HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

Prof.ª Me. Cléria

DEFINIÇÃO

■ Roteiro sistematizado para o levantamento de dados que sejam significativos para a enfermagem sobre o paciente, família ou comunidade, a fim de tornar possível a identificação dos seus problemas de modo que, ao analisá-lo adequadamente , possa chegar ao diagnóstico de enfermagem.

(CIANCIARULLO,1976)

DEFINIÇÃO

■“A anamnese (do grego anamnesis significa recordação) consiste na história clínica do paciente, ou seja, é o conjunto de informações obtidas pelo enfermeiro por meio de entrevista previamente esquematizada.”

FINALIDADES

■ Identificar problemas ,percepções, e expectativas que demandem ações de enfermagem;

■ Conhecer hábitos individuais que facilitem a sua adaptação à unidade a ao tratamento;

■ Estabelecer uma relação interpessoal;■ Tentar abranger a totalidade do

paciente/cliente/ usuário nos seus aspectos biopsicossocioespiritual;

FINALIDADES

■ Individualizar a assistência de enfermagem;■ Fornecer subsídios para a tomada de decisão

quanto as condutas de enfermagem;■ Avaliar a evolução das condições do paciente

para detectar alterações ou tendências na sua situação saúde doença;

■ Esclarecer dúvidas ou falhas no entendimento ,reforçando as informações já prestadas;

FINALIDADES

■ Reduzir o nível de ansiedade do cliente;■ Aumentar o grau de satisfação do

profissional de enfermagem por meio desse contato direto com o paciente.

PREMISSAS

■Ambiente tranquilo;

■Boa relação enfermeiro-paciente;

■Apresentação;

■Posição do enfermeiro.

TIPOS

■Ativa

■Passiva

■Mista

■Cuidado para não tendenciar as perguntas!!!

ELEMENTOS

■ Identificação (ID)■ Queixa e duração (QD)■ História da doença atual (HDA)■ Interrogatório complementar (IC)■ Interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA)■ Antecedentes pessoais (AP)■ Antecedentes familiares (AF)■ História profissional-ocupacional■ História sócio-econômica■ História espiritual/cultural

FASE DA COLETA DE DADOS

■ ENTREVISTA;

■ EXAME FÍSICO .

NÃO PDEMOS SER ASSIM!

DIRETRIZES PARA REALIZAÇÃO DA ENTREVISTA E EXAME FÍSICO ■ Iniciar a abordagem apresentando-se e

situando a sua função dentro da instituição ;■ Solicitar a colaboração do paciente,

esclarecendo o seu propósito;■ Adequar o vocabulário à compreensão do

cliente;■ Utilizar um ambiente privativo para esse fim ,

ou biombos;■ Evitar interrupções ou interferências.

ENTREVISTA

■ É considerado o diálogo entre o enfermeiro e o cliente;

■ Deve possibilitar o conhecimento das condições de vida do paciente para contribuir na operacionalização da S.A.E. de forma individualizada e contínua;

■ Não precisa ser rígida;■ Respeitar crenças, valores, conhecimentos, e

limitações do usuário ,

IDENTIFICAÇÃO

■ Nome■ Idade■ Cor■ Estado civil■ Naturalidade■ Procedência■ Profissão■ Religião

QUEIXA E DURAÇÃO

■ Queixa principal do paciente, àquela que o levou a procurar assistência médica. Deve ser expressa de modo sumário e de preferência com os termos usados pelo doente.

■ Exemplo: “Dor nas costas há três dias”

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL - HDA

■ Ampliação da queixa principal■ Ordem cronológica■ Sintomas que se relacionam com a queixa

principal

■ Etapa mais importante da anamnese

ETAPAS DA HDA

■ Início do sintoma ■ Fatores desencadeantes■ Duração; Intensidade; Periodicidade■ Fatores acompanhantes ou condições clínicas

associadas■ Fatores de melhora ou piora■ Períodos de semelhança e dissemelhança ou de

acalmia■ Repercussão em outros sistemas, nas condições

psicológicas do paciente e na sua vida como um todo■ Tratamentos já realizados e seus resultados

COMPLEMENTO

■ Febre■ Calafrios■ Sudorese■ Modificações do peso■ Aumento ou diminuição no apetite■ Falta de disposição ou fraqueza generalizada

(astenia)■ Alterações do sono

Paciente hipertenso e diabético há dez anos, relata dor precordial de forte intensidade (nota 9 em 10), que iniciou há cerca de três meses, desencadeada pelo esforço físico (ao subir uma ladeira ou uma escada), é continua, irradia para braço esquerdo e mandíbula, acompanhada de sudorese e náuseas e melhora com repouso e nitrato sublingual. Nas últimas duas semanas, também vem tendo dispnéia progressiva que era aos grandes esforços e agora já ocorre aos médios esforços. Tal sintomas tem preocupado bastante o paciente e está prejudicando suas atividades diárias”.

EXEMPLO

INTERROGATÓRIO DOS DIVERSOS SISTEMAS

■ CABEÇA E PESCOÇO■ APARELHO RESPIRATÓRIO ■ APARELHO CARDIOVASCULAR ■ APARELHO DIGESTÓRIO■ APARELHO GENITO-URINÁRIO ■ SISTEMA NERVOSO■ SISTEMA OSTEOMUSCULAR ■ PELE ■ PSIQUISMO

ANTECEDENTES PESSOAIS

■ Antecedentes fisiológicos■ Antecedentes ginecológicos e obstétricos ■ Antecedentes patológicos■ Medicações em uso■ Hábitos de vida■ Viagens recentes.

ANTECEDENTES FAMILIARES

■ Doenças adquiridas■ Doenças hereditárias e genealogia■ Causa dos óbitos em parentes de 1° grau■ Idade em que ocorreu os eventos

cardiovasculares

HISTÓRIA OCUPACIONAL

■ Ocupações prévias do indivíduo■ Tempo em que trabalhou em cada uma delas■ Função de risco■ Caracterizar se as devidas proteções foram

feitas

SOCIO-ECONÔMICA

■ Condição de habitação■ Alimentação■ Aspectos sócio-econômicos■ Lazer■ Grau de escolaridade

ESPIRITUAL E CULTURAL

■ Familiarizar-se com as crenças dos pacientes e o modo como encaram o tratamento médico

■ Entender o papel que a religião tem ao lidar com a doença ou provocar estresse

■ Identificar necessidades espirituais que necessitem de acompanhamento

EXAME FÍSICO

■ É o estudo do indivíduo, por intermédio da observação, de interrogatório, de inspeção manual, de testes psicológicos, testes de laboratório e de uso de instrumentos;

■ Tem por finalidade levantar dados sobre o estado de saúde do paciente e anotação das anormalidades encontradas;

EXAME FÍSICO

■ Serve de subsídio para o diagnóstico de enfermagem e posterior prescrição e evolução da assistência de enfermagem;

■ A realização de um exame físico eficiente, requer um conhecimento teórico sólido e habilidades técnicas apropriadas.

TÉCNICAS UTILIZADAS

■ Inspeção;

■ Palpação ;

■ Percussão;

■ Ausculta.

BIBLIOGRAFIA

■ LEFEVRE,Rosalinda Alfaro.Aplicação do processo de enfermagem:promoção do cuidado colaborativo.São Paulo;Artmed,2005.

■ POSSARI, João Francisco.Prontuário do paciente e os registros de enfermagem.São Paulo:Iátria, 2005.

■ TANNURE,Meire Chucre. Sistematização da Assistência de enfermagem: guia prático.Rio de Janeiro:Guanabara Koogan,2008.