INFERTILIDADE / ESTERILIDADE

- Infertilidade: “incapacidade de engravidar após 1 ano (12 ciclos menstruais) de relações sexuais freqüentes, não protegidas, ou seja, sem o uso de qualquer método contraceptivo por ambas as partes. Pode ser:

* Primária: nunca teve uma gestação anterior (não houve gestação prévia).

* Secundária: Já teve gestação anterior (independente de aborto ou natimorto). gestação previa, embora não necessariamente com um nascido vivo

- Esterilidade: “incapacidade definitiva de possibilitar a gravidez”. Ou “capacidade natural de gerar filhos nula”.

- Fecundabilidade: probabilidade de engravidar dentro de um único ciclo = de 20% a 25%

- Fecundidade: é a probabilidade de um nascido vivo em um único ciclo, aproximadamente 90% dos casais devem conceber em 1 ano.

ABORDAGEM DO CASAL INFÉRTIL:

A Avaliação do casal infértil tem 2 objetivos:

1) individualização dos possiveis fator(res) responsaveis pela infertilidade. 2) Orientação quanto a conduta terapeutica.

*Causas De Infertilidade:

Segundo Speroff:

1) Fator masculino 35%2) Fator tuboperitoneal 35%3) Disfunção ovulatória 15%4) Infertilidade sem causa aparente 10%5) outros 5%

Quando é considerado apenas a infertilidade feminina:

1) Fator ovulatório 40% faotr tuboperitoneal 40%2) Infertilidade sem causa aparente 10 %3) Causas variadas 10%

Avaliar:

1) Frequencia das relações sexuais

2) Idade da mulher: *Envelhecimento ovariano: na mulher, o declínio da fecndabilidade começa a partir dos 35 anos. A fertilidade atinge seu nivel máximo aos 25 anos e cai consideravelmente a partir dos 35 anos, devido a uma menor coorte folicular ovariana e produção mais precoce do pico de estraiol, necessário para ovulação, prejudicando o desenvolvimento folicular, devido aumento do FSH em fases mais precoces, devido menor produção de inibina pelas celulas da granulosa.

3) Paridade prévia

Inicio da avaliação do casal:

1) Caso a mulher apresente mais de 35 anos: as situações devem ser individualizadas e a investigação deve ser iniciada ou após 6 meses de atividade sexual sem proteção contraceptiva ou imediatamente.

2) Caso a mulher apresente menos de 35 anos: iniciar a investigação após 1 ano de atividade sexual sem proteção.’

PROPEDEUTICA DA INFERTILIDADE

1 CONSULTA INICIAL:

Anamnese detalhada

Homem mulherFertilidade em outros relacionamentos Gestações prévias e fertilidade em outros

relacionamentosAMP: cirurgia testicular, traumas infecções Historia ginecologica: DIP, endometriose, ciclos

menstruais, cirurgias.Medicamentos em uso Medicamentos em usoQuimioterapias radioterapias Quimioterapias radioterapiasConsumo de drogas lícitas ou ilícitas Consumo de drogas lícitas ou ilícitasDisfunção sexual ou impotenciaExposição ambiental ou ocupacional

Disfunção sexual ou impotenciaExposição ambiental ou ocupacional

N relações, uso de lubrificantes, tratamentos previos para infertilidade, aspectos psicológicos, historia familiar de malformações, falhas reprodutivas de repetição

N relações, uso de lubrificantes, tratamentos previos para infertilidade, aspectos psicológicos, historia familiar de malformações, falhas reprodutivas de repetição

Exames a serem solicitados:

1) Espermograma2) Dosagens hormonais: FSH e estradiol basais, TSH, T4 livre, progesterona de segunda fase.3) USG- transvaginal.

4) EXAMES PARA DIAGNOSTICO DE INFERTILIDADE

*Espermograma:

1) - Volume > 2ml ( 1,5ml a 5ml)

2)- Concentração de espermatozóides maior que 20milhões/ml

3)- Motilidade (> 50% progressivos ou > 25% rapidamente progressivo)

4)Morfologia > que 15% de forma normal

5) - Leucocitos > que 1milhão/ml

6) - Teste de imunoesferas < 10% revestidos

7) Estes parâmetros quando ditos normais são chamados de normozoospermia.

8) Alguns conceitos...

9) Oligozoospermia: leve/moderada (5 a 20 milhões de espermatozóides por ml); diminuição no n de espermatozóides

10) Asternozoospermia: redução da motilidade

11) Teratozoospermia: aumento das formas anormais. Na maioria dos casos tem causa desconhecida, apesar de teratoespermia ter como freqüente causa a varicocele

12) Necrozoospermia: são imóveis

13) Oligoastenospermia: Pode ter as seguintes causas:

Biopsia testicular: raramente utilizada hoje, exceto os casos que precisam de uma avaliação suplementar da espermatogenese, e também antes de decidir uma intervenção restauratoria. A biopsia permite a vizualização dos tubos seminíferos, células Sertoli e as células germinais, o tecido conjuntivo tubário e as células de Leydig

Teste pós coito: Averigua o fator cervical na infertilidade. Avalia a quantidade de muco cervical, a presença e o numero de espermatozóides moveis no trato reprodutivo feminino, pós coito, e a interação entre muco cervical e espermatozóides.

Dosagem de progesterona no meio da fase lútea: acontece do 21º ao 24º dia. Valor superior a 3ng/ml = ovulação. O ideal é acima de 10ng/ml

Biopsia do endométrio

Monitorização por ultrasonografia

excreção do LH urinário

USG-TV

TRATAMENTO

*Citrato de Clomifene

O citrato de clomifene (CLOMID®, SEROFENE®, INDUX®) é um indutor da ovulação de uso por via oral. Sua ação central antiestrogênica provoca aumento dos níveis de FSH e LH secretados pela hipófise, melhorando o recrutamento folicular. Esta medicação é mais utilizada para a indução da ovulação para inseminação intra- uterina, quando o objetivo é a ovulação de no máximo 3 óvulos. É o indutor de ovulação mais antigo, mais barato e ativo por via oral. Quando os folículos atingirem, à ecografia transvaginal, 20 mm aproximadamente, eles serão considerados maduros, podendo ser utilizado o HCG (Profasi®, Pregnil®, Ovidrel®) para a maturação final e liberação do óvulo.

*Gonadotrofinas

As gonadotrofinas podem ser derivadas de urina de mulheres menopausadas (Pergonal®, Humegon®, Metrodin®, Choragon®, Menogon®) e, mais recentemente, o FSH (Puregon® e Gonal F®) e o LH (Luveris®) recombinantes, sintetizados por engenharia genética. As gonadotrofinas têm custo elevado, e são de uso subcutâneo ou intramuscular. As gonadotrofinas estimulam o crescimento de múltiplos folículos, seu uso é iniciado no 2º ou 3º dia do ciclo. Podem ser utilizadas doses constantes ou variáveis, em diversos esquemas de indução. O crescimento folicular é acompanhado com ecografia transvaginal seriada.

Quando no mínimo 2 folículos atingem a ecografia transvaginal aproximadamente em 18 mm eles são considerados maduros, sendo então utilizado o HCG (Profasi®, Pregnil®, Choragon®, Ovidrel®) para maturação final e liberação do óvulo. Trinta e seis horas após a injeção do HCG, programa-se a captação de óvulos sob controle ecográfico.

Análogos do GnRH

O uso de análogos do GnRH (uso subcutâneo ou intranasal), associado as gonadotrofinas, trouxe duas vantagens principais para indução da ovulação no processo FIV-TE: acentuada redução do risco de descarga prematura de LH (evita que ocorra a ovulação antes da hora programada) e facilidade de manipulação do ciclo pela equipe médica. Os agonistas do GnRH promovem, inicialmente, o esvaziamento do LH e FSH da hipófise. Após, com uso continuado dos agonistas, ocorre queda paulatina da secreção de gonadotrofinas, que permanecem em níveis baixos e com pouca atividade biológica. Os agonistas podem ser utilizados antes da menstruação ou no segundo dia do ciclo, dependendo do esquema utilizado pelo médico.

O agonista é mantido durante toda a maturação folicular (fase de crescimento dos folículos) até o momento da aplicação do HCG (medicamento utilizado para induzir a maturação final e ruptura dos folículos).

Antagonista do GnRH

São medicações que bloqueiam a liberação de LH e de FSH pela hipófise. São utilizados para evitar a liberação do LH hipofisário, o que acarretaria ruptura folicular precoce e suspensão do ciclo. Também são de uso subcutâneo.

Aspiração Folicular

É a punção por via transvaginal dos folículos ovarianos. Adapta-se uma agulha no transdutor vaginal do ecógrafo e com ela, através da parede vaginal, se aspira o líquido folicular, onde o óvulo está "boiando". Este procedimento é realizado com a paciente sedada, para que não sinta dor.

Após a coleta de óvulos, a paciente permanece em repouso até se recuperar da sedação e, geralmente, poderá em algumas horas exercer suas atividades. Depois da aspiração folicular, a paciente pode sentir uma leve dor abdominal, geralmente resolvida com analgésicos comuns, e desaparecendo no decorrer do dia. Também pode haver sangramento vaginal discreto. Febre, dor aguda ou sangramento excessivo sempre devem ser comunicados ao médico.

O líquido de cada folículo ovariano puncionado é imediatamente encaminhado ao laboratório, onde o embriologista, através de um estereomicroscópio, localiza os óvulos e os coloca em meio de cultura. Todo o procedimento é realizado em ambiente extremamente limpo e com uma série de cuidados em relação à pureza do ar. Os óvulos são manipulados rapidamente, sempre sob placas aquecidas, para que não sofram variações importantes de temperatura. A luminosidade do laboratório também é controlada. Os óvulos e embriões humanos são sensíveis à variações de temperatura, pH, luminosidade, pureza do ar, etc.

INFERTILIDADE MASCULINA – CAUSAS:

1) Fator masculinoa. Varicocele: dilatação anormal das veias no cordão espermático. Ocorre uma elevação da

temperatura testicular ou por reflexos de metabolitos tóxicos nas veias supra renais ou renais esquerdas – efeitos fisiopatológicos sobre os testículos.

b. Azoospermia: ausência de espermatozóides no ejaculado.i. Azoospermia pré-testicular: distúrbios em que os eixos hipotalâmico-hipofisario não

estimulam a espermatogênese nos testículos.1. Etiologias congênitas, adquiridas, idiopáticas de hipogonadismo

hipogonadotrofico.ii. Azoospermia testicular: insuficiência gonadal

1. Etiologia: congênita ou genética (síndrome de klinefelter, micromodelação do cromossomo Y); adquiridas (quimioterapia, orquite da caxumba, torção do testículo); ou relativas ao desenvolvimento (não descida do testiculo)

iii. Azoospermia pós-testicular

1. Ausência congenita ou obstrução do ducto deferente ou dos ductos ejaculatórios, ejaculação retrograda.

2) Fator femininoa. Idade e diminuição da reserva ovarianab. Fator ovulatório: são defeitos na fase lútea, síndrome do ovário policístico, hiperprolactinemia,

hipogonadismo hipogonadotropico, baixo IMC (anorexia nervosa, treinamento atlético rigoroso, desnutrição), insuficiência hipotalâmica congênita.

c. Fator tubário: lesão ou obstrução das tubas uterinas;d. Fatores peritoneais: aderência peritubarias e periovarianas – DIPe. Fatores cervicais: mucof. Fator imunológico: anticorpos antiespermatozoideg. Fatores uterinos: anomalias congênitas do útero, anomalias adquiridas, miomas, pólipos

endometriash. Fatores infecciosos: Chlamydia trachomatis e Mycoplasma SP – DIP

3) METODO DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA

FERTILIZAÇÃO IN VITRO (FIV)

Na fertilização in vitro, a fecundação do óvulo pelo espermatozóide ocorrer fora do corpo, em laboratório, ou seja, in vitro. Originalmente a fertilização in vitro seguida de transferência de embriões (FIV-TE) foi proposta para o tratamento dos casos de infertilidade tubárea, ou seja, para aquelas pacientes em que as trompas estavam ausentes ou irreparavelmente obstruídas. O aprimoramento das técnicas de FIV ampliou as suas indicações e permitiu o seu uso para o tratamento da infertilidade de outras causas. Atualmente se utiliza a fertilização in vitro para tratamento de infertilidade tubária e peritoneal (endometriose grave), fator masculino grave, infertilidade sem causa aparente e naqueles casos em que terapêuticas mais simples não resultaram em gestação. Sempre que falamos em FIV estamos nos referindo a técnica em que o espermatozóide entra “por suas próprias forças” para dentro do óvulo (a fecundação ocorre in vitro e o melhor espermatozóide penetra o óvulo, sem auxílio).

*As etapas envolvidas em um ciclo com fertilização in vitro são as seguintes:

indução da ovulação,

aspiração folicular,

fecundação in vitro e

transferência embrionária.

Apenas a etapa fecundação in vitro é diferente entre a FIV e a ICSI. 1. Indução da ovulação e controle ecográfico do crescimento folicular: Induzir a ovulação para fertilização in vitro significa utilizar medicações hormonais com o objetivo de fazer crescer e amadurecer mais folículos do que em um ciclo espontâneo.

Normalmente, a mulher ovula apenas um óvulo a cada ciclo, se utilizássemos o ciclo natural teríamos em cada ciclo apenas um óvulo crescendo e teríamos, se todas as etapas tivessem 100% de sucesso, apenas um embrião para transferência ao útero materno. Com a indução da ovulação fazemos com que "amadureçam" mais óvulos a cada ciclo aumentando a probabilidade de termos mais embriões. Transferindo mais de um embrião aumentamos a chance de gestação, embora aumente significativamente a probabilidade de gestação múltipla. O crescimento folicular é controlado por ecografias transvaginais quase diárias a partir do oitavo dia do ciclo. Quando pelo menos dois folículos atingem um diâmetro ecográfico de 18 a 20 mm, geralmente entre o 10º e o 14º dia do ciclo induzido, programa-se a aspiração folicular.