I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS

INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará

Câmara Técnica de Medicina Intensiva

Câmara Técnica de Medicina de Urgência e

Emergência

FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

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SANDRA LÚCIA MICHILES SANTOS

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CRM-CE: 5818

CLÍNICA MÉDICA E MEDICINA INTENSIVA

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QUAL A MELHOR ESTRATÉGIA PARA GUIAR A

ANTIBIOTICOTERAPIA?

DEFINIÇÕES

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SIRS SEPSE SEPSE GRAVE CHOQUE

SÉPTICO

Hipotensão

refratária a

volume

Disfunção

orgânica

Disfunção

orgânica

Foco infeccioso

suspeito

Foco infeccioso

suspeito

Foco infeccioso

suspeito

SIRS SIRS SIRS SIRS

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IMPORTÂNCIA

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Alta incidência

Relatório CDC 2000: 10ª causa de morte

Estudo Angus: 750.000 novos casos/ ano

Alta letalidade

35-50%

Não houve mudança X Tecnologia

Custos elevados

U$22-30.000,00/ paciente

Gravidade e mortalidade

SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN

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Redução de mortalidade: reposição volêmica, uso

precoce de antibióticos e aderência à terapêutica das

primeiras 6 horas

Maior mortalidade: aumento do tempo para

administração de antibióticos

ANTIBIOTICOTERAPIA

PRECOCE NO CHOQUE

SÉPTICO

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Kumar et al, CCM 34:1589, 2006

FOCO

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Pesquisa exaustiva

Controle do foco: Cirurgia

Mortalidade: pode variar com local da infecção

Terapêutica: difere de acordo com foco

ATB inadequado: aumenta mortalidade

SEPSE GRAVE / CHOQUE E

TRATAMENTO EMPÍRICO

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Valles et al. Chest 123:1615, 2003

ANTIBIOTICOTERAPIA

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Coleta de culturas apropriadas

Antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro

Início na primeira hora do reconhecimento da sepse

grave/ choque septico

Recomendação Forte

CULTURAS

X

ANTIMICROBIANOS

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INFECÇÃO RESPIRATÓRIA

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Causa comum de Sepse no mundo

Achados comuns: Febre, tosse produtiva, leucocitose

Raio-X de torax

Culturas: Hemoculturas, Cultura secreção traqueal

(Lavado bronco-alveolar)

Punção líquido pleural: Cultura

PAC: ANTIBIÓTICO, TEMPO,

DOSE E VIA IDEAIS

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Quanto tempo

?

Dose correta

Início precoce

Via correta

Cobertura do patógeno

Estratificar

gravidade para

prever agente

etiológico

Qualidade

de droga

Thiem U at al. Elderly patients with community-acquired pneumonia: optimal treatment strategies. Drugs Aging. 2011

Jul 1;28(7):519-37.

Choudhury, G at al Seven-day antibiotic courses have similar efficacy to prolonged courses in severe community-

acquired pneumonia-a propensity-adjusted analysis. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 1852-1858

JBras Pneumol 2009; 35:574-601

INFECÇÃO DA CORRENTE

SANGUÍNEA

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Sinais frequentes: febre, hipotermia, calafrios,

leucocitose, neutropenia e choque

Hemoculturas: 02 (periféricas ou periférica e central)

INFECÇÃO GENITOURINÁRIA

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Sumário de urina

Urinocultura

INFECÇÃO ABDOMINAL E DE

FERIDA CIRÚRGICA

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2 Coleção intra-abdominal ou área necrosada =

intervenção cirúrgica

Culturas: sangue, feridas suspeitas, secreção intra-

abdominal

Imagem: Ultrassom, Tomografia

Coleção intra-abdominal anormal: punção, drenagem

e cultura

Drenagem percutânea (guiada por imagem) X

Laparotomia

INFECÇÃO RELACIONADA A

CATETERES CENTRAIS

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Local da punção ou sistêmica (contaminação da parte

intravascular do cateter)

Retirada do cateter e cultura da ponta

Hemocultura

Cateteres venosos, arteriais, de pressão intracraniana e

outros: não devem ser retirados apenas por febre

recente de causa desconhecida

Cateter de Swan-Ganz: retirado ou trocado antes do 5º

dia de uso

ENDOCARDITE

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Hemocultura positiva e a demonstração de um

processo vegetante no endocárdio (geralmente em

folheto valvar)

Ecocardiograma transtorácico e transesofágico

INFECÇÃO DO SISTEMA

NERVOSO CENTRAL

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Alteração do sensório ou sinais focais e presença de

febre, sem explicação

Tomografia crânio

Punção lombar: Cultura

Drenagem cirúrgica: grandes abscessos encefálicos

(únicos), empiemas intracranianos

DESCONHECIDA

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Colecistite acalculosa: paciente grave que não se

alimenta, dor abdominal (quadrante superior direito) e

alterações de função hepática

Ultrassonografia +/- Cirurgia

Sinusite: sondas nasais (traqueais ou gástricas)

Suspeita clínica e tomográfica

Aspiração do material: coloração Gram e culturas

RECOMENDAÇÕES

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Esquemas antimicrobianos: Sepse comunitária

Esquemas antimicrobianos: Sepse hospitalar sem

uso prévio de ATB

Esquemas antimicrobianos: Sepse hospitalar com

uso prévio de ATB

ANTIBIOTICOPTERAPIA NA

SEPSE

Precocidade

Decisão: parâmetros clínicos e complementares

Fatores de risco: mutirresistentes e fungos

Tempo de tratamento: não ultrapassar 14 dias

Monodroga

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Am J Respir Critical Care Med, 2004

• Estudo observacional, prospectivo,

• N:844 , PAC por S pneumoniae e bacteremia

Não grave Grave

Terapia combinada X Monoterapia

CULTURAS

Culturas:

• Nunca retardar o início da antibioticoterapia

• Ajustar esquema empírico

• Descalonamento

Interpretação:

• Contaminação X Infecção

• Perfil de sensibilidade local

• MIC

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SEPSE COMUNITÁRIA

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FOCO ATB OBS

Desconhecido - Ceftriaxona + Oxacilina

- Moxifloxacina ou Levofloxacina

+ Oxacilina

Trato Respiratório Protocolo de Pneumonia

Comunitária (PAC)

Intra-Abdominal e Vias

Biliares

- Ciprofloxacina ou Ceftriaxona +

Metronidazol

- Ampicilina-sulbactam +

Metronidazol

Pele e Partes Moles - Oxacilina + Ciprofloxacina

- Oxacilina + Ceftriaxona

OBS: Se erisipela, considerar

Penicilina Cristalina

OBS: Se anaeróbio, associar

Clindamicina ou Metronidazol

Sistema Nervoso Central -Ceftriaxona 2g de 12/12h

-- Ampicilina

-- Vancomicina

-- Aciclovir

OBS: Associar Oxacilina +

Metronidazol se suspeita de

Abscesso cerebral

Trato Urinário - Ciprofloxacina ou Ceftriaxona

- Ampicilina-Sulbactam (se

suspeita de Enterococcus sp)

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Ambulatoriais

Previamente hígidos

Doenças associadas

Antibióticos (3 meses) Quinolona ou

Betalactâmico + Macrolídeo

Macrolídeo ou

Betalactâmico

Internados

não-graves

Quinolona ou

Betalactâmico + Macrolídeo

Admitidos em

UTI

Com risco de

Pseudomonas)

Sem risco de

Pseudomonas

Betalactâmico +

Quinolona ou Macrolídeo

Betalactâmico* +

Quinolona**

Adaptado por MRFigueiredo da Diretrizes PAC 2009, SBPT

Agente esperado - AMBULATORIAL

S. pneumoniae

M. pneumoniae

C. pneumoniae

Respiratory viruses

H. influenzae

Agente esperado – Internados NÃO

UTI

S. pneumoniae

M. pneumoniae

C. pneumoniae

Respiratory viruses

H. influenzae

Legionella sp.

Agente esperado- PAC grave

S. pneumoniae

Gram-negative bacilli

H. influenzae

Legionella sp.

S. aureus

Influenza *** Oseltamivir

SEPSE HOSPITALAR

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FOCO SEPSE SEM USO DE ATB

PRÉVIO

SEPSE GRAVE OU USO DE ATB

PRÉVIO

Abdome Piperacilina-tazobactam ou

Carbapenêmico

Piperacilina-tazobactam ou

Carbapenêmico + Vancomicina

Pele/ Partes Moles Vancomicina Piperacilina-tazobactam ou

Carbapenêmico + Vancomicina

Trato Urinário Ciprofloxacina ou Cefepime ou

Piperacilina-tazobactam

Carbapenêmico

Sistema Nervoso

Central

Cefepime + vancomicina Carbapenêmico + Vancomicina

Cateter Venoso Central Cefepime + Vancomicina Piperacilina-tazobactam ou

Carbapenêmico + Vancomicina

Trato Respiratório Cefepime +/- Anaerobicida ou

Piperacilina-tazobactam

Piperacilina-tazobactam ou

Meropenem + Vancomicina

(Linezolida)

Neutropenia Febril Cefepime + Vancomicina

Pip.-tazobactam+ Vancomicina Carbapenêmico + Vancomicina

INFECÇÕES INTRA-

ABDOMINAIS Peritonites: bacteriana espontânea; secundária; terciária

Abscessos intraperitoneais

Abscessos viscerais: disseminação hematogênica (Staphylococcus

aureus é o agente mais comum)

Infecções de vias biliares: colecistite aguda, colangite

Bacilos gram-negativos e anaeróbios

Emergentes (antimicrobiano prévio): Enterococos e fungos

Abscesso hepático amebiano

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PERITONITE BACTERIANA

Peritonite bacteriana espontânea (PBE): Escherichia coli e

Streptococcus pneumoniae

Peritonites secundárias (perfuração): polimicrobiana

Vias biliares: polimicrobianas, incluem bacilos gram-negativos,

anaeróbios e enterococos

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PERITONITE BACTERIANA

ESPONTÂNEA

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1ª opção: Ceftriaxona ou Cefotaxima

2ª opção: Ampicilina-sulbactam OU

Piperacilina-tazobactam OU

Imipenem OU

Clindamicina + Ciprofloxacina (alérgicos à penicilina)

PERITONITE BACTERIANA

SECUNDÁRIA

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1ª escolha: Piperacilina-tazobactam + Metronidazol ou

Imipenem ou

Meropenem ou

Ciprofloxacina + Metronidazol ou

Cefalosporina de 3ª ou 4ª geração +Metronidazol

2ª escolha:

Clindamicina como anaerobicida

Aminoglicosídeos: toxicidade e má distribuição em cavidades

INFECÇÕES FÚNGICAS

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Fungemia: alta taxa de mortalidade geral (até 55%) e

atribuída (~38%)

Candida spp: 4º lugar dos agentes causadores de infecções

hospitalares em corrente sangüínea (UTI/ EUA)

EUA: maioria das infecções por Candida é por C. albicans

Brasil: espécies de Candida não-albicans

Candida não-albicans: mais resistente aos azólicos

ESQUEMAS

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Candida isolada em Cultura

Pacientes estáveis sem uso prévio de azólicos: Fluconazol

Pacientes instáveis: Anfotericina B

Pacientes com uso prévio de azólicos: Anfotericina B

Candida glabrata ou krusei: Anfotericina B

TERAPIA EMPÍRICA PARA

CANDIDÍASE DISSEMINADA

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Pacientes estáveis: Fluconazol

Pacientes instáveis e imunodeprimidos: Anfotericina B

Candidúria: Fluconazol; Anfotericina B se houver resistência

no teste de sensibilidade

Endocardite: Anfotericina B (tempo não inferior a 6 semanas)

Caspofungina (Equinocandina): Candida sensíveis e

resistentes a Fluconazol, Aspergillus spp e Histoplasma

Opção em caso de intolerância a Anfotericina

Outras: Micafungina, Anidulafungina

Voriconazol: pacientes instáveis

CONTROLE CIRÚRGICO

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Endocardite

• Insuficiência cardíaca aguda ou choque cardiogênico

• Lesões das válvulas mitral e aórtica (comum)

• Infecção perivalvular e ausência de melhora com o uso

esquema antibiótico guiado por culturas

• Embolização recorrente, após esquema antimicrobiano

efetivo

• Infecções fúngicas

• Gram-positivos (S. aureus) tem maior probabilidade

Abscessos

• Devem ser drenados, seja por ato cirúrgico

ou por punção guiada por imagem

FINALIZANDO

Diagnóstico

Tratamento precoce: perfusão, antibióticos, cirurgia

Esforços na identificação de focos infecciosos

Conhecimento de perfis de resistência

Adequada interpretação de resultados de culturas

Padronização da terapia antimicrobiana

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REFERÊNCIAS

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Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign:

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Obrigada!

“A Educação clínica começa e termina

com o doente....”. (William Osler)