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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

CARMEN RUTH MANZIONE

CURSO CONTINUADO – CBCSP - 2016


Sangramento distal ao ângulo de Treitz

Hemorragia intestino médio

- HIM – após 2000 – cápsula endoscópica

enteroscopia

- HDB – do íleo terminal até o ânus

Savassi et al, 2009

Moura et al, 2010


INCIDÊNCIA

20% das hemorragias do tubo digestivo

Aumenta com idade – doenças adquiridas

95 – 97% - cólon é a fonte do sangramento

3 – 5% - origem no intestino delgado

Taxa de mortalidade – 2 a 4%


SINTOMAS

Sangue oculto

hematoquezia

hemorragia maciça

melena

Hematoquezia – fonte no cólon E, reto e ânus

Melena – fonte no cólon proximal ou delgado

HDA – sintomas de HDB entre 10 e 15%


ETIOLOGIA – causas mais comuns

Divertículos do cólon: 17-44%

Lesões vasculares:3 -30%

Colite isquêmica: 9 – 21%

Neoplasias: 4 – 14%

Doenças anorretais: 4 – 11%

Barnett et al, 2009

DOENÇA DIVERTICULAR

Etiologia principal da HDB

- 4 a 17% dos portadores de diverticulose

Mecanismo de sangramento – desconhecido

Adelgaçamento da camada média da

vasa recta

Ruptura intraluminar

Trauma por fecalito


DIAGNÓSTICO

colonoscopia – certeza na vigência do

sangramento ou presença do coágulo

80 a 85% cessam o sangramento espontaneamente


RISCO DE RESSANGRAMENTO

- 25% após o primeiro episódio

- 50% após o segundo e os demais

LOCAL DE SANGRAMENTO

- divertículos do cólon direito

- menos frequentes

- maior sangramento

- associação com angiodisplasia


INDICAÇÃO CIRÚRGICA

- persistência do sangramento

- na impossibilidade de tratamento

endoscópico ou arteriografia

- recidiva no mesmo segmento intestinal

- doente instável com comorbidades

Colectomia segmentar com

anastomose primária

ANGIODISPLASIA Malformações AV com dilatações submucosas e

erosões mucosas sangramento

- Congênitas ou adquiridas

- Raras até os 60 anos – surgem com a idade

ANGIODISPLASIA

Associação com estenose aórtica (sind. de Heyde),

IRC e Doença de von Willebrandt

Rendu Osler Weber – teleangectasia

hemorrágica hereditária

(pulmões, sist nervoso, pele e intestinos)

ANGIODISPLASIA DIAGNÓSTICO

Colonoscopia – blush hemorrágico

- aparência de samambaia

Arteriografia – padrão ouro

fase arterial – enchimento venoso precoce

TRATAMENTO

Embolização ou vasopressina

Cauterização com plasma de argônio, laser, termocautério

Agentes químicos :adrenalina, álcool absoluto, etanolamina

Agente mecânico: hemoclip

COLITE ISQUÊMICA Idoso com doença cardiovascular e arteriosclerose

Etiologia – redução do fluxo sanguíneo

hipofluxo ou oclusão mesentérica

(flexura esplênica ou junção retossigmóide)

Sintomas – dor abdominal súbita

- diarreia com sangue

- sangramento autolimitado

NEOPLASIAS

SINTOMAS E SINAIS

- sangue oculto

- anemia (cólon direito)

- hematoquezia (cólon distal e reto)

Erosão na superfície da lesão

Pólipo intestinal: 5 a 11% (> que 1 cm)

DOENÇAS ANORRETAIS

Doença hemorroidária – 10% dos casos

sangramento autolimitado

Fissura anal – dor e sangramento

Varizes retais na hipert. portal

hemorragia aguda copiosa

Retite actínica – pós-radioterapia

perda crônica de sangue

DOENÇAS INFLAMATÓRIAS

Retocolite ulcerativa – 0,1%

Doença de Crohn – 1,2%

- sangramento com parada espontânea

- ressangramento frequente – 35%

COLITES INFECCIOSAS

CMV – 25%

Tuberculose – 12%

Linfomas – 12%

Shighelose

Salmonelose

Diarreia com sangramento autolimitado

PÓS-POLIPECTOMIA

INCIDÊNCIA – 2 a 8%

Até 14 dias após o procedimento

Principalmente em grandes pólipos (> 2 cm)

- ou base larga

- no cólon direito


ANAMNESE - sangramento

- vivo em gotas ou papel – reto ou canal anal

- misturado às fezes – cólon ou delgado

- sangue e coágulos e tonturas - volumoso

- diarreia sanguinolenta - DII


EXAME FÍSICO

- alteração dos sinais vitais

de acordo com o volume perdido

- exame do abdome – tumores

- dor e DB

- visceromegalias

- ex. proctológico – causas anorretais


EXAMES LABORATORIAIS

- hemograma completo

- plaquetas

- coagulograma

- função hepática

- função renal

- eletrólitos


MÉTODOS ENDOSCÓPICOS

- anuscopia – identifica doenças orificiais

- retossigmoidoscopia – segmento distal

- colonoscopia – o principal

- maior probabilidade de diagnóstico se

realizado nas primeiras 24 horas

- 80 a 85% cessa espontaneamente

e o diagnóstico torna-se presuntivo.


EXAMES DE IMAGEM

- cintilografia – topografia do sangramento

- até 0,1 ml/min – sens. alta/espec. baixa

- angiografia seletiva – identifica vaso

- até 0,5 ml/min – sens.baixa/espec.alta

- permite diagnóstico e tratamento

- Tomografia multislice – até 0,3 ml/min

- sens. alta/espec. alta

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA HDB

SANGRAMENTO

GRAVE LEVE/MODERADO

ESTABILIDADE HEMODINÂMICA

NÃO SIM

COLONOSCOPIA

ANGIOGRAFIA

CIRURGIA

EDA

LOCALIZADO

TRATAMENTO

LOCALIZADO

TRATAMENTO

SEM SUCESSO

NEGATIVA GRAVE

sangramento

difuso

não

localizado

EDA

NEGATIVA

CINTILOGRAFIA

CAPSULA

ENDOSCÓPICA

ENTEROSCOPIA

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OBRIGADA