Harmonia oclusal para promoção da saúde

Harmonia Oclusal para aPromoção de Saúde

ALFREDO JÚLIO FERNANDES NETOFLÁVIO DOMINGUES NEVES

Boa parte das ações do homem na sociedade, objetivam fazer a vida melhor para ahumanidade, ou despertá-la para as medidas ou precauções necessárias.

Um importante elemento neste contexto é o nível de saúde do indivíduo, de umgrupo ou de uma sociedade. Saúde não significa apenas a ausência de doença, mastambém bem-estar somático, psíquico, social e harmonia no meio em que vive.

É importante que os profissionais que trabalham com pacientes que apresentam esofrem com as conseqüências das desordens do Sistema Estomatognático e estruturasrelacionadas, tenham consciência de que também os fatores somáticos, psíquicos e sociaispodem estar alterados e comprometer o senso normal de bem estar.

Estes pacientes podem apresentar persistente desconforto na face, cabeça, articula-ções temporomandibular – ATMs e pescoço, além de contrações, fadiga muscular e limi-tação dos movimentos mandibulares.

Estalidos nas ATMs ocorrem com freqüência e geralmente são tolerados pelos pa-cientes até que atraiam a atenção de outros, originando um incômodo e um problemasocial ao indivíduo. A dor de cabeça pode ser tolerada uma única vez, mas a repetiçãodiária altera o comportamento do paciente, irrita familiares e colegas de trabalho.

Os sintomas mencionados, se forem discretos e esporádicos, são ignorados por algunspacientes, porém para outros podem ser sérios a ponto de causar redução da capacidadede trabalho e complicações emocionais, sociais e econômicas.

Mesmo com o conhecimento que os profissionais da Odontologia tem sobre asdesordens do Sistema Estomatognático, um grande número de pacientes continuam semum diagnóstico definitivo. Pesquisas epidemiológicas têm dado importantes informações

17

342 PROMOÇÃO DE SAÚDE BUCAL - PARADIGMA, CIÊNCIA E HUMANIZAÇÃO

sobre a freqüência destas desordens em pacientes de ambosos sexos e diferentes faixas etárias e classes sociais.

Considerando que todas as condutas terapêuticas sesustentam no respeito à natureza, e objetivam a remoçãodos fatores etiológicos e o resgate da biologia dos tecidos efisiologia do Sistema Estomatognático, não se pode pensarem promo-ção de saúde sem um profundo conheci-mentodeste sistema, o que justifica uma breve revisão sobre esseassunto.

O Sistema Estomatognático - SE, é uma entidade fi-siológica, funcional, perfeitamente definida e integrada porum conjunto heterogêneo de órgãos e tecidos, cuja biolo-gia e fisiopatologia são absolutamente interdependentes,envolvidos nos atos funcionais como: mastigação, degluti-ção, fonação, expressão e estética facial, postura da mandí-bula, da língua e do osso hióide, e nos atos parafuncionaiscomo: apertamento dentário e bruxismo.

São seus componentes anatômicos todos os ossos fixosda cabeça, a mandíbula, o hióide as clavículas e o esterno,os músculos da mastigação, deglutição, expressão facial eposteriores do pescoço, as articulações dentoalveolar (perio-donto), e temporomandibular (ATM) e seus ligamentos, ossistemas vasculares e nervoso, os dentes, a língua, os lábios,as bochechas e as glândulas salivares.

Apesar da conhecida importância de cada uma destasestruturas para o funcionamento do sistema, quatro unida-des fisiológicas básicas integram a unidade biológica fun-cional SE que por sua vez pertence à outra unidade bioló-gica fundamental: o indivíduo, do qual não pode ser sepa-rado ao se fazer considerações diagnósticas, prognósticas eterapêuticas quando se trata de promoção de saúde. Sãoelas: as articulações temporomandibulares - ATMs direita eesquerda, a oclusão dentária, o periodonto e o sistema neu-romuscular.

ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - ATM

As articulações temporomandibulares possuem todosos elementos de uma articulação sinovial, incluindo umdisco articular. O homem é portador das ATMs desde onascimento, quando ainda inexis-tem os dentes nas arcadasdentárias.

Durante o seu desenvolvimento, os côndilos e as fossasvão se remodelando continuamente através da transição dadentição temporária para a permanente e mesmo quando daperda desta última, como resposta adaptativa, às característi-cas específicas destas dentições Figura 17.1. Assim sendo, asATMs são consideradas unidades fisiológicas básicas, pois sãoreferências para reabilitação do sistema estômatognático,além de serem fundamentais durante o movimento.

OCLUSÃO

Oclusão se refere ao estudo das relações estáticas edinâmicas entre as superfícies oclusais, e entre estas e todosos demais componentes do sistema estomatognático. Fun-cionalmente isto ocorre durante a fala, a mastigação e adeglutição; dentre elas a mastigação é a que gera o maioresforço. A oclusão é considerada uma das unidades fisioló-gicas básicas, pois a superfície oclusal é quem primeirorecebe o impacto durante a função.

Uma oclusão é fisiológica quando apresenta harmoniaentre os determinantes anatômicos e as unidades fisiológi-cas do sistema estomatognático, não gerando patologias aostecidos.

É considerado maloclusão os contatos oclusais anta-gônicos ou adjacentes dos dentes quando estão em desar-monia com os determinantes anatômicos e unidades fisioló-gicas do SE. O termo “Maloclusão” não significa saúde ou

FIG. 17.1

Nesta ilustração vê-se os diferentes estágios das ATMs durante o desenvolvimento do crânio e da mandíbula de um recémnascido, de uma criança, de um adulto e de um idoso.

HARMONIA OCLUSAL PARA A PROMOÇÃO DE SAÚDE 343

doença, e sim dentes mal posicionados ou desalinhados.Muitas pessoas apresentam maloclusão, mas se adaptam aela não apresentando sinais patológicos. Entretanto, na pre-sença de desarmonia a oclusão será patológica, quandogera patologias aos tecidos.

No sistema estomatognático, os dentes posteriores têmcomo funções: mastigação, ponto de apoio da mandíbuladurante a deglutição, manutenção da dimensão vertical deoclusão, transmissão e dissipação das forças axiais, e a prote-ção aos dentes anteriores e das articulações temporomandi-bulares, quando do fechamento mandibular, na posição deoclusão em relação cêntrica - ORC.

Os dentes anteriores têm como funções: estética, foné-tica, apreensão e corte dos alimentos, e proteção dos dentesposteriores e ATMs nos movimentos excêntricos da mandí-bula.

PERIODONTO

Considerado uma das unidades fisiológicas básicas, jáque as forças que incidem sobre os dentes são transmitidasaos ossos através das fibras periodontais. Figura 17.2. O

equilíbrio entre as forças de ação que incidem sobre osdentes e a reação biológica adequada dos tecidos do perio-donto de sustentação, cemento, fibras periodontais e ossoalveolar mantêm a integridade das estruturas e representa oprincipal componente da homeostasia desse periodonto.

SISTEMA NEUROMUSCULAR

Última das unidades fisiológicas básicas, o sistemaneuromuscular é considerado fator preponderante nas fun-ções do sistema estomatognático; o sistema muscular, exci-tado pelo sistema nervoso, constitue-se na parte ativa queorigina as forças necessárias às funções a que se des-tinam,(Figura 17.3). As demais unidades repre-sentam os elemen-tos passivos encarregados de receber e transmitir a ação dasforças.

Para o entendimento da interação do sistema neuro-muscular com a morfologia oclusal, faz-se necessário o co-nhecimento das relações anatômicas das articulações tem-poromadibulares e de seus ligamentos com os músculosque o constituem. Este conhecimento inclui a função, ainervação e a vascularização destes músculos.

FIG. 17.2

Transmissão das forças incidentes ao osso através das fi-bras periodontais.

FIG. 17.3

Sistema neuromuscular.


SISTEMA MUSCULAR

O sistema muscular é o responsável pelo movimento.A capacidade de diminuir seu comprimento a partir deuma contração provocada pelo estímulo nervoso gera amovimentação; porém, o excesso de função ou a funçãoindevida pode gerar fadiga Durante uma parafunção oumesmo na função mastigatória, ou de deglutição um distúr-bio oclusal, conforme será visto na frente, poderá gerar des-conforto muscular intolerável, precipitando uma patologia.O acadêmico e o cirurgião-dentista devem ser capazes depalpar os músculos envolvidos (Figura 17.4) para o diagnós-tico de qualquer possível patologia, bem como identificaros fatores etiológicos.

As funções musculares ocorrem através de contrações,sempre em direção à sua origem, podendo ser:

- Isotônica: quando o músculo, ao se contrair, temsomente um de seus extremos de inserção fixo, seencurta sem aumentar a tensão de suas fibras (ex.:abrir e fechar a boca).

- Isométrica: quando o músculo, ao se contrair, temos dois extremos de inserção fixos; não podendo seencurtar, gera um aumento da tensão de suas fibras(ex.: hábito de apertamento den-tário ou bruxismo).

SISTEMA NERVOSO

O sistema nervoso tem como funções básicas:Manutenção da constância do meio interno (homeos-

tase) através de funções vegetativas que asseguram sua orga-nização.

Emissão de comportamentos que são funções globaisdo organismo no meio em que vive.

Para o melhor entendimento do mecanismo de açãodo sistema nervoso, deve-se recordar que este se constitui desistema nervoso central - SNC e sistema nervoso periférico -SNP.

NEUROFISIOLOGIA

A neurofisiologia bucal é a parte da Biologia que ex-plica os mecanismos a serem explorados como recursos te-rapêuticos.

É fundamental aprofundar o conhecimento nestaárea, para estabelecer um elo entre estímulo e resposta nasabordagens clínicas, visto que os diversos caminhos percor-ridos pelos estímulos elucidam, através da participação doSistema Nervoso, como e onde agir.

A neurofisiologia se desenvolve em três etapas defini-das:

1. Percepção do Estímulo Sensorial.2. Integração no SNC.3. Reação Motora (na forma de contração muscular e

ou função glandular).

A percepção do estímulo sensorial é o mecanismopelo qual o SNC se mantém informado das condições in-ternas e externas existentes no organismo, e se constitui deduas fases: a recepção do estímulo por meio dos receptoresnervosos e a condução do estímulo até o SNC, por meiodas vias condutoras aferentes (sensorial).

Os receptores nervosos são terminações nervosas sen-soriais, especializadas e sensíveis a determinados estímulos.Em geral, cada tipo de receptor só responde a um determi-nado tipo de estímulo, e pouco ou quase nada de outros.

A integração ao SNC ocorre a partir da produção deum estímulo ao SNP captado por um receptor específico, apartir do qual se inicia uma via ascendente (pelos nervossensoriais, aferentes) até o SNC especificamente até o cór-tex sensorial, através dos diferentes constituintes do sistemanervoso (cerebelo, tálamo, e outros), quando este é entãoidentificado, tornando-se consciente.

Cada estímulo específico é individualizado e determi-na uma reação específica correspondente.

A reação motora do córtex motor, inicia-se após a integra-ção de um estímulo ao córtex sensorial do cérebro. O impulsomotor gerado inicia uma via descendente, através dos váriosconstituintes do sistema nervoso até o executor corresponden-te. Ex.: córtex motor, cerebelo, tronco encefálico, mesencéfalo(núcleo motor), nervos eferentes, músculos.

FIG. 17.4


Existe outro tipo de mecanismo neuromuscular in-consciente, cuja ação motora se produz sem intervenção docórtex cerebral, de forma automática: os arcos reflexos, quese classificam como condicionados e incondicionados. Umexemplo clássico deste mecanismo na odontologia é a brus-ca parada da mastigação, quando se morde uma pedra oualgo estranho misturado ao alimento.

A ODONTOLOGIA E O SISTEMAESTOMATOGNÁTICO

A manutenção ou reabilitação do sistema estomatog-nático pelo cirurgião-dentista tem como objetivo preservarou restabelecer a:

- Dimensão vertical - DV.- Relação cêntrica - RC.- Estabilidade oclusal - EO.- Guia anterior – GA.

Para isto são necessários os seguintes procedimentos:

- Anamnese, exames: clínico, radiológico e dos mode-los de estudo montados em articulador semi ajustá-vel em RC.

- Diagnóstico.- Planejamento e execução de procedimentos educa-

tivos, preventivos e restauradores.

Para isto se fazem necessários os conhecimentos de:

- Biologia dos tecidos.- Fisiologia do sistema estomatognático.- Propriedade dos materiais odontológicos,- Técnicas de execução dos procedimentos clínicos e

laboratoriais.- Fundamentos de estética odontológica.

O que são e a que se destinam osobjetivos

Dimensão vertical (DV) é a dimensão vertical da face,entre dois pontos quaisquer, arbitrariamente selecionados econvenientemente localizados um acima, e outro abaixo daboca, normalmente na linha média da face, variando entrea dimensão vertical de repouso e dimensão vertical de oclusão.Fundamental na preservação da saúde da unidade fisiológicaneuromuscular do SE.

A dimensão vertical de repouso (DVR) é a dimensãovertical da face, quando a mandíbula se encontra sustenta-da pela posição postural, ou de repouso fisiológico dosmúsculos do SE e com os lábios se contatando levemente.Independe da presença ou não dos dentes.

A dimensão vertical de oclusão (DVO) é a dimensãovertical da face, quando os dentes estão em máxima inter-cuspidação e os músculos contraídos em seu ciclo de po-tência máxima. Dependendo da presença dos dentes emoclusão.

O paciente pode apresentar diferentes perfis faciaisem detrimento de alterações na DV Figura 17.5.

A distância existente entre as superfícies oclusais e in-cisais dos dentes antagonistas, quando a mandíbula se en-contra sustentada pela função postural ou de repouso mus-cular fisiológica, é denominada espaço funcional livre(EFL) o que representa a diferença entre as DVO e DVR,sendo de aproximadamente 3 mm.

A relação cêntrica (RC) é a relação do côndilo com afossa mandibular do osso temporal em completa harmoniacom o disco articular. É uma posição estável e reproduzívelpelo equilíbrio fisiológico dos músculos de sustentaçãomandibular e independe do relacionamento dentário. Im-portante na preservação da saúde das unidades fisiológicasneuromuscular e ATMs, do SE. Sendo fundamental noscasos de reconstruções oclusais extensas.

FIG. 17.5

Diferentes perfis faciais.


Estabilidade oclusal (EO) é a estabilidade dada àmandíbula em relação às maxilas pela intercuspidação si-multânea das cúspides funcionais nas respectivas fossas an-tagonistas, em ambos os lados da arcada dentária (Figura17.6). Fundamental na preservação da saúde das unidadesfisiológicas: neuromuscular, ATMs, oclusão e periodontodo SE. Pode ser conseguida com arco dental curto, emalgumas situações com oclusão até segundo pré-molar, mascom segurança até primeiro molar. A reposição de um se-gundo molar só se justifica por estética ou para impedir aextrusão do antagonista.

A intercuspidação máxima dos dentes ocorrerá parafavorecer a melhor trituração dos alimentos, fonte de ener-gia e nutrição para o organismo. Esta intercuspidação máxi-ma ocorrerá com os côndilos estáveis ou não, determinan-do as posições mandibulares, chamadas respectivamente de1 - oclusão em relação cêntrica e 2 - máxima intercuspida-ção habitual.

Denomina-se Oclusão em Relação Cêntrica (ORC)(oclusão cêntrica ou máxima intercuspidação cêntrica)quando há coincidência da posição de máxima intercuspi-dação dos dentes, com a posição de relação cêntrica, Figu-ra 17.7.

Como Máxima Intercuspidação Habitual (MIH), éconsiderada a posição maxilomandibular com maior núme-ro de contatos entre os dentes antagonistas. É uma posição

dentária que independe da posição dos côndilos, logo nãodeve ser impropriamente chamada de oclusão cêntrica,pois nesta posição a mandíbula estará sempre desviada daRC.

Como Guia Anterior (GA): descreve-se o relaciona-mento das bordas incisais dos dentes anteriores inferiorescom a face lingual dos dentes anteriores superiores, duran-te os movimentos de protrusão e de lateralidades da mandí-bula, sem contato dentário posterior, formando-se com asATMs direita e esquerda um tripé de estabilidade (Figura17.8). Fundamental na preservação da saúde das unidadesfisiológicas: neuromuscular, ATMs, oclusão e periodontodo SE. Impede contatos indevidos e potencialmente pato-lógicos dos dentes posteriores durante os movimentos ex-cêntricos da mandíbula, seja quando da apreensão e cor-te dos alimentos - guia anterior propriamente dita, ou damastigação - guia de proteção lateral, em canina ou funçãoem grupo.

Como Guia Canina de proteção lateral: descreve-seo relacionamento de contatos contínuos de deslocamentoentre a superfície incisal do canino inferior e a fossa lingualdo canino superior durante as excursões laterais de trabalhoda mandíbula, ou seja o movimento que ocorre durante amastigação do bolo alimentar, evitando contatos dos de-mais dentes anteriores e posteriores, o que geraria grandeforça lateral Figura 17.9.

FIG. 17.7

Oclusão em relação cêntrica.

FIG. 17.6


Como Guia em Grupo de proteção lateral: descreve-se o relacionamento de contatos contínuos de deslocamen-to entre a superfície incisal do canino inferior e a fossalingual do canino superior, e entre as pontas de cúspidesvestibulares dos dentes interiores, cúspides funcionais - CFe as vertentes triturantes das cúspides vestibulares superio-res, cúspides não funcionais - CNF, durante as excursõeslaterais de trabalho da mandíbula, (Figura 17.10). Salienta-se que não poderão ocorrer contatos entre dentes do ladode não trabalho - balanceio.

Considerando-se a definição de oclusão, como as rela-ções estáticas e dinâmicas entre as superfícies oclusais e osdemais componentes do SE, e o estreito relacionamento

entre cada movimento mandibular e suas respectivas guiasanteriores - unidade fisiológica básica. Torna-se imprescindívelum melhor entendimento dos movimentos mandibulares.

MOVIMENTOS MANDIBULARES

A partir da posição mandibular fisiológica inicial, aRC, os movimentos mandibulares de abertura, fechamen-to, protrusão, retrusão e lateralidade são executados pelosmovimentos de rotação e translação condilar, direcionadosem planos e graus distintos.

Movimento de Rotação: é o movimento de um corpoao redor do seu centro, Figura 17.11.

FIG. 17.8

Guia Anterior, plano sagital.

FIG. 17.10

Guia lateral de proteção em função em grupo, plano fron-tal: A – trajeto da guia, B – relacionamento côndilo-emi-nência e dentes antagonistas no lado de trabalho, C - rela-cionamento côndiloeminência e dentes antagonistas nolado de balanceio.

FIG. 17.9

Guia canina de proteção lateral: A - trajeto da guia pelocanino, plano sagital e plano frontal, B - relacionamentocôndilo - fossa e dentes antagonistas no lado de trabalho,C - relacionamento côndilo fossa e dentes antagonistas nolado de balanceio.

FIG. 17.11

Movimento de rotação condilar: A - plano sagital, B – pla-no frontal, C – relacionamento. dentário no plano frontal.


Movimento de Translação: é o movimento de umcorpo quando todos os seus pontos se movem em umamesma direção ao mesmo tempo, Figura 17.12.

Movimento de Protrusão: É o movimento mandibu-lar na direção posteroanterior, de aproximadamente 10mm, Figura 17.13.

No movimento protrusivo, os côndilos deslizam sobrea eminência articular (guia posterior) e, simultaneamente,os dentes incisivos inferiores deslizam sobre a fossa lingualdos incisivos superiores (guia anterior). A relação dos pla-nos inclinados distais das cúspides dos dentes superiores eos planos inclinados mesiais das cúspides dos dentes infe-riores devem permitir a desoclusão de todos os dentes pos-teriores, durante o movimento.

Movimento de lateralidade - lado detrabalho

É o movimento em direção ao lado para o qual amandíbula se desloca durante a função mastigação, com ocôndilo do mesmo lado rotacionando e transladando sobreas paredes posterior e superior da fossa mandibular do osso

temporal. As cúspides dos dentes posteriores do mesmolado devem ser capazes de passar pelos planos inclinadosantagonistas sem contato, quando de uma guia canina deproteção lateral, ou apresentar contatos contínuos de deslo-camento, quando de uma guia em grupo de proteção late-ral. Este movimento é de aproximadamente 10 mm, Figura17.14.

Movimento de lateralidade - lado de nãotrabalho

Analisando o movimento mastigatório, o lado opostoao de trabalho é também chamado de lado de não traba-lho, uma vez que o trabalho - mastigação - está ocorrendodo lado oposto. Se o indivíduo está mastigando do ladodireito, então este é o lado de trabalho, enquanto o ladoesquerdo o de não trabalho. No plano frontal, o côndiloparece baixar ao longo da parede mediana da fossa, en-quanto que as cúspides funcionais inferiores se movempara baixo, anterior e medialmente, sem contatar os planosinclinados antagonistas. Este movimento é de aproximada-mente 10 mm, Figura 17.15.

FIG. 17.13

Movimento de protrusão mandibular, plano sagital: A –deslize do côndilo sobre a eminência articular, B – guiaanterior.

FIG. 17.12

Plano sagital: A - movimento de translação condilar, B –relacionamento dentário.


CONSIDERAÇÕES FINAIS

Após a revisão da normalidade do sistema estomatog-nático observa-se que em uma oclusão fisiológica ou orgâ-nica, ao final do fechamento mandibular, a ação neuro-muscular promove o assentamento dos côndilos na fossamandibular do osso temporal, denominada posição de rela-ção cêntrica – RC – estabilidade temporomandibular, co-incidente com o máximo de contatos dentários posterioresbilaterais, denominada máxima intercuspidação - MI ouoclusão dentária – estabilidade maxilomandibular, confe-rindo assim, à mandíbula uma posição estável denominada

oclusão em relação cêntrica – ORC – estabilidade tempo-romaxilomandibular, na dimensão vertical de oclusão –DVO, após o que a ação dos músculos elevadores é neutra-lizada, gerando a dimensão vertical de repouso – DVR. Nosmovimentos excursivos da mandíbula, os dentes posterioresdevem desocluir pela ação das guias anterior e laterais, emperfeita harmonia com os demais componentes do SE.

Como o objetivo maior da Odontologia está em preser-var ou restabelecer a biologia dos tecidos e a fisiologia do SE.Recomenda-se assim a prática da odontologia 4 x 4, onde oalcance dos quatro objetivos resulta na preservação e ou res-tabelecimento das quatro unidades fisiológicas (Tabela 17.1).

FIG. 17.14

Movimento para o lado de trabalho:- relacionamento do côndilo com a parede superior e pos-terior da fossa mandibular do osso temporal, A – planosagital, B – plano frontal- relacionamento dos dentes posteriores, C - plano frontale D – plano horizontal.

FIG. 17.15

Movimento para o lado de não trabalho: relacionamentodo côndilo com a parede mediana da fossa mandibular doosso temporal, A – plano sagital, B – plano frontal, C –plano horizontal.

OBJETIVOS PERMANENTES A SEREM ALCANÇADOS UNIDADES FISIOLÓGICAS – PRESERVADAS

Dimensão vertical NeuromuscularRelação cêntrica Neuromuscular

ATMsEstabilidade oclusal Neuromuscular,

ATMsOclusãoPeriodonto

Guia anterior NeuromuscularATMsOclusãoPeriodonto

TABELA 17.1 – Odontologia 4x4


DISTÚRBIOS OCLUSAIS

Freqüentemente os pacientes apresentam-se com umaRC não coincidente com a MI devido à presença de distúr-bios oclusais, impedindo o fechamento fisiológico da man-díbula em ORC, levando-a a instabilidade, deslizando-aprotrusiva ou lateroprotrusivamente, transportando-a a umaposição denominada máxima intercuspidação habitual -MIH, que é adquirida ou habituada.

A auto observação da relação cêntri-ca pode ser reali-zada pelo próprio paciente, o que lhe propiciará o entendi-mento de fatores não fisiológicos, tais como os distúrbiosoclusais que geram discrepância entre RC e MIH.

Para realizar a auto observação, incline a cabeça paratrás, fixe o olhar na união da parede com o teto do ambien-te em que estiver, com o objetivo de contrair os músculosdo pescoço, relaxe os ombros e os braços, posicione a man-díbula na dimensão vertical de repouso - DVR, em seguida,abra e feche a mandíbula suavemente, dentro dos limitesdo espaço funcional livre - EFL, sem contatar os dentes porseis vezes; em seguida, feche-a suavemente simulando adeglutição fisiológica até sentir o contato dentário.

Se neste caso ocorrer um único contato dentário,pode ser uma prematuridade. Confirme sua localização re-petindo o movimento de abertura e fechamento. Caso areprodução confirme a mesma localização, essa será a posi-ção muscular de RC da mandíbula.

A seguir, feche a mandíbula a partir da prematurida-de e observe se ela desliza protrusiva ou lateroprotrusiva-mente guiada pelos dentes que apresentam a prematurida-de, assumindo a posição de MIH. O deslize entre a prema-turidade em RC e a MIH é denominado discrepância emcêntrica.

Quando surgem alterações na con-formação, estruturae ou função de uma das partes do SE, as demais interrela-

cionadas experimentam alterações para absor-ver e dissiparas forças anormais criadas, conforme a capacidade de resistên-cia ou de adaptação biológica de cada tecido envolvido. Essasalterações poderão produzir compensações fisiológicas ou pa-tologias. O principal fator etiológico da patologia do SE érepresentado pelas alterações da oclusão dentária, distúrbiosoclusais, cujas seqüelas patológicas são alterações no periodon-to de sustentação, a abrasão oclu-sal acentuada, o bruxismo, asalterações do mecanismo neuromuscular e das ATMs.

Os distúrbios oclusais se apresentam na forma de:trauma oclusal, contato oclusal prematuro ou deflectivo,interferência oclusal, ausência de estabilidade oclusal e oude guia anterior e alteração da dimensão vertical.

Trauma de oclusão são forças oclusais que excedem acapacidade de adaptação do periodonto de sustentação eou outros componentes do sistema estomatognático, poden-do ser:

- Primário ou- Secundário.

Trauma de Oclusão Primário é o que provoca umalesão por forças oclusais excessivas sobre um periodonto desusten-tação ou de inserção íntegro ainda não comprometi-do pela doença periodontal inflamatória, Figura 17.16A.Neste tipo de lesão, não ocorre perda de inserção. A lesão éreversível e geralmente pode ser corrigida pela eliminaçãoda causa que é a força oclusal excessiva.

Trauma de Oclusão Secundário é o que provocauma lesão por forças oclusais normais ou excessivas sobreum periodonto de sustentação ou de inserção já compro-metido pela doença periodontal inflamatória, Figura17.16B. Este tipo de lesão ocorre freqüentemente nos casos deperiodontites avançadas cujos dentes apresentam inserçõesbastante reduzidas.

FIG. 17.16


Contato oclusal expressa os contatos que ocorrementre as superfícies oclusais dos dentes antagonistas aofinal do movimento de fechamento da mandíbula, poden-do ser:

- Contato oclusal cêntrico.- Contato oclusal prematuro.- Contato oclusal prematuro deflectivo.

Contato Oclusal Cêntrico é o contato oclusal dentá-rio fisiológico que dá estabilidade à mandíbula no fecha-mento em ORC, Ocorre normalmente de 4 a 10 minutosdiários, principalmente durante a deglutição (Figura 17.17).

Contato Oclusal Prematuro é o conta-to oclusal den-tário não fisiológico que dificulta ou impede o completofechamen-to mandibular em ORC sem causar desvio.Ocorre entre ponta de cúspide e fossa antagonista, comumem restaurações classe I ou II em amálgama, antes da es-cultura e acabamento final. Muitas vezes passam desaper-cebidos, uma vez que o mercúrio marca a fita de carbonoao invés desta marcar o contato prematuro.

Contato Oclusal Prematuro deflectivo é o contatooclusal dentário não fisiológico que dificulta ou impede ocompleto fechamento da mandíbula, desviando-a de suatrajetória normal de fechamento em ORC, gerando umdeslize em direção:

- Anterior.- À linha média da face.- Contrária à linha média da face.

Interferência oclusal expressa o contato oclusal nãofisiológico que ocorre entre as superfícies oclusais antago-nistas, dificultando ou impedindo os movimentos mandibu-lares excursivos de:

- Protrusão.- Lateralidade - lado de trabalho.- Lateralidade - lado de não trabalho - balanceio.

A falta de estabilidade posterior e ou de guia anteriortambém são distúrbios oclusais, pois sobrecarregam os den-tes remanescentes, ATMs e músculos.

Finalmente as alterações de dimensão vertical, queconstituem um distúrbio oclusal que afetará principalmen-te o Sistema neuromuscular. É importante lembrar quealterações na guia anterior e na dimensão vertical podemainda gerar alterações na pronúncia de certos sons, comgraves conseqüências fonéticas.

Os distúrbios oclusais freqüentemente são causados pormal posicionamento ou migrações dentárias, restauraçõesdentárias com contatos oclusais não fisiológicos ou ausentes,ausência de dentes anteriores e ou posteriores, superiores eou inferiores, uni ou bilateral e discrepâncias maxilares.

FIG. 17.17

Nesta ilustração vê-se duas restaurações dentáriasocluídas, em que as forças oclusais se dissipam paralelasao longo eixo médio dos dentes, não se caracterizandocomo distúrbio oclusal.

FIG. 17.18

Nesta ilustração vê-se um molar superior com uma lesãode cárie e o mesmo restaurado, porém a restauração semcontato oclusal, ficando estes nos planos inclinados dascúspides, direcionando as forças oclusais obliquamenteem relação ao longo eixo médio do dentes, o que caracte-riza um distúrbio oclusal.


FIG. 17.21

Nesta ilustração, vê-se um 3º molar inferior sem antagonis-ta e extruído, provocando uma interferência oclusal nomovimento de protrusão e levando instabilidade às ATMse à guia anterior. FIG. 17.22

Nesta ilustração, vê-se a ausência de estabilidade oclusaldo lado direito, o que permite a ação muscular M e M’gerar instabilidade e estresse às ATMs, ao periodonto e aosdentes remanescentes.

FIG. 17.19

Nesta ilustração, vê-se em A um molar inferior com lesão eo antagonista com extrusão, em B a demarcação daextrusão a ser eliminada e em C a extrusão eliminada sen-do o molar inferior corretamente restaurado.

FIG. 17.20

Nesta ilustração, vê-se em A um molar inferior com lesão eo antagonista com extrusão, em B o molar inferior restau-rado sem a prévia eliminação da extrusão do superior eem C a interferência oclusal no lado de não trabalho gera-do pela extrusão do antagonista não eliminada, causandoum distúrbio oclusal interferente.


BIOMECÂNICA DAS DESORDENS OCLUSAIS

A aplicação dos princípios biomecânicos no estudo doestresse induzido no sistema estomatognático pelos distúr-bios oclusais ilustra claramente o mecanismo pelo qualmudanças patológicas produzem os sintomas reconhecidosnas desordens oclusais.

O estresse induzido ao sistema estomatognático podeexceder em vinte vezes ao produzido durante as funçõesfisiológicas de mastigação, deglutição e fala, resultando emmudanças adaptativas e ou proliferativas ou patológicas naATM, dentes, periodonto e músculos. Pode-se dependendodo estresse então induzido aos respectivos tecidos, alcançarou exceder duas características individuais do paciente(hospedeiro) que devem ser consideradas: a suscetibilidade- que é a tendência de sofrer influências ou contrair enfer-midades - e o limiar de tolerância - que é o limite máximode tolerância do indivíduo (tecidos) aos esforços a partir doqual um estímulo passa a produzir determinada resposta.

Quando da presença de distúrbios oclusais, estes sãopercebidos pelos proprioceptores (terminações nervosassensitivas), especialmente os do periodonto, integrados aosistema nervoso central que emite uma reação motora, de-terminando uma hiperatividade dos agentes de defesa doorganismo, podendo gerar disfunções ou desordens ao siste-ma estomatognático.

Mudanças adaptativas proprioceptivamente induzidaspelas forças que tendem a deslocar o côndilo de sua fossaou sobrecarregar os dentes podem incluir contração crôni-ca (tensão dinâmica) da porção superior do músculo pteri-góideo lateral. Este músculo puxa o disco articular parafrente, deslocando o côndilo para baixo. Isto estabelece umsuporte condilar para prevenir uma sobrecarga nos dentes.

Mudanças proliferativas podem incluir aposição ósseano côndilo e ou fossa, osteíte condensante da fossa, hiper-cementose, exostose do osso alveolar e espessamento dalâmina dura e do ligamento periodontal.

As mudanças patológicas ou degenerativas induzidasno sistema estomatognático pelos distúrbios oclusais são re-conhecidas como desordens oclusais.

Podem incluir dores de cabeça crônica, desordens naATM (perfuração do menisco, osteoporose da fossa), des-gaste prematuro dos dentes, fratura de cúspide, pulpites,dor facial, dor no pescoço e ombro, espasmos musculares,reabsorção do osso alveolar, reabsorção do rebordo sob aprótese e desarranjo periodontal.

No tratamento das desordens oclusais, os distúrbiosoclusais devem ser removidos da oclusão.

A odontologia tem a habilidade de redirecionar o graue a direção das forças aplicadas sobre o sistema estomatog-nático através da mudança da localização dos contatos den-tários em várias posições mandibulares, aliviando o estressesobre os tecidos do sistema estomatognático.

A observação da presença de sinais e sintomas de distúr-bios oclusais durante a anamnese e exame do paciente forne-ce importantes meios para se chegar a um diagnóstico.

Usualmente, há mais de um sinal ou sintoma presentenestes indivíduos.

Os sinais do trauma oclusal são: grande mobilidadedental, mudança no som a percussão dos dentes, padrõesatípicos de desgaste dental, migração patológica dos dentes,hipertonicidade dos músculos da mastigação, formação deabcessos periodontais, ulceração gengival e mudanças naATM.

Os sintomas típicos destes distúrbios se manifestam nosistema estomatognático, como dor ou desconforto perio-dontal, hipersensibilidade dentária, dor e ou hipertonicida-de muscular, mobilidade e ou migração dentária patológi-ca, dor nas ATMs, impacção alimentar, gerando desconfor-to gengival. Os pacientes relatam estes sintomas como umamudança na posição dos dentes, como uma migração pato-lógica do dente incisivo, uma mudança na mordida, umareclamação de impacção alimentar ou dolorimento gengi-val, rangimento e apertamento noturno dos dentes, dolori-mento dos dentes e músculos ao acordar, irregularidade domovimento e travamento da ATM. Isso tudo é indicativo deque problemas relacionados com a oclusão podem estarpresentes.

Uma série completa de radiografias periapicais forne-ce meios para análise dos tecidos duros do periodonto.

Os sinais radiográficos do distúrbio oclusal envolvemmais comumente a lâmina dura e o espaço da membranaperiodontal mas pode também envolver hipercementose,densidade maior do osso alveolar, calcificação pulpar e fra-tura dental.

Após um diagnóstico destes distúrbios, o exame dascaracterísticas da oclusão do paciente ajudará na definiçãodo tratamento apropriado, não se esquecendo dos já co-mentados objetivos da Reabilitação Oral.

Uma apreciação dos efeitos dos microrganismos e dasdesordens oclusais sobre a população adulta pode ser feita,no Quadro 17.1.

O Quadro 17.2 mostra uma comparação das caracte-rísticas dos pacientes em função e em disfunção ou para-função.

Considerando o limiar de tolerância e a suscetibilida-de dos pacientes, as desordens geradas ao sistema estoma-tognático se manifestam em distintos grupos de pacientes,tais como:

Grupo I - pacientes suscetíveis à desordem periodontal.- Quando da presença de distúrbios oclusais, apresen-

tam alterações do periodonto de sustentação quelevam à mobilidade dentária ou à migração patoló-gica dos dentes.

Grupo II - pacientes suscetíveis à desordem neuromuscular– DNM, também denominada de síndrome dor disfunçãomio fascial.

- Quando da presença de distúrbios oclusais, apresen-tam disfunção mandibular.


FATOR FUNÇÃO PARAFUNÇÃO

Duração dos contatos dentários Curtos e intermitentes ProlongadosDuração dos contatos dentários em 24 hs. De 4 a 10 minutos 4 horasMagnitude da força aplicada 9 a 18 Kg/pol2 Acima de 165 Kg/pol2

Direção da força aplicada Vertical (aceitável) Horizontal/ Lateral (injuriante)Alavanca Classe III (às vezes classe II) Classe II ou IContração muscular Isotônica IsométricaInfluência ou proteção proprioceptiva Arco adaptável Arco

O reflexo condicionado evita a Esqueléticointerferência dentária Mecanismo de proteção

neuromuscular ausentePosição de fechamento mandibular Oclusão em relação cêntrica ExcêntricaEfeitos patológicos Nenhum ou ao menos mínimo Ocorrem mudanças patológicas

variáveis a cada paciente

QUADRO 17.2

QUADRO 17.1

MICRORGANISMOS (HIGIENE INADEQUADA)

Cárie dental (principalmente na infância)Gengivite

DESEQUILÍBRIO OCLUSAL (MALOCLUSÃO)

Dor no ombro e pescoçoDoença periodontal avançadaDor de cabeçaDor facialDesgaste prematuroPulpitesPeriodontite apicalDisfunção da ATMPrótese desconfortávelAudição prejudicadaReabsorção radicularMordidas nos lábios e bochechaDor de gargantaDor referida


Grupo III - pacientes suscetíveis à desordem oclusal.- Quando da presença de distúrbios oclusais e outros

fatores de origem psicológica e sistêmica induz odesenvolvimento do hábito parafuncional de apertare ou ranger os dentes. É o bruxismo.

Grupo IV - pacientes suscetíveis à desordem temporoman-dibular - DTM.

- Quando da presença de distúrbios oclusais, apresen-tam um número de problemas clínicos que envol-vem a musculatura mastigatória, as articulaçõestemporomandibulares - ATMs e ou estruturas asso-ciadas.

Grupos V - pacientes não suscetíveis às desordens.- Quando da presença de distúrbios oclusais, apresen-

tam uma acomodação tecidual.

CONDUTAS TERAPÊUTICAS DAS DESORDENSOCLUSAIS

São várias as condutas terapêuticas das desordensoclusais e disfuncionais, porém o único objetivo é estabele-cer uma oclusão fisiológica.

O tratamento deve ser de forma multiprofissional eabranger vários aspectos, da terapia odontológica direta,ajuste oclusal e ou restauradora; e da indireta, placas inte-roclusais. Além de outras áreas, como a fisioterapia, a tera-pia médica, fármacológica, psicológica e o auto recondicio-namento. Na odontologia os esforços se concentram emeliminar ou minimizar os distúrbios oclusais, objetivando,como já dito restabelecer uma oclusão fisiológica. Assimsendo as seguintes terapias podem, dependendo da análiseindividual, ser utilizadas.

Ajuste Oclusal - deve ser realizado sempre que estive-rem presentes sinais e sintomas de oclusão traumática oupatológica, discrepância em RC e interferências oclusaispara reanatomizar as superfícies oclusais dos dentes, restau-rações e ou próteses, por acréscimo ou desgaste seletivo,

Placa Oclusal – deve ser utilizada para reposicionar amandíbula e ou promover relaxamento muscular, diminuia sintomatologia mesmo não tendo sido removidos os dis-túrbios, pois podem atuar na ATM, induzindo o côndilo ase posicionar corretamente na fossa mandibular. Talvez asimples distribuição das forças mastigatórias seja responsá-vel por esse alívio sintomatológico.

Restauradora - a terapia restauradora deve ser realiza-da, sempre que estiver presente superfície coronária dentá-ria parcial ou totalmente destruída, e que sua reconstitui-ção através da restauração dentária direta e ou indireta sefizer necessária para o restabelecimento da dimensão verti-cal de oclusão, relação cêntrica de oclusão, estabilidadeoclusal e guia anterior.

Ortopédica - deve ser utilizada para corrigir discre-pância dos maxilares em paciente jovem,

Ortodôntica - deve ser utilizada para nivelar e alinhardentes,

Cirúrgica - deve ser utilizada para corrigir discrepân-cia dos maxilares em paciente adulto

Nas outras áreas os esforços se concentram na pró-pria desordem, ou em alguns casos em determinados sin-tomas, não necessariamente resolvendo a causa. Porémem determinadas situações a associação destas terapias oti-mizam e agilizam o tratamento odontológico. Algunsexemplos são:

Fisioterapia - através do calor local - produzido poruma toalha úmida aquecida sobre a região sintomática,mantida por 10 a 15 minutos, nunca ultrapassando 30 minu-tos aumenta a circulação sangüínea na área aplicada. O usodo TENS (Transcutaneous Electrical Nerve stimulation) re-comendado nos casos de dores faciais provocadas pelo há-bito, mostrando-se como meio efetivo de controlar a dor eindução do relaxamento muscular.

Farmacológica - com o uso de miorrelaxantes. Temum efeito limitado ao período de ação da droga, reinician-do a sintomatologia quando de sua interrupção.

Psicológica - deve ser exercida por um profissional daárea.

AJUSTE OCLUSAL POR ACRÉSCIMO DEMATERIAL RESTAURADOR OU DESGASTEDENTÁRIO SELETIVO

O ajuste oclusal é a conduta terapêutica que trata dasmodificações feitas nas superfícies dos dentes, restauraçõesou próteses, através de desgaste seletivo ou acréscimo demateriais restauradores, buscando harmonizar os aspectosfuncionais maxilomandibulares na oclusão em relação cên-trica e nos movimentos excêntricos.

Tem como finalidade melhorar as relações funcionaisda dentição para que, juntamente com o periodonto desustentação receba estímulo uniforme e funcional, propici-ando as condições necessárias para a saúde do sistema neu-romuscular e das articulações temporomandibulares.

Deve-se indicar o ajuste oclusal somente após um cor-reto diagnóstico das necessidades do paciente

São as seguintes as indicações do ajuste oclusal:

- sempre que estiverem presentes sinais e sintomas deoclusão traumática ou patológica e as relações oclu-sais puderem ser melhoradas pelo ajuste, nas se-guintes situações:

- eliminar discrepância oclusal em relação cêntrica;- eliminar a tensão muscular anormal e conseqüente

desconforto e dor resultante de hábitos como aper-tamento ou bruxismo, mesmo sabendo que terapiascomplementares serão necessárias, como por exem-plo uso de placa e terapia psicológica;

- tratamento da disfunção neuromuscular;- estabelecer um padrão oclusal ótimo previamente e

durante procedimentos restauradores;- auxiliar na estabilização dos resultados obtidos pelo

tratamento ortodôntico e ortopédico;


- Auxiliar na estabilização dos resultados obtidos pelacirurgia bucomaxilofacial;

- Como coadjuvante no tratamento periodontal, nassituações de trauma oclusal primário e secundário.Na distribuição dos esforços quando da mobilidadedental.

O ajuste oclusal:- não deve ser feito profilaticamente (sem que o pa-

ciente apresente sinais e sintomas de oclusão trau-mática ou patológica),

- não deve ser executado sem o diagnóstico da causado distúrbio, o porquê desta causa e a maneira cor-reta de como fazê-lo. Um mau ajuste pode piorar oquadro.

São objetivos do ajuste oclusal:

- eliminar os contatos que defletem a mandíbula daposição de relação cêntrica para a máxima intercus-pidação habitual;

- dirigir os vetores de força para o longo eixo dos dentes;- evitar sempre que possível, qualquer redução na al-

tura das cúspides funcionais;- estreitar a mesa oclusal ao invés de alargá-la;- uma vez obtida a estabilidade em relação cêntrica,

não tocar mais nas cúspides funcionais. Muitas ve-zes no ajuste excêntrico nós desgastamos estas cús-pides sem alterar a dimensão vertical;

- Fazer os ajustes excêntricos após o ajuste cêntricocom o cuidado de não alterar a dimensão vertical.

O local do desgaste na superfície oclusal deve restrin-gir-se única e tão somente à área demarcada pela fita mar-cadora, utilizando-se de uma broca diamantada ou carbidetipo 12 lâminas em alta rotação cuja forma melhor se adap-te à face do dente a ser ajustada, optando sempre pelodesgaste da estrutura menos importante na estabilidadeoclusal.

O ajuste oclusal é sempre realizado em relação cêntri-ca – RC, visto que o que se busca é o restabelecimento daoclusão em relação cêntrica – ORC.

Observam-se três posições distintas do relacionamentooclusal antes e após o ajuste cêntrico:

- Máxima intercuspidação habitual - MIH, é umaposição adquirida em que se tem uma estabilidadeoclusal independente da estabilidade condilar - RC,ou seja, máxima intercuspidação - MI diferente deRC antes do ajuste;

- Relação cêntrica - RC é uma posição de estabilida-de condilar independente da estabilidade oclusal -MI, ou seja, MI diferente de RC antes do ajuste;

- Oclusão em relação cêntrica - ORC é uma posiçãoem que se tem uma estabilidade condilar - RC coin-cidente com a estabilidade oclusal - MI, ou seja, é aposição almejada ao concluir o ajuste.

O ajuste em RC será considerado concluído quandofor obtida a estabilidade condilar e sua contenção, pelomaior número possível de contatos oclusais bilaterais(cúspides funcionais versus fossas oclusais antagonistas)sem contato dos dentes anteriores. Se estes ocorrerem,devem ser simultâneos aos contatos dos dentes posterio-res, o que significa a obtenção da oclusão em relação cên-trica - ORC. E o ajuste nos movimentos excêntricos estaráconcluído quando as guias anteriores de protrusão e late-ralidade estiverem efetivas em desenvolver a desoclusãodos dentes posteriores, protegendo-os de sobrecarga late-ral. Este padrão oclusal é chamado de oclusão mutua-mente protegida. A seguir sugere-se regras para o ajustecêntrico e excêntrico, lembrando que o posicionamentodental e as restaurações presentes, bem como outros fato-res poderão alterar as regras, que por isto são sugeridas enão absolutas.

AJUSTE EM RELAÇÃO CÊNTRICA

Contato deflectivo com deslize em direçãoà linha média

Sempre que houver um contato deflectivo entre umacúspide funcional e uma não funcional, este ocorrerá en-tre uma vertente lisa da cúspide funcional (vestibular infe-rior ou palatina superior) versus uma vertente trituranteda cúspide não funcional (vestibular superior ou lingualinferior).

Local de desgaste

Em se tratando de estruturas de diferentes importân-cias funcionais, opta-se prioritariamente pelo desgaste navertente lisa até que o contato ocorra na ponta da cúspidefuncional. Em seguida desgasta-se o contato na vertentetriturante da cúspide não funcional, Figura 17.23.

Contato deflectivo com deslize em direçãocontrária à linha média

Sempre que houver um contato deflectivo entreduas cúspides funcionais antagonistas, este ocorrerá en-tre uma vertente triturante de uma cúspide funcionalversus vertente triturante de uma cúspide funcional anta-gonista.

Local de desgaste

Por se tratar de estruturas de mesma importância fun-cional, desgasta-se o contato que se localizar mais próximoda ponta da cúspide. Assim que conseguir o contato naponta da cúspide, desgasta-se a vertente triturante antago-nista. Quando os dois contatos se localizarem à mesmadistância da ponta da cúspide, desgasta-se no dente em po-sição mais desfavorável, Figura 17.24.


Contato deflectivo com deslize em direçãoanterior

Sempre que houver um contato deflectivo entre duascúspides funcionais antagonistas, este ocorrerá entre umavertente triturante ou aresta longitudinal mesial da cúspidefuncional superior versus vertente triturante ou aresta longi-tudinal distal da cúspide funcional inferior.

Local de desgaste

Observar a posição dos dentes na arcada. Se estiveremem boa posição, desgasta-se justamente o ponto demarcadonas vertentes e arestas em ambos os dentes; caso contrário,desgasta-se o dente em posição mais desfavorável, Figura17.25.

FIG. 17.24

FIG. 17.23

FIG. 17.25


Contato prematuro sem deslize

Sempre que houver um contato pré-maturo entreuma cúspide funcional e sua respectiva fossa antagonista,este ocorrerá entre uma ponta de cúspide funcional versusfossa do dente antagonista ou ponta de cúspide funcionalversus faceta ou platô da vertente triturante de uma dascúspides antagonistas. Esta situação ocorre em casos ondeexistem facetas de desgaste ou após os ajustes em relaçãocom desvio, ou ainda após restaurações oclusais, inlays eonlays em que as fossas não foram esculpidas corretamente.

Local de desgaste

Consultar os movimentos de lateralidade

a) se durante o movimento de trabalho a cúspide fun-cional tocar na vertente triturante e ou na ponta decúspide não funcional, e ou durante o movimentode balanceio as cúspides funcionais tocarem, des-gasta-se na ponta da cúspide de contenção, Figura17.26.

b) se durante os movimentos de lateralidade a cúspidefuncional não tocar no dente antagonista, desgasta-se a fossa, faceta ou platô, Figura 17.27.

AJUSTE DOS MOVIMENTOS MANDIBULARESDE LATERALIDADE

Considerando que a posição inicial de todos os movi-mentos mandibulares é a oclusão em relação cêntrica -ORC, para iniciar o ajuste dos movimentos excêntricos éindispensável que o paciente já se encontre em tal posi-ção.

Ajustes dos lados de trabalho

No ajuste dos lados de trabalho, há que se consideraro padrão de desoclusão do paciente, se houver:

a) Desoclusão pela guia canina.Neste padrão de desoclusão, durante o movimento de

trabalho, os únicos dentes a contatarem são os caninos des-te lado, não devendo apresentar nenhum outro contatoentre os demais dentes anteriores e posteriores. Se ocorreralguma interferência oclusal esta será entre a ponta de cús-pide ou vertente lisa de uma cúspide funcional versus pon-ta de cúspide ou vertente triturante de uma cúspide nãofuncional.

Local de desgaste

Deve-se evitar desgastar a ponta de cúspide funcional;após o ajuste do lado de trabalho, deve-se também verificara ocor-rência de contatos no movimento de balanceio, Fi-gura 17.28.

b) Desoclusão pela função em grupo:Neste padrão de desoclusão durante o movimento de

trabalho ocorrem contatos contínuos de deslocamento en-tre a superfície incisal do canino inferior e a fossa lingualdo canino superior e entre as vertentes lisas ou pontas dascúspides vestibulares inferiores e as vertentes triturantes dascúspides vestibulares superiores de todos os dentes destelado.

Local de desgaste

Quando as interferências forem em apenas algunsdentes posteriores, desgas-tam-se as vertentes lisas das cúspi-des vestibulares inferiores até contatar a ponta da cúspide;se o desgaste não for suficien-te, faz-se nas vertentes tritu-rantes das cúspides, vestibulares superiores dos dentes con-tatantes até harmonizar a desoclusão em grupo.

Ajustes dos lados de não trabalho

No ajuste dos lados de não trabalho busca-se removertodas e quaisquer interferências oclusais que ocorreram en-tre os dentes deste lado durante o movimento. Se ocorreralguma interferência oclusal esta será entre a ponta de cús-pide ou vertente triturante de uma cúspide funcional versusponta de cúspide ou vertente triturante da cúspide funcio-nal antagonista.

Local de desgaste

Por se tratar de interferência oclusal entre estruturasdentárias de mesma importância funcional, deve-se desgas-tar a interferência que se localizar mais próxima da pontada cúspide; após conseguir a interferência na ponta da cús-pide, desgasta-se a vertente triturante antagonista. Quandoas duas interferências se localizarem à mesma distância daponta da cúspide, desgasta-se no dente em posição maisdesfavorável.

Se a interferência for entre as pontas das cúspides des-gasta-se no dente em posição mais desfavorável na oclusãoem relação cêntrica - ORC, Figura 17.29.

AJUSTE DO MOVIMENTO MANDIBULAREM PROTRUSÃO

Tal como nos movimentos de lateralidade, a posiçãoinicial do movimento de protrusão é a ORC.

No movimento de protrusão, deve-se observar o con-tato contínuo da guia anterior propriamente dita (pelomenos em dois dentes incisivos inferiores) e a total deso-clusão dos dentes posteriores, se ocorrer qualquer interfe-rência oclusal deverá ser removida até que a guia anteriorseja restabelecida, (Figura 17.30). Obviamente uma defi-ciência na forma dos dentes anteriores pode impor a ne-cessidade da restauração, com conseqüente restabeleci-mento da guia.


FIG. 17.30

FIG. 17.29

FIG. 17.28

FIG. 17.26

FIG. 17.27


PROCEDIMENTOS CLÍNICOS PARA O AJUSTEOCLUSAL POR ACRÉSCIMO OU DESGASTE SELETIVO

Procedimentos:

A. Obtenção e montagem dos modelos de estudo emarticulador semi-ajustável,

B. Análise Funcional da Oclusão,C. Ajuste Oclusal Clínico

MONTAGEM DOS MODELOS DE ESTUDO EMARTICULADOR SEMI-AJUSTÁVEL

Após a montagem do modelo de estudo do arco supe-rior no articulador com o auxilio do arco facial, o pacienteusará então um jig por aproximadamente 5 minutos. O quepropiciará a perda da memória proprioceptiva dos dentes

interferentes e o relaxamento muscular que facilitará a ma-nipulação mandibular pela técnica de eleição.

MANIPULAÇÃO MANDIBULAR

Existem duas técnicas de manipulação mandibularpara a obtenção da relação cêntrica:

- Técnica frontal de manipulação de Ramfjord- Técnica bilateral de manipulação de Dawson.

O importante não é a técnica empregada, mas sim aprecisão obtida, o que poderá ser confirmado pela reprodu-ção da manipulação e a marcação repetitiva do ponto decontato do incisivo inferior sobre o jig com uma fita marca-dora para ajuste ou a reprodução de qualquer outro contatode referência.

FIG. 17.31

Ajuste oclusal em relação cêntrica: Paciente com JIG –desprogramação neuromuscular.

FIG. 17.32

Ajuste oclusal em relação cêntrica: Manipulação mandibu-lar – técnica frontal.

FIG. 17.33

Ajuste oclusal em relação cêntrica: Manipulação mandibu-lar – técnica bilateral.


ANÁLISE FUNCIONAL DA OCLUSÃO

É o procedimento pelo qual se detecta as possíveisprematuridades que o paciente apresenta em RC e as dire-

ções dos desvios até atingir a MIH, podendo ser realizadaclinicamente ou através de modelos de estudo montadosem articulador semi-ajustável.

FIG. 17.34

Ajuste oclusal em relação cêntrica: Tomada do registro emRelação cêntrica.

FIGURA 17.35

Ajuste oclusal em relação cêntrica: Montagem emarticulador semi-ajustável – modelos em relação cêntrica.

FIG. 17.36

Ajuste oclusal em relação cêntrica: Ramos superior e infe-rior, após montagem dos modelos, ao lado fitaevidenciadora de contatos, e instrumental para desgasteno gesso.

FIG. 17.37

Ajuste oclusal em relação cêntrica: Fita de papel celofanepresa na área equivalente ao contato prematuro.

FIG. 17.38

Ajuste oclusal em relação cên-trica: Fita evidenciadora decontatos na mesma região definida pelo papel celofane.


AJUSTE OCLUSAL CLÍNICO

FIG. 17.39

Ajuste oclusal em relação cên-trica: Contato marcado noarco superior, vertente triturante mesial da cúspide pala-tina do segundo molar superior direito.

FIG. 17.40

Ajuste oclusal em relação cêntrica: Mesmo contato descritoanteriormente, porém evidenciado na boca.

FIG. 17.41

Ajuste oclusal em relação cêntrica: Contato marcado noarco inferior, aresta longitudinal distal da cúspide disto-vestibular do segundo molar inferior direito.

FIG. 17.42

Ajuste oclusal em relação cêntrica: Mesmo contato descritoanteriormente, porém evidenciado na boca.

FIG. 17.43

Ajuste oclusal em relação cêntrica: Local escolhido paradesgaste no modelo, através de instrumento cortante.


Este procedimento de marcação e eliminação dasprematuridades se repetirá até que seja obtida a estabili-dade condilar e sua contenção, pelo maior número possí-vel de contatos oclusais bilaterais (cúspides funcionais

versus fossas oclusais antagonistas) eliminando assim asdiscrepâncias em cêntrica e harmonizado a MI com aRC, o que significa a obtenção da oclusão em relaçãocêntrica - ORC.

FIG. 17.44

Ajuste oclusal em relação cêntrica: Desgaste sendo feito nodente através de broca carbide 12 lâminas, eliminandodesvio contrário a linha média.

AJUSTE EXCÊNTRICO COM ACRÉSCIMO DE RESINA

FIG. 17.45

Ajuste do movimento de lateralidade esquerdo: o pacienteem relação cêntrica, apresenta um canino malposicionado, que determinou a opção pelo ajuste poracréscimo seletivo de resina na palatina do dente 23.

FIG. 17.46

Ajuste do movimento de lateralidade esquerdo: execuçãodo movimento, antes da confecção da resina na superfíciepalatina do dente 23.

FIG. 17.47

Ajuste do movimento de lateralidade esquerdo: fitaevidenciadora de contatos, em posição durante o movi-mento – notar que todos os dentes do hemiarco estãocobertos pela fita.


FIG. 17.48

Ajuste do movimento de lateralidade esquerdo: contatosdemarcados em vermelho no arco superior, o canino sótoca no final do movimento.

FIG. 17.49

Ajuste do movimento de lateralidade esquerdo: contatosdemarcados no arco inferior, notar os contatos delateralidade marcados nas vertentes lisas das cúspides fun-cionais dos dentes: 35, 36 e 37.

FIG. 17.50

Ajuste do movimento de lateralidade esquerdo: pacienteem relação cêntrica, após a confecção da resina napalatina do 23 – não deve constituir-se umaprematuridade.

FIG. 17.51

Ajuste do movimento de lateralidade esquerdo: execuçãodo movimento, após a confecção da resina na superfíciepalatina do dente 23 – notar guia canina antes inexistente

FIG. 17.52

Ajuste do movimento de lateralidade esquerdo: trajeto daguia canina, demarcado pelo movimento do canino infe-rior na concavidade palatina do superior, quando dainterposição da fita evidenciadora de contatos.


TERAPIA RESTAURADORA

Entre as condutas terapêuticas utilizadas para tratar asdesordens oclusais, têm-se como já visto, os procedimentosrestauradores, que essencialmente restabelecem ou man-têm a dimensão vertical, a relação cêntrica, a estabilidadeposterior e a guia anterior. Desta forma é impres-cindívelque um cirurgião-dentista que trabalha com a restauraçãoda anatomia oclusal e ou incisal saiba como harmonizá-laaos dentes vizinhos e antagonistas tanto durante o fecha-mento quanto durante os movimentos mandibulares. Che-car os contatos cêntricos durante a abertura e fechamento,implica em reproduzir clinicamente os contatos que ocor-rerão durante o final da mastigação e ou deglutição; checarum movimento lateral da mandíbula implica em reprodu-zir clinicamente o ato mastigatório daquele lado durante aalimentação cotidiana e finalmente, checar uma guia ante-rior implica em reproduzir clinicamente o movimento deapreensão e corte dos alimentos. Qualquer face a ser re-construída tem funções específicas, mais ou menos impor-tantes que outras, mas que não podem ser negligenciadas,como foi visto, sob risco de gerar sobrecargas a outras estru-turas, com perda ou alteração cada vez maior das funçõesdo sistema estomatognático.

Sendo os dentes - periodonto e oclusão, as articula-ções temporomandibulares e o sistema neuromuscular osdeterminantes fisiológicos do sistema estomatognático, es-tes devem ser investigados antes de qualquer procedimen-to restaurador, a fim de determinar a normalidade ou nãodas funções do sistema, detectando qual impacto, sejapositivo ou negativo pode ter uma restauração específica.Da mesma forma que um paciente deve ser alertado sobreos malefícios trazidos pela ausência de dada restauração,também deve estar devidamente informado para que nãocrie uma demasiada expectativa frente a limitações demateriais ou da própria biologia e fisiologia dos tecidosenvolvidos.

Em nossa cultura, dificilmente um ser humano seráplenamente feliz se não puder sorrir com liberdade e des-prendimento ou se não puder se alimentar dignamente,isto implica em dentes saudáveis funcional e esteticamente,tornando nobre e responsável a tarefa de trabalhar as super-fícies oclusais e ou incisais dos mesmos. As figuras a seguirilustram situações clínicas de ajuste cêntrico e excêntriocode restaurações inlays e onlays e restabelecimento de estéti-ca incisal, com a responsabilidade de devolver uma guiaanterior mais eficiente, dividida com o outro central e pro-tegendo os posteriores de sobrecarga.

TERAPIA RESTAURADORA - EXEMPLOS CLÍNICOS

Ajuste clínico de uma inlay

FIG. 17.53

Ajuste cêntrico de uma restauração inlay: o dente 14 -preparado receberá uma restauração disto-oclusal.

FIG. 17.54

Ajuste cêntrico de uma restauração inlay: fita eviden-ciadora com o lado vermelho voltado para o dente prepa-rado.


Ajuste clínico de uma onlay

FIG. 17.56

Ajuste cêntrico de uma restauração inlay: contatoscêntricos marcados em preto, após a restauração do dente14, a tinta preta deve cobrir toda a vermelha, ou teremosuma prematuridade impedindo o fechamento.

FIG. 17.55

Ajuste cêntrico de uma restauração inlay: contatoscêntricos marcados em vermelho, antes da restauração dodente 14.

FIG. 17.57

Ajuste cêntrico de uma restauração onlay: dente 46 prepa-rado para receber uma restauração em porcelana pura.

FIG. 17.58

Ajuste cêntrico de uma restauração onlay: demarcação doscontatos cêntricos, através de fita evidenciadora com olado vermelho voltado para o dente preparado.

FIG. 17.59

Ajuste cêntrico de uma restauração onlay: contatoscêntricos marcados em vermelho nos dentes vizinhos aopreparado – o isolamento absoluto não desfaz as marcas.


FIG. 17.60

Ajuste cêntrico de uma restauração onlay: fixação da res-tauração através de cimento dual após ajustes proximais.

FIG. 17.61

Ajuste cêntrico de uma restauração onlay: demarcação doscontatos cêntricos, através de fita evidenciadora com olado preto voltado para o dente preparado.

FIG. 17.62

Ajuste cêntrico de uma restauração onlay: contato prema-turo marcado em preto na restauração.

FIG. 17.63

Ajuste cêntrico de uma restauração onlay: desgaste docontato prematuro demarcado.

FIG. 17.64

Ajuste cêntrico de uma restauração onlay: contatoscêntricos marcados em preto após o ajuste daprematuridade; notar que a tinta preta cobrindo a ver-melha, indica que a restauração apresenta contatos com amesma altura dos presentes nos dentes vizinhos.

FIG. 17.65

Ajuste excêntrico de uma restauração onlay: movimentode lateralidade esquerda com o lado vermelho voltadopara o dente que está sendo restaurado, lembrar que con-forme foto anterior os contatos cêntricos estão demarca-dos em preto.


FIG. 17.66

Ajuste excêntrico de uma restauração onlay: notar conta-tos cêntricos em preto e excêntricos em vermelho, ou sejaa marca vermelha na cúspide disto vestibular é uma inter-ferência oclusal

FIG. 17.67

Ajuste excêntrico de uma restauração onlay: desgaste dainterferência oclusal na cúspide distovestibular da restau-ração

FIG. 17.68

Ajuste excêntrico de uma restauração onlay: repetição domovimento de lateralidade esquerdo com o lado vermelhoda fita evidenciadora de contatos voltado para a restaura-ção, a ausência de marcas vermelhas indica uma corretaguia canina com ausência de interferências oclusais, omesmo processo deve ser repetido para o movimento delateralidade direito e guia anterior.

Restabelecimento clínico de guia anterior

FIG. 17.69

Restabelecimento da estética e da guia anterior através deresina composta: sorriso da paciente, notar menor compri-mento cérvico-incisal do dente 11.

FIG. 17.70

Restabelecimento da estética e da guia anterior através deresina composta: sorriso da paciente após confecçãode resina devolvendo o terço incisal da face vestibular dodente 11.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ASH, M. M., RAMFJORD, S. P. Introdução à oclusãofuncional. Traduzido por José dos Santos Jr. GuarulhosSP: Parma, 1987. 276 p.

2. CELENZA, F., NASEDKIN, J. N. Occlusion The stateof the art. Chicago: Quintessence, 1978.

3. DAWSON, P. E. Avaliação, diagnóstico e tratamento dosproblemas oclusais. 2 ed. Traduzido por Silas Cunha Ri-beiro. São Paulo: Artes Médicas, 1993. 686 p.

4. EYZAGUIRRE, C., FIDONE, S. J. Fisiologia do sistemanervoso. Traduzido por Aglai Penna Barbosa de Sousa. 2ªed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan. 1977. 398 p.

5. GUICHET, N. F. Occlusion. Anaheim, California: De-nar Corp., 1977. 117 p.

6. HOWAT, A. P. et. al. Atlas colorido de oclusão e maloclu-são. São Paulo: Artes Médicas, 1992. 240 p.

7. JANSON, W. A. et. al. Introdução ao estudo da oclusão,enceramento das superfícies oclusais. Bauru - S.P.: Uni-versidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia deBauru, 1977. 78 p.

8. JANSON, W. A. et. al. Introdução à oclusão ajuste oclu-sal. Bauru: Universidade de São Paulo, Faculdade deOdontologia de Bauru, 1986. 55 p.

9. JIMÉNEZ-LOPEZ, V. Próteses sobre implantes: Oclu-são, casos clínicos e laboratório. 2ª ed. Tradução por Zu-lema Eugênia Goldsztejn Batista. São Paulo: Quintes-sence, 1996. 264p.

10. MADEIRA,M.C. Anatomia da face. Bases anátomo-fun-cionais para a prática odontológica. 2ª ed. São Paulo,Sarvier Editora, 1997.

11. MOHL, M . D. et. al. Fundamentos de oclusão. Traduzi-do por Milton Edson Miranda. São Paulo: Quintessen-ce, 1989. 449 p.

FIG. 17.71

Restabelecimento da estética e da guia anterior através deresina composta: guia anterior deficiente, somente o den-te 21 toca durante o movimento de protrusão.

FIG. 17.72

Restabelecimento da estética e da guia anterior através deresina composta: movimento protrusivo com adequadaguia anterior – distribuição dos esforços nos dentes 11 e21.

12. NEFF, P. E. TMJ Occlusion and Function. Washington:George-town University - School of Dentistry, Seventhprinted, Washington, D.C. 1993. 60 p.

13. OKESON J. P. Fundamemtos de Oclusão e desordenstemporomandibulares. 2. ed. traduzido por Milton Ed-son Miranda. São Paulo: Artes Médicas, 1992. 449 p

14. PAIVA, H. J. et. al. Oclusão Noções e Conceitos Básicos.São Paulo, Santos Liv. Editora. 1997. 336 p.

15. POKORNY, D. K., BLAKE, F.P. Principles of Occlusion.Detroit: University of Detroit, s.d. 56 p.

16. RAMFJORD, S. P. & ASH, M. M. Oclusão. 3. edição,Trad. Dioracy Fonterrada Vieira. Rio de janeiro: Intera-mericana, 1984.

17. RUBIANO,C.M. Placa Neuromiorrelaxante – confecçãoe manutenção (passo a passo). Tradução por Fer-nandoLuiz Brunetti Montenegro. São Paulo: Editora Santos,1993. 191p.

18. SCHILLINGBURG JR, H. T. Fundamentos de PróteseFixa. São Paulo, Quintessence, 340 p., 1983.

19. SCHLUGER, S., YUODELIS, R. R., PAGE, R. C., Pe-riodontia: fenômenos básicos, tratamento e interrelaçõesoclusais e restauradores. Rio de Janeiro: Interamericana,1981. 701 p.

20. SENCHERMAN, G. et. al. Manual sobre neurofisiolo-gia de la oclusion. Bogota, Pontificia Universidad Javeri-ana, 1975. 66 p.

21. THE ACADEMY OF PROSTHO-DONTICS. Theglossary of prosthodontics terms., 6th ed. Journal of Pros-thetic. Dentistry St. Louis, 1994. 112 p.

22. THOMAS. P. K., TATENO, G. Gnathological Occlusion.Tokyo: Shorin, 1979. 235 p.

Documents

Harmonia oclusal para promoção da saúde