I Curso de Pneumologia na Graduação

I Curso de Pneumologia na Graduação

Faculdade de Medicina da Bahia

29 a 31Maio de 2008

PNEUMOPATIAS EM IMUNOCOMPROMETIDOS

Rodney Frare e SilvaProf. Adjunto de Pneumologia

da Universidade Federal do Paraná

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

HCG 28 anos,solteira, 2 filhos, sem trabalhoHCG 28 anos,solteira, 2 filhos, sem trabalho fixo. Há 2 meses com fixo. Há 2 meses com tosse e escassa expectoração, dor torácica esq. Dois episódios de tosse e escassa expectoração, dor torácica esq. Dois episódios de hemoptoicos. Emagrecimento de 4 kg no período. Companheiro hemoptoicos. Emagrecimento de 4 kg no período. Companheiro

falecido por AIDS.Nega outras enfermidades. Em uso de falecido por AIDS.Nega outras enfermidades. Em uso de anticoncepcional oral.anticoncepcional oral.

Dados vitais normais. Monilíase oral.alt:1,55 peso:45 kg. Dados vitais normais. Monilíase oral.alt:1,55 peso:45 kg. Diminuição do MV em ½ sup Hemitórax esquerdo.Restante do Diminuição do MV em ½ sup Hemitórax esquerdo.Restante do

exame segmentar normal.exame segmentar normal.Exames de imagem:Exames de imagem:


CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO


Pesquisa de BAAR no escarro: NegativaPesquisa de BAAR no escarro: NegativaPPD: não reatorPPD: não reator

Fibrobroncoscopia com LBA: Neg. BAAR eFibrobroncoscopia com LBA: Neg. BAAR e Fungos Fungos

Teste antiHIV: PositivoTeste antiHIV: Positivo


Quanto à conduta, pergunta-se:Quanto à conduta, pergunta-se:

A) Seria correto aguardar a cultura para BAAR?A) Seria correto aguardar a cultura para BAAR?B) Seria correto iniciar tratamento empírico?B) Seria correto iniciar tratamento empírico?

C) Seria correto indicar radioterapia?C) Seria correto indicar radioterapia?D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto?D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto?


Seria correto aguardar a cultura para BAAR?Seria correto aguardar a cultura para BAAR?

Rendimento da cultura de escarro na comparação de um Rendimento da cultura de escarro na comparação de um sistema de diagnóstico automatizado com o meio de sistema de diagnóstico automatizado com o meio de

Lovenstein-Jensen para o diagnóstico de tuberculose pulmonarLovenstein-Jensen para o diagnóstico de tuberculose pulmonar Almeida EA et al JBP 2005 –231Almeida EA et al JBP 2005 –231

N:844 amostras N:844 amostras

L-J 34,7% (+) L-J 34,7% (+) S A 37,1% (+) S A 37,1% (+)

Tempo positividade: L-J:34,7 d S A:10,5 d Tempo positividade: L-J:34,7 d S A:10,5 d


B) Seria correto iniciar tratamento empírico?B) Seria correto iniciar tratamento empírico?

Embora os dados clínicos sejam bastante sugestivos, a Embora os dados clínicos sejam bastante sugestivos, a negatividade dos exames microbiológicose e a imagem negatividade dos exames microbiológicose e a imagem com aspecto tumoral em paciente HIV positivo colocam com aspecto tumoral em paciente HIV positivo colocam

em cheque esta alternativaem cheque esta alternativa..


C) Seria correto indicar radioterapia?C) Seria correto indicar radioterapia?

Obviamente sem o diagnóstico de neoplasiaObviamente sem o diagnóstico de neoplasia esta opção deve ser rechaçada esta opção deve ser rechaçada


D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto?D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto?

Pelas características da lesão, a possibilidade Pelas características da lesão, a possibilidade de Tuberculose, ou infecção fúngica que a de Tuberculose, ou infecção fúngica que a

mimetize, ou ainda Kaposi, nos indicam ser este o mimetize, ou ainda Kaposi, nos indicam ser este o melhor meio para o diagnóstico melhor meio para o diagnóstico

Laudo A-P: Fragmento de pulmão com processo Laudo A-P: Fragmento de pulmão com processo granulomatoso crônico com necrose caseosa granulomatoso crônico com necrose caseosa

e presença de BAAR e presença de BAAR


Open lung biopsy for investigation of acuteOpen lung biopsy for investigation of acute respiratory episodes in patiets with infection and respiratory episodes in patiets with infection and

AIDS AIDS Miller Gen Med 1995Miller Gen Med 1995

Diagnóstiocs mais frequentes , em ordem: Diagnóstiocs mais frequentes , em ordem:

KaposiKaposi Tuberculose Tuberculose

BOOP – Pn Pseudomonas BOOP – Pn Pseudomonas Linfoma Linfoma


Autopsy findings in AIDS from a reference hospital Autopsy findings in AIDS from a reference hospital in Brazil: analysis of 92 cases in Brazil: analysis of 92 cases

Cury PM Pathol Res Pract 2003;199 Cury PM Pathol Res Pract 2003;199

Tuberculose: 25Tuberculose: 25Pneumocistose:16Pneumocistose:16CMV: 17CMV: 17Toxoplasmose: 8Toxoplasmose: 8Inf Candida: 12Inf Candida: 12Histoplasmose: 5Histoplasmose: 5Criptococose: 4Criptococose: 4Blastomicose: 1Blastomicose: 1


I Curso de Pneumologia na Graduação

Faculdade de Medicina da Bahia

29 a 31Maio de 2008

INFECÇÕES PULMONARES NOS PACIENTES IMUNODEPRIMIDOS HIV

NEGATIVOS

Rodney Frare e SilvaProf. Adjunto de Pneumologia

da Universidade Federal do Paraná

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA


Fatores Clínicos

Grau de neutropeniaCondição do cateterQuimiot / AntibiotDECHLesões de mucosaCorticoterapiaVEF1 < 80% Pré-TMO


COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTHCOMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTHA Risk Score For Mortality After Allogeneic Hematopoietic Cell

Transplantation N = 2.802 pates Parimont et al Ann Intern Med 2006;144:407-14 Avaliação de Mortalidade Pré-Transplante (1ºs 2 anos) 8 variáveis significativas (p<0,05)

IdadeTipo de doadorRisco de Doença de base Regime de condicionamento% VEF1% DL COCreatinina séricaAlanina Aminotransferase sérica


COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTHCOMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH

Importância do Tempo nas Causas Infecciosas

Precoce Tardio

Bacteria (nosocomial) CMV (e outras HV)Aspergillus PPCViroses Respiratórias Bacteria (comunidade)

Aspergillus Viroses Respiratórias Nocardia



Importância do Tipo de Infiltrado

DIFUSO NODULAR(FOCAL)Viral Bactéria

Família Herpes Aspergillus Respiratórios Nocardia

PPC Mycobacteria AspergillusS. Pneumonia IdiopáticaEdema Pulmonar



SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS Hemoptise Aspergillus TEP Hemorragia alveolar Rinite/sinusite Virose Respiratória Aspergillus DECH CMV Mucosite Grave Bacteria anaeróbia Atrito Pleural Aspergillus - TEP


Procedimentos Diagnósticos para Infecções em Pacientes Imunocomprometidos

Direto/CulturaDireto/CulturaDireto/Cultura

LBA/BxTBEscarro induzidoPAF

Fungos

ImunofluorêscenciaCulturas viraisShell vial – PCR

ANFLBA + BxTBSangue

Vírus

Hemocultura - PCRGram-Ziehl Direto+cultura+PCR

SangueEscarroLBA

BactériaExameDiagnósticoTipo de Infecção

Infecção Pulmonar no Paciente ImunocomprometidoSintomas e Sinais de Via Aérea Inferior com Alteração

Radiológica

A fas ta r ed em a(d iu ré tic o? )

T ratam ento

Diagnóstico

T ratam ento

Diagnóstico

T ratam ento Em pírico(C on s id e ra r B X C A )

Não Diagnóstico

Repetir LBA + Bx T B

Não diagnóstico

LBA

T ACin te rs t ic ia l / a lveo la r

Difuso

S IMContinuar Tratam ento

N Ã OLBA (2)

BxPAF

Antibiótico de am plo espectro/anfo B

T ACa lveo la r / s in a l d o h a lo

LBA (1)

Focal

Infiltrado Pulm onar


5 anos, fem portadora de Anemia de Fanconi, encontra-se no dia + 5 de um TCTH, por sangue de cordão umbelical. Inicia febre de 39ºC com calafrios e tosse seca. Normotensa, FC:120 bpm;FR:28mpm;Sat O2:94% em ar ambiente.Ex: mucosite discreta, ausculta pulmonar normal. Hb:8g/dl Leucócitos:100 com 3 segmentados em 10 células contadas.Raio X de Tórax Normal.


DIAGNÓSTICO CLÍNICO

NEUTROPENIA FEBRIL


CONDUTA:1. Hemocultura2. LBA3. TAC4. Tratamento Empírico


Neutropenia Febril

HEMOCULTURA

Realização obrigatória A1Positividade máxima 30%


Neutropenia Febril

LBA

Positividade baixa em Rx e TAC de Tx normaisInferior a Biopsia a céu aberto

Ellis et al Scand J Inf Dis 1995


Neutropenia Febril

TAC alta resolução com Rx de Tórax NormalTodos os pacientes devem fazer 50% de melhora no rendimentoGanho de 5 dias na identificação da lesão

Heussel,CP et al J Clin Oncol 1999


Neutropenia FebrilInfecção bacteriana - HemoculturaTratamento empírico - Cefepime

M A N T E R

E s tad o ge ra l p res e rva doS e m s e ps is se v e ra

M e lh o ra c lín ica

C A R B A P E N Ê M ICO

S e m re sp o sta em 5 d iasP io ra c lín ica a p ó s 7 2h


Neutropenia FebrilConsiderar VANCOMICINA

Condições do cateterCrescimento de cocos gram positivos (MRSA?)

Considerar ANFOTERICINA BTempo de neutropeniaCorticosteróide


19 anos, fem, submetida a TCTH aparentado compatível, está no dia + 22 do Transplante. Inicia febre, calafrios e mucosite grau III. Alem da febre, tem taquicardia e taquipnéia, com Pressão arterial normal e sat O2 93% Ausência de ruidos adventícios à ausculta pulmonar. Hiperemia na inserção do cateter. Hb:10g/dl 500 leucócitos com 10 granulócitos contados.Devido à mucosite não fez LBA. Colhido Hemocultura Realizou TAC de Tórax



Pulmonary infections after bone marrow transplantation: High resolution CT findings in 111 patients

Escuissato et al Br J Radiol 2004

Nódulos com 1 cm ou > 62%Fungos 13% Bacteria

Características específicas da TC AR para EstafilococoUso precoce da Vancomicina



19 anos, fem, submetida a TCTH aparentado compatível, está no dia + 22 do Transplante. Inicia febre, calafrios e mucosite grau III. Alem da febre, tem taquicardia e taquipnéia, com Pressão arterial normal e sat O2 93% Ausência de ruidos adventícios à ausculta pulmonar. Hiperemia na inserção do cateter. Hb:10g/dl 500 leucócitos com 10 granulócitos contados.Devido à mucosite não fez LBA. Colhido Hemocultura Realizou TAC de Tórax

HEMOCULTURA RESULTOU POSITIVA Staphylococcus aureus


29 anos, masc, encontra-se no 63º dia pos

TCTH alogênico,vem à consulta por tosse seca, dispnéia e febre. Normotenso, taquipneico, taquicardico,T:38,7ºC. Crepitantes em bases bilateralmente. Hb 10g/dl 2.100 leucócitos, plaquetas 33.000. Sat O2:88% em ar ambiente.


Infiltrado intersticial - Rx

Exame de imagem

Lesão intersticialVidro fosco - TAC


INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO


INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO

AntigenemiaLBAPCR (tempo real)


Pneumonias Virais

A partir de 3 céls/50.000 leucócitos

Positiva 10 dias antes das culturas

Valor: tratamento precoce em pacientes de alto risco

Antigenemia


Pneumonias Virais

CitologiaImunofluorescênciaCultura viral de rotinaCultura em shell vialPCR

Lavado Broncoalveolar


Pneumonias Virais LBA no Diagnóstico de CMV - Infecção

100%100%100%100%Especificidade

96%(22/23)

91%(21/23)

59%(13/22)

29%(6/21)

Sensibilidade

Shell vialCultura convencional

Imunofluorescência

Citologia


PCR real time em CMVEarly detection of plasma Cytomegalovirus DNA

realtime PCR after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation Onisshi et al Tohoku J Exp Med oct-2006

64 pctes 357 amostras PCR(rt) X Antigenemia (p<0,0001)

PCR precedeu a POS da antigenemia em 14 diasDos 64 pacientes 10 desenvolveram doençaAntigenemia positivou precocemente em 4/10PCR positivou precocemente em 8/10


Pneumonias por CMV

545 pacientesMaior incidência (média): dia +60Maior risco: DECH

ICTidadepcte soropositivodoador soropositivo

Meyers JID 1986Hiemez Hem Onc Clin NA 1993


Pneumonias por CMVImagem


Pneumonia por CMV Hipoxemia 100% Dispnéia 68% Febre 63% Crepitantes 58% Tosse 37% Início do quadro(média): dia + 110

Média (exceto 5 casos tardios >150): dia +55

Clínica – 36 casos

STMO-HC/UFPR


Ganciclovir (DHPG)

Gamaglobulina Hiperimune

Pneumonias por CMVTratamento


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕESINTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA


Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório

1(3%)28(97%)29Rinovírus

2(10%)19(90%)21Influenza

16(27%)56(78%)72Parainfluenza

23(49%)24(51%)47VSRTrato InferiorTrato SuperiorTotalVírus

Bowden, RA. Am J Med (102) 1996


Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório em TMO

A mais freqüente das infecções virais respiratórias adquiridas na comunidadeCerca da metade dos paciente infectados desenvolvem pneumoniaMortalidade pode atingir 80% nos casos com pneumoniaRibavirina administrada precocemente parece ser efetiva


Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO

Revisão de dados de 1000 pacientes submetidos à TMOIdentificados 32 casos de infecção por VSR, sendo 14 de pneumonia (43,75%)Ribavirina aerossol administrado através de aparelho próprio 18h/dia, 7 a 10 dias

STMO HC Curitiba PR



Pesquisa de antígeno para VSR por imunofluorescencia indireta positiva

No lavado broncoalveolar ouNa secreção de nasofaringe

com infiltrado pulmonar ao Rx ou TAC de tórax

Critérios de Diagnóstico de Pneumonia por VSR


Pneumonia por Vírus Sincicial RespiratórioTAC



6 pacientes não receberam Ribavirina aerossol4 (66,6%) faleceram

8 pacientes receberam Ribavirina aerossol2 (25%) faleceram

Resultados


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕESINTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA


Pneumocistose

Infiltrado intersticial ou alveolarInfiltrados assimétricosCistosPneumotóraxDerrame pleural

Raio X


PneumocistoseRaio X


PneumocistoseTAC


PneumocistoseDiferença (A-a)O2

M = 41mmHg (Kovacs)

LDH em 90% (< especificidade)Escarro induzido:

S= 55-95%Qdo (-) LBA contribui com 50% do dx

LBA 79-98%LBA + Biópsia 94-100%

Diagnóstico


Carini, A Formas de schizogonia do T. lewisi Com Soc Med São Paulo 16:204, 1910

Stringer, JR A new name (Pneumocystis jirovecii) for Pneumocystis from humans

Em Inf Dis 2002

PneumocistoseP. Carinii x P. jirovecii


48 anos fem, portadora de LMA, iniciou QT há 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse com secreção mucosa, dor torácica em Htx esquerdo e dor em seios da face. Mucosite grau II. Diminuição do MV em 1/3 médio Htx esq. Em uso de cefepime e corticosteróides. Leucócitos:100. Rx de seios da face: Pansinusite. Rx e TAC de Tórax .


Pneumonia Focal


RACIOCÍNIO CLÍNICO

EXISTEM FATORES DE RISCO PARA Dç. INFECCIOSA?O QUE NOS INDICA O PADRÃO FOCAL DA LESÃO?PENSANDO NO DIAGNÓSTICO DE DOENÇA FÚNGICA


Pneumonias Fúngicas

Lesões de mucosaCorticosteróidesNeutropeniaCateteresAntibióticos de amplo espectro

Fatores Predisponentes






O Rx é inespecíficoTendência para lesão focal e não difusaO sinal do HALO é forte indicativo

Imagem






Padrão ouro: identificação histológica ou culturaSinal do HaloSinal de crescente aéreaPCRGalactomannan (ELISA)

Diagnóstico



PCR x Galactomannan (Gm)109 pctes com Aspergilose invasivaPCR= 49 (45%) x Gm= 57 (52%)

Diagnóstico

Costa C. J Clin Microbiol 20002


48 anos fem, portadora de LMA, iniciou QT há 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse com secreção mucosa, dor torácica em Htx esquerdo e dor em seios da face. Mucosite grau II. Diminuição do MV em 1/3 médio Htx esq. Em uso de cefepime e corticosteróides. Leucócitos:100. Rx de seios da face: Pansinusite. Rx e TAC de Tórax .

Aspiração cirúrgica de seio da face Cultura: Aspergillus sp


TRATAMENTO DA ASPERGILOSE INVASIVA

O QUE HÁ DE NOVO?


Pneumonias FúngicasAcetato de Caspofungina

Inibe a síntese da -1,3-D-glucana lesando a paredeAtividade in vitro contra cepas resistentes a anfo BCANDONI 32 TMO – AspergillusResposta 56% 12/18 completa

6/18 parcial 38% sem resposta – 7 mortes 6% estáveis

Novas opções terapêuticas

Candoni et al Eur J Haem 2005;75:227Pfaller MA. Diag Micro Inf Dis 1998

Koss. J Am Ac Derm 2002


Pneumonias FúngicasVoriconazole x Anfo B no ttº de Aspergilose invasiva 12 sem

5 (3,8%)5 (3,5 %)Indeterminado

78 (58,6%)55 (38,2 %)Falha

8 (6%)8 (5,6 %)Dç. Estável

91 (68,4%)68 (47,2 %)Inssucesso

20 (15%)46 (31,9 %)Resp. parcial

22 (16,5 %)30 (20,8 %)Resp. completa

42 (31,6%)76 (52,8%)SucessoANFO B 133 pctesVORICONAZOLE 144 pctesRESPOSTA

Herbrecht R NEJM 2002



7

1

4

6

19

ANFO B 133 pctes

<0,031Eventos Sistêmicos

<0,374Eventos Digestivos

<0,547Alterações Hepáticas

<0,010Hipocalemia

<0,0012Comprometimento Renal

VORICONAZOLE 144 pctes

EFEITOS COLATERAIS

Herbrecht R NEJM 2002




Curitiba os aguarda em 2010

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