Impacto da Judicialização no Custo

da Saúde1º Congresso Jurídico -

Abramge

José Cláudio Ribeiro OliveiraSuperintendente Jurídico Institucional da Unimed do Brasil

Judicialização

Procedimentos com cobertura

contratual ou legal

Procedimentos sem cobertura contratual ou legal

Fonte: Jornal Folha de São Paulo – 7 de março de 2015

milhões

milhões

Valor Repassado(em reais)

Custos do Ministério da Saúde com determinações judiciais

Essas ações ocorrem quando o medicamento ou tratamento não está disponível na lista do SUS, que elenca os procedimentos custeados pelo poder público

Principais Causas

Valor repassado, pelo Ministério da Saúde,

para custear medicamentos e tratamentos após

determinações judiciais

Em 5 anos

Elevação dos custos das OPS com internações,

exames médicos e terapias Aumento expressivo, acima da inflação e abaixo dos reajustes

das mensalidades

Reclamações OPS

Fonte: Jornal O Estado de São Paulo - 23 de março de 2015

atendimentos relacionados aos planos de saúde, sendo a maioria

reclamações

25.255

Em 2014, os Procons do país

fizeram

Pressão da incorporação de novas tecnologias na área médicaque chegam ao mercado sem avaliação de custo e efetividade

Aumento da frequência de uso dos recursos da saúde Exemplo: exames e consultas

Ampliação do rol de procedimentos da ANS

uma espécie de cesta básica de serviços, que as

operadoras são obrigadas a ofertar aos clientes, que

elevam o preço

A situação atual desagrada a todos:

consumidores, operadoras e

prestadores de serviços

Adoção de programas de promoção e prevenção

Remuneração das melhores práticas médicas

Educação para o consumo consciente

Reclamações OPS

Fonte: Jornal O Estado de São Paulo - 23 de março de 2015

Cerca de 30% dos exames clínicos são esquecidos nos laboratórios

Ações a serem realizadas para mitigar a alta dos custos

Judicialização

13,3%

35,8%

85,9%Taxa de crescimento anual

A Central Nacional Unimed (CNU) teve 3.626 liminares de 2011 a 2014

Fonte: CNU – Central Nacional Unimed

Mais de 40% das liminares são provenientes de procedimentos que não foram solicitados à Operadora

Principais Fundamentos Jurídicos das Demandas

Risco de morte do paciente

Procedimento solicitado pelo médico da operadora

Lei n.º 8.078/90 (CDC) x Lei n.º 9.656/98 (planos e seguros privados de assistência à saúde)

Jurisprudência sobre a matéria

Como Reduzir a Judicialização na Saúde

Melhorar o relacionamento com o beneficiário

Justificar de forma fundamentada as negativas de cobertura (RN n.º 319/13)

Treinar constantemente todas as pessoas envolvidas no atendimento e elaborar pesquisas de satisfação

Colaborar para a implementação das recomendações do CNJ (n.ºs 31, 36 e 43)

Reparar voluntariamente os eventuais erros cometidos