I Módulo 503 – Problema 08 I Thiago Almeida Hurtado 1) Definir o conceito de abdome agudo inflamatório e os possíveis diagnósticos diferenciais

• O abdome agudo pode ser entendido como uma condição clínica em que o paciente apresenta um

acometimento abdominal, caracterizado por dor aguda e súbita, o que faz com que ele procure

imediatamente um serviço de emergência, sendo necessário um tratamento clínico ou cirúrgico de

urgência!

• Consiste em uma das principais emergências da prática médica, apresentando elevada incidência e

risco de gravidade, com taxa de mortalidade significativa. Devido ao caráter urgente e a rápida piora

dos sintomas caso não tratado, muitas das vezes o diagnóstico correto não é feito, sendo a principal

decisão a necessidade de operação ou não do paciente.

o Apesar da disponibilidade de exames complementares para o diagnóstico, o mais aspecto

mais importante para esse é a história clínica detalhada!

• Quanto a sua etiopatogenia, o abdome agudo pode ser classificado em:

o Inflamatório: apendicite aguda, colecistite, diverticulite, pancreatite... (inflamação)

o Perfurativo: úlcera perfurada, diverticulite perfurada, perfurações intestinais

o Vascular: obstrução arterial e venosa de artérias mesentérica superior ou inferior

o Hemorrágico: gravidez ectópica rota, trauma hepático, esplênico e intestinal

o Obstrutivo: obstrução intestinal secundária a tumores benignos e malignos, volvos, bridas e

aderências intestinais.

• As causas de abdome agudo podem ser classificadas em abdominais ou extra-abdominais:

o Abdominais:

§ Gastrointestinais: apendicite, obstrução ou perfuração intestinal...

§ Pâncreas, vias biliares, fígado e baço: pancreatite, colecistite aguda, hepatite, ruptura

esplênica...

§ Peritoneal: peritonites em geral

§ Urológica: cálculo uretral, cistitie e pielonefrite

§ Retroperitoneal: aneurisma de aorta, hemorragias, abscessos

§ Ginecológica: gravidez ectópica, endometriose, rotura uterina

§ Parede abdominal: hematoma do músculo reto abdominal, hérnias e abscessos

o Extra-abdominais:

§ Torácicas: infarto agudo do miocárdio, pneumonia, infarto pulmonar, embolia,

pneumotórax, pericardite, derrame pleural

§ Hematológica: crise falciforme, leucemia aguda

§ Neurológica: herpes zoster, compressão da raiz nervosa

§ Metabólica: cetoacidose diabética, crise addisoniana

§ Intoxicações: picadas de cobra e inseto, abstinência de narcóticos

I Módulo 503 – Problema 08 I Thiago Almeida Hurtado • O médico deve permanecer muito atento, visto que há diversas doenças que podem mimetizar um

abdome agudo; dentre essas estão: causas pleuropulmonares, geniturinárias, cardíacas, infecções...

• Deve-se sempre lembrar que a sensação dolorosa é uma experiência subjetiva. Ou seja, o

significado para cada paciente da sensação de dor depende de sua gravidade e frequência, do grau de

interferência nas atividades diárias e da tolerância individual.

o A maioria dos nociceptores presentes nas vísceras abdominais são fibras do tipo C, as quais

estão menos sensíveis e em menor quantidade que os presentes em outros órgãos, como a

pele. Isso explica o caráter vago e mal localizado da dor em tais pacientes.

2) Explicar a fisiopatologia das manifestações clínicas relacionadas ao abdome agudo inflamatório

1) Fisiopatologia

• A dor abdominal pode ser, resumidamente, dividida em 03 tipos: visceral, somática ou referida.

o Visceral: resulta de estímulos de nociceptores viscerais presentes na parede dos órgãos intra-

abdominais. Esses são estimulados por estiramento, distensão ou contração excessiva da

musculatura lisa. As vísceras são geralmente inervadas por diversos nervos, sendo

transmitidos para ambos os lados da medula espinhal, que apresenta um menor número de

terminações nervosas. Portanto, é uma dor vaga e mal localizada, podendo ter sintomas

secundários ao estímulo autonômico, como náuseas, vômitos, sudorese e palidez.

o Somática/somatoparietal: resulta da irritação do peritônio parietal;

sendo que, nesses casos, há uma melhor correlação entre o local da

dor e o segmento abdominal envolvido. Costuma ser uma dor

mais intensa e bem localizada do que a visceral.

o Referida: ocorre quando o órgão acometido é distinto da área em

que a dor é percebida, sendo explicada pela convergência de

diversos aferentes somáticos para neurônios medulares de 2ª ordem

no mesmo segmento. Geralmente é bem localizada, apesar de não

corresponder anatomicamente ao sítio do órgão (dor abdominal de

I Módulo 503 – Problema 08 I Thiago Almeida Hurtado origem extra-abdominal ou dor extra-abdominal de origem abdominal).

• Eis um exemplo de fisiopatologia no que se refere ao abdome agudo inflamatório: a penetração de

bactérias ou substâncias irritantes no peritônio pode levar a um extravasamento de líquido, levando a

uma resposta inflamatória maciça desse órgão, marcada por maior aporte de fluxo sanguíneo, mais

permeabilidade e formação de exsudato (que auxilia a bloquear a inflamação, visto que provoca

aderência entre intestino, omento e parede abdominal).

• A dor em epigástrio, região periumbilical ou hipogástrio está diretamente relacionada a origem

embrionária do órgão: intestino anterior, médio ou posterior.

• Frequentemente, a dor é resultado da distensão de uma víscera oca.

2) Quadro Clínico e Exame Físico

• No que se refere ao quadro clínico do abdome agudo, o médico deve investigar e caracterizar bem

os seguintes sintomas:

o Dor;

§ A dor aguda e referida geralmente anuncia o

inicio do processo inflamatório. Com a progressão

do quadro, geralmente ocorre a irritação

peritoneal, levando a defesa e contratura muscular

abdominal. Quando focal, sugere processo de

doença inicial ou bem-localizado, enquanto a dor

difusa sugere inflamação generalizada ou de

apresentação tardia. O local de sensibilidade

máxima geralmente apresenta a fonte subjacente.

§ É necessário lembrar que a inflamação pode se

estender para a região diafragmática, levando a

irritação do nervo frênico e, consequentemente, a dores no ombro ou no pescoço.

Isso é comum em casos de irritação do fígado, visto que ele partilha parte de sua

I Módulo 503 – Problema 08 I Thiago Almeida Hurtado inervação com o diafragma. A dor genitourinária também apresenta certo padrão de

radiação, migrando gradativamente para a bolsa escrotal ou grandes lábios.

o Antecedentes de náuseas e vômitos;

o Presença de evacuação ou não;

o Parada de eliminação de gases e fezes;

§ A obstrução total apresenta maior probabilidade de associar-se a isquemia intestinal

subsequente ou perfuração, devido a ocorrência de uma distensão volumosa.

o Antecedentes patológicos: histórico de dor abdominal prévia (pacientes podem relatar que a

dor é semelhante a de um cálculo renal que tiveram à décadas atrás, por exemplo), operações

abdominais anteriores, doenças sistêmicas associadas, uso de medicamentos (podem tanto

criar quanto mascarar sintomas), antecedentes ginecológicos (gravidez ectópica, DIP,

endometriose) e obstétricos.

§ Por exemplo, opiácios podem interferir na atividade intestinal, provocando obstipação

e obstrução e, além disso, contribuem para espasmos do esfíncter de Oddi,

exarcebando a dor biliar ou pancreática. Os AINES associam-se a risco de inflamação

do TGI e anticoagulantes podem predispor o paciente a sangramentos gastrintestinais,

hemorragias retroperitoneais ou na mucosa intestinal.

• A história clínica deve não apenas enfocar a investigação das queixas de dor, mas problemas

antecedentes e sintomas orgânicos associados. Deve-se ficar atento a “dicas do paciente”, por

exemplo, se ele aponta o local com a dor essa é provavelmente mais localizada, enquanto se ele a

delimita com a palma da mão, essa apresenta um caráter mais difuso.

o O início súbito de dor sugere quadro perfurativo ou vascular

o O início gradual de dor sugere quadro inflamatório/infeccioso ou obstrutivo. Esses podem ser

diferenciados pelo relato de piora dos sintomas, visto que, caso a piora seja constante e

progressiva, é sugestiva de infecção; enquanto se é intermitente sugere obstrução.

• A história de progressão do quadro doloroso é extremamente relevante. Por exemplo, a apendicite

aguda inicia-se como uma dor difusa em região periumbilical, gradativamente progredindo para uma

dor intensa na fossa ilíaca direita (ponto de McBurney). Caso o médico não se atente para isso, não

perceberá esses sinais clínicos sugestivos.

I Módulo 503 – Problema 08 I Thiago Almeida Hurtado

• Durante o exame físico, é essencial:

o Exame minuncioso da parede anterior abdominal (avaliação de locais em que a dor é mais

intensa, se essa é difusa ou bem localizada, se estão presente tumorações...)

o Pesquisa de dor nas lojas renais (sinal de Giordano)

o Toque retal: objetifica identificar a presença de massa, dor pélvica ou sangue intraluminal.

o Toque vaginal: realizado em todas as mulheres quando a dor é localizada abaixo do umbigo.

• Alguns sinais e sintomas são mais típicos de cada tipo de abdome agudo:

o Inflamatório: febre, sinais de infecção, peritonite, sintomas súbitos

o Perfurativo: dor súbita de forte intensidade, que se torna difusa com o passar das horas,

hipotensão arterial e taquicardia (choque), sinais de peritonite

o Vascular: distensão abdominal, tendência a hipotensão arterial e ao choque, RHA ausentes

durante ausculta

o Obstrutivo: náuseas e vômitos, parada de eliminação de gases e fezes, dor abdominal em

cólica e episódica, distensão abdominal, sinais de peritonite e RHA aumentados à ausculta

o Hemorrágico: dor súbita localizada, tornando-se gradativamente generalizada; hipotensão,

taquicardia, mucosas descoradas, peritonite.

• A peritonite é uma inflamação peritoneal reconhecida por intensa sensibilidade à palpação, com

ou sem descompressão brusca positiva e retração abdominal frente à compressão. Em geral,

esses pacientes evitam qualquer atividade que leve a mobilização abdominal, sendo essa aliviada

quando flexionam o joelho (relaxamento da musculatura abdominal). Geralmente relatam que o

deslocamento ao hospital foi doloroso.

• A coleta de atividades que exacerbam e/ou aliviam a dor também são extremamente

importantes. Por exemplo, a ingesta de alimentos exarceba a dor de obstrução ou perfuração

intestinal, enquanto alivia a dor da úlcera péptica não perfurada ou da gastrite.

• A investigação de sintomas associados como: náuseas, vômito, constipação, diarreia, prurido,

melena, hematoquezia ou hematúria são extremamente úteis para o diagnóstico, caso sejam

I Módulo 503 – Problema 08 I Thiago Almeida Hurtado presentes e reconhecidos pelo paciente. Por exemplo, geralmente em abdome agudo cirúrgico, os

vômitos manifestam-se posteriormente à dor.

3) Discutir os achados laboratoriais e imaginológicos nos quadros de abdome agudo inflamatório

• Os exames complementares utilizados, devido ao caráter de urgência inerente a esse quadro são:

radiografias simples de tórax e abdome, ultrassonografia, tomografia computadorizada e

exames laboratoriais de rotina.

o Procedimentos como punção abdominal, lavagem peritoneal e videolaparoscopia também

podem ser utilizados.

o A solicitação de exames deve sempre ser orientada de acordo com as hipóteses diagnósticas

elaboradas.

a) Exames laboratoriais (apenas alguns)

• Hemograma: fornece informações acerca da presença de anemia, gravidade ou presença de

infecção.

o É útil para avaliar a indicação para transfusão de sangue e necessidade de operação de

urgência.

• Exame de Urina (Tipo I): útil para detectar casos de origem urológica e renal de abdome agudo. Por

exemplo, a presença de hematúria indica cálculos urinários, necrose tubular aguda, cistite necrosante,

anemia falciforme ou traumas renais.

• Amilase e Lipase sérica: útil para o diagnóstico de pancreatite aguda, ou recidivas no caso de

pancreatite crônica. Deve ser solicitada SEMPRE em pacientes com dor abdominal aguda com

antecedente de etilismo.

o A hiperlipidemia e a hiperglicemia podem levar a falsos níveis baixos de amilase, portanto,

deve-se ter atenção especial a esses casos.

o Além disso, lembre-se: a lipase é muito mais específica para pancreatite aguda do que a

amilase!

• Dependendo das hipóteses diagnósticas, podem ser pedidos exames mais específicos como:

coagulograma, provas de função hepática, teste de gravidez ou sorologias específicas.

b) Exames de imagem

I Módulo 503 – Problema 08 I Thiago Almeida Hurtado • Rx toráxica: deve ser feita em posição supina (decúbito dorsal) e em posição ortostática (paciente

em pé)

o Outras incidências podem ser feitas, a depender do caso

analisado.

o É um exame simples e fácil, o qual pode esclarecer muitas

causas diagnósticas de abdômen agudo (principalmente

perfurativo, inflamatório e obstrutivo). Por isso, deve

ser solicitado na maioria dos casos.

§ Pneumoperitôneo, tumorações inflamatórias, íleo

paralítico, distensão de alças, opacidades, dilatações colônicas, são algumas das

alterações visíveis por esse exame.

• Rx com contraste: indicações extremamente específicas, por exemplo, são utilizados na investigação

diagnóstica de obstrução intestinal, fístulas do intestino delgado e hérnias.

• USG transabdominal: é um exame inócuo, sem contraindicações, de baixo custo e disponível na

maioria dos hospitais. Apesar disso, apresenta algumas desvantagens, como: ser examinador-

dependente e a necessidade de o paciente estar em jejum.

o Útil para confirmar ou afastar hipóteses diagnósticas diante de quadro de abdome

agudo inflamatório como: apendicite, colecistite e diverticulite.

o Abscessos, empiemas e perfurações podem ser detectadas com segurança pela USG.

• TC: é o exame de imagem ideal para o diagnóstico, estadiamento e avaliação da evolução da

pancreatite aguda e abdome agudo vascular.

o Preferencialmente, deve ser realizado administrando-se contraste por via oral, IV ou retal,

sendo que cada um fornece informações diferentes e preciosas para o diagnóstico etiológico.

• Punção abdominal: auxilia no direcionamento de conduta, pois consegue detectar secreção purulenta

ou líquidos entéricos.

• Videolaparoscopia: exame novo, de grande valia para diagnóstico, visto que evita cirurgias

desnecessárias (laparotomias) e permite a realização de diversos procedimentos cirúrgicos.

I Módulo 503 – Problema 08 I Thiago Almeida Hurtado

4) Discutir as diferentes modalidades terapêuticas para o abdome agudo inflamatório

• O tratamento cirúrgico do abdome agudo requer ampla

exposição da cavidade peritoneal na maioria dos casos,

permitindo ao cirurgião avaliar e ter acesso a todas as

vísceras e espaços peritoneais

• O tratamento do abdome agudo inflamatório visa

controlar a infecção e fonte de contaminação, com retirada

do órgão ou víscera comprometida e drenagem do

abscesso.

o Mesmo com as medidas supracitadas, as taxas de

mortalidade continuam não sendo desprezíveis.

• O tratamento do abdome agudo perfurativo depende de

alguns fatores como: etiologia, local da perfuração, tempo

de evolução, grau de contaminação da cavidade peritoneal.

Na grande parte dos casos, o tratamento consiste em

sutura da perfuração, lavagem da cavidade peritoneal

e drenagem adequada dessa.

I Módulo 503 – Problema 08 I Thiago Almeida Hurtado o Entretanto, em casos mais graves, está indicada a ressecção do segmento perfurado.

• O tratamento do abdome agudo vascular é extremamente complexo, visto que muitas vezes o

diagnóstico é difícil e o paciente evolui com necrose de múltiplos órgãos, deixando-o sem opção

terapêutica.

o Em caso de isquemia, a conduta preconizada é a ressecção do segmento isquemiado.

o Em caso de suspeita de obstrução de vasos, esse pode ser desobstruído ou revascularizado

através de cateteres e balões.

• O tratamento do abdome agudo hemorrágico deve ser imediato ao diagnóstico, visto que em

grande número dos casos, o paciente encontra-se em choque e instabilidade hemodinâmica! A

conduta é extremamente dependente da víscera lesada, entretanto, na maioria das vezes é realizada

sutura e hemostasia das vísceras lesadas e exérese parcial ou total do órgão lesado.