CONDUTAS EM INFERTILIDADE SEM CAUSA

APARENTE

Condutas em Infertilidade

Clínica Pró-CriarReprodução Assistida

Belo Horizonte – MGBrasil

ConceitoTratamentos propostosEvidências disponíveis e limitaçõesConduta

CONCEITO

o Incapacidade de um casal alcançar uma gravidez sem nenhuma causa definida

em 3 anos – Hull, 1985

o15 a 30% dos casais inférteis Dadson et al., 1987; Templeton and Penney, 1982;Guzick et al., 1994

o Não há nenhuma causa determinada vários tratamentos empíricos são utilizados

POSSÍVEIS CAUSAS:

o Qualidade oocitária

o Ambiente e função tubária

o Ambiente e função endometrial

o Desenvolvimento embrionário precoce

o Interação embrião – endométrio

o Implantação

o “Causas imunológcas”Stewart, 2003, modif

PROPEDÊUTICA

o Avaliação da ovulaçãoDosagens hormonaisUltra-som

o Avaliação do fator tubário e uterinoHisterossalpingografia - Histeroscopia

o Avaliação do fator masculinoEspermograma com morfologia estrita*

o Videolaparoscopia – quando indicada

TODOS SEM NENHUMA ALTERAÇÃO

Hull, 1985; ASRM, 1992

TRATAMENTO

DECISÃO

IDADE TEMPO

o Taxa cumulativa de nascido vivo em 3 anos de tentativa sem tratamento - 33%

o Prognóstico de nascido vivo é pior se:

tempo de infertilidade > 3 anos e idade materna > 35 anos Collings, 1995

o Após o 3º ano a taxa de gravidez diminui - 1 a 2% por mês

Murdoch et al., 1991

o Taxa de gravidez reduz em 9% a cada ano a partir dos 30 anos

Collins and Crosignani,1992

o Taxa cumulativa de gravidez em 3 anos sem tratamento:

50 a 80% - em função da idade materna

30 a 80% - em função do tempo de infertilidade

Hull et al., 1985

Tratamento

Expectante (Orientação)Coito programado

- Clomifeno- Gonadotrofinas

Inseminação intra uterinaFertilização in vitro

Coito programado Otimizar chances de concepção

- Proximidade da ovulação- Aumentar número de oócitos disponíveis- Corrigir possíveis defeitos na ovulação

Problemas:

- Stress emocional do casal - Efeitos indesejáveis da medicação

- Efeitos anti-estrogênicos - Gravidez múltipla - Hiperestímulo ovariano

COITO PROGRAMADOCITRATO DE CLOMIFENO

Fisch et al., 1989

Grupo CC – 3,4% (10 gravidezes em 290)Grupo placebo – 1,5% (4 gravidezes em 274)

P = 0.15

Glazener et al., 1990

Grupo CC – 8,1% (24 gravidezes em 295)Grupo placebo – 5,1% (15 gravidezes em 295)

P = 0.17

Harrison and O’Moore, 1983

Grupo CC – 3,1% (5 gravidezes em 159)Grupo placebo – 0,6% (1 gravidez em 158)

P = 0.15

Tadokoro et al., 1997

COITO PROGRAMADO - GONADOTROFINA

Tadokoro et al., 1997

COITO PROGRAMADO - GONADOTROFINA

o Taxa de gravidez evolutiva cumulativa depois de 4 ciclos:

• SOP – 57%

• Hipogonadismo – 58%

• ISCA – 32%

P < 0.001

o Taxa de gravidez por ciclo:

• SOP – 25%

• Hipogonadismo – 25%

• ISCA – 11%

P < 0.005

hMG

o Taxa de gravidez com 3 ciclos de IIU

16,4% por ciclo 39,2% - taxa cumulativa

o Com 6 ciclos de IIU

5,6% por ciclo 48,5% - taxa cumulativa na 6ª tentativa

– aumento só de 9,3%5,6% x 16,4% P < 0,001

o 1 ciclo de FIV/ICSI após 3 falhas da IIU

taxa de 36,6% por ciclo

36,6% x 5,6% P < 0,001

Aboulghar et al., 2001

INSEMINAÇÃO INTRA UTERINA

Coito Programado x Inseminação Intra Uterina - hMG

Hughes, 1997

OR 1.84; 95% CI 1.30 –2.62

Coito Programado x Inseminação Intra Uterina - hMG

Zeyneloglu et al., 1998

o Após a falha dos métodos de baixa complexidade, estaria indicada a FIV

o No caso da FIV, informações importantes sobre os processos que envolvem a fertilização podem ser elucidados:

Disfunção ovariana

Fator cervical

Transporte do espermatozóide e oócito

Interação entre espermatozóide e oócito

Identifica casais com falha na fertilização

ALTA COMPLEXIDADE (FIV / ICSI)

o Taxa cumulativa de gravidez em 3 anos de tentativa sem tratamento

3% por ciclo

Hull et al., 1985

o Taxa de gravidez clínica com FIV em ESCA

>20%

HFEA Annual Report, 2000

Guzick et al, 1998

FIV x Inseminação Intra Uterina com indução

Goverde, 2000

Taxa de nascidos vivos/casal entre FIV e IIU com indução

OR 1.15 95% CI 0.55 – 2.42

Collins, 2003

o Até o momento as evidências são insuficientes para sugerir que a Fertilização in vitro seja mais efetiva do que outros tratamentos para Infertilidade sem causa aparente

o Entretanto, os ensaios existentes apresentam diversas limitações

o A heterogencidade entre os estudos impede a generalização dos resultados.

o Tamanho da amostra insuficiente

oQualidade metodológica inadequada na maior parte dos estudos.

o A taxa cumulativa de nascimento, desfecho muito importante é determinada em raros estudos

o Devem ser considerados também na análise, outros tratamentos realazados, idade do parceiro, duração da infertilidade e gravidez anterior

Cochrane, 2003

o A decisão de quando tratar depende da duração da infertilidade, idade da mulher e história de gravidez anterior. o O tratamento expectante (no treatment) por até 3 anos pode ser considerado, dependendo da idade da paciente.

o Estimulação ovariana, com IIU é um tratamento efetivo para casais com ISCA (A)

o GIFT é um tratamento efetivo para casais com ISCA. Entretanto, a FIV pode ser preferida pelas informações adicionais que podem ser obtidas e por não necessitar de laparoscopia. (C).

o Evidências atuais sugerem que o tratamento da ISCA com clomifeno resulta em pouco ou nenhum benefício (A).

Guideline - RCOG

FertilizaçãoIn Vitro

IIU com hMG, FSH

Induçãocom CC

Induçãocom

hMG, FSH

IDADE

TEMPO INFERTILIDADE