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Infeções do Trato Urinário e
Outras Infecções do Sistema
Urinário
Critérios Nacionais de Infecções
Relacionadas à Assistência à Saúde
Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de
Saúde - GVIMS
Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde-
GGTES
Setembro de 2016
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
2
Diretor Presidente
Jarbas Barbosa da Silva Júnior
Diretores
Fernando Mendes Garcia Neto
José Carlos Magalhães da Silva Moutinho
Jarbas Barbosa da Silva Júnior
Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde - GGTES
Diogo Penha Soares
Gerência de Vigilância e Monitoramento em serviços de Saúde – GVIMS
Magda Machado Miranda Costa
Equipe Técnica
Ana Clara Ribeiro Bello dos Santos
André Anderson Carvalho
Cleide Felicia de Mesquita Ribeiro
Fabiana Cristina de Sousa
Heiko Thereza Santana
Helen Norat Siqueira
Humberto Luiz Couto Amaral de Moura
Lilian de Souza Barros
Luana Teixeira Morelo
Mara Rúbia Gonçalves dos Santos
Maria Dolores Santos da Purificação Nogueira
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA
SANITÁRIA
3
Elaboração (manter os autores originais)
Alberto Chebabo7
Beatriz Meurer Moreira7
Denise Vantil Marangoni7
Ianick Martins2
Irna Carla do Rosário Souza Carneiro3
Raimundo Leão10
Rosana Maria Rangel dos Santos4
Rosângela Cipriano de Souza5
Colaboração
Julival Fagundes Ribeiro6
Equipe de Revisão
Adenilde Andrade da Silva1
Eliane Carlosso Krummennauer8
Guilherme Antonio Veloso Coaracy9
Marcos Antonio Cyrillo10
Regia Damous Fontenelle Feijó11
Rosângela Cipriano de Souza5
1Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar – APECIH
2Instituto Nacional do Câncer
3Universidade Federal do Pará
4Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro
5Universidade Federal do Maranhão - UFMA
6Secretaria de Saúde do Governo do Distrito Federal
7Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ
8Associação Brasileira de Epidemiologia e Controle de Infecção Hospitalar – ABIH
9 Sociedade Brasileira de Urologia – SBU
10 Sociedade Brasileira de Infectologia – SBI
11 Instituto de Infectologia Emilio Ribas
4
Sumário
1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................................... 5
2. OBJETIVO ............................................................................................................................. 6
3. EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO.....................................................................6
4. DEFINIÇÃO DAS INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO RELACIONADA À
ASSISTÊNCIA À SAUDE (ITU-RAS) NO ADULTO.................................................................8
5. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO RELACIONADA
À ASSISTÊNCIA À SAUDE (ITU-RAS) NO ADULTO..........................................................10
6. DEFINIÇÃO DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA
À SAUDE (ITU-RAS) NA CRIANÇA ..................................................................................... ..14
6.1 Crianças abaixo de 1(um) ano..........................................................................................14
7. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA...................................................................................15
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................................17
5
1- INTRODUÇÃO
O desafio para prevenir danos aos usuários dos serviços de saúde e prejuízos
associados aos cuidados decorrentes de processos ou estruturas da assistência é cada
vez maior e, portanto, faz-se necessário a atualização de protocolos específicos de
critérios diagnósticos e medidas de prevenção para a redução das Infecções Relacionadas
á Assistência à Saúde - IRAS.
IRAS: toda infecção associada aos cuidados de saúde adquirida num prazo maior
de 48 horas, que não esteja no seu período de incubação em um serviço de saúde.
A infecção do trato urinário - ITU é uma das causas prevalentes das IRAS de
grande potencial preventivo, visto que a maioria está relacionada à cateterização vesical.
O diagnóstico clínico precoce, associado aos exames complementares (qualitativo e
quantitativo de urina e urocultura), fornece evidência para uma adequada terapêutica,
apesar dos casos de bacteriúria assintomática e candidúria, que podem induzir
tratamentos desnecessários1. Além disso, a terapêutica deverá ser fundamentada nas
taxas de prevalência das infecções urinárias locais e nos protocolos elaborados em
conjunto com a equipe assistencial, Comissão de Controle de Infecção Hospitalar - CCIH,
Comissão de Farmácia e Terapêutica – CFT e Laboratório de Microbiologia, e ajustada aos
resultados de culturas.
A associação de hemoculturas em casos selecionados trará informações adicionais,
especialmente, em pacientes hospitalizados com sepse de foco urinário (20%). Deverá ser
sempre considerada como hipótese diagnóstica em pacientes com febre sem foco
aparente.
6
2- OBJETIVO
A principal finalidade desta publicação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária -
Anvisa é sistematizar/fomentar indicadores nos serviços de saúde, além de contribuir
para reduzir a incidência de ITU associadas à cateterização vesical a partir da
disponibilização dos critérios de infecção do trato urinário (ITU) relacionada à assistência
à saúde (ITU-RAS) para fins de vigilância epidemiológica e das principais medidas
preventivas adequadas à realidade brasileira.
3- EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO
As ITU são responsáveis por 35-45% das IRAS em pacientes adultos 1-4, com
densidade de incidência de 3,1-7,4/1000 cateteres/dia5. Aproximadamente 16-25% dos
pacientes de um hospital serão submetidos a cateterismo vesical, de alívio ou de
demora, em algum momento de sua hospitalização, muitas vezes sob indicação clínica
equivocada ou inexistente e até mesmo sem conhecimento médico.
A problemática continua quando muitos pacientes permanecerão com o dispositivo
além do necessário 1,2,5, apesar das complicações infecciosas (locais e sistêmicas) e não
infecciosas (desconforto para o paciente, restrição da mobilidade, traumas uretrais por
tração), inclusive custos hospitalares e prejuízos ao sistema de saúde público e
privado3,6.
Entende-se que o tempo de permanência da cateterização vesical é o fator crucial
para colonização e infecção (bacteriana e fúngica). A infecção poderá ser intraluminal ou
extraluminal (biofilme), sendo esta última a mais comum. O fenômeno essencial para
determinar a virulência bacteriana é a adesão ao epitélio urinário, colonização intestinal,
7
perineal e cateter.
O crescimento bacteriano inicia-se após a instalação do cateter, numa proporção de
5-10% ao dia, e estará presente em todos os pacientes ao final de quatro semanas7. O
potencial risco para ITU associado ao cateter intermitente é inferior, sendo de 3,1% e
quando na ausência de cateter vesical de 1,4%.
Os pacientes acometidos pela afecção são de ambos os sexos, agravantes
relativos dependentes de doenças clínicas/cirúrgicas e relacionadas à unidade de
internação3,8,9. Em uma parcela de indivíduos a manifestação de bacteriúria clinicamente
significativa, porém transitória, desaparece após a remoção do cateter, contudo poderá
ocorrer septicemia com alta letalidade em alguns casos específicos relacionados
também ao hospedeiro10-13.
Os agentes etiológicos responsáveis por essas ITU costumam, inicialmente,
pertencer à microbiota do paciente. E, posteriormente, devido ao uso de antimicrobianos,
seleção bacteriana, colonização local, fungos e aos cuidados do cateter, pode ocorrer a
modificação da microbiota1,4,7,8,9,13-15. As bactérias Gram negativas (enterobactérias e
não fermentadores) são as mais frequentes, mas Gram positivos são de importância
epidemiológica, especialmente do gênero Enterococcus.
A sobrecarga financeira relacionada a cada episódio de ITU alcança em média U$
675,00 dólares, até um adicional de U$ 2,800 dólares nos casos que evoluem com
bacteremia2,3,15,16, aumentando o período pós-operatório em média para mais de 2,4 dias
em pacientes cirúrgicos13.
A despeito da estreita relação existente entre cateterismo vesical e ITU, percebe-
se a fragilidade na implantação de estratégias de medidas preventivas simples, tanto no
8
Brasil quanto no exterior. É possível que uma percepção universalmente errônea do
caráter menos agressivo quanto à morbidade, mortalidade e impacto econômico das ITU
em relação às outras IRAS seja a explicação para tal atitude9,12,13,16-18
.
4- DEFINIÇÃO DAS INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAUDE (ITU-RAS) NO ADULTO
ITU-RAS é definida como qualquer infecção do trato urinário relacionada a procedimento urológico, podendo ser associada ou não ao uso de cateter vesical de demora;
4.1- Infecção
do Trato
Urinário
Relacionada
à
Assistência
à Saúde
Associada a
Cateter
vesical. (ITU-
RAS-AC)
Qualquer infecção sintomática de trato urinário em paciente
em uso de cateter vesical de demora1.
4.2- Infecção
do Trato
Urinário
Relacionada
à
Assistência
Qualquer infecção sintomática de trato urinário em paciente sem
uso de cateter vesical de demora no momento ou há 24 horas.
9
à Saúde Não
Associada a
Cateter (ITU-
RAS-NAC)
4.3- Outras
Infecções do
Sistema
Urinário
(ISU)
ITU não relacionada a procedimento urológico (cirúrgico ou não)
diagnosticada após a admissão em serviço de saúde que não
está em seu período de incubação no momento da admissão.
Compreendem as infecções do rim, ureter, bexiga, uretra, e
tecidos adjacentes ao espaço retroperitoneal e espaço
perinefrético. Incluem-se as infecções associadas a
procedimentos urológicos não cirúrgicos( biópsia, inserção de
cateter duplo J).
1Cateter vesical de demora: considera-se aquele que entra pelo orifício da
uretra e permanece. Excluem-se cateter duplo J, cistostomia, punção supra
púbica e cateterização intermitente.
NOTA: neste documento será abordada apenas a infecção do trato urinário
sintomática. Não serão mais consideradas as ITU assintomáticas2 porque não
devem ser foco de vigilância e não são alvo de notificação. Em geral as
bacteriúrias não devem ser tratadas, salvo em situações especiais, nas quais o
médico assistente considere importante instituir tratamento.
10
As infecções relacionadas a outros procedimentos urológicos não serão
consideradas porque serão consideradas como outros sítios.
2 ITU assintomáticas: Paciente com ou sem cateter vesical de demora que não
apresente sinais ou sintomas e com identificação de cultura de urina/hemocultura
positiva.
5- CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAUDE (ITU-RAS) NO ADULTO
Infecção do Trato Urinário Sintomática Relacionada à Assistência de Saúde
(ITU-RAS) sintomática deve atender os seguintes critérios:
Critério
ITU – RAS
Infecção do trato urinário
relacionada à assistência de saúde
Deve preencher um dos seguintes
critérios:
1 - Qualquer infecção do trato urinário
relacionada a procedimento urológico
2- ITU não relacionada a procedimento
urológico, diagnosticada durante ou a partir
de 48 após a admissão em serviço de
saúde e para a qual não são observadas
quaisquer evidências clínicas e não está
em seu período de incubação no momento
da admissão.
ITU -RAS associada a cateter
vesical de demora
O paciente com ITU-RAS e que preencha
critérios 1, 2 e 3:
1 – Uso de cateter vesical por pelo menos
48 horas, presente no momento do
11
diagnóstico da ITU-RAS ou que foi retirado
no máximo 24 horas antes
2 – Clínica de infecção: O paciente tem
pelo menos um dos seguintes sinais e
sintomas, sem outras causas
reconhecidas:
• Febre (>38ºC)
• Dor suprapúbica ou lombar
3 – Cultura de urina positiva com ≥ 105
unidades formadoras de colônias por ml de
urina (UFC/mL) de um patógeno, com até
duas espécies microbianas. No caso de
Candida, considerar qualquer crescimento.
Acima de duas espécies microbianas, há
grande possibilidade de ter ocorrido
contaminação da amostra.
ITU – RAS não associada a cateter
vesical de demora
Paciente com ITU-RAS e que preencha os
critérios 1, 2 e 3:
1 – Com relação ao cateter, pelo menos
um dos seguintes:
• Paciente sem cateter vesical
• Paciente em uso de cateter há
menos de 48 horas do diagnóstico de
infecção
• Paciente que retirou o cateter há
pelo menos 24 horas da data do
diagnóstico de infecção.
2 – Clínica de infecção: o paciente tem
12
pelo menos um dos seguintes sinais ou
sintomas, sem outras causas
reconhecidas:
• Febre (>38ºC)
• Urgência urinária
• Aumento da frequência urinária
• Disúria
• Dor suprapúbica ou lombar
• Em crianças com mais de um ano,
considerar o aparecimento de
incontinência urinária naquelas que já
tinham controle esfincteriano.
3 - Cultura de urina positiva com ≥ 105
unidades formadoras de colônias por ml de
urina (UFC/ml) de um patógeno, com até
duas espécies microbianas. No caso de
Candida, considerar qualquer crescimento.
Outras Infecções do Sistema
Urinário
Devem preencher pelo menos um dos
seguintes critérios:
1 – Isolamento de microrganismo de
cultura de secreção ou fluido (exceto urina)
ou tecido dos seguintes sítios acometidos:
rim, ureter, bexiga, uretra e tecidos
adjacentes ao espaço retroperitoneal e
espaço perinefrético.
2 – Presença de abscesso ou outra
evidência de infecção vista em exame
direto durante cirurgia ou em exame
histopatológico em um dos sítios listados.
13
3 – Clínica. Pelo menos um dos seguintes:
• Febre (>38ºC)
• Dor ou hipersensibilidade localizada
em um dos sítios listados
Associada a pelo menos um dos
seguintes:
• Drenagem purulenta do sítio
acometido
• Presença no sangue de
microrganismo compatível com o sítio de
infecção
Nota 1: Infecções urinárias em pacientes que usam cateter duplo J são consideradas não
associadas a cateter vesical
Nota 2: Incluem-se entre Outras ITU-RAS: Infecções associadas a procedimentos urológicos
não cirúrgicos, como biópsia e inserção do duplo J.
Nota 3: Infecções relacionadas a procedimentos urológicos cirúrgicos são consideradas
infecções de sítio cirúrgico.
Nota 4: Foi retirado o critério de “infecção assintomática” por ser atualmente considerado
bacteriúria assintomática. O achado de bactérias no trato urinário não significa
obrigatoriamente infecção e deve ser descartada essa notificação se não houver clínica de
infecção, a menos que se trate de idoso.
Nota 5: Idosos podem ter sintomas atípicos como alterações cognitivas, letargia, anorexia e
outros sintomas generalizados podem estar associadas a ITU27
Nota 6: Acima de duas espécies microbianas, há grande probabilidade de ser contaminação
da amostra.
Nota 7: A bacteriúria assintomática não necessita tratamento, porém pacientes grávidas,
transplantados de rim, crianças com refluxo vesicoureteral, pacientes com cálculos
infectados e pacientes submetidos a cirurgias urológicas, deverão ser avaliados para possível
tratamento.28
Nota 8: A urina é rica em nitratos e a maioria das enterobactérias transformam nitratos em
nitritos, porém nem todas as bactérias realizam esta metabolização. Desta forma o exame de
urina com nitrito negativo não descarta ITU, tendo este exame baixa sensibilidade.29
14
Nota 9: Diferentemente do que ocorre com bactérias, a quantificação do numero de colônias
não é útil no diagnostico de ITU por Candida, sendo que somente há indicação de tratamento
para candidúria assintomática em pacientes de risco para desenvolvimento de candidemia,
tais como: neonatos, neutropênicos e pacientes submetidos a procedimentos
neurológicos.30,31,32
Comentários
Cultura de ponta de cateter urinário não é um teste laboratorial aceitável para o
diagnóstico de ITU;
As culturas de urina devem ser obtidas com a utilização de técnica apropriada:
coleta limpa por meio de micção espontânea ou cateterização. A urina coletada em
paciente já cateterizado deve ser aspirada assepticamente do local próprio no
circuito coletor e a cultura processada de forma quantitativa. Não há indicação de
troca do cateter para obter urina para cultura.
6- DEFINIÇÃO DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO RELACIONADA À
ASSISTÊNCIA À SAUDE (ITU-RAS) NA CRIANÇA
6.1 Crianças abaixo de 1(um) ano
A definição de ITU-RAS na criança com 1 ano ou menos de idade deve preencher os
seguintes critérios:
ITU – RAS associada ou não a cateter
vesical de demora
Deve preencher os critérios 1, 2 e 3 a
seguir:
1- Paciente com idade ≤ 1 ano em uso
ou não de cateter vesical de demora;
2- Clínica de infecção: o paciente tem
15
pelo menos um dos seguintes sinais
ou sintomas, sem outras causas
reconhecidas:
febre (>38°C)
hipotermia (< 36°C)
apneia*
bradicardia*
letargia*
vômitos*
aumento da sensibilidade
suprapúbica.*
*sem causa aparente
3- Cultura de urina positiva com ≥ 105
unidades formadoras de colônias por ml de
urina (UFC/ml) de um patógeno, com até
duas espécies microbianas.
Nota: A febre e a hipotermia são sintomas não específicos da infecção e não podem ser excluídas da determinação ITU
porque são clinicamente consideradas devido a uma outra causa reconhecida.
7- VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Indicadores de ITU-RAS em adultos e crianças
Os indicadores usados para a vigilância de ITU-RAS são a densidade de incidência (DI) e
densidade de uso de CV, utilizando as fórmulas apresentadas abaixo. A DI estima a taxa
de infecção dentre o total de dias em que os pacientes estiveram sob o risco de adquirir a
infecção. A DU estima a densidade de utilização de CV na população de pacientes
selecionada.
As infecções de Trato urinário não associadas a cateter são utilizadas no somatório global
das infecções para compor a densidade e/ou taxa global do hospital.
Como cerca de 80% das ITU-RAS são atribuíveis à utilização de um CV de demora, estes
16
pacientes devem ser a prioridade para vigilância.
Os seguintes itens devem ser considerados em um sistema de vigilância:
Identificar os grupos de pacientes ou unidades nas quais serão conduzidos a
vigilância, tendo como base os fatores de risco potenciais para ITU e a
freqüência de uso de cateter.
Calcular preferencialmente a taxa de DI. Neste cálculo, utilizar como
denominador o número de cateter-dias para todos os grupos de pacientes ou
unidades a serem monitoradas.
Utilizar os critérios padronizados para ITU sintomática. Não efetuar vigilância de bacteriúria assintomática.
Cálculos das taxas de incidência em adultos e crianças
DI de ITU relacionada a CV = No de ITU sintomáticas relacionadas CV x 1.000
No de CV-dias
IA de ITU relacionada a CV = No de ITU sintomáticas relacionadas a CV x 100
No pacientes com CV
DU de CV = No de CV-dias__________ x 1.000
No de paciente-dias
Observações:
- Cálculo do número de CV-dias: contar diariamente o número de pacientes com CV na
unidade sob vigilância;
- Cálculo do número de paciente-dias: contar diariamente o número de pacientes
17
internados na unidade sob vigilância.
8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Guanabara Koogan. 2010.
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