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XIV Curso Nacional de Atualizao em Pneumologia

Tabagismo e doena cardiovascular Maria Vera Cruz de OliveiraHospital do Servidor Pblico Estadual / SP

O tabagismo como fator de risco para doena cardiovascular (DCV) Tabagista hospitalizadoVareniclina e efeitos adversos cardacosCapacitao prtica

marciosousa@cardiol.brUnal B et al. BMJ 2005;331:16 Reduo da Mortalidade por DAC na Inglaterra e no Pas de Gales Atribuda a Mudanas nos Fatores de Risco, 19812000Redues relativas da mortalidade por DAC na populao saudvelMortes prevenidas ou postergadas (n)Reduo da Presso SanguneaParar de Fumar

Reduo de Colesterol24.6804.7107.235Tabagismo e doenas cardiovascularesFisiopatologiaNicotina: Simpaticomimtica

Monxido de carbono:

Acrolena (aldeido reativo): Altera a apolipoproteina AI (HDL) Produo do COX-2 em cl. Endoteliais

Hidrocarbonetos aromticos policclicos: Leso de endotlio- Aterosclerose

Catecolaminas FC e PACOHb 5-10% (Nl: 0,5 -2%)Tabagismo e doenas cardiovascularesFisiopatologiaDisfuno endotelialReduo do colesterol HDLAumento das molculas de adeso e fibrinognioHipercoagulabilidadeAumento da agregao plaquetriaAo pr inflamatriaVasoconstrio Tabagismo e doena cardiovascular

Risco de morte por doena cardaca coronariana 70% maior em fumantesThe health consequences of smoking: cardiovasculardisease. A report of the Surgeon General. 1983

Infarto do miocrdio fatal 4 vezes mais comum em fumantes do que no-fumantesDrugs 2002; 62 suppl 2:1-9

Tabagismo e doena cardiovascularO risco relativo de AVE aumenta aproximadamente 3 vezes e dependente do nmero de cigarros fumados.J Cardiovasc Risk 1999; 6:207-11

O risco de novo AVE 2 vezes maior entre os fumantes em relao aos que deixaram de fumar ou nunca fumaram.

Tabagismo e doena cardiovascular

Risco 61% maior de eventos para os fumantes comparados aos no-fumantes tratados com estatinas para a preveno secundriaMilionis HJ et al. Angiology 2001; 52:575-87

Razo HDL/LDL aumenta significativamente aps 4 semanas de cessao do tabagismoInhalation Toxicology 2006; 18:575-79

Tabagismo e doena cardiovascularFumar aumenta o risco de aneurisma da aorta abdominal, com uma relao dose-respostaEur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:507-14

A insuficincia arterial perifrica e a tromboangete obliterante (Doena de Buerger) esto diretamente associadas ao tabagismo.N Engl J Med. 2000; 343:864-9

Tabagismo e doena cardiovascular

O risco de IAM ou AVE diminui em 50% nos primeiros 2 anos aps a cessao do tabagismoCirculation 1997; 96:3243-7

A interrupo do tabagismo aps um evento cardaco ou cirurgia cardaca reduz o risco de morte em 36%Cochrane Database of Systematic Review 2008

marciosousa@cardiol.brEstudo AfirmarAvezum A et al. Arq Bras. Cardiol. 2005;84(3):206-1312 hospitaisN = 271 pares

Score de Framinghan: Col / LDL / HDL Id, Tab, PA, Diabetes

12218 pacientes /4,1 APerindopril na doena coronariana estvel para reduo de eventos cardacos (EUROPA)Am J Cardiol 2013 Apr 1

Milion Women Study (UK) / 12APesquisa postalAno de nascimento mdio 1943 (38-46)6% mortes (66489) Mdia 65A (50-80)20% Tab / 28% Ex Tab

Lancet 2013;381:133-41

BMJ 2004;329(7459):200-54729 homens / 18 cidadesFollow up: 20anos

Motivao?marciosousa@cardiol.br

Janela de oportunidade !

TRATAMENTOMdia, Leis, Campanhas,Abordagem mnimaContemplaoPreparao / Ao

Vai fumar dentro do hospital? Tem sintomas de abstinncia? Grau de motivao? Sabe que sua doena tem relao com o tabagismo? A interrupo tabgica ser mantida aps a alta hospitalar?ATITUDE ATIVATRATAMENTOInterrupo do tabagismoJ Bras Pneumol 2010;36(2):218-23

186 pacientes internados: 22,6% tabagistas 34,4% ex-tab 43% no tabTab e ex-tab: 39% doena tabaco relacionadaDesconheciam a associao entre tabagismo e a causa da internao: Tabagistas: 56% Ex-tabagistas: 65% Sabe que sua doena tem relao com o tabagismo?

Interveno

N de Estudos

Aconselhamento breve

1OR 1.16; 95%CI (0.80-1.67)

Aconselhamento intensivo + follow up por 1M aps AH

17OR 1.65; 95%CI (1.44-1.90)

TRN5OR 1.47; 95%CI (0.92-2.34)

Bupropiona1OR 1.57; 95%CI (0.79-3.06)

Todos pacientes33OR 1,43; 95%CI(1,17-1,75)

DCV18OR 1,81; 95%CI(1,53-2,15)

Arch Intern Med 2008;168(18):1950-60

33 estudos, com 6 meses de follow up

19Cochrane Database Syst Ver. 2012(5):CD001837

50 estudosInterveno N de estudosAconselhamento + follow up 1M aps AH

25OR 1,37; 95%CI (1,27-1,48)

TRN6OR 1,54; 95%CI (1,34-1,79)

Vareniclina2OR 1,28; 95%CI (0,95-1,74)

Bupropiona3OR 1,04; 95%CI (0,75-1,45)DCV22OR 1,42; 95%CI (1,29-1,57)

Hospital reabilitao3OR 1,71; 95%CI (1,37-2,14)

20Bupropion for Smoking Cessation in Patients With Acute Coronary SyndromeDavid Planer, MD, MSc; Ishay Lev, MD; Yair Elitzur, MD; Nir Sharon, MSc; Elisha Ouzan, MD; Thea Pugatsch, PhD; Michal Chasid, MSc; Miri Rom, PhD; Chaim Lotan, MD

Pacientes 8 semanas de tratamento (Bupropiona ou Placebo)Abstinncia :3 meses 45% (Bupropiona) X 44% (Placebo)1 ano - 31% (Bupropiona) X 33% (Placebo)Arch Intern Med.2011;171(12):1055-1060

Amostra: 392 (192 bupropiona / 200 placebo)J Am Coll Cardiol. 2013;61(5):524-32Recadas aps a alta hospitalar45% recaem no primeiro dia aps a alta63% recaem na 1 semana

Diretrizes para Cessao do tabagismo J Bras Pneumol.2008;34(10):845-880

Concluses

Tabaco um importante fator de risco para pacientes com doena cardiovascular.Parar de fumar reduz rapidamente o risco de eventos cardiovasculares. 3. Abordar o paciente frente a um evento agudo (IAM) ou altamente custoefetivo.4. Tratamentos comportamentais e/ou farmacolgicos duplicam ou triplicam as taxas de cessao e devem ser oferecidos a todos os pacientes com DCV.5. Para o atendimento adequado ao tabagista hospitalizado necessria a implantao de programas hospitalares especficos

Eventos cardacosVareniclina: 0,63% (34/5431)Placebo: 0,47% (18/3801)BMJ 2012; 344:e2856

BMJ 2012;345:e71762007-201092540 (Vareniclina ou Bupropiona)/ 17926

BMJ 2012;345:e7176Advocacy

CQCT / OMS

-Monitorando a epidemia

-Protegendo a populao da fumaa do cigarro

-Oferecer ajuda para parar de fumar

-Advertir sobre os perigos do tabagismo

-Cumprir a proibio da publicidade, promo e patrocnio

-Aumentar os impostos sobre os produtos do tabacoCapacitao prtica baseada em caso clnico

Coordenadoras: Dr Maria Vera C.O Castellano Dr Stella R. MartinsPaciente cardiopata tabagistaHomem, 60 anos, casado, aposentado, sedentrio. Fuma desde os 11 anos de idade. Orientado a parar de fumar.

Paciente: H 3 meses tive que ir ao PS devido a fortes dores no peito, me falaram que era angina e que preciso parar de fumar. Sinceramente s vim a essa consulta, pois minha filha marcou e me obrigou. Meu pai fumou a vida toda e morreu como passarinho aos 80 anos. J fumei 30 cig/dia, hoje s fumo 10.

Pergunta: Qual o estgio motivacional deste paciente?

Pr-contemplativo

Paciente cardiopata tabagistaProfissional sade: Que bom que o senhor veio a consulta, poderia ter feito a opo de no vir. No conheo a histria do seu pai, mas no seu caso a angina est fortemente ligada ao consumo do cigarro. Mas s posso ajud-lo se o senhor se dispuser a colaborar.

Paciente: No sei no... Acho 10 cigarros to pouco. Estou aposentado e fumar um dos meus poucos prazeres, sabe como a vida de aposentado...

Pergunta: Qual seria sua atitude frente a esta resposta? Legenda tcnica: Nunca confronte o paciente.Fumante na fase pr-contemplativa, no pensa em parar de fumar.Sensao de inutilidade diante da vida. No associa sua doena ao consumo do cigarro. Importante rastrear transtorno depressivo.Paciente cardiopata tabagista Profissional sade: O senhor o nico fumante em casa? J tentou parar de fumar anteriormente?

Paciente: Sim, s eu fumo em casa. E eu moro com meus filhos que sempre me recriminam. Nunca tentei parar de fumar pois acho que no consigo sem ajuda. Eu quero algum remdio pois sozinho no vou conseguir...Eu quero muito ver meus netos crescerem...

Qual seria sua atitude frente a esta resposta?

A presena de outros fumantes em casa aumenta o risco de recada

Sempre devem ser avaliadas as tentativas anteriores de interrupo do tabagismo, para conhecermos os fatores relacionados recada e se houve uso de medicamentos.

Transferncia da responsabilidade para o mdico e para o medicamento.

A ambivalncia e a procrastinao so caractersticas do estgio motivacional contemplativo.

Profissional sade: Existe uma forma de conhecermos o seu grau de dependncia nicotnica:Teste de Fagerstrom (6 itens / 0-10):5 (moderado)

Preciso realizar um outro teste que vai medir seu nvel atual de monxido de carbono, um gs txico que favorece as suas dores no peito.

Resultado da monoximetria: 20 ppm

Como voc classifica esse resultado? Fumante pesado Legenda tcnica:Explicar o significado e os resultados dos exames. Essas informaes podem ajudar na reflexo sobre os danos sade causados pelo cigarro. Existem outros testes que podem ser teis: Questionrio de Glover-Nilsson (Dependncia comportamental), Escala Razes para Fumar Modificada, IEF (ndice Emocional do Fumante)Orientar para que escolha uma data para interromper o tabagismo, sobre estratgias para os momentos de fissura, sobre os gatilhos, etc. Paciente: Nossa fazem 2 meses que eu vim na sua consulta, mas eu tenho uma boa notcia! Eu pensei muito no que o senhor falou e parei de fumar.Profissional sade: Que tima notcia! Me conte como foi. Paciente: Fui diminuindo aos poucos e depois s fumava 3 cig/dia. Foi difcil me livrar deles. Ento, meu amigo que tambm parou de fumar, me disse para trocar por charuto, que no faz mal para a sade, pois no precisa ser tragado. Hoje no fumo mais cigarros e o charuto s 1 por dia. Pergunta: Qual seria sua atitude frente a esta resposta?

Legenda tcnica:

No confrontar, discusses suscitam defesas, que por sua vez geram resistncia.

O retorno do paciente demonstra que um vnculo foi criado.

Continuar motivando o paciente, que afinal de contas conseguiu sair da pr-contemplao para a ao.

A parada abrupta mais eficaz na cessao em relao gradual (adiamento ou reduo).

Profissional sade: Parabns! O senhor fez um grande progresso, pois refletiu sobre o assunto e se esforou bastante para largar o cigarro. Entretanto fumar charuto tambm faz mal sade. Vamos fazer a monoximetria?

Resultado da monoximetria: 12 ppm

Como voc classifica esse resultado? Fumante

Legenda tcnica: Trabalhar com os novos dados da monoximetria.

Ajudar na desconstruo de comportamentos de negao e refratariedade que possam existir.

Ajudar na reflexo sobre a descoberta de outros prazeres na vida.