Hemorragia digestiva

alta

Olympio Meirelles

Curso continuado do CBCSP 2014

Hemorragia Digestiva Alta

• Papiro de Ebers (3000 a.C.)

• Acima do ângulo de Treitz (Sivak, 1987)

• USA: 100 internações/100.000 > 2 x masc

( Don C Rockey 2014 )

• Mortalidade : 3,5 - 20% (cirróticos) (ASGE 2012)

• 70 a 80% o sangramento cessa espontaneamente

• Melena > 90% qdo acima do Treitz

• Endoscopia digestiva é Diagnóstica e terapeutica

HDA não varicosa no Gastrocentro-Unicamp

de 2007 a 2011. (61%)

Causa Número de casos (%)

Úlcera gástrica 285 (42,5%)

Úlcera duodenal 169 (25,2%)

Laceração de Mallory-Weiss 49 (7,3%)

Lesões agudas da mucosa

gastroduodenal

53 (8,2%)

Esofagite péptica 30 (4,5%)

Lesão de Dieulafoy 25 (3,7%)

Neo gástrico 26 (3,9%)

Outras causas 34 (4,7%)

Total 671 pacientes

Anamnese ( antecedentes pessoais )

Nível de consciência e vias aéreas

Exame físico (toque retal)

Avaliação hemodinâmica ( sinais vitais )

Avaliação laboratorial ( Hb, Ht, coagulograma, tipagem

sanguínea, ureia, creatinina )

Avaliação cardiológica em idosos ou doenças

cardiovasculares

SNG – para lavagem gástrica S/N

Eritromicina (3 mgrs/kg ) IV 30 min antes

Abordagem Inicial

sangramento agudo

- Corrigir hipovolemia

- Parar o sangramento o mais rápido

possível

- Prevenir ressangramento

- Prevenir complicações associadas ao

sangramento

- Qual o risco de complicar? (mortalidade e ressangramento )

OBJETIVOS DA TERAPÊUTICA

Estratificação do risco de

ressangramento

Summary of major published risk scores for upper

gastrointestinal haemorrhage

World J Gastroenterol. Jun 14, 2012; 18(22): 2739–2744.

The Rockall Risk Scoring System

•Rockall- Gut. 1996;38:316–321.

Estratificação do risco de

ressangramento (Rockall)

Abordagem Inicial

1. Estabilização hemodinâmica Dois acessos venosos calibrosos ( central -SN )

Reposição volêmica com cristalóides

Reposição de hemoderivados

sem comorbidades Hb >7g com Hb > 9g

se HDA varicosa - não > 10

2. Avaliação da gravidade do sangramento

3. Oferta de O2 / jejum Vo – intubação?

4. EDA – nas 24hs (< mortalidade ) 5. UTI, cirurgia disponível

Diagnóstico clínico

• Fatores de risco / correção

- RNI > 1,5 e/ou plaquetas < 50.000 corrigir

- Se instavel --- EDA + transfusão

- RNI > 3 -- corrigir antes da EDA

SANGRAMENTO AGUDO

Classificação de Forrest

30 20 IB Sangramento tipo

porejamento

Sobed

55 18 IA Sangramento

ativo em jato

43

17 IIA Vaso visível

vermelho

22 17 IIB Coágulo aderente

10 20 IIC Hematina na base

5 42 III Base limpa

Risco de

ressangramento %

Prevalência % Classe Forrest Descrição

Terapeutica endoscópica IIb- < 60% recidiva de sgto/ cirurgia de urgência

Forrest I a

Forrest II a

Forrest I b

Forrest II b Forrest III

Forrest I b

Classificação de Forrest

Fonte: SOBED

Cloreto de sódio

Cianoacrilato

Cola de fibrina

Trombina

Balão compressivo Sulfato de

tetradecyl de sódio

Suturas Laser Polidocanol

Endoloop Heater probe Etanolamina

Ligadura elástica Plasma de argônio Álcool

Hemoclipe Eletrocoagualção

mono e bipolar

Adrenalina

Método mecânico Método térmico Método por

injeção

Modalidades de hemostasia endoscópica

CoStasis Surgical Hemostat

Úlcera peptica

Tratamento clínico

• Se diagnóstico endoscópico de úlcera péptica:

– Introduzir IBP: causa estabilização do coágulo

ressangramento

necessidade cirurgia

• NÃO taxa mortalidade

Omeprazol 80 mg bolus 8 mg/h nas 1as 72h

– Erradicação do H. pylori

risco de ressangramento

Taxa recorrência de UD 6 x 67% e UG 4 X 59%

tratados X não tratados.

Úlcera péptica

• 1/3 recorrência da úlcera e sgto dentro de 3 anos

• NIH Consensus – manutenção de supressão ácida em pacientes idosos e com comorbidades mesmo após erradicação do Hp

• Pesquisa de H Pylori na presença de HDA < positividade

• Uso de AINEs

• Úlcera do Stress. Prevenção com bloqueador H2 ou IBP

• UG: repetir EDA em 6 semanas confirmar cicatrização e biópsia (IBP) . UD não obrigatória reavaliação EDA.

Segmento

Úlcera péptica

Comum

• Inflamação da mucosa e

erosões superficiais

• Raramente são graves

• Agente tóxico à mucosa

gástrica

• Conduta conservadora Protetor de mucosa +IBP

Síndrome de Estresse

Paciente grave

• Aumenta a mortalidade

• Conduta conservadora

(se possível)

Gastrite Hemorrágica

• 15% das HDA’s

• > 80% associados a esforço (vômitos, tosse)

• Mais comum- pequena curvatura TEG

• Lacerações da mucosa (3/4 gástrica)

• > 90% cessam espontaneamente

• Tratamento endoscópico

Síndrome de Mallory-Weiss

Mallory-Weiss- Injeção

• Úlcera gigante, profunda

• Foco inacessível

• Hemorragia difusa

• UD de parede posterior ?

Limitações do tratamento endoscópico

Outros métodos diagnósticos

terapeuticos Indicação:

• EDA NÃO identifica local Pós terapia end não eficaz e alta risco cirúrgico

Arteriografia:

Sensibilidade: 22-87%

Detecta sangramento - perda de 0,5ml/min Terapeutica Gelfoam, coils e cola cianoacrilato

• Sucesso: 80-100%

• Recidiva: 8-33%

Cintilografia:

Detecta sangramento de 0,1ml/min

Positividade: 25-64%

Localiza sítio de sangramento: 41-95%

Indicações de Cirurgia Critérios Clínicos

• Choque hemorrágico não responsivo

• Falha no tratamento clínico / endoscópico

• Sangramento estimado de metade da volemia (Transfusões > 6 unidades)

• Ressangramento em primeiras 24hs

• Reinternação por HDA

• Falta de sangue disponível ( religioso)

• perfuração, obstrução

1- Ruptura de varizes esofágicas

2- Ruptura de varizes gástricas

3- Gastropatia da Hipertensão Portal

4- GAVE

4- Varizes duodenais

5- Aneurisma de artéria esplênica

6- Varizes colônicas

HD NA HIPERTENSÃO PORTAL

HDA varicosa esta associada a 15-30% mortalidade

nos primeiros 30 dias D’Amico G hepatology 2003

Maior risco nas 48 – 72 hrs

>> nas 6 primeiras semanas

Após HDA -- 60-70% taxa de ressangramento

30% dos cirróticos não sangram de varizes.

Porém devemos tratar inicialmente como se fosse

de ruptura das varizes

SANGRAMENTO AGUDO VARICOSO

- Idade > 60 anos

- Paciente cirrótico por alcool

- Hb < 8

- Trombocitopenia

- Encefalopatia

- Ascite Child - pugh

- Sangramento no momento do exame

- Sangramento por varizes gástricas

- Varizes esofágicas grossas

- Ins renal Habib A. Gatrointestinal endosc Clin N am 2007

FATORES DE RISCO

• Infusão de somatostatina ou octreotide: – Iniciar antes EDA

risco da manutenção do sangramento

necessidade cirurgia

– Terapêutica coadjuvante Octreotide – 0,05 mgrs (bolo) 0,5mgrs/hora ( 3 a 5 dias)

• Antibioticoterapia

Barkun A Bardou M. Consensus. Ann Intern Med 139:843-857. 2003

Tratamento clínico

• Antibioticoterapia ( >50% de infecção )

• Quinolonas:

- Ofloxacin 400 mgrs 2 x/ dia Norfloxacin 400 - 800 mgrs 2 x / dia

- Ciprofloxacin 400 – 1000 mgrs

- IV Ceftriaxone 1 gr/dia 7 dias

Barkun A Bardou M. Consensus. Ann Intern Med 139:843-857. 2003

Tratamento clínico

- Drogas vasoativas

- Ressuscitação efetiva

- Diagnóstico correto

- EDA nas primeiras 12 hrs

- Tratamento precoce

- Antibioticoterapia profilática

David Patch 2001

FATORES DE SUCESSO

- Endoscópicos

- Balão Sangstaken Blakemore

- Radiologia intervencionista – Tips

- Cirurgia – DAPE, cirurgias de

derivação, transplante

Possibilidades Terapêuticas

SANGRAMENTO AGUDO VARICOSO V.E.

• ESCLEROTERAPIA X LIGADURA ELÁSTICA

Hemosta Recorrência Mortalidade

LE 86% 36% 28%

Esclerot 77% 48% 45%

Stiegmann GV ( New Engl 1988)

- Laine L ( Ann Inter Med 1993)

- Hou MC ( Hepatology 1995)

- Jain AK ( Hepatology 1996)

- Mostafa I ( Hepatology 1996)

- Sarin SK ( J Hepatology 1997)

- Fakhry ( Hepatology 1997 )

SANGRAMENTO

AGUDO

VARICOSO

Sharara I. NEJM 2001

• ALTERNATIVAS:

- Tratamento medicamentoso : Vasopressina

Somatostatina

- Endoscópico

- Cirúrgico

- Tips

- Balão de Sangstaken Blakemore ( 250 mls )

Balão de Linten-Nachles ( 600 mls)

Tratamento das Varizes gástricas

sangrantes

ENBUCRILATO para V. G.

Uso na impossibidade de parar sangramento

endoscopicamente

Introduzir com paciente entubado (guideline)

Gástrico – 400 mls ar

Esofágico- 25 mmHg

Desinsuflar esofágico cada 12 hrs e observar

sangramento

Permanecer no máximo 24 hrs insuflado

Hoje >> Rx de rotina

Vários centros aboliram balão

Pneumonia, Perfuração ( 14%)

Balão Sangesteken Blackmore

SANGRAMENTO

AGUDO

VARICOSO

Sharara I. NEJM 2001

Transplante