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TABAGISMO
TABAGISMO
Dr.José Miguel ChatkinProf. Titular Medicina Interna /
PneumologiaFaculdade de Medicina PUCRS
II Curso de Pneumologia na Graduação Porto Alegre Junho 2010II Curso de Pneumologia na Graduação Porto Alegre Junho 2010
Tabagismo como doença,não apenas como fator de risco Tabagismo como doença,não apenas como fator de risco
CID 101- Epidemiologia2- Etiologia3- Quadro clínico4- Fisiopatogenia5- Tratamento6- Complicações7- Prevenção
F 17 Transtornos mentais e comportamentaisdevidos ao uso de fumo
F 17.2Síndrome de dependência nicotínicaF 17.3Estado de abstinência nicotínicaZ 72 Problemas relacionados com estilo de vidaZ 81.2História familiar de abuso de fumoT 65.2Efeito tóxico do tabaco e da nicotina
TABAGISMO COMO DOENÇATABAGISMO COMO DOENÇA1-epidemiologia
• 1/3 da população mundial > 15 anos é fumante• 4 milhões mortes anuais tabaco relacionadas
Brasil:• 1/4 a 1/6 da pop.brasileira >15 anos é fumante • 1 milhão mortes tabaco relacionadas 1970-2000• 200 bilhões de cigarros fumados por ano• RS: 45% produção nacional; • RS: 25 milhões árvores queimadas /ano• RS: 80 milhões toneladas fumaça/ano
Comparative Causes of Annual Deaths in the USComparative Causes of Annual Deaths in the US
McGinnis and Foege, 1993
418
105
31 30 25 9 446
050
100150200250300350400450
Smoki
ng
Alcohol
Moto
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usa
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s)
País
Consumo/ano por pessoa
>15 anos
Argentina 34,3 23,5 1014
Bolívia 33,8 26,1 178
Brasil 20,3 12,8 580
Chile 41,7 30,5 909
Colômbia 26,8 11,3 479
Equador 23,6 5,6 234
Paraguai 32,6 13,9 968
Peru 42,6 22,5 129
Uruguai 37,1 28,0 793
Venezuela 32,5 27,0 622
Prevalência de Tabagismo:América do SulPrevalência de Tabagismo:América do Sul
Shafey et al, 2009 Tobacco Atlas3rd.Edition
Pesquisa Especial de Tabagismo / IBGE 2009
• sub-amostra da PNAD de 2008• Ex-fumantes: 26,0 milhões (18,2%)• Fumantes: 24,6 milhões (17,2%)
• 93% sabem dos malefícios • região sul: 19%
• Acre (22,1%), RS (20,7%) e Paraíba (20,2%)• escolaridade <1ano: 25%• <1SM rendimento per capita: 19%• idade início 17-19 anos • Tentativas de parar: 6,7% c/medicamentos
15,2% c/médicos
Quantas pessoas fumam no Brasil?Quantas pessoas fumam no Brasil?
Proporção estimada de usuários de droga que se tornaram dependentes
Proporção estimada de usuários de droga que se tornaram dependentes
PROPORÇÃO DE MÉDICOS FUMANTESPROPORÇÃO DE MÉDICOS FUMANTESFowler, 1997
País %
Peru 42,6
Bolívia 41,0
Uruguai 37,1
Argentina 36,0
Paraguai 32,6
Venezuela 32,5
Colômbia 26,0
Equador 23,6
Brasil 17,0
Tabagismo em profissionais de saúde em alguns países latino-americanosTabagismo em profissionais de saúde em alguns países latino-americanos
Shafey et al, 2009 Tobacco Atlas3rd.Edition
Irritantes de NO, acetonas, formaldeído (subs.ácidas)mucosa produzem sintomas respiratórios
Agentes hidrocarbonetos aromáticos (benzopireno)cancerígenos nitrosaminas: dezenas subst.oncogênicas
Oxidantes determinam proteases e antiproteasesinflamação mucosa; cels caliciformese destruição cels.ciliadas
Aditivos pesticidas, agrotóxicos, fertilizantescorantes papel, aromatizantes
Monóxido > afinidade O2 que hemoglobina:hipoxemiade carbono 400ppm CO por tragada
TABAGISMO COMO DOENÇATABAGISMO COMO DOENÇA
2- etiologia
Mais de 4500 su
bstância
s tóxica
s
Aditivos presentes no cigarroAditivos presentes no cigarro
Naftalina (afastar insetos em armazenamento)
Amônia (acentuar sabor tabaco e aumentar a absorção da nicotina)
Metoprene (afastar insetos em armazenamento - antipulgas)
Pólvora (facilitar a queima e produzir fumaça suave)
Cádmio (alterar olfato)
Acetona (presente na fumaça)
Fósforo (afastar ratos em armazenamento; qtdes. não informadas)
Formol
Acetato de chumbo
Xileno
Administração de nicotina altera:• estrutura do SNC
aumenta a densidade receptores nicotínicos 100 a 300%
• fisiologia do SNCalteração no EEGmetabolismo cerebralníveis séricos de neurohormôniosaumenta fluxo de DA no nucleus accumbens
Administração de antagonistas da nicotina:• sindr. de abstinência:
diminuição DA e seus metabolitos no nucleus accumbens
ADIÇÃO NICOTÍNICA ADIÇÃO NICOTÍNICA 3-fisiopatogenia
Kellar KJ, 1998
REPRESENTAÇÃO GRÁFICA DOS RECEPTORES NICOTÍNICOSREPRESENTAÇÃO GRÁFICA DOS RECEPTORES NICOTÍNICOS
Nicotine
Dopamine
Norepinephrine
Acetylcholine
Vasopressin
Serotonin
Beta-endorphin
Pleasure, appetite suppressionaddiction
Arousal, appetite suppression
Arousal, cognitive enhancement
Memory improvement
Mood modulation, appetite suppression; withdrawal syndr
Reduction of anxiety and tension
Glutamate Memory improvement
GABA Reduction of anxiety and tensionKellar KJ, 1998
Nicotine Releases Chemicals in the BrainNicotine Releases Chemicals in the Brain
nucleoaccumbens
hipocampoestriado
cortex frontal
substancianegra/ATV
0
50
100
150
200
0 60 120 180
Time (min)
% o
f B
asa
l D
A O
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NAc shell
EmptyBox Feeding
Di Chiara et al.
FOOD
100
150
200
DA
Co
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MountsIntromissionsEjaculations
15
0
5
10
Co
pu
lation
Freq
uen
cy
SampleNumber
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
ScrScr
BasFemale 1 Present
Scr
Female 2 Present
Scr
Fiorino and Phillips
SEX
0 1 2 3 4 5 hr
0100200300400500600700800900
10001100
0 1 2 3 4Time After Amphetamine
% o
f B
asal
Rel
ease DA
Accumbens
00
100100
150150
200200
250250
00 11 22 3 hr3 hr
Time After NicotineTime After Nicotine
NICOTINENICOTINE
Source: Di Chiara and Imperato
5 hr
AMPHETAMINE
Iniciação3 em cada 4 pessoas experimentam cigarro (75%)Iniciação3 em cada 4 pessoas experimentam cigarro (75%)
Progressão para uso diário3 em cada 5 dos experimentadores (60%)Progressão para uso diário3 em cada 5 dos experimentadores (60%)
Dependência nicotínica1 em cada 5 fumantes diários de cigarro (20%)Dependência nicotínica1 em cada 5 fumantes diários de cigarro (20%)
POR QUE É TÃO DIFÍCIL DEIXARDE FUMAR?POR QUE É TÃO DIFÍCIL DEIXARDE FUMAR?
ANTHONY, USA, 1994
PORQUE NEM TODOS TEM A MESMA EVOLUÇÃO?PORQUE NEM TODOS TEM A MESMA EVOLUÇÃO?
CONTRIBUIÇÃO GENÉTICA PARA O TABAGISMOCONTRIBUIÇÃO GENÉTICA PARA O TABAGISMO
• INÍCIO DA DEPENDÊNCIA: 47-76% Heath, 1995
• PROGRESSÃO À DEPENDÊNCIA: 67% Sullivan,1999 adição à heroína: 50%adição ao álcool: 10% True, 1997
• GENES CANDIDATOS:Dopamina: receptores: DRD2; DRD4
transportadores:SLC 6A3-9; -hidrolase dopaminérgica Serotonina: TPH 779 A e 779 C
SLC6A4
CYP 2A6 / 2D6
“Adição tabágica é fundamentalmente uma doença do cérebro. Mas não é apenas isso. É, na verdade, o resultado de uma combinação de fatores ambientais, históricos do próprio indivíduo e biológicos, como sua carga genética. Todos esses itens atuam em conjunto para tornar e manter uma determinada adição”
Alan Leshner, National Institute on Drug Abuse Director NIDA, 1998
Tabagismo como doençaTabagismo como doença
“Drug addiction is a brain disease that can be treated.”Nora D. Volkow, Director National Institute on Drug Abuse, 2006
TABAGISMO COMO DOENÇATABAGISMO COMO DOENÇA
4- Quadro Clínico
• Início de consumo: 13 a 16 anos de idade
• 1/3 tornar-se-ão drogaditos em 1 semana
• fatores genéticos
• sintomas iniciais: tosse, irritação garganta,c/ predomínioestímulos parasimpáticos: náuseas, vômitos, PA
• sintomas em já treinados: predomínio adrenérgico FC, PA, vasoconstrição, estímulo SNC
• período de incubação: 5 a 15 anos com pouco sintomas
Cancers
Lung
LarynxEsophagus
Bladder
Kidney and Ureter
Pancreas
Oral pharynx
Stroke
Coronary heart disease
Aortic aneurysm
Atherosclerotic peripheral vascular disease
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
Chronic Diseases
Smoking-Caused DiseasesSmoking-Caused Diseases
4- Quadro Clínico
PORQUE AINDA SE INICIA A FUMAR?PORQUE AINDA SE INICIA A FUMAR?
Pressão do Ambiente
Rebeldia / Padrão de personalidade
Afirmação de maturidade
Imitação de ídolos, familiares, amigos
Associação com pessoa bem resolvida
Determinantes genéticos?
4- Quadro Clínico
PORQUE É TÃO DIFÍCIL DEIXAR DE FUMAR?PORQUE É TÃO DIFÍCIL DEIXAR DE FUMAR?
globalização
droga lícita – desafio às regras
abundância de situações gatilho
poucos malefícios curto prazo (vs. álcool)
marketing / interesses econômicos
facilidade de controle da dose ingerida - controle da gratificação esperada
baixo custo cada dose da droga
Adição – genética
4- Quadro Clínico
globalização
CHEST, out 2002CHEST, out 2002
1. Uso freqüente de tabaco: tolerância e dependência
2. Rápido efeito estimulante; efeitos desagradáveis se houver sua falta. A sensação de calma e relaxamento
ocasionada p/ nicotina ocorre inibição da abstinência
3. A adição ocorre pela soma dos dois fatores opostos:3.1 as sensações boas produzidas pela droga3.2 a eliminação das ruins conseqüentes à sua falta
4. Efeitos estimulantes e tranquilizantes (norte e sul simultâneos)
ADIÇÃO TABÁGICAADIÇÃO TABÁGICA
Adição ocorre usualmente após
100 cigarros fumados.
Nicotine Withdrawal SyndromeNicotine Withdrawal Syndrome
Anxiety – 87% Sleep disturbance – 84% Irritability – 80% Impatience or anger– 76% Difficulty concentrating – 73% Restlessness – 71% Craving – 62% Hunger or weight gain – 53% Gastrointestinal problems – 33% Headaches – 24% Drowsiness – 22%
So
urc
e: J
Hen
nin
gfi
eld
Hungry nicotine receptors
TABAGISMO COMO DOENÇATABAGISMO COMO DOENÇA
5 - Diagnóstico
• História clínica• Testes auxiliares
cotinina sérica, urinária ou
salivar
monóxido de carbono exalado
PROCESSO DE SUSPENSÃO DO FUMOESTÁGIOS DE MUDANÇAPROCESSO DE SUSPENSÃO DO FUMOESTÁGIOS DE MUDANÇA Prochaska &
Di Clemente,1983
1. PRÉ-CONTEMPLATIVO:não pretendem parar em 6 meses;
negam malefícios do tabagismo
2. CONTEMPLATIVO:pretendem parar nos próximos 6 meses / ambivalenteaceitam malefícios, mas valorizam o tabagismo
3. PREPARAÇÃO PARA AÇÃO:pretendem parar no próximo mêsuso intuitivo de técnicas comportamentais
4. AÇÃO:houve a suspensão efetiva do tabagismo
5. MANUTENÇÃO:até 6 meses após a suspensão
1) Quando você fuma o 1º cigarro após acordar? 5min (3) até 30 min (2) até 1 hora (1) após 1 h (0)
2) É difícil abster-se de fumar em locais proibidos? Sim ( 1 ) Não (0)
3) Qual o cigarro mais difícil de abandonar? O 1º da manhã (1) Qualquer outro ( 0)
4) Quantos cigarros você fuma por dia? <10 (0) 11-21 (1) 21-30 (2) > 31 (3)
5) Você fuma mais p/ manhã do que outras horas do dia? Sim ( 1 ) Não (0)
6) Você fuma mesmo estando acamado doente? Sim ( 1 ) Não (0)
Dependência NicotínicaDependência Nicotínica Escala de Fageström
Escore > 6: provável síndrome da abstinência
se tentar deixar de fumar
- Métodos IndiretosTaxação / impostos
Proibições locais públicos Combate contrabando: 50 bilhões cigs/ano
- Métodos Diretos:Aconselhamento médico / TCC
Tratamento farmacológico Outros: hipnose, acupuntura, cigarro s/ tabaco
TABAGISMO: TIPOS DE TRATAMENTOTABAGISMO: TIPOS DE TRATAMENTO
6-Tratamento
Trends in Cigarette Consumption and Real Prices, Brazil, 1983-94Trends in Cigarette Consumption and Real Prices, Brazil, 1983-94
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994
Consumption indexAverage real price index
Source: Silva and others (1999)
QUÃO DIFICIL É CESSAR O TABAGISMO?QUÃO DIFICIL É CESSAR O TABAGISMO?
Tabagismo – doença crônica e recidivanteTabagismo – doença crônica e recidivante
Fiore M. Treating tobacco use and dependence: 2008 update.Clinical practice guideline. Rockville Md: U.S. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, 2008.
dos fumantes desejam parar de fumar
dos que tentam sozinhos têm sucesso a cada ano
QUÃO DIFICIL É CESSAR O TABAGISMO?QUÃO DIFICIL É CESSAR O TABAGISMO?
Hughes JR et al. Addiction. 2004;99:29–38.
Dias desde a data em que parou
Perc
en
tual d
e r
ecaíd
a
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ab
sti
nen
tes a
pós 6
meses
0
20
40
60
80
100
0 50 100 150 200
• Abstinência a longo prazo dos que tentam parar sem ajuda = 3%–5%• A maioria tem recaída nos primeiros 8 dias
3%-5%
INTERVENÇÕES BREVES PARA CESSAÇÃO DO TABAGISMOINTERVENÇÕES BREVES PARA CESSAÇÃO DO TABAGISMO
• ASK Systematically identify all tobacco users
at every visit.• ADVISE
Strongly urge all tobacco users to quit.
• ASSESS Determine willingness to make a quit
attempt.• ASSIST Aid the patient in quitting.• ARRANGE
Schedule follow-up contact.
• Pergunte
• Avalie
• Aconselhe
• Prepare • Acompanhe
PROGRAMAS DE TERAPIA COMPORTAMENTAL PARA CESSAÇÃO DO TABAGISMOPROGRAMAS DE TERAPIA COMPORTAMENTAL PARA CESSAÇÃO DO TABAGISMO
13 estudosprograma de grupo vs. auto ajuda
OR 2,10 (95% CI:1.64-2.70) ;
programa de grupo vs. sem intervençãoOR 1.91 (95% CI: 1.20-3.04)
Todo paciente que desejar parar de fumar e não tiver contra
indicações aos medicamentos.
Fiore M. Treating tobacco use and dependence: 2008 update.Clinical practice guideline. Rockville Md: U.S. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, 2008.
ExceçõesPopulações específicas em que não há suficiente evidência sobre efetividade (gestantes, adolescentes, usuários de tabaco não-fumado)
Quem deve receber tratamento farmacológico?Quem deve receber tratamento farmacológico?
TERAPIA DE REPOSIÇÃO NICOTÍNICATERAPIA DE REPOSIÇÃO NICOTÍNICA
100 ensaios (88 com grupo controle)34.734 pacientes
TIPO Nº ENSAIOS TRN(%) CONTROLE(%)goma 48 17.5 11.6adesivo 30 13.9 08.3spray nasal 04 23.8 11.8inalatório 04 17.2 09.1sublingual 02 20.2 12.7
TOTAL 88 16.4 10.4
Cochrane Database Syst Rev 2000
OR: 1,71 95%CI: 1,60-1.83
Royal College of Physicians, Nicotine in Britain, 2000
TERAPIA DE REPOSIÇÃO NICOTÍNICATERAPIA DE REPOSIÇÃO NICOTÍNICA
Medicamentos 1ª linha: BupropionaMedicamentos 1ª linha: Bupropiona
Acredita-se que a bupropiona aumente a disponibilidade de dopamina no nAcc
Diminui sintomasControla ansiedade
Nucleus accumbens(nAcc)
Área tegmentar ventral (VTA)
Nicotina
Dopamina
Fiore M. Treating tobacco use and dependence: 2008 update.Clinical practice guideline.
Contra-indicações: convulsão, anorexia, transtorno bipolar descompensado, uso de IMAOs; uso de teofilina.
Precauções: uso concomitante outras drogas metabolizadas pelo citocromo P450 (betabloqueadores, antiarrítimicos, antipsicóticos).
Efeitos adversos: Insônia, cefaléia, boca seca, tonturas, convulsões.
Medicamentos 1ª linha: BupropionaMedicamentos 1ª linha: Bupropiona
Medicamento OR (IC:95%) Tx cessação (IC:95%)
Bupropiona 2,0 (1,8-2,2) 24,2 (22,2-26,4)
Coe JW et al. Apresentado no 11º Annual Meeting e 7ª European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. 2005. Praga, República Tcheca. Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res. 1999; Suppl 2:S121-S125.
Diminui sintomasDiminui o efeito recompensaDiminui fissura
Nucleus accumbens(nAcc)
Área tegmentar ventral (VTA)
Vareniclina
Dopamina
Medicamentos 1ª linha: VareniclinaMedicamentos 1ª linha: Vareniclina
Os eventos adversos freqüentemente relatados (>10%) com vareniclina foram náuseas, cefaléia, insônia e sonhos anormais.
Tax
a d
e R
esp
ost
a A
C (
%)
Semanas 13–24
OR (IC 95%)VAR vs PBO 2.47 (1.95–3.15) P<0.0001
N=602VAR 24 semanas
N=604VAR 12 semanas
+12 semanas PBO
Semanas 13–52
OR (IC 95%)VAR vs PBO 1.35 (1.07–1.70) P=0.0126
N=602VAR 24 semanas
N=604VAR 12 semanas
+12 semanas PBO
Abstinência nos que deixaram de fumar recebendo anteriormente 12 semanas de vareniclina¹
Medicamentos 1ª linha: VareniclinaMedicamentos 1ª linha: Vareniclina
Maintenance Study: a 2-stage investigationMaintenance Study: a 2-stage investigation
Stage 1: Open Label12 weeks - varenicline 1 mg bid
35.9%did not quit
(n= 692) 61.1%quit
(n=1236)
Week 12
Stage 2: Double Blind12 additional weeks - varenicline 1 mg bid vs placebo
603 subjectswho quit
randomizedto varenicline
607 subjectswho quit
randomizedto placebo
70.5% stayed quit
49.6% stayed quit
varenicline varenicline
varenicline placebo P<0.001 vs placebo
Weeks 13-24
Treating Tobacco Use and Dependence, 2008
Medicações eficazes OR
Placebo 1.0
Vareniclina (2mg/ dia) 3.1 (2.5- 3.8)
Spray Nasal de Nicotina 2.3 (1.7- 3.0)
Adesivo altas doses 2.3 (1.7- 3.0)
Goma de nicotina longo prazo (> 14 sems) 2.2 (1.5- 3.2)
Vareniclina (1 mg/dia) 2.1 (1.5- 3.0)
Inhaler de nicotina 2.1 (1.5- 2.9)
Clonidina 2.1 (1.2- 3.7)
Bupropiona 2.0 (1.8- 2.2)
Adesivo de nicotina longo prazo (>14 sems) 1.9 (1.7- 2.3)
Nortriptilina 1.8 (1.3- 2.6)
Goma de nicotina (6- 14 sems) 1.5 (1.2- 1.7)
Monoterapia: Metanálise USDHHSMonoterapia: Metanálise USDHHS
Medicações eficazes OR
Placebo
Adesivo de nicotina longo prazo (>14 sems) + TRN ad lib 3.6 (2.5- 5.2)
Adesivo de nicotina + Bupropiona 2.5 (1.9- 3.4)
Adesivo de nicotina + Nortriptilina 2.3 (1.3- 4.2)
Adesivo de nicotina + ATD 2ª geração 2.0 (1.2- 3.4)
Medicações ineficazes OR
ISRS 1.0 (0.7- 1.4)
Naltrexone 0.5 (0.2- 1.2)
Treating Tobacco Use and Dependence, 2008
Tratamento combinado: Metanálise USDHHSTratamento combinado: Metanálise USDHHS
50% dos operados por câncer de pulmão30% dos que sofreram infarto do miocárdio40% dos que fizeram laringectomia
Recaídas em tabagismo:Recaídas em tabagismo:
6-prevenção
TABAGISMO COMO DOENÇATABAGISMO COMO DOENÇA
Convenção Quadro para Controle do Tabagismo (Framework Convention)
Convenção Quadro para Controle do Tabagismo (Framework Convention)
• Controle da poluição tabágica• Aumento de preços e impostos• Banimento da propaganda e promoção • Regulamentação da produção• Controle do mercado ilegal• Aumento do acesso ao tratamento do tabagismo• Responsabilidade e litígio
Tabagismo século XXITabagismo século XXI
Juvenilização
Tabagismo século XXITabagismo século XXI
Feminização
Tabagismo século XXITabagismo século XXI
Pauperização
1. TBC como doença tabaco-relacionada2. Encaminhamento a países pobres3. Início do tabagismo em classes sociais
menos privilegiadas
Tabagismo século XXITabagismo século XXI
Pauperização
1. TBC como doença tabaco-relacionada2. Encaminhamento a países pobres3. Início do tabagismo em classes sociais
menos privilegiadas
Gramado: cidade-candidata 2014
XXXVII Congresso Brasileiro de Pneumologia e
Tisiologia
Gramado te espera!Gramado te espera!
