NOTAS CLÍNICAS

INFECCIÓN POR CHLAMYDIAPSITTACI: CINCO CASOS NUEVOS

M. MONTEJO BARANDA, A. ALVAREZ BLANCO,1. ALBEROLA GÓMEZ-ESCOLAR, C. DE LA HOZ

TORRES, G. 1NCLAN 1R1BAR, J.M. SENOS1AIN GASCUE,J.L. HERNÁNDEZ ALMARAZ* y C. AGUIRRE ERRAST1

Servicio de Medicina Interna y Microbiologia.Ciudad Sanitaria de la Seguridad Social.

Universidad del Pais Vasco. Cruces. Bilbao.

Introducción

La Chiamydia psittaci es un patógeno común delas aves, que en el hombre produce principalmenteuna infección respiratoria tras el contacto con pá-jaros psittácidos, por ejemplo, periquitos y loros.

La prevalencia de esta enfermedad en nuestropaís no es bien conocida, por lo que consideramosde interés aportar cinco nuevos casos recientemen-te observados.

Observaciones clínicas

Caso 1: Enferma de 28 años de edad, embarazada de 26 se-manas. Ingresó por cuadro de cinco dias con fiebre, cefaleas,escalofríos, mialgias y tos seca. Referia tener en su domiciliodos periquitos, uno de los cuales estaba enfermo. La explora-ción mostró una enferma febril (40° C), afectada y con esterto-res crepitantes en ambas bases pulmonares. La analítica presen-taba 9.000 leucocitos, con 4 cayados, 87 segmentados, 8 linfoci-tos y 1 monocito. Tres millones de hematíes con 9,7-g % de he-moglobina y 27 % de hematocrito. VSG 74 mm a la primerahora. Goombs directo e indirecto negativos. La pC>2 respirandoaire ambiental era 74 mm Hg. Autoanalizador SMA II normal,

Recibido el día 27 de jul io de 1982.

excepto GPT 85 U/L y GOT 65 U/L (normal 5-47 U/L). El res-to de la analítica de sangre y orina fue normal. Las crioaglutini-nas y las aglutinaciones de brucella y salmonella fueron negati-vas. El ECG fue normal y la radiografía de tórax mostraba unaimagen de bronconeumonia basal bilateral (fig. 1). Tres hemo-cultivos tomados al ingreso fueron negativos. Se inició trata-miento con penicilina G Na, encontrándose 24 horas después desu ingreso, afebril y con importante mejoría clínica. A las dossemanas fue dada de alta, asintomática y habiéndose normali-zado las pruebas hepáticas. Los titulos de anticuerpos fijadoresde complemento en suero, tomados al ingreso, a las 2 y a las 4semanas fueron: influenza (A y B), parainfluenza, adenovirus,sincitial respiratorio, legionella, Micoplasma pneumoniae yfiebre Q, negativos. Los títulos para psittacosis fueron: 1/8,1/32 y 1/128 respectivamente.

Caso 2: Enfermo de 27 años de edad, que ingresa un día des-pués que su esposa, refiriendo historia de aproximadamente 15dias con fiebre, cefalea, tos seca, mialgias, añadiendo los últi-mos días, disnea y dolor de características pleurales en amboscostados. La exploración mostró un paciente con TA 120/80mmHg, temperatura de 38,5° C, 30 respiraciones/min, sudoro-so, con tiraje intercostal, crepitantes básales bilaterales y hepa-tomegalia bajo reborde costal. La analítica señaló 6.600 leuco-citos con 1 eosinófilo, 6 cayados, 79 segmentados, 9 linfocitos y5 monocitos. Hematíes 3.340.000, Hb 10,9 g %, Hto. 29,5 %con volúmenes corpusculares normales. Coombs directo e indi-recto negativos. VSG 110 mm a la 1.a hora. La p02 respirandoaire ambiental fue de 61 mmHg. Aglutinaciones a brucella y sal-monella negativas. PPD 5u negativo. El resto de la analítica ensangre y orina fue normal, a excepción de fosfatasa alcalina 146U/L (normal 35/115 U/L) y GPT 61 U/L (normal 5-47 U/L).

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Tres hemocultivos tomados a su ingreso, fueron negativos. ElECG fue normal y en la radiografía de tórax se objetivó unaimagen bilateral basal intersticial. Debido al compromiso respi-ratorio, se ingresó al enfermo en la UCI, iniciándose tratamien-to con eritromicina. A las 48 horas, el enfermo se encontrabaafebril, siendo dado de alta a las dos semanas con buen estadogeneral y normalización de la analítica. Los títulos de anticuer-pos fijadores de complemento, en los sueros tomados al ingresoy 10 días después fueron: influenza (A y B), legionella, pa-rainfluenza (1-2 y 3), adenovirus, virus sincitial, Micoplasmapneumoniae y fiebre Q, negativos. Los títulos para psittacosisfueron de 1/8 y 1/256 respectivamente.

Caso 3: Varón de 40 años de edad, sin antecedentes de inte-rés, que ingresó por cuadro de 15 dias de evolución, de fiebreelevada, cefalea frontal, artralgias en rodillas y pérdida de peso.No referia tos, ni había tenido contacto con aves. La explora-ción mostró un enfermo febril (38,5° C), sin signos meníngeos.En la auscultación pulmonar se objetivó roce pleural en camposuperior de hemitórax derecho. La analítica presentaba 10.800leucocitos, con 3 cayados, 66 segmentados, 3 eosinófilos, 22 lin-focitos y 6 monocitos. La VSG era de 88 mm en la primerahora. El resto de la analítica de sangre y orina fue normal, ex-cepto GPT 46 U/L y GOT 49 U/L (normal 5-47 U/L). El ECGera normal y la radiografía de tórax mostraba una condensa-ción difusa, sin broncograma, en el lóbulo superior derecho. Seinició tratamiento con doxiciclina, a dosis de 200 mg/dia, en-contrándose a las 24 horas afebril y con importante mejoriasubjetiva. Tres hemocultivos tomados al ingreso, así como aglu-tinaciones a brucella y salmonella, fueron negativos. PPD 5unegativo. Los títulos de anticuerpos fijadores de complementoen suero tomados al ingeso, y a las dos semanas resultaron ne-gativos para adenovirus, sincitial respiratorio, influenza (A yB), parainfluenza, legionella, Micoplasma pneumoniae y Co-xiella burnetti. Para psitacosis los títulos fueron de 1/64 y 1/32respectivamente. A las dos semanas se dio de alia al enfermo,asintomático y habiendo desaparecido la condensación pul-monar.

Caso 4: Enferma de 46 años de edad, sin antecedentes de inte-rés, que ingreso por fiebre elevada, cefalea, mialgias y tos en unprincipio seca y posteriormente con espectoración amarillenta,de veinte dias de duración. No referia contacto con aves. Laexploración presentó una enferma febril (39° C), no existían

signos meníngeos y se auscultaban estertores en la base del he-mitórax derecho. La analítica mostró: 12.400 leucocitos (seg-mentados 82, cayados 3, linfocitos 5, monocitos 1, eosinófilos8, basófilos 1), siendo la VSG de 30 mm en la primera hora.Practicaba punción lumbar, se obtuvo un liquido claro, normo-tenso, con glucosa 60 mg %, proteínas 132 mg % y leucocitos30/mm3. El resto de la analítica de sangre y orina fue normal, ylas aglutinaciones a brucella y salmonella, asi como el Gram ycultivo de LCR y esputo, fueron negativos. El ECG no presen-taba alteraciones significativas, y la radiografía de tóraxmostraba imágenes calcificadas en ambos vértices pulmonares,sugestivas de tuberculosis residual y neumonitis basal derecha.El estudio microbiológieo realizado para detectar bacilos ácido-alcohol resistentes resultó negativo. PPD 5u 12 mm. Iniciadotratamiento con doxiciclina, 200 mg/dia, la enferma se en-contraba afebril a las 48 horas. Tres hemoeultivos tomados a suingreso fueron negativos. Repetida la punción lumbar durantesu ingreso, los resultados del estudio bioquímico fueron norma-les, y el Gram y cultivo del LCR negativos. A los 16 dias se diode alta a la enferma, encontrándose asintomática. Los títulos deanticuerpos fijadores de complemento en suero, tomados alingreso y a las dos semanas, fueron negativos para: influenza(A y B), parainfluenza, adenovirus, sincitial respiratorio, le-gionella, Micoplasma pneumoniae y fiebre Q. Los títulos parapsittacosis fueron de 1/32 y 1/64 respectivamente.

Caso 5: Enferma de 32 años de edad, sin antecedentes de inte-rés. Un mes antes de ser vista por nosotros, habia presentado uncuadro de 10 dias de fiebre, cefalea, sudoración, mialgias y aste-nia, sin referir clínica respiratoria. Su médico de cabecera lediagnosticó de neumonía derecha, tras un estudio radiológico, yla trató con eritromicina, evolucionando favorablemente. Nosfue enviada para control de su evolución. La enferma se en-contraba asintomática y referia tener dos pájaros en su domici-lio, sin haberlos notado enfermos. La exploración física era ri-gurosamente normal, asi como la analítica de sangre, orina y laradiografía de tórax. Se tomaron tres sueros con un intervalo detres semanas, siendo negativos los títulos de anticuerpos fijado-res de complemento para influenza (A y B), parainfluenza, ade-novirus, sincitial respiratorio, legionella, Micoplasma pneumo-niae y fiebre Q. Para psittacosis los títulos fueron 1/32, 1/64 y1/32 respectivamente.

Comentarios

La Chiamidia psittaci es un parásito intracelularque contiene DNA y RNA, presenta pared celulary se multiplica por divisón o fisión binaria, siendosensible a drogas que inhiben los sistemas enzima-ticos bacterianos. El microorganismo posee algu-nas funciones de síntesis intrínsecas, aunque de-pende de la energía generada por la célula huéspedpara crecer y completar sus procesos metabó-licos'3.

La distribución de la enfermedad es universal ycualquier especie de ave puede ser huésped del ger-men, aunque los casos relacionados con psittacidossuelen ser más graves que los asociados con otrasespecies como palomas, patos o polluelos''4. Laenfermedad en las aves puede ser mortal, o expre-sarse como un proceso letárgico, con pérdida deapetito y plumaje encrespado. Los animales asin-tomáticos y otros que se han recuperado de la en-fermedad, pueden transformarse en portadores,eliminando parásitos por heces (siendo difícil lareinfección, hecho no infrecuente en humanos).Además de en las heces, el germen puede en-

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contrarse en los tejidos, especialmente hígado y ri-ñones, sangre y plumas.

En el hombre, la infección se presenta general-mente como casos esporádicos5; sin embargo, enlos últimos años se han descrito brotes'•2 '6 en tra-bajadores en contacto con aves, por lo que sería ra-zonable su inclusión como enfermedad profe-sional, en personal de zoológicos, veterinarios, etc.El hombre por lo general se infecta por inhalaciónde excremento seco de pájaro, sin que sea precisoun contacto prolongado, pudiendo también con-traer la enfermedad por manejo de plumas o teji-dos contaminados, y rara vez, por mordeduras''2.La transmisión persona-persona es poco común,habiéndose observado en casos de enfermedadgrave7'8. Aunque es el pulmón el órgano con másfrecuencia afecto, hay que resaltar que la C. psitta-ci produce una enfermedad sistémica; tras penetraren las vías respiratorias, alcanza las células del sis-tema retículoendotelial del hígado o bazo, dondese reproduce, y posteriormente invade por víasanguínea el pulmón y otros órganos''2. Estoshechos explican el largo periodo de incubación(7-15 días o mayor). La respuesta inflamatoria secaracteriza inicialmente, por la presencia de poli-nucleares que pronto son sustituidos por célulasmononucleares. En el pulmón, los alveolos y losespacios intersticiales de las zonas afectadas apare-cen edematosos, engrosados y necróticos, obser-vándose en ocasiones leves hemorragias que justifi-can las hemoptisis que presentan algunos enfer-mos9. La presencia de macrófagos conteniendoinclusiones citoplasmáticas en cualquier tejido escaracterística de la psitacosis'.

Clínicamente, la enfermedad tiene un espectrovariable, desde un cuadro leve y pasajero de tipoviral, hasta un proceso agudo con fiebre alta, cefa-leas intensa, tos en principio seca, e incluso afecta-ción pulmonar intensa con disnea, cianosis, confu-sión e hipoxia severa10' ". Son frecuentes las artral-gias, mialgias, anorexia y se ha descrito un rashmáculo-papular (manchas de Horder) semejante alobservado en la fiebre tifoidea'. Como manifesta-ciones extrapulmonares se pueden presentar hepa-toesplenomegalia', tiroiditis y amigdalitis exuda-tiva10, pericarditis'2, miocarditis9, endocarditis13'14,encefalitis''6, coagulación intravascular disemina-da8' '5, hepatitis8, pancreatitis8, afectación renal8'16

y cuadros similares a la fiebre reumática17' '8. Laauscultación pulmonar puede mostrar estertores fi-nos en áreas localizadas o en bases, aunque en oca-siones los signos de consolidación están ausentes.Los datos de laboratorio de rutina son inespeci-ficos: los leucocitos suelen ser normales, aunquepuede existir leucocitosis o leucopenia. Asimis-mo puede observarse proteinuria y elevación de labilirrubina y transaminasas''2 '8. La radiologíamuestra una variabilidad en la extensión y tipo deinfiltrados; la mayoría de las veces consisten enimágenes reticulares diseminadas, que irradian

desde el hilio hasta la periferia. También se hanobservado imágenes miliares, atelectasias o conso-lidación lobar10' ".

Para el diagnóstico, es importante interrogar atodo enfermo con neumonitis acerca de contactocon aves, a pesar de que en el 20 % de los casos nose recoge este antecedente''9'13''9. El diagnósticode confirmación se determina por aislamiento deC. psittaci, para lo que se precisan técnicas no alalcance de todos los laboratorios, o por métodosserológicos, más usuales, y reconociéndose comodiagnóstico una elevación en el titulo de anticuer-pos del cuádruple. Un único titulo de 1/16 en unenfermo con clínica compatible, es presuntivo depsittacosis. El título de anticuerpos se eleva al finalde la segunda semana; sin embargo, el tratamientotemprano con tetraciclinas puede retrasas la apari-ción de anticuerpos durante varias semanas''2. Eldiagnóstico diferencial lo plantean principalmenteinfecciones por micoplasma, tularemia, tuberculo-sis, hongos, enfermedad de los legionarios,neumonías bacterianas, hepatitis, brucelosis, ymononucleosis. En cuanto al tratamiento, lastetraciclinas a dosis de 2-3 g/día durante 10-14días, constituyen la droga de elección'' '7. El clo-ramfenicol, la penicilina, eritromicina y rifampici-na son asimismo eficaces2'14' '8. El pronóstico engeneral es bueno, con una mortalidad aproximadadell %'.

Hoy en día, a pesar de que en el comercio existensemillas impregnadas con clortetraciclina quepueden utilizarse como terapéutica o profilaxispara erradicar la infección latente por chiamy-dias20, existen problemas para prevenir la psittaco-sis. En USA, el departamento de Salud Pública,exige que las especies psittacides que se importan,reciban durante treinta días dicha droga en uncentro de cuarentena, antes de ser vendidas2'. Sinembargo, estas disposiciones, pese a las pre-cauciones, son evadidas y en los últimos años haaumentado el número de casos22. En nuestros en-fermos, tres (casos 1, 2 y 5) presentaban anteceden-te de contacto con pájaros. Todos debutaron confiebre y cefalea; tres (casos 1, 2 y 4) tenían tos, pre-ferentemente seca. Debido al compromiso respira-torio, uno de los pacientes ingresó en la UCI (caso2). En dos enfermos (casos 1 y 2) se objetivó ane-mia normocítica, Coombs negativo, hecho ya rese-ñado por otros autores''2. Tres pacientes (casos 1,2 y 3) presentaron alteración de los enzimas hepáti-cos, normalizándose con posterioridad. En un en-fermo (caso 4) se objetivó alteración bioquímicadel LCR, con elevación de proteínas y células, enrelación posiblemente con encefalitis. Radiológica-mente, la imagen que presentaron, fue de bronco-neumonía bilateral en dos pacientes (casos 1 y 2)e infiltrado unilateral en tres (casos 3, 4 y 5). Res-pecto al tratamiento, dos pacientes (casos 3 y 4)recibieron doxiciclina, dos (casos 2 y 5) eritromici-na y uno (caso 1) penicilina, respondiendo todos

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ellos bien. Varios meses después, los cinco enfer-mos se encuentran asintomáticos.

Resumen

Se presentan cinco nuevos casos de infección porChiamydia psittaci. Se aprovecha la ocasión pararepasar la epidemiología, caracteres clínicos y tra-tamiento de esta enfermedad, cuya frecuencia ennuestro país, es muy probable que sea superior alos casos descritos.

Agradecimiento

Nuestro agradecimiento al Centro Nacional deMicrobiología, Virología e Inmunología Sanitariasde Majadahonda, por el estudio serológico realiza-do en dos de los enfermos.

Summary

F1VE NEW CASES OF CHLAMYD1A PSITTACI INFEC-TION.

The authors describe 5 new cases of Chiamydiapsittaci infection. The epidemiology, clinical featu-res and management of the disease are discussedtogether with the possibility that the incidence ofthe disease may be higher in our country than thenumber of reported cases wouid indícate.

BIBLIOGRAFÍA

1. Schaffner W: Psittacosis En: Principies and practice ofinfectious diseases. Mendell/Douglas/Bennett John Wiley andsons. 1979;1476-1479.

2. Murray HW, Tuazon C: Neumonías atipicas. Clin MedNorteamér 1980; 517-522.

3. Morgan HR, Bader JB: Latent viral infection of cells intissue culture. IV. Latent infection of cells with psittacosis vi-rus. J Exp Med 1975; 106: 39-43.

4. Meyer KF: The ecology of psittacosis and ornithosis. Me-dicine 1942; 21 : 175-206.

5. Center for Disease Control: Psittacosis Anual Summary1974. [ssued June 1975. Center for Disease Control, Atlanta,Georgia.

6. Carr-Locke DL, Mair JH: Neurological presentation ofpsittacosis during a small outbreak in Leicestershire. Brit MedJ 1976;2:853-858.

7. Oíson JB, Trueling WL: An epidemic of severe pneumo-nitis in the Bayoy región of Louisiana. I Epidemiological study.Pubi Health Resp 1944; 59: 1 2 9 9 - 1 3 1 1 .

8. Byrom NP, Walls J, Mair HL: Fulminant psittacosis.Lancet 1979; 1:353-356.

9. Thomas DJB, MacDonaId PJ, Fowler JM: Mistakendiagnosis-psittacosis myocarditis. The Practitioner 1977; 218:394-398.

10. Seiber RH, Jordán WS, Dingle JH: Clinical variationsin the diagnosis of psittacosis. N Engí J Med 1956; 254:925-930.

11. Schaffner W, Drutz DJ, Duncan GW: The clinicalspectrum ofendemic psittaeosis. Areh Int Med 1967; 119: 433-436.

12. Kundu CR, Scott ME: Pericardial effusion eomplica-ting psittacosis infection. Brit Heart 1979; 42: 603-605.

13. Jeriwaila AG, Davies BH, White J: Infective endocardi-tis complicating psittacosis: resonse to rifampicin. Brit MedJ1980;280:155-161.

14. Jones RB, Briest JB, Kuo C: Subacute chiamydial endo-carditis. JAMA 1982; 247: 655-658.

15. Hamilton DV: Psittacosis and disseminated intravascu-lar coagulation. Br Med J 1975; 2: 1093-1094.

16. Yow EM, Brennan JC, Prestan J et al: The pathologyof psittacosis. Amer J Med 1959; 739-749.

17. Pollard M, Bussel RH, Benedict AA: Response of threehuman infeetion of psittacosis to antibiotic therapy. AgentsChemother 1954; 4: 138-140.

18. Jacobs Jr NF: Chiamydial Infections En: Antimicrobialtherapy. Kagan WB. Saunders Co. 1980; 266-280.

19. Geddes DM, Skeates SJ: Ornithosis pneumonía asso-ciated with haemolysis. Br J Dis Chest 1977; 71: 135-137.

20. Arnstein P, Buchnan WG, Eddie B: Chiortetracyclinechemostherapy for néctar feeding Psittacine birds. J Am VetMedAssoc 1969; 154: 190-191.

21. Schacter J, Sugg N, Sung M: Psittacosis: the reservoirpersists. J Infect Dis 1978; 137: 44-49.

22. Durfee PT: Psittacosis in humans in the United States.J Infect Dis 1975; 132: 604-605.

176 64