Indicadores sociodemográficos e de saúde do município de Mangaratiba

Rio de JaneiroSolidariedade França-Brasil

2014

Ficha Técnica:

Elaboração técnica e textos: Regina Zuim

Coordenação e revisões: Suzete Younes Ibrahim

Design, diagramação e fotos: Nathalia Younes

Realização: Projeto Teia de Cuidados

Projeto Teia de Cuidados

Iniciativa: Fundação ValeConcepção e realização: Solidariedade França-Brasil – SFBCampo de São Cristóvão, 348 sala 505São Cristóvão – Rio de Janeiro – RJTel.: 21 2580 4048www.sfb.org.brwww.facebook.com/SolidariedadeFrancaBrasil

Mangaratiba (xote) - 1949Letra: Humberto TeixeiraIntérprete: Luiz Gonzaga

Ôi, lá vai o trem rodando estrada arribaPronde é que ele vai?Mangaratiba! Mangaratiba! Mangaratiba!Adeus Pati, Araruama e GuaratibaVou pra Ibacanhema, vou até Mangaratiba!Adeus Alegre, Paquetá, adeus GuaíbaMeu fim de semana vai ser em Mangaratiba!Oh! Mangarati, Mangarati, Mangaratiba!Mangaratiba!Lá tem banana, tem palmito e tem caquiE quando faz luar, tem violão e paratiO mar é belo, lembra o seio de CeciArfando com ternura, junto à praia de GuitiOh! Mangarati, Mangarati, Mangaratiba!Mangaratiba!Lá tem garotas tão bonitas como aqui:Zazá, Carime, Ivete, Ana Maria e LeniAmada vila junto ao mar de SepetibaRecebe o meu abraço, sou teu fãMangaratiba!Mangaratiba! Mangaratiba!

SumáRIo

Abreviaturas e Siglas 7

Apresentação 9

Introdução 11

Indicadores Sociodemográficos 13Aspectos gerais 14

Aspectos demográficos 15

Escolaridade 18

Condições de moradia 19Situação econômica e nível de ocupação da população 21

Indicadores de Saúde 25Nascidos Vivos e condições de nascimento 26

Taxas de Mortalidade 28

Mortalidade Infantil 28

Mortalidade Proporcional 31

Morbidade 33

Outros indicadores de mortalidade evitáveis 36

Rastreamento decâncer de colo de útero e câncer de mama 36

Cobertura Vacinal 37

Indicadores do Coap 38Gastos municipais com Saúde 40

Contexto das unidades Básicas e das Equipes de Saúde da Estratégia de Saúde da Família no município de mangaratiba 43A estrutura das UBS 44

Condições de biossegurança 47

Disponibilidade de equipamentos 53

Gestão do trabalho nas equipes de Saúde 54

Serviços prestados e processos de trabalho nas equipes 57

Referências 69

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ACS – Agentes Comunitários e Saúde

ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária

CID – Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde

CoAP - Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde

CoNASEmS - Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde

CoNASS - Conselho Nacional de Secretários de Saúde

CSAP - Condições Sensíveis à Atenção Primária

DATASuS - Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde

DIEESE – Departamento Intersindical de Estatísticas e Estudos Socioeconômicos

EC - Emenda Constitucional

EPI - Equipamentos de Proteção Individual

ESF – Estratégia de Saúde da Família

HIV - Vírus da Imunodeficiência Humana

IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IDH – Índice de Desenvolvimento Humano

IDHm – Índice de Desenvolvimento Humano Municipal

IE – Índice de Envelhecimento

INCA – Instituto Nacional do Câncer

IPTu – Imposto Predial Territorial Urbano

mAC - Média e Alta Complexidade

mDS – Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome

mP - Mortalidade Proporcional

mS – Ministério da Saúde

NASF – Núcleo de Apoio à Saúde da Família

NV - nascidos vivos

omS - Organização Mundial de Saúde

PA – Pressão Arterial

PIB - Produto Interno Bruto

PN – Pré-natal

PNH - Política Nacional de Humanização

PNI - Programa Nacional de Imunização

PP - Precauções Padrão

PS – Pronto Socorro

RH – Recursos Humanos

SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

SINASC - Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos

SIoPS - Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde

Sm – Salário Mínimo

SmN – Salário Mínimo Necessário

SuS – Sistema Único de Saúde

TmI - Taxa de Mortalidade Infantil

uBS – Unidade Básica de Saúde

VD – Visitas Domiciliares

ABREVIATuRAS E SIGLAS

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APRESENTAÇÃo

Este documento é resultado de uma das ações do projeto Teia de Cuidados, concebido e executado pela Solidariedade França-Brasil, por iniciativa da Fundação Vale com o objetivo de contribuir para a melhoria da qualidade da atenção à saúde da população de Mangaratiba, em especial crianças de adolescentes, integrando as ações de assistência às de promoção da saúde e prevenção de doenças e outros agravos.

Além desta ação, o Teia de Cuidados realiza a capacitação das doze equipes de Estratégia de Saúde da Família (ESF) em temas de competências familiares e gestão de cuidados e a mobilização pela saúde em duas comunidades do município, sendo estas áreas adstritas à equipes de ESF. A escolha pelo apoio às equipes de ESF segue a decisão política e institucional do Ministério da Saúde de fortalecimento da atenção básica.

Entendendo-se que todo processo de planejamento pressupõe o conhecimento mais amplo possível da realidade, optou-se pela realização de um diagnóstico situacional, a fim de subsidiar as ações do projeto e para apoiar o poder público local na documentação do contexto em que se desenvolvem as ações de saúde. Foram, então, elencados diversos indicadores que permitissem particularizar diferentes aspectos que se relacionem ao processo saúde-doença desta população. Foram analisados indicadores sociodemográficos, de saúde, bem como questões relacionadas à estrutura física das unidades de saúde, até questões relacionadas ao processo de trabalhos desenvolvidos pelas equipes de ESF.

No decorrer do desenvolvimento deste estudo, surgiram dificuldades na coleta dos dados inicialmente elencados e a falta de acesso a informações distritais limitaram este estudo ao nível municipal, limitando também a sua abrangência.

O conhecimento dos dados copilados e análises realizadas para este documento permitem ao projeto, realizar os ajustes e prospecções relacionados ao seu desenvolvimento. Da mesma forma, esperamos que este estudo possa contribuir com a gestão municipal em termos de planejamento de ações e programas que incentivem e promovam a saúde no município.

Livia ZandonadiFundação Vale

Gerente de Saúde

Suzete Younes Ibrahim Solidariedade França-BrasilCoordenadora do Projeto Teia de Cuidados

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Somos arrastados ou conduzimos? Nós hoje vivemos o que antes era o futuro e todos os problemas que agora que se colocam diante de nós puderam ser evitados ou resolvidos. Pudemos conduzir e fomos conduzidos para onde não queríamos? Eu governo meu destino? Meu país governa seu destino?

(...)

Se planejar é sinônimo de conduzir conscientemente, não existirá então alternativa ao planejamento. Ou planejamos ou somos escravos da circunstância. Negar o planejamento é negar a possibilidade de escolher o futuro, é aceitá-lo seja qual for.

MATUS, C. Política, planejamento e Governo. Brasília: IPEA, 1997. (Tomo I p.10-14)

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INTRoDuÇÃo

As questões norteadoras deste estudo foram o entendimento de que a atenção básica é estruturadora do sistema de saúde, de importância estratégica para o funcionamento do mesmo e para a atenção aos usuários, e que se faz importante conhecer a realidade, o mais de perto possível, para compreender os acontecimentos relacionados ao processo de adoecimento da população. Tal conhecimento da realidade propicia que a formulação do planejamento das ações de saúde seja apoiada em bases sólidas.

Desde sua implantação na década de 1990, o Sistema Único de Saúde - SUS registrou muitos avanços e conquistas. Entretanto, ainda enfrenta inúmeros desafios para se consolidar, entre eles, os que se relacionam ao financiamento, à força de trabalho e aos modelos de gestão e de atenção. Em última instância, os modos de organizar os sistemas e serviços de saúde influenciam fortemente o exercício do cuidado no cotidiano dos usuários e dos profissionais de saúde, entendendo que tanto o cuidado, como a saúde e a doença são determinados socialmente, variando conforme os contextos dos territórios, que se configuram a partir de uma acumulação de situações históricas, ambientais, sociais, econômicas, políticas, culturais.

A partir de 1994, o Ministério da Saúde passa a priorizar a Atenção Básica como estratégia para reorganizar o modelo de atenção. A Estratégia de Saúde da Família (ESF) passa a ser a expressão da Atenção Básica no país e tem contribuído para a ampliação da efetividade do sistema de saúde, constituindo-se no principal elo entre esse sistema e a população.

Nessa perspectiva, as equipes da ESF estabelecem grande proximidade com aqueles que vivem em seus territórios e têm a possibilidade de estabelecer vínculos com os usuários, vínculos estes que podem favorecer o exercício do cuidado em saúde. Para ser resolutiva e ter legitimidade, a estratégia deve conjugar as ações de promoção e prevenção saúde com ações assistenciais, atendendo a demanda espontânea e programada e deve proporcionar o seguimento do usuário no sistema, integrando os recursos que precisam ser utilizados quando há necessidade de acessar outros pontos do sistema. E, ainda mais, para ter resolutividade as equipes precisam articular tecnologias de diferentes níveis de complexidade (leves, leve-duras e duras), que devem estar disponíveis para responder à complexidade de demandas e necessidades de saúde que lhes são apresentadas. Desta forma, para atuar dentro da realidade dos territórios e com esta capacidade de resolução, essas equipes necessitam de apoio e retaguarda, ou seja, necessitam de condições adequadas de trabalho e de apoio da gestão, sem o que passam a limitar o seu escopo de atuação.

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Para assegurar que se está promovendo bom nível de saúde nos territórios e municípios em que essas equipes estão implantadas, há necessidade de conhecer a sua realidade para, em seguida, planejar, atuar, monitorar e avaliar a situação, buscando identificar se as mudanças almejadas foram alcançadas.

Este documento se propõe a apresentar uma visão panorâmica das condições e das ações de saúde no município de Mangaratiba, através da apresentação e análise de alguns dados e indicadores relacionados aos determinantes da saúde, às condições de saúde da população, à estrutura do sistema de saúde e ao desempenho dos serviços, em particular das equipes da ESF. Para tanto foram utilizados dados de diferentes fontes de informações, entre outras, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE e o Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde - DATASUS, bem como informações coletadas através de um levantamento realizado junto às equipes de ESF por meio de questionários, de visitas técnicas com observações relacionadas à estrutura física das Unidades Básicas de Saúde (UBS)/ESF e relatos registrados durante as oficinas de capacitação realizadas com as equipes. A primeira fase de coleta dos dados e informações deu-se em novembro e dezembro de 2013. A segunda fase, de março a maio de 2014, permitiu a atualização dos dados colhidos e a complementação das informações. Apesar de ser possível traçar um perfil das condições e das ações de saúde no município, particularmente no que se refere à atenção básica, vários indicadores não foram apresentados ou utilizados nas análises, pela impossibilidade de acesso aos mesmos, o que se constitui em uma limitação deste estudo.

No primeiro capítulo discutem-se as características sociodemográficas da população, buscando apresentar, entre outros, sua composição, crescimento, disposição territorial, escolaridade, renda e aspectos ligados à prestação de serviços públicos, alguns considerados como essenciais, no município.

O segundo aborda informações de estatísticas vitais, epidemiológicas e de morbidade, sobre a rede assistencial e a assistência à saúde.

O terceiro capítulo apresenta os meios de produção e gestão do trabalho na ESF, discutindo os aspectos estruturais que dão sustentação ao trabalho das equipes, aspectos relacionados à inserção dos profissionais e aos processos de trabalho das equipes.

Esperamos que os resultados aqui apresentados sejam úteis ao processo contínuo de planejamento do município, em que possam ser envolvidos os trabalhadores das unidades de ESF, a equipe o Núcleo de Apoio à Saúde da Família - NASF e gestores, contribuindo para a qualificação da atenção básica no município.

Capitulo 1

INDICADoRESSoCIoDEmoGRáFICoS

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ASPECToS GERAIS

Mangaratiba, junto com os municípios de Angra dos Reis e Paraty, compõe a Região da Costa Verde, do estado do Rio de Janeiro. Os municípios de Parati e Angra dos Reis fazem parte de uma microrregião denominada Baía da Ilha Grande, enquanto o município de Mangaratiba faz parte da Baía de Sepetiba, juntamente com Itaguaí, município que pertence à região metropolitana, a qual o município de Mangaratiba esteve vinculado até o ano de 2002.(1)

Um terminal de minérios e relativo potencial turístico − por fazer parte de uma região reconhecida pelas suas belezas naturais − são os principais recursos econômicos municipais.(1) Devido ao potencial turístico, nos meses de verão e outros em que ocorrem férias escolares, feriados e finais de semana, a população chega a triplicar, o que interfere em todas as formas de organização da cidade e na capacidade de responder às demandas provocadas pelas referidas flutuações.(2)

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O município tem área geográfica de 356,408 Km2 e está dividido em seis Distritos Administrativos: Itacuruça, Muriqui, Praia Grande, Mangaratiba (Sede), Conceição de Jacareí e Serra do Piloto. Os principais núcleos urbanos são a Sede e Muriqui, que juntos respondem por 70% dos domicílios. A Sede engloba Mangaratiba, Ibicuí e Praia do Saco, detendo 50% da população permanente.(2)

Apresenta Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 0,753 (alto desenvolvimento humano; IDHM entre 0,7 e 0,799). O IDHM cresceu 17,29% em relação ao ano de 2000, quando era 0,642. Mangaratiba ocupa a 9ª posição em relação aos demais municípios do estado, sendo que oito (8,70%) deles se encontram em melhor situação e 84 (91,30%) municípios estão em situação pior ou igual.(3)

ASPECToS DEmoGRáFICoS

No ano de 2010, o censo realizado pelo IBGE contabilizou 36.456 habitantes, registrando uma taxa de crescimento populacional de 3,89%, pouco superior à que foi encontrada na década anterior (1991 a 2000), de 3,72%. Os demais municípios da região, Angra dos Reis e Paraty apresentaram taxa de crescimento de 3,57% e 2,47%, respectivamente. Em 2013 a população foi estimada em 39.210 habitantes. Tomando como base esta estimativa, a densidade demográfica é de 110,01 hab/km2.

O estado do Rio de Janeiro, neste mesmo período, registrou uma taxa de crescimento de 1,05%, inferior àquela encontrada no período 1991-2000, que foi de 1,75%. Os municípios da região da Costa Verde, como acima descrito, apresentaram uma taxa de

crescimento superior às do Estado e da região metropolitana (0,86%). Como as taxas de natalidade caíram no estado, pode-se aferir que este resultado é proveniente de migração, o que parcialmente poderia ser explicado pela expansão da metrópole e, também pelo aquecimento da economia destes municípios.(4)

A maioria da população de Mangaratiba (88,11%) vive em área urbana e a minoria (11,89%) em área rural, fenômeno semelhante ao observado para o estado do Rio de Janeiro, em que 96,7% da população reside em regiões urbanas, o que faz do estado um dos mais urbanizados do Brasil. Tal incremento tem sido atribuído ao crescimento vegetativo das áreas urbanas, à migração e à expansão do perímetro urbano pelas prefeituras

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de muitas localidades, fato atrelado ao recolhimento do imposto territorial urbano (IPTU).(4) Praticamente todas as áreas municipais planas disponíveis já se encontram loteadas ou estão comprometidas com a ocupação urbana.(2)

A história tem demonstrado que o crescimento urbano é inevitável e que, por isto, as potencialidades da urbanização devem ser abraçadas e deve-se pensar e planejar este fenômeno de forma estratégica, em vez de tentar impedi-lo como têm feito

muitos políticos e administradores brasileiros. No escopo do planejamento estratégico deve se contemplar que a população mais pobre tem o direito à cidade e que a expansão urbana deve ser orientada tendo como base o uso sustentável do espaço, o que em última instância, evitaria desastres naturais e garantiria a qualidade de vida da população.(5)

As mulheres representam 50,73% da população e a sua participação nesta composição tem aumentado progressivamente desde 1991 (Tabela 1).

PoPuLAÇÃo População (1991)

% do Total (1991)

População (2000)

% do Total (2000)

População (2010)

% do Total (2010)

População Total 17.925 100 24.901 100 36.456 100População Residente Masculina 9.212 51,39 12.622 50,69 17.962 49,27População Residente Feminina 8.713 48,61 12.279 49,31 18.494 50,73População Urbana 13.394 74,72 19.860 79,76 32.120 88,11População Rural 4.531 25,28 5.041 20,24 4.336 11,89Taxa de Urbanização - 74,72 - 79,76 - 88,11

Tabela 1 - População Total por gênero, rural/urbana e Taxa de urbanização, mangaratiba, 1991 a 2010

Fonte: PNUD, Ipea e FJP

A faixa de idade de 20 a 59 anos representa 57,27% da população total, os idosos 12,31% e as crianças na faixa de zero a quatro anos representam 6.04% da população do município. As principais mudanças observadas em relação ao censo de 2000 foram a diminuição da participação da faixa etária de menores de quatro anos (9,27%) e o aumento da participação de pessoas com mais de 60 anos (10,29%). Tal fato aponta para uma tendência de envelhecimento

da estrutura etária, o que coincide com o fenômeno nacional e regional, determinado fundamentalmente pelo aumento da expectativa de vida e pela redução da taxa de natalidade.(6) Em Mangaratiba, no ano de 2000 a taxa de fecundidade era 2,6 e em 2010 se reduziu para 2.

Ainda observando a pirâmide populacional do município, nota-se que, apesar do grupo de 20 a 34 anos

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abarcar maior parcela da população, a faixa mais larga foi a de 10 a 14 anos, revelando um processo de envelhecimento em estágio anterior ao núcleo metropolitano e à capital do estado, que apresentam uma estrutura mais envelhecida.(7)

A velocidade desse processo de envelhecimento populacional pode ser apontada pelo Índice de Envelhecimento (IE), indicador que estabelece a proporção de pessoas idosas em relação ao total de jovens numa determinada população (número de pessoas residentes de 60 e mais anos de idade/número de pessoas residentes com menos de 15 anos de idade*100). Em Mangaratiba, em 2000, havia em média 37,7 idosos para cada grupo de 100 pessoas menores de 15 anos, aumentando em 2010 para 55,54/100, demonstrando a participação crescente de idosos em relação aos jovens nesta população.

Efetivamente, o contínuo crescimento da população idosa exigirá políticas de saúde que promovam adaptações diversas nos equipamentos e nos diferentes serviços a serem prestados, entre os quais se encontra o atendimento à saúde do idoso, considerando que as necessidades do processo de envelhecimento devem contemplar aspectos biológicos, emocionais, psicológicos e sociais envolvidos no perfil de saúde das pessoas idosas.(4,5)

A esperança de vida ao nascer aumentou em 10 anos. No censo do IBGE de 2000 era de 69,40 e em 2010 passou para 75,71, sugerindo melhora das condições de vida e de saúde da população neste período.

As baixas taxas de fecundidade e o envelhecimento da população, ao lado das mudanças na estrutura da família e maior participação da mulher no mercado de trabalho influenciaram no

Fonte: PNUD, Ipea e FJP

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aumento da proporção de casais sem filhos(8), que aconteceu no país e, de forma semelhante em Mangaratiba, embora os arranjos constituídos por casal com filhos ainda seja a maioria.

O arranjo de mulheres sem cônjuge e com filhos (14,34%, 2011) é considerado como um dos mais vulneráveis ao empobrecimento, nos quais a mulher é uma das únicas responsáveis por prover as condições materiais e emocionais

ligadas ao crescimento, desenvolvimento

e proteção da família.(8,9)

Segundo estudo realizado pelo

Departamento Intersindical de

Estatísticas e Estudos Socioeconômicos

- DIEESE, esse grupo de mulheres é o

que possui a pior inserção no mercado,

os empregos mais precários e os

menores rendimentos.(10)

Tipo de arranjo familiar2001 2011Nº. % Nº. %

Casal sem filhos 1479 18,99 2405 24,03Casal com filhos 3876 49,75 5212 52,07Mulher sem cônjuge com filhos 1054 13,52 1436 14,34Outros tipos 1382 17,74 957 9,56

Tabela 2 - Distribuição dos arranjos familiares com parentescos, 2001 e 2011

Fonte: IBGE/PNAD

ESCoLARIDADE

A taxa de analfabetismo no município de Mangaratiba entre a população de 15 anos ou mais, caiu de 8,3 em 2000 para 4,2 em 2010, com pequenas diferenças na distribuição por sexo. A taxa de analfabetismo é de 4,9% na população de 25 anos e mais.

Apesar desta taxa ter sido reduzida de forma significativa, o percentual de pessoas com nível de instrução inferior

a quatro anos é de 15,49%. Embora o conceito de analfabetismo funcional seja mais amplo, este número de anos de estudo tem sido utilizado como proxy do analfabetismo funcional1.

Entendendo-se que o grau de escolaridade é elemento essencial a ser considerado na abordagem da população quanto às práticas de promoção, proteção e recuperação da

1Analfabeto funcional e o individuo que não pode participar em atividades nas quais a alfabetização e requerida para atuação eficaz em seu grupo ou comunidade, nem fazer uso continuo da leitura, da escrita e da aritmética para desenvolvimento próprio e de sua comunidade (UNESCO. Alfabetismo funcional en siete paises de America Latina. Santiago, 2000).

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Taxa de anafalbetismo

Homens mulheres2000 2010 2000 2010

Nº. % Nº. % Nº. % Nº. %772 3,42 600 1,9 776 3,43 612 1,94

Tabela 3 - Taxa analfabetismo segundo sexo , 2000 e 2010

Fonte: IBGE/PNAD

Escolaridade Nº. %Sem instrução/1º Ciclo fundamental incompleto 4373 15,491º ciclo fundamental completo/2º Ciclo incompleto 4074 14,432o. Ciclo fundamental completo ou mais 16852 59,69Não determinada 2932 10,39Total 28231 100

Tabela 4 - Distribuição da população de 15 anos ou mais, segundo o número de anos de estudo, 2010

Fonte: IBGE

Escolaridade %Fundamental completo 19,5Médio completo 31,4Superior completo 10,1Analfabetos 4,9Outros 34,1

Tabela 5 - Escolaridade na população de 25 anos e mais, 2010

Fonte: Pnud, Ipea e FJP

CoNDIÇÕES DE moRADIA

A população residente de Mangaratiba ocupa 11.778 domicílios, a maioria deles (98,66%) de alvenaria e com energia elétrica (98,28%). Segundo dados do IBGE, o número de domicílios particulares de uso ocasional é 17.358,

correspondendo a 54,89% do total de domicílios particulares. Como já foi mencionado, a Sede e o distrito de Muriqui é onde se concentra o maior número de domicílios.

saúde e que a escolaridade da população adulta é importante indicador de acesso a conhecimento, esses resultados são importantes para subsidiar processos

de planejamento, gestão e avaliação de políticas públicas de saúde e de educação.

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Tabela 6 - População permanente e flutuante e taxa de ocupação de domicílios, 2010

Fonte: Plano Municipal de Abastecimento de Água - Mangaratiba Censo/10 - IBGE

O Município tem cobertura de 62% dos domicílios atendidos com água (Tabela 9). Além do atendimento não estar universalizado, o abastecimento de água não é regular na área oficialmente atendida, e é eventual nas demais áreas com rede, que são consideradas como não atendidas. A falta de água em todos os distritos é considerada crônica em épocas de temporada, sendo agravada pela deficiência do sistema de reservatórios, dado que os reservatórios existentes no município não passam de 2,2 mil m3 (a maioria na Sede), muito aquém da necessidade atual (7,3 mil m3).(2)

A situação do esgotamento sanitário é preocupante, pois atende apenas a 25% dos domicílios (Tabela 9) e a rede existente não recebe manutenção ou trata-se de rede mista, ou seja, recebe a água da chuva e a do esgoto sanitário.(2)

A abrangência de coleta de resíduos sólidos domiciliares é de 95% da área urbanizada (Tabela 9). Diariamente coleta-se 5.188,46 kg de resíduos sólidos, podendo atingir níveis três vezes superiores a este nas épocas de maior ocupação, como nos feriados e épocas de veraneio.(11) O município não realiza coleta seletiva.

LocalPopulação (hab) DomicíliosPermanente Flutuante Total Total Tx Ocup. Vagos(mil hab) (mil hab) (mil hab) (mil unid) (mil unid) (mil unid)

Itacuruça 5,8 11,9 17,7 5,3 37% 7%Muriqui 9,2 25,6 34,8 10,1 30% 6%Praia Grande 1 2,8 3,9 1,1 30% 6%Mangaratiba (Sede) 16,3 20,1 36,4 11,3 46% 10%Conceição do Jacareí 4,1 8,3 12,4 3,6 35% 8%Serra do Piloto 0,3 - 0,3 0,1 nd ndTotal 37 69 106 32 37% 8%

Tipo de habitação Nº. %Tijolo 11621 98,66Madeira 63 0,54Outro 94 0,8Total 11778 100

Tabela 7 - Distribuição dos domicílios, segundo o tipo de habitação, 2010

Fonte: IBGE

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Energia elétrica Nº. %

Simcom medidor 11384 96,57sem medidor 108 0,92de outra fonte 93 0,79

Não 203 1,72Total 11788 100

Tabela 8 - Distribuição dos domicílios, segundo o fornecimento de energia elétrica, 2010

Fonte: IBGE

Condição de saneamento %Abastecimento de água 62Coleta de esgoto 25Coleta de lixo 95

Tabela 9 - Distribuição dos domicílios, segundo a condição de saneamento básico, 2010

Fonte: Prefeitura Municipal de Mangaratiba/SMSPT, 2013** Plano Municipal de Gestão de Resíduos Sólidos Urbanos de Mangaratiba

SITuAÇÃo ECoNômICAE NÍVEL DE oCuPAÇÃo DA PoPuLAÇÃo

Segundo dados do último censo, em Mangaratiba, o maior número de famílias (37,31%) apresenta rendimento mensal entre dois e cinco salários mínimos (SM), seguidos por um grupo de famílias com rendimento de um e dois SM (21,30%). As famílias com rendimentos mensais de até dois SM correspondem a 34,29% e 71,60% das famílias têm renda de até cinco SM (Tabela 10). Esta situação é semelhante

à encontrada para os demais municípios da região da Costa Verde.(12)

Tal distribuição percentual se modifica quando se considera a população residente e não as unidades domiciliares (Tabela 11). Quando se faz esta análise, as maiores percentagens encontradas ficam na faixa de um a dois SM (21,13%), seguidas da faixa de mais de meio a um SM (19,22%).(12)

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Rendimento (Salário mínimo) Nº. de domicilios %até 1/2 98 0,831/2 a 1 1433 12,161 a 2 2511 21,3>2 a 5 4398 37,31>5 a 10 1968 16,69>10 a 20 607 5,15> 20 177 1,5sem rendimentos 594 5,04sem declaração 2 0,02Total 11788 100

Tabela 10 - Distribuição dos domicílios por classes de rendimento nominal mensal domiciliar, 2010

Fonte: IBGE

Rendimento (Salário mínimo) Nº. de pessoas %até 1/2 670 2,12 1/2 a 1 6074 19,22 1 a 2 6677 21,13 >2 a 5 4587 14,51 >5 a 10 1376 4,35 >10 a 20 336 1,06 > 20 91 0,29 sem rendimentos 11793 37,31 Total 31604 100

Tabela 11 - População residente e classes de rendimento nominal mensal , 2010

Fonte: IBGE

A renda per capita média cresceu 26,80% na última década, passando de R$ 656,28 em 2000 para R$ 832,15 em 2010. A extrema pobreza, medida pela proporção de pessoas com renda domiciliar per capita inferior a R$ 70,00 reais, passou de 4,67% em 2000 para 1,60% em 2010.(3)

Segundo cálculos do DIEESE, no ano de 2010, quando o SM era de R$ 510,00, o Salário Mínimo Necessário (SMN) era de R$ 2.227,53. O SMN é calculado a partir do preceito constitucional

(Constituição Federativa do Brasil, art. 7o – IV) e do Decreto lei 399, que estabelecem, respectivamente, que o SM deve atender às necessidades básicas do trabalhador e de sua família e que o gasto com alimentação de um trabalhador adulto não pode ser inferior ao custo da Cesta Básica Nacional.(13) Considerando-se que o SMN calculado tinha valor superior a quatro vezes o SM e que 71,60% das famílias de Mangaratiba contam com rendimento de até cinco SM, pode-se aventar a possibilidade de que seja

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elevado o percentual daqueles que não ganhem o suficiente para garantir suas necessidades básicas, segundo este conceito.

Segundo dados do Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome (MDS), no mês de março de 2014, o Programa Bolsa Família atendeu a 1.833 famílias (88,6% da estimativa de famílias pobres no município). As famílias recebem benefícios com valor médio de R$ 142,14.(14)

O Índice de Gini, usado para medir o grau de concentração de renda foi 0,51 em 2010, mesmo resultado registrado para a Baia da Ilha Grande. O estado do Rio registrou índice de 0,58 e o país 0,56. Apesar da desigualdade ser menor em Mangaratiba do que na média do estado, 20% dos mais ricos se apropriam de 55% da renda.

Outra medida habitualmente utilizada para a avaliar a renda dos habitantes de um dado município é o Produto Interno Bruto (PIB) per capita, indicador que deve ser analisado com reservas, uma vez que nem toda a renda gerada pela produção municipal é apropriada pela população residente.

O PIB do município de Mangaratiba, em 2010 foi de R$ 930.883,00 representando um per capita de R$ 25.700,00/habitante. O PIB municipal per capita é menor que o da Baia da Ilha Grande (R$ 48.250,79), porém é semelhante ao encontrado para o estado do Rio (R$ 25.461,20). Em 2011, o PIB municipal foi de R$ 1.054.103, representando 7,5% do PIB da Região da Costa Verde e o per capita aumentou para 28.227,60 reais(11) (Tabela 13). A base da economia do município é o setor de serviços.(15)

Variável mangaratiba Rio de Janeiro BrasilAgropecuária 9.999 1.072.848 105.163.000Indústria 60.424 62.966.386 539.315.998Serviços 910.931 144.387.422 1.197.774.001

Tabela 12 - PIB do município, do estado do Rio de janeiro e do país, segundo setor da economia*, 2011

Fonte: CEPERJ

PIB a preços de mercado PIB percapitaEstado do RJ 462.376,21 28.696Região da Costa Verde 13.040.778 52.402Mangaratiba 1.054.103 28.228

Tabela 13 - PIB e PIB percapita do município, da região da Costa Verde e do estado do Rio de Janeiro, 2011

Fonte: CEPERJ

* excluídos impostos sobre produtos e administração pública

24

Em 2010, 65,19% da população de 18 anos ou mais se encontrava economicamente ativa, estando mais que a metade (57,48%) com emprego formalizado. A maioria (54%) estava empregada no setor de serviços, 13,51% no setor de construção e 11,67% no comércio.(3)

A Receita anual do Município é de 150 milhões de reais, com alta dependência Federal/ Estadual (69%) e orçamento de investimentos de 11 milhões de reais por ano.(2)

De forma geral, os indicadores do município de Mangaratiba vêm demonstrando evolução favorável, o que repercute na diminuição da vulnerabilidade social, como demonstrando na Tabela 14. Entretanto, o crescimento populacional superior à média do estado e do núcleo metropolitano, as mudanças na estrutura etária da população, a crescente urbanização, a precariedade de saneamento básico e a demanda aumentada por serviços nas temporadas de férias se apresentam como desafios ao planejamento do município.

Crianças e Jovens 1991 2000 2010Mortalidade Infantil 32,26 19,57 13,10% de crianças de 4 e 5 anos fora da escola - 13,74 13,79% de crianças de 6 e 14 anos fora da escola 15,52 3,97 3,29% de pessoas de 15 a 24 anos que não estudam nem trabalham e são vulneráveis à pobreza - 13,63 7,36

% de mulheres de 10 a 14 anos que tiveram filhos 0,00 0,00 0,00% de mulheres de 15 a 17 anos que tiveram filhos 5,66 14,65 10,51Taxa de atividade - 10 a 14 anos - 2,70 9,86Família 1991 2000 2010% de mães chefes de família sem fundamental completo e com filhos menores de 15 anos 17,34 14,75 15,30

% de pessoas em domicílios vulneráveis à pobreza e dependentes de idosos 3,01 2,18 1,12% de crianças extremamente pobres 11,91 8,77 3,31Trabalho e Renda 1991 2000 2010% vulnerável à pobreza 58,3 35,7 21,89% de pessoas de 18 anos ou mais sem fundamental completo e em ocupação informal - 43,78 28,86

Condições de moradia 1991 2000 2010% de pessoas em domicílios com abastecimento de água e esgotamento sanitário inadequados 1,17 2,87 0,27

Tabela 14 - Vulnerabilidade Social no município de mangaratiba em três períodos, 1991, 2000 e 2011

Fonte: PNUD - Atlas do Desenvolvimento Humano 2013

Capitulo 2

INDICADoRES DE SAÚDE

26

NASCIDoS VIVoSE CoNDIÇÕES DE NASCImENTo

O Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) permite reunir informações relativas aos nascimentos de uma área, em um período de tempo e permite obter um perfil epidemiológico dos nascimentos, segundo variáveis como: idade, grau de instrução e município de origem da mãe; duração da gestação; tipo de parto; paridade; estabelecimento onde ocorreu o parto; sexo do recém-nascido; peso

ao nascer; índice de Apgar2. Com isto torna-se possível oferecer subsídios para o desenvolvimento de ações para melhorar o atendimento às gestantes e aos recém-nascidos, identificando situações de risco. O número de nascidos vivos (NV) também é utilizado como denominador para cálculo da cobertura vacinal e dos coeficientes de mortalidade infantil e mortalidade materna.

Os dados e indicadores a seguir apresentados, pretendem oferecer um retrato do perfil de morbidade do município de Mangaratiba e da capacidade de resposta do sistema de saúde em funcionamento, embora se reconheça que outros dados podem ser agregados para ampliar o perfil traçado.

Indicadores do SINASC 2007 2008 2009 2010 2011Nº. de nascidos vivos 263 307 295 282 316% baixo peso ao nascer 7,22 5,21 3,05 6,74 3,48% < 37 semanas 6,46 3,26 3,05 4,96 3,16% 7 e + consultas de PN 100 100 100 100 100% mães < 15 anos 0,76 0,65 1,02 0,35 0,63% partos por cesariana 75,29 73,94 72,54 69,15 74,68% mães 15 a 19 anos 17,11 15,31 15,25 17,02 15,19

Tabela 15 - Condições de nascimento dos nascidos vivos, filhos de mães residentes, 2008 a 2012

Fonte: DATASUS

2Método, desenvolvido pela Dra. Virginia Apgar, para avaliar a adaptação de um recém-nascido à vida extrauterina. Cinco itens são avaliados: frequência cardíaca, esforço respiratório, tônus muscular, irritabilidade reflexa e coloração. Estes aspectos são avaliados 60 segundos após o nascimento e novamente após cinco minutos, numa escala de 0 - 2 (sendo 0 o mais baixo e 2 o normal). A soma dos cinco números compõe a contagem de Apgar. Uma contagem de 0-3 representa dificuldade intensa, 4-7 indica dificuldade moderada e uma contagem de 7-10 prognostica uma ausência de dificuldades de adaptação à vida extrauterina. Fonte: Biblioteca Virtual em Saúde. Descritores em Ciências da Saúde.

27

Em 2011, nasceram 316 crianças no município, filhos de mães residentes com a quase totalidade dos partos ocorridos no hospital municipal.

Na série histórica de NV, apresentada na Tabela 15, evidencia-se uma diminuição da proporção de recém-nascidos de baixo peso à exceção do ano de 2010, quando nota-se um aumento, seguido de nova queda. Este padrão é semelhante ao observado para a prematuridade ao longo do período analisado. A proporção de filhos de mães adolescentes (com menos de 20 anos de idade) sofreu pequenas variações, apresentando em 2011 a sua menor proporção (15,82%). A proporção de gestantes com sete e mais consultas de pré-natal foi de 100% em toda série, o que indica bom acesso ao pré-natal.

A taxa de cesariana foi elevada, variando de 69,15% a 75,29%. Estes números encontram-se muito acima dos 15% preconizados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em relação ao número total de partos realizados em um serviço de saúde. Este percentual, e um conjunto de recomendações divulgadas pela OMS em 1996, basearam-se em revisão sistemática de estudos e da aplicação do conceito da Medicina Baseada em Evidências.

Os índices são elevados também em relação ao Brasil, que apresenta uma das mais altas taxas de cesarianas no mundo; sua frequência aumentou de 37,8% de todos os partos em 2000 para 52,3% em 2010. Ou seja, o município excede em 20% ou mais o percentual de cesáreas realizadas no país.(16)

Este indicador permite avaliar indiretamente a qualidade da assistência prestada à gestante, uma vez que o aumento do percentual de cesarianas pode refletir um acompanhamento pré-natal inadequado ou indicações equivocadas do parto cirúrgico em detrimento do parto normal. Ou seja, o indicador permite avaliar o modelo de atenção ao parto.(17) A relação entre maior frequência ao pré-natal e taxa de cesáreas indica a necessidade de reorganização dos serviços pré-natais com provisão de informações adequadas a todos os atores envolvidos.(18)

Como existe uma cultura em relação ao parto, que envolve tanto equipes e profissionais de saúde, como as gestantes e suas famílias, a mudança depende de transformações profundas no modelo de atenção à gestação.(17) São estratégias importantes o processo educativo das gestantes, o incentivo à tomada de decisões pelos profissionais com base em evidências e na consideração do papel ativo da gestante nesta decisão, o suporte continuo ao parto e o cuidado continuado durante o pré-natal.(19)

Estas transformações podem interromper um ciclo do que vem se denominando como violência obstétrica, conceito ainda não definido na legislação brasileira, que se refere à não consideração da autonomia da mulher e à violação dos seus direitos humanos e reprodutivos durante a assistência à gravidez, ao parto e ao pós-parto, violação esta que pode se dar de forma proposital ou não. Considera-se que nos dias atuais, no Brasil, pelo menos uma em cada quarto mulheres, sofrem violência obstétrica.(20)

28

TAXAS DEmoRTALIDADE

A taxa de mortalidade constitui medida sumária da qualidade de vida que prevalece em meio a uma população, pois resulta da interação de fatores que afetam esta qualidade de vida, quais são: serviços públicos de saúde, serviços que podem levar à melhoria do nível de saúde e condições socioeconômicas que afetam a saúde, associadas à rapidez e eficiência com as quais os indivíduos respondem aos serviços de saúde e às ameaças ambientais.(21)

moRTALIDADE INFANTIL

A taxa de mortalidade infantil (TMI) é um indicador muito usado em saúde pública por refletir as condições de vida da população de uma determinada área, uma vez que a criança com menos de um ano é extremamente sensível às condições ambientais. A mortalidade infantil é também considerada evento indicador da facilidade de acesso e da qualidade dos serviços(22) e pode ser avaliada, segundo os diferentes períodos em que o evento tenha ocorrido: período perinatal (22 semanas completas de gestação até sete dias de vida), período neonatal (neonatal precoce, que ocorre nos primeiros seis dias completos de vida e neonatal tardio, que ocorre entre sete e 27 dias completos de vida) e pós-neonatais (a partir de 28 dias de vida).(23)

O Ministério da Saúde (MS) recomenda que para os municípios com população inferior a 80.000 habitantes, além da taxa definida acima, seja utilizado o número absoluto de óbitos de menores de um ano de idade. Esta recomendação foi adotada porque a TMI tem uma grande oscilação em populações pequenas, quando avaliado um período curto de tempo, como um ano, pois cada morte a mais ou a menos provoca grandes variações na taxa. Entretanto, para comparações com municípios de maior porte e/ou estados, faz-se necessário o uso da mesma.(24) Desta forma, e de acordo com o recomendado, será apresentado o número absoluto de óbitos e a TMI.

Em 2000, a TMI foi 16,39/1000 nascidos vivos e, desde então, vem apresentando flutuações, sem que um padrão descendente esteja claramente definido, como pode ser visto nas Tabelas 16 e Gráficos 1 e 2. Chama atenção o ano de 2009, no qual não foi registrado nenhum óbito em menores de um ano de idade, o que não significa que a TMI seja igual a zero. Nos municípios de pequeno porte, por ser um evento raro, muitas vezes, a ausência de óbitos infantis em um determinado ano não significa que não tenha havido chance de ocorrer o evento.(25)

29

A TMI no país, em 2010 foi 18,6 óbitos por 1.000 nascidos vivos, próximo da meta internacional pactuada de chegar a 17,9 óbitos por 1.000 nascidos vivos até 2015. Em 2010, para cada 1.000 nascidos vivos, eram 13,4 óbitos de crianças menores de um ano de idade no Sudeste e 13,2 no estado do Rio de Janeiro. Portanto, Mangaratiba apresenta valores para este indicador menores que os do país e maiores ou próximos aos da região e do estado.

Apesar dos inegáveis avanços no combate à mortalidade infantil no Brasil, tem sido amplamente documentado que as estratégias implementadas falharam em reduzir significantemente a mortalidade neonatal.

Análise dos componentes da mortalidade neonatal (precoce e

tardia) e pós-neonatal, realizada entre os anos de 2000 e 2011, em Mangaratiba, demonstra que à exceção dos anos de 2000 e 2002, em que as proporções entre óbitos ocorridos no período neonatal e pós-neonatal foram equivalentes (50% cada), em todos os demais períodos a proporção de óbitos neonatais é maior que os pós-neonatais.

A mortalidade perinatal e a neonatal precoce vêm crescendo em importância em Saúde Pública e guarda uma estreita relação com a assistência prestada. Estima-se que, no mundo, os óbitos fetais, que não serão analisados aqui, ocorram em mesmo número que os neonatais.(26)

No Brasil, 80% dos óbitos neonatais ocorridos são atribuídos às Afecções do

Ano Nº. óbitos Nº. nascidos vivos TmI2000 10 610 16,392001 11 533 20,632002 4 514 7,782003 7 518 13,512004 5 442 11,312005 8 436 18,352006 6 466 12,872007 4 263 15,212008 4 307 13,032009 0 295 02010 4 282 14,182011 4 316 12,65

Tabela 16 - Número de óbitos, número de nascidos vivos e taxa de mortalidade infantil, 2000 a 2011

Fontes: DATASUS e Painel de Monitoramento de Mortalidade Infantil e Fetal

30

Período Perinatal (capítulo XVI, CID-10)3, que engloba múltiplas causas, tais como infecções agudas intrauterinas, problemas respiratórios, malformações, prematuridade e infecção pós-natal.(27) As afecções perinatais associam-se, portanto, às condições da criança no

nascimento e à qualidade da assistência à gravidez, ao parto e ao recém-nascido, o que levanta a necessidade de avaliação destes componentes, como indicado anteriormente por análise das elevadas taxas de cesarianas praticadas no município.

3Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde - CID. É a classificação mais utilizada nas estatísticas de saúde, atualmente em sua décima versão. Trata-se de uma classificação utilizada internacionalmente (International Classification of Diseases and Related Health Problems – ICD -10), cuja gestão e manutenção encontra-se sob responsabilidade da Organização Mundial de Saúde (OMS), com a participação de especialistas de inúmeros países. Fonte: IBGE. Comissão Nacional de Classificação (http://concla.ibge.gov.br/classificacoes/por-tema/saude/cid-10)

0%   10%   20%   30%   40%   50%   60%   70%   80%   90%   100%  

2000  

2001  

2002  

2003  

2004  

2005  

2006  

2007  

2008  

2009  

2010  

2011  

Neonatal  precoce  

Neonatal  tardia  

Pós-­‐neonatal  

Gráfico 1 - Nº. de óbitos segundo grupo etário e ano, 2011

Fonte: SIM - Sistema de Informações sobre Mortalidade

31

moRTALIDADE PRoPoRCIoNAL

A Mortalidade Proporcional (MP) refere-se à distribuição percentual dos óbitos em relação a algumas variáveis de interesse, como por exemplo, faixa etária, gênero, causa do óbito, por causa e idade, por causa e sexo. Ou seja, mede a participação relativa da variável – causa, idade, sexo, em questão no total de óbitos. Apesar de não possibilitar a medida do risco de morrer por uma determinada causa em uma dada população ou grupo populacional, fornece subsídios para o planejamento em saúde, sendo um indicador frequentemente utilizado para este fim.(28)

A análise da MP por faixa etária (gráfico 2) em Mangaratiba, permite verificar que, embora nos anos de 2010 e 2011 tenha sido registrado aumento da proporção de óbitos em menores de um ano de idade, a maioria das mortes vêm acontecendo em pessoas com 60 anos e mais. A menor e a maior participação foram registradas, respectivamente em 2007 (59,65%) e 2011 (65,17%). Estes percentuais permitem classificar o município no 2º nível de desenvolvimento (Razão de Mortalidade Proporcional entre 50% e 74%), região com certo desenvolvimento econômico com regular organização dos serviços de saúde.(29)

Gráfico 2 - Mortalidade proporcional por faixa etária, 2007 a 2011

Fonte: DATASUS

0  

5  

10  

15  

20  

25  

30  

35  

40  

2007   2008   2009   2010   2011  <  1   1,58   1,63   0   2,66   2,62  1  a  4   0   0,83   0   0   0  5  a  9   0,4   0   0   0   0  10  a  19   1,58   1,63   0,85   1,9   2,62  20  a  59   36,76   32,38   36,76   34,98   29,59  60  a  69   20,55   13,53   17,09   19,78   19,48  70  a  79   17   22,95   23,08   20,53   20,22  80  e  +   22,13   27,05   22,22   20,15   25,47  

32

Grupo de doenças2007 2008 2009 2010 2011

M F T M F T M F T M F T M F TInfecciosas e parasitárias 13 3 13 9 14 23 4 4 9 14 6 20 4 3 7Neoplasias e tumores 28 18 46 9 13 22 17 15 32 16 16 32 20 20 40Aparelho Circulatório 33 28 61 46 41 90 42 37 79 48 30 78 55 35 90Aparelho Respiratório 18 11 29 17 15 32 7 10 17 6 17 23 19 17 36Aparelho Digestivo 11 2 13 7 5 12 6 4 10 8 2 10 5 6 11Nutricionais e Metabólicas 28 6 34 20 3 23 25 1 26 21 6 27 19 2 21Outras 14 8 22 8 12 20 8 11 19 7 11 18 15 7 22Sub-Total 38 24 44 57 41Total 164 92 256 138 108 246 140 96 236 157 108 265 158 110 268

Tabela 17: mortalidade proporcional por grupos de doenças, por sexo, 2007 a 2011

Fonte: DATASUS

0  

20  

40  

Ignorada   <  1   15  a  24   25  a  34   35  a  44   45  a  54   55  a  64  

1   2   5   4   3   2   4  

10  25   20   15   10  

20  

Idade  

No.  %  

Gráfico 3 - Distribuição das mortes por causas externas, por idade, 2011

Fonte: DATASUS

Em todos os períodos analisados e para ambos os sexos, as doenças do aparelho circulatório foram a principal causa de mortes com maior proporção entre os homens. As isquemias do coração foram responsáveis por 38% dos óbitos neste grupo de causas, seguidas das doenças hipertensivas (27%) e das doenças cerebrovasculares (22%). Em todos os três grupos dentro deste capítulo da CID-10, o maior número aconteceu entre os homens.

Na maioria dos anos considerados, as neoplasias e tumores foram a segunda causa de mortes; exceção ao ano de 2008 quando esta posição foi ocupada

pelas doenças do aparelho respiratório. À exceção do ano de 2008, foram mais frequentes no sexo masculino ou apresentaram distribuição paritária entre os sexos. A maior proporção foi de câncer do aparelho digestivo (12 casos). Entre as mulheres, o câncer dos genitais femininos e o de mama foram responsáveis, respectivamente, por seis e cinco mortes.

A terceira causa de mortes encontradas no município de Mangaratiba foram as causas externas, à exceção de 2011, quando as doenças do aparelho respiratório foram as terceiras mais frequentes. Foram predominantes

33

no sexo masculino e vitimaram principalmente pessoas entre 15 e 34 anos (45%), achado semelhante aos dados encontrados para o país(30) e outras localidades do estado do Rio. Do total de óbitos que ocorreram por estas causas, registram-se seis agressões e cinco acidentes, correspondendo respectivamente a 30% e 25% do total.

As doenças crônicas não transmissíveis assumem maior importância na determinação dos óbitos que as doenças infecciosas e parasitárias. Tal fato remete à necessidade de considerar os principais fatores de risco para as doenças circulatórias, câncer, respiratórias crônicas e diabetes, que são o tabagismo, álcool, inatividade física, alimentação não saudável, obesidade, dislipidemias, o consumo excessivo de sal e a ingestão insuficiente de frutas e verduras.(30)

Desta forma, a redução dos índices de incidência e mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis está

associada ao desenvolvimento de um estilo de vida saudável, aprendizado e hábitos que devem ser adquiridos na infância, como preconiza a OMS para sua manutenção na vida adulta, o que vai interferir na redução de risco de doenças crônicas e obesidade.(30)

Apesar do nítido predomínio das doenças não transmissíveis no coeficiente de mortalidade do município, as doenças transmissíveis ainda permanecem entre as seis principais causas de morte. É importante salientar que a redução da mortalidade por este grupo de doenças decorre de diversas ações na área de saúde, tais como a imunização, a vigilância e o controle de doenças, a disponibilidade de tratamentos específicos e eficazes, além de melhoria das condições ambientais. Desta forma, deve-se manter o investimento nestas ações, planejando o incremento naquelas que necessitam maior investimento, como as relacionadas ao saneamento básico, segundo o que foi descrito na página 20.

moRBIDADE

Os indicadores de morbidade possibilitam a identificação do risco de ocorrência de doenças por determinadas causas. Eles contribuem nos processos de planejamento, gestão e avaliação de políticas públicas, bem como nas ações

de prevenção e assistência médico-

hospitalar.

A Tabela 18 organiza as principais

causas de internação hospitalar no

município, no ano de 2012.

34

Dentre as causas de internação, excetuando-se aquelas motivadas por gravidez, partos ou puerpério (22,99%), grupo de causas que determinou o maior percentual de internações, predominaram as doenças do aparelho digestivo (13,37%), doenças do aparelho circulatório (10,98%) e lesões e envenenamentos provocados por causas

externas (10,57%).

A distribuição percentual das internações hospitalares pelos diferentes grupos de causas mede a participação relativa de cada um destes grupos no total de internações e reflete a demanda hospitalar que, por sua vez, é condicionada pela oferta de serviços no SUS.

Grupos de causas (CID-10) masc Fem Total %XV. Gravidez parto e puerpério - 509 509 22,99XI. Doenças do aparelho digestivo 172 124 296 13,37IX. Doenças do aparelho circulatório 126 117 243 10,98XIX. Lesões envenenamentos e algumas outras consequências de causas externas 151 83 234 10,57

X. Doenças do aparelho respiratório 134 97 231 10,43XIV. Doenças do aparelho geniturinário 60 106 166 7,5XII. Doenças da pele e do tecido subcutâneo 53 52 105 4,74II. Neoplasias (tumores) 19 80 99 4,47IV. Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas 47 38 85 3,84I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias 44 37 81 3,66Outras 84 81 165 7,45Total 890 1324 2214 100

Tabela 18 - Internações hospitalares no hospital público de mangaratiba, por grupos de causas e sexo - 2012

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

Faixa etária Total, exceto partos Nº. %Menor de 1 ano 102 37 36,271 a 4 anos 101 36 35,645 a 9 anos 72 20 27,7810 a 14 anos 5 5 10015 a 19 anos 95 19 2020 a 29 anos 198 20 10,130 a 39 anos 222 17 7,6640 a 49 anos 226 38 16,8150 a 59 anos 243 67 27,5760 a 69 anos 227 33 14,5470 a 79 anos 166 66 39,7680 anos e mais 131 71 54,2Total 1788 465 26,01

Tabela 19 - Distribuição das internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária, por faixa etária, 2012

Fonte: Secretaria de Estado da Saúde do Rio de Janeiro.

35

À exceção do grupo XV- Gravidez, parto e puerpério, próprio das mulheres, o número total das demais causas de internações teve um pequeno predomínio do sexo masculino (52,2%) em relação ao feminino (47,80%). O número de internações por doenças do aparelho geniturinário e as neoplasias foram maiores no sexo feminino. As internações em idosos correspondeu a 30,73% do total e na faixa de idade de zero a nove anos a 16,13%.

As doenças do aparelho digestivo motivaram um maior número de internações em indivíduos com 20 anos ou mais de idade (82,77%). No caso das doenças do aparelho circulatório, é interessante observar o incremento das internações na faixa etária de 20 a 49 anos (12,35%), tornando-se a principal causa de internação hospitalar a partir dos 50 anos. Observa-se que as doenças do aparelho respiratório apresentam proporções aumentadas em menores de nove anos (47,18%) e em maiores de 50 anos de idade (35,93%).

Merece atenção o fato de que as lesões por causas externas sejam as terceiras causas que mais motivaram internações. São causas de internações entre as crianças, mas observa-se um incremento a partir dos 20 anos de idade, começando a decrescer novamente na faixa de idade de 60 a 69 anos; 60,68% das internações ocorreram entre os 20 e 59 anos de idade.

Entre as crianças, os grupos de doenças que mais motivaram internações foram: doenças aparelho respiratório, doenças infecciosas e parasitárias e doenças da pele e tecido subcutâneo.

O percentual de 26,01% do total de internações, exceto aquelas devido a parto, no ano de 2012 deveu-se às Condições Sensíveis à Atenção Primária (CSAP), estando as crianças e os idosos mais suscetíveis a este tipo de evento (Tabela 19). Este percentual é maior do que o encontrado para o estado do Rio de Janeiro (18,5%) e para o país (20,4%), no mesmo período, que por sua vez é maior do que os referidos na literatura para outros países.(31)

Condições Sensíveis à Atenção Primária (CSAP), conceito criado no final da década de 80, são condições pelas quais a internação hospitalar seria evitável se os serviços de atenção básica oferecessem atenção oportuna e efetiva.(32) Assim, elevados números de hospitalizações evitáveis podem ser indicativos de problemas relacionados com a rede de atenção básica e sua consequente efetividade, independentemente de qual setor apresente falhas.

A Lista Brasileira de Internações por CSAP foi publicada em 2008 e inclui 19 causas de hospitalização e diagnósticos de acordo com a décima revisão da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10).(33)

36

ouTRoS INDICADoRES DE moRBIDADEE moRTALIDADE EVITáVEIS

RASTREAmENTo DE CâNCER DE CoLo DE ÚTERo E CâNCER DE mAmA

O rastreamento da realização de citologia oncótica do colo do útero – exame de Papanicolau – tem sido identificado como indicador a ser usado na avaliação do acesso à Atenção Básica e também como indicador de qualidade do cuidado. O indicador preconizado pelo MS para esta avaliação é a razão dos exames citopatológicos do colo do útero realizados em mulheres de 25 a 64 anos de idade, na população desta mesma faixa de idade. A meta estabelecida para o país em 2012 foi de 0,75.(34)

A detecção precoce do câncer de mama por mamografia é o procedimento

recomendado pelo Instituto Nacional do Câncer - INCA na população de mulheres de 50 a 69 anos no Brasil a cada dois anos. O rastreamento é uma medida que permite avaliar o acesso à media e à alta complexidade. O indicador preconizado é a razão dos exames de mamografia realizados em mulheres de 50 a 69 anos de idade, na população desta mesma faixa de idade. A meta estabelecida para o país em 2012 foi >0,35.(34)

Como pode ser avaliado na Tabela 20, houve um decréscimo na razão de exames citopatológicos realizados em Mangaratiba. Constata-se, também, o incremento da razão de exames de mamografia, mas este corresponde a cerca de 50% da meta preconizada pelo MS.

2008 2009 2010 2011 2012Razão de ex citopatológicos 0,63 0,65 0,66 0,55 0,44Razão de ex mamografia 0 0,05 0 0,1 0,17

Tabela 20 - Razão de exames de rastreamento de câncer de colo de útero e câncer de mama, 2008 a 2012.

Fonte: DATASUS

37

CoBERTuRA VACINAL

Segundo o Programa Nacional de Imunização/MS (PNI), o Programa de Imunizações tem como objetivo oferecer todas as vacinas, com qualidade, visando imunizar a maioria da população de forma homogênea em todos os municípios e em todos os bairros e, para tal, estabelece algumas metas, como pode ser evidenciado na tabela 21.

As metas preconizadas pretendem reduzir os índices de morbidade e mortalidade das doenças preveníeis por imunização, o que não é possível acontecer sem níveis de cobertura altos e homogêneos.(35)

O município é responsável por desenvolver o PNI em nível local através de ações e rotinas, intensificações, campanhas e bloqueios, além da notificação e investigação de eventos adversos temporalmente associados à vacinação.

Ano BCG Hepatite B

Rotavírus Humano

Pneumo-cócica 10V

Meningo-coco C

Tríplice Viral D1 Polio Tetra Penta

*Influenza

**

2008 86,43 125,19 83,72 - - 118,22 91,28 119,19 - 58,5

2009 96,71 83,14 69,19 - - 95,35 95,35 102,52 - 112,08

2010 164,09 106,02 103,87 5,38 12,9 109,25 108,6 113,55 - 55,06

2011 146,67 139,78 112,47 106,24 133,33 112,26 124,73 129,03 - -

2012 122,58 101,51 89,03 94,62 103,44 101,08 96,34 101,72 32,47 -

Metas PNI (%) 90 95 90 90 95 90 95 90 - 80

Tabela 21 - Cobertura Vacinal, 2008 a 2012

Fonte: Programa Nacional de Imunizações

Como é possível observar, o município tem conseguido atingir as metas para as vacinas que constam do calendário oficial. No segundo semestre de 2012, o SUS introduziu a vacina Tetra viral

que, além da proteção contra sarampo, caxumba e rubéola, protege também contra a varicela (catapora). Naquele período o município conseguiu uma cobertura de 32,47% com esta vacina.

* Implantada no segundo semestre **Campanha

38

INDICADoRES Do CoAP

Em 2003, o Ministério da Saúde, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems), pactuaram as Diretrizes, Objetivos, Metas e Indicadores 2013 – 2015, com vistas ao fortalecimento do Planejamento Integrado do Sistema Único de Saúde e a implementação do Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde (Coap).

Foram definidos 67 indicadores, 33 considerados como universais (pactuação obrigatória em todo território nacional) e 34 específicos.(36) Apesar de estarem referidos ao período

de 2013 a 2015, o Datasus disponibiliza os dados para períodos anteriores.

Alguns destes indicadores já foram discutidos neste documento: percentual de internação por CSAP, rastreamento de câncer de colo de útero e mama, proporção de partos normais, percentual de mães com sete ou mais consultas de Pré-natal (PN), taxa de mortalidade infantil, mortalidade por doenças do aparelho circulatório e metabólicas, entre outros. As respectivas análises encontram-se seguidas às apresentações destes dados. A seguir, outros indicadores que compõem o pacto serão apresentados.

Não estão informadas no Datasus as

coberturas para as campanhas de

influenza em 2011 e 2012, não sendo

possível avaliar se as campanhas não

ocorreram, ou se os dados não foram

lançados no sistema de informações.

A vacinação contra influenza para os grupos considerados como os de maior risco de adoecimento4 é considerada pela OMS como a mais efetiva estratégia de prevenção para a redução da ocorrência da doença, internações e óbitos.

4Em 2014, o Ministério da Saúde do Brasil definiu como grupos prioritários crianças de seis meses a menores de cinco anos, pessoas com 60 anos ou mais, trabalhadores de saúde, povos indígenas, gestantes, puérperas (até 45 dias após o parto), população privada de liberdade e os funcionários do sistema prisional, pessoas portadoras de doenças crônicas não-transmissíveis ou com outras condições clínicas especiais. Fonte: Ministério da Saúde. Blog da Saúde. Campanha nacional contra a gripe. Publicado: 02 Abril 2014, disponivel em http://www.blog.saude.gov.br/index.php/programasecampanhas/33805-campanha-nacional-de-vacinacao-a-contra-gripe-comeca-dia-22

39

meta nacional 2008 2009 2010 2011 2012

Cobertura equipe AB 62 100 100 100 100 93,75Cobertura equipe saude bucal 50 97,8 100 100 100 100Cobertura acompanhamento das condicionalidades saúde PBF > 73 47,66 65,98 59,76 66,71 76,57

Média escovação dental supervisionada 3 0,13 0,75 1,81 1,49 3,59

Cobertura CAPS 0,77 1,57 1,54 1,37 1,34 1,31% cura casos novos TB > 85 60 80 66,67 100 50% cura casos novos hanseniase > 85 100 85,71 89,13 80 100

Tx incidência aids em < 5 anos redução 10% a.a. 0 0 0 0 0

Tabela 22 - Distribuição percentual dos indicadores municipais do Rol de Diretrizes, objetivos, metas e Indicadores 2013-2015, 2008 a 2012

Fonte: DATASUS

Como se vê, o município atinge ou ultrapassa a maioria das metas nacionais estabelecidas para este conjunto de indicadores. Exceção se faz à taxa de cura de casos novos de tuberculose, o que merece reflexão, considerando-se que a assistência à doença encontra-se totalmente descentralizada para a atenção básica. A doença é curável em 100% dos casos e taxas de cura abaixo da meta preconizada pelo MS devem remeter à avaliação da qualidade da atenção dispensada aos usuários nos serviços de saúde.

No que se refere à cobertura populacional pelas equipes de atenção básica, Mangaratiba, na maior parte do período analisado, apresenta uma cobertura de 100%, o que significa toda a população do município com oportunidade de acesso aos cuidados básicos de saúde no SUS.

Acesso é concebido em vários lugares do mundo e, também no Brasil, como a capacidade do sistema de saúde em

prover o cuidado e o serviço necessários, quando ele se faz necessário, no lugar adequado. Ou seja, se relaciona com as características da oferta e da disponibilidade de recursos. Quase todas as definições compartilham o pressuposto de que o acesso deve estar baseado fundamentalmente nas necessidades de saúde e ser igualitário, ou equitativo.(31)

Apesar do acesso à ações e serviços de saúde ser considerado como um dos principais componentes da qualidade da atenção, o fato de se registrar este acesso não significa que o usuário tenha conseguido os serviços e recursos necessários para o cuidado com a saúde, já que boa parte da expansão da atenção básica vem ocorrendo pelo incremento da produção de consultas médicas e exames de laboratório sem grande preocupação com a eficácia da atenção.(37) Na terceira parte deste relatório serão oferecidos novos subsídios para discussão deste tema.

40

GASToS muNICIPAIS Com SAÚDE

Os gastos em Saúde tendem a crescer constantemente em razão de diferentes fatores, entre os quais se pode citar a transição demográfica, a transição epidemiológica e a incorporação tecnológica constante. Os gastos em saúde são maiores com a população de idosos, com as doenças crônicas e com os recursos tecnológicos de maior densidade.(38)

Em 2000, começou a vigorar a Emenda Constitucional (EC) 29, que estipulou que a União deveria destinar para a saúde, naquele ano, 5% a mais sobre o valor de 1999 e, nos anos seguintes, que esse valor fosse corrigido pela variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Os Estados seriam obrigados a destinar 12% do seu orçamento; e os municípios, 15%.

Desde a aprovação da EC 29, quando a União respondia por quase 60% do recurso público total aplicado em saúde,

a participação federal foi decrescendo, ficando em torno de 44% em 2011, embora tenha havido incrementos reais no montante destinado à saúde. No mesmo período, a participação dos estados passou de 18,5% para 25,7%, enquanto a dos municípios foi de 21,7% para 29,6%.(39)

Levando em consideração os princípios do SUS de universalidade, integralidade e equidade do acesso à atenção à saúde, a participação do gasto público no sistema de saúde brasileiro é insuficiente.

Em relação ao município de Mangaratiba, a participação dos recursos do Tesouro Municipal com saúde, como vem acontecendo com outros municípios brasileiros, ultrapassou o preconizado pela EC 29 (15%), embora ainda seja inferior à média da participação dos municípios em nível nacional (29,6%).

Ano % despesas saúde2008 20,792009 23,542010 20,172011 22,712012 22,43

Tabela 23 - Participação das despesas com saúde na Receita municipal, 2008 a 2012

Fonte: SIOPS/MS

41

0,00  1.000.000,00  2.000.000,00  3.000.000,00  4.000.000,00  5.000.000,00  6.000.000,00  7.000.000,00  8.000.000,00  9.000.000,00  

Atenção  Básica  

Média  e  Alta  

Complexidade  

Vigilância  em  Saúde  

Assistência  FarmacêuL

ca  

Gestão  SUS   InvesLmento  

Total  

2011  2.862.643,25  2.628.597,35   283.832,80   179.744,89   10.000,00   0,00   5.964.818,29  2012  3.302.570,13  5.134.920,99   290.083,42   165.918,36   8.000,00   40.000,00   8.941.492,90  2013  3.331.194,77  3.650.022,57   379.118,10   188.405,11   0,00   36.990,00   7.585.730,55  

Gráfico 4 - Composição anual dos recursos repassados, por área de aplicação, 2011 a 2013

Fonte: Fundo Nacional de Saúde

As transferências de recursos sofreram

um incremento em 2012, com destaque

para a média e alta complexidade

(MAC), voltando a diminuir em 2013,

embora o valor transferido seja maior

que o ano de 2011. Em 2008 e 2009,

esta fonte de recursos era cerca

de R$ 2.500.000,00, ou seja, vem

apresentando aumento em termos

reais. (Sistema de Informações sobre

Orçamentos Públicos - SIOPS/MS).

Como está descrito, existem evidências de problemas de financiamento insuficiente e o Brasil é um dos países que menos investe em saúde no mundo.(40) Entretanto, o subfinanciamento não é o único empecilho e são encontradas dificuldades na racionalização dos recursos. São identificados em todo o território nacional, a despeito de exemplos bem sucedidos, obstáculos políticos, de gestão e de reorganização do modelo de atenção.(41)

42

Capitulo 3

CoNTEXTo DAS uNIDADES BáSICAS E DAS EQuIPES DE SAÚDE DA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAmÍLIA No muNICÍPIo DE mANGARATIBA

44

A ESTRuTuRA DAS uBS

O termo “estrutura” faz menção aos atributos materiais e organizacionais e pode conter o pressuposto que as suas boas qualificações são pré-condições favoráveis para um bom processo de trabalho. É necessário que as equipes de ESF disponham de adequados recursos desta natureza para resolver cerca de 85% dos problemas de saúde, como estima o MS.(42)

O MS considera que o espaço físico de uma UBS deve proporcionar uma atenção acolhedora e humanizada, tanto para os trabalhadores e profissionais de saúde, quanto para os usuários(43) e recomenda os espaços que devem existir e sua disposição arquitetônica. No quadro 1 (pág. 45) encontra-se descrita a estrutura física sugerida pelo MS, considerando-se o funcionamento de uma equipe e de duas equipes de ESF, que é a realidade das UBS/ESF de Mangaratiba.

São doze as equipes de Estratégia de Saúde da Família em Mangaratiba. Dessas, duas dividem o mesmo espaço físico (ESF Ranchito e ESF Ingaíba) e uma divide o espaço com a UBS 24 horas (ESF Serra do Piloto). Outra dessas equipes (ESF Ilhas), embora formalmente localizada na UBS da Ilha de Jaguanum, na prática, realiza o trabalho de forma volante, em barco pelas ilhas da região.

Sete dessas unidades funcionam em imóveis adaptados e cinco foram projetadas para permitir o atendimento das equipes de ESF às comunidades; seis são próprias e seis são alugadas. Em todas as UBS, como será descrito a seguir, os espaços são compartilhados, mudando de uma à outra, a natureza do que se compartilha. Há situações em que a multiplicidade de funções do espaço, como recepção, sala de espera e sala de prontuários não impõem grandes dificuldades à realização

As informações sobre contexto das Unidades Básicas de Saúde (UBS) da Estratégia de Saúde da Família (ESF) e de suas equipes foram obtidas utilizando-se questionário com perguntas fechadas e abertas, respondidos pelas coordenações (estrutura, equipamento, biossegurança e alguns processos de trabalho) e pelos profissionais de saúde (alguns processos de trabalho, expectativas, dificuldades e demandas). O cruzamento das respostas permitiu encontrar algumas incoerências, o que nem sempre foi possível solucionar na tentativa de encontrar a realidade. Uma parte das informações foi obtida através de visitas às UBS e de oficinas com as equipes.

45

Ambientes 1 ESFRecepção/Arquivos de prontuários 1Espera P/ 15 pessoasAdministração e gerência*Sala de reuniões e educação em saúde 1Sala para ACS* 1AlmoxarifadoConsultório com sanitário 1Consultório 1Sala de Vacina 1Sala de Curativo/procedimento 1Sala de nebulização 1Farmácia (sala de armaz. de medicamentos)*** 1Equipo odontológico 1Escovário** 1Área de compressor 1Sanitário para usuário 1Sanitário para deficiente**** 1Banheiro para funcionários 1Copa/cozinha 1Depósito de materiais de limpeza 1Sala de recep. lavagem e descontaminação*** 1Sala de esterilização*** 1Sala de utilidades (apoio à esterilização)** 1Abrigo de resíduos sólidos 1Depósito de lixo 1

Fontes: MS - Departamento de Atenção Básica

Quadro 1 - Estrutura física recomendada pelo ministério da Saúde para uBS/ESF

* Para unidades com 1 ou 2 ESF, a sala para ACS pode ser instalada junto com a sala de Administração e gerência.** Os ambientes assinalados são recomendados, porém não são obrigatórios.*** Os ambientes assinalados são recomendados, porém não são obrigatórios em municípios em que essas ações são realizadas de forma centralizada.**** No caso de uma equipe basta 1 sanitário comum e 1 para deficiente. No caso de uma unidade poder comportar somente 1 sanitário, este deve ser adaptado para deficiente.

das atividades. Outras situações já podem comprometer a qualidade do atendimento e, até mesmo, ferir o que está preconizado pelo MS, como ocorre com o funcionamento da sala de vacinação, que deve ser um espaço destinado apenas à administração de imunobiológicos e de medicação

injetável, o que não acontece em

todas as UBS. As fragilidades de

infraestrutura e limitações associadas

com a organização da unidade de

saúde impactam o desenvolvimento

das atividades, e contribuem para a

desumanização do trabalho.(42)

46

Todas as equipes têm, pelo menos, um consultório médico, ainda que em três unidades, os mesmos sejam utilizados também como consultório ginecológico e, em uma unidade, funcione para a imunização e fisioterapia. Todas as unidades contam com algum espaço para realização do exame ginecológico, seja exclusivo, ou compartilhado. Entretanto, apenas um consultório ginecológico conta com banheiro.

Sete equipes contam com consultório odontológico, mas em nenhuma delas existe escovário. O escovário, embora não se constitua em item obrigatório nas recomendações do MS, tem reconhecido valor para o desenvolvimento de práticas educativas de saúde bucal, individuais ou em grupos, visando a prevenção de doenças bucais.

Embora seja uma atividade chave dentro da ESF, como veremos na parte de serviços oferecidos, apenas cinco unidades fazem vacinação. Dessas, apenas duas equipes declararam ter sala de vacinação exclusiva para este fim. Em uma UBS existe uma única sala para vacinação, coleta, procedimentos e curativos.

Nenhuma das ESF conta com sala para reuniões e atividades coletivas, o que pode dificultar a realização deste tipo de atividades com a população e, também, a articulação entre os profissionais da unidade e as atividades de avaliação e planejamento. Embora a realização de práticas e ações de promoção da saúde e de reuniões de equipe dependa de múltiplos fatores,

a ausência destes espaços representa um obstáculo a mais. Uma unidade usa a sala de espera e outra a escola local para atividades com a comunidade.

Apenas uma UBS conta com abrigo para resíduos sólidos (expurgo) na unidade e duas outras possuem depósito de lixo. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) estima que 1 a 3% do lixo urbano é produzido por estabelecimentos de saúde e 20 a 25% representam risco à saúde. Portanto, o gerenciamento adequado desse resíduo, pode reduzir a possibilidade de contaminação do lixo comum, o risco de acidentes de trabalho e o impacto causado no meio ambiente e à saúde pública.(44) Segundo dados divulgados no plano municipal de gestão integrada de resíduos sólidos, em 2012, a cada dia são coletados, em média, 103,33 kg de resíduos dos serviços de saúde, entre os quais se inclui os das UBS, o que equivale a cerca de 2% do total de resíduos coletados.(11)

O mapeamento da acessibilidade do portador de limitação física, seja ele portador de deficiência física ou idoso, demonstrou que a maioria das unidades não se encontra estruturalmente adequada. Para esta análise serão consideradas 11 UBS, pois na ESF Ilhas a equipe se desloca em um barco. Em duas unidades os banheiros para usuários dispõem de barras horizontais e em outras nove existe rampa de acesso. Em três UBS as portas e corredores têm largura suficiente para cadeirantes, mas em uma delas a

47

CoNDIÇÕES DE BIoSSEGuRANÇA

Em 58% (n=7) UBS os ambientes são claros com a luminosidade natural e em 25% (n=3) apenas parte dos ambientes são considerados com boa iluminação. Cinquenta por cento (n=6) das unidades conta com ventilação direta ou indireta (exaustor) em todos os ambientes e 17% (n=2), em alguns espaços; em 33% das unidades, as respostas ao questionário indicaram que não contavam com ventilação adequada. A maioria das unidades (75%/9) têm aparelho de ar condicionado, mas a periodicidade declarada para a limpeza dos filtros foi variável (um a seis meses de intervalo). A maioria (58%/7), também conta com ventiladores, sendo que em quatro delas são de teto e em outras três de parede.

É amplamente reconhecida a importância da ventilação adequada para se manter a salubridade nos ambientes das unidades de saúde. A ventilação inadequada deixa o ambiente insalubre e favorável à proliferação de microrganismos e consequente aumento dos riscos de contaminação durante os procedimentos realizados. O MS, no manual de estrutura das UBS/ESF, recomenda

que todos os locais disponham de janelas ou de ventilação indireta adequada (exaustores), possibilitando a circulação de ar.(44) A ventilação artificial só é recomendada quando a ventilação natural não é satisfatória para promover a renovação do ar, de acordo com a atividade a ser realizada; a renovação do ar é fundamental para a higiene, sobretudo em ambientes de cuidados com a saúde. É importante considerar que os ventiladores não promovem a renovação do ar, já que não retiram o mesmo do ambiente onde estão instalados e sua atuação dependerá da existência de uma janela, porta ou similar por onde o ar deverá sair. Ventiladores de teto, embora melhorem a sensação térmica, não são indicados em serviços de saúde por promover a suspensão de partículas, que podem comprometer a saúde dos que se encontram no local. Os aparelhos de ar condicionado de janela/parede são os de menor custo, mas apenas alguns modelos são capazes de fazer a renovação do ar sem que haja uma abertura, com ou sem um exaustor. Os equipamentos tipo split convencionais se assemelham aos de

porta do banheiro não tem a medida adequada. O fato de utilizar edificações adaptadas habitualmente representa a

existência de dificuldades em dispor de estruturas adequadas aos portadores de deficiências.(42)

48

janela, em relação à renovação de ar, mas já existem aqueles que permitem esta renovação.(45)

Considerando-se, então, as condições de iluminação e ventilação das unidades/ESF e as referências teóricas apresentadas, seriam necessários ajustes para melhoria, o que em geral, não requer medidas de alto custo. Incluem-se no conjunto de medidas possíveis o reposicionamento de janelas, de modo a garantir a privacidade e a ventilação; o uso de ventiladores de parede/coluna com correto direcionamento do ar; o uso de aparelhos de ar condicionado que promovam a renovação do ar, ou instalação de filtros recomendados, ou compartilhando o espaço com um exaustor. Também, há que considerar rotinas de renovação do ar, que podem ser adotadas pelas UBS, para os espaços que se encontram climatizados.

Todas as unidades de saúde apresentam piso lavável, embora possam ser lisos e escorregadios, o que aumenta o risco de acidentes de trabalho. Em seis unidades o piso é escuro, o que dificulta a visualização de sujeiras e resíduos biológicos. Em relação às janelas, em 50% (n=6) das UBS as mesmas são de material lavável. Já as portas não são revestidas com material lavável em 58% (n=7). Em 58% das UBS armários e prateleiras têm superfícies de fácil limpeza. Em relação às paredes, não foi avaliado o número de unidades em que as mesmas são laváveis, mas foram encontrados revestimentos descolando e emboços de paredes e tetos com

infiltrações e descascando.

Na maioria das unidades (83%/10), o abastecimento de água é ligado à rede pública e o mesmo é regular em 67% (n=8); houve um questionário sem informação sobre esta última questão. Dez questionários informaram sobre a periodicidade de limpeza da caixa d’água e o que se constata é que não há uma rotina estabelecida e, segundo declaração de três coordenadores, esta limpeza ocorre por solicitação da equipe. Em todos os casos, as etiquetas com informações sobre a periodicidade da limpeza da caixa d’água não se encontravam afixadas na UBS, o que pode levar a um maior descumprimento dos períodos estabelecidos para este procedimento; para que a água armazenada nas caixas d’água tenha sua potabilidade preservada, é importante que os reservatórios permaneçam devidamente vedados e protegidos e sejam limpos e desinfetados, no mínimo, semestralmente. Se não removidas periodicamente, as substâncias que podem entrar provenientes da água de abastecimento ou do entorno ‒ siltes, argilas, poeiras, areias e matéria orgânica ‒ podem alterar a qualidade da água do reservatório e provocar riscos à saúde dos consumidores.(46)

Em nove questionários tivemos informações sobre o processo de limpeza da UBS. A maioria (75%/9) informou que a limpeza é realizada diariamente. Não existe nenhum protocolo de limpeza.

49

Na maioria das unidades (75%/9) o lixo comum e o lixo biológico não são acondicionados em sacos com diferentes cores, o que dificulta a distinção dos mesmos pelo serviço de coleta e favorece acidentes de trabalho.

Segundo as informações coletadas, em 83% (n=10) das unidades os materiais perfurocortantes são descartados em recipientes apropriados, que são encaminhados ao destino final devidamente vedados e identificados. Ainda que seja somente a minoria (17%/2) das UBS que não descarte de forma recomendada estes materiais, tal fato merece investimento, pois o maior risco para os trabalhadores da área da saúde é o acidente com material perfurocortante, com possibilidade de exposição destes profissionais a microorganismos patogênicos.(47) A maioria (66,66%/32) dos profissionais que realiza procedimentos na UBS, manuseia corretamente os materiais perfurocortantes (não reencapa, entorta, quebra ou desconecta a agulha da seringa) e 12,5% (n=6) não o faz; 20,84% (n=10) não informou o que faz.

Em 58% (n=7) das ESF, os profissionais que lá atuam encontram-se com o calendário de vacinação atualizado. Portanto, este procedimento recomendado pelo MS como estratégico para a prevenção de determinados agravos à saúde, encontra-se negligenciado por equipes que devem incentivar a vacinação das comunidades onde atuam. A vacinação

deveria ser realizada previamente ao ingresso desses profissionais em sua prática, o que ocorre raramente no Brasil(48) e, ao que parece, também em Mangaratiba.

As luvas de borracha para limpeza de consultórios e instrumentos encontravam-se disponíveis e não disponíveis, respectivamente, para 33% (n=4) e 67%(n=8) das equipes de ESF. As luvas de procedimentos e as máscaras estavam disponíveis para 75% (n=9) das equipes. Em uma destas, não havia óculos. Em apenas 25% (n=3) das UBS os profissionais de serviços gerais usam uniformes e calçados fechados. Os profissionais de limpeza estão expostos a acidentes de trabalho nas UBS que podem ocorrer devido, principalmente, aos descartes inadequados, o que torna importante reforçar os cuidados com a biossegurança e o cumprimento das recomendações, que incluem a disponibilização e o uso de vestuário adequado e luvas, entre outros.(48)

Ainda segundo recomendação do Ministério do Trabalho, os prestadores de serviços devem oferecer os Equipamentos de Proteção Individual (EPI) necessários à execução de atividades que ofereçam risco aos trabalhadores e é dever dos profissionais usá-los.(49) Embora a adesão a esses equipamentos seja influenciada por outros fatores, tais como valores e crenças, que levam ao não reconhecimento do constante risco presente durante o

50

exercício profissional, a disponibilidade insatisfatória de EPI básicos corrobora estas crenças, atitudes e práticas por parte dos profissionais e aumenta o risco de acidentes de trabalho.

É importante ressaltar que 33% (n=4) das equipes informaram que existe um fluxo e um protocolo para as exposições e acidentes com materiais biológicos; 67% (n=8) declara que não existem, divergência que poderia ser explicada pelo desconhecimento da existência dos mesmos, entre outros. A não existência de um fluxo e um protocolo para este tipo de acontecimento, ou a não divulgação dos mesmos, deixa a equipe sem esta medida de proteção e contribui para a desqualificação da importância destas rotinas de prevenção no meio dos profissionais de saúde.

As informações até aqui descritas sobre a estrutura, disponibilidade de instrumentos e equipamentos, bem como sobre práticas das equipes de saúde permitem realizar uma avaliação preliminar e simplificada das condições de biossegurança nestas unidades de saúde.

A Anvisa define biossegurança como um conjunto de ações destinadas a prevenir, controlar, reduzir ou eliminar riscos inerentes às atividades que possam comprometer a saúde humana, animal e o meio ambiente.(50) As medidas protetoras atuam, tanto conferindo proteção ao profissional quanto ao usuário e as falhas relacionadas à implementação destas medidas, em especial ao controle de disseminação de patógenos, podem afetar a ambos

e à população, como por exemplo, nas más práticas de acondicionamento e descarte dos resíduos sólidos gerados.

Entre os profissionais da área de saúde, o risco ocupacional mais evidente diz respeito ao risco biológico que é definido como a probabilidade de exposição ocupacional a agentes biológicos presentes no ambiente de trabalho. As fontes de exposição incluem pessoas, animais, objetos ou substâncias que abrigam agentes biológicos, a partir dos quais se torna possível a transmissão a um hospedeiro ou a um reservatório. Portanto, aplica-se ao ambiente das UBS/ESF.(51)

Para minimizar o risco biológico, são preconizadas medidas ‒ as denominadas Precauções Padrão (PP) ‒ que devem ser adotadas para os profissionais de saúde em sua prática, independente do estado presumível de infecção e de contaminação. As PP incluem: higienização das mãos, uso de barreiras (luvas, avental, gorro, máscara), cuidado com artigos, equipamentos e roupas utilizados durante a assistência, controle de ambiente, descarte adequado de material perfurocortante e acomodação do usuário de acordo com a possibilidade do mesmo ser fonte de transmissão de infecção, dentre outras.

Estas medidas são avaliadas neste documento e apontam para a necessidade de maximizar o investimento do município nessa direção.

Importante ressaltar que investimentos nesta área significam, também, atuar junto aos profissionais de saúde no

51

sentido de desconstruir algumas crenças e trocar as práticas de risco por desempenhos seguros.

Inúmeros fatores e situações colaboram

para com a ocorrência de acidentes

envolvendo exposição ocupacional a

material biológico. Cirelli, Figueiredo

e Mascarenhas (2007) citam, dentre

outros, o manuseio freqüente de agulhas

e seu re-encape, recipientes inadequados

para descarte, a falta de capacitação dos

profissionais, sobrecarga de trabalho,

cansaço, baixa qualidade dos materiais,

desconhecimento dos profissionais sobre

os riscos, desconsideração das precauções

padrão recomendadas, desatenção,

pressa, cansaço, perda de habilidade

com o uso de luvas, não concordância

com a precaução, situações imprevistas e

usuários de baixo risco.

(Rezende, 2011)

É possível avaliar de forma preliminar os cuidados dos profissionais de saúde das ESF em relação à prevenção de riscos biológicos. Para algumas análises, os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) serão separados

dos demais por compreender que o desenvolvimento da atividade destes profissionais acontece, na maior parte do tempo, na comunidade, fora da UBS. O levantamento dos dados apresentados foi feito por meio de relatos; não foram observadas as práticas dos profissionais.

No que se refere à lavagem das mãos, à exceção dos ACS, entre 51 profissionais de saúde, a maioria (62,75%/32) o fazem após cada procedimento realizado e 19,61% frequentemente. Chama atenção que metade (n=6) dos técnicos de saúde bucal lavem as mãos quando possível. Considerando-se o conjunto de profissionais, embora 15,46% não tenha informado, a maioria (53,61%) utiliza água, sabão e álcool para a limpeza das mãos e 21,66% usa água e sabão. Considerando-se que o essencial seria o uso de água e sabão, temos que 75,27% lava as mãos optando pelos produtos adequados (Tabela 24). Como será apresentado mais adiante, a disponibilidade de dispensadores de sabão, álcool gel e porta-papel toalhas não está adequada; o número de pias não foi contabilizado.

PRoDuToS Nº. %Água e sabão 21 21,66Água e álcool 3 3,09Água, sabão e álcool 52 53,61Água, sabão e outros 2 2,06Álcool gel 2 2,06Outros 2 2,06Não informado 15 15,46Total 97 100

Fonte: Relatório do Projeto Teia de Cuidados/SFB

Tabela 24 - Produtos utilizados para a higienização das mãos pelos profissionais de saúde das equipes ESF, 2013

52

Em relação ao uso de jaleco/avental não foi possível avaliar o uso pelos ACS, pois a metade deles não informou se faz ou não uso do mesmo, índice de absenteísmo que pode conduzir a equívocos na extrapolação. Em relação aos demais profissionais, concluiu-se que 74,51% (n=38) o utilizam durante o atendimento, na UBS. O uso eventual é feito por um médico; um médico e dois técnicos de enfermagem nunca usam. Considerando-se somente o número de profissionais que informaram sobre o uso do jaleco, ou seja, 72 pessoas (cerca 74%), entre estes a taxa de uso correto (abotoado, não utilizado fora da UBS, não ter contato físico com pessoas durante o uso), foi cerca de 78%. Entretanto, o número de ignorados é grande (cerca de 26%). Considerando-se a recomendação para que o mesmo seja guardado após o turno de trabalho, acondicionando-o em saco impermeável, apenas três profissionais relataram esta prática. Todos os demais deixam seus jalecos pendurados em cabides, atrás de portas, em cadeiras, ou guardados em

alguma gaveta. Cerca de metade dos profissionais não guardam os jalecos na UBS, o que também é recomendado. Alguns profissionais relataram não existir local destinado a este fim na UBS.

As luvas devem ser usadas tanto para a proteção do funcionário, como do usuário. Devem ser usadas quando existirem lesões de pele e mucosas, e em todas as atividades que apresentem risco de exposição ao sangue, fluidos corpóreos, secreções e excretas e na manipulação de material perfurocortante. Mas, deve-se tomar cuidado no momento de retirá-las, pois pode ocorrer contaminação das mãos se isto não for realizado corretamente. Como pode ser observado na Tabela 25, a maioria dos profissionais que atua na maior parte do tempo dentro da UBS usa luvas e, à exceção de um enfermeiro, todos os demais lavam as mãos após retirá-las. Destaca-se que 50% dos técnicos de saúde bucal não façam uso das mesmas, porém não foi possível justificar este achado

PRoFISSIoNAISSim Não Às vezesNº. % Nº. % Nº. %

Médico 4 66,68 1 16,66 1 16,66Enfermeiro 11 100 0 0 0 0Téc. de enfermagem 10 90,91 0 0 1 9,09Dentista 7 100 0 0 0 0Téc. de saúde bucal 6 50 6 50 0 0

Fonte: Relatório do Projeto Teia de Cuidados/SFB

Tabela 25 - Uso de luvas por profissionais de saúde das equipes de ESF, exceto ACS , 2013

53

DISPoNIBILIDADE DE EQuIPAmENToS

Através de questionário, foi realizado o levantamento dos equipamentos existentes. Para efeito desta análise, serão considerados apenas os que estavam em condições de funcionamento, considerando não haver tempo previsto para o reparo ou a possibilidade deste não ser viável. Tal decisão se justifica pelo fato de que, o que se deseja neste documento é avaliar a funcionalidade no momento em que o dado foi coletado, já que a realidade é dinâmica e qualquer coisa ou atributo pode se modificar no momento seguinte.

Em relação à disponibilidade de equipamentos e instrumentos mais básicos para realização do exame físico, 92% (n=11) das equipes contavam com tensiômetro, 83% (n=10) com balança de adulto, balança pediátrica e estetoscópio. O estetoscópio pediátrico foi declarado por apenas uma unidade de saúde, 83% (n=10) delas contavam com régua antropométrica e 58% (n=7) com otoscópio; estes instrumentos ao lado da balança pediátrica são comumente utilizados durante as consultas de crianças. Apenas uma unidade dispunha de lanterna clínica.

Quanto aos instrumentos para realização de consulta ginecológica e obstétrica, 92% (n=11) do total das equipes contava com mesa, espéculo e foco; apenas 33% (n=4) dispunha de estetoscópio de Pinard; 75% (n=9)

conta com sonar Doppler.

Constatou-se que 50% (n=6) do total das equipes dispunha de geladeira exclusiva para vacina e 92% (n=11) de geladeira. A não existência de geladeiras exclusivas para a atividade de vacinação, assim como acontece com o espaço físico, contradiz ao que é preconizado pelo MS.(52)

Do total de equipes, 42% (n=5) dispunha de nebulizador e 75%, de material para curativos.

A disponibilidade destes equipamentos confere suporte ao atendimento, possibilitando assegurar desde a realização de ações de saúde tradicionais, como as consultas médicas e de enfermagem, imunização, até ações de urgência, como nebulização e curativos, que qualificam o atendimento da atenção básica e têm enorme impacto sobre o sistema local de saúde. A ausência de determinados equipamentos, portanto, compromete o trabalho das equipes.

São sete (58%) as unidades que contavam com equipe de saúde bucal. Dessas, uma não informou sobre a disponibilidade de equipamento odontológico (equipo, cadeira, refletor, unidade auxiliar, estufa ou autoclave), uma não dispunha de autoclave e as demais contavam com todos os equipamentos básicos.

54

O trabalho burocrático não estava

informatizado em 42% (n=5) das

unidades e, embora 58% (n=7) das

unidades dispusessem de equipamentos

de informática, 33% (n=4) necessitam

reparo. As unidades não têm acesso à

internet. Esta precariedade diminui os

ganhos que podem ser obtidos com

o uso dessas ferramentas, tais como

as facilidades de armazenamento,

organização, acesso, disponibilização

da informação, e consequentemente,

liberação de parte do tempo dos

profissionais para dedicação em

atividades próprias da área de saúde e,

em particular, da ESF.

Sobre a disposição de insumos necessários para promover a higienização das mãos, identificou-se que 8% (n=1), 25% (n=3) e 17% (n=2) dispunha, respectivamente, de porta-papel toalha, dispensador de sabonete líquido e dispensador de álcool. A higienização das mãos é reconhecida, como uma importante medida primária para o controle de infeções relacionadas a assistência à saúde, sendo considerada como um elemento essencial na prevenção e controle de infecções dentro dos serviços de saúde.(53) A inexistência desses insumos contradiz norma técnica que exige a provisão de recursos para a higienização das mãos dos membros da equipe.(54)

GESTÃo Do TRABALHo NAS EQuIPES DE SAÚDE

Dos 122 profissionais de saúde existentes na ocasião do levantamento dos dados no município, cerca de 80% (n=97) respondeu aos questionários.

Todas as equipes tinham um médico, um enfermeiro, pelo menos um técnico de enfermagem e 75% contava com quatro ou mais agentes comunitários. Ou seja, contavam com os profissionais da composição mínima preconizada pelo Ministério da Saúde, para a implantação do ESF. Chama atenção

que 25% das equipes não complete o número mínimo esperado de ACS, considerando que esses profissionais devem ser moradores da própria comunidade (Tabela 26).

Conhecendo-se o número de famílias cadastradas por cada ESF e estimando-se o número médio de cinco pessoas por família, cada ACS teria sob sua responsabilidade 150 famílias. Embora o MS tenha substituído o parâmetro número de famílias pelo

55

acompanhamento de, no máximo, 750 pessoas por ACS(55), isto nos permite uma aproximação da cobertura de trabalho dos ACS nas diferentes equipes. Como pode ser visto na Tabela 28, nas equipes de Muriqui, Ranchito e Conceição de Jacareí o parâmetro número de famílias é extrapolado, caracterizando uma sobrecarga dos profissionais e, provavelmente, um comprometimento do desempenho dos mesmos. Em outras equipes (Serra do Piloto, Itacuruçá, Centro e Itacurubitiba), ainda que este número não tenha sido superado, as Visitas Domiciliares (VD) também estão comprometidas em função da falta de transporte, necessário seja pela dificuldade de acesso às casas, distâncias, dispersão dos domicílios ou exposição a riscos externos relacionados à segurança e integridade dos profissionais.

Nas UBS em que existe equipe de saúde bucal, todas contavam com dentista e técnico de saúde bucal, mas nenhuma delas tinha auxiliar de consultório dentário (Tabela 26).

Em relação à composição das equipes, existe predominância da presença de mulheres (70%/67).

Apesar das equipes funcionarem com o corpo técnico mínimo preconizado pelo MS, a carga horária dos médicos e dentistas é inferior a 40 horas semanais, em todas as equipes. Em 25% das equipes (n=3) os enfermeiros permanecem com a carga horária plena e em 33% (n=4) das equipes os técnicos de saúde bucal trabalham menos que 40hs semanais.

O Ministério da Saúde afirma que o ideal para garantir o vínculo com a comunidade é que os profissionais trabalhem 40 horas semanais e, até muito recentemente, todos os profissionais que atuavam na equipe ESF deveriam cumprir esta carga horária, realidade que mudou a partir a publicação da portaria 2.027, do dia 25 de agosto de 2011, permitiu a flexibilização da carga horária dos médicos, consolidando uma realidade já existente. A portaria abre a possibilidade de garantir as 40 horas semanais contando com dois médicos, cada um trabalhando 20 ou 30 horas semanais(56,57). No casos em que o arranjo praticado seja de dois médicos com disponibilidade de 20 horas, o valor do repasse mensal que é feito pelo MS aos municípios diminui em 15%.

Como mencionado anteriormente, no município todas as equipes contam com um médico e nenhum deles com dedicação de 40 horas semanais.

A inserção dos profissionais nas equipes de saúde era recente (Tabela 27). Cerca de 37% deles estava nas equipes havia menos de um ano e cerca de 55% havia menos de dois anos. O pequeno tempo de permanência dos profissionais nas equipes, pode se constituir em fator de dificuldade para a qualificação e desempenho do trabalho.(58) A rotatividade de recursos humanos, apesar de se tratar de assunto demasiadamente presente no dia-a-dia dos profissio¬nais de saúde, é um tema pouco estudado. Nove trabalhos publicados, constatavam a existência da

56

correlação negativa entre satisfação no trabalho e rotatividade.(59) O Conselho Nacional de Secretários de Saúde reconhece que para promover a fixação dos profissionais e viabilizar os princípios da atenção básica, além de salários é preciso investir no reconhecimento

social dos profissionais, a possibilidade

de educação permanente, a melhoria

da infraestrutura das unidades, a

possibilidade de participação em

congressos e eventos e o estímulo à

produção intelectual.(60)

ESF médico Enfermeiro Téc de enfermagem ACS Dentista THD

Aux. serviços gerais

Recepcio-nista

CENTRO 1 1 1 8 0 0 0 0MURIQUI 1 1 1 6 0 0 1 1RANCHITO 1 1 1 7 1 1 1 1ITACURUÇÁ 1 1 2 6 1 1 1 0SERRA DO PILOTO 1 1 1 3 2 2 3* 1*

S. SEBASTIÃO 1 1 1 6 1 1 1 1ITACURUBITIBA 1 1 1 3 1 0 1 0IBICUI 1 1 1 4 2 1 1 1ILHAS 1 1 3 5 1 1 0 0INGAIBA 1 1 1 5 0 0 1 1CONCEIÇÃO 1 1 1 6 1 1 1 0PRAIA GRANDE 1 1 1 3 1 0 1 0Total 12 12 15 62 11 8 9 5

Tabela 26 - Número de profissionais, por categoria e por equipe ESF, 2014

Fonte: Relatório do Projeto Teia de Cuidados/SFB

TEmPo DE PERmANÊNCIA Nº. %menos de 6 meses 13 13,4de 6 meses a 1 ano 23 23,71de 1 a 2 anos 17 17,53de 2 a 3 anos 19 19,59de 3 a 4 anos 9 9,28> 4 anos 12 12,37não informado 4 4,12Total 97 100

Fonte: Relatório do Projeto Teia de Cuidados/SFB

Tabela 27 - Tempo de permanência dos profissionais de saúde nas equipes de ESF, 2013

* também para o PS, que funciona no mesmo espaço

57

SERVIÇoS PRESTADoS E PRoCESSoS DE TRABALHo NAS EQuIPES

Quanto à disponibilidade de serviços por parte das unidades verificou-se que 100% delas fazem consulta por demanda espontânea e 67% (n=8) realiza o atendimento de urgência. Verificou-se, também, que em 100% das equipes são realizados atendimento pré-natal; diagnóstico e tratamento da hipertensão e diabetes; prevenção do câncer de colo uterino, todos realizados por médicos e enfermeiros. Dentre estas ações, à exceção da coleta de material para exame de Papanicolau, realizado apenas por enfermeiros em 67% (n=8) das UBS, todas as demais são compartilhadas entre médicos e enfermeiros em oito unidades de saúde.

Outros procedimentos realizados por

todas as unidades de saúde são o tratamento de pequenos ferimentos, visita domiciliar e grupo educativo. Os demais procedimentos que se espera sejam oferecidos pelas equipes de ESF não acontecem em 100% das unidades de saúde, como será descrito a seguir, nos próximos parágrafos. Uma unidade informou que não realiza o atendimento de puericultura, uma ação que se considera estratégica dentro da ESF. O atendimento odontológico é ofertado em 67% (n=8) das unidades.

O atendimento às doenças sexualmente transmissíveis são realizados em 92% (n=11) e, em 75% (n=9) das UBS, tuberculose e hanseníase. Os testes rápidos anti-HIV e para sífilis são

ESF Nº. FAmÍLIAS Nº. ACS Nº. FAmÍLIAS PoR ACSCentro 1024 8 128Muriqui 1200 6 200Ranchito 1199 7 171Itacuruça 730 6 122Serra do Piloto 318 3 106São Sebastião 808 6 135Itacurubitiba 390 3 130Ibicui 456 4 114Ilhas 500 5 100Ingaíba 699 5 140Conceição de Jacareí 1640 6 273

Fonte: Relatório do Projeto Teia de Cuidados/SFB

Tabela 28 - Número de famílias cadastradas e número de ACS nas equipes de ESF, 2014

58

oferecidos em 17% (n=2) e 75% (n=9) das UBS, respectivamente.

Todas as equipes realizam curativos, injeções, aferição de PA (pressão arterial) e fornecem medicamentos. Uma UBS informou não realizar a verificação de temperatura e outra não fazer aferição de peso e altura. A realização de inalações foi relatada por 67% (n=8) das equipes, mas este dado não confere com o número de UBS que declararam contar com os equipamentos, que foram cinco.

A minoria das equipes (17%/2) informou que realiza cirurgias ambulatoriais, não odontológicas; 50% (n=6) fazem suturas e 50% (n=6) internação domiciliar. Apenas duas UBS (17%) informaram que fazem coleta de material para análises clínicas. Uma UBS não informou sobre este item.

Como é possível observar, os procedimentos realizados pelas equipes ainda são limitados, seja por falta de estrutura física, ou de equipamentos, ou ainda por problemas de disponibilidade dos profissionais. Por mais que existam complexidades além da capacidade de resolução nos serviços de saúde, todos os procedimentos descritos acima são básicos e devem ser realizados pelos profissionais da ESF. A não realização dos mesmos interfere de forma negativa na resolução dos problemas de saúde das famílias que vivem nas áreas de coberturas das UBS e comprometem a integralidade e a continuidade da atenção.

A realização de grupos para o trabalho educativo foi informada por 11 equipes e todas estas relataram que o fazem. Em geral a atividade é desenvolvida por diferentes profissionais. Em apenas uma delas não existe participação dos profissionais de nível superior. Sete unidades informaram sobre a frequência destas atividades e, pelo que foi levantado, varia entre uma vez por semana a uma vez a cada três meses, podendo acontecer “conforme demanda” e “sempre que possível”. Ao que parece, os métodos usados para estas atividades são palestras, visto o número de vezes em que esta palavra se repete nas respostas e, considerando-se os grandes intervalos entre as atividades e a irregularidade das mesmas, dificilmente seria possível a constituição e/ou consolidação de um grupo da comunidade.

Apesar da realização de grupos fazer parte da proposta da ESF, deve-se considerar que o cuidado curativo encontra-se enraizado nas representações sociais e práticas dos profissionais de saúde e da população, e que a transposição desta prática para a da promoção da saúde e prevenção de doenças, no qual a educação é uma prática transformadora, ainda é difícil, sendo necessário esforço mútuo para a sua concretização. Na operacionalização dos serviços das equipes de ESF, a promoção da saúde deveria estar conceitualmente associada às ações assistenciais e incorporada ao cotidiano das equipes e dos usuários.(61)

59

VD REALIZADAS Nº. % 8 ou menos 1 210 a 14 10 20,4215 a 20 33 67,36> 20 3 6,13Sem informação 2 4,09Total 49 100

Fonte: Relatório do Projeto Teia de Cuidados/SFB

Tabela 29 - Distribuição dos ACS, segundo o número de visitas domiciliares (VD) realizadas diariamente, 2013

CRITÉRIoS Nº. % Ordem/nº de ruas 20 40,82Necessidade do paciente 15 30,6Ordem/nº de ruas e necessidade do paciente 2 4,08Outras 6 12,25Não informado 6 12,25Total 49 100

Fonte: Relatório do Projeto Teia de Cuidados/SFB

Tabela 30 - Distribuição dos ACS segundo os critérios seguidos para a realização de VD, 2013

Nº. %Educação 0 0Acompanhamento 14 28,57Identificação de doenças 3 6,13Outros 3 6,13Educação e acompanhamento 2 4,09Educação e identificação de doenças 1 2As três opções acima 6 12,26Acompanhamento e identificação de doenças 10 20,41Acompanhamento e outros 4 8,16Acompanhamento e identificação de doenças e outros 4 8,16Não informado 2 4,09Total 49 100

Fonte: Relatório do Projeto Teia de Cuidados/SFB

Tabela 31 - Distribuição dos ACS, segundo os principais motivos de VD, 2013

60

A visita domiciliar (VD) é atividade fundamental na ESF e é uma das atribuições específicas do ACS que deve acompanhar, por meio destas visitas, as famílias e indivíduos residentes no território sob sua responsabilidade, de acordo com as necessidades definidas pela equipe. Embora, as VD sejam atribuições de todos os membros da equipe de ESF, sabe-se que os ACS são os maiores responsáveis por esta atividade que se constitui em seu principal instrumento de trabalho.(61)

Como pode ser observado na Tabela 29, a maioria dos ACS (67,36%) realiza entre 15 e 20 visitas diariamente, contrapondo-se às oito visitas/dia preconizadas pelo MS, o que pode comprometer a qualidade da visita realizada. Se um profissional trabalha oito horas a cada dia, contando o tempo que leva para se deslocar e o tempo reservado para suas atividades de cuidado pessoal, teria menos que 20 minutos com cada família. Segundo observações realizadas, para algumas equipes, as condições para a realização das VD são adversas e falta transporte quando o mesmo se faz necessário. As divisões inadequadas das micro áreas representam outro fator dificultador.

Vinte e cinco dos ACS (51%) declaram realizar as visitas com um roteiro. Dentre os que o utilizam, a maioria (80%/39) é responsável pela elaboração dos mesmos. Segundo o MS a visita domiciliar deve ser planejada, porque ao se planejar, utiliza-se melhor o tempo e respeita-se também o tempo das pessoas visitadas.(62)

Seguir a ordem das ruas (40,82%) e a necessidade dos moradores (30,60%) são os critérios declarados como principais para a realização de VD. A Tabela 31 demonstra que, de fato, o acompanhamento dos doentes (28,57%) como resposta única é o principal motivo de realização das VD pelos ACS, que somado à identificação de doenças, abarcou a maioria das respostas (48,98%). Se considerarmos as outras composições em que este motivo também aparece, chegaremos à conclusão que mais da metade dos ACS dirige suas VD para o acompanhamento dos doentes. Estes números nos levam a considerar a possibilidade de que o critério de necessidade do usuário seja maior do que o que foi declarado (Tabela 31). Contrapõe-se a este resultado o baixo número de respostas para as ações educativas.

Embora deva haver flexibilidade em relação às orientações realizadas nas visitas domiciliares, já que cada casa representa uma realidade, organizar as visitas sem que os roteiros sejam discutidos com as equipes pode demonstrar certa falta de coordenação geral do trabalho dos ACS, levando à produção de diferenças no acesso da população do mesmo território.(63)

A forma como se planejam e se articulam as VD dentro das equipes faz parte dos processos de trabalho que caracterizam o funcionamento das mesmas. Não foram avaliados os níveis de conhecimento da população sobre o funcionamento das equipes, a realização

61

pelas coordenações das equipes e profissionais foram diagramados para serem posteriormente apresentados às equipes durante uma oficina, quando tiveram a oportunidade de responder coletivamente às questões norteadoras e rever o fluxograma previamente “desenhado”. As equipes opinaram, a partir de suas respostas e discussões, sobre o funcionamento e a resolutividade das ações, as barreiras enfrentadas pelos usuários e sobre as mudanças necessárias. As respostas não equivalem à opinião de todos, pois à exceção de Serra do Piloto, as demais equipes não tiveram todas as categorias profissionais que as compõem representadas no momento do debate.

O que é possível perceber através dos fluxogramas montados é que existe um atendimento às necessidades dos usuários a partir de procedimentos que vão se somando no seu caminhar dentro das UBS, mas sem que haja uma conexão entre os diferentes trabalhos envolvidos, ou seja, não se realiza o trabalho de modo integrado.

As equipes de Ilhas, Itacurubitiba, Ranchito, Muriqui e Ingaíba atendem aos usuários que chegam por demanda espontânea. Serra do Piloto atende àqueles que foram encaminhados pelos profissionais de saúde e as demais unidades atendem em ambas as situações. O fato é que, em qualquer uma destas situações, em todas as equipes se faz uma avaliação da situação apresentada, antes de negar o atendimento.

de planejamento e programação das ações de saúde por parte das equipes, a utilização de instrumentos de acompanhamento e avaliação, mais especificamente o Sistema de Informação da Atenção Básica – SIAB. Porém, foi realizado um mapeamento da trajetória do usuário, dentro da UBS, usando-se como elemento traçador a consulta médica, já que esta é a que habitualmente produz maior número de demandas pós-atendimento. O mapeamento iniciou-se desde a entrada do usuário até os atendimentos e encaminhamentos realizados, a partir de perguntas norteadoras, várias delas exemplificadas em materiais de apoio da Política Nacional de Humanização (PNH).(64) Em seguida, foram elaborados os fluxogramas descritores dos processos de trabalho das equipes, que são representações gráficas destes, usadas na perspectiva de facilitar a visualização e a compreensão do modo de organização de um conjunto de processos de trabalhos.(64) Em linhas gerais, além de revelar o processo de trabalho e o modelo assistencial praticado, são funções do fluxograma identificar os nós-críticos e contribuir para o planejamento e a reorganização de tais processos.(65)

Em geral, a criação desse fluxograma deve acontecer de forma coletiva(64), desde o seu início, para produzir mudanças a partir das reflexões, o que não corresponde à metodologia utilizada neste levantamento. Os dados relacionados a este item, obtidos através de questionários respondidos

62

Em todas as equipes os profissionais da enfermagem atuam na assistência direta aos usuários, realizando os atendimentos possíveis, tal como o regulamentado pelo MS. Como já foi mencionado anteriormente, à exceção de oito equipes, em que a coleta de Papanicolau é feita exclusivamente pela enfermagem, as demais ações programáticas são compartilhadas entre médicos e enfermeiros. Como, em todas as unidades a assistência está fortemente centrada na figura do médico, esta centralização reduz a capacidade de resposta do serviço à demanda. Os usuários pressionam e demandam por atendimento médico e, muitas vezes, os demais profissionais acabam cedendo, afinal é do médico a maior responsabilidade de realizar diagnósticos e instituir tratamentos.

Quando o usuário chega à UBS e não estava agendado, ou encontra-se atrasado, os funcionários da recepção tentam “encaixar” o atendimento na própria Unidade. No caso de não haver disponibilidade de vagas, faz-se uma avaliação da necessidade de atendimento (em geral feita pelo enfermeiro e, em alguns casos, pelo médico) e, confirmando-se a necessidade realiza-se o atendimento. Esta ferramenta utilizada pelas equipes – avaliação/estratificação de risco – deve permitir que se estabeleça as devidas priorizações, tornando-se uma estratégia de garantia de acesso com equidade.(64) No caso de necessitar atendimento médico imediato e do profissional não se

encontrar na unidade, ou de necessitar de recursos não disponíveis na UBS, faz-se encaminhamento para o Pronto Socorro.

A definição objetiva das necessidades de saúde encontra-se cientificamente fundamentada e isto é um importante elemento balizador. Entretanto, o usuário também define, o que é necessidade de saúde para ele, o que em algumas ocasiões pode coincidir com o olhar técnico-profissional e, em outras, não. Com isso se apresenta a necessidade de conjugar o agendamento com o atendimento do que não pode ser programado, o que as equipes fazem. Entretanto, pela descrição das avaliações de risco e triagem parece que estes critérios baseados nas concepções dos usuários não se encontram contemplados, o que poderia se configurar em uma perda de oportunidade para o estabelecimento de vínculos.(66) Como será desenvolvido um pouco mais adiante não é necessário que o acolhimento da demanda do usuário se faça exclusivamente através da consulta médica.

Depois de uma consulta médica, caso exista uma prescrição, o profissional que está escalado para a função, ou que se encontra disponível checa a existência do medicamento na farmácia e, em caso positivo, o medicamento é fornecido e o usuário tem por encerrado seu trajeto na Unidade. Se não há o medicamento, o usuário providencia a compra, aguarda a chegada, procura em outra unidade de saúde ou na Farmácia

63

Popular. Uma equipe informou que comunica a falta e solicita à Farmácia Central. A falta do medicamento é apontada como um problema por todas as equipes que relatam que, desta forma, muitos usuários deixam de tomar os medicamentos e retornam aos serviços com seu estado de saúde agravado por este motivo. À medida que o tratamento prescrito não pode ser atendido dentro do serviço público, as equipes enfrentam a lógica da não universalidade, em que prevalece o interesse racionalizador da instituição.

Além disto, há um desagrado manifesto por parte dos usuários, que não conseguem seus medicamentos. Deve-se levar em consideração que existe um processo sociocultural que gira em torno da medicalização social que vai transformando em necessidades médicas diferentes os sofrimentos que poderiam ser resolvidos ou administrados de outras maneiras.(67) Ou seja, a população é ensinada a buscar as soluções do seus males na causa biológica, no tratamento, tornando-se dependentes do especialista e de suas condutas.(68)

O ESF, na sua criação, propunha-se a superar essa tradição medicalizante, substituindo-a por uma nova concepção apoiada na Promoção à Saúde. Entretanto, foram inúmeras as lacunas que apareceram, dificultando este tipo de postura por parte das equipes. O desafio permanece no campo das micro e das macropolíticas, no que se inclui a versão midiática milagrosa da propaganda científica e a globalização.(67,68)

Como já foi mencionado, a maioria das unidades de saúde não realizam coleta para análises clínicas. Quando é feita esta solicitação, a equipe faz um encaminhamento, mas o agendamento fica sob responsabilidade do usuário. Não foi possível determinar o número de vezes que o usuário precisa se deslocar para conseguir realizar os exames solicitados, mas seja uma ou mais vezes, os deslocamentos implicam na utilização do transporte público, o que representará maior grau de dificuldade para os que vivem mais afastados no perímetro urbano, ou os que residem em zona rural. Sem dúvida, a ausência da coleta na própria unidade dificulta o acesso aos serviços do Laboratório e existem aqueles que não concretizam esta demanda. A maneira que a equipe encontra para dar seguimento ao acompanhamento dos usuários é através das VD, quando os ACS se informam sobre a realização ou não dos exames e tentam incentivar aqueles que não buscaram o atendimento.

Se for encaminhamento para especialista, a maioria das equipes entrega o documento de encaminhamento ao usuário, mas não se responsabiliza pelo seu agendamento. Da mesma forma que acontece com os exames de análises clínicas, o acompanhamento se dá através das VD. Duas equipes – Ilhas e Serra do Piloto – relatam participar do agendamento e fazer contato com a central de regulação.

64

No caso de haver vulnerabilidade social e o usuário necessitar de recursos materiais de alguma natureza, apenas quatro equipes – Ibicui, Itacuruça, São Sebastião do Alto e Serra do Piloto – fazem encaminhamento para o serviço social, sendo que Itacuruçá não acompanha o agendamento. Duas equipes – Ilhas e Ranchito – informaram que diante desta situação demandam respostas à coordenação de programas e ao NASF, respectivamente. Esta é uma situação que promove iniquidades, pois inúmeros estudos mostram que os pobres, que vivem em piores condições sociais são os que têm, também, pior acesso a políticas públicas, assim como aos serviços de saúde estando, portanto, em situação de maior vulnerabilidade.(69) Buscar fazer com que o usuário tenha acesso a recursos materiais que podem facilitar o tratamento e vincular o usuário à equipe deveria ser, portanto, uma rotina entre todas as equipes.

O que foi descrito até então revela que, além de uma baixa capacidade de oferta de serviços, as equipes, com poucas exceções, limitam a coordenação do cuidado ao território em que atuam. A partir do momento em que os usuários necessitam de um atendimento fora da UBS, este processo fica restrito aos acompanhamentos que acontecem nas VD. Entretanto, ter que enfrentar um obstáculo para conseguir o cuidado, pode desestimular o usuário, que poderá necessitar mais que estímulos vindos por parte da equipe de saúde,

especialmente dos ACS, durante as VD. É importante salientar que o não acompanhamento, ou a não garantia do atendimento dos usuários fora da UBS pode significar perder a oportunidade de intervir precocemente em problemas que podem cursar com maior gravidade. Não há, no município, uma retaguarda para assegurar a continuidade do cuidado iniciado nas equipes da ESF. O desconhecimento do que acontece com o doente e a descontinuidade da coordenação do cuidado por parte destas equipes se torna ainda mais difícil quando é necessário que o usuário seja atendido em outros municípios, por meio de vagas disponibilizadas através da central de regulação. Sabe-se que o papel da ESF na coordenação do cuidado é um desafio, já que a inserção do usuário na rede de serviços deve enfrentar os modos de organização desta rede, a oferta de serviços e a disponibilidade dos mesmos.(60)

Analisando o até então exposto e reconhecendo que o acolhimento, o estabelecimento de vínculos e a instituição de projeto terapêutico singular são, entre outras, ferramentas da PNH, parece necessário investir na capacitação das equipes em relação à ampliação dos conceitos de acolhimento e estabelecimento de vínculos, bem como no apoio dos gestores a estas equipes para minimizar a fragmentação do cuidado, o que é reconhecido pelo MS como item a ser pautado localmente para a viabilização do acolhimento

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à demanda espontânea na Atenção Básica.(66)

Sobre a instituição de projetos terapêuticos há que considerar que, a exemplo do que acontece em outras equipes, em Mangaratiba este processo encontra-se centrado na atuação do médico, que é quem está no centro das definições das investigações diagnósticas, encaminhamentos e das terapêuticas a serem adotadas. Nesse contexto, não se considera que a saúde é determinada socialmente e, de igual maneira, também o são os agravos à saúde, o que resulta em uma intervenção que não envolve outros saberes e outros profissionais. No contexto da ESF, o trabalho em equipe tem como perspectiva a participação dos diferentes profissionais, que compartilham as responsabilidade da atenção.(70)

O processo de entrada na UBS acontece de forma semelhante em todas as equipes de ESF do município: o usuário passa por diferentes “setores” e o seu projeto terapêutico se define e se desenvolve por “somatória”. Dito de outra forma, o usuário é acolhido ao entrar na UBS, encaminhado para o atendimento da enfermagem, depois chega à consulta médica, onde recebe prescrições, encaminhamentos, pedidos de exames. Com isto, volta aos “setores”

para receber medicamentos, ou ser encaminhado, ou receber algum outro procedimento recomendado durante a consulta médica. Ainda que algumas equipes relatem discutir os casos de alguns moradores, não fica claro que são avaliados diferentes aspectos do problema de saúde do doente, sua realidade social, suas vulnerabilidades. Da mesma forma, não fica claro que exista uma integração entre os profissionais, com ações centradas nas diversas causalidades do problema apresentado, entendendo-se que cada um destes profissionais dentro de seus perfis, poderia contribuir na instituição e no desenvolvimento do plano terapêutico singular. Alguns teóricos aventam que esta forma de atuação poderia produzir uma outra realidade em relação à assistência aos usuários e à capacidade resolutiva dos serviços de saúde.(67,71) Além disto, é possível se valer da educação em saúde, buscando estimular a capacidade das pessoas com o autocuidado, bem como envolver outros atores que podem atuar estimulando posturas saudáveis.(72) Como já foi evidenciado neste documento o trabalho educativo é timidamente realizado pelas equipes e, como poderá ser visto no gráfico 7, a maior parte dos profissionais acredita que a UBS funciona adequadamente.

66

0  

10  

20  

30  

40  

50  

60  

70  

80  

90  

100  

Nº  de  respostas   MEDICO   ENFERM   TÉC  ENFERM   DENTISTA   TSB   ACS  

74  

3  8   8   6  

11  

38  

9  2   1   1  

5  4   1   1   2  10  

1   1   2   1   1   4  

97  

6  11   11   8  

12  

49  

SIM  

NÃO  

PARCIALMENTE  

Não  informado  

Total  de  respostas  

Fonte: Relatório do Projeto Teia de Cuidados/SFB

Gráfico 5 - Avaliação dos profissionais sobre a adequação da forma de funcionamento da UBS/ESF, por categoria profissional, 2013

Vale registrar que todas as equipes avaliam que o seu comprometimento e integração são elementos que tornam o trabalho mais resolutivo. Mas, sabe-se que é preciso mais que boa vontade para assegurar que algumas ações aconteçam, tais como garantir que exames complementares sejam realizados, que pareceres de especialistas sejam dados, que intervenções cirúrgicas sejam realizadas. Durante as oficinas, à exceção de uma equipe que considera que poderiam acontecer mudanças nos processos de trabalho, as demais atribuem que as mudanças necessárias dependem de maior investimento externo: estrutura física, equipamentos, transporte, integração com os demais programas e serviços da rede pública de saúde, maior disponibilidade de medicamentos, maior número de pessoas trabalhando. Esta opinião, de certa forma, se consolida nas respostas obtidas a partir dos questionários,

como pode ser observado na Tabela 32, ainda que haja quantitativos diferentes entre as categorias profissionais. A dificuldade de acesso, se relaciona ao acesso perigoso ou difícil à UBS, ou dos profissionais às residências para as VD; grande demanda dos pacientes diante da falta de profissionais, que leva a um longo tempo de espera; grandes distâncias e condições de deslocamento. Ainda nos questionários, verifica-se que as principais necessidades apontadas são compatíveis com as dificuldades identificadas: transporte, material de consumo, equipamentos, adequação da infraestrutura e política de RH. Esta última foi categorizada a partir das seguintes demandas: valorização, incentivo profissional, capacitação/treinamento, salários justos, exames e atendimento médico para os profissionais de saúde.

Não se notou, durante as oficinas em que foram apresentadas as

67

ferramentas da PNH, postura de mudança da lógica assistencial para aumentar o investimento em educação e promoção da saúde. As equipes encontram-se consumidas nos atos assistenciais e se sobrecarregam para que os usuários consigam acesso ao cuidado. Os profissionais são aqueles que estão na frente dos usuários, que insatisfeitos e/ou frustrados por não receberem os cuidados que acreditam necessitar, dentro da lógica assistencial que conhecem, criam momentos de

stress e conflitos. Ao que parece, os

profissionais se sentem responsáveis

pelo sucesso ou fracasso do projeto

terapêutico, definido, principalmente,

pelo fracasso. E o reconhecimento por

parte deles da existência de fatores que

impactam a resolutividade não parece

diminuir o sentimento de impotência

que muitos demonstram. Não foi

identificado nenhum mecanismo que

permita ou facilite o cuidado destes

cuidadores.

DIFICuLDADES ENCoNTRADAS

ToTAL RESPoSTAS mEDICo ENFERm TÉC

ENFERm DENTISTA TSB ACS

1. Falta de materiais, insumos e medicamentos 19 2 2 2 3 10

2. Falta de transporte 25 1 5 2 2 1 143. Infra-estrutura e serviços precários 8 1 7

4. Relações comunitárias inadequadas ao trabalho 9 3 5 1

5. Equipamentos inexistentes ou inoperantes 5 2 3

6. RH insuficiente ou necessitando qualificação 2 2

7. Falta de retaguarda e de sistema de referência e contra-referencia

0

8. Processos de trabalho e relações profissionais inadequados

1 1

9. Dificuldades de acesso 22 2 3 5 1 1 10Não informado 6 1 1 2 2Total de respostas 97 6 11 11 8 12 49

Fonte: Relatório do Projeto Teia de Cuidados/SFB

Tabela 32 - Principais dificuldades encontradas pelos profissionais da ESF para a realização do trabalho, por categoria profissional, 2013

68

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