca; tabagistas; implante coclear. ASBIm,emseucalendriodevacinaoparaoidoso,re-comendaavacinaorotineirademaioresde60anoscom VPC13, seguida, aps dois meses, de VPP23. Para grupos de risco, a SBIm, independentemente da idade, re-comenda o uso de VPC13 e VPP23 no mesmo esquema. A VPP23 est disponvel nos Cries para os grupos de risco com mais de 2 anos de idade.Esquema de dosesPara aqueles nunca vacinados anteriormenteIniciar esquema com dose nica de VPC13, seguida dois meses depois (in-tervalomnimo)deumadosedeVPP23.UmasegundadosedeVPP23 deve ser aplicada cinco anos aps a primeira.Para aqueles anteriormente vacinados com uma dose de VPP23AplicarVPC13,respeitandoointervalode12mesesentrealtima dose de VPP23 e a dose de VPC13. Aplicar a segunda dose de VPP23 cinco anos aps a ltima dose de VPP23 e no mnimo dois meses aps a VPC13.Para aqueles anteriormente vacinados com duas doses de VPP23Respeitar o intervalo de 12 meses entre a ltima dose de VPP23 e a dosedeVPC13.SeasegundadosedeVPP23foiaplicadaantesdos 65 anos, est indicada uma terceira dose depois dessa idade, com in-tervalo mnimo de cinco anos da ltima dose.Via de administraoIntramuscular.14Aplicao concomitante com outrasvacinas do calendrio do idosoNo h limitao para o uso concomitante de VPP23 e VPC13 com outras indicadas para os idosos (infuenza, dTpa, por exemplo).Eventos adversosAs duas vacinas so geralmente muito bem toleradas. Os eventos ad-versosmaiscomunssooslocais(dor,eritema),queregridemcom rapidez. A febre incomum.Reaes mais graves so muito raras (anaflaxia, por exemplo).Hrefernciaaaumentodafrequnciaeintensidadedasreaes locaisquandodarevacinao.Emboraissopossaocorrer,ainten-sidadehabitualmentepoucoexpressiva,quandoarevacinao realizadacomintervalodecincoanosoumaisemrelaodose anterior. Adie a vacinao Em caso de doena febril aguda. Para pacientes com trombocitopenia ou qualquer distrbio de coagulao: risco de sangramento pela via de administrao da vacina (intramuscular). Nesses casos, a via subcutnea deve ser considerada.Contraindique a vacinao A nica contraindicao formal histria de reao anafltica dose anterior da vacina ou algum de seus componentes. Disponibilidade a VPP23 e a VPC13 no fazem parte, ainda, do rol de vacinas disponibilizadas na rotina para idosos pelo PNI. A VPP23 est disponvel nos Cries para idosos que fazem parte de grupos con-sideradosderisco.Ambasasvacinasestodisponveisemservios privados de vacinao.DIFTERIA, TTANO E COQUELUCHEDoenas e epidemiologiaEmborasejamdoenascomcaractersticasclnicaseepidemio-lgicasdistintas,aprofilaxiadettano,difteriaecoquelucheser discutida em conjunto devido utilizao habitual de vacinas com-binadas (dT, dTpa).15Ttano O nmero de casos de ttano neonatal e acidental diminuiu acentuadamentenosltimosanosnoBrasil,graas,sobretudo,va-cinao.Entretanto,casosdettanoacidentalcontinuamocorrendo, predominando em idosos que no foram vacinados, foram incomple-tamente vacinados ou no receberam os devidos reforos.Diferia A doena foi praticamente eliminada no Brasil, tambm gra-as vacinao. Entretanto, surtos da doena em adultos tm ocorrido em vrios pases, devido ausncia de vacinao primria ou de refor-osinadequados,oqueenfatizaanecessidadedeseprocurarmanter nveis protetores de anticorpos em todas as fases da vida.Coqueluche Vem ocorrendo aumento expressivo no nmero de casos de coqueluche em muitos pases, inclusive no Brasil, em diferentes faixas etrias, predominando, em alguns deles, entre adolescentes e adultos jo-vens. Entretanto, a preocupao maior com o aumento de casos no pri-meiro ano de vida (em especial no primeiro semestre, antes do esquema rotineiro de trs doses das vacinas contendo o componente coqueluche ter sido completado), pois, nessa idade, a coqueluche potencialmente muito grave e, at, fatal, apesar de eventual tratamento adequado.Dados do Ministrio da Sade documentam o registro de 15.428 casos suspeitosdecoquelucheem2012,sendo28,9%delesconfrmados,o que signifca um aumento de 97% em relao ao nmero de casos confrmados no Brasil registrados no mesmo perodo em 2011. Do total de 2.924 casos confrmados em menores de 1 ano, 85% ocorreram entre menores de 6 meses.A infeco do lactente acontece sobretudo pelo contato com seus cui-dadores e familiares. Portanto, fundamental proteger indiretamente o lactente pela proteo de seus comunicantes, o que uma razo adicio-nal (alm da proteo direta de quem se vacina) para imunizar adultos, incluindo os pais, pessoal de apoio e os idosos (avs e avs), para prote-ger o recm-nascido da coqueluche.Vacinas disponveisNoexistevacinamonovalentedediferiaoucoqueluche.Otoxoi-detetnico(TT)produzidoparausocomovacinamonovalente, mas no est disponvel na rede pblica, que optou pela vacina dupla (toxoides difrico e tetnico). No momento, na rede privada esta va-cinatambmnoestdisponvel.Asvacinasdisponveis,hoje,so: dT (dupla bacteriana do tipo adulto), apenas na rede pblica, e dTpa (trplice bacteriana acelular do tipo adulto), apenas na rede privada.EficciaOstoxoidesdifricoetetnicosoextremamenteimunognicose falhas vacinais em pessoas j vacinadas so muito raras.Em 2012, os casos de coqueluche aumentaram 97% em relao ao ano anterior.16Asvacinascoqueluchesomuitoeficazesnaprevenodefor-masgravesdadoena,masmenosparaaprevenodeformas atenuadas.Entretanto,aduraodaproteoinduzidaporessas vacinas, e tambm pela doena, relativamente curta, em muitos casosinferioradezanos.Acredita-seseressaumadascausasdo ressurgimento da doena, j referido. importante salientar que a coqueluche (ao contrrio de outras, como sarampo e varicela) no confere proteo vitalcia, o que explica novos episdios em indi-vduos previamente acometidos, inclusive adultos e idosos.Indicao e esquemas de vacinaoIdealmente, os idosos vacinados para diferia e ttano (trs doses, pelo menos, no passado) deveriam receber uma nica dose da vacina dTpa (independentemente do intervalo transcorrido desde a ltima dose de TToudT)e,apartirda,umadosededTpaacadadezanos.No havendo disponibilidade de dTpa, a indicao para os adequadamente vacinados de uma dose de dT a cada dez anos.Os idosos nunca vacinados (ou com histria vacinal desconhecida) de-vem receber uma dose de dTpa, seguida de duas doses de dT (dois, e de quatro a oito meses depois). No havendo disponibilidade da vacina dT, utilizam-se trs doses de dTpa. Reforos, como j citado, a cada dez anos (com dT ou, idealmente, com dTpa).Via de administraoIntramuscular.Aplicao concomitante com outrasvacinas do calendrio do idosoAs TT, dT ou dTpa podem ser administradas simultaneamente com outras vacinas indicadas para idosos.Eventos adversosReaes locais (dor, eritema, edema) e febre so os eventos adversos mais observados.Encefalopatiaeconvulsesnoforamrelatadasemidososeforam relacionadasaousodevacinasdeclulasinteirasenafaixaetria infantil. Adultos e idosos s utilizam vacinas acelulares, pois so ef-cazes e mais seguras que as vacinas de clulas inteiras.Adie a vacinaoEm caso de doena febril aguda.17Contraindique a vacinao Nocasodereaoanaflticaprviasvacinasouaalgumde seus componentes. Para pacientes com trombocitopenia ou qualquer distrbio de coagulao: risco de sangramento pela via de administrao da vacina (intramuscular). Nesses casos, a via subcutnea deve ser considerada.Disponibilidade Postos pblicos de vacinao: Dupla bacteriana do tipo adulto (dT). Clnicasprivadasdeimunizao:Trplicebacterianadotipo adulto (dTpa) ou ttano somente.HEPATITE ADoena e epidemiologiaAmaiscomumdentreashepatitesvirais,ahepatiteAtemdistri-buiomundial,comincidnciasuperiora1.500.000casos/ano.No entanto, sua frequncia muito mais elevada nos pases subdesenvol-vidos ou em desenvolvimento e, mesmo nesses, tem grande variabili-dade regional. Em Manaus, por exemplo, foi encontrada positividade sorolgicade93%napopulaoemgeral,pormnoRiodeJaneiro ePortoAlegreessendicefoide55%.Comopassardosanos,tem cadoaprevalnciaeaincidnciadessadoena,emparticularnas regies com melhores condies sanitrias. OagenteetiolgicoumvrusRNA,identifcadopelaprimeiravez em 1979, por Feinstone, Kopikian e Purcell, nas fezes de pacientes em fase aguda da doena. A transmisso se d, principalmente, pela in-gesto de alimentos ou gua contaminados com as fezes provenientes dos eliminadores do vrus que pode sobreviver por longo tempo em gua ou ambientes midos. A hepatite A tem evoluo limitada, no levando cronifcao, embora possa apresentar, ainda mais em adul-tos, evoluo bastante prolongada, at de muitos meses. Nas crianas, amaioriadoscasosassintomtica,masemadultoseidosospode tercursosevero,comformascolestticasfortementesintomticas e,mesmo,umaevoluofulminante(quetambmpodeocorrerem crianas), felizmente rara, responsvel pela taxa de mortalidade de 0,01% no cmputo global das infeces.No existe tratamento clnico efciente, da a importncia da preven-o. Esta pode decorrer da melhoria das condies sanitrias ambien-tais e das medidas higinicas individuais. A partir da dcada de 1980, tornou-sedisponvelavacinadealtaefcciaeexcelentetolerabili-18dade.SoaplicadasduasdosesporviaIMnaregiodeltoidepara adultos e idosos, com intervalo de seis meses entre as doses.A maioria dos adultos e idosos em nosso pas apresenta positividade sorolgica para essa infeco. Aos 50 anos, so poucos os indivduos quenotiveramaindacontatocomovrus.Assimsendo,paraos idosos,avacinaoindicadaapenasparaaquelessuscetveis,com sorologia negativa para a doena. O que mostra a importncia espe-cial para a indicao desta triagem sorolgica a representada pelos indivduoscomriscoaumentadodecomplicaesdecorrentesda hepatiteA,como,porexemplo,osportadoresdedoenashepticas crnicas(emparticularahepatiteC,oshemoflicoseemalgumas situaesdeimunossupresso,pordoenaoumedicamento).Em idosossuscetveis,quetiveramcontatocomdoenteoudurantesur-tos da doena em instituies, embora a aplicao precoce da vacina possa trazer proteo completa, quando o perodo de contgio pode ter sido superior a poucos dias, considera-se prudente associar imu-noglobulinahumananormal,emdosede0,02a0,06ml/kg,porvia IM em uma nica administrao. Importncia da vacinao na populao idosaEntre a populao idosa h maior probabilidade de se encontrar in-divduos com anticorpos para hepatite A. Portanto, para esse grupo populacional, a vacinao no prioritria. Pode-se solicitar soro-logiaparadefiniodanecessidadedesuaaplicao.Nosindiv-duosquetiveramcontatocomdoentesinfectadosporhepatiteA ou durante surto da doena, a vacinao deve ser acompanhada da aplicao de imunoglobulina padro.Caractersticas da vacina Vacina hepatite A composta por vrus inativado. Via de administrao IM (apenas no msculo deltoide). Pode ser administrada simultaneamente a outras vacinas, mas em stios diferentes.Recomendao HepatiteAapsavaliaosorolgicaouemsituaesdeex-posio ou surtos. Hepatite combinada A e B a vacinao combinada para as he-patites A e B uma opo e pode substituir a vacinao isolada para as hepatites A e B, quando as duas vacinas esto indicadas.Disponibilidade Clnicas privadas de vacinao vacina hepatite A e combina-da hepatite A e B.19Esquema de doses HepatiteAduasdoses,comintervalodeseismesesapsa primeira (esquema 0-6 meses). HepatitecombinadaAeBtrsdoses,sendoasegundaum ms depois da primeira e a terceira seis meses aps a primeira (esquema 0-1-6 meses).Adie a vacinao Na presena de doena febril aguda. Para pacientes com trombocitopenia ou qualquer distrbio de coagulao: risco de sangramento pela via de administrao da vacina (intramuscular). Nesses casos, a via subcutnea deve ser considerada.Contraindique a vacinao Diante de reao anafltica aps dose prvia.HEPATITE BDoena e epidemiologiaAproximadamente45%dapopulaomundialvivememreasem que a prevalncia de infeco crnica pelo vrus da hepatite B (VHB) alta (mais de 8% HbsAg positivo) e 5% da populao mundial tm hepatite B crnica, com cerca de 500 mil mortes por ano. Apesar dos avanos na terapia antiviral, apenas uma minoria dos pacientes com hepatite crnica B apresentar resposta sustentada ao tratamento. Importncia da vacinao na populao idosaHouvemudananopadrosexualdoshomenscommaisde 60 anos em decorrncia dos medicamentos para tratamento de disfuno ertil, disponveis no mercado a partir da dcada de 1990, proporcionando-lhes atividade sexual mais intensa. J em relao s mulheres, estudos apontam que, apesar de terem a fre-quncia de relaes sexuais diminudas por ocasio da menopausa, elas continuaram com atividade sexual ativa e tm dificuldade em negociarousodopreservativocomosparceiros.Essanovarea-lidadenosfazperceberanecessidadedeosprofissionaisdarea daSadeestarematentosaodiagnsticoeprevenodedoenas sexualmente transmissveis tambm entre os idosos.AcoinfecodovrusdahepatiteB(VHB)eHIVocorreemn-mero considervel e explicada pelas vias de transmisso comuns Pelo menos 5% da populao mundial tm hepatite B crnica. A doena provoca cerca de 500 mil mortes por ano.20aestesdoisvrus,basicamentesexual,verticaleparenteral.Em SoPaulo,deacordocomoCentrodeVigilnciaEpidemiolgica (CVE),essacoinfecoestpresenteemtodasasfaixasetriase ocorre em 86% das mulheres e 14% dos homens.Caractersticas da vacina Vacina hepatite B composta por vrus inativado. Via de administrao IM (apenas no msculo deltoide). Pode ser administrada simultaneamente a outras vacinas, mas em stios diferentes.Recomendao Hepatite B deve ser administrada de rotina. Hepatite combinada A e B a vacinao combinada para as hepatitesAeBumaopoepodesubstituiravacinao isoladaparaashepatitesAeB,quandoambasestoindi-cadas.Disponibilidade ClnicasprivadasdevacinaovacinahepatiteBecombi-nada hepatite A e B.Esquema de doses Hepatite B trs doses, sendo a segunda um ms depois da primeiraeaterceiraseismesesapsaprimeira(esquema 0-1-6 meses). EsquemasespeciaisdevacinaoparaahepatiteBsone-cessriosparapacientesimunossuprimidoserenaiscrni-cos:dosedobradaemquatroaplicaes(esquema0-1-2-6 meses). Hepatite combinada A e B trs doses, sendo a segunda um ms depois da primeira e a terceira seis meses aps a primeira (esquema 0-1-6 meses).Adie a vacinao Na presena de doena febril aguda. Para pacientes com trombocitopenia ou qualquer distrbio de coagulao: risco de sangramento pela via de administrao da vacina (intramuscular). Nesses casos, a via subcutnea deve ser considerada.Contraindique a vacinao Diante de reao anafltica aps dose prvia.21FEBRE AMARELADoena e epidemiologiaDoenaendmica,afebreamarelanasformasmaisseverasoferece letalidade ao redor de 50%, sendo mais grave entre crianas de baixa idade e idosos. A OMS calcula ocorrerem cerca de 200 mil casos por ano e 30 mil bitos pela doena.Existem dois ciclos de transmisso: o urbano e o silvestre. Na Amri-ca do Sul, o ciclo predominante o silvestre, com espordicos relatos de forma urbana na Bolvia e no Paraguai.No Brasil, h mais de 60 anos no h registro de febre amarela urbana (erradicada em 1942), mas existe o risco potencial de retorno em re-gies em que existe o mosquito da dengue, o Aedes Aegypti, tambm transmissor de febre amarela, bem como de outro mosquito de cres-cente importncia, o Aedes albopictus.Naatualidade,adoenaemnossopassocorrepeloseuciclo silvestre,comtransmissopelomosquitosHaemagoguseSabethes. Asreasderisco,consideradasendmicas,soasregiesNortee Centro-OestedopaseonordestedoMaranho.Soconsideradas reas de risco partes do Piau, Bahia, Minas Gerais, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul, sendo o centro-oeste do Esprito Santo avaliado como de risco potencial.Alm do combate ao vetor, tarefa esta de bvia difculdade, a preven-odafebreamarelafeitabasicamenteatravsdavacinaopara adoena.Acepavacinalbsica,17D,foiestabelecidaem1936,por TeilereSmith,noslaboratriosdaFundaoRockfeller,ehoje produzidanaFrana.NoBrasil,nomercadopblico,utiliza-seba-sicamenteacepa17DD,obtidaporBiomanguinhos/Fiocruzehoje responsvel por mais de 90% das vacinas da febre amarela aplicadas no mundo.Importncia da vacinao na populao idosaDevemserimunizadostodososresidentesemreaderisco,bem comohabitantesdeoutrasregiesmaioresde9mesesdeidadeque se dirijam s reas de risco, de preferncia no mnimo dez dias antes daviagem.Existemtambmvriosoutrospasesqueexigem,para entrada de estrangeiros, certifcado de vacinao para febre amarela. Caractersticas gerais da vacinaA vacina de alta imunogenicidade (ao redor de 97%) e oferece pro-teoprolongada.Noentanto,desde2001tmocorridorelatosde evento adverso fatal resultante da visceralizao do vrus vacinal. Nos Estados Unidos observou-se maior risco em idosos (ver quadro), fato 22essenoverifcadonoBrasil.Todososcasosrelatadosocorreram aps a primeira dose da vacina.Fica, portanto, a pergunta sobre a propriedade de se vacinar os indi-vduos maiores de 60 anos.Jos Geraldo Ribeiro, em recente reunio do CTAI (Comit Tcnico Assessor em Imunizaes) do PNI, assim resumiu essas indicaes:1.Vacinar todos os habitantes de reas endmicas.2.Para os viajantes para reas endmicas, esclarecer o candidato sobre os riscos potenciais, para permitir-lhe embasamento em sua deciso (eventualmente cancelamento da viagem).3.Quandohouverexignciainternacional,emreaconsiderada sem risco, avaliar risco-benefcio junto ao viajante.Via de administraoSubcutnea, em dose de 0,5 mL, com reforos a indicao de reforos a cada dez anos vem sendo reconsiderada em alguns pases, mas, em princ-pio, nenhuma alterao esperada no calendrio brasileiro at o momento.Caractersticas da vacina Vrus vivo atenuado originria da cepa 17D do vrus da febre amarela, cultivada em ovos embrionados de galinha. Via de administrao subcutnea.Recomendao Indivduos que vivem nas regies classificadas pelo MS como reas de risco. Indivduosquepretendemviajarparaesseslocais:avaliar risco/benefcio,somentedevendoserindicadaemcasosde altatransmisso,poisosidosostmmaiorriscodeeventos adversos graves.Vacina febre amarela: Risco de doena viscerotrpica,segundo o Centers for Disease Control and PreventionGeral 0,3/100.000> 60 anos 1,8/100.000< 60 anos 0,1/100.00023A OMS, em recente publicao, passa a recomendar a vacina em dose nica, fato que motivar importantes mudanas em vrios pases. Em situaesepidmicaspode-sebaixaraidademnimadevacinao para a partir dos 6 meses. Disponibilidade Postos pblicos de vacinao. Clnicas privadas de vacinao.Esquema de doses Umadosee,porora,aindaumreforoacadadezanos,paraquem vive ou vai se deslocar para reas endmicas, embora a nova regula-mentao da OMS recomende dose nica.Adie a vacinao Na presena de doena febril aguda. Emvignciadetratamentoimunossupressor,quimioterpico ou radioterpico (intervalo mnimo de duas semanas).Contraindique a vacinao Histrico de reao anafltica aps ingesto de ovo de galinha. Doenasoutratamentosimunossupressores,quimioterpico ou radioterpico. Nos casos de doena febril aguda. Diante de reao anafltica aps ingesto de ovo de galinha ou a dose anterior da vacina. Em crianas com menos de 6 meses de vida. MENINGOCCICA CONJUGADADoena e epidemiologiaAdoenameningoccicacausadapelabactriaNeisseriame-ningitidis (Meningococo), cuja disseminao resulta em infeces invasivasgraves,comoameningiteeameningococcemia.Asin-feces,emgeral,tmincioabruptoeevoluemdeformarpida, alcanando uma taxa de letalidade de 10% a 20%. A doena pode acometerpessoasdetodasasfaixasetrias,porm,amaiorin-cidnciaocorreemcrianasmenoresde5anosdeidade,sobre-tudonosmenoresde1ano.Emsituaesdesurtosobserva-se ATENO A idade superior a 60 anos se apresenta como contraindicao relativa.24uma distribuio da doena meningoccica entre os adolescentes e adultos jovens. Sabe-se, hoje, que indivduos assintomticos po-demserportadoresdestabactriananasofaringe,propiciandoa transmisso para indivduos suscetveis.Caractersticas da vacinaVacina com polissacardios dos meningococos A, C, W135 e Y, con-jugada com protenas carreadoras.Via de administrao IM profunda. Podeseradministradasimultaneamenteaoutrasvacinasou medicamentos.Recomendao Indicada para idosos apenas em casos de epidemia da doena. Emsituaoendmica,omdicodopacientepodeindicara vacinao aps avaliao do risco/benefcio.Existemdadoslimitadosemindivduoscomidadeentre56-65 anosenoexistemdadosparaindivduoscommaisde65anos de idade.DisponibilidadeClnicas privadas de vacinao.Esquema de dosesDose nica.Adie a vacinao Na presena de doena febril aguda. Para pacientes com trombocitopenia ou qualquer distrbio de coagulao: risco de sangramento pela via de administrao da vacina (IM).Contraindique a vacinaoParaindivduoscomhipersensibilidadeconhecidaaqualquercom-ponente da vacina. 25VACINA TRPLICE VIRAL(Sarampo, Caxumba e Rubola)Doenas e epidemiologiaSarampo uma doena infecciosa aguda, causada por um vrus RNA chamado Morbillivirus, da famlia Paramyxoviridae, grave, transmissvel e extremamente contagiosa. A OMS estima que ocorram, por ano, cerca de 20 milhes de casos e 197 mil mortes por sarampo no mundo, principal-mente entre as crianas menores de 5 anos de idade. Mais da metade destes bitos foi registrada na ndia, de 2000 a 2007. Com as campanhas de vaci-nao, houve 74% de reduo das mortes por esta virose. So considerados grupos de maior risco/faixa etria: crianas menores de 5 anos; profssio-naisdareadaSadeedaEducao;populaesinstitucionalizadasde quartis, prises, centros de recluso de menores, albergues, alojamentos; estudantes (do ensino fundamental ao mdio); adolescentes e adultos jo-vens que viajam para pases em que o sarampo endmico; trabalhadores daconstruocivil;trabalhadoresdosetordeturismo;pessoasquepre-tendem viajar para reas endmicas e que no foram vacinadas; crianas desnutridas ou indivduos com doenas crnicas, como doenas cardacas fbrose cstica, asma, tuberculose, ou outras doenas crnicas pulmonares.CaxumbaAdoenacausadaporumvrusespecfcopertencente categoria do parainfuenza, subgrupo do paramixovirus. A parotidite in-fecciosa costuma apresentar-se sob a forma de surtos, que acometem mais ascrianas.Estima-seque,naausnciadeimunizao,85%dosadultos podero ter a doena, sendo que 1/3 dos infectados no apresentar sinto-mas. A doena mais severa em adultos. As estaes com maior ocorrn-cia de casos so o inverno e a primavera. Rubola uma doena exantemtica aguda, causada por um v-rus pertencente ao gnero Rubivirus, da famlia Togaviridae. Apre-senta alta contagiosidade, acometendo sobretudo crianas em idade escolar.Apresentacursobenigno,commanifestaesclnicasleves, muitas vezes subclnico ou assintomtico e raras complicaes. Sua im-portncia epidemiolgica est relacionada sndrome da rubola cong-nita (SRC), quando a infeco ocorre durante a gestao e causa complica-es importantes, como abortos, natimortos e malformaes congnitas.OprincipalobjetivodavacinaopararubolaaprevenodaSRC. A partir da disponibilizao da vacina, os surtos da doena tm ocorrido de maneira varivel, com intervalo de alguns anos, observando-se picos da doena no inverno e comeo da primavera em regies de clima temperado. O nmero de casos de rubola caiu dramaticamente em pases que dispo-nibilizam a vacina; nos Estados Unidos, desde 2004 a doena foi declara-da eliminada. No Brasil, no fnal da dcada de 1990, registrou-se nmero expressivodecasosdadoena;em1997houvecercade30milcasos,e O principal objetivo da vacinao para rubola

a preveno da SRC.26consequente aumento da SRC. Aps a implementao do Plano de Erra-dicao do Sarampo, em 2002, que impulsionou a vigilncia e o controle da rubola, registraram-se 443 casos nesse mesmo ano, o que representa reduo superior a 90% da incidncia da doena se comparada a 1997.Importncia da vacinao na populao idosaA maioria dos adultos brasileiros com mais de 60 anos de idade, muito provavelmente,imuneaosarampo,rubolaecaxumba.Emcasosde surtos, pessoas sem comprovao sorolgica de infeco passada ou que no tenham recebido pelo menos duas doses da vacina trplice viral na vida, devem ser vacinadas, independentemente da idade, desde que no imunodeprimidas ou gestantes. Caractersticas da vacina Vacina combinada de vrus vivo atenuado. Via de administrao: subcutnea. Pode ser administrada simultaneamente a outras vacinas.A produo de anticorpos semelhante a quando se administram as vacinas monovalentes de cada um dos vrus componentes. Recomendao No rotina para idosos. Podeserindicadaacritriomdico:surtos,viagensalugares endmicos, entre outros. Apsexposioaovrusdosarampo:umadoseat72horas aps a exposio.Disponibilidade Postos pblicos de vacinao: apenas em situaes especiais. Clnicas privadas de vacinao.Esquema vacinal considerado protegido o indivduo que tenha recebido duas doses da vacina aps 1 ano de idade, com intervalo mnimo de um ms entre elas. Adie a vacinao Diante do uso de imunoglobulinas e de sangue e derivados pre-viamente vacinao ou nos 15 dias posteriores a ela. Revaci-nar nessas condies. Contraindique a vacinao Em indivduos imunossuprimidos. Diante de histrico de reaes anaflticas aps ingesto de ovo.27Vacina inativada poliomielite (VIP)IndicaesPessoassubmetidasatransplantedergosslidosoudemedula ssea.Vacina hepatite B (HB) e imunoglobulinahumana anti-hepatite B (IGHAHB)IndicaesVacina para indivduos suscetveis1.vtimas de abuso sexual;2.vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou fortemente suspeito de infeco por VHB;3.comunicantes sexuais de portadores de VHB;4.profssionais de Sade;5.hepatopatias crnicas e portadores de hepatite C;6.doadores de sangue;7.transplantados de rgos slidos ou de medula ssea;8.doadores de rgos slidos ou de medula ssea;9.potenciaisreceptoresdemltiplastransfusesdesangueoupoli-transfundidos;10.nefropatias crnicas/dialisados/sndrome nefrtica;11.convvio domiciliar contnuo com pessoas portadoras de VHB;12.asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas;13.fbrose cstica (mucoviscidose);14.doena de depsito;15.imunodeprimidos.IMUNOBIOLGICOS DISPONVEIS NOS CENTROS DE REFERNCIAPARA IMUNOBIOLGICOSESPECIAIS (CRIES)28Imunoglobulina para indivduos suscetveis1.preveno da infeco perinatal pelo vrus da hepatite B;2.vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou fortemente suspeito de infeco por VHB;3.comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B;4.vtimas de abuso sexual;5.imunodeprimidos aps exposio de risco, mesmo que previamen-te vacinados.Vacina hepatite A (HA)Indicaes1.hepatopatiascrnicasdequalqueretiologia,inclusiveportadores do vrus da hepatite C (VHC);2.portadores crnicos do VHB;3.coagulopatias;4.adultos com HIV/Aids que sejam portadores do VHB ou VHC;5.doenas de depsito;6.fbrose cstica;7.trissomias;8.imunodepresso teraputica ou por doena imunodepressora;9.candidatosatransplantedergoslido,cadastradosemprogra-mas de transplantes;10.transplantados de rgo slido ou de medula ssea;11.doadores de rgo slido ou de medula ssea, cadastrados em pro-gramas de transplantes.12.hemoglobinopatias.Vacina varicela (VZ) e imunoglobulinahumana antivaricela zoster (IGHVAZ)IndicaesVacina varicelaVacinao pr-exposio1.leucemia linfoctica aguda e tumores slidos em remisso h pelo menos 12 meses, desde que apresentem > 700 linfcitos/mm3, pla-quetas > 100.000/mm3 e sem radioterapia;2.profssionais de Sade, pessoas e familiares suscetveis doena e imunocompetentes que estejam em convvio domiciliar ou hospi-talar com pacientes imunodeprimidos;3.candidatosatransplantedergos,suscetveisdoena,atpelo menos trs semanas antes do ato cirrgico, desde que no estejam imunodeprimidos;294.imunocompetentes suscetveis doena e, maiores de 1 ano de ida-de,nomomentodainternaoemenfermariaondehajacasode varicela;5.antes da quimioterapia, em protocolos de pesquisa;6.nefropatias crnicas;7.sndromenefrtica:crianascomsndromenefrtica,emusode baixas doses de corticoide (< 2 mg/kg de peso/dia at um mximo de20mg/diadeprednisonaouequivalente)ouparaaquelasem queocorticoidetiversidosuspensoduassemanasantesdavaci-nao;8.doadores de rgos slidos e medula ssea;9.receptores de transplante de medula ssea: uso restrito, sob a forma de protocolo, para pacientes transplantados h 24 meses ou mais;10.pacientes infectados pelo HIV/Aids se suscetveis varicela, e as-sintomticos ou oligossintomticos (categoria A1 e N1);11.pacientes com defcincia isolada de imunidade humoral e imuni-dade celular preservada;12.doenas dermatolgicas crnicas graves, tais como ictiose, epider-mlise bolhosa, psorase, dermatite atpica grave, e outras asseme-lhadas;13.uso crnico de cido acetilsaliclico (suspender uso por seis sema-nas aps a vacinao);14.asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas;15.trissomias.Vacinao ps-exposio1.para controle de surto em ambiente hospitalar, nos comunicantes suscetveis imunocompetentes maiores de 1 ano de idade, at 120 horas aps o contgio.IGHVAZA sua utilizao depende do atendimento de trs condies, a saber: suscetibilidade,contatosignifcativoecondioespecialderisco, como defnidas abaixo:1.Que o comunicante seja suscetvel, isto :a)pessoasimunocompetenteseimunodeprimidossemhistria bem defnida da doena e/ou de vacinao anterior;b)pessoascomimunossupressocelulargrave,independente-mente de histria anterior.2.Que tenha havido contato signifcativo com o vrus varicela zos-ter, isto :a)contato domiciliar contnuo: permanncia junto com o doente durante pelo menos uma hora em ambiente fechado;b)contatohospitalar:pessoasinternadasnomesmoquartodo doente ou que tenham mantido com ele contato direto prolon-gado, de pelo menos uma hora.303.Que o suscetvel seja pessoa com risco especial de varicela grave, isto :a)crianas ou adultos imunodeprimidos;b)grvidas;c)recm-nascidos de mes nas quais a varicela apareceu nos cinco ltimos dias de gestao ou at 48 horas depois do parto;d)recm-nascidos prematuros, com 28 ou mais semanas de gesta-o, cuja me nunca tenha tido varicela;e)recm-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de ges-tao (ou com menos de 1.000 g ao nascimento), independente-mente de histria materna de varicela.Imunoglobulina HumanaAntirrbica (IGHAR)Indicaes1.indivduos com algum tipo de hipersensibilidade ao soro heterlo-go (antitetnico, antirrbico, antidifrico, antiofdico etc.);2.indivduosquenocompletaramesquemaantirrbicoporeventos adversos vacina;3.indivduos imunodeprimidos na situao de ps-exposio, sem-pre que houver indicao de vacinao antirrbica.Vacina influenza inativada (INF)Indicaes1.HIV/Aids;2.transplantados de rgos slidos e medula ssea;3.doadores de rgos slidos e medula ssea devidamente cadastra-dos nos programas de doao;4.imunodefcincias congnitas;5.imunodepresso devido a cncer ou imunossupresso teraputica;6.comunicantes domiciliares de imunodeprimidos;7.profssionais de sade;8.cardiopatias crnicas;9.pneumopatias crnicas;10.asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas;11.diabetes mellitus;12.fbrose cstica;13.trissomias;14.implante de cclea;15.doenas neurolgicas crnicas incapacitantes;16.usurios crnicos de cido acetilsaliclico;17.nefropatia crnica/sndrome nefrtica;18.asma;19.hepatopatias crnicas.31Vacina Haemophilus influenzae do tipo b (Hib)IndicaesTransplantados de medula ssea e rgos slidos.Imunoglobulina humanaantitetnica (IGHAT)Indicaes1.indivduosqueapresentaramalgumtipodehipersensibilidade quandodautilizaodequalquersoroheterlogo(antitetnico, antirrbico, antidifrico, antiofdico etc.);2.indivduosimunodeprimidos,nasindicaesdeimunoproflaxia contra o ttano, mesmo que vacinado. Os imunodeprimidos deve-ro receber sempre a IGHAT no lugar do SAT, devido meia vida maior dos anticorpos;3.recm-nascidos em situaes de risco para ttano cujas mes sejam desconhecidas ou no tenham sido adequadamente vacinadas;4.recm-nascidosprematuroscomlesespotencialmentetetanog-nicas, independentemente da histria vacinal da me.Vacina meningococcica Cconjugada (Men C)Indicaes1.asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas;2.imunodefcinciascongnitasdaimunidadehumoral,particular-mente do complemento e de lectina fxadora de manose;3.pessoas menores de 13 anos com HIV/Aids;4.implante de cclea;5.doenas de depsito.__________Fonte: Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais-Cries (3 ed., 2006).ATENODependendo da situao epidemiolgica, a vacina meningoccica C conjugada poder ser administrada para pacientes com condies de imunodepressocontempladas neste Guia.CALENDRIO DE VACINAO DO IDOSORecomendaes da Sociedade Brasileira de Imunizaes (SBIm) 2013/2014VACINAS QUANDO INDICAR ESQUEMAS COMENTRIOSDISPONIBILIZAO DAS VACINASpostos pblicosde vacinaoclnicas privadas de vacinaoInfuenza (gripe) Rotina. Dose nica anual, preferencialmente antes do incio do outono.Os maiores de 60 anos fazem parte do grupo de risco aumentado para as complicaes e bitos por infuenza.SIM SIMPneumoccica conjugada 13 valente (VPC13) e Pneumoccica 23 valente (VPP23)Rotina.O esquema de vacinao para a doena pneumoccica deve ser iniciado com uma dose da VPC13 seguida de uma dose de VPP23 dois meses depois e uma segunda dose de VPP23 cinco anos aps.Para indivduos que j receberam a VPP23, recomenda-se um intervalo de um ano para a aplicao de VPC13 e de cinco anos para a aplicao da segunda dose de VPP23, com intervalo mnimo de dois meses entre as duas. Se a segunda dose de VPP23 foi aplicada antes dos 65 anos, est indicada uma terceira dose depois dessa idade, com intervalo mnimo de cinco anos da ltima dose.SIM, VPP23 PARA GRUPOS DE RISCO E INSTITUCIONALIZADOSSIMTrplice bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa)Rotina.Uma dose de vacina dTpa recomendada, mesmo nos indivduos que receberam a vacina dupla bacteriana do tipo adulto (dT).O indivduo com mais de 60 anos considerado de risco para as complicaes relacionadas coqueluche. A vacina est indicada mesmo para aqueles que tiveram a doena, j que a proteo conferida pela infeco no permanente. Na impossibilidade de acesso vacina trplice bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa), deve ser recomendada a vacina dupla bacteriana do tipo adulto (dT).dT SIM dTpa NOdTNO dTpa SIMPara individuos com esquema de vacinao bsico completo (pelo menos trs doses de toxoide tetnico): fazer reforo com dTpa (trplice bacteriana acelular do tipo adulto) a cada dez anos.Com esquema de vacinao bsico contra o ttano incompleto (menos de trs doses): uma dose de dTpa (trplice bacteriana acelular do tipo adulto) a qualquer momento e completar a vacinao bsica com uma ou duas doses de dT (dupla bacteriana do tipo adulto) de forma a totalizar trs doses de vacina contendo o componente tetnico. Em ambos os casos: na impossibilidade do uso da vacina dTpa, substituir a mesma pela vacina dT; e na impossibilidade da aplicao das outras doses com dT, substituir a mesma pela vacina dTpa completando trs doses da vacina com o componente tetnico.Hepatites A e BHepatite A: aps avaliao sorolgica ou em situaes de exposio ou surtos.Duas doses, no esquema 0-6 meses.Na populao com mais de 60 anos existe a possibilidade aumentada de se encontrar indivduos com anticorpos contra hepatite A. Para esse grupo, portanto, a vacinao no prioritria. A sorologia pode ser solicitada para defnio da necessidade ou no de vacinar. Em contactantes de doentes com hepatite A, ou durante surto da doena, a vacinao deve ser acompanhada da aplicao de imunoglobulina padro.NO SIMHepatite B: rotina. Trs doses, no esquema 0-1-6 meses.Esquemas especiais de vacinao para a hepatite B so necessrios para pacientes imunodeprimidos e renais crnicos: dose dobrada (2 mL = 40 mcg) em quatro aplicaes (esquema 0-1-2-6 meses), e nesses casos est disponivel nos Cries. Para esses pacientes, sorologia anti-Hbs deve ser realizada anualmente e o reforo est indicado para aqueles com resultados