II ENCONTRO DE UROLOGIA DO SUDESTE

CÂNCER DE BEXIGA QUANDO INDICAR UMA TERAPIA MAIS

AGRESSIVA NO T1 DE ALTO GRAU?

CARLOS CORRADI

T1 ALTO GRAU DOENCA AGRESSIVA

• 4ª Causa de Óbito oncológico

• Pouca melhora nas taxas de mortalidade nas últimas décadas

• Prognóstico relacionado ao estadiamento

SUPERFICIAIS: RTU ± TERAPIA INTRA VESICAL

INVASORES: CISTECTOMIA RADICAL

± QTX

CÂNCER DE BEXIGA SUPERFICIAL Grupo Heterogêneo

Ta baixo grau T1 alto grau

Cis

Câncer de Bexiga – T1 Alto Grau

HISTÓRIA NATURAL • Recorrência

• Risco de 69-80% após RTU

• Progressão em 3 anos: • 33-50% irão progredir – invasão da camada muscular

• Mortalidade Câncer Especifica: • 33% - 10 anos

PLoS Med. 2007 Sep;4(9):e284 Cookson et al, J Urol, 1997

É fundamental um diagnóstico preciso: SUB-ESTADIADO = ↓ sobrevida

Câncer de Bexiga – T1 Alto Grau

NMIBC e Cis Sub-estadiamento Clínico

Autor > T1 (p)

Amling (Duke), 1994 37%

Soloway (Florida) 1994 36% (60% - Cis)

Stein (USC) 2001 39%

10 - 15% - linfonodos acometidos

• Entre 4 a 6 semanas após a RTU inicial • Verificar ressecção completa da lesão • Evidências de multifocalidade e Cis • Tu residual = 26 – 83% • Restadiamento = 49%

Câncer de Bexiga – T1 Alto Grau Re-RTU

Risco de Sub-estadiamento é Influenciado pela Presença da Camada Muscular na RTU

Dutta, J Urol 166:490, 2001

N=78

Herr, HW J Urol 162:74, 1999

Re-RTU essencial para a correta definição da extensão e definição da estratégia de tratamento.

T2 inicial x Progressão

• Ca urotelial progressivamente músculo-invasor (a partir de T1) tem pior prognóstico que o invasor primário – sobrevida câncer específica 37% x 67%

Schrier, Eur Urol 2004

Fatores de Risco – T1 Alto Grau

• Multifocalidade • Tamanho > 3 cm • Presença de Ca in situ (CIS) • Acometimento de uretra prostática ou ureter distal • Profundidade de infiltração na lâmina própria (T1B) • Invasão linfovascular

Patologia

RTU BEXIGA E INVASÃO LINFOVASCULAR (LVI)

CHO et AL ( J UROL 182: 2625,2009)

118 T1 PRIMÁRIO

LVI 28%

FATOR DE RISCO INDEPENDENTE NA PROGRESSÃO

STREEPER et AL ( BJUI 103:475,2009)

69 PACIENTES COM LVI COMPARADOS COM 345 SEM LVI DIMINUICÃO DA SOBREVIDA E SUBESTADIAMENTO COM LVI

CÂNCER DE BEXIGA RECORRÊNCIA E

PROGRESSÃO

CARCINOMA MICROPAPILAR

VARIANTE MICROPAPILAR CARCINOMA UROTELIAL ALTO GRAU

INVASÃO ANGIOLINFÁTICA = 50%

INVASÃO MUSCULAR PRECOCE E METÁSTASES

% MICROPAPILAR CORRELACIONA C/ PROGNÓSTICO

CISTECTOMIA PRECOCE

KAMAT et AL J UROL 175: 881, 2006 CANCER 110:82,2007

CÂNCER DE BEXIGA RECORRÊNCIA E

PROGRESSÃO

Fatores de Risco – T1 Alto Grau

• Não resposta a terapia intravesical

• Doença não controlada endoscopicamente

• Tumor em divertículo vesical

Clínico

CÂNCER DE BEXIGA REFRATÁRIO AO BCG

CISTECTOMIA RADICAL NA FALHA DO BCG 1992-2002 X 2003-2008 152 PACIENTES 2 GRUPOS SEMELHANTES pt2 43% X 52% NÃO HOUVE AUMENTO NA INDICAÇÃO CR ALTA PROPORÇÃO MUSCULO-INVASIVO 10% LINFONODOS POSITIVOS MARK SOLOWAY ET ALLS BJUI 2010- 108, 182-186

CÂNCER DE BEXIGA REFRATÁRIO BCG

FALHA DO BCG : DESTINO DOS PACIENTES COM PROGRESSÃO SOBREVIDA 3 ANOS MUSCULO INVASIVO: 37%-CAB SUPERFICIALINVASIVO PÓS BCG 67%-INVASIVOS SEM HISTORIA SUPERFICIAL INICIAL 64%-MORTE CA ESPECÍFICO 2,5 ANOS APÓS PROGRESSAO 38%-5 ANOS SOBREVIDA DOENÇA ESPECÍFICA C/ PROGRESSÃO (90% SEM PROGRESSÃO) EUROPEAN UROLOGY 49(2006) 790-797

T1 Alto Grau Cistectomia Radical

189 T1AG de 1995 a 2005

• FATORES DE RISCO: • Tumor > 3 cm • Multifocalidade • CIS

concomitante

Critério de entrada

• T1AG com ≥ 2 fatores de risco: 56% (105 pacientes)

Proposta cistectomia radical (CR) – 1 mês

• 51% - Cistectomia Radical

• 49% - Observação e Cistectomia se progressão

Trat conservador: Nova RTU e lesões suspeitas em 1 mês;

BCG 6 semanas Cistoscopia + Citologia 3/3 meses

• Recorrência em todos os casos: cistectomia tardia • Recorrência T1G3: 48% • CIS: 38% • P2: 34%

• Tempo médio RTUbx – cistectomia: 11,2m (3-19)

Sobrevida ca-específica

CONCLUSÕES 1. T1 AG com ≥ 2 fatores de

risco: cistectomia precoce, particularmente na presença de CIS

Cistectomia Precoce x Tratamento Conservador

Falha BCG Jovem Sem co-morbidades Presença de fatores de risco

CISTECTOMIA

TAMANHO: > 3 CM MULTI-FOCAL: > 3

RECORRENTE RECIDIVA NA PRIMEIRA

CISTOSCOPIA CA IN SITU DIFUSO

Quando podemos preservar a bexiga com mais segurança em T1 alto grau?

• Tu < 3 cm • Lesão única • Ausência de CIS • Re-RTU: T0 / Ta

Câncer de Bexiga – T1 Alto Grau “Conclusões ”

• Representa uma neoplasia potencialmente letal • Não deve ser interpretado como um tumor superficial • Sub-estadiamento ocorre com frequência • Alta taxa de recorrência e progressão apesar de terapia

intra-vesical • Pode ser efetivamente CURADO pela cistectomia precoce

em pacientes com alto risco de progressão.

OBRIGADO !!! carloscorradi@terra.com.br