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7 Artigo deRevisão

Introdução

Os aspectos técnicos que envolvem o implante demarcapassos cardíacos definitivos evoluíram muitoao longo dos últimos cinqüenta anos. Desde osimplantes epimiocárdicos iniciais, realizados porSenning, até os implantes endocavitários, realizadosatravés de acesso venoso, por Furmann e Schwedl,o implante de marcapasso cardíaco passou porevoluções radicais, não somente no que diz respeitoà alta tecnologia empregada, mas também aosaspectos que envolvem o planejamento pré-operatório, os acessos anatômicos, o emprego detécnicos habilitados e a utilização de acessórios quefacilitem os implantes.

O planejamento pré-operatório e em particular aescolha do modo de estimulação até então simplestornaram-se complexos. O conjunto de EstimulaçãoCardíaca Artificial composto por gerador e eletrodosdeve ser individualizado na dependência dosaspectos clínicos e anatômicos do paciente. Oprocedimento cirúrgico, até então domínioexclusivo do cirurgião cardíaco, passou a sertambém real izado por cardiologis tasintervencionistas. Da mesma forma, o procedimentodeixou de ser realizado exclusivamente em centroscirúrgicos, passando a ser feito também em salasde hemodinâmica e de eletrofisiologia, dotadas dearcos cirúrgicos. O uso obrigatório de anestesia geraldeu lugar à anestesia local, salvo exceções, e,finalmente, com os novos conceitos de redução decustos hospitalares, os longos períodos depermanência hospitalar no pós-operatório foramradicalmente reduzidos ou mesmo substituídospelas internações de curta permanência.

Os primeiros implantes de marcapassos exigiamextensas cirurgias com toracotomia para implantede eletrodos epimiocárdicos e, devido ao grandetamanho dos eletrodos e geradores, grandesdissecções e feridas operatórias eram necessárias.A partir dos anos 80, com a diminuição do tamanhodos geradores, houve redução da duração do tempocirúrgico, dos procedimentos realizados e dasferidas cirúrgicas.

Equipamentos e instrumentos

Fluoroscópio

O equipamento mais importante para o implantede marcapasso é sem dúvida o fluoroscópico, sendoa qualidade e capacidade de imagem dos arcoscirúrgicos nem sempre comparáveis aosequipamentos dos laboratórios de hemodinâmica,que oferecem alta resolução de imagem, diversasprojeções e aquisição digital, facilitando aabordagem para o acesso venoso e posicionamentodos eletrodos.

Monitorização

A monitorização do paciente deve incluir:a. um bom monitor ou osciloscópio, para

visualização do ritmo cardíaco,b. medição não invasiva da pressão arterial, e,c. oximetria de pulso.

Um desfibrilador e equipamento para reversão deuma “Parada Cardíaca” (ambú, equipamento paraentubação e medicação de emergência) devem fazerparte obrigatória do aparato de sala.

Implante de marcapasso cardíaco definitivo.Aspectos cirúrgicos

Sergio BronchteinMédico do Setor de Arritmia e Marcapasso do Instituto Estadual de CardiologiaAloysio de Castro e Médico do Setor de Arritmia e Eletrofisiologia do HU - UFRJ

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Instrumental cirúrgico

O instrumental cirúrgico necessário é o utilizadopara uma dissecção venosa, ou seja, para “pequenacirurgia”.

Iluminação

Uma iluminação adequada é necessária, para umatotal visualização do campo cirúrgico e revisãohemostática.

Bisturi elétrico

O bisturi elétrico ou eletrocautério pode ser muitoútil, sendo considerado por alguns implantadoresexperientes indispensável para qualquerprocedimento, entretanto a sua utilização já foiobjeto de controvérsia. Um eletrocautério bematerrado e utilizado com cautela é seguro, desde queo mesmo nunca toque o pino proximal do eletrodo,nem seja utilizado com o gerador presente no campocirúrgico, pois existe o risco de causar interferênciaou dano irreversível no marcapasso, fazendo comque este deixe de enviar estímulos elétricos, situaçãoextremamente perigosa, principalmente empacientes totalmente dependentes.

Analisador de marcapassos ou “PSA” (pacingsystem analyser)

O analisador de marcapassos, ou “PSA” (pacingsystem analyser), também tem papel importantedurante o procedimento, pois simula situações queserão vivenciadas pelo gerador de pulsos, medindoresistências e limiares de estimulação e desensibilidade.

Acessórios

Para finalizar, é sempre indispensável termos à mãoum conjunto de acessórios e peças complementares,que possam ser úteis, principalmente nas trocas degeradores mais antigos, que utilizavam cabos-eletrodos de diâmetros maiores do que os atuais.

Planejamento pré-operatório

Um bom planejamento pré-operatório para umimplante de marcapasso é a essência para a obtençãode bons resultados cirúrgicos. Inicia-se com aobtenção de uma cuidadosa história clínica, comlevantamento minucioso de sinais e sintomasassociados a doença de base, medicação em uso,condições gerais, exame físico com atenção especialaos efeitos da bradiarritmia, sinais vitais alterados,

evidências de descompensação cardíaca ou déficitneurológico e levantamento de alteraçõesanatômicas que possam interferir na estratégiacirúrgica. Uma das mais importantes consideraçõespré-operatórias é a documentação da bradiarritmia,que pode ser obtida pelo ECG convencional, ECGdinâmico, monitor de eventos (“looper”), “tilt tabletest”, ou através do estudo eletrofisiológico. Éimportante que a indicação esteja em conformidadecom o Consenso para o Implante de MarcapassoCardíaco Permanente publicado pelo DECA, em1995, e revisto em 2001.

A primeira tomada de decisão é verificar se opaciente necessita de um sistema de estimulação uniou bicameral. Como regra, se o paciente apresentauma função atrial normal, todos os esforços deverãoser feitos para preservar o sincronismo AV. Aestimulação unicameral ventricular é usualmentedestinada somente para os pacientes com fibrilaçãoatrial crônica ou paralisia atrial. Se houverincompetência cronotrópica, uma estimulação comresposta de freqüência está indicada. O tamanho doaparelho, longevidade e programabilidade devemser pesados na tomada de decisão quanto aoaparelho a ser utilizado. A decisão sobre os eletrodosa serem utilizados (fixação ativa ou passiva) vaidepender da experiência pessoal do médicoresponsável pelo procedimento. A fixação ativa(eletrodo com ponta em saca-rolha) é indicadaquando houver poss ibi l idade dedesposicionamento – pacientes com ventrículodireito dilatado e/ou auriculeta direita amputada(por cirurgia cardíaca).

Nos pacientes hemodinamicamente instáveis,críticos, com Bloqueio Átrio-Ventricular Total e umritmo de escape ventricular aparentemente instável,ou totalmente dependentes de marcapasso (no casode troca de gerador), a perda de alguns minutos coma colocação de um marcapasso provisório éaltamente recomendável, visando evitar momentosde pânico durante o procedimento, quando umaassitolia pode ocorrer.

O momento ideal para o procedimento deve sercorrelacionado ao quadro clínico do paciente;aqueles com instabilidade hemodinâmica ou críticosquanto ao ritmo cardíaco, a despeito de estarem commarcapasso provisório, devem ser prontamenteoperados; já os pacientes com prognóstico reservado(infecções, sepsis, etc.) devem ter o momentocirúrgico retardado até a estabilização do quadro.

O sítio de localização do aparelho também deve serlevado em consideração, quando este puderinterferir nas atividades profissionais do paciente,

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tais como trabalhadores braçais, tenistasprofissionais e desportistas. Aspectos estéticostambém devem ser levados em consideração empacientes jovens e do sexo feminino.

Cuidados pré-operatórios

Os cuidados pré-operatórios em geral são simples:um intervalo de pelo menos oito horas entre a últimarefeição e o procedimento são necessários. Osexames mínimos solicitados são: radiografia detórax em PA e perfil esquerdo, eletrocardiograma(ECG), hemograma completo, dosagem de PTT eINR, eletrólitos, uréia e creatinina. A hidrataçãovenosa é necessária, devido ao jejum; a obtenção deacesso venoso profundo, no per-operatório depacientes hipovolêmicos é mais difícil e arriscada.

Implante de marcapasso em pacientesfazendo uso de anticoagulantes orais.

A literatura mundial ainda é muito pobre a esterespeito, e o manuseio de pacientes fazendo uso deanticoagulantes orais ainda é muito controverso.Estes pacientes correm risco de fazer hematoma naloja; por outro lado sabemos que pacientesportadores de próteses valvares e endoprótesescoronarianas correm o risco de terem complicaçõestromboembólicas.

Procedimentos eletivos em pacientes fazendo usode anticoagulantes tais como cumarínicos eantiadesivos plaquetários devem ser adiados, e asuspensão da medicação avaliada. Quandonecessário, internamos o paciente paraheparinização plena e/ou heparina de baixo pesomolecular até normalização do INR. Em nossoServiço suspendemos o uso de cumarínicos einiciamos o uso de enoxaparina 1 mg/kg/dia até anormalização do INR (< 2,0). A enoxaparina ésuspensa no dia do procedimento, sendo reiniciadano dia seguinte, já em conjunto com o cumarínico,e seu uso mantido no pós-operatório até a obtençãodos valores iniciais.

Em pacientes submetidos recentemente a implantede endopróteses e fazendo uso de ácido acetilsalicílico, ticlopidina e/ou clopidogrel e/ou noscasos emergenciais, em que o uso de anticoagulantesorais e antiadesivos plaquetários não puderem serpreviamente suspensos, cuidados especiais deverãoser tomados visando evitar a formação dehematomas, tal como administração deconcentrados de plaquetas ou plasma fresco.

Implante de marcapasso em pacientesfazendo uso de hipoglicemiantes orais

Pacientes fazendo uso de hipoglicemiantes orais sãoorientados a reduzir a dose pela metade, ou mesmosuspender a medicação, e fazer controle comhaemoglucotest e uso de insulina regular durante operíodo de internação.

Uso de outros medicamentos

Pacientes fazendo uso de outros medicamentos quenão podem ser suspensos são orientados a mantê-los, ingerindo pequenos goles de água para suaadministração.

Uso de antibióticos profiláticos

O uso de antibióticos profiláticos é controverso;utiliza-se de rotina a cefalosporina de amploespectro, Cefazolina ou Cefalexina, para ospacientes eletivos, no momento em que sãoadmitidos na sala de procedimento, e Vancomicina,para aqueles com mais de 48h. de internaçãohospitalar, ou casos conhecidos de resistência aStafilococos aureus e Stafilococos epidermides.

Condutas per-operatórias

Logo após sua admissão na sala de procedimento,o paciente deve ter seus sinais vitais monitorizados(Monitor de ECG, oximetria de pulso e monitor nãoinvasivo de pressão arterial) e um acesso venososuperficial de bom calibre providenciado.

É indispensável a degermação prévia do pacientecom povidine degermante ou clorexidina (nospacientes alérgicos a iodo) em região torácica,pescoço, axila e braço na região da cirurgia.

A partir do momento em que a sala de procedimentoou hemodinâmica estiver limpa e preparada, todasas pessoas em seu interior deverão utilizarvestimentas cirúrgicas, sapatilhas, gorros emáscaras.

A despeito da maior parte dos procedimentos serrealizada com anestesia local, sempre que possíveldeve-se contar com a presença de um anestesistaem sala, para maior segurança do paciente.

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Vias básicas de acesso anatômico para oimplante de marcapasso cardíacodefinitivo

Existem duas vias básicas de acesso anatômico parao implante de marcapasso cardíaco definitivo. Apartir de uma perspectiva histórica, a primeira é aepicárdica (Foto 1) que envolve a colocação diretade eletrodos sobre o coração – o que requer anestesiageral e acesso cirúrgico para o pericárdio; e asegunda, transvenosa, realizada mais usualmente,com anestesia local e sedação venosa. Existe aindauma terceira, com acesso por mediastinoscopia, eainda uma quarta técnica, que combina o acessoepicárdico com o transvenoso. Atualmente 95% detodos os procedimentos realizados são feitos pela viatransvenosa. Várias técnicas são empregadas para aaproximação transvenosa, mas todas empregam adissecção venosa, a punção venosa percutânea, ouambas. O pleno conhecimento das estruturasanatômicas do pescoço, extremidades superiores etórax é essencial para a realização dos procedimentos,com conhecimento preciso da localização, orientaçãoe relação anatômica com outras estruturas das veiasjugular, inonimada, subclávia e cefálica.

Foto 1Visão da via de acesso epicárdica.

Implante de marcapasso endocárdico porvia transvenosa

Acesso transvenoso para estimulação cardíacadefinitiva

As veias cefálicas (Foto 2) - direita ou esquerda –são as vias mais comuns para introdução deeletrodos definitivos pela técnica de dissecçãovenosa. Localizadas no sulco delto-peitoral,formado pela reflecção da cabeça média do músculodeltóide e o bordo lateral do músculo grandepeitoral, é facilmente localizável palpando-se oprocesso coracóide escapular.

Foto 2Visão da veia cefálica após dissecção e já isolada.

Muitas vezes as veias cefálicas são finas, atrésicas,não permitindo a introdução dos eletrodos, ouapresentam anatomia anômala; nestes casos,conforme a experiência do médico, poder-se-á optarpelo uso das veias axilar ou jugular ou punção daveia subclávia ou jugular interna.

Muitos implantadores utilizam o acesso percutâneotransvenoso como primeira opção, utilizando-se atécnica de Seldinger. Nesta técnica faz-se umapunção percutânea, ou através da incisão no sulcodelto-peitoral com uma agulha longa,preferencialmente no ápex do ângulo formado pelaprimeira costela e a clavícula (“janela subclávia”),introduz-se um guia através da agulha no interiorda veia, remove-se a agulha e passa-se um dilatadorvenoso envolto numa bainha, em seguida retira-seo dilatador com o guia e introduz-se o cabo-eletrodoatravés da bainha, que é removida em seguida.

Nos casos de utilização de dois ou três cabos-eletrodos, pode-se manter a guia para novadilatação e introdução de bainha de maneira a nãoperder o acesso venoso. A utilização desta via deacesso, assim como a dissecção venosa, requerconhecimento anatômico prévio visando evitarcomplicações.

Nos pacientes com suspeita de obstrução da veiasubclávia e/ou portadores de doença pulmonarobstrutiva crônica, a utilização da técnicatransvenosa percutânea deve ser utilizada comoúltima opção ou evitada, pois são maiores aschances de ocorrerem complicações tais comopneumotórax. Outras complicações decorrentesda técnica de acesso venoso percutâneo são:hemotórax, hemopneumotórax, laceração daartéria subclávia, fístula artério-venosa, lesões doplexo braquial, lesão do ducto torácico,quilotórax, fístula linfática, embolia gasosa etrombose venosa da veia subclávia.

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Cabo-eletrodo ventricular

Muitos cirurgiões preferem introduzir e posicionarsempre o cabo-eletrodo ventricular inicialmente,visando evitar surpresas durante o procedimento,tais como ocorrência de BAVT e/ou assistoliaprolongada, principalmente nos pacientes comBloqueio do ramo Esquerdo (BRE) completo, em queo manuseio do eletrodo ventricular pode atingir oRamo Direito de His.

Existem vários tipos de cabos-eletrodosventriculares e recentemente foram introduzidos emnossos meio cabos-eletrodos específicos paraestimulação de ventrículo esquerdo (VE) através doseio coronariano. Os mais utilizados paraestimulação de ventrículo direito são de fixaçãopassiva, possuindo aletas ou garras na ponta. Nospacientes com cardiomegalias importantes etrabeculado pobre, pode-se optar pela utilização decabos-eletrodos com fixação ativa.

Os cabos-eletrodos podem ter baixa ou altaimpedância, podendo ou não conter esteróides naponta. A vantagem de alta impedância é oescoamento da energia com dificuldade econseqüente economia; a presença de esteróides naponta dificultaria o processo inflamatório,diminuindo a fibrose e conseqüentemente oslimiares crônicos de estimulação.

A posição ideal para o posicionamento do cabo-eletrodo no ventrículo direito (VD) é aquela queapresenta melhores parâmetros eletrônicos deestimulação (limiar) e de sensibilidade (Rw),podendo ser na ponta, trato de saída, sub-tricúspide- descrita por Décio Kormann e conhecida comotriângulo de Kormann (triângulo formado pelaprojeção ântero-posterior da borda esquerda dacoluna, linha superior do diafragma e silhuetacardíaca) - ou posições intermediárias.

Após seu posicionamento, o cabo-eletrodo deve serinicialmente testado quanto a sua fixação, commanobras específicas, tais como puxá-losuavemente até encontrar resistência provocadapelos músculos papilares e pelas cordas tendinosasdo VD e manobras de tosse e inspiração profunda.

Estimulação de VE

Para a estimulação do VE existem vários conjuntos,compostos por guias, cordas guias e eletrodosespecialmente desenhados para fixação nas veiascardíacas, variando os modelos e técnicas deimplante de acordo com os fabricantes. Conformea experiência pessoal do cirurgião, pode-se

introduzir diretamente o eletrodo no seiocoronariano, ou localizar o mesmo com catéteres deeletrofisiologia, realizar um venograma paradefinição do sistema venoso coronariano eposteriormente introduzir o cabo-eletrodo; o seiocoronariano apresenta o inconveniente de nãopossuir uma constante localização e o seu óstio seranatomicamente variável; as veias consideradasideais são as látero-posteriores.

Após o posicionamento do cabo-eletrodo noVD e/ou VE, é feita uma “alça” no átrio direitosob visual ização f luoroscópica visandodesposicionamentos futuros, principalmentedurante a inspiração profunda.

A seguir medem-se os limiares de comando,sensibilidade e amplitude do QRS em modounipolar e bipolar, através do analisador.

Limiar de estimulação

É a menor energia (Volts) necessária para capturara câmara estimulada. No ventrículo os limiares deestimulação devem ser medidos com cuidado empacientes com BAVT pós hissiano, caracterizado porQRS largo e freqüência cardíaca baixa, pois aestimulação externa pode inibir o foco de escapeventricular do paciente, e com a perda de capturado analisador ocorrer assistolia; nestes pacientesdeve-se sempre fazer medição inicialmente dosvalores do QRS.

Impedância ou resistência

A impedância ou resistência é utilizada comoindicador de função do marcapasso e integridadedos cabos-eletrodos durante o acompanhamento.Vários fatores podem afetá-la, tais comocomprimento do cabo-eletrodo, amplitude e largurade pulso do gerador/analisador, material de que éfeito o filamento condutor e sua integridade,integridade do envoltório de silicone ou poliuretanoe o equilíbrio eletrolítico do paciente. Os cabos-eletrodos atuais podem trabalhar com altaimpedância – até 2500 Ohms –, o que economizaenergia ao dificultar o escoamento. A impedânciase estabiliza após seis meses do implante. Medidaspróximas a zero ou maiores que 2500 Ohms podemsignificar fratura do cabo-eletrodo, mau contato entreo cabo e o gerador ou lesões no envoltório protetor.

Cabo-eletrodo atrial

Tendo em vista as diferenças anatômicas existentesentre as câmaras atriais e ventriculares, diferentestécnicas deverão ser utilizadas, assim como

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diferentes cabos-eletrodos e guias. Os cabos-eletrodos mais freqüentemente utilizados são oscom ponta de fixação ativa – com parafuso retrátilou não (screw-in) – ou garras. Alguns eletrodos jávêm de fábrica com configuração em “jota”,enquanto em outros o guia é que vem em J; outrosvêm com cabos-eletrodos e guias retos e devem sercurvados manualmente para facilitar oposicionamento no interior do átrio direito; asposições preferenciais são a septal, súpero-lateraldireita e a auriculeta.

Quando o cabo-eletrodo é posicionado na paredelateral direita, é muito importante fazer estimulaçãocom amplitude de pulso elevada, para descartarestimulação diafragmática direita, pois o nervofrênico direito passa muito próximo da paredelateral do átrio direito. Havendo estimulação, outrasposições devem ser testadas.

Após a fixação do eletrodo atrial, devem serrealizados os testes de fixação e eletrofisiológicos.

Fixação dos eletrodos

Após serem devidamente posicionados e testados,os cabos-eletrodos devem ser fixados na veia e noplano muscular; para isso cada cabo-eletrodo possuiuma curta bainha de silicone, para que a ligaduranão seja feita diretamente no envoltório, evitandolesões do mesmo e futuras complicações.

Conexão dos cabos-eletrodos ao gerador

Esse passo requer muita atenção, para não inverteras posições dos cabos-eletrodos e suas respectivasconexões ao gerador.

Confecção de loja

Em pacientes com farto tecido celular subcutâneo,a bolsa para alojamento do marcapasso deve serconfeccionada no espaço subcutâneo, logo acima domúsculo peitoral; e naqueles com escasso tecidosubcutâneo, abaixo da musculatura peitoral.Alguns cuidados devem ser observados:• Uma hemostasia rigorosa é importante, para

evitar formação de hematoma na loja, no pós-operatório.

• Excesso de cabos-eletrodos deve ser inicialmentecolocado no interior da loja, e o gerador sobreessas, de forma delicada, sem torções, evitandolesões no envoltório.

• A face do gerador não coberta de silicone deveficar voltada sempre para cima, do lado opostodo músculo, evitando estimulação muscular ouda loja.

• No caso de estimulação unipolar é importantese certificar de que o contato da face superior dogerador com o tecido subcutâneo está sendo feitocorretamente, pois o gerador pode não funcionaradequadamente se houver interposição de arentre a face superior do gerador e os tecidos.

• Após a colocação do gerador na loja, antes dofechamento, é importante verificar o corretofuncionamento do gerador; se durante estaoperação ocorrerem falhas de estimulação ou desensibilidade, deve-se revisar as conecções, e, senecessário, desconectar os cabos-eletrodos dogerador e testá-los novamente; sinaisinadequados podem significar deslocamento docabo-eletrodo dentro do coração, implicando emreposicionamento.

• É importante a fixação do gerador na loja, feitaatravés de orifício específico no cabeçote dogerador, pois reduz a possibilidade de migração(Síndrome de Twiddler).

Implante de marcapasso epimiocárdico outranstorácico

Esta técnica cirúrgica, pouco utilizada atualmente,é empregada em crianças de baixo peso, quando atécnica endocavitária não pode ser utilizada ourepresenta grande risco; na ausência de acessotransvenoso, por anomalias anatômicas; quando serealizam procedimentos cirúrgicos sobre o coraçãoconcomitantemente, tais como cirurgia derevascularização do miocárdio, correção de defeitosvalvares ou congênitos; para o tratamento decomplicações da técnica endocavitária, ou nos casosemergenciais em que não se dispõe de radioscopia.

Para o implante dos eletrodos pela técnicaepimiocárdica faz-se necessária a exposição docoração por toracotomia, com o paciente sobanestesia geral.

As vias de acesso mais utilizadas são: toracotomiaanterior, extrapleural na altura da quinta costela;toracotomia subcostal; e toracotomia sub-xifóide,por incisão longitudinal. Técnicas mais extensas, taiscomo a esternotomia mediana e a toracotomiaântero-lateral e póstero-lateral são utilizadasquando o implante de marcapasso está associado aprocedimentos reparadores do coração, ou quandose faz necessário tratar uma complicação decorrentede implante de marcapasso pela técnicaendocavitária – remoção de eletrodos transvenososna presença de endocardite bacteriana.

Na toracotomia anterior a cartilagem costal éremovida e o pericárdio aberto, evitando-se a

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abertura da pleura esquerda, que é rebatidalateralmente. Na técnica subxifóide ou subcostal omúsculo reto abdominal é cortado paralelamenteao rebordo costal ou aberto medialmente, a porçãoesternal do diafragma é tracionada e o pericárdioanterior é dissecado e aberto transversalmente ouT invertido. Uma área de miocárdio livre de gorduraou de vasos coronarianos é selecionada e o eletrodofixado no coração. Eletrodos epimiocárdicosespecíficos, com fixação em espiral, são utilizados.

Após o implante e fixação do eletrodo, as medidaseletrônicas são realizadas e, estando satisfatórias,uma alça de eletrodo é colocada dentro do sacopericárdico.

As medidas de limiar epimiocárdico diferem dasendocárdicas, sendo um pouco mais elevadas;alguns cirurgiões fazem uso de corticóides locaiscom o intuito de diminuir a fibrose e manter bonslimiares crônicos.

Após o fechamento da parede torácica por planos,uma bolsa é confeccionada no tecido celularsubcutâneo da região peitoral, submamária ouabdominal, segundo a preferência do cirurgião ouestatura do paciente. Em crianças o local preferidoé o epigástrico, posteriormente aos músculos retosabdominais, dada a exiguidade de tecidosubcutâneo. Faz-se a passagem do eletrodo até abolsa por um túnel subcutâneo.

Um curativo compressivo deve ser realizado,permanecendo por pelo menos 24 horas.

Cuidados pós-operatórios

Existe uma diversidade de condutas dentre osServiços especializados em estimulação cardíacanos cuidados pós-implante de marcapassodefinitivo. Não existe um acordo geral sobre anecessidade de cuidados intensivos no pós-operatório imediato. Existe um consenso de quemonitorização cardíaca contínua e repouso noleito são o básico necessário. A atividade físicapermitida ao paciente no período pós-operatórioimediato está diretamente relacionada à condutae filosofia do Serviço. Nos primórdios daestimulação cardíaca artificial, os pacientestinham que ficar em repouso absoluto no leitocom grande restrição de atividade física durantevários dias. Os sistemas de fixação dos eletrodosatuais passaram a oferecer uma nova opção desegurança, o que reduziu significativamente osaltos índices de desposicionamento, que eram deaté 20%. Em diversos Centros a filosofia atual é

colocar os pacientes em atividade assim quepossível para detectar problemas defuncionamento dos sistemas de estimulaçãoprecocemente. Acredita-se que pacientes comeletrodos implantados precariamente ou compotencial para desposicionamento, aopermanecerem em repouso no leito, nãoexteriorizariam falhas de funcionamento,transmitindo uma falsa sensação de segurança naalta hospitalar. Pacientes em atividade física nosdão melhor indicação sobre o funcionamento domarcapasso e medidas de estimulação esensibilidade. A realização de uma radiografia detórax é de extrema importância quandoutilizamos a introdução de eletrodos pela técnicade punção venosa para afastar pneumo ehemotórax, bem como para documentar a posiçãodo(s) eletrodo(s) após a cirurgia, servindo comoparâmetro de comparação nos casos de suspeitade desposicionamento. A realização de um ECGtambém é importante para documentar o corretofuncionamento do marcapasso. O prazo para altahospitalar também é controverso, com grandevariação entre as instituições, havendo umconsenso de que a permanência hospitalar deveser abreviada.

Pacientes internados para procedimentos eletivosem nosso Serviço, quando não apresentamintercorrências no per-operatório, têm alta no diaseguinte. Uma semana após alta, são realizadosambulatorialmente os testes do sistema deestimulação, que podem incluir monitorizaçãopor sistema Holter, reprogramações comparticular atenção para os limiares deestimulação e sensibilidade e testes de atividadefísica para ajuste dos parâmetros de resposta defreqüência.

O uso da profilaxia com antibióticos também émuito discutido, variando de serviço paraserviço. Em nossa rotina fazemos uso dacefalotina, 1 grama durante o procedimento, e 1grama de 6 em 6 horas durante as primeiras 24horas, passando para cefalexina, 500 mg por viaoral por mais quatro dias.

Complicações cirúrgicas

As complicações decorrentes dos implantes demarcapassos cardíacos definitivos podem serprecoces (ocorrem até trinta dias após o implante) etardias e, em geral, estão diretamente relacionadasà cirurgia e/ou aos componentes instalados naparede torácica ou abdominal, no lado direito docoração, por aceso venoso, seio coronariano, veias

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cardíacas e pericárdio. As complicações sãodecorrentes de falhas dos geradores, dano tecidualcausado pelo cirurgião ou interação do gerador comos tecidos adjacentes. O conhecimento eidentificação das causas de falhas dos geradores einjúrias teciduais, incluindo as reações infamatóriasassociadas, são importantes para a prevenção emanuseio das complicações.

Pneumotórax, hemotórax e embolia gasosa

Complicações relativas à punção venosa ocorremdurante o procedimento e, conforme a gravidade,podem requerer intervenção precoce (drenagempleural) ou podem ser apenas detectadas no controleradiológico ou no exame físico pós procedimento.Tratamento: A gravidade da complicação aliada aobom senso e experiência do cirurgião determinarãoa necessidade de intervenção imediata comdrenagem pleural, ou se o paciente deverá serobservado clinicamente.

Sangramento e/ou hematoma da loja do gerador

Foto 3Extrusão total da unidade geradora.

Ocorrem imediatamente após o implante e sãoas complicações mais comuns, ocorrendo mesmocom os cirurgiões mais experientes. Trêscondições predispõem à formação de hematomas:incisão fora do plano fascial para confecção daloja, sangramento arterial e extravasamento desangue venoso retrogradamente, através dosacessos venosos dos eletrodos. A despeito dautilidade de eletrocautérios para dissecções ecoagulação de pequenos vasos, estes não sãorecomendados para outras condições desangramento. A ligadura por fios de sutura é amaneira segura de evitar recorrência.Tratamento: Hematomas grandes o suficientepara serem palpados devem ser tratados; otratamento ideal é a exploração imediata da loja,

com remoção de coágulos, debridamento teciduale hemostasia. Deve-se evitar a utilização deaspiração por agulhas, pois as mesmas não retiramos coágulos e aumentam o risco de infecção.Hematomas não tratados também podem evoluirpara deiscência, migração, erosão, infecção de feridaoperatória podendo provocar extrusão total dogerador.(Foto 3)

Deiscência de sutura

Complicação rara que ocorre após alguns dias ousemanas após o implante. A maior parte dos casosocorre por excesso de tensão na linha de suturacausada por hematomas, hemorragias outraumatismos. A ocorrência de rutura traumática érara; a ocorrência de deiscência sem existência defatores predisponentes está em geral associado aerro na técnica cirúrgica.Tratamento: O tratamento deve ser realizado assimque identificado o problema e visa o salvamento daloja, o que em geral é alcançado. Uma intervençãotardia permite a ocorrência de contaminaçãopermitindo o desenvolvimento de infecções.

Migração

É o deslocamento do gerador através do tecidocircunjacente à área de implante. Mais comumno passado, estava associada ao maior peso,tamanho e formato dos geradores. A maior partedas migrações ocorrem lentamente (duranteanos) com deslocamento ínfero-lateral e nãocausam complicações. O mecanismo exato édesconhecido.Tratamento: Só deve ser tratado quando ocorrercomplicações, tais como erosão, inflamação ou dornão responsivas a terapêuticas medicamentosasusuais. Pode variar desde o reposicionamento dogerador até o debridamento do tecido lesionadocom abandono da loja inicial e confecção de novaloja.

Erosão

É a exteriorização do gerador após perda deintegridade da pele da parede. É precedida por umafinamento da parede da loja (pré-erosão).Tratamento: Deve ser sempre realizado. Nãohavendo infecção, o debridamento e confecção denova loja são bem sucedidos. Se houver ruptura dapele, ocorre uma reação inflamatória seguido decontaminação da loja, estando indicado explante dosistema. (Foto 4)

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Foto 4Erosão de pele sobre a loja do marcapasso.

Perfuração atrial ou ventricular

Complicações que em geral ocorrem no per-operatório, caracterizadas pela ausência de capturae sensibilidade do eletrodo, e/ou estimulaçãodiafragmática ou do nervo frênico; podem sernotadas radioscopicamente ou através da injeção decontraste dentro das cavidades cardíacasperfuradas.Tratamento: Sempre que ocorrer instabilidadehemodinâmica decorrente de tamponamentocardíaco, a drenagem pericárdica está indicada.

Foto 4Fluoroscopia demonstrando que cateter em VD ultrapassa aposição habitual.

Pericardite

Pode estar associada ou não à ocorrência depequeno hemopericardio decorrente de perfuraçãoatrial ou ventricular, ou por manifestaçãoinflamatória do endocárdio secundária a umagrande impactação do eletrodo, seja atrial ouventricularTratamento: Pequenos derrames pericárdicospodem ser acompanhados clinicamente ou comauxílio do ecocardiograma; na presença detamponamento a pericardiocentese está indicada.A remoção de pequena quantidade de fluido sempreproduz benefício hemodinâmico imediato, mas adrenagem completa é preferível podendo estarindicada a drenagem contínua.

Estimulação frênica / diafragmática

Complicações caracterizadas pela colocação doseletrodos próximos ao trajeto do nervo frênico(eletrodo atrial ou de seio coronariano) ou paredecardíaca próxima ao diafragma, ocorrendo apassagem de energia até as estruturas contíguase conseqüente estimulação do diafragma,causando desde a sensação de leves soluços atéverdadeiros socos no precórdio. Para prevenirestas manifestações, deve-se sempre estimular osátrios e ventrículos com máxima energia e largurade pulso após o posicionamento inicial doseletrodos.Tratamento: Em alguns casos podemos diminuirou suprir estas manifestações com areprogramação do modo de estimulação de unipara bipolar ou diminuindo a amplitude /largura de pulso, no entanto, se houver aumentode limiar de estimulação no futuro, seránecessário aumentar os valores programados,voltando o problema; assim o único tratamentorecomendável é o reposicionamento doseletrodos.

Deslocamento do eletrodo

Complicação mais comum, pode decorrer defalha técnica no procedimento ou de reaçãoinflamatória (interação tecido – eletrodo). Com aintrodução recente dos eletrodos de seiocoronariano, esta complicação passou aassombrar mais os cirurgiões, pois os sistemasde fixação dos eletrodos nas veias cardíacas aindaestão em fase de aprimoramento e odesposicionamento ainda ocorre em larga escala.A migração do eletrodo desposicionado podeocasionar desde arritmias intermitentes atéembolia pulmonar ou trombose venosa.Tratamento: O reposicionamento do eletrodo

111Revista da SOCERJ - Abr/Mai/Jun 2002

está indicado tão logo este problema sejaidentificado. Quando identificado tardiamente eo reposicionamento não for possível, a extraçãoe o implante de um novo eletrodo estãoindicados.

Penetração excessiva do eletrodo

Manifestada por perda de captura e/ousensibilidade decorre da impactação excessiva doeletrodo no miocárdio, levando a uma reaçãoinflamatória exagerada.Tratamento: Sempre que ocorrer aumentoexagerado do limiar de estimulação ou perda decaptura o reposicionamento ou troca de eletrodoestá indicada.

Falha na conexão eletrodo-gerador

Manifestada pela perda e/ou falha intermitente oupermanente de estimulação e/ou captura, podeocorrer pelo mau manuseio do cirurgião oupenetração de substâncias fisiológicas na interfaceeletrodo-gerador. Diminuição ou aumentosignificativos da impedância podem ser indicativosde problemas de conexão.Tratamento: Sempre que identificado este tipo deproblema, o paciente deve ser levado para cirurgiae as conexões devem ser revistas.

Dor

Ocasionalmente os pacientes podem se queixarde fortes dores na loja do gerador ou próximodesta. Esta pode ser causada por compressãonervosa ou injúria ao sistema músculo-esquelético no local primário do implante oudecorrente de migração do gerador. O grau deatividade física do paciente pode estarrelacionado à intensidade da dor.Tratamento: O tratamento pode consistir desdea mudança ou suspensão da realização dedeterminados exercícios pelo paciente, uso deanalgésicos e anti-inflamatórios ou mesmo amudança de sítio do gerador.

Infecção

Os geradores e os eletrodos são rotineiramenteimplantados no tecido subcutâneo ousubmuscular. Complicações diretamenterelacionadas à contaminação tecidual porbactérias causariam infecção. Exsudatoseqüestrado, fibrose tecidual exuberante,migração ou erosão e formação de tromboscausariam lesões futuras nos tecidos adjacentese perpetuariam a reação inflamatória.

Tratamento: A infecção pode ser aguda ou tardia,extravascular e/ou intravascular; refletindo nummenor ou maior grau de morbidade e mortalidadeassociado e determinando o tratamento a serempregado.O tratamento inicialmente é sempre o mesmo,variando apenas a intensidade daantibioticoterapia a ser empregada. A remoçãode corpos estranhos e tecidos lesionados estásempre indicada. A resposta do paciente àterapêutica e, em casos mais graves, com apresença de endocardite, a remoção do conjuntoeletrodo-gerador poderá estar indicada.

Trombose venosa

Eletrodos transvenosos podem causar trombosevenosa. A incidência de trombose venosa nãodetectada clinicamente pode chegar a 44%.Reações agudas da parede venosa no sítio deentrada do eletrodo ou próximas deste podemcausar trombose da veia subclávia ebraquiocefálica, que em geral evoluem semseqüelas; entretanto no acometimento das veiasaxilar e braquial a rede colateral resultante podenão ser suficiente com surgimento de edema domembro superior correspondente. Múltiploseletrodos na mesma veia, eletrodos de maiordiâmetro e veias mais finas estão diretamenterelacionados a maior incidência de trombosevenosa.Tratamento: Na trombose venosa aguda, commanifestação clínica, a anticoagulação plenadurante 03 meses está indicada.

Foto 6Flebografia demonstrando trombose venosa no trajeto do cateter.

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