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Hiperglucemia en fase aguda del ictus
Dr. Daniel SantirsoSesiones de Neurología Vascular
Hospital Universitario Central de Asturias
Hiperglucemia en ictus agudo
- La hiperglucemia post-ictus es común y, al menos en individuos no diabéticos está asociado a peor pronóstico.- ¿Es causa de deterioro neurológico o fenómeno coincidente?
Hiperglucemia en ictus agudo
En una revisión sistemática de estudios observacionales de pronóstico de hiperglucemia post-ictus obtuvo los siguientes resultados:- En cuanto a riesgo relativo de mortalidad intrahospitalaria o a los 30 días: 3.07 (IC 95%: 2.50-3.79) en no diabéticos / /1.30 (IC 95%: 0.49-3.43) en diabéticos.- En cuanto a peor resultado funcional en pacientes no diabéticos fue de 1.41 (IC 95%: 1.16-1.73).
Capes et al., Stroke 2001
Hiperglucemia en ictus agudo
Usando RM difusión en las primeras 24 horas tras el inicio del ictus, la hiperglucemia se correlacionaba con:- Menor recuperación de la zona en penumbra isquémica.- Mayor tamaño final del infarto.- Peor resultado funcional.
Parsons et al., Ann Neurology 2002
Hiperglucemia en ictus agudo
Existe relación entre hiperglucemia y peor resultado funcional.Por la tanto, un control de la hiperglucemia repercutiría en mejor resultado funcional y menor mortalidad.
Sin embargo, los ensayos prospectivos para demostrar este efecto han sido insuficientes, y en ausencia de estudios randomizados, la práctica clínica se ha limitado a extrapolar datos de poblaciones sin ictus.
Epidemiología
- Estudios previos muestran consistentemente que la diabetes mellitus incrementa el riesgo de ictus 2 ó 3 veces.- La prevalencia de diabetes mellitus previamente diagnosticada en pacientes con ictus se sitúa en 8-20%- Un 5-28% puede tener DM no reconocida o intolerancia a los hidratos de carbono.- En total un 42% aproximadamente de los pacientes con ictus se presentan con disregulación del metabolismo de la glucosa.
Fisiopatología
La paradoja de la glucosa en la isquemia cerebral plantea por qué la glucosa, el principal sustrato energético del cerebro, causa daño en el tejido cerebral en el momento de la isquemia.El metabolismo en el tejido en penumbra cambia de glucolisis aerobia a anaerobia.Si se mantiene la situación de hipoxia y de glucolisis anaerobia lleva a la consiguiente acidosis intracelular y la formación de radicales libres.
Fisiopatología
La hiperglucemia tras el ictus agudo puede ser atribuible a varios mecanismos:- Reacción inespecífica al estrés.- Alteraciones autonómicas, hormonales y metabólicas como resultado del daño tisular.- Descubrimiento de una diabetes latente.- Activación del eje hipotálamo-hipofiso-adrenal atribuible a efecto directo de la isquemia en la pituitaria.- Irritación de centros reguladores de la glucemia.
Fisiopatología
La teoría más aceptada:
La hiperglucemia post-ictus es una respuesta al estrés con activación del eje hipotálamo-hipofiso-adrenal que lleva a un incremento de los niveles de cortisol y catecolaminas.
Fisiopatología
Así, los ictus más severos inducirían mayor producción hormonal de cortisol y catecolaminas.
FENÓMENO PARALELO = NO RELACIÓN CAUSAL
Sin embargo, los estudios no se han mostrado consistentes en cuanto a hiperglucemia y respuesta hormonal.
¿CUÁNDO?
¿Cuándo?
- La guía EUSI (EUropean Stroke Initiative) aconseja intervenir si la glucemia excede los 180 mg/dl- La ASA (American Stroke Association) pone el límite en 200 mg/dl.- El nivel de glucemia usado para definir la hiperglucemia post-ictus varía, y así definir el límite a partir del cual se sigue de mal pronóstico también varía.- La decisión de intervención terapeútica se hace más compleja por el riesgo de hipoglucemia yatrogénica.
¿Cuándo?
La intervención activa para normalizar la glucemia en pacientes con IAM e hiperglucemia se han convertido en estándar en la práctica clínica desde el estudio DIGAMI.Este estudio randomizado con grupo control demostró una reducción relativa de la mortalidad del 29% en los pacientes tratados con insulina.
GIST-UK¿Es beneficioso para el paciente
un tratamiento agresivo?
GIST-UK
El GIST-UK (Glucose Insulin in Stroke Trial) es un estudio randomizado con grupo control.- Tratamiento con infusión de insulina-glucosa-potasio manteniendo la normoglucemia.- En pacientes en fase aguda de ictus con hiperglucemia leve o moderada.- Determinar si puede mejorar el pronóstico tras el ictus.
GIST-UK
- Los sujetos elegibles son adultos (>18 años) con ictus agudo (isquémico o hemorrágico mediante CT antes o después de la randomización).- Inicio de los síntomas máx 24 horas previas.- Glucemia en admisión de 110 mg/dl y 300 mg/dl.- Se excluyeron pacientes con ICC, IR, anemia, neumonía, coma (GCS<4), ictus previo discapacitante (MRs>3), demencia, trastornos del lenguaje puros, DM insulin-dependiente o hemorragia subaracnoidea.
GIST-UK
- Los pacientes fueron randomizados para grupo control o infusión GKI durante 24 horas.- El tratamiento consistía bien en:1. 0.9% suero salino (154 mmol/L Na)2. Dextrosa 10%+20 mEq KCl+dosis variable de insulina Actrapid soluble (inicialmente 16 U)- El objetivo del tratamiento GKI era mantener la glucemia capilar entre 72 y 126 mg/dl, lo que equivale a una glucemia plasmática entre 83-144 mg/dl.- En el grupo control no se tomaría ninguna actitud a menos que la glucosa se elevase por encima de 300 mg/dl o la clínica lo condicionase.
GIST-UK
- La glucemia era medida mediante BM-test cada 2 horas, a menos que la glucemia fuese inestable, en cuyo caso se tomaría horariamente.- Si el BM-test>126 mg/dl se incrementaba 4 U de insulina a la infusión.- La hipoglucemia se definió como glucemia capilar<72 mg/dl, momento en el que se suspendía la infusión, midiéndose cada 15 minutos hasta que se sobrepasaba las 72, momento en el que se reiniciaba la infusión con 4 U menos.- Si tras 30 minutos la glucemia no remontaba, 10 ml de glucosa al 50% eran administrados vía i.v.
GIST-UK
La media de glucemia en el grupo GKI fue de 150.84 mg/dl mientras que en el grupo control fue de 147.06 mg/dl.
El primer punto de control fue la mortalidad a los 90 días.- En el grupo GKI el 30% murieron a los 90 días comparado con el 27% del grupo control (p=0.37).- De manera similar, no se observaron diferencias significativas en cuanto a discapacidad (Barthel).
- Significativo fue el descenso en la presión arterial en el grupo GKI, con una media de 9.03 mmHg.
GIST-UK
- Dos pacientes (8%) del grupo control requirieron tratamiento (eran diabéticos previamente)- Cuatro pacientes (16%) requirieron glucosa i.v. por hipoglucemias asintomáticas y uno más por hipoglucemia sintomática.
GIST-UK
Para ambos grupos se observaron diferencias significativas entre la glucemia al ingreso y a las 24 horas (p<0.001).Se observó en ambos grupos un declive en los niveles de glucosa.Para el grupo salino, la media plasmática de glucosa permaneció por encima de los 126 mg/dl, pero dentro de los límites de randomización.En el grupo GKI los niveles permanecieron en los límites objetivo desde las 8 horas hasta completar el tratamiento.El tratamiento GKI disminuyó la glucemia pero el efecto fue pequeño (diferencia de 10.26 mg/dl), cayendo también la glucemia en el grupo control espontáneamente.
GIST-UK
Este estudio describe la historia natural de la hiperglucemia post-ictus en pacientes tratados, bien con un régimen de hidratación estándar, o bien con una intervención activa.Aunque se recoge un aumento inicial modesto en los niveles de glucosa tras la instauración del ictus, esto ocurre más comúnmente en las primeras horas, tras lo cual la glucemia comienza a caer.Así aunque la hiperglucemia puede ser un hallazgo frecuente, la mayoría de pacientes presentan en las primeras 24 horas sólo elevaciones moderadas en la glucosa plasmática.Además se observó una disminución en la TA, cuya influencia en el pronóstico no queda clara.
CONCLUSIONES
Cuando se habla de manejar la hiperglucemia post-ictus es importante considerar si el objetivo es meramente buscar la normalidad bioquímica (normoglucemia) o intentar conferir un efecto beneficioso adicional a través de la administración de insulina.Aunque la insulina ha mostrado ser neuroprotectora tanto en la isquemia global como focal en modelos animales, los beneficios clínicos de la normalización de la glucemia y/o tratamiento insulínico aún no ha sido determinada.
