HOSPITAL DAS CLÍNICAS FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

DIRETRIZ INSTITUCIONAL

EXAMES COMPLEMENTARES E TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

PARA PACIENTES INTERNADOS COM COVID-19

Versão 4 - 18/09/2020

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A.EXAMESCOMPLEMENTARES:

A maioria doscasos levesde COVID-19 pode ser manejadaambulatorialmenteenão requer arealizaçãodeexamescomplementaresrotineiramente.Contudo,casohajaindicaçãoclínica,pode-sesolicitarhemograma,creatinina,sódio,potássio,TGO,TGP,LDHeproteínaCreativa.

Paraoscasosmoderadosougraves,admitidosemenfermariaoucentrodeterapiaintensiva(CTI),recomenda-searealizaçãodosseguintesexamesnaadmissão:

● Hemograma● Creatinina● Uréia● SódioePotássio● TGOeTGP● LDH● ProteínaCreativa● TPeTTPa● D-Dímeros● Ferritina● Gasometriaarterial● RxdetóraxAPnoleitoO monitoramento diário por exames laboratoriais é desnecessário e desaconselhado, e asuarepetição deve ser baseada no julgamento clínico, guiado pelo quadro dopaciente,comorbidadeseevoluçãoclínica.

Asrecomendaçõesabaixosãoapenassugestõesdointervalomínimoentreosexamesempacientesinternados em duas situações distintas (enfermarias ouCTI) e objetivam a racionalização dassolicitações. Complicações específicas podem requerer repetições em intervalos menores, oumesmoaadiçãodeoutrosexameslaboratoriaisoudeimagem.

Pacientesemenfermarias:

● Hemograma:acada72hs● Creatinina:acada72hs● SódioePotássio:acada72hs● TGOeTGP:acada72hs● ProteínaCreativa:acada72hs● TPeTTPa:acada72hs● LDH:semanal● D-Dímeros:apenasnaadmissãoenaaltahospitalar.● Ferritina:apenasnaadmissão.● Gasometriaarterial:apenasnaadmissão.Repetirapenassehouverpiorarespiratória.

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Pacientesemterapiaintensiva:

● Gasometriaarterial:diariamente● Creatinina:acada48hs● Uréia:acada48hs● SódioePotássio:acada48hs● TGOeTGP:acada48hs● Hemograma:acada72hs● ProteínaCreativa:acada72hs● TPeTTPa:acada72hs● LDH:acada72hs● D-Dímeros:apenasnaadmissãoenaaltahospitalar.Repetirsepioraclínica.● Ferritina:apenasnaadmissãoesehouverpioraclínica.

B.TRATAMENTOFARMACOLÓGICODACOVID-19:

Nomomento,omanejodecasosmoderadosegravesdeCOVID-19incluemoxigenioterapiasuplementar,corticosteroideseprofilaxiadefenômenostromboembólicos.Alémdisso,deve-seavaliarapossibilidadedeinfecçãobacterianaconcomitante,tantonoiníciodoquadro,dentrodasíndromepneumoniaadquiridanacomunidade(PAC)grave,quantonoscasoscominternaçãoprolongada,quejátrataramPACgrave,masapresentempioradopadrãorespiratório,comousemventilaçãomecânica.

ManejodaPACgraveassociadaàCOVID-19noiníciodainternação:

1)Ceftriaxona

Deveseradministradanapresençadecritériosclínicoseradiológicosdepneumoniabacteriana.

Posologia:2gEV,1vezaodia.

Obs.:AdoseúnicadiáriatemcomoobjetivoreduziraexposiçãodaequipeaopacientecomsuspeitadeCOVID-19.

2)Azitromicina

Deveseradministradanapresençadecritériosclínicoseradiológicosdepneumoniabacteriana.

Posologia:

Endovenosa:500mgEV,1vezaodia,por5dias

Oral:500mgVO1vezaodiapor5dias

3)Oseltamivir

Deveseradministradonapresençadesíndromegripal,casoopacientepertençaagrupoderisco,ounapresençadesíndromerespiratóriaagudagrave(SRAG),desdequeemambososcasos,oquadroclínicotenhaseiniciadoamenosde48horas.

Posologia:75mgVOde12/12horaspor5dias.

Síndromegripal:definidapelapresençadefebre+tosse+mialgia,artralgiaoucefaleia.

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Grupoderisco:pacientescomcomorbidades:pneumopatias(incluindoasma),tuberculosedetodasasformas,cardiovasculopatias(excluindoHAScontrolada),nefropatias,hepatopatias,doençashematológicas(incluindoanemiafalciforme),distúrbiosmetabólicos(incluindodiabetes),transtornosneurológicosedodesenvolvimentoquepodemcomprometerafunçãorespiratóriaouaumentarriscodeaspiração(disfunçãocognitiva,lesãomedular,epilepsia,paralisiacerebral,síndromedeDown,acidentevascularencefálicooudoençasneuromusculares),imunossupressãoassociadaamedicamentos,neoplasias,HIV/aidsououtros,obesidade(especialmenteseíndicedemassacorporal≥40emadultos);oususpeitadegripeecomsíndromerespiratóriaagudagrave.

ManejodaCOVID-19ecomplicaçõesdafasepulmonareinflamatóriadadoença:

4)Corticoterapia

Administraçãodecorticoidepodeserconsideradaapós7diasdoiníciodossintomas,se:

a)NecessidadedesuplementaçãodeO2>4L/minouaumentode20%danecessidadedeO2suplementarem24h.

Nessescasos,recomenda-seousodeMetilprednisolona,reservandoautilizaçãodeDexametasonacomoprimeiraescolhaparaoscasosdesíndromedeativaçãomacrofágica(escore≥169)oudeencefaliteviral,figura1.

Posologia:Metilprednisolona0,7a1,0mg/KgEVpordia(dosediáriatotaldivididaemduasadministraçõesdiárias,de12/12h)por3dias,podendo-seprorrogarpor7diassehouverrespostasatisfatóriaaotratamento(melhoraclínicaeradiológica).

Posologia:DexametasonaEV16mg/dia,naausênciadeinfecçãobacterianaconcomitante.Sehouverinfecçãobacteriana,reduziradoseàmetade(8mg/dia).

CasopacientemantenhaPCR≥10mg/dLesemevidênciadeinfecçãobacterianaconcomitante,discutircomequipeespecializadaousodeterapiasespecíficas.

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Figura1.Escoreparasíndromedeativaçãomacrofágica(SAM)

Pontuação Pontuação

Temperatura(°C) Fibrinogênio(mg/dL)

<38,4 0 >200 0

38,4a39,4 33 ≤200 30

>39,4 49

Ferritina(ng/mL)

Organomegalia <2000 0

Nenhuma 0 2000–6000 35

HepatoOUesplenomegalia 23 >6000 50

HepatoEesplenomegalia 38

AST(UI/L)

Númerodecitopenias* <30 0

Umalinhagem 0 ≥30 19

Duaslinhagens 24

Trêslinhagens 34 Hematofagocitoseemaspiradodemedula

Não 0

Triglicérides(mg/dL) Sim 35

<150 0

150a354 44 Imunossupressão

>354 64 Não 0

Sim 18

Sesoma≥169pontos,considerarSAM.AdaptadodeArthritisRheumatol2014:66;2613-20

*Hb≤9g/dL;GB≤4000/mm3;PLQ≤100.000mm3

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b) Nos casos em que paciente precisa de oxigênio, tem marcadores inflamatórios alterados,requerinternaçãoenãopreencheoscritériosacima.NessescasosprescreverDexametasona6mg/dia(0,075mg/Kg/dia)ouPrednisona40mg/dia(dose:0,5mg/kg/dia)por7a10dias.Casopacienteapresentepioradoquadroclínicocomaumentodanecessidadedeoxigêniocomomencionadonoitemanterior,trocarparaMetilprednisolona–videdosesacima(fluxogramaabaixo).

c)Monitorizaçãodosefeitosadversosaousodealtasdosesdecorticoides:Potenciais efeitos adversos: hiperglicemia ou agravamento do diabetes mellitus, hipertensãoarterial, infecções secundárias, alterações psiquiátricas, sangramento gastrointestinal, sepse,insuficiênciacardíacaetromboembolismovenoso,alémdepossíveisinteraçõesmedicamentosas.

EmboraousodecorticoterapiaparapacientescomCOVID-19sejarecomendadoporperíododetemporelativamentecurto,emcasosexcepcionais,otempodeusodecorticoidepodeserprolongado,comonasalteraçõespulmonaressequelares,porexemplo,abronquioliteobliterantecompneumoniaemorganização(bronchiolitisobliteransorganizingpneumonia-BOOP)eapneumoniaagudafibrosante(acutefibrinousandorganizingpneumonia–AFOP).

Apóssuspensãodacorticoterapiaempacientesqueusaramcorticoidesemaltasdosespormaisde3semanasenapresençadechoquehipovolêmicorefratário,deve-seatentarparaapossibilidadedeinsuficiênciaadrenaldecorrentedasupressãodoeixohipotálamo-hipófise-adrenal(HPA).Nessecaso,opacientepodeseapresentarcomnáuseas,vômitos,dorabdominal,hipotensãoposturalechoque, sintomas semelhantesaosobservadosna recuperaçãodoCOVID19.A supressãodoeixoHPAsecundáriaàcorticoterapiapodepersistirporsemanasoumesesapóscessaçãodouso.

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d)Retiradagradualdacorticoterapiaempacientescomusoprolongadodessaterapêutica:

A insuficiência adrenal pode ocorrer em pacientes que receberam dose equivalente superior a7,5mg/diadeprednisonaou0,75mg/diadedexametasonapormaisque3semanas (vertabela 1sobre potências relativas dos glicocorticoides).Nestas situações, deve ser considerada a retiradagradualcomreduçãoprogressivadadosedoglicocorticoide,conformedescritonatabela2.SenecessárioousodeglicocorticoidesempacientescomCOVID-19porperíodoigualousuperiora3semanas,considerar,apósaaltadaUTI,substituiradexametasonaouametilprednisolonapelaprednisona, para posterior retirada progressiva destamedicação,ministrando a dose diária pelamanhãapartirdadosedeprednisona5mg/dia,conformesugeridonatabela2.Durante a suspensão da dose, observar e orientar os pacientes sobre sinais e sintomas deinsuficiênciaadrenalsecundária.Napresençadequadrosugestivodestacomplicaçãoedificuldadederetiradadocorticoide,contataroServiçodeEndocrinologiaparadiscussãodocasoeavaliaçãodoeixoHPA,seindicado.Naaltahospitalar,fornecercartaderiscodeinsuficiênciaadrenal.Tabela 1. Potências relativas dos glicocorticoides quanto as suas atividades anti-inflamatória emineralocorticoide

Hidrocortisona AcetatodeCortisona

Prednisona Prednisolona/Metilprednisolona

Dexametasona/Betametasona

Potênciaglicocorticoideouanti-inflamatóriarelativa

1 0,8 4 4/5 30

Doseequivalente(mg) 20 25 5 5/4 0,75

Potênciamineralocorticoiderelativa

1 0,8 0,8 0,8/0,5 0

Meiavida(horas) 8-12 8-12 12-36 12-36 36-72

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Tabela 2: Retirada progressiva do glicocorticoide de pacientes com COVID-19 em uso dedexametasona(emdoseequivalentesdeprednisona≥40mg/dia)por3oumaissemanas.ApósaaltadaUTI,trocaradexametasonapelaprednisona,segundoasugestãoabaixo.

Períodosdereduçãodadose DosediáriadePrednisona

3dias 20mg

3dias 10mg

3dias 7,5mg

1semana 5mg

1semana 5mg/2,5mgemdiasalternados

1semana 2,5mg

Retiradacompleta Observarsintomasesinais

5)Prevençãoetratamentodecomplicaçõestromboembólicasempacientescomcovid-19

AsconsideraçõesacercadaprevençãoetratamentodascomplicaçõestromboembólicasempacientescomCOVID-19foramagrupadasem3cenários:

a)ProfilaxiadeTromboembolismoVenoso(TEV)duranteahospitalização

b)Tromboprofilaxiaestendidaapósaltahospitalar

c)TratamentodeTromboembolismoVenoso

a)ProfilaxiadeTromboembolismoVenoso(TEV)duranteahospitalização

TodosospacienteshospitalizadoscomsuspeitaouconfirmaçãodeCOVID-19devemreceber

tromboprofilaxiafarmacológica,comheparinadebaixopesomolecular(HBPM)ouheparinanão

fracionada(HNF),amenosqueapresentemcontraindicaçãoabsoluta,comosangramentoativoou

plaquetopeniagrave(contagemplaquetáriainferiora25×109/L).Atabela1contémosfatoresde

riscoassociadosamaiorriscodesangramento.

AHBPMtemsidoutilizadapreferencialmenteemfunçãodamelhorposologia(umavezaodia)e

menorassociaçãocomtrombocitopeniainduzidaporheparina(HIT)quandocomparadaàHNF.

Alternativamente,ofondaparinuxpodeserconsiderado,particularmenteparapacientescomo

diagnósticodeHIT.Casoatromboprofilaxiafarmacológicasejacontraindicada,aprofilaxia

mecânicadeveserusadacomoalternativa.

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Tabela1:Fatoresderiscoparasangramento

SangramentoAtivo

Distúrbioshemorrágicosadquiridos(comoInsuficiênciaHepáticaAguda)

Usoconcomitantedeanticoagulantes

Punçãolombar/peridural/raquianestesiaesperadanaspróximas12h

Punçãolombar/peridural/raquianestesianasúltimas4horas

AcidenteVascularCerebralAgudo

Hipertensãosistólicanãocontrolada(230x120mmHgoumaior)

Distúrbioshemorrágicoshereditáriosnãotratados

Trombocitopenia<25×109/L1

AdaptadodeNiceClinicalGuidelines92–Venousthromboembolism.20101ValordeplaquetassugeridopelaAmericanSocietyofHematology(ASH)COVIDResources

(https://www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-vte-anticoagulation)2020epela

InternationalSocietyofHematology(ISTH)emThachilJThrombHaemost.2020May;18(5):1023-

1026.

EmboraoriscotrombóticosejaaltoempacientescríticoscomCOVID-19(possivelmentemaiordo

queempacientescríticosnãoCOVID-19),nãoháevidências,atéomomento,quesuportemo

aumentodadosedetromboprofilaxiaparadosesintermediáriasouterapêuticas.Paraospacientes

obesos,noentanto,sugere-seajustededosesdaprofilaxia.

Na tabela 2, encontram-se as doses propostas, considerações quanto ao peso corporal e função

renal.

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Tabela2:Regimesdeanticoagulaçãoprofilática

Dose Funçãorenal

Enoxaparina Padrão:40mgSC,1x/dia

IMC30–39kg/m2:40mg1x/diaou30mgde

12/12h

IMC>40kg/m2:40mgSC,12/12h

IMC>50kg/m2:60mgSC12–12h

CrCl15–29mL/min:considerar50%dadoseou

HNF

CrCl<15mL/min:contraindicação;considerarHNF

HNF Dosepadrão:5000UISC,12/12h

IMC>40kg/m2:7500SC,8/8h

Semalteração

Fondaparinux 2,5mgSC,1x/dia CrCl20–29mL/min:2,5mgemdiasalternados

CrCl<20mL/min:contraindicação;considerarHNF

Abreviações: HNF, heparina não fracionada; IMC, índice de massa corporal; CrCL, clearance decreatinina.b)Tromboprofilaxiaestendidaapósaltahospitalar

Oriscodetromboembolismovenoso(TEV)associadoàhospitalizaçãoseestendeporaté6semanas

após a alta hospitalar em pacientes com alto risco de TEV, incluindo pacientes compneumonia,

sepseequalquercondiçãoqueexijamanejoemambientedeUTI.

Dessa maneira, apesar da ausência de dados específicos para os pacientes com COVID-19, é

razoávelconsideraratromboprofilaxiaestendidaapósaltahospitalarparaaquelesqueapresentem

risimportantesparaTEVebaixoriscodesangramento.

O escore IMPROVE modificado pode ser utilizado para estimar o risco de TEV (tabela 3). Os

pacientes com escore > 4 ou escores 2-3 associados a níveis elevados de DD (>2 vezes o valor

normalou>1μg/mL)sãoconsideradosdealtorisco.

Aduraçãodatromboprofilaxiadeveserdecidida individualmente,sendorecomendado,emgeral,

de 14 a 30 dias. Podem ser utilizadas a enoxaparina ou HNF em doses profiláticas ou, ainda, a

rivaroxabananadosede10mgaodia.

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Tabela3:EscorederiscoparaTEVIMPROVEmodificado1

FatorderiscoTEV EscoredeRisco

TEVanterior 3

Trombofiliaconhecida 2

Paralisia/paresiaatualdomembroinferior 2

Históriadecâncera 2

PermanêncianaUTI/UCO 1

Imobilizaçãocompleta>1diab 1

Idade>60anos 1

1Adaptada de Spyropoulos et al. TH Open 2020;4:e59–e65. Abreviações: TEV, tromboembolismovenoso;UTI,unidadedeterapiaintensiva;UCO,unidadecoronariana.aCâncer(excluindocâncerdepelenãomelanoma)presenteaqualquermomentonosúltimos5anos;bImobilizaçãoconfinadaàcamaoucadeiracomousemacessoabanheiro.

c)TratamentodeTromboembolismoVenoso

Quadros suspeitos de TEV devem ser investigados e o tratamento, com doses terapêuticas de

anticoagulação,deveserinstituídoapósaconfirmaçãodatrombose.

Nos pacientes com alto nível de suspeição de TVP ou TEP, em que diagnóstico não possa ser

confirmado(pordificuldadedemobilizaçãodopaciente,contraindicaçãopararealizaçãodeexame

de imagem, entre outros), o diagnóstico presuntivo de TEV agudo pode ser realizado e o

tratamento,instituído.

DadoqueospacientescomCOVID-19apresentamumaelevaçãosignificativadedímerosDenão

hávalordecortevalidadoparadiscriminarpacientescomaltoriscoparaTEV,odiagnósticodeTEV

nãodevesebasearapenasnosvaloresdedímerosDisoladamente.

O tratamento da trombose venosa aguda nos pacientes com COVID-19 deve seguir as diretrizes

atuais estabelecidas para o tratamento de TEV. A anticoagulação parenteral comHNF ouHBPM

pode apresentar vantagens em relação a outras estratégias (antagonistas de vitamina K ou

anticoagulantes orais diretos - DOACS) devido à ausência de interações medicamentosas

conhecidas com agentes antivirais ou terapias de investigação usadas para tratar o COVID-19.

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Adicionalmente, a HBPM não necessita de monitoramento laboratorial de rotina, diminuindo a

exposição dos profissionais de saúde à infecção que ocorre, por exemplo, durante as coletas de

sangue frequentesnecessáriasduranteousoendovenosodaHNF.Apósaaltapós-hospitalar,os

DOACs oferecem vantagens sobre os antagonistas da vitamina K, como a varfarina, por não

requereremmonitoramentoperiódicodoefeitoanticoagulante.

Aduraçãodotratamentodeveserindividualizada,nãosendoinferior,emgeral,a3meses.

AsdosesterapêuticasdeHBPM,HNFefondaparinuxestãosugeridasnatabela4.

Tabela4:Regimesdeanticoagulaçãoterapêutica

Dose Funçãorenal

Enoxaparina Padrão:1mg/kgSC,12/12h CrCl15–29mL/min:considerar1mg/kg/diaouHNF

CrCl<15mL/min:contraindicação;considerarHNF

HNF Dosedeataquede80UI/kgEV,seguidade18UI/kg/heminfusãocontínua(correçãodadosecomTTPA;seguirnomogramavigentenaInstituição)

Semalteração

Fondaparinux <50kg:5mgSC,1x/dia

50–100kg:7,5mgSC,1x/dia

>100kg:10mgSC1x/dia

CrCl<30mL/min:contraindicação;considerarHNF

Abreviações: HNF, heparina não fracionada; IMC, índice de massa corporal; CrCL, clearance decreatinina;TTPA,Tempodetromboplastinaparcialmenteativada.

Observação1:Adiretrizdevesersempreindividualizada,emespecialnoscasosconcomitantesdechoqueséptico,insuficiênciacardíacaouinsuficiênciarenal,comeventualajustededoses.

Observação2:Paracasosmoderadosougravesquenãorequeremventilaçãomecânicaecomelevaçãodosmarcadoresinflamatórios,especialmenteaproteínaCreativa,oucomevoluçãodesfavorável(aumentodanecessidadedeoxigênio)apesardasmedidasrecomendadasnesteprotocolo,épossívelcontataraequipedainfectologiaparadiscutirapossibilidadedeinclusãodopacientenoprotocolodepesquisadacolchicinaque,emanáliseintermediáriaderesultados,jámostrouefeitosbenéficoscomreduçãodotempodeoxigênioterapiaealtaprecoce.