IMPLEMENTACIÓN DE USO DEL DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD D.N.I COMO NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICADIRECTIVA ADMINISTRATIVA n°001-2018/GRP-DRSP-DEDSS v.01 3/04/2018

MARITA CASTILLO ROMERO MEDICO AUDITOR

OBJETIVO GENERAL

•Establecer procesos técnicos administrativos para implementar el Uso del número de Documento Nacional de Identidad (DNI) como única identificación de la Historia Clínica en las IPRESS de la DIRESA Piura.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Estandarizar el proceso de identificación de la historia clínica a través del uso del número de DNI.

• Contribuir a mejorar la organización del Servicio de Admisión a través de la numeración única de Historia Clínica.

• Disminuir la duplicidad de historias clínicas que conlleven a evitar el rechazo de las prestaciones de servicios de salud por parte de la Institución Administradora de Fondos del Aseguramiento en Salud (IAFAS).

ALCANCE

La presente Directiva es de aplicación en todas las

IPRESS públicas del ámbito la Dirección Regional de

Salud Piura.

BASE LEGALA. Ley Nº 26842, Ley General de Salud.

B. Ley Nº 27657, Ley del Ministerio de Salud.

C.Resolución Jefatural N° 033-2018/SIS, que aprueba la Directiva AdministrativaN° 001-2018-SIS/GREP_V.01, “Directiva Administrativa que regula el proceso deEvaluación de Compra de Serviciosde Salud del Seguro Integral de Salud”

D.Decreto Legislativo N°1306 que optimiza procesos vinculados al RegistroNacional de Historias Clínicas Electrónicas.

E. RM N° 214-2018/MINSA del 13 Marzo 2018 que aprueba la NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN, Norma Técnica de Salud para la gestión de la HistoriaClínica.

F. Resolución Ministerial Nº 464-2011/MINSA, que aprueba el Documento Técnico“Modelode Atención Integral de Salud Basado en Familiay Comunidad”.

G.Directiva Regional N°013-2016/GRP-430400 Lineamientos y Procedimientospara el Proceso de Identificación y Aseguramiento oportuno del ReciénNacido en la Región Piura.

H. Convenio de Compra de Servicios de Salud entre el Seguro Integral de Salud yel Gobierno Regional Piura 2018.

NORMAS ESPECIFICAS1.- REGISTRO DEL NÚMERO DE HISTORIA CLINICA

- Los usuarios que acuden a la IPRESS para solicitar atención se

apersonan al servicio de admisión portando su DNI. En caso de no

contar físicamente con DNI se consultará en la página web del SIS;

Web de ESSALUD, Web de SUSALUD o padrón nominal según

corresponda. De tal manera que se garantice la identificación del DNI

del paciente.

- El número de DNI reemplaza al número de historia clínica según lo

establecido en la disposición complementaria final del Decreto

Legislativo N° 1306-2016. En el caso de los extranjeros residentes el

número de historia clínica es el número de carnet de extranjería

emitido por el Ministerio del Interior y el pasaporte o el documento de

identidad extranjero para el caso de extranjeros en tránsito.

NORMAS ESPECIFICAS1.- REGISTRO DEL NÚMERO DE HISTORIA CLINICA

- Para el caso de pacientes sin documento de identidad, la

IPRESS pública asigna un número de historia clínica provisional, entanto se determine y confirme la identidad del usuario de salud.

- Para los recién nacidos se debe usar el documento nacionalde identidad de la madre y un sufijo, para su identificación y elde su historia clínica, en forma temporal hasta que cuente con su

Documento Nacional de Identidad, el cual debe sercomunicado por el tutor/ apoderado para su correspondiente

reemplazo, en referencia a lo señalado en la normatividad. Elsufijo estará conformado por dos dígitos que corresponden alnúmero ordinal de hijo nacido vivo o en adopción.

- En las IPRESS públicas que cuentan con Oficina Registral Auxiliar

(ORA) implementada, donde el recién nacido egresa con DNI entrámite se asignará el número de DNI como número definitivo de

Historia clínica.- El personal asignado al servicio de admisión o archivo de historias

es responsable de registrar el DNI como número de Historia

Clínica en la esquina superior derecha del Formatocorrespondiente.

- Todas las hojas de la Historia clínica o formato de atenciónintegral por etapa de vida debe tener la identificación delpaciente: nombres, apellidos completos y número de HC (N° de

DNI) ubicados en un lugar uniforme y de fácil visibilidad. ANEXO 1

ANEXO 1:

Nº

Nº

APELLIDOS Y NOMBRE:

FORMATO 1

MAURO REYES CAMPOS 02847304

N°HC 02847304

FECHA

5

1

2

3

4

E V ALUACION GE NE RAL,

CRE CIM IE NT O Y DE S ARROLLO

INM UNIZACIONE S

E V ALUACIÓN BUCAL

ADM INIS T RACION DE

M ICRONUT RIE NT E S

CONS E JE RIA INT E GRAL

PLAN DE ATENCIÓN INTEGRALFECHA FECHADESCRIPCIÓN FECHA

OBSERVACIÓNFECHA FECHA

LISTA DE PROBLEMAS

INACTIVO OBSERVACIÓNFECHA PROBLEMA CRÓNICOS

INT E RV E NCIONE S P RE V E NT IV AS

FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO

FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL NIÑO

T E M AS E DUCAT IV OS

AT E NCION DE P RIORIDADE S

S ANIT ARIAS

8

9

7 V IS T A DOM ICILIARIA

6

LUGAR

PROBLEMAS AGUDOS

N°HC

ANEXO 1: Identificación de

la Historia Clínica

2.-ATENCIÓN Y REGISTRO DE LA ACTIVIDAD

- El personal de salud que brinda la atención intra o

extramural, al registrar la prestación en la historia clínica, debeverificar que se haya colocado el número de DNI como número

definitivo y único de HC en la esquina superior derecha de lamisma, caso contrario será responsable de este registro.- Para el registro de la actividad en el Formato de registro

diario de actividades (HIS) se colocará el número de carpetafamiliar y el DNI del paciente como número de historia clínica

individual en el campo ocho. ANEXO 2.

ANEXO 2:

AÑO MES

DNI

7 8 9 14 17 18 21 22

D.N.I. FINANC. ESTA- SER- CÓDIGO

DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO LAB. CIE / CPT

FICHA FAMILIAR ETNIA P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R

D Hb R R 3. P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R

D Hb R R 3. P D R

P D R

F Pab

M TALLA C C 2.

M PC

F Pab

2. P D RM TALLA C C

M PC

DISTRITO DE PROCEDENCIA

EDAD

PERIMETRO

CEFALICO Y

ABDOMINA

EVALUACION

ANTROPOMETRIC

A HEMOGLOBINA

DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE

12 Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO

CENTRO POBLADO

11 13 15 16 19 20

DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud TURNO

M T

NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

LOTE MINISTERIO DE SALUDOFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION

FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

PAGINA

FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION1

2 3 4 5 6

Nota: •Para el primer nivel de atención el número de la historia clínica es igual al número del DNI,

la ficha familiar se registrara en caso que la IPRESS tenga sectorizado su jurisdicción, caso

contrario este campo no se registrara.

•En el segundo y tercer nivel de atención el número de la historia clínica es igual al número del DNI.

2.-ATENCIÓN Y REGISTRO DE LA ACTIVIDAD

- En el Formato Único de

Atención (FUA) se registraOBLIGATORIAMENTE el

número de DNI como historiaclínica; y para los aseguradosSIS que no cuenten con

número de DNI se registraráde manera temporal el

mismo número de historiaclínica (continuador) o sucorrelativo (pacientes

nuevos) hasta que el usuariotramite su DNI. ANEXO 3

GOBIERNO REGIONAL PIURA

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD PIURA

DIRECCIÓN EJECUTIVA DE DESARROLLO DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N° – 2018/GRP-DRSP-DEDSS V.01

ANEXO 3

Escribir número de carpeta familiar

80

120 / 60

PRIM.

ITINERANTE EXTRAMURAL

1

2

3

4

5

APODERADO:

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:

APODERADO

EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE

ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

02754413 ANDREA ORDERIQUE CASTILLO 14674

R

P D R D R

P D R D

R

P D R D R

P D R D

CIE - 10

FARINGITIS AGUDA P D R J029 D R

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL

7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO

DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS

N° DESCRIPCIÓNINGRESO EGRESO

TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX

____________

CONTROL

PUERP (N°)

N° FAMILIARES DE

GEST / PUERP.

CASA MAT.IMC (Kg/M2)

GRUPO DE

RIESGO HVB

PAT.

NOR. HVB PENTAVAL

PARTO

VERTICAL

Corte Tardío de

Cordón (2 a 3 min)

ENFER. CONGENITA /

SECUELA AL NACER

CONSEJERIA

INTEGRAL

TAMIZAJE DE

SALUD

MENTAL

DT ADULTO (N°

DOSIS)VPH

SR IPV OTRA VACUNA

ALTURA

UTERINA

BAJO PESO AL

NACER

CONSEJERIA

NUTRICIONALSPR

R.N. PREMATUROTAP/ EEDP o

TEPSIROTAVIRUS

COMPLETAS

PARA LA EDADSI NOADULTO MAYOR ASA

VACAM

RUBEOLAEVALUACIÓN

INTEGRAL APO ANTITETANICA

EDAD GEST

APGAR 1° 5°

PAB (cm)

PAROTID ANTINEUMOC

CPN (N°)EDAD GEST RN

(SEM)CRED N°

INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA

GESTANTEDEL RECIEN NACIDO

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

JOVEN Y

ADULTODPT

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 10 TALLA (cm) 68 P.A. (mmHg) BCG

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

FALLECIDOCORTE

ADMINIS.EMERGENCIACONSULTA

EXTERNA

APOYO AL

DIAGNÓSTICO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN

REFERIDOCONTRA

RREFERIDO

Monto S/. Monto S/.

Nº Autorización

NATIMUERTO

CONCEPTO PRESTACIONAL

ATENCIÓN

DIRECTA X

COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA

TRASLADO

SEPELIO

OTRO

Nº Autorización

REPORTE VINCULADO

OBITO

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULARDE CORTE

ADMINISTRATIVO

DE ALTA2 8 0 2 2 0 1 8 13 : 25 056

DIA MES AÑO

DIA MES AÑODE INGRESO

DE LA ATENCIÓN

FECHA DE ATENCIÓNHORA UPS

CÓD.

PRESTA.

CÓD. PRESTACION(ES)

ADICIONAL (ES)

HO

SP

ITA

LIZ

AC

IÓN FECHA

PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

7

FECHA DE

FALLECIMIENTO

2 0 1 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

FEMENINO XSALUD MATERNA FECHA DE

NACIMIENTO 2 0 0 3

02847304MASCULINO FECHA PROBABLE DE

PARTO / FECHA DE

PARTO

MAURO

SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

REYES CAMPOSPRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

2 02847304 280 2 02847304 COD. SEGURO

DEL ASEGURADO / USUARIOIDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS

TDIN° DOCUMENTO DE

IDENTIDAD

DIRESA /

OTROSNÚMERO INSTITUCIÓN

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE N° HOJA DE

REFERENCIA

REFERENCIA

PERSONAL QUE ATIENDELUGAR DE

ATENCIÓNATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR

DE LA IPRESS XCÓDIGO DE LA OFERTA

FLEXIBLEINTRAMURAL X AMBULATORIA

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

2238 CENTRO DE SALUD CANCHAQUE

INIC. SEC. SECCIÓN TURNO

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

280 18 00349871

PERÚM in is te r iod e S a lu d

Seguro Integral de Salud

R

EPU

BLICA DEL PER

U

Huella Digital del Asegurado o

del Apoderado

2.-ATENCIÓN Y REGISTRO DE LA ACTIVIDAD

- Provisionalmente se colocará en el margen superior derecho

del FUA el número de carpeta familiar con la finalidad de

facilitar su archivo.

- El personal de digitación que ingresa la información de los

FUAs al sistema informático del SIS es responsable de

verificar y digitar como número de historia clínica el número de

DNI a excepción de aquellos asegurados que no cuenten con

este número, en los cuales se registrará de manera temporal

el mismo número de historia clínica (continuador) o su

correlativo (pacientes nuevos).

3.- ARCHIVO DE LA HISTORIA CLÍNICAARCHIVO DE LA HISTORIA CLÍNICA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

- De acuerdo a lo establecido por la norma técnica vigente y

teniendo en cuenta el Modelo de Atención Integral Basado en

Familia y Comunidad el archivo de historias clínicas se realizará

en carpetas familiares y de acuerdo a la sectorización.

- Se conserva el número de carpeta familiar, dentro de las cuales

se archiva la historia clínica individual de cada miembro de la

familia, cuya única identificación es el número de DNI.

3.- ARCHIVO DE LA HISTORIA CLÍNICAARCHIVO DE LA HISTORIA CLÍNICA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

Para aquellas IPRESS que aún no han implementado la

sectorización (MAIS-BFC) y uso de carpetas familiares; lashistorias clínicas individuales, en las que se ha incorporado el

DNI como único número de identificación, se archivaránconsiderando la numeración del DNI. procediendo aorganizarlas de forma correlativa de menor a mayor hasta

que se realice la migración a carpetas familiares o laimplementación de las historias clínicas electrónicas.

3.- ARCHIVO DE LA HISTORIA CLÍNICAARCHIVO DE LA HISTORIA CLÍNICA EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN

- La migración de la numeración antigua al DNI, se realizará de

manera progresiva en la medida en que el paciente acude al establecimiento de Salud y para su organización deberá

considerar la numeración del DNI en forma correlativa de menor a mayor.

DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS

La implementación del número de DNI como

única identificación de la historia clínica debe

ir acompañado del proceso de sectorización y

uso de carpetas familiares en las IPRESS del

primer nivel de atención según lo establecido

el Modelo de Atención Integral Basado en

Familia y Comunidad.

DISPOSICIONES TRANSITORIAS

Para aquellos pacientes que no tienen DNI o

carnet de extranjería se continuará utilizando

su número de historia clínica antigua

temporalmente hasta que cuente con el

documento de identidad correspondiente.

En el caso de pacientes nuevos sin DNI se le

asignará el número correlativo en el archivo

de historias clínicas hasta que se cuente con

el documento de identidad correspondiente.

GRACIAS