IMUNIZAÇÃOEMTRANSPLANTADOSDEÓRGÃOS

Dr.RobertodaJustaPiresNeto

Fortaleza-CE

Setembrode2017

•  Quem são? Quantos são?

•  População crescente de imunossuprimidos

•  Pacientes imunossuprimidos devido a: •  Necessidade de tratamento imunossupressor

•  Doença de base

•  Fatores inerentes

•  Comorbidades

•  Hábitos

•  Imunossupressão = Risco elevado para DO e DIIP

•  Vacina = Prevenção

American Journal of Transplantation 2013; 13: 68–76

Imunossuprimidos

•  Deficiência de imunidade celular

•  Linfócitos T com deficiência em ativação e proliferação em resposta a Ag

•  Linfócitos T com produção e secreção diminuída de interleucina-2

•  Redução no recrutamento de macrófagos e quimiotaxia de neutrófilos

•  Deficiência de imunidade humoral

•  Diminuição de Ac

•  Diminuição da fagocitose

Tx OS / TMO e Imunodeficiência

American Journal of Transplantation 2013; 13: 68–76 Transplantation Proceedings 2012; 44: 2686–89

•  Imunossupressão induzida por medicamentos

•  Objetivos: •  Maximizar eficácia do Tx

•  Minimizar efeitos colaterais

•  Maior longevidade

•  Melhor qualidade de vida

•  Imunossupressão deve ser “customizada” de acordo com: •  Idade

•  Comorbidades (IRC, Db)

•  Causa base indicadora do transplante (Ex. LMA, Hepatite autoimune, HCV)

•  Evolução do Tx, com ou sem rejeição

Tx OS / TMO e Imunodeficiência

American Journal of Transplantation 2013; 13: 68–76 Transplantation Proceedings 2012; 44: 2686–89

Agentes imunossupressores usados no TMO

Agente Classificação Indicações Me#lprednisolona,Prednisonaouprednisolona Cor#costeroides

Ciclofosfamida Agentealquilante LMA,LMC,LLA

Irradiaçãocorpointeiro(TBI) -- LMA,LMC,LLA,Anemiaaplás#ca

Bussulfano Agentealquilante LMA,LMC,LLA

Etoposida Inibidordatopoisomerase LMA,LMC,Linfomas

Daunorrubucina Antraciclina LMA

Idarrubicina Antraciclina LMA

ATG(Thymoglobulin) AcpoliclonalparacélulasT Anemiaaplás#ca

Carmus#na(BCNU) Agentealquilante Linfomas,Mieloma

Melfalano Agentealquilante LMA,Mieloma

Citarabina InibidordaDNApolimerase Leucemias

Frontiers in Oncology | Hematology Oncology 2014; 4:1-11 (231).

Agentes imunossupressores usados no Tx OS Agente Classificação Indicações

Me#lprednisolona,Prednisonaouprednisolona Cor#costeroides Induçãodaimunossupressão,tratamentodarejeiçãocelular

aguda,manutençãodaimunossupressão

Tacrolimus(Prograf,Astagraf) Inibidordecalcineurina(CNI) Manutençãodaimunossupressão

Ciclosporina(Neoral,Sandimmune,Gengraf) Inibidordecalcineurina(CNI) Manutençãodaimunossupressão

Micofenolatomofe#l(Cellcept,Myfor#c) An#-metabólito Manutençãodaimunossupressão,tratamentodarejeição

Aza#oprina(Imuran) An#-metabólito Manutençãodaimunossupressão

Sirolimus(Rapamune) mTORI Manutençãodaimunossupressão,tratamentodarejeição,interesseespecialparausoemneoplasias

Everolimus(Afinitor) mTORI Manutençãodaimunossupressão,tratamentodarejeição,interesseespecialparausoemneoplasias

Muromonab-CD3(OKT3) AcmonoclonalparacélulasT Induçãodaimunossupressão,tratamentoderejeiçãoresisteneaesteróides

Alemtuzumab(campath-1H;CD52) AcmonoclonalparacélulasT Manutençãodaimunossupressão

ATG(Thymoglobulin,rATG;ATGAM,eATG) AcpoliclonalparacélulasT Induçãodaimunossupressão,tratamentoderejeiçãoresisteneaesteróides

Daclizumab(Zenapax) IL-2Ra,Acmonoclonal Induçãodaimunossupressão,tratamentoderejeiçãoresisteneaesteróides

Basiliximab(Simulect) IL-2Ra,Acmonoclonal Induçãodaimunossupressão,tratamentoderejeiçãoresisteneaesteróides

Am J Manag Care 2015;21:S12-S23; World J Hepatol 2015; 7(10): 1355-1368

•  Riscos

•  Vacina inativada X Vacina atenuada •  Febre amarela

•  Varicela

•  Varicela-Zoster

•  Dengue

•  BCG

•  Polio

•  Eficácia •  Reduzida quanto maior a imunossupressão

Imunossupressão e Vacinas

Imunização no Imunossuprimido •  Aspectos a serem considerados:

•  Faixa etária

•  Antecedentes vacinais

•  Antecedentes patológicos

•  Doenças prevalentes

•  Hábitos (tabagismo)

•  Profissão; atividade profissional

•  Vida sexual; atividade sexual; preferência sexual

•  Viagens

•  Gravidez

•  Elaborar plano de vacinação logo ao diagnóstico

•  Vacinar de preferência antes da terapia imunomoduladora

Doenças Oportunistas •  HCV, HBV

•  HIV

•  Herpes virus (HSV, VZV, EBV, CMV)

•  HPV

•  Influenza

•  Bactárias capsuladas (Pneumo)

•  Fungos (Histoplasma, P. jiroveci, Aspergillus)

•  Protozoários (Toxoplasma)

•  Tuberculose

Vacinas para Imunossuprimidos •  Anti-pneumocócica

•  Influenza

•  Varicela

•  Herpes-Zoster

•  HPV

•  Hepatite A; Hepatite B

•  Sarampo

•  Febre amarela

•  Outras (MMWR, 2011/60(RR02);1-60)

Influenza •  Segundo OMS:

•  5 a 15% da população afetada anualmente

•  600 milhões de casos

•  250 a 500 mil mortes

•  Recomendação de vacinação anual, a partir dos 6 meses

•  Várias vacinas disponíveis •  Vírus inativado (IM ou ID) X Vírus atenuado (spray nasal)

•  Trivalente X Quadrivalente

MMWR, 2011/60(RR02);1-60

Influenza – Vacina

•  Composição 2017

•  Vírus inativado

•  No Hemisfério Sul; Definida pela OMS

•  Vacinas trivalente •  A/Michigan/45/2015(H1N1)pdm09

•  A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)

•  B/Brisbane/60/2008

•  Vacinas quadrivalente •  A/Michigan/45/2015(H1N1)pdm09

•  A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)

•  B/Brisbane/60/2008

•  B/Phuket/3073/2013

(www.who.int/flunet)

Doença Pneumocócica em Adultos

•  Streptococcus pneumonia •  Agente causador de pneumonia, meningite e bacteremia em adultos.1

•  Doença Pneumocócica Invasiva (DPI) •  Definida pelo isolamento de S. pneumoniae a partir de um sítio

normalmente estéril (sangue, LCR, líquido pleural ou peritoneal). •  Taxa nos EUA em 2002 – 2003 foi de 29.4/100,000 para pessoas entre

50 e 64 anos e 41.7/100,000 para aqueles ≥ 65 anos.2

•  Pneumonia Pneumocócica •  PAC é a causa infecciosa mais comum de morte nos EUA.5

Streptococcus pneumoniae é o principal agente causador de PAC em adultos.

•  Taxa estimada de pneumonia pneumocócica (incluindo doença invasiva) em 2001 – 2004 foi de 14.8/100,000 para pessoas entre 40-64 anos e 59.3/100,000 para aqueles ≥ 65 anos.3

1. MMWR, 2014; 63(37) 822–825 2. JAMA. 2005; 284 (16) 2043-2051

3. Lancet. 2007;369:1179-86. 4. Eur J Epidemiol. 2004;19(4) 353-63.

5. Am J Med. 2011 Feb;124(2):171-178

•  Pneumovax 23 (23vPS) •  Produzida por Merck •  Licenciada em 1983 •  Vacina polissacarídica 23-valente

•  Prevenar 13 (PCV13) •  Produzida por Wyeth/Pfizer •  Licenciada em 2010 •  Vacina conjugada 13-valente

Vacinas para Doença Pneumocócica

MMWR, 2011/60(RR02);1-60

Indicações para Oncologia •  Pacientes com DII ≥19 anos em tto imunomodulador

•  De preferência 2 semanas antes do tto imunomodulador

•  PCV13 e PPSV23 devem ser administradas de rotina, em série, para todo paciente com DII adulto ≥19 anos

•  Em pessoas nunca vacinadas para Pneumococo. •  Devem receber uma dose de PCV13 primeiro, seguida de uma dose de PPSV23. •  A dose de PPSV23 deve ser dada até 6 a 12 meses após a dose de PCV13. •  Em seguida repetir PPSV23 após 5 anos

•  Em pessoas que já foram vacinadas com PSV23 •  Devem receber uma dose de PCV13. •  A dose de PCV13 deve ser aplicada ≥ 1 ano após a última dose de PPSV23.

MMWR, 2011/60(RR02);1-60;

Vacina contra Varicela •  Vacina de vírus vivo atenuado; cepa Oka/Merk

•  Dose: 0,5ml (1.350 UFP); SC; 2 doses em adultos

•  Indicação de vacina em adultos •  Imunocompetentes; PS; contactantes de pacientes imunossuprimidos

•  Candidatos a transplante de órgãos; 3 semanas antes

•  Nefropatias crônicas; Sd. nefrótica

•  Asplenia anatômica ou funcional; imunodeficiência humoral

•  Trissomias

•  Pós-exposição para comunicantes suscetíveis e imunocompetentes, até 120 horas após o contato

•  Contra-indicação: gravidez, imunodeficiência grave; HIV

•  2 doses em adultos com intervalo de 1 a 3 meses

Vacina contra Varicela •  Avaliação inicial de pacientes com Imunossupressão

•  Investigar possível exposição prévia ao vírus

•  História prévia de varicela ou imunização (2 doses)

•  Dosar IgG para VZV

•  Se suscetível = imunização •  Completar as 2 doses pelo menos 3 semanas antes dos

imunomoduladores/QT; intervalo de pelo menos 1 mês

•  3 a 6 meses após interrupção de qualquer terapia imunossupressora

•  Esquema •  2 doses em adultos com intervalo de 1 a 3 meses

•  Não há esquema especial

•  Se varicela pós-vacinal = tratamento com aciclovir IV MMWR, 2011/60(RR02);1-60;

Varicela •  Indicação de imunoglobulina pós-exposição

•  3 condições •  Comunicante suscetível

•  Contato significativo

•  Risco aumentado para varicela grave

MMWR, 2011/60(RR02);1-60;

Vacina contra Zoster •  ≥ 50 anos

•  Paciente sem tto imunomodulador/QT •  Considerar longos períodos sem tto imunomodulador/QT

•  3 a 6 meses após interrupção de qualquer terapia imunossupressora

•  Tratamento com baixas doses de metotrexato (≤ 0,4 mg/kg/sem) azathioprina (≤ 3,0 mg/kg/day) or 6-mercaptopurina (≤ 1,5 mg/kg/ day) não causam imunossupressão importante e não contraindica VHZ

•  Esquema •  Dose única SC

•  Não há esquema especial

•  Se varicela pós-vacinal = tratamento com aciclovir IV MMWR, 2011/60(RR02);1-60;

Vacina p/ Hepatite B •  Recomendada para Anti-HBc IgG negativo

•  Antígeno recombinante de superfície (HBsAg)

•  Esquema padrão •  Com antígeno isolado (monovalente)

•  0,5 ml (10 mcg) até os 19 anos; 1 ml (20 mcg) a partir dos 20 anos

•  Esquema com 3 doses (0, 1, 6)

•  Esquema com 4 doses (0, 1, 6, 12) é debatido

•  Reforço com 10 anos

•  Esquema para imunossuprimidos (DII, HIV, HD) •  2 ml (0, 1, 2, 6)

•  Contra-indicação •  Reação alérgica grave a dose anterior MMWR, 2011/60(RR02);1-60;

HPV: O que significa? •  Papilomavírus humano

•  Vírus capazes de infectar a pele e as mucosas

•  Existem mais de 150 tipos diferentes de HPVs

•  40 a 50 tipos podem infectar a região genital inferior e anal

•  Oncogênicos - potencial para causar câncer

HPV: Epidemiologia •  80% das mulheres sexualmente ativas serão infectadas por um ou

mais tipos de HPV

•  A maioria das infecções é assintomática ou inaparente

•  A maioria das infecções é transitória

•  Infecção latente

•  Estima-se que somente cerca de 5% das pessoas infectadas pelo HPV desenvolverão alguma forma de manifestação

•  As lesões clínicas se apresentam como verrugas ou lesões exofíticas

•  Período de incubação: aproximadamente 2 a 8 meses, mas pode demorar até 20 anos

•  HPV 16 e 18 estão presentes em 70% dos casos de CA de colo

•  HPV 6 e 11 estão presentes em 90% das verrugas genitais

HPV e CA de colo de útero •  Tumor caracterizado pelo crescimento anormal das células do colo uterino

•  Infecção por HPV de alto risco

•  A infecção pelo HPV é uma causa necessária

•  Outras causas associadas •  Tabagismo

•  Multiparidade

•  Fatores genéticos

•  Imunodeficiência

•  Mais 500.000 casos/ano no mundo

•  Terceiro tipo de câncer mais comum nas mulheres

•  No Brasil, estima-se 15.590 casos em 2014

•  Em 2011, 5.160 óbitos no Brasil (INCA, 2011)

HPV: Prevenção •  Medidias que eliminem / diminuam a exposição ao HPV

•  Vacinação contra o HPV

•  Uso de preservativo

•  Diminuição do número de parceiros ou parceiras sexuais

•  Medidas para detecção precoce do câncer •  Identificar lesões precursoras ou pré-malignas

•  Rastreamento

•  Exame de prevenção com citopatológico (Papanicolau)

•  Todas as mulheres entre 25 e 64 anos; anual; a cada 3 anos

(INCA, 2011)

Vacinas contra HPV •  Existem 3 vacinas

•  Bivalente (16, 18)

•  Quadrivalente (6, 11, 16, 18)

•  9-valente (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58)

•  Bivalente •  Mulheres a partir de 9 anos

•  Quadrivalente •  Mulheres dos 9 aos 45 anos; Homens dos 9 aos 26 anos

Vacinas contra HPV •  Esquema vacinal (quadrivalente)

•  3 doses de 0,5 ml

•  1a dose – na data escolhida

•  2a dose – 2 meses após a primeira dose

•  3a dose – 6 meses após a primeira dose

•  Administração: IM, em deltóide ou lateral da coxa

•  No imunossuprimido •  Não há esquema especial

MMWR, 2011/60(RR02);1-60;

Vacina contra Sarampo •  Segura

•  Deve ser evitada na vigência de tto imunomodulador/QT

•  Sarampo pode ser fatal no imunossuprimido

•  Risco de encefalite e PN em imunossuprimidos

•  Antes do tto imunomodulador/QT: •  Avaliar suscetibilidade (1960; IgG; cartão de vacinas)

•  Vacinar de preferência antes de tto imunomodulador/QT

•  Iniciar tto imunomodulador/QT 3 semanas após imunização

•  Pacientes suscetíveis e em tto imunomodulador/QT: •  Avaliar suscetibilidade

•  Vacinar contactantes MMWR, 2011/60(RR02);1-60

Vacina contra Sarampo •  Sarampo, caxumba, rubéola

•  Vírus vivos atenuados; cepas Schwartz , RIT 4385 e Wistar RA 27/3

•  Indicada para: •  A partir dos 12 meses de vida; em surtos/epidemias, a partir dos 6 meses

•  Esquema •  12 meses a 19 anos: 0,5 ml, SC, em 2 doses; intervalo de 3 meses

•  Dos 20 aos 49 anos: 0,5 ml, SC, em dose única

•  Contra-indicação •  Gravidez

•  Imunodeficiência grave; doenças autoimunes

•  Alergia após dose anterior

MMWR, 2011/60(RR02);1-60

Outras vacinas no imunossuprimido

•  Tétano

•  Febre amarela

•  Poliomielite (VIP)

•  Meningocócica

•  Haemophilus influenzae

•  BCG

MMWR, 2011/60(RR02);1-60

•  Reduz risco de infecção no imunossuprimido

•  Prevenção “por tabela”

•  Pais, irmãos, cuidadores, etc.

•  Profissionais de saúde

Imunossupressão e Contactantes

OBRIGADO!

Dr. Roberto da Justa Pires Netoinfectologianaufc.blog