IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA Ciclo 5 DE ENFERMAGEM … · A literatura especializada na prática da enfermagem em cenários de emergência apresenta ... cuidados cutâneos ... por

CÓPIA CONTROLADA

■ INTRODUÇÃOA literatura especializada na prática da enfermagem em cenários de emergência apresenta diversasdefinições para o quadro clínico de choque, sendo uma das mais antigas datada de 1872, quandoSamuel Gross caracterizou o choque como “um desarranjo grosseiro na maquinaria da vida”.1

Em contrapartida, as definições mais recentes tendem a considerar a identificação do mecanismo que leva ao choque e suas implicações sobre a homeostase do paciente. Essas definições são mais específicas e caracterizam com mais clareza o quadro das disfunções fisiopatológicas observadas no choque.2

Esse é, na verdade, o princípio básico do atendimento de emergência, já que o estado de choque não pode ser definido somente pela baixa pressão arterial (PA), pelo pulso rápido e pela pele fria e úmida, sendo essas apenas manifestações sistêmicas de todo o processo patológico em questão.3

É preciso observar que, independentemente do fator que desencadeou o choque, algumas respostas fisiológicas são comuns em todos os tipos de choque; são elas:3

■ hipoperfusão dos tecidos; ■ hipermetabolismo; ■ ativação da resposta inflamatória.

Em condições normais de funcionamento do organismo, o metabolismo energético ocorre de forma aeróbia dentro das células, onde os nutrientes são quimicamente quebrados, transformando-se em trifosfato de adenosina (ATP), que fica armazenado para posterior utilização. É com essa energia que as células realizam o transporte ativo, a contração muscular e as demais funções do organismo.2,3

RAPHAEL PESSOA DE OLIVEIRALEONARDO DOS SANTOS BARCELOSRAUL LUIZ DE SOUZA CAVALCANTITHAYENE DA SILVA LEITE

CHOQUE NEUROGÊNICO: IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA DE ENFERMAGEM NO CENÁRIO DE EMERGÊNCIA

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Quando o organismo entra em estado de choque, as células são privadas de oxigênio e de nutrientes, uma vez que o suprimento sanguíneo passa a ser inadequado. Desse modo, as células necessitam realizar a produção de ATP por meio do metabolismo anaeróbio, ocasionando uma produção insuficiente de energia e um ambiente intracelular acidótico, que causa o inchaço da célula e o aumento da permeabilidade de sua membrana, resultando no comprometimento da bomba de sódio e potássio (Na+/K+) e na consequente danificação das estruturas, o que leva à morte celular.2,3

O que determina a chegada ou não do oxigênio às células é um sistema composto pelo coração (motor do sistema), pelo volume de líquidos (que funcionam como um fluido hidráulico), pelos vasos sanguíneos (encanamentos) e, finalmente, pelas células do corpo. Com base nesses componentes, o choque pode ser classificado como hipovolêmico, distributivo ou cardiogênico.2

O choque distributivo ocorre quando há alterações do tônus vascular por várias causas. Dentre os choques classificados como distributivos, encontra-se o choque neurogênico, objeto de discussão neste artigo.2

O choque neurogênico ocorre em decorrência de um desequilíbrio entre as estimulações parassimpática (dilatação) e simpática (contração). No choque neurogênico, o paciente encontra-se com a predominância da estimulação parassimpática, causando vasodilatação, que dura um período estendido e leva a um estado hipovolêmico relativo.4

Apesar de o volume sanguíneo ser adequado no choque neurogênico, os vasos sanguíneos encontram-se dilatados, o que acarreta um estado de hipotensão, resultando na perfusão insuficiente dos tecidos e das células, que é comum a todos os estados de choque. Essa condição pode ser causada por diversos motivos, tais como lesão raquimedular, anestesia espinhal ou lesão do sistema nervoso, ação depressora de medicamentos ou hipoglicemia severa.4

No choque neurogênico, o sistema nervoso simpático (SNS) não é capaz de responder aos estressores corporais, e, por isso, suas características clínicas são os sinais de estimulação parassimpática: pele seca e quente e hipotensão com bradicardia, diferentemente do que se observa em outros tipos de choque.4

Diante do choque neurogênico decorrente, predominantemente, de eventos traumáticos, de forma direta ou indireta, as ações imediatas nos cenários de emergência consistem, sobretudo, na atenção da equipe quanto às técnicas de imobilização adequada do paciente, garantindo um atendimento seguro. As ações devem privilegiar a cautela, evitando movimentos da coluna e dos segmentos lesionados e seus agravos pós-traumáticos.2–4

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■ OBJETIVOSAo final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de

■ rever a fisiopatologia do choque neurogênico; ■ reconhecer as características clínicas do choque neurogênico; ■ revisar as principais complicações do choque neurogênico; ■ apreender as principais condutas a serem implementadas pelo enfermeiro e por sua equipe no

atendimento à vítima de choque neurogênico; ■ identificar as diferenças clínicas apresentadas por vítimas de choque neurogênico e de choque

medular.

■ ESQUEMA CONCEITUAL

Conclusão

Epidemiologia

Neuroanatomia e fi siopatologia

Choque medular versus choque neurogênico

Condutas de enfermagem na emergência

Caso clínico

Apresentação clínica do choque neurogênico

Arritmias cardíacas

Sensibilidade e cuidados cutâneos

Trombose venosa profunda

Regulação térmica

Alterações psicossociais

Sistema gastrintestinal

Sistema geniturinário

Sistema respiratório

Prioridades no atendimento ao paciente em choque e objetivos terapêuticos

Airway — vias aéreas e controle da coluna cervical

Exposure — exposição

Breathing — respiração e ventilação

Circulation — circulação

Disability — disfunção neurológica

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■ EPIDEMIOLOGIAAs lesões medulares não traumáticas — representadas por doenças inflamatórias (20%), por doenças vasculares (25%), por tumores (25%) e por estenoses espinhais (19%) — e as lesões medulares traumáticas — representadas por acidentes automobilísticos (48,8%), por agressões e quedas (40%) e por lesões dos esportes de contato (12%) — que se apresentam com choque neurogênico são importantes causas de disfunção cardiovascular.4

Essas disfunções cardiovasculares, responsáveis por 40% das causas de óbito dos pacientes em choque neurogênico na fase aguda (com pico de incidência até o quarto dia após o trauma), caracterizam-se por4

■ fibrilação atrial (FA); ■ flutter atrial; ■ cardiopatia; ■ bloqueio atrioventricular; ■ cardiopatia de Takotsubo; ■ aterosclerose; ■ bradiarritmias; ■ taquicardia ventricular; ■ taquicardia supraventricular paroxística; ■ insuficiência cardíaca.

De acordo com a escala da American Spinal Injury Association (ASIA), os pacientes classificados em A ou B (comprometimento motor completo) apresentam bradicardia em quase 100% dos casos e hipotensão sistólica em cerca de 60%, com necessidade de aplicação de fármacos vasoativos em 35%, e, desses casos, entre 15 e 20% evoluem para parada cardiorrespiratória (PCR).5

Em pacientes com classificação C ou D da ASIA (sem comprometimento motor completo), de 35 a 70% dos casos apresentam bradicardia, sendo raros os casos de hipotensão arterial. Lesões medulares toracolombares são responsáveis por gerar bradicardia em cerca de 12 a 35% dos casos, enquanto lesões acima de T6 podem apresentar disautonomia, variando entre 48 e 90%, sendo o tromboembolismo pulmonar (TEP) e a trombose venosa profunda (TVP) potencialmente fatais, em especial, nos primeiros 7 a 10 dias após o trauma.5

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Na Figura 1, vê-se a escala da ASIA.

Trigêmeo

Sacral

Sacral

Lombar

Lombar

Torácico

Torácico

CervicalCervical

Classifi cação ASIA:ASIA E – NormalASIA D – Défi cit força > IIIASIA C – Défi cit força < IIIASIA B – Força 0/RBC+ASIA A – Plegia/Anestesia

C2

T2

L2

T1

T1–L2CP

L1

S1

S2

T6

T10

C3

T3

L3

T7

T11

C4

T4

L4

T8

T12

C5

T5

L5

T9

C5C6C7C8

Figura 1 — Seguimentos medulares didaticamente apresentados em cervicais (C1–C8), torácicos (T1–T12), lombares (L1–L5) e sacrais (S1–S2), refletindo seus territórios de intervenção sensitiva e motora. Representam, juntamente, a atual classificação apresentada pela ASIA, que determina a intensidade, a gravidade e o prognóstico da lesão neurológica. CP: cadeia de gânglios paravertebrais; RBC+: reflexo bulbocavernoso. Fonte: Daminani (2016).4

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ATIVIDADES

1. Tomando como base os dados epidemiológicos da lesão medular que causam disfunção cardiovascular, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) Lesões medulares não traumáticas, representadas por doenças inflamatórias, representam a menor porcentagem.

( ) Acidentes automobilísticos representam a menor incidência entre as lesões traumáticas que resultaram em choque neurogênico com comprometimento cardiovascular.

( ) Embora esportes de contato tenham uma grande energia cinética envolvida, as lesões decorrentes deles representam baixa porcentagem no choque neurogênico com comprometimento cardiovascular.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — V — FB) F — F — VC) V — V — VD) F — F — FResposta no final do artigo

2. De acordo com a ASIA, sobre a classificação dos pacientes que apresentam comprometimento motor completo e grande incidência de bradicardia, de hipotensão sistólica, uso de medicações e risco de PCR, assinale a alternativa correta.

A) Apenas A.B) A ou B.C) C ou D.D) Apenas E.Resposta no final do artigo

■ NEUROANATOMIA E FISIOPATOLOGIADiversas regiões supratentoriais (córtex da ínsula, córtex medial pré-frontal, hipotálamo e núcleos do tronco encefálico) são responsáveis pelas funções autonômicas. Essas fibras são representadas, de forma didática, pelos sistemas nervosos autônomos (SNAs) simpáticos e parassimpáticos e controlam os sinais vitais, adequando-os à demanda dos ambientes.3–5

As fibras parassimpáticas chegam até o colo transverso inervando o coração, os brônquios, o trato digestório e as glândulas por fibras pré-ganglionares longas e pós-ganglionares curtas. Não há inervação dos vasos sanguíneos periféricos pelas fibras simpáticas.3–5

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Já as fibras simpáticas partem com fibras pré-ganglionares curtas até uma CP que desce paralelamente à medula espinhal torácica e lombar (T1–L2), emitindo fibras longas pós-ganglionares. Essas fibras, por sua vez, inervam a maioria das vísceras, incluindo o coração e a musculatura lisa vascular.3–5

O conceito de lesão em duas etapas foi descrito por volta de 1900. A lesão primária ocorre imediatamente após o trauma, e, logo em seguida, a lesão secundária é ocasionada pela lesão mecânica primária, responsável por gerar danos microvasculares, edema, isquemia, alterações eletrolíticas, inflamação, desmielinização e excitotoxicidade, produção de radicais livres (RLs) e apoptose tardia. A região proximal ao local da lesão é considerada penumbra isquêmica, com possível restauração funcional.6

Na Figura 2, é possível vizualizar uma fratura por explosão de L1.

Fratura por explosão de L1

Os fragmentos da fratura entram no canal espinhal

Cordão espinhal

Os fragmentos comprimem a medula espinhal

Nível da fratura

Seção lateral da coluna lombar

Cauda equina

Processo espinhosoDura-máter

Ampliação

Disco intervertebral

Corpo vertebral

T12

L1

L2

L3

Figura 2 — A vértebra perde altura tanto na parte anterior como na parte posterior. Geralmente, isso é causado por trauma com alta concentração de energia, como uma queda de altura em vertical, mergulho em águas rasas, entre outras situações.Fonte: Fisioterapia para todos (2017).7

Após a ocorrência do trauma raquimedular, além dos déficits sensoriais e motores, as disautonomias são típicas do choque neurogênico. A perda do controle do SNS sobre o SN parassimpático (SNP) é responsável pela maior parte dos sintomas que caracterizam e determinam o choque neurogênico.2–4

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Durante o choque neurogênico, há o predomínio do SNP sobre o SNS, havendo alteração da PA sistólica (PAS), da frequência cardíaca (FC), da secreção de glândulas, do controle térmico, da broncodilatação e da resistência vascular periférica, sendo os descontroles cardiovascular e respiratório os mais temidos, pois podem levar o paciente a óbito.2–4

Alguns dias ou semanas após o choque neurogênico, a hipotensão arterial e a hipotensão ortostática melhoram, em função da ação dos mecanismos compensatórios, entre os quais estão4

■ o ressurgimento dos reflexos simpáticos medulares (reajuste do nível de catecolaminas); ■ a atividade da musculatura esquelética; ■ o aumento do tônus muscular; ■ a espasticidade e a readaptação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).

Deve-se ressaltar que há diferenças na fisiopatologia do choque neurogênico quando causado por lesão encefálica ou por lesão medular.

Na ocorrência de lesão medular, há interrupção das vias simpáticas encefálicas, enquanto as parassimpáticas são preservadas, levando a uma sequência de alterações cardiovasculares caracterizadas, inicialmente, por hipotensão e por hiperatividade adrenal, seguidas, imediatamente, por hipotensão mais prolongada, pela diminuição da atividade simpática. Essa hipotensão é menos responsiva à infusão de dopamina do que à expansão volêmica. Diante do choque ocasionado por lesão encefálica, a hipotensão pode decorrer da insuficiência cardíaca secundaria à isquemia miocárdica.8

ATIVIDADES

3. Observe as seguintes afirmativas sobre as fibras parassimpáticas e sobre as fibras simpáticas.

I — As fibras simpáticas chegam ao colo transverso inervando o coração, os brônquios, o trato digestório e as glândulas por fibras pré-ganglionares longas e pós-ganglionares curtas.

II — Não há inervação dos vasos sanguíneos periféricos pelas fibras simpáticas.III — As fibras parassimpáticas partem com fibras pré-ganglionares curtas até uma CP,

que desce paralelamente à medula espinhal torácica e lombar (T1–L2), lançando fibras longas pós-ganglionares.

IV — As fibras longas pós-ganglionares inervam a maioria das vísceras, englobando o coração e a musculatura lisa vascular.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a III.B) Apenas a II, a III e a IV.C) Apenas a II e a IV.D) Apenas a III e a IV.Resposta no final do artigo

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4. Sobre a fisiopatologia do choque neurogênico, assinale a alternativa correta.

A) Se o choque é decorrente de lesão medular, as vias simpáticas encefálicas são interrompidas e as parassimpáticas são preservadas, levando a alterações cardiovasculares caracterizadas, no início, por hipotensão e por hiperatividade adrenal, seguidas, de imediato, por hipotensão mais prolongada, por causa da diminuição da atividade simpática.

B) Se o choque é causado por lesão encefálica, as vias parassimpáticas encefálicas são interrompidas e as simpáticas são preservadas, levando a alterações cardiovasculares caracterizadas, no início, por hipertensão e por hiperatividade adrenal, seguidas, imediatamente, por hipertensão mais prolongada, por causa da diminuição da atividade parassimpática.

C) Quando o choque é decorrente de lesão encefálica, a hipertensão pode ser decorrente da insuficiência cardíaca secundária à isquemia miocárdica.

D) Quando o choque é decorrente de lesão medular, a hipertensão pode ser decorrente da insuficiência cardíaca secundária à isquemia miocárdica.

Resposta no final do artigo

■ CHOQUE MEDULAR VERSUS CHOQUE NEUROGÊNICO O choque neurogênico é causado pela desconexão entre os centros supraespinhais simpáticos e seus órgãos-alvo (lesão medular alta), causando hipotensão arterial sistêmica, bradicardia e vasodilatação periférica.2

O choque medular foi descrito pela primeira vez em 1950 e se refere a um evento transitório que ocorre após o trauma, com suspensão dos reflexos medulares abaixo do nível da lesão (déficit sensorial, paralisia flácida, ausência dos reflexos medulares e alterações da termorregulação).4–6,8,9

Ainda, o choque medular pode causar comprometimento respiratório, tetraplegia, anestesia e choque neurogênico com síndrome de Horner ipsilateral associada. Nas lesões torácicas mais baixas, não ocorre comprometimento respiratório e/ou sinal de choque neurogênico. O choque medular pode durar, em média, de 4 a 12 semanas.4–6,8,9

A expressão choque medular não se refere ao choque neurogênico especificamente, já que, no quadro de choque medular, toda a sintomatologia relativa à transecção medular está incluída.4–6,8,9

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■ CONDUTAS DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIAÉ prioridade, no acesso inicial da vítima de choque neurogênico, uma via aérea segura, pérvia e com efetiva oxigenação, com estabilização da coluna cervical durante todo o processo de avaliação. O suporte hemodinâmico precoce também é um objetivo terapêutico, para que não haja lesões de órgãos nobres.3–6,8–10

A possibilidade de choque hipovolêmico/hemorrágico deve ser observada com cautela na presença do choque neurogênico, considerando a pontuação da escala de coma de Glasgow (ECG), a FC, a frequência respiratória (FR) e os valores de PAS, que, sabidamente, encontram-se alterados em virtude do choque neurogênico.11

Em relação ao suporte ventilatório, a administração de oxigênio deve ser imediatamente iniciada nos pacientes em choque, para que haja uma oferta adequada aos tecidos e à microcirculação, prevenindo, também, a hipertensão pulmonar.2

Para a monitorização dos pacientes em choque, o instrumento mais utilizado é o oxímetro de pulso, porém cabe ressaltar que existem inúmeras limitações em relação à eficácia do oxímetro, uma vez que, frequentemente, ele não revela a real situação do paciente, por causa da vasoconstrição periférica presente. Para a real avaliação dos parâmetros metabólicos do paciente em choque, faz-se necessária a realização do exame de gasometria arterial.11,12

A persistência de hipoxemia, de dispneia, de acidose, de fadiga da musculatura acessória ventilatória, das alterações no nível de consciência e a cianose persistente são indicativos para intubação orotraqueal (IOT) precoce do paciente em choque como medida protetora, com ventilação pulmonar mecânica (VPM) monitorada por capnografia em forma de onda. Esse procedimento, embora seja recomendado nas circunstâncias descritas anteriormente, ainda é pouco utilizado no Brasil, por causa do elevado custo.11,12

■ APRESENTAÇÃO CLÍNICA DO CHOQUE NEUROGÊNICONas lesões que acometem os três primeiros segmentos cervicais medulares, é imediata a necessidade de suporte ventilatório, por causa da perda do drive supraespinhal excitatório, que interrompe a função dos neurônios motores do nervo frênico.3,4,9

As lesões com comprometimento abaixo de C3 apresentam sintomas relacionados ao SNA, com risco em potencial de PCR em poucos minutos após a lesão. A apresentação do paciente durante o atendimento é paralisia flácida, hipotensão arterial sistólica (PAS menor que 90mm Hg) em posição ortostática e bradicardia. Uma característica clínica importante das lesões com comprometimento abaixo de C3 é a incapacidade de esvaziamento vesical.3,4,9

A equipe de enfermagem deve estar atenta para a possibilidade de choque neurogênico, pois esses sintomas são, comumente, verificados em pacientes vítimas de trauma que apresentam quadros de choque hipovolêmico e/ou hemorrágico concomitantes. Na prática clínica, é indispensável o exame de imagem [radiografia e/ou tomografia computadorizada (TC)] para o efetivo diagnóstico de choque neurogênico.3,4,9

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Na Figura 3, vê-se uma radiografia de fratura de coluna.

Figura 3 — Fratura de coluna. Exame de imagem.Fonte: Arquivo de imagem dos autores.

A Figura 4 ilustra uma fratura de coluna.

Figura 4 — Fratura de coluna. Exame de imagem.Fonte: Arquivo de imagem dos autores.

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ARRITMIAS CARDÍACAS

No choque neurogênico, a equipe de enfermagem deve manter a monitorização periódica dos sinais vitais, a fim de sustentar a PA média (PAM) em torno de 80 a 90mmHg, com o uso de fármacos vasoativos ou com expansão volêmica.3 Após a estabilização cirúrgica da fratura, os pacientes devem ser submetidos a elevações graduais (10 graus por dia, com monitorização ininterrupta dos parâmetros hemodinâmicos).4–6,8,9

Ao tolerar elevação de 40 graus de decúbito, a cadeira de rodas passa a ser uma opção para a locomoção do paciente vítima de choque neurogênico. Um rápido exame neurológico contendo a avaliação da capacidade motora, da resposta sensorial e da circulação das extremidades (se a condição do paciente permitir) deve ser realizado após toda a mobilização realizada com o paciente, ajudando no reconhecimento de alterações no quadro dele após a avaliação inicial.4–6,8,9

Na persistência da hipotensão ortostática, a administração medicamentosa passa a ser tratamento adjuvante no contexto de arritmias cardíacas no choque neurogênico. Nos primeiros dias após a lesão, o volume urinário fica reduzido. Após o terceiro dia, há uma diurese bastante aumentada, podendo chegar a seis litros por dia. É preciso, então, atentar para o volume da diurese e para a natremia do paciente.4–6,8,9

Imediatamente após o evento traumático, no espaço de 3 a 4 minutos, ocorre uma grave hipertensão arterial, que alcança níveis sistólicos de 200 a 300mmHg. Essa hipertensão arterial pode se associar a arritmias ventriculares por hiperatividades alfa e beta-adrenérgicas. Essa fase, na verdade, é pouco observada na prática da enfermagem, pois, ao chegar aos cuidados médicos, o paciente já se encontra em um quadro de hipotensão arterial, que costuma ser corrigido em períodos curtos, uma vez que um consenso recente recomenda a pronta correção da hipotensão (PAS menor que 90mmHg), evitando, assim, lesões secundárias.2,4,8

A presença de arritmias cardíacas está relacionada diretamente com a gravidade da lesão neurológica, sendo a bradicardia sinusal a arritmia mais observada após o choque neurogênico, podendo ocorrer nas primeiras 2 a 3 semanas. Cabe ressaltar que outros tipos de arritmias (bradiarritmias ventriculares, FAs, taquiarritmias supraventriculares, bloqueios atrioventriculares e flutter atrial) também são relacionados a disautonomias e podem levar à PCR e à necessidade do uso de marca-passos transvenosos.2,4,8

SISTEMA RESPIRATÓRIO

As lesões na caixa torácica são responsáveis pela redução da expansibilidade do tórax, estando os problemas respiratórios relacionados com o comprometimento da função pulmonar, cuja gravidade está diretamente ligada ao nível da lesão.4–6,8,9

Os músculos que contribuem para a respiração (abdominais-intercostais) são enervados por T1 a T11, enquanto o diafragma é enervado pelo nervo frênico do plexo cervical, com raízes de C3 a C5; por essa razão, no traumatismo da coluna cervical alta, a causa mais comum de morte é a insuficiência respiratória aguda.4–6,8,9

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No choque neurogênico, há desaferentação simpática, e qualquer estímulo às vias aéreas, como aspirações (estímulo vagal), provoca bradicardia severa, podendo desencadear PCR. Assim, sempre que for necessário manipular as vias aéreas, preconiza-se o uso de medicações anticolinérgicas, a fim de se reduzir o risco de instabilidade hemodinâmica.4–6,8,9

Em relação ao sistema respiratório, no choque neurogênico, a monitorização do paciente pela equipe de enfermagem deve ser constante, precoce e é necessária tanto na fase aguda quanto na crônica. Ao avaliar o padrão respiratório, a enfermagem deve proceder a ausculta pulmonar e investigar as alterações instaladas. As medidas protetoras não farmacológicas incluem a mobilização periódica do paciente no leito, a utilização de meias compressivas pneumáticas e a fisioterapia intensiva.4–6,8,9

SISTEMA GENITURINÁRIO

A bexiga é controlada por mecanismos involuntários e voluntários, e, logo após um trauma medular, torna-se atônica e não pode contrair-se, pela atividade reflexa. Imediatamente, ocorre, então, a iscúria. Como o paciente não sente a distensão vesical, o superestiramento da bexiga e do músculo destrusor pode ocorrer, retardando, assim, o retorno da função vesical.9

Qualquer lesão do SN central (SNC) ou do SN periférico envolvida no controle da diurese origina bexiga neurogênica. Quando a lesão do centro miccional (ao nível das raízes S2, S3, S4, que correspondem às vértebras T11 e T12) isola a bexiga da medula, o paciente pode referir vontade de urinar, sem haver esvaziamento vesical. No caso de o paciente fazer algum esforço, é possível que ocorra drenagem e urina da bexiga autônoma.9

O esvaziamento vesical pode ser feito por meio de cateterismo intermitente, a cada 4 ou 6 horas, de acordo com o balanço hídrico do paciente, para evitar o superestiramento da bexiga e a infecção do trato urinário quando a urina se apresenta com aspecto turvo por causa dos sedimentos provocados pela infecção.4–6,8,9

Para prevenir infecções do trato urinário, a lavagem das mãos com água e sabão de forma abundante é fundamental quando for realizado o cateterismo. Cabe ressaltar que, atualmente, a mortalidade associada a causas renais reduziu de 40 para 3 a 5% nas últimas décadas, com as manobras de esvaziamento vesical intermitente e o tratamento adequado das infecções urinárias.4–6,8,9

SISTEMA GASTRINTESTINAL

Por causa da interrupção dos nervos da medula espinhal, as mensagens advindas da porção retal do intestino para o cérebro não conseguem passar pelo bloqueio existente na altura em que ocorreu a lesão, o que pode resultar em movimentação intestinal insuficiente e gerar constipação e impactação das fezes. O estresse metabólico causa, com frequência, úlceras gástricas. Os efeitos da imobilidade dessa musculatura variam de acordo com a extensão da lesão.4–6,8,9

O íleo paralítico é observado clinicamente por ausência de ruídos e por incapacidade de eliminação das fezes, com duração média de 1 a 2 semanas. Nesse período em que o íleo está paralítico, deve-se evitar a administração de sólidos ou de líquidos, pois existe o risco de broncoaspiração em decorrência de vômitos.4–6,8,9

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O descontrole entre o SNS e o SNP após a lesão medular pode gerar dores anais após o retorno da contração do esfíncter anal. É importante investigar os hábitos alimentares e o padrão de eliminação intestinal anteriores à lesão medular, bem como a situação atual, considerando e avaliando a presença de ruídos hidroaéreos. É recomendável que o paciente padronize seus horários para evacuação, considerando os hábitos e os horários anteriores à lesão medular e, assim, estabeleça uma rotina.4–6,8,9

SENSIBILIDADE E CUIDADOS CUTÂNEOS

Na lesão medular, em decorrência da perda da sensibilidade, das alterações no turgor e na elasticidade da pele e em decorrência das alterações circulatórias, os pacientes não sentem as lesões causadas pela permanência em decúbito.3

Sabe-se que as lesões por pressão se desenvolvem no período de seis horas, nas áreas em que há pressão contínua, principalmente acima da tuberosidade isquiática, na região sacra, na trocantérica, nos calcanhares e nos cotovelos.3,4,9

Competem ao enfermeiro a movimentação e o treinamento do paciente, do familiar e/ou do cuidador quanto às mudanças de decúbito — dorsal e laterais (direita e esquerda), sendo o decúbito ventral uma possibilidade aos paraplégicos quando impossibilitados de utilizar os decúbitos laterais e/ou dorsal —, pelo menos, a cada quatro horas. No caso de o paciente estar infectado ou apresentando aumento na temperatura central, esse tempo diminui para duas horas.3,4,9

A inspeção cuidadosa da pele deve ser feita a cada mudança de decúbito, mantendo-se o leito livre de quaisquer sujidades. A pele deve ser mantida sempre hidratada, por meio do uso diário de creme umectante. No banho, deve-se ter atenção ao uso de sabonete neutro e à delicadeza ao secar a pele. Podem ser utilizadas espumas em variados formatos, para oferecer apoio e sustentação das regiões dorsal, poplítea, dos cotovelos e calcanhares. Na região sacral, tem-se preconizado o uso de almofadas d’água quadradas e de espuma siliconada em diferentes densidades.3,4,9

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

A TVP é uma complicação comum ocasionada pela falta de mobilidade em pacientes acamados, estando o paciente que a desenvolve sob o risco de embolia pulmonar. A presença de TVP é avaliada pela mensuração da panturrilha e constatada caso haja aumento significativo na circunferência desse segmento.3–6,8,9

A terapia com doses básicas de anticoagulante é iniciada, a fim de evitar a TVP e a embolia pulmonar, sendo indicado o uso de meias elásticas, a execução de exercícios fisioterápicos que promovam a amplitude de movimento (ADM), a hidratação adequada e a anulação de estímulos báricos externos nos membros inferiores (MMII) decorrentes da flexão dos joelhos enquanto o paciente se encontra acamado.3–6,8,9

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REGULAÇÃO TÉRMICA

A lesão do SNA simpático cria uma situação de incapacidade de eliminação do calor corporal pelo suor. Os pacientes com lesão medular associada a quadros infecciosos chegam a apresentar hipertermias de 41 a 42°C, sem sudorese. Além disso, frequentemente, os pacientes com lesão medular referem sensação de frio, que é exacerbada pelos banhos diários.4

ALTERAÇÕES PSICOSSOCIAIS

De modo geral, demora bastante tempo para o paciente e a família compreenderem e se adaptarem à magnitude das incapacidades resultantes da lesão por trauma raquimedular, podendo atravessar estágios de ajuste que incluem9

■ choque; ■ descrença; ■ negação; ■ depressão; ■ luto; ■ aceitação.

A negação, durante a fase aguda do trauma, pode caracterizar um mecanismo de defesa dos pacientes, ajudando-os a superar a realidade dos acontecimentos. À medida que se toma consciência da gravidade do estado, o processo de luto pode prolongar-se, de forma que pode ser instalado um quadro de depressão que tende a crescer à medida que o paciente apresenta a perda da autoestima.9

O ajustamento à nova realidade tende ao desenvolvimento de metas realistas para o futuro por meio da melhora das habilidades que permaneceram intactas e do investimento em outras atividades e relacionamentos, sendo importante orientar os pacientes com lesão medular para que adquiram confiança em suas capacidades, a fim de que a autonomia seja relativamente obtida, na medida em que for possível.9

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ATIVIDADES

5. Observe as seguintes afirmativas sobre o choque neurogênico e sobre o choque medular.

I — O choque medular é causado pela desconexão entre os centros supraespinhais simpáticos e seus órgãos-alvo (lesão medular alta), ocasionando hipotensão arterial sistêmica, bradicardia e vasodilatação periférica.

II — O choque medular é um evento transitório que ocorre após o trauma, com suspensão dos reflexos medulares abaixo do nível da lesão.

III — O choque medular pode causar comprometimento respiratório, tetraplegia, anestesia e choque neurogênico com síndrome de Horner ipsilateral associada.

IV — A expressão choque medular refere-se, particularmente, ao choque neurogênico, pois, no quadro de choque medular, está englobada toda a sintomatologia relativa à transecção medular.


A) Apenas a I e a II.B) Apenas a II e a III.C) Apenas a II, a III e a IV.D) A I, a II, a III e a IV.Resposta no final do artigo

6. Sobre as condutas de enfermagem na emergência, assinale a alternativa correta.

A) A possibilidade de choque hipovolêmico/hemorrágico deve ser vista com cuidado na ocorrência de choque neurogênico, considerando a pontuação da ECG, a FC, a FR e os valores de PAS, que estão alterados por causa do choque neurogênico.

B) Acerca do suporte ventilatório, a administração de oxigênio deve ser iniciada de imediato nos pacientes em choque, para que haja uma oferta adequada aos tecidos e à microcirculação, embora esse procedimento não previna a hipertensão pulmonar.

C) Na monitorização, o instrumento mais utilizado é o oxímetro de pulso, que mostra a real situação do paciente decorrente da vasoconstrição periférica presente.

D) A hipoxemia, a dispneia, a acidose, a fadiga da musculatura acessória ventilatória, as alterações no nível de consciência e a cianose persistente requerem IOT precoce como medida protetora, com VPM, procedimento comumente utilizado no Brasil.


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7. As lesões na caixa torácica são responsáveis pela redução da expansibilidade do tórax, levando à causa mais comum de morte, a insuficiência respiratória aguda. Observe as seguintes afirmativas sobre as lesões torácicas no choque neurogênico.

I — Os músculos que contribuem para a respiração (abdominais-intercostais) são enervados por C1 a C4.

II — O diafragma é enervado pelo nervo frênico do plexo cervical, com raízes de C3 a C5.III — Qualquer estímulo às vias aéreas, como aspirações (estímulo vagal), provoca

bradicardia severa, podendo desencadear uma PCR.IV — Ao avaliar o padrão respiratório, a enfermagem deve proceder a ausculta pulmonar

e investigar as alterações instaladas.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I.B) Apenas a I, a II e a IV.C) Apenas a II, a III e a IV.D) Apenas a III e a IV.Resposta no final do artigo

8. A bexiga é controlada por mecanismos involuntários e voluntários, e, imediatamente após um trauma medular, torna-se atônica e não pode contrair-se, pela atividade reflexa. Qualquer lesão do SNC ou do SN periférico envolvida no controle da micção origina uma lesão. Sobre o nome dessa lesão, assinale a alternativa correta.

A) Bexigoma.B) Lesão de pelve.C) Bexiga neurogênica.D) Priapismo.Resposta no final do artigo

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9. Em decorrência da interrupção dos nervos da medula espinhal, as mensagens advindas da porção retal do intestino para o cérebro não conseguem passar pelo bloqueio existente na altura da lesão, o que pode resultar em movimentação intestinal insuficiente e gerar constipação. Observe as seguintes alternativas sobre os cuidados de enfermagem nesse caso.

I — Investigar os hábitos alimentares e o padrão de eliminação intestinal anteriores à lesão medular.

II — Avaliar a presença de ruídos hidroaéreos.III — Orientar o paciente para que padronize seus horários para evacuação, considerando

os hábitos e os horários anteriores à lesão medular, e, assim, estabeleça uma rotina.IV — Desconsiderar os hábitos alimentares e o padrão de eliminação intestinal anteriores

à lesão medular.


A) Apenas a I e a II.B) Apenas a I, a II e a III.C) Apenas a II e a IV.D) Apenas a III e a IV.Resposta no final do artigo

10. Sabe-se que as lesões por pressão se desenvolvem dentro de seis horas, nas áreas em que há pressão contínua. Observe as seguintes afirmativas sobre o surgimento das lesões por pressão.

I — A pele deve ser mantida sempre hidratada, e as áreas mais sensíveis à pressão devem estar sempre lubrificadas e hidratadas, com o uso diário de creme umectante.

II — Os pacientes sentem as lesões causadas pela permanência em decúbito, por causa da perda da sensibilidade, das alterações no turgor e da elasticidade da pele e por causa das alterações circulatórias ocasionadas pela lesão sofrida.

III — No caso de o paciente estar infectado ou apresentando aumento da temperatura central, o tempo de mudança de decúbito diminui para quatro horas.

IV — Deve-se ter atenção ao uso de sabonete neutro e à delicadeza ao secar a pele.


A) Apenas a I e a III.B) Apenas a I e a IV.C) Apenas a II e a III.D) A I, a II, a III e a IV.Resposta no final do artigo

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■ PRIORIDADES NO ATENDIMENTO AO PACIENTE EM CHOQUE E OBJETIVOS TERAPÊUTICOS

Para uma abordagem didática, em essência, o atendimento ao paciente em choque pode ser dividido em quatro fases:10–13

■ Fase de salvamento — garantir a perfusão tecidual adequada, regulando a PA em valores mínimos, restringindo-se, muitas vezes, as medidas, para garantir uma boa ventilação. Cateteres centrais venosos e/ou arteriais, restauração hemodinâmica, introdução de fármacos vasoativos e, em alguns casos, um efetivo procedimento cirúrgico de emergência são fundamentais para garantir a sobrevivência do paciente.

■ Fase de adequação — medidas para a adequada oxigenação tecidual, saturação venosa de oxigênio (SvO2), controle dos processos inflamatórios, das disfunções mitocondriais e da ativação das caspases e lactatemia auxiliam nas condutas.

■ Fase de estabilização — após a estabilização hemodinâmica, a preocupação é com a disfunção de múltiplos órgãos.

■ Fase de desmame — o quadro clínico geral do paciente melhora, possibilitando o desmame gradual e progressivo da VPM, da sedação e dos fármacos vasoativos.

Quando se fala em atendimento ao paciente vítima de choque neurogênico no ambiente pré-hospitalar, está se falando, basicamente, sobre a fase de salvamento. Nessa fase de salvamento, o principal cuidado com o paciente é o seu adequado manejo, a fim de evitar lesões secundárias, seguido da estabilização clínica por meio do controle criterioso dos parâmetros respiratórios e circulatórios até a chegada ao hospital.10–13

É preciso considerar as particularidades inerentes ao atendimento pré-hospitalar do paciente vítima de choque neurogênico, relacionadas, principalmente, ao fato de o ambiente não estar controlado. O profissional que está atuando deve, além de seguir os protocolos, atentar para situações como a segurança da cena, a triagem, o tempo de atendimento em cena, a comunicação com a central de regulação, os recursos hospitalares disponíveis e, principalmente, a gravidade do paciente.10,12,14

A tomada de decisões na abordagem inicial do paciente vítima de choque neurogênico deve ser dinâmica e rápida, de modo que a vítima receba o melhor atendimento no menor tempo possível.10,12,14

A avaliação inicial do paciente vítima de choque neurogênico deve ser feita de forma precisa e rápida, considerando, se possível, o histórico do acidente, que, muitas vezes, é informado por testemunhas. As avaliações primária e secundária devem ser feitas juntamente com o plano de ressuscitação da vítima, com a correção das anormalidades de forma objetiva e rápida. Essa avaliação é a mesma para adultos e para crianças, seguindo sempre a sequência airway, breathing, circulation, disability, expusure (ABCDE) da vida.12

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AIRWAY — VIAS AÉREAS E CONTROLE DA COLUNA CERVICAL

Em relação à via aérea da vítima de choque neurogênico, ela deve ser examinada rapidamente, a fim de se observar a sua permeabilidade, ou seja, deve estar aberta e livre de sangue, de secreções, de fluidos e de objetos, aspirando-se quando necessário, de modo que não haja risco de obstrução.2

Em caso de comprometimento das vias aéreas, elas devem ser abertas, incialmente, de forma manual, por meio da tração da mandíbula (jaw thrust). Deve-se observar que a elevação do mento (chin lift) não é indicada em pacientes com choque neurogênico, dado o risco de lesão cervical.2

O tratamento da via aérea do paciente vítima de choque neurogênico segue com a utilização de métodos mecânicos, de acordo com a disponibilidade de tempo e de materiais (cânula orofaríngea ou nasofaríngea, dispositivos supraglóticos e IOT ou métodos transtraqueais). Ao optar por um desses métodos, são observados aspectos como a experiência do socorrista, a disponibilidade de equipamentos e o tempo de transporte ao hospital.2–6,8–10

Quanto ao controle da coluna cervical do paciente vítima de choque neurogênico, cabe ressaltar sua importância na primeira etapa do atendimento, uma vez que toda vítima politraumatizada inconsciente apresenta grande risco de lesão raquimedular.2,11

O diagnóstico de lesão raquimedular em si não é prioritário, mas a prevenção com a coluna é de total importância, a fim de evitar tanto o agravo da lesão existente quanto o surgimento de lesões secundárias, uma vez que o movimento excessivo em qualquer direção pode produzir ou agravar o dano neurológico. A solução é garantir manualmente a posição neutra (estabilizada) da cabeça e do pescoço do paciente durante todo o processo de avaliação, especialmente na abertura das vias aéreas e na realização de ventilação.15

A seguir, o uso de colar cervical é indicado, juntamente com estabilizadores laterais de cabeça (head block) e com tirantes fixados na prancha rígida. Deve-se salientar que, diante da necessidade de remover quaisquer dispositivos imobilizadores da vítima, para a realização da intervenção, é preciso manter a imobilização manual da cabeça e do pescoço até que o paciente possa ser imobilizado novamente.15

BREATHING — RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO

Na etapa de respiração e de ventilação do atendimento ao paciente vítima de choque neurogênico, a atenção se volta para a respiração da vítima. A avaliação inicia-se com a observação e com a palpação do tórax, por meio da simetria, da movimentação, da FR e da presença de lesões. A ausculta pulmonar auxilia no reconhecimento de lesões pleurais e parenquimatosas. Além do exame físico, a oximetria de pulso é indicada, para auxiliar o diagnóstico.2,10,16

Todas as ações realizadas com o paciente vítima de choque neurogênico têm como principal objetivo verificar se há alguma condição que coloque a vítima em risco iminente de morte, sendo uma condição que deve ser rapidamente tratada. No caso de a vítima apresentar ausência de ventilação, ou seja, apneia, é preciso iniciar imediatamente o processo de ventilação assistida, utilizando máscara com válvula e balão e oxigênio suplementar antes de prosseguir com a avaliação.2,10,16

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Caso a vítima esteja ventilando, é preciso estimar a adequação da frequência e a profundidade ventilatória, para determinar se está movimentando ar suficiente. Avaliando a oxigenação, ao verificar a ausência de hipóxia e a saturação superior a 90%, a oferta de oxigênio suplementar é indicada, para manter a saturação de oxigênio adequada.2,10,16

CIRCULATION — CIRCULAÇÃO

Frequentemente, as vítimas de choque neurogênico apresentam lesões associadas que podem desencadear significativas hemorragias. Uma vítima em choque neurogênico com sinais de hipovolemia deve ser tratada se houver perda de sangue, ou seja, o controle das hemorragias é prioritário.2,10,16

O pulso é avaliado quanto à presença, à qualidade e à regularidade, uma vez que a presença de pulso periférico palpável também fornece estimativas da PA. Essa rápida verificação pode revelar se a vítima em choque neurogênico apresenta taquicardia, bradicardia ou ritmo cardíaco irregular. Caso o pulso não esteja palpável em uma extremidade sem lesões, há o indicativo de descompensação e de choque, um sinal tardio de sua condição grave.2,10,16

No choque neurogênico, a verificação da perfusão possibilita encontrar a condição de pele quente e seca. Na indicação da presença de hemorragias, a restauração do sistema cardiovascular se dá por meio da oferta de fluidos em quantidade suficiente para garantir a perfusão dos órgãos vitais. Geralmente, em ambiente pré-hospitalar, são utilizadas a solução de Ringer lactato ou a solução salina.2,10,16

DISABILITY — DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA

A avaliação do estado neurológico do paciente em choque neurogênico no ambiente pré-hospitalar resume-se, basicamente, a chamar o paciente e a classificar a sua resposta de acordo com a pontuação na ECG, determinando seu nível de consciência.2,17

O rebaixamento do nível de consciência do paciente vítima de choque neurogênico pode alertar sobre a ocorrência de oxigenação cerebral diminuída (causada por hipóxia/hipoperfusão), lesão do SNC, intoxicação por drogas ou por álcool ou distúrbios metabólicos (diabetes, convulsão). Em relação à classificação na ECG, a maior pontuação — 15 — indica uma vítima sem danos neurológicos, enquanto a mais baixa — 3 — indica, em geral, um prognóstico ruim.2,17

EXPOSURE — EXPOSIÇÃO

A primeira ação no sentido de avaliar a vítima de trauma quanto à identificação das lesões é remover suas roupas. Além disso, a roupa pode absorver o sangue que escorrer de possíveis lesões, mantendo-as ocultas a sua avaliação. Após o exame de todo o corpo, o socorrista deve utilizar um cobertor térmico ou uma manta aluminizada para manter a temperatura corporal do paciente.2,10,16

Embora seja importante expor o corpo para viabilizar uma avaliação minuciosa, a hipotermia é uma condição preocupante e grave no tratamento do paciente vítima de trauma. Cabe ressaltar que, em ambiente externo, somente as partes necessárias do corpo da vítima devem ser expostas. Uma vez dentro da unidade de emergência, é possível realizar um exame completo e cobrir novamente o doente dentro do menor tempo possível.2,10,16

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A quantidade de roupa que deve ser removida durante a avaliação do paciente vítima de trauma varia de acordo com a quantidade de lesões encontradas. De modo geral, removem-se somente as roupas necessárias para determinar a presença ou a ausência de uma condição ou de uma lesão.2,10,16

Ainda em relação ao atendimento pré-hospitalar, o transporte do paciente em choque neurogênico é bastante importante. Observadas as condições de controle da coluna cervical, deve-se proceder com a observação da gravidade da situação da vítima, que determina o hospital para o qual ela será removida.14–17

De modo geral e simples, a vítima deve ser conduzida para o hospital mais próximo e que tenha capacidade para tratar os problemas dela. Em certas circunstâncias, por ser mais suave e rápido, o transporte aéreo pode ser indicado, sendo de extrema importância a decisão de utilizá-lo ou não e seu acionamento, diminuindo o tempo de resposta e aumentando os benefícios para a vítima.14–17

ATIVIDADE

11. O atendimento pré-hospitalar considera, basicamente, a fase de salvamento. Nessa fase, sobre os principais cuidados e manejo da vítima politraumatizada com suspeita de lesão na coluna e de choque neurogênico, assinale a alternativa correta.

A) Transportar o mais rápido possível; a lesão já aconteceu e não pode ser agravada, devendo-se atentar apenas aos parâmetros respiratórios e circulatórios durante o transporte.

B) Evitar lesões secundárias, estabilizando os parâmetros clínicos, respiratórios e circulatórios, aguardando, no cenário, um especialista para diagnóstico e a posterior remoção para a unidade hospitalar.

C) Evitar lesões secundárias, estabilizando a coluna e os parâmetros clínicos, respiratórios e circulatórios, com posterior transporte para a unidade hospitalar.

D) Realizar a estabilização clínica dos parâmetros clínicos, respiratórios e circulatórios, com posterior remoção para o hospital.


■ CASO CLÍNICOPaciente do sexo masculino, aparentando 18 anos de idade, realiza um trabalho de conservação em um poste da rede elétrica de, aproximadamente, seis metros de altura. Por descuido, ao tentar pegar uma ferramenta, o homem cai.

O serviço de socorro, ao chegar ao local do acidente, encontra a vítima em decúbito dorsal, sem deformidades aparentes e sem sinais de hemorragias externas. O cenário não oferece riscos e não há necessidade de apoio adicional. A pessoa que acionou o serviço de emergência relata que em nenhum momento a vítima perdeu a consciência, ficando apenas um pouco confusa.

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Na primeira avaliação da vítima, o socorrista percebe:

■ vias aéreas pérvias; ■ FR de 20ipm; ■ FC de 60bpm; ■ PA de 70 x 50mmHg; ■ pele com temperatura normal e seca.

A vítima não apresentou reação na motricidade nem sensibilidade em MMII.

ATIVIDADES

12. Quais condutas prioritárias devem ser seguidas no caso clínico?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................Resposta no final do artigo

13. A equipe pré-hospitalar chega ao hospital com a vítima mencionada no caso clínico, que será seu paciente. Quais condutas devem ser realizadas para o efetivo diagnóstico clínico?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................Resposta no final do artigo

■ CONCLUSÃOO choque neurogênico, situação de desequilíbrio entre as estimulações simpáticas e parassimpáticas, caracterizado por pele quente e seca e por hipotensão arterial diferencia-se do choque medular, que é uma condição pós-traumática transitória e que requer uma série de medidas em seu atendimento, sobretudo no ambiente pré-hospitalar, para garantir a sobrevida da vítima.

Em ambiente externo, o protocolo de avaliação da gravidade da vítima deve seguir o ABCDE da vida, atentando para o controle da coluna cervical, a fim de não agravar a lesão existente e de prevenir lesões secundárias.

Via de regra, o atendimento na cena do evento deve ser o mais breve possível, e a vítima deve ser direcionada para o hospital adequado mais próximo, no qual podem ser observadas e controladas as variáveis fisiológicas descritas.

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Normalmente, compete à equipe de enfermagem, no ambiente pré-hospitalar, garantir a sobrevida da vítima por meio da utilização de técnicas de imobilização e de estabilização dos parâmetros de vias aéreas e hemodinâmicos.

No ambiente hospitalar, a equipe de enfermagem auxilia no diagnóstico e no cuidado ao paciente até a alta, sendo, também, responsável por treinar tanto o paciente quanto seus familiares e/ou cuidadores em relação à nova condição do indivíduo.

■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOSAtividade 1Resposta: BComentário: As lesões medulares não traumáticas — representadas por doenças inflamatórias (20%), por doenças vasculares (25%), por tumores (25%) e por estenoses espinhais (19%) — e as lesões medulares traumáticas — representadas por acidentes automobilísticos (48,8%), por agressões e quedas (40%) — por lesões dos esportes de contato (12%) — que se apresentam com choque neurogênico são importantes causas de disfunção cardiovascular.

Atividade 2Resposta: BComentário: De acordo com a ASIA, pacientes classificados em A ou B (comprometimento motor completo) apresentam bradicardia em quase 100% dos casos e hipotensão sistólica em cerca de 60%, com necessidade de aplicação de fármacos vasoativos em 35%; desses casos, entre 15 e 20% evoluem para PCR.

Atividade 3Resposta: CComentário: A afirmativa I está incorreta porque são as fibras parassimpáticas que chegam até o colo transverso inervando o coração, os brônquios, o trato digestório e as glândulas por fibras pré-ganglionares longas e pós-ganglionares curtas. A afirmativa III está incorreta porque são as fibras simpáticas que partem com fibras pré-ganglionares curtas até uma CP que desce parale-lamente à medula espinhal torácica e lombar (T1–L2), emitindo fibras longas pós-ganglionares. Essas fibras inervam a maioria das vísceras, incluindo o coração e a musculatura lisa vascular.

Atividade 4Resposta: AComentário: Em relação à fisiopatologia do choque neurogênico, quando ocorre lesão medular, as vias simpáticas encefálicas são interrompidas, e as parassimpáticas são preservadas, ocasio-nando alterações cardiovasculares caracterizadas, no início, por hipotensão e por hiperatividade adrenal, logo seguidas por hipotensão mais prolongada, por causa da diminuição da atividade simpática. No caso do choque ocasionado por lesão encefálica, a hipotensão pode ser decorrente da insuficiência cardíaca secundária à isquemia miocárdica.

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Atividade 5Resposta: BComentário: A afirmativa I está incorreta porque é o choque neurogênico, e não o medular, que é causado pela desconexão entre os centros supraespinhais simpáticos e seus órgãos-alvo (lesão medular alta), causando hipotensão arterial sistêmica, bradicardia e vasodilatação periférica. A afirmativa IV está incorreta porque a expressão choque medular não se refere ao choque neurogênico especificamente, pois, no choque medular, está incluída toda a sintomatologia relativa à transecção medular.

Atividade 6Resposta: AComentário: No suporte ventilatório, a administração de oxigênio deve ser iniciada de imediato nos pacientes em choque, para que haja uma oferta adequada aos tecidos e à microcirculação, evitando, também, a hipertensão pulmonar. Na monitorização, o instrumento mais utilizado é o oxímetro de pulso, mas existem limitações em relação à eficácia dele, pois é comum ele não revelar a situação verdadeira do paciente, por causa presença da vasoconstrição periférica. Assim, para a avaliação fidedigna dos parâmetros metabólicos do paciente, é necessário o exame de gasometria arterial. A persistência de hipoxemia, de dispneia, de acidose, de fadiga da musculatura acessória ventilatória, das alterações no nível de consciência e a cianose persistente são indicativos para IOT precoce como medida protetora, com VPM, monitorada por capnografia em forma de onda — procedimento ainda pouco utilizado no Brasil, por causa do elevado custo, embora seja recomendado.

Atividade 7Resposta: CComentário: A afirmativa I está incorreta porque os músculos que contribuem para a respiração são enervados por T1 a T11, e o diafragma é enervado pelo nervo frênico do plexo cervical, com raízes de C3 a C5. Por isso, no traumatismo da coluna cervical alta, a causa mais comum de morte é a insuficiência respiratória aguda.

Atividade 8Resposta: CComentário: Imediatamente após um trauma medular, ocorre a retenção urinária. Como o paciente não sente a distensão vesical, o superestiramento da bexiga e do músculo detrusor pode ocorrer, retardando, assim, o retorno da função vesical. Qualquer lesão do SNC ou do SN periférico envolvida no controle da micção origina uma bexiga neurogênica.

Atividade 9Resposta: BComentário: A afirmativa IV está incorreta porque é relevante investigar os hábitos alimentares e o padrão de eliminação intestinal anteriores à lesão medular e a situação atual, considerando e avaliando a presença de ruídos hidroaéreos. Recomenda-se que o paciente padronize seus horários para evacuação, atentando-se para os hábitos e para os horários anteriores à lesão medular, estabelecendo uma rotina.

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Atividade 10Resposta: BComentário: As afirmativas I e IV estão corretas. A pele deve ser mantida sempre hidratada e as áreas mais sensíveis à pressão devem estar sempre lubrificadas e hidratadas com o uso diário de creme umectante. No banho, deve-se usar sabonete neutro e ter delicadeza ao secar a pele. Podem ser utilizadas espumas em variados formatos para oferecer apoio e sustentação às regiões dorsal, poplítea, dos cotovelos e dos calcanhares. Na região sacral, tem-se recomendado o uso de almofadas d’água quadradas e de espuma siliconada em diferentes densidades.

Atividade 11Resposta: CComentário: Ao se falar em atendimento ao paciente vítima de choque neurogênico no ambiente pré-hospitalar, basicamente, está se abordando a fase de salvamento, em que o principal cuidado com o paciente é o adequado manejo dele, para evitar lesões secundárias, seguido da estabilização clínica pelo controle criterioso dos parâmetros respiratórios e circulatórios até a chegada ao hospital.

Atividade 12Resposta: O diagnóstico mais provável do caso clínico é lesão medular, choque neurogênico. Assim, como condutas prioritárias, deve-se realizar o exame inicial, seguindo a sequência ABCDE, estabilizar manualmente a coluna cervical, realizar exame do tórax, ofertar oxigênio complementar, realizar o exame circulatório, verificar a pontuação da ECG, exposição da vítima. Feito o rolamento para a prancha longa e feita a estabilização com tirantes, deve-se pôr o colar cervical no paciente. No interior da ambulância, deve-se realizar acessos venosos periféricos, a monitorização cardíaca, a aferição de sinais vitais, o hemoglicoteste (HGT) e verificar o histórico do paciente. Por último, o paciente deve ser encaminhado para o hospital de referência.

Atividade 13Resposta: Para o efetivo diagnóstico clínico da situação apresentada no caso clínico, deve-se realizar a coleta de dados relevantes captados no cenário, manter uma adequada oxigenação e os parâmetros hemodinâmicos estáveis, reavaliar para possíveis lesões não apresentadas na cena e durante o transporte e manter a monitorização contínua. Ainda, exames de imagem devem ser feitos, para obter o diagnóstico efetivo e o tipo de lesões, assim como o julgamento multidisciplinar para condutas terapêuticas e de cuidados com o paciente.

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2. PHTLS Committee of the National Association of Emergency Medical Technicians. Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2017.

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Como citar este documento

Oliveira RP, Barcelos LS, Cavalcanti RLS, Leite TS. Choque neurogênico: implicações para a prática de enfermagem no cenário de emergência. In: Associação Brasileira de Enfermagem; Unicovsky MAR, Spezani RS, Waldman BF, organizadores. PROENF Programa de Atualização em Enfermagem: Urgência e Emergência: Ciclo 5. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2017. p. 85–111. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1).


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