Histórico - cipajorgebalbino.com.br file2 5 Qualidade de Produção Importância do controle de qualidade Clientes preocupados com a qualidade. Dietas fornecidas à população com

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SERVIÇO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA

Cristiane Schmitt – Hospital SEPACO

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Histórico

8000 a.C - deterioração de alimentos Produção de compotas, uso de sal, óleo de oliva e

sésamo.

Busca de temperos (Índia) mascarar sabores indesejáveis e deteriorações.

Astecas: congelavam e defumavam os alimentos.

Era naturalística (400 a.C. a 1750 d.C.), poderes mágicos ou valor medicinal dos alimentos. “Faça do alimento o seu medicamento“ – Hipócrates

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Histórico Entre 1750 e 1900 d.C, era químico-analítica,

Antoine Lavoisier - "Pai da Nutrição“ (calorimetria - utilização da energia dos alimentos).

Prêmio a quem desenvolvesse técnica de conservação (guerras napoleônicas). Nicolas Apert (1809): apertização (aquecimento de

alimentos em recipientes fechados) Jonh Tyndal (1820) : tindalização, técnica de esterilização

segura, economicamente inviável. Louis Pasteur (1846) pasteurização - estudo da deterioração de

vinhos

De 1900 até os dias atuais, era biológica: relação entre nutrientes, seu papel biológico, e as necessidades dietéticas humanas. A partir dos anos 1990 - alimentos funcionais: produzem efeitos

benéficos à saúde (soja, chá verde, tomate, peixes...)

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Objetivos do SND no Hospital

Fornecer dietas balanceadas conforme as necessidades de cada cliente.

Garantir a qualidade e segurança dos alimentos do ponto de vista higiênico-sanitário (dietas livres de contaminação química, física e biológica).

Oferecer dietas que atendam as expectativas dos clientes no que se refere ao sabor, apresentação e temperatura dos pratos.

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Qualidade de Produção

Importância do controle de qualidade

Clientes preocupados com a qualidade.

Dietas fornecidas à população com algum grau de debilidade.

Doenças transmitidas por alimentos = alto índice de morbi mortalidade.

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Medidas de Controle de Qualidade

Responsável capacitado

Manuais de boas práticas de manipulação

Treinamento da equipe

Visitas de inspeção Identificam possíveis situações de risco.

Dependem de tempo e profundidade para garantir a segurança sanitária do alimento produzido.

Análises microbiológicas: Complemento das inspeções.

Demora nos resultados.

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Controle de matérias primas

Controle de pragas.

Controle de visitantes (paramentação).

Controle de saúde de funcionários

Exame médico admissional e periódico (anual)

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Higiene pessoal e asseio: Cabelos protegidos, unhas curtas e sem esmalte.

Uso de desodorante inodoro.

Não é permitido o uso de adornos

Afastamento da manipulação (lesões em MmSs, gastroenterites, infecções respiratórias)

Uniformes Claros, limpos com troca diária.

Sapatos fechados

Não carregar canetas ou lápis preso ao uniforme.

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Aplicação da APPCC - Análise de Perigos e Pontos Críticos de Controle

EUA - década de 50 Produção com “defeito zero” (NASA). Baseado na causa de enfermidades e deterioração dos

produtos. Identificação dos riscos na produção (biológicos,

químicos e físicos) Estabelece critérios para boas práticas na produção de

alimentos.

Brasil - anos 90, instituído pelo Ministério da Agricultura


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Até os anos 80

Matéria-Prima + Processo Produto=

Bom = aceita

Ruim = rejeita

Modelo reativo

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Após os anos 80 - APCC

Matéria-Prima + Processo Produto=

Modelo preventivo

Ação Ação

Defeito zero

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APPCC: Analisa ingredientes, processos e o uso do

produto final.

A análise contínua e intervenção imediata.

Baixo custo


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Estrutura Física

A planta física aprovada pelo órgão competente.

Áreas adjacentes livres de odores estranhos, póou fumaça.

Acesso direto e exclusivo.

Espaço adequado.

Portas e janelas laváveis e teladas (2 mm).

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Estrutura Física

Piso e paredes Lisos, resistentes e impermeáveis

Piso antiderrapante com ralos e grelhas

Se paredes azulejadas (2 m)

Forro e teto Lisos, laváveis e livres de rachadura.

Altura mínima de 3m para térreo e 2,7m para andares superiores.

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Estrutura Física

Iluminação protegida

Ventilação Com ar insuflado ou exaustão (área limpa para suja) Não usar ventiladores na manipulação.

Vestiários (armários e chuveiros) 1/20 funcionários.

Sanitários sem comunicação direta (1/20 funcionários)

Resíduos Recipientes tampados (pedal) Depósito de resíduos afastado do fluxo de alimentos. Área distinta do recebimento ou horários diferenciados

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Estrutura Física

Esgoto de tamanho adequado provido de caixa de inspeção.

Suprimento de água fria e quente.

Controle laboratorial da água e limpeza da caixa d’agua com intervalo mínimo de seis meses.

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Estrutura Física

Área para recepção de mercadorias Pia para pré-higiene dos vegetais.

Área para armazenamento em temperatura ambiente

Área para armazenamento a temperatura controlada

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Estrutura Física

Área para higiene e guarda de utensílios de preparação Água fria e quente sem cruzamento entre limpo e sujo.

Área para higiene e guarda de utensílios de mesa Adjacente ao refeitório.

Preparo de carnes, aves e pescados

Preparo de hortifruti

Preparo de massas e confeitaria

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Alimentos com artigos de higiene e limpeza

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Estrutura Física

Área para cocção e aquecimento (sem refrigeradores).

Área para consumo Balcão térmico à Tª 80 a 90ºC

Estufa ou pass trough à 65ºC

Balcão frio à no máximo 10ºC

Área para a guarda e limpeza do material de higiene.

Lavatórios para higiene das mãos

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21Lavatório ao lado da cozinha 22

A higiene da área: ao final de cada turno e quando necessário pela equipe de nutrição.

Materiais de superfícies lisas, não tóxicos e não absorventes.

Higienização rigorosa com água e sabão, Desinfecção hipoclorito (200 a 250 ppm)

23Área de armazenamento de alimentos. 24Área de preparo dos alimentos.

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Pontos Críticos

Aquisição de Alimentos Visita técnica, aprovação e cadastramento de fornecedores.

Itens importantes !! Origem da matéria prima e embalagem. Técnicas de produção. Regulamentação, Ministério da Agricultura, Estadual e

Municipal. Condições de transporte. Registro de lotes, temperaturas e horário de preparo e

expedição dos produtos.

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Pontos Críticos

Recebimento de Alimentos Conferência e substituição de embalagem

Horários determinados para recebimento.

Check list de recebimento (validade e temperatura dos produtos)

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Pontos CríticosArmazenamento de Alimentos

Alimentos separados por grupos (industrializados e grãos).

Disposição conforme data de validade.

Uso de estrados ou prateleiras

Empilhamento 25 cm do chão, 60 cm do teto e 10 cm entre si.

Local seco, fresco e ventilado, afastado de ralos e tubulações.

Embalagens abertas (recipientes limpos, atóxicos, não reciclados e identificados).

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Caixas de alimentos dispostas diretamente no chão.

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Importante!!!!Controle de temperatura para impedir a multiplicação microbiana

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Crescimento Bacteriano Conforme Temperatura

20 a 25ºC30 a 35ºC1ºC

Psicrófilos ou frigolíficos: Achromobacter, Pseudomonas, Micrococcus, fermentos e mofos

30 a 40ºC45ºC10ºC

Mesófilas: enterobactérias, Bacillus, Clostridium, Corynebacterium, Streptococcus, Micrococcus, fermentos e mofos

40 a 45ºC50 a 55º C20º CTermófilos: Lactobacillus, streptococcus, Bacillus e Clostridium

Tª ótimaTª MáxTª MínMicrorganismos

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Pontos Críticos

Armazenamento a temperatura controlada Antecâmara - revestimento lavável e termômetro

externo. Prateleiras de inox ou equivalente Nível do piso igual ou maior que o externo.

Separar alimentos conforme origem.

0 a 7ºCAves e carnes

0 a 3ºCPescados

8 a 10ºCVerduras, legumes e frutas

-12ºCCongelados

TemperaturaProduto

PORTARIA SMS-G n°1210 de 02 de agosto de 200632

8 a 10º C

6 a 8º C

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Pontos Críticos

Armazenamento a baixas temperaturas Controle e registro de Tª a cada 4 horas.

Contentores propiciando a circulação do ar.

Na fase de resfriamento: altura máxima de 10 cm.

Etiquetar produtos (data de chegada e validade)

Uso de capa térmica para entrada nas câmaras frias.

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Carnes sem embalagem junto com carnes embaladas.

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Cozinha de Preparação e Distribuição

Local de preparo de molhos, frituras, assados e cozidos.

Cocção 70º C, mínimo de 2 minutos e máximo de 2 horas.

Alimentos prontos manter a Tª > 65º C ou < 10º C.

Tempo de espera entre preparo e distribuição > 30 minutos = reaquecer a 74º C.

> 4 horas em Tª inadequada = descartar

Manter alimentos cobertos.

Banho maria 90ºC

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Alimentos prontos em recipientes abertos, mantidos em Tª ambiente.

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Vegetais

Até 100.000 UFC/g: invasão no desenvolvimento ou na colheita.

Frutas: pH baixo, predomínio de fungos. Verduras: pH alto, maior contaminação bacteriana.

Principalmente Pseudomonas, Xantomonas, Clostridium e Bacillus.

Evitar contato com outros alimentos

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Higienização e Preparo Pré-lavagem em água potável

Imergir em solução desinfetante hipoclorito de sódio 200 ppm (20 ml de hipoclorito a 1% para 1 litro de água).

Não necessitam de desinfecção frutas não manipuladas, cujas cascas não serão consumidas e frutas ou legumes que serão cozidos.

Enxágüe em água potável.

Laranjas utilizadas para suco devem ser desinfetadas.

Vegetais

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Corte e montagem, espera para distribuição em geladeira.

IMPORTANTE!!!Pasteurizar sucosCocção a 70º C por 2 minutosResfriamento posterior a 4º C

Distribuição a Tª máxima de 10º C.Validade de saladas: 24 horas.

Vegetais

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Carnes e AvesCarnes

Contaminação (100 a 100.000 UFC/g) Carne picada: 10.000.000 UFC/g. Microrganismos: Pseudomonas sp., Staphylococcus sp.,

Micrococcus, Enterococcus sp., Salmonella sp., E. coli e coliformes

Aves Microbiota autóctone ou introduzida no abate (1.000

MC/cm2). A microbiota é semelhante a das carnes acrescida de

contaminação fúngica

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Área exclusiva para manipulação de carnes cruas.

Placa de etileno exclusiva.

Descongelar sob refrigeração, 4º C por até48h.

Não recongelar.

Armazenamento de carnes processadas:

Lotes de até 10 cm a uma Tª de até 4º C por até 72 horas.

Identificação e prazo de validade.

Carnes e Aves

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Moluscos e Peixes

Carga microbiana variável (qualidade da água de origem - hepatite A, coliformes e outras bactérias Pseudomonas, Moraxella, Acinetobacter e Flavobacterium).

Deterioração rápida.

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Leite

Microrganismos do úbere da vaca, equipamento de ordenha, ar ambiente ou pessoal.

Streptococcus lactis, Streptococcus, Staphylococcus e Enterococcus

Pode ser contaminado durante a produção por brucelose, tuberculose entre outras.

Usar leite pasteurizado.

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Ovos e Enlatados

Ovos

Recentemente posto é estéril internamente.

Contaminação: casca após a postura por Salmonella, e depois, gema.

Cozinhar ou pasterurizar.

Enlatados

Contaminação por falhas no processamento ou na embalagem.

Lavar a lataria antes de sua abertura.

Após aberto armazenar em outra embalagem sob refrigeração.

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45 46

Farinhas, Açúcares e Doces

Farinhas Baixa umidade = baixa contagem microbiana

(contaminação por bolores e Bacillus).

Açúcares e doces Baixa umidade = baixa contaminação.

Aumento da umidade = contaminação fúngica. Bacillus e Clostridium, ainda Torula sp., entre outros.

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Fontes de Contaminação Alimentar

Solo e água (superfície dos alimentos -Pseudomonas, Corynebacterium, Xantomonas, fungos).

Utensílios e manipuladores de alimentos (mãos contaminadas).

TGI do homem e animais (MC enteropatogênicos).

Ração animal contaminada (Salmonella, Shigella e Campylobacter).

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Fatores que contribuem para a contaminação Alimentar

Profissionais infectados Contaminação cruzada Equipamentos contaminados. Umidade ou inundações Tempo/temperatura inadequados

(cocção/reaquecimento de alimentos). Características dos alimentos (umidade, sal, açúcar,

conservantes ou antibióticos). Armazenamento e/ou resfriamento inadequados Demora entre preparo e consumo

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DVPA - Doenças Veiculadas Por Alimentos

“Síndrome ou doença originada pela

ingestão de alimentos e/ou água

contaminados”

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51


Fatores que determinam a ocorrência de doença

Rompimento do equilíbrio entre flora endógena e invasora

Grande inóculo.

Imunidade prejudicada.

Microrganismo altamente virulento.

Fatores relacionados ao microrganismo

Variedade genética, mecanismos patogênicos.

Interação do alimento com o microrganismo.

Suscetibilidade do microrganismo ao pH.

Interação com outros microrganismos.

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Fatores Relacionados ao Hospedeiro Idade.

Gestação.

Disfunção metabólica

Estado nutricional.

Quantidade de alimento ingerido.

Variações no pH gástrico (medicamentos, variações expontâneas - acloridria).

Déficit imunológico.

Uso de antimicrobianos de amplo espectro.

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53


“Em geral as doenças veiculadas por alimentos são auto-limitadas, no entanto pode haver disseminação para o trato urinário, sistema nervoso central entre outros tecidos levando o indivíduo á morte.”

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Acho que estou tendo um surto....Por onde começar?

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Investigação de Surtos de Doenças Veiculadas Por Alimentos

Identificar sintomas predominantes Em geral gastrointestinais (90%): determinar

características das fezes. Podem ocorrer.... Síndromes neurológicas. Síndromes ictéricas. Síndromes renais e hemolíticas. Quadros alérgicos e sepse

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Fazer diagnóstico diferencial: Quadro infeccioso???

Má absorção intestinal por desnutrição calórico-protéica ou hipoalbuminemia??

Uso de medicamentos: digitálicos, laxativos, aminofilina, potássio e fósforo ou antimicrobianos por tempo prolongado???

Doenças irritativas da mucosa intestinal??

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57


População envolvida.

Duração dos sintomas.

Realizar inquérito alimentar.

Período de incubação da doença.

Identificar o agente causador e causa do surto.

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Causas de Surtos de Doenças Veiculadas Por Alimentos

4,6%Equipamento contaminado

5,2%Má higiene dos manipuladores

7,4%Instalações deficientes

22,3%Alimentos preparados há mais de 24h

24,8%Manipuladores infectados/colonizados

70,8%Refrigeração inadequada

PorcentagemCausa

59

Surtos de DVPA – Principais Microrganismos

66%1.51277%40Com identificação

10%2202%1Outras bactérias

2%482%1Campylobacter jejuni

2%542%1Bacillus cereus

4%876%3Shigella sp.

12%2858%4S. aureus

7%

29%

% do total

11%

46%

% do total

1656C. perfringens

65324Salmonella sp.

Surtos surtosMicrorganismo

OutrosHospitaisEtiologia

CDC – Dados de 1985 a 1990 (Europa e EUA)60

Surtos - Fatores Associados

+++++++Leite fresco53Campylobacter jejuni

+++++++Carnes e

aves 166

Clontridiumperfringens

++++++++Grãos 56Bacilluscereus

+++++++Carnes, saladas

93Shigella

+++++++Vegetais e

peixes200

Clostridium botulinum

++++++++Carnes e massas

305S. aureus

+++++++++Carne, aves,

ovos, 721

Salmonella sp.

Equipamento

ContaminadoHigiene pessoal

TªpreparoalimentosSurtosEtiologia

CDC – Dados de 1975 a 1987 (EUA)

16

61

Escherichia coli

62

DVPA - Principais Microrganismos

Escherichia coli: Patógeno – E. coli Gram negativo, não esporulado

anaeróbio facultativo, microrganismo mais isoladoem laboratórios de microbiologia, possui vários sorotipos:

ETEC - E. coli enterotoxigênica.

EPEC - E. coli enteropatogênica.

EHEC - E. coli Entero-hemorrágica.

EIEC – E. coli enteroinvasora.

63

MC em fezes ou tecidos

Variável, autolimitada

10 UFCToxina –inflamação

Dor abdominal, náuseas, vômitos, diarréia, febre

12 a 72hEIEC

MC ou toxina em fezes ou alimentos

~ 8d, autolimitada

10 UFCVerotoxinadestruiçãotecidual

Diarréia sanguinolenta febre, púrpura

3 a 8dEHEC

IdemIdem106 UFCToxina e destruição tecidual

Idem9 a 12 hEPEC

MC em fezes, tecidos ou alimentos

Variável, autolimitada

106 UFCToxina

Diarréia aquosa, náuseas, vômitos

10 a 72hETEC

DiagnósticoDuraçãoInóculoCausa dos sintomas

SintomasIncubação

64

Salmonella sp.Shigella sp.

17

65


Salmonella sp: Gram negativo, não esporulado anaeróbio facultativo.

Shigella sp: Gram negativo, não esporulado anaeróbio facultativo, altamente virulento.

66

idemConforme tratamento

10 UFC

Invasão da mucosa e destruição tecidual. (enterotoxina e toxina Shiga)

Febre, cãibras, náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia sanguinolenta ou mucosa

12 a 50hShigella

Sorologia ou cultura de fezes

1 a 2d104 a 107

UFC

Inflamação da mucosa do ID e toxinas

Náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia, febre.Artrite - 3 a 4 semanas

6 a 72hSalmonella


SintomasIncubação

67

L. monocytogenes Bacillus cereus

68


Listeria monocytogenes: Gram positivo, não esporulado microaerófilo.

Bacillus cereus: Gram positivo, aeróbio

facultativo não esporulado.

18

69

Cultura de fezes, vômito ou alimento

24h106

UFCToxinasNáuseas,

vômitos, espasmos abdominais

6 a15h B. cereus

Cultura de sangue, LCR, fezes.Difícil crescimento

Variável. Pode ser fatal

103

UFCInvasão e irritação tecidual

Coloniza TGI –translocação(sangue, SNC)Cefaléia, náuseas, vômitos, febre, meningite

1d a 3semL. monocitogenes


SintomasIncubação

70

C. perfringens S. aureus

71


Staphylococcus aureus: diplococo Gram positivo, não esporulado, anaeróbio facultativo.

Clostridium perfringens: Gram negativo, esporulado anaeróbio.

72

Toxina nas fezes ou MC em alimentos ou fezes.

24h a 2 semanas

108

UFCToxina

Dor abdominal, diarréia, desidratação

8 a 22h C. perfringens

Epidemiológico, análise de alimentos -toxina.

~ 2d

106

UFC –1mcg toxina

Toxina

Náusea, vômito, dor abdominal, sepse

1 a 7hS. aureus

Diagnóstico

DuraçãoInóculo

Causa dos sintomas

SintomasIncubação

19

73

C. botulinum C. jejuni

74


Clostridium botulinum: Gram positivo, esporulado anaeróbio, neurotoxina potente mas destruída a 80ºC por 10 minutos.

Campilobacter jejuni: Gram negativo, não

esporulado microaerófilo.

75

Fezes -cultura com ATB e pouco O2

7 a 10d104

UFCInvasão?

Diarréia sanguinolenta, febre, dor abdominal, náusea, cefaléia, mialgia

2 a 5d C. jejuni

Toxina (sangue, fezes, ou alimentos).neutralização no rato, 48h. Cultura, 5 a 7d

Dias a 1 ano

Namograms de toxina

Toxina –bloqueio nervoso

Náuseas, vômitos, vertigens, dificuldade de deglutição, paralisia respiratória. Óbito 35 a 60%

18 a 36h (casos c/ 4h e 8d)

C. botulinum


SintomasIncubação

Alimentos, hospedeiro e prevenção doenças veiculadas por alimentos

20

77

IdemSaladas, leite e legumes

TGI humano e moscas

Shigella

IdemCarnes, leite, ovos

IdemSalmonella

IdemÁgua, aves, carnes, leite, ovos

IdemEIEC

IdemSuco, queijo, leite, embutidos, alface, carnes

IdemEHEC

IdemIdemIdemEPEC

Pasteurização e boas práticas

Carnes, leite e queijo.

TGI humano e animal

ETEC

PrevençãoAlimentoHospedeiro

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Pasteurização e água cloradaÁgua, leite e derivados, suínos, carneiros.

Animais, solo e TGI humano.

C. jejuni

Não utilizar enlatados caseiros, controle de Tª dos alimentos.

Alimentos com pH até 4.5, enlatados, carnes, ovas de peixe.

Animais (TGI) e soloC. botulinum

Controle de Tª dos alimentosCarne e legumes resfriados lentamente

Animais, solo e TGI humano.

C. perfringens

Boas práticas, afastar funcionários com lesões de pele

Alimentos muito manipulados

Leite, alimentos, equipamentos, col. humana (50% dos saudáveis)

S. aureus

Idem

Alimentos desidratados, leite em pó, farinha, carne.

Solo, sementes e cereais.

B. cereus

IdemLeite, queijo,vegetais, carnes

Solo, água, homem, leite e urina de animais

L.monocitogenes

PrevençãoAlimentoHospedeiro

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Surtos de Doenças Veiculadas Por Alimentos

Botulismo Outubro de 1987, 8 casos de botulismo, um óbito. Dois em

Nova Iorque e 6 em Israel. Causa: consumo de salgadinho industrializado produzido em Nova Iorque.

Agosto de 1993, 14 casos, na Itália todos associados ao consumo de sanduíche de berinjela conservada em óleo onde foi encontrada toxina.

Dados do CDC80


Botulismo

Brasil no ano de 2004: 16 casos suspeitos, 5 confirmados e 4 óbitos. Em apenas um caso foi identificado o fator de risco relacionado e a fonte do alimento: comida proveniente do lixo.

Dados do Boletim do CVS – jan/2005

21

81

Surtos de Doenças Veiculadas Por Alimentos Staphylococcus aureus

1989,vários casos associados ao consumo de cogumelos enlatados nos EUA .

Mississippi, 22 pessoas com sintomas de gastroenterite; Nova Iorque 48 casos; Pensilvania 32 casos, todos associados a ingestão de cogumelos enlatados.

Encontrada enterotoxina estafilocócica tipo A em uma amostra dos cogumelos ingeridos pelos envolvidos.

CDC MMWR, Vol. 38: 23-24, 1989.82

Surtos de Doenças Veiculadas Por Alimentos Surto de Salmonella nos EUA

Duração: 08/2006 a 02/2007 60% dos casos notificados após 01 de dezembro de

2006 329 infectados em 41 Estados americanos 21 hospitalizações. Investigação CDC - Centers for Disease Control and

Prevention e o U.S Food and Drug Administration(FDA),

CDC MMWR, Vol. 38: 23-24, 1989.

83


Estudo epidemiológico comparando alimentos consumidos. Peter Pan manteiga de amendoim.

Grandes quantidades de Salmonella Tennessee, com sorotipo idêntico ao encontrado em pacientes infectados.

– FDA e CDC retiram do mercado manteiga de amendoim fabricada após maio de 2006.

CDC MMWR, Vol. 38: 23-24, 1989. 84

Estados com casos relatados

22

85


Surto de Diarréia entre funcionários (Hospital da Grande São Paulo, 2001).

População exposta: 355

População Sintomática: 101

Taxa de ataque: 28%

86

0

10

20

30

40

50

60

70

Sintomas

Sintomas 70 58 42 11 9

Cólicas Diarréia Naúseas Vômitos Febre


87

Início sintomas

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

11/jan 12/jan 13/jan 14/jan 15/jan 16/jan 17/jan 18/jan 19/jan 20/jan sem inf.

Início sintomas


Qual seria o alimento suspeito??

88


Refeição Risco relativo Qui-quadrado p Significância

12/jan 2,50% 19,95 0,0000080 Sim

13/jan 1,62% 7,12 0,0076406 Sim

14/jan 1,60% 6,95 0,0083978 Sim

15/jan 0,70% 2,48 0,1152895 Não

Restaurante (outros) 1,25% 1,30 0.2539719 Não

23

89

Refeição Risco relativo Qui-quadrado p Significância

Almoço 12/jan 1,81 12,13 0,0004964 Sim

Jantar 12/jan 1,48 2,17 0,1408788 Não

Ceia 12/jan 1,64 3,67 0,0553289 Não

Suco 12/jan 2,29 22,66 0,0000019 Sim

Almoço 13/jan 1,71 10,24 0,0013752 Sim

Jantar 13/jan 1,32 1,09 0,2972174 Não

Ceia 13/jan 0,80 0,40 0,5281314 Não

Suco 13/jan 1,98 15,95 0,0000651 Sim

Almoço 14/jan 1,40 4,05 0,0442098 Sim

Jantar 14/jan 0,98 0 0,9586843 Não

Ceia 14/jan 1,71 5,57 0,0182728 Sim

Suco 14/jan 1,92 15,11 0,0001013 Sim

90

Responsabilidade Técnica

Nutricionista durante todo o período de funcionamento

Responsabilidades do nutricionista Avaliação nutricional e prescrição de dietas

Elaboração, implantação e manutenção das boas práticas de produção.

Monitoramento de produção e treinamento da equipe.

Mensuração de temperaturas, programação e realização de análises microbiológicas.

91

Responsabilidade Técnica

Análises Microbiológicas Amostras diárias (100g - 150g) de cada preparação,

coletadas com utensílio desinfetado em água fervente.

Manter sob refrigeração ( 2ºC a 4ºC ) por 3 dias ou congeladas -18ºC.

92

Lactário

24

93

Unidade responsável por fórmulas lácteas e nutrição enteral.

Controle de qualidade é fundamental

Clientela atendida Extremos de idade,

Sistema imunológico alterado,

Sistema celular e enzimático comprometido e pior resposta ao agente invasor

ANVISA - RDC N° 63, DE 6 DE JULHO DE 2000. 94

Dietas Enterais e Lácteas

Nutrição enteral Administração de nutrientes através de sondas locadas

no TGI.

Deve manter o equilíbrio entre a quantidade (volume), qualidade (constituição) e variedade (composição).

Podem ser naturais ou industrializadas.

Quando utilizados alimentos in natura, devem ser processadas em local separado do lactário.

ANVISA - RDC N° 63, DE 6 DE JULHO DE 2000.

95

Que tipo de dieta usar?

96

Instalações Físicas

Área exclusiva, afastada de áreas contaminadas e próximo ao berçário e pediatria.

Local claro com ventilação adequada. Janelas teladas.

Área exclusiva para de recebimento da prescrição dietética

Ante-sala Paramentação e higienização das mãos. Provida de pia e torneira que não necessite o toque das

mãos, papel toalha, escovas para unha de uso único e sabonete anti-séptico.


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97Área para higiene pessoal dos funcionários – armários para objetos pessoais

98

Instalações FísicasÁrea de higienização

Recepção, lavagem, sanitização e esterilização (álcool 70%, calor úmido...)

A comunicação por guichês.

Usar luvas de borracha distintas para a lavagem do material e retirada da solução sanitizante.

Área de produção Manipulação envase e distribuição de fórmulas

Exclusiva fórmulas lácteas e enterais.

Obrigatório o uso de barreiras de contaminação (gorro, avental de manga longa, máscara e luvas)

Higienização das mãos com solução antisséptica.


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Controle de QualidadeManipulação

Processo isento de riscos infecciosos – minimizar a manipulação e enfatizar a higienização das mãos.

Usar água estéril ou fervida no preparo. Controle microbiológico da água se não estéril

Não congelar (validade de 24 horas a 4ºC).

Limpeza e desinfecção de superfícies (hipoclorito 250 ppm ou álcool a 70%).

Transporte da NE em recipientes térmicos exclusivos (Tª de 2°C a 8°C durante o transporte). Não ultrapassar 2 horas.

Controle microbiológico Amostra representativa de cada sessão de manipulação –

armazenar por 72h.


Controle de Qualidade

Administração Uso de bombas de infusão, quando

recomendado Adequadas à administração da NE, em número

suficiente, calibradas e com manutenções periódicas.

Limpeza periódica e desinfecção

Antes do uso, verificar quanto às condições de limpeza e funcionamento.

Manter registros de limpeza, desinfecção, calibração e manutenção.


26

101


Utensílios e equipamentos Limpeza rigorosa de mamadeiras e utensílios.

Pode-se usar produtos enzimáticos.

Sanitização das mamadeiras e utensílios (autoclave ou hipoclorito a 250 ppm)

Escorrer artigos completamente e imergí-los na solução.Álcool 70% para frascos e embalagens de produtos


Complicações das dietas enterais

Diarréias infecciosasE. coli, Salmonella sp, Clostridium sp, S. aureus, Bacillus cereus e Kelbisiella.Incidência de 2.3% a 6.8% Importante investigar a causa.


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Complicações das dietas enterais

Diarréias não infecciosas Comprometimento da absorção intestinal (desnutrição ou

hipoalbuminemia)

Medicamentos Infusão rápida da dieta Hiperosmolaridade da solução

Complicações mecânicas devido ao uso de sonda Sinusite, otite, rouquidão, ulceração gastroesofágica,

estenose de esôfago.


Controle de Complicações

Lavar a sonda após a administração de dietas ou medicamentos.Higienizar as mãos antes e após manipulação do sistema.


27

105


Rótulos Todos os produtos processados/estocados

Frasco de dieta: nome do paciente, data e hora de preparo, validade, composição, velocidade de administração responsável técnico.

Funcionários Qualificados e treinados (técnicas de preparo,

cuidados corporais, e exame de saúde periódico)

Unhas curtas e sem esmalte

Não é permitido uso de adornos ou perfumes



Paramentação Sapato fechado ou botas,

Avental fechado ou macacão com mangas compridas, decote fechado,

Gorro ou touca e máscara.

Substituir a cada turno de trabalho


107

Banco de Leite Humano

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Banco de Leite Humano e/ou Posto de Coleta Obrigatoriamente vinculado a um serviço de saúde licenciado

pela Vigilância Sanitária.

Deve possuir um responsável técnico

Competências do BLH:

Ações de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno.

Assistência a gestante, puérpera, nutriz e lactente.

Controle clínico da doadora.

Seleção e classificação do LH.

Processamento, controle de qualidade e distribuição do LH

Resolução RDC nº 171, de 04 de setembro de 2006 ( Versão Republicada - 26.09.2008)Banco de leite humano, funcionamento, prevenção e controle de riscos – ANVISA 2008

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Posto de Coleta

Desenvolver ações de promoção do aleitamento materno Assistência à gestante, puérpera, nutriz e lactente

Gestante Orientação sobre amamentação, medidas de prevenção de doenças

Puérpera, nutriz e lactente Autocuidado com a mama e cuidados ao amamentar Pega, ordenha, coleta e armazenamento do leite ordenhado no

domicíliocuidados Utilização do leite humano ordenhado cru (LHOC) e/ou pasteurizado

(LHOP).

Controle clínico da doadora Coleta e armazenamento do LH Registro das etapas do processo (rastreabilidade)

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Controle de qualidade do processo.

Confecção de manual de rotinas detalhado Coleta, pasteurização, armazenamento, porcionamento, distribuição. Higiene do ambiente e processamento de artigos

Desenvolvimento de um sistema de informação de registro das doadoras, receptores e produtos disponível a VS.

Registrar as etapas do processo para garantir a rastreabilidade

Vedado ao profissional atuar em outras áreas simultaneamente


111


Ambiente do BLH: Fluxo unidirecional

Área restrita

Piso, paredes teto laváveis.

Limpo e sanitizado antes de cada turno de trabalho.

Na coleta domiciliar, orientar escolha de um local tranqüilo, evitando riscos de contaminação.


112

Banco de Leite HumanoAmbiente do BLH:

Sala para recepção, registro e triagem das doadoras - área mínima de 7,5 m².

Área para estocagem de leite cru – mínimo de 4 m²,

Para BLH com produção de até 60 L/mês, estocagem pode ser feita na sala de processamento (área específica de com geladeira ou freezer exclusivos).

Área para arquivo de doadoras.

Sala para ordenha, com 1,5 m² por cadeira de coleta.

Sala para processamento: área mínima de 15 m², (degelo, seleção, classificação, reenvase, pasteurização, estocagem e distribuição).

Laboratório de controle de qualidade microbiológico: área mínima de 6 m²,


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113


Principais equipamentos e materiais Dispor de manual de funcionamento e registros de

manutenção preventiva.

Freezer vertical com painel luminoso com indicador de funcionamento, distantes de fonte de calor e de incidência de luz solar direta, a 20 cm da parede e/ou outro equipamento.

Refrigerador

Banho-maria para degelo: com controlador de Tª regulado a 40ºC; em aço inox; estrutura em monobloco; cantos arredondados, polida e isolada termicamente.

Resolução RDC nº 171, de 04 de setembro de 2006 ( Versão Republicada - 26.09.2008)Banco de leite humano, funcionamento, prevenção e controle de riscos – ANVISA 2008 114


Principais equipamentos e materiais Banho-maria para pasteurização: idem ao anterior +

galheteiro removível; controlador digital de tempo e temperatura da pasteurização; sistema de circulação de água por bomba e potência mínima de 3.500 watts.

Equipamentos para laboratório

Caixas isotérmicas

Resfriador para LHOP: em aço inox; estrutura em monobloco; cuba polida e cantos arredondados; serpentina fixada internamente; cuba isolada; controlador de temperatura e sensor de alta sensibilidade


115


Biossegurança EPI: gorro, máscara, óculos, avental e luvas de

procedimento

“A doadora deve usar gorro, máscara e avental fenestrado durante a coleta”


Atenção!leite humano é

um material biológico

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Todos os utensílios usados na coleta devem ser estéreis.

Ordenha manual – preferencial (+ efetiva, barata, menos dolorosa e reduz riscos de contaminação) Dispor sobre a mesa o material esterilizado. Desprezar os primeiros jatos. Identificar o frasco

Ordenha com bombas manuais (difícil limpeza Segue os mesmos cuidados da manual. Evitar que o leite tenha contato com a “pera” de

borracha.


30

117


Ordenha domiciliar

Orientar higiene das mãos.

Evitar conversar durante a ordenha.

Usar recipientes fervidos por 15 minutos.

Pré-estocagem Refrigerador 5ºC: 12 horas

Congelador da geladeira ou freezer -3ºC: 15 dias.

Usar frascos com boa vedação.


118


Transporte

Refrigerado - até 5º C Congelado - até - 1ºC Em até 6 horas. Embalagens isotérmicas exclusivas (material liso que

permitam desinfecção) – climatizar por 30 min. 3L de gelo para cada litro de leite

Veículo higienizado exclusivo para este fim no momento do transporte.

Utilizar gelo reciclável


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Pasteurização Obrigatória Manter 62,5ºC por 30 min., resfriar a 5ºC ou menos. Quarentena até análise microbiológica.

Estocagem Monitorização diária de temperatura - início e término de cada turno. Freezer exclusivo para este fim (separar leite congelado do

pasteurizado). LHC congelado tem validade de 15 dias (a partir da 1ª coleta) a -3ºC. LHC refrigerado é válido por 12 horas sob até 5ºC. LHP congelado até 6 meses sob até -3ºC. LHP após descongelado é válido por 24 horas sob até 5ºC.


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Banco de Leite Humano – controle de qualidade Boas práticas Controles internos e externos documentados e

monitorados. Observar e registrar:

Acidez do leite (acidez Dornic) menor que 8ºC. Sujidade e alteração de cor. Quantidade de gordura e valor calórico. Controle microbiológico


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Banco de Leite Humano – controle de qualidade

Detecção de coliformes totais Inoculação de 4 alíquotas

de 1 mL em tubos com 10 mL de caldo bile verde brilhante (5%)

Incubar a 36ºC por 24 a 48h,

Presença de gás = resultado positivo.

Repicar tubo positivo em meio a 4% por 48h

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Distribuição Vinculada a prescrição médica ou do nutricionista.

Inscrição do receptor no BLH.

Critérios de prioridade Prematuros e Rns de baixo peso que não sugam.

Recém nascidos infectados (enteroinfecções).

Portadores de deficiência imunológica.

Portadores de alergia à proteína heteróloga.


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Resumindo....Para manter a qualidade e a segurança noServiço de Nutrição e Dietética mantenha o ambiente diferente disto...

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Banco de Leite Humano – doenças virais


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Histórico - cipajorgebalbino.com.br file2 5 Qualidade de Produção Importância do controle de qualidade Clientes preocupados com a qualidade. Dietas fornecidas à população com