RADIOGRAFA

DE TRAX

Pablo Baltans Rubio Jos Ferrndez Arenas

1

1. INTRODUCCIN La radiografa de trax es la exploracin de diagnstico ms frecuentemente utilizada, tanto

en medicina hospitalaria, como en medio extrahospitalario. Ello se debe a que sus indicaciones son prcticamente infinitas.

Es fundamental tener en cuenta que para una correcta interpretacin radiolgica, siempre debe correlacionarse la imagen con la clnica del paciente. A su vez, la observacin de la evolucin radiolgica, tanto comparando con radiografas anteriores, como controlando con estados posteriores, es, en muchas ocasiones, la nica manera de obtener un diagnstico correcto.

Por ltimo recordar que toda la exploracin con radiaciones ionizantes que no est estrictamente indicada, est claramente contraindicada.

2. CONCEPTOS TCNICOS En la radiologa convencional disponemos de cinco densidades, que de menos a ms son: aire-

grasa-agua-calcio-metal. En la radiografa de trax corresponden a:

Aire: Pulmones, vsceras huecas abdominales, vas areas, ciertas patologas. Grasa: Planos fasciales, tejido subcutneo y alrededor de los rganos. Agua: msculos, vasos sanguneos, corazn, vsceras slidas abdominales, asa intestinales

rellenas de lquidos, lesiones slidas y qusticas del parnquima pulmonar.

Calcio: Esqueleto, calcificaciones normales y patolgicas. Metales: Cuerpos extraos, grapas quirrgicas, bario y contrastes yodados.

Proyecciones Rx trax Una radiografa de trax posteroanterior en bipedestacin (PA), es el estudio inicial

preferente, siempre que sea clnicamente posible. El trmino PA alude a la direccin de los rayos x, que en este caso atraviesan al paciente de su parte posterior a la parte anterior. Por convenio se realiza con el paciente en bipedestacin y en inspiracin mxima suspendida. El haz de rayos est horizontal y el tubo de rayos x est situado a unos 2 metros de la placa.

Por otra parte la obtencin de imgenes en el departamento de radiologa permite aadir proyecciones laterales que son cruciales para identificar anomalas en los senos costofrnicos posteriores, en el mediastino y adyacente a la columna. Estas reas relativamente ciegas a las proyecciones frontales, suponen un 40% del rea pulmonar y un 25% del volumen pulmonar.

La radiografa de trax lateral por convenio, la parte izquierda del trax se apoya sobre la placa y al igual que la proyeccin PA, se hace a unos 2 metros. La lateral puede obviarse en preoperatorios de pacientes sanos < 35 aos.

Otra proyeccin muy utilizada es la anteroposterior que se obtiene en decbito supino o con el paciente sentado, en lugar de en decbito prono porque es menos incmodo para el paciente grave. En la proyeccin AP el corazn y el mediastino aparecen aproximadamente un 1520% ms anchos que en la proyeccin PA. La mayor parte de esta magnificacin se produce porque la radiografa porttil se realiza con el tubo de rayos x ms cerca del paciente que en las radiografas realizadas en el departamento de radiologa.

Como consecuencia de estos factores, la comparacin de una proyeccin AP con otra PA puede sugerir falsamente un agrandamiento mediastnico.

Existen otros problemas tcnicos menos conocidos con las radiografas realizadas a pie de cama, que se pueden achacar a la posicin del paciente. Los derrames pleurales pueden pasar desapercibidos fcilmente en las radiografas AP debido a que se extienden posteriormente. El

2

menisco que se ve en la radiografa en bipedestacin aqu est ausente y todo lo que puede llegar a verse, es una opacidad difusa a travs de la cual son visibles los vasos sanguneos. De forma similar, la vascularizacin pulmonar est distorsionada en la radiografa en supino, ya que el flujo sanguneo no se dirige de forma preferente a los lbulos inferiores. Pudindose imitar signos que normalmente son de ICC.

Los estudios en decbito lateral son las proyecciones adicionales de trax que se requieren con ms frecuencia. Normalmente se realizan cuando se sospecha un derrame pleural, permitiendo detectar pequeos derrames y valorar su movilidad. Tambin se utilizan para demostrar un neumotrax en pacientes que no pueden ser colocados en bipedestacin

Otra proyeccin no estndar til, es la proyeccin lordtica apical. Las convexidades superiores del parnquima pulmonar no se ven bien con la radiografa de trax de rutina a causa de la superposicin de estructuras seas. La radiografa lordtica apical proyecta la clavcula por encima de los pex pulmonares, facilitando la deteccin de masas apicales y de enfermedad del espacio areo.

Por ltimo, las proyecciones en espiracin son tiles para detectar neumotrax y valoracin de obstruccin endobronquial y de los movimientos diafragmticos.

3. ANATOMA El conocimiento de la anatoma torcica aumenta la eficacia de las radiografas simples de

trax y puede evitar la necesidad de estudios adicionales.

3.1. Caja torcica Partes blandas: la piel, tejido subcutneo, msculo y mamas componen los tejidos blandos de

la caja torcica y se van a demostrar en la radiografa como densidad agua y grasa.

Los pliegues axilares estn formados por el borde inferior de los msculos pectorales mayores.

Los msculos esternocleidomastoideos se identifican como una sombra de densidad agua que desciende desde el cuello, con un borde externo paralelo a la columna cervical, hasta la altura de las clavculas, donde se funde con los tejidos de la fosa supraclavicular (sombra acompaante de las clavculas de 2-3 mm de grosor).

Las mamas se demuestran como unas sombras sobre las bases pulmonares. A veces se visualizan tambin los pezones, uno o ambos, como imgenes redondeadas de borde incompleto, visibles slo en la proyeccin PA. En caso de duda, y para diferenciarlo de un ndulo pulmonar, puede ser til la repeticin de la radiografa con algn material radiopaco (bario, electrodo).

Esqueleto:

Las costillas se deben identificar en toda su extensin de forma simtrica. Los bordes se delimitan bien excepto el borde inferior de las costillas medias e inferiores, que puede estar peor definido. Existe una lnea fina (1-2 mm) de densidad agua que se denomina sombra acompaante de las costillas que se identifica adyacente al borde inferior y lateral de las primeras costillas y que corresponde a la pleura parietal y a los tejidos normales entre costillas (msculo, grasa, fascia).

Los cartlagos costales se calcifican con mucha frecuencia y ello no tiene significacin patolgica. En los varones es ms habitual la calcificacin de las porciones laterales de las mismas, mientras que en las mujeres lo hacen con mayor frecuencia en la regin central. La calcificacin suele ser simtrica y a veces, en la primera costilla es muy llamativo y exuberante, simulando incluso un ndulo pulmonar. Existen anomalas congnitas afectando a las costillas (fusiones, bifidez, hipoplasia, costilla cervical).

3

Las clavculas se identifican en toda su longitud, demostrndose a veces una zona irregular, en su borde medial a 2-3 mm de las articulaciones esternoclaviculoares, que corresponde a la fosita romboidea, donde se insertan los ligamentos costoclaviculares o romboideos.

La escpula se proyecta sobre los campos pulmonares superior y medio, no debiendo confundir su borde medial con una lesin pleural o de partes blandas.

La columna dorsal es recta en la proyeccin PA y ligeramente cncava hacia delante (cifosis fisiolgica) en la proyeccin lateral. La densidad de los cuerpos vertebrales disminuya de forma uniforme de arriba abajo sin que esto indique la presencia de patologa.

En las proyecciones frontales (PA, AP) slo se identifica del esternn, el borde superior y lateral del manubrio, as como las articulaciones esternoclaviculares. En la lateral es visible en toda su extensin, con sus 3 porciones: manubrio, cuerpo, con sus 4 segmentos que se fusionan en uno a partir de los 15-25 aos, y apndice xifoides.

3.2. Diafragma Es una estructura msculo-tendinosa que separa la cavidad torcica de la abdominal. La

porcin perifrica se compone de 3 grupos de fibras musculares: esternales, costales y lumbares. La porcin central es un tendn en el cual convergen las fibras musculares. Presenta 3 orificios: artico, esofgico y de la vena cava inferior.

Habitualmente el nivel de la cpula diafragmtica es el arco anterior de la 5 - 6 costilla, siendo el izquierdo 1-3 cm ms inferior que el derecho en el 90%. Su posicin es ms alta en pacientes obesos, nios y en supino y ms bajo en astnicos y enfisematoso. En el lado izquierdo, con frecuencia el fundus gstrico relleno de aire delimita el grosor del hemidiafragma, que debe ser aproximadamente de 4 5 mm. El aumento de esta distancia puede indicar la presencia de derrame pleural subpulmonar.

En la proyeccin lateral, se pueden identificar ambos hemidiafragmas: el derecho es visible en toda su longitud, mientras que el izquierdo est borrado en su 1/3 anterior por el contacto con el corazn; adems, ste puede reconocerse por su relacin con la burbuja area gstrica.

3.3. Espacios areos La va area comprende 3 zonas:

Conductora: trquea, bronquios principales, lobares, segmentarios, subsegmentarios y bronquiolos terminales.

Trnsito: (con funciones tanto conductora como respiratoria), bronquiolo respiratorio, conductos alveolares y sacos alveolares.

Respiratoria: alvolos.

Desde el punto de vista radiolgico es ms til la divisin en trquea y bronquios principales, bronquios lobares y segmentarios y anatoma subsegmentaria.

Trquea y bronquio principal:

La trquea es una estructura cartlagomembranosa tubular, que desde la laringe (altura del cuerpo vertebral C6), se extiende hasta la bifurcacin de la Carina (altura de D5). Se sita en la lnea media, delante del esfago y, al entrar en el trax se desplaza ligeramente a la derecha. En la Carina se divide en los dos bronquios principales con un ngulo medio de 70. La pared traqueal es fina y presenta leves identaciones producidas por los anillos cartilaginosos, que pueden calcificar en personas mayores. El dimetro traqueal normal oscila entre 25 27 mm en los varones y entre 21 23 mm en la mujeres.

El bronquio principal derecho presenta un trayecto ms vertical que el principal izquierdo. Adems, el bronquio principal derecho es ms corto y ancho.

4

Bronquios lobares y segmentos broncopulmonares:

Los bronquios principales se dividen en bronquios lobulares o lobares, dos en el lado izquierdo: lbulo superior izquierdo (LSI) y lbulo inferior izquierdo (LII) y tres en el derecho: lbulo superior derecho (LSD), lbulo medio (LM) y lbulo inferior derecho (LID). stos a su vez, se dividen en bronquios segmentarios, a cada uno de los cuales le corresponde un segmento pulmonar.

En el lado derecho el bronquio del LSD sale del principal a unos 2,5 cm de la Carina y se ramifica en tres bronquios segmentarios: apical o segmento 1, anterior (2), y posterior (3). El rbol bronquial derecho se contina en el bronquio intermediario que se dirige caudalmente a los 3 4 cm. El bronquio intermediario se bifurca en el bronquio del LM y el bronquio del LID. El primero se divide en los bronquios segmentarios lateral 4 y medial 5. Del bronquio del LID se origina inicialmente el bronquio segmentario superior (6), que nace de la cara posterior; ms inferiormente se divide en los bronquios de la pirmide basal: medial (7), anterior (8), lateral (9) y posterior (10).

En el lado izquierdo, el bronquio principal izquierdo es ms bajo que el contralateral. El bronquio del LSI se subdivide en 2: la subdivisin superior origina 2 bronquios segmentarios (pico-posterior 1 + 3 y anterior 2). La subdivisin inferior (equivalente al LM del lado derecho) tiene 2 segmentos: superior (4) e inferior (5). Las divisiones del bronquio del LII son superponibles a las del lado derecho excepto por el hecho de que el bronquio segmentario anterior se origina conjuntamente con el medial. Por tanto en el LII los segmentos son: superior (6), anteromedial basal (7 + 8), lateral basal (9) y posterior basal (10).

Anatoma subsegmentaria:

Los bronquios segmentarios se subdividen sucesivamente en segmentarios, bronquiolos terminales, respiratorios, conductos y sacos alveolares.

3.4. Hilios pulmonares Anatmicamente corresponde al rea deprimida de la superficie pulmonar por donde las

arterias, venas, bronquios principales, vasos bronquiales, vasos linfticos y nervios, entran y salen del pulmn. De todas las estructuras mencionadas, nicamente las arterias pulmonares, venas de los lbulos superiores y ganglios, si estn agrandados, son los que van a formar parte de la sombra radiolgica del hilio. Los bronquios, por contener aire, aportan poca densidad al mismo y los ganglios linfticos de tamao normal, son demasiado pequeos para ser visibles.

En la proyeccin PA los hilios aparecen como estructuras de densidad agua a ambos lados del corazn. En el 97% de los casos, el hilio derecho est ms bajo que el izquierdo y en un 3% al mismo nivel. Ello se debe a que la arteria pulmonar izquierda discurre por encima del bronquio del LSI, mientras que la derecha se coloca por debajo de la salida del bronquio del LSD.

3.5. Estructuras vasculares Linfticos: los vasos linfticos son abundantes en el trax, pero en condiciones normales no

son visibles.

Arterias y venas pulmonares: las arterias acompaan al rbol bronquial siguiendo sus mismas divisiones. Las venas tienen una divisin ms variable, generalmente hay 2 grandes venas a cada lado. Tanto venas como arterias se identifican como densidades tubulares de densidad agua y grosor variable que se ramifican y se afilan gradualmente.

En la cercana del hilio se puede demostrar una arteria segmentaria con su bronquio acompaante (signo del gemelo). Las venas son ms anchas y peor definidas que las arterias correspondientes. Adems, su orientacin tambin es til para diferenciarlas entre si. En los lbulos superiores las venas se colocan ms lateral e inferiormente que las arterias; en los inferiores las venas siguen un trayecto horizontal, mientras que las arterias siguen una direccin vertical.

5

Debido al efecto gravitacional, en bipedestacin la circulacin pulmonar es mayor en las bases pulmonares, donde los vasos son ms prominentes. Este hecho desaparece en radiografas obtenidas en decbito supino.

Sistema cigos-hemicigos: la vena cigos es la continuacin en el trax de la vena lumbar ascendente derecha. Se introduce en la cavidad torcica por el hiato artico y discurre por la cara anterior de la columna, recibiendo sangre de las venas intercostales derechas inferiores. A la altura de la vrtebra D4 se curva anteriormente formando un cayado, pasa sobre el bronquio lobar superior derecho para desembocar en la cara posterior de la vena cava superior.

La vena hemicigos es la continuacin de la vena lumbar ascendente izquierda y recibe la sangre de las venas intercostales inferiores izquierdas. A la altura de D8 se curva hacia la derecha, cruza por detrs de la aorta y drena en la cigos.

3.6. Mediastino Podra definirse como espacio extrapleural que queda entre los 2 pulmones

Compartimentos mediastnicos: para una correcta sistematizacin y comprensin de la anatoma mediastnica es necesario dividir este espacio anatmico en compartimentos. Nelson estableci una divisin radiolgica clsica basada en un diagnstico de localizacin: mediastino anterior, medio y posterior, divididos entre si por lneas imaginarias.

El mediastino anterior comprende todas las estructuras por delante de una lnea que pasa por delante de la trquea y por detrs del corazn: timo, tiroides, ganglios linfticos, arteria y vena mamarias internas, pericardio, corazn y aorta ascendente.

Mediastino medio: entre la lnea anterior y otra que pasa 1 cm por delante del margen anterior de los cuerpos vertebrales dorsales. Contiene: trquea, bronquios principales, hilios, cayado artico y aorta descendente, troncos supraarticos, vena cigos y esfago. En l se localiza la ventana arroto-pulmonar cuyo lmite superior es la cara inferior del cayado artico, el inferior corresponde a la arteria pulmonar izquierda, el anterior a la aorta ascendente, el posterior a la aorta descendente, el medial al esfago y el lateral al pulmn izquierdo. En este espacio se localiza el conducto arterioso, el nervio recurrente larngeo izquierdo, el nervio vago y los ganglios linfticos.

Mediastino posterior: por detrs de una lnea que pasa 1 cm posterior al margen anterior de los cuerpos vertebrales. Contiene: ganglios linfticos, cuerpos vertebrales, cadenas simpticas y races nerviosas, nervios vagos, aorta descendente y conducto torcico.

Silueta cardiaca:

En la radiografa PA la silueta cardiovascular est formada por las siguientes estructuras:

Lado derecho: de arriba abajo se identifica la sombra de la vena cava superior, a la que se superpone a veces la sombra de la aorta ascendente y la aurcula derecha que forma el borde cardiaco derecho. A veces es posible ver la sombra de la vena cava inferior en el ngulo cardiofrnico.

Lado izquierdo: en la parte superior se aprecia el cayado artico, por debajo el espacio correspondiente a la ventana arroto-pulmonar, el tracto de salida de la arteria pulmonar y el borde cardiaco izquierdo.

En la proyeccin lateral se identifica:

El borde anterior corresponde de abajo a arriba: ventrculo derecho, salida de la arteria pulmonar y raz artica.

El borde posterior est formado por la aurcula izquierda en la parte superior y por el ventrculo izquierdo inferiormente. Por debajo de ste, puede identificarse la vena cava inferior en el 80% de los sujetos.

6

La valoracin del tamao cardiaco puede realizarse mediante la medicin del ndice cardiotorcico (relacin entre el dimetro transverso mximo del corazn y dimetro transverso torcico interno mximo, que no debe exceder el 50%). Sin embargo, esta medida no es muy exacta y hay que tener en cuenta que por ejemplo en supino se produce una considerable magnificacin de la silueta cardiaca.

4. SISTEMTICA DE LECTURA DE UNA Rx TRAX Las claves de la lectura de una radiografa de trax, son entender la anatoma normal y un

patrn ordenado de bsqueda. Empieza a leer todas las radiografas de trax, o de otro lugar explorando primero las zonas de menos inters y dirigindose despus a las reas ms importantes. As es menos probable pasar por alto hallazgos secundarios pero importantes.

En el caso de la radiografa de trax, empieza por la parte superior del abdomen, despus observa la pared torcica (partes blandas y hueso), a continuacin estructuras mediastnicas y finalmente el pulmn. Estudia cada pulmn por separado y despus compara el pulmn izquierdo con el derecho.

Abdomen Comienza a explorar en el hipocondrio derecho y explora varias veces la parte superior del

abdomen. Las estructuras que normalmente contienen gas son el estmago y las flexuras heptica y esplnica del colon. El hgado es siempre visible y el bazo lo es a menudo.

Recordar que las afecciones de la parte superior del abdomen (absceso subfrnico, perforacin visceral, pancreatitis, colecistitis, etc.) pueden simular clnicamente una patologa pulmonar. De forma similar, las enfermedades de la base pulmonar (neumona pleuresa) pueden parecer enfermedades del abdomen superior.

Figura 1

Pared torcica Dentro del concepto de pared torcica, se incluyen pleura, costillas, columna, esternn,

clavcula, escpulas y diafragma. Para su exploracin empezaremos por la base derecha y terminando en orden inverso, deshaciendo por el lado izquierdo tal como indica la figura 2. Deberemos prestar atencin a los siguientes puntos:

Presencia de engrosamientos y/o calcificaciones pleurales Estn pinzados los senos costofrnicos? El pinzamiento puede deberse a engrosamiento

pleural residual o a derrame. Se necesitan al menos 200 ml de derrame para que se observe pinzamiento del seno costofrnico lateral.

7

Anlisis comparativo de ambos hemidiafragmas. Normalmente el hemidiafragma derecho, se dispone ms alto que el izquierdo.

Deben visualizarse todos los huesos incluidos en la radiografa, para buscar lesiones. Deben tambin analizarse las partes blandas del cuello y trax buscando asimetras, por

ejemplo una mastectoma.

Figura 2

Mediastino Hay que familiarizarse con la silueta mediastnica normal y con los cambios que se producen

en ella con la edad y con la posicin. La exploracin organizada del mediastino es complicada porque existen muchas estructuras superpuestas. Comienza con una visin global del mediastino, buscando alteraciones del contorno, y despus contina con la bsqueda dirigida.

Analizar los contornos y la densidad de la silueta mediastnica para detectar una eventual masa o ensanchamiento mediastnico.

Debe prestarse atencin a las bandas paratraqueal derecha (en la proyeccin PA), y paratraqueal posterior (en la proyeccin lateral), ya que su ensanchamiento indicar patologa.

Otra rea de inters es la ventana aortopulmonar, espacio comprendido entre la margen inferior del botn artico y la arteria pulmonar izquierda, que debe estar libre.

Debe valorarse el tamao del corazn y detectar un posible crecimiento de una o varias cavidades cardiacas.

Parnquima pulmonar e hilios pulmonares La mayor parte de las radiografas de trax se solicitan para evaluar afecciones pulmonares,

de forma que los pulmones se examinan en ltimo lugar. Comienza en el ngulo costofrnico derecho, tal y como se indica en la figura 3, examinando primero el pulmn derecho y despus el izquierdo y el ngulo costofrnico. La segunda mirada consiste en la comparacin de un pulmn con el otro (figura 4). Debemos valorar:

Presencia de asimetras entre ambos pulmones (alteraciones en el tamao, densidad ) Hay que prestar atencin a las reas pulmonares ocultas. Aproximadamente un 15% del

parnquima pulmonar est oculto tras el diafragma y el mediastino. Debe revisarse el rea retrocardiaca correspondiente al LII, as como los vrtices pulmonares, parcialmente ocultos por las clavculas y las primeras costillas.

Hilios pulmonares. El anlisis de los hilios se basa en comparar ambos, ya que en ms del 80% de los casos son de igual tamao y en el 90% de igual densidad. Son por tanto las

8

asimetras en el tamao y/o densidad las que nos harn sospechar patologa en el mismo (un agrandamiento hiliar puede deberse a la presencia de adenopatas, un tumor en el bronquio principal, o bien, a un aumento de calibre de la arteria pulmonar. Un dato importante a recordar es que en el 97% de las personas el hilio izquierdo se sita ms alto que el derecho. La valoracin de este dato es importante pues puede ser el nico hallazgo que nos haga sospechar una prdida de volumen (atelectasia).

Deteccin de lesiones: ndulos y masas pulmonares, lesiones alveolares e intersticiales, determinando su localizacin y distribucin.

La valoracin de los hilios y el decidir si existe o no un patrn intersticial, son probablemente los aspectos ms difciles de interpretar en una radiografa de trax.

Figura 3 Figura 4

5. SEMIOLOGA RADIOLGICA BSICA

5.1. Infiltrados pulmonares Un infiltrado pulmonar se puede definir, desde el punto de vista fisiopatolgico, como

cualquier sustancia o tipo de clula que se halla dentro del espacio areo o del intersticio pulmonar, o que se extiende a travs de ellos, extrao al pulmn o que se acumulan en cantidad mayor a la normal.

Radiolgicamente es una opacidad pulmonar mal definida que no destruye, ni desplaza la morfologa general y que se presume representa un infiltrado en el sentido fisiopatolgico. Tambin desde el punto de vista radiolgico, se denomina infiltrado a cualquier opacidad pulmonar mal definida. Podemos clasificar los infiltrados pulmonares de acuerdo al compartimento anatmico afectado de forma preferente.

5.1.1. Infiltrado alveolar o de espacios areos: En estas lesiones el aire intraalveolar est reemplazado por lquido y/o clulas dando lugar a

una consolidacin o patrn alveolar. La afectacin se puede transmitir rpidamente, a travs de los poros de kohn y de los canales de lambert, a los espacios areos adyacentes sin respetarse lmites segmentarios. Los signos radiolgicos bsicos de los infiltrados alveolares son:

Mrgenes mal definidos, salvo cuando conectan con una cisura o con la periferia pulmonar.

Tendencia a coalescer: se extiende rpidamente en los acinos adyacentes, aunque pueden dejar espacios areos intermedios sin afectar. Lo primero produce como consecuencia su densidad relativamente homognea y lo segundo condiciona su contorno mal definido.

Broncograma areo: se produce porque el aire intrabronquial se hace visible al estar rodeado de parnquima consolidado. A veces, podemos ver grupos de acinos sanos rodeados de otros ocupados y se ve lo que se conoce como alveolograma.

9

Ndulos hacinares: son ndulos de pequeo tamao (5-10 mm), aunque mayores que los del patrn intersticial micronodular y, a diferencia de estos, con un borde mal definido. Se produce por la ocupacin de los acinos y se suelen ver en la zona perifrica de las consolidaciones.

Distribucin lobar o en alas de mariposa 5.1.2. Infiltrado intersticial:

El intersticio est formado por tres compartimentos: paredes alveolares, espacio peribroncovascular y septos interlobulillares y espacio subpleural. La enfermedad que afecta al espacio intersticial produce un aumento de ste, bien de todos los compartimentos o bien de alguno en concreto.

En la enfermedad intersticial, los acinos siguen conteniendo aire por lo que la densidad radiolgica no es homognea. Otro signo til de estas patologas es que suelen ser ms extensas y no respetan los lmites lobares.

Bsicamente hay 5 tipos de patrones:

Patrn micronodular: son opacidades pequeas redondeadas con mrgenes bien definidos, distribucin pulmonar uniforme, tamao < 5mm y forma homognea.

Patrn lineal: son opacidades lineales, habitualmente muy finas, que son distinguibles de la trama vascular normal del pulmn. Son debidas al engrosamiento de los septos interlobulillares. Se pueden ver como:

o Lneas rectas de 2 a 6 cm de longitud y de 1-3 mm de anchura, localizadas habitualmente en una zuna superior del pulmn, que apuntan hacia el hilio centralmente y se dirigen hacia la superficie pleural perifricamente (lneas A de kerley).

o Lneas rectas de 1,5 2 cm de longitud y 1 2 mm de grosor situados normalmente en la base del pulmn y orientadas en ngulo recto hacia la superficie pleural (lneas B de kerley).

o Lneas entrecruzndose formando un aspecto de red y situadas en la base del pulmn (lneas C de kerley).

Patrn reticulonodular: puede deberse a la orientacin paralela al haz de rayos x de algunas densidades lineales que hacen que se vean en una incidencia trasversal, o la coexistencia de ambos tipos de afectacin. El ejemplo tpico sera la linfangitis carcinomatosa.

Patrn de aumento de tramas vasculares o detrax sucio: se produce por engrosamiento del tejido conjuntivo peribroncovascular. Puede deberse al acmulo de edema en ese compartimento o a enfermedad de la pared bronquial (bronquiectasias, bronquitis crnica).

Patrn destructivo o de panalizacin: se ven espacios qusticos con contenido areo y con un dimetro de 5 10 mm. Se localizan habitualmente en la periferia pulmonar y se suele asociar a prdida de volumen e importante distensin y destruccin del parnquima. El ejemplo tpico sera la fibrosis pulmonar.

5.1.3. Infiltrado alveolo-intersticial:

En muchas enfermedades pulmonares hay una afectacin de ambos compartimentos con suficiente entidad como para que halla manifestacin radiolgica. El ejemplo tpico sera el edema agudo de pulmn de origen cardiaco.

10

Los infiltrados en vidrio esmerilado o deslustrado representan una disminucin del contenido de aire del pulmn sin obliteracin total de la luz alveolar.

Pueden representar tanto una enfermedad de espacio areo, con ocupacin parcial de la luz alveolar, como una patologa intersticial con engrosamiento de paredes alveolares. En la Rx simple de trax son difciles de demostrar porque son muy tenues y necesitamos un estudio de gran calidad y en buen grado de inspiracin (un grado de poca inspiracin, puede simular un patrn de este tipo).

Habitualmente se demuestran con el TC de alta resolucin. Infiltrados de este tipo se pueden ver, por ejemplo, en la fase inicial de una neumona por pneumocystis carinii.

5.2. Prdida de volumen pulmonar La prdida de volumen del pulmn se denomina atelectasia o colapso. La definicin no

implica que haya aumento de densidad aunque la atelectasia se acompaa muchas veces de consolidacin.

Variedades de atelectasia:

Atelectasia obstructiva: es la causa ms frecuente. La obstruccin puede ser de la va area central o perifrica. Tambin se denomina de resorcin porque el aire pasa desde la zona obstruida a los alvolos aireados adyacentes.

Atelectasia pasiva o relajacin: se produce cuando hay un proceso ocupante de espacio en el hemitrax (por ejemplo un derrame pleural) que comprime al pulmn.

Atelectasia adhesiva: se produce por la prdida del agente tensoactivo, lo que produce colapso alveolar. Se da por ejemplo, en el distres respiratorio.

Atelectasia cicatricial: la prdida de volumen se debe a la existencia de tejido cicatricial. Es la que se da en fibrosis pulmonar.

Signos radiolgicos de atelectasia:

Directos: Desplazamiento de las cisuras interlobares: es el nico signo directo de colapso lobar. Es de

todo el pulmn, se consideran signos directos la elevacin del diafragma y el desplazamiento del mediastino.

Indirectos: o Aumento de la densidad del pulmn colapsado. o Elevacin del hemidiafragma: es ms acusado en la atelectasia de lbulos inferiores. o Desplazamiento mediastnico: en colapso de lbulos superiores es de trquea y

mediastino superior. En colapso de lbulos inferiores el desplazamiento es de mediastino inferior.

o Desplazamiento hiliar: en el colapso lbulos superiores se eleva el hilio y en el de lbulos inferiores desciende. En este ltimo hay adems una falta de visibilidad de la arteria interlobar es la PA que se oculta tras el corazn. Las atelectasias de lngula y lbulo medio no suelen desplazar el hilio.

o Hiperinsuflacin compensadora: con el tiempo se produce una sobreinsuflacin de volumen. En atelectasias recientes predomina el desplazamiento de estructuras y en las crnicas la hiperinsuflacin.

o Disminucin de espacios intercostales o Ausencia de Broncograma areo en la atelectasia obstruida.

11

5.3. Signo de la silueta Se basa en el hecho de que dos estructuras de la misma densidad que estn en contacto borran

sus bordes. Un ejemplo sera la imposibilidad de distinguir la vescula del hgado en una Rx simple de abdomen.

Es muy til para localizar infiltrados pulmonares y otras lesiones torcicas cuando solo se dispone de una proyeccin. Teniendo en cuenta esto, podemos localizar fcilmente lesiones pulmonares por el borramiento de determinadas estructuras:

Borramiento de la mayor parte del borde cardiaco izquierdo: lngula

Borramiento de la mayor parte del borde cardiaco derecho: LM.

Borramiento de la mayor parte superior del borde cardiaco izdo: segmento anterior del LSI.

Borramiento de la mayor parte superior del borde cardiaco dcho: segmento anterior del LID.

Borramiento de la aorta ascendente: segmento anterior del LSD.

Borramiento del botn artico: segmento apicoposterior del LSI.

Tambin es til para la localizacin la negatividad del signo. Por ejemplo, una lesin que se superpone al borde cardiaco en la proyeccin PA, pero no lo borra, debe estar localizado en LII. Una lesin superpuesta al botn artico y aorta descendente sin borrarlos debe ser anterior y estar localizada en el segmento anterior del lbulo superior o en el segmento superior de la lngula.

5.4. Ndulo pulmonar Es una lesin redondeada < de 4cm y rodeada por parnquima pulmonar. Si es > de 4 cm se

denomina masa pulmonar.

De un 15 20 % de lesiones interpretadas como posibles ndulos pulmonares en la Rx inicial, no son ndulos pulmonares reales. Una vez confirmado que se trata de un ndulo pulmonar, el siguiente paso es intentar una aproximacin diagnstica, determinando su carcter benigno o maligno, o incluso, su naturaleza.

Podemos valorar una serie de caractersticas ms o menos fiables. Las de mayor estabilidad son el tamao y la presencia de calcificaciones tpicas de benignidad. Los restantes datos tienen utilidad relativa y deben valorarse conjuntamente, pero no como datos aislados. No obstante, en cualquier caso, con dudas razonables, debe recurrirse a la realizacin de una TC y, segn los hallazgos de sta, pasar a mtodos ms agresivos para realizar un diagnstico definitivo.

Estabilidad: si no ha crecido en 2 ms aos o se modifica en menos se 1 semana la lesin, es muy probablemente benigna. Obviamente, la estabilidad en el tamao debe valorarse obteniendo Rx previos del paciente.

Calcificacin: hay unos tipos de calcificaciones ms sugestivas de benignidad. Estas son: global, laminada o concntrica, central y en grumos o palomitas de maz.

Tamao: poco til de forma aislada.

Cavitacin: ms importante que el hecho en si de la cavitacin, es el anlisis del grosor de su pared y el revestimiento interno. Pared < 4mm probablemente benigna, y pared >15 mm, probablemente maligna.

Bordes: el contorno espiculado, aunque puede verse en procesos benignos, es ms sugestivo de malignidad. El 89% de las lesiones con contorno espiculado son malignas. El contorno liso y ntido no es til como indicativo de benignidad, ya que se ve en lesiones malignas y benignas con igual frecuencia.

Datos del paciente: la edad, historia previa y exploracin fsica nos ayuda a limitar el diagnstico diferencial. Por ejemplo, un ndulo pulmonar en un paciente mayor y fumador, tiene

12

ms posibilidades de ser maligno, que el encontrado en un paciente joven, sano y no fumador. Tambin son importantes los antecedentes de procesos infecciosos, tumores previos, etc.

6. EPOC La enfermedad pulmonar obstructiva comprende un grupo de enfermedades caracterizadas

por una reduccin persistente en el flujo espiratorio. Estas enfermedades incluyen el enfisema, bronquitis crnica, asma, bronquiectasias, fibrosis qustica, etc. El trmino enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es a menudo reservado para el enfisema y la bronquitis crnica, que se caracterizan por un descenso de los flujos respiratorios que no cambian de manera notable durante periodos de varios aos de seguimiento. La mayor parte de esta limitacin del flujo areo es lentamente progresiva y poco reversible. Ambas enfermedades a menudo concurren y adems pueden ser indistinguibles clnicamente.

La bronquitis crnica se define como una enfermedad caracterizada por una excesiva secrecin de moco por el rbol bronquial, manifestada por tos productiva crnica o recurrente en la mayora de los das durante al menos tres meses consecutivos no menos de dos aos.

El enfisema se define como la distensin permanente y anormal de los espacios areos distales al bronquiolo terminal, acompaado de destruccin de las paredes alveolares, y sin datos de fibrosis significativa.

Dado que la definicin del enfisema se basa en datos anatmicos mas que en datos clnicos o fisiolgicos, se hace difcil establecer el diagnstico en vivo; los datos clnicos o fisiolgicos pueden no reflejar el grado de destruccin pulmonar encontrado en las tcnicas de imagen y en las piezas quirrgicas y anatmicas.

Manifestaciones radiolgicas en la bronquitis crnica y en el enfisema

6.1. Bronquitis crnica: Es difcil saber que hallazgos radiolgicos son atribuibles a la bronquitis crnica ms que al

enfisema que a menudo le acompaa, dado que la mayora de las series de pacientes con bronquitis crnica incluyen, de forma casi inevitable, casos de enfisema.

La radiografa de trax en pacientes con bronquitis crnica es normal en un 21 al 50% de los casos, pero hay al menos dos razones por las cuales estos porcentajes son tan bajos. En primer lugar, gran parte de los pacientes estudiados tambin tendran enfisema, el cual sera la causa real de algunas de las anomalas radiolgicas. En segundo lugar, muchos de los pacientes que cumplen los criterios diagnsticos de bronquitis crnica, slo tienen sntomas leves, por lo que raramente se les hace una radiografa de trax.

Las principales manifestaciones radiolgicas encontradas son: hiperinsuflacin, oligohemia (vasos pulmonares escasos y atenuados), engrosamiento de las paredes bronquiales y acentuacin de la trama linear pulmonar (trax sucio).

6.1.1. Hiperinsuflacin y oligohemia: Estas dos manifestaciones seran diferentes en los casos de bronquitis crnica aislada con respecto a los casos en que ambos procesos concurren. En los primeros, se observan vasos afilados con un patrn de ramificacin normal y en aquellos en los que se asocia enfisema, los vasos son escasos con un patrn de ramificacin alterado por la destruccin pulmonar parcheada.

6.1.2. Engrosamiento de las paredes bronquiales, que da lugar a sombras anulares y de lneas paralelas. Este engrosamiento es comn en la EPOC, pero su correlacin patolgica no ha sido establecida. Puede identificarse en las ramas anteriores y posteriores de los bronquios segmentarios de los lbulos superiores o en los bronquios segmentarios superiores de los lbulos inferiores

13

6.1.3. Acentuacin de la trama linear pulmonar (trax sucio): Este trmino es ampliamente usado en la EPOC, pero sin saber exactamente que es lo que describe. Lo que podra significar en la mayora de los casos es una prdida en la claridad de definicin de los vasos pulmonares por varias causas. En primer lugar, en la EPOC hay un incremento de macrfagos y clulas inflamatorias en el pulmn, as como depsito de pigmentos antracticos y minerales; estos depsitos y clulas, elevan la densidad del tejido pulmonar con lo que los vasos pulmonares se destacan menos. En segundo lugar, hay un engrosamiento de las paredes de los bronquiolos, los cuales son muy pequeos para que se vean individualmente pero aaden densidad de fondo. En tercer lugar, la hiperinsuflacin parcheada de algunas partes del pulmn con disminucin de la fuerza de retroceso elstico del pulmn da lugar a atelectasias de relajacin en otras zonas donde esta fuerza est preservada, haciendo los vasos indistinguibles.

En resumen, la radiologa simple tiene poco que ofrecer en la deteccin o exclusin de la bronquitis crnica dada su baja especificidad, siendo su papel principal la exclusin de enfermedades que clnicamente podran parecerse a ella, como las bronquiectasias, abscesos pulmonares, tuberculosis o cncer de pulmn.

6.2. Enfisema: En los primeros estudios sobre diagnstico de enfisema mediante radiologa simple se pens

que esta llevaba a un sobrediagnstico de la misma. Sin embargo, posteriormente mediante correlaciones radiolgico-patolgicas se ha visto que el enfisema puede afectar a ms del 30% del pulmn sin que existan sntomas. As, la radiologa simple est demostrando actualmente casos de enfisema leve incluso antes de que presenten sntomas o alteracin de las pruebas funcionales respiratorias.

Las manifestaciones radiolgicas del enfisema son:

6.2.1. Hiperinsuflacin: Los principales signos son:

Altura del pulmn derecho mayor de 29.9 cm. Identifica un 70% de los pacientes con alteraciones en las PFR, con una tasa de falsos positivos del 5%.

Localizacin del hemidiafragma derecho por debajo del arco anterior de la sptima costilla. Alta especificidad (95%), pero baja sensibilidad.

Aplanamiento de los hemidiafragmas. Se aprecia mejor en la radiografa lateral, con una prdida de su convexidad habitual. Cuando se dibuja una lnea de la unin costofrnica a la esternofrnica en la visin lateral, la altura del arco debe ser mayor de 2.6 cm; medidas menores que esta se correlacionan bien con una obstruccin significativa.

Ensanchamiento del espacio retroesternal. Apertura del ngulo esternodiafragmtico.

6.2.2. Alteraciones en los vasos pulmonares:

Depleccin arterial: Reduccin en el calibre y en el nmero de vasos perifricos. Un incremento en el nmero y en el calibre de los vasos se ve en casos con cor pulmonare.

Amputacin, obliteracin de ramas y desplazamiento de vasos, causados por bullas o reas de enfisema.

Redistribucin vascular, con atenuacin de los vasos en regiones de enfisema y aumento compensatorio del grosor de los vasos en reas con menos destruccin pulmonar

Es probablemente ms seguro en el diagnstico de enfisema usar la combinacin de signos de hiperinsuflacin y de alteracin vascular que usar solamente los de una de las dos alteraciones.

14

Pratt revis la utilidad de los diferentes signos radiolgicos y la combinacin de hiperinsuflacin y alteraciones vasculares diagnostic correctamente el 97% de los casos probados por autopsia en pacientes sintomticos.

6.2.3. Trquea en sable: La porcin intratorcica de la trquea est estrechada en el dimetro coronal, y el ndice traqueal (relacin entre los dimetros coronal y sagital, medidos 1 cm por encima del arco artico) es menor de 0.67. Por encima del estrecho torcico, el dimetro coronal de la trquea est preservado.

6.2.4. Bullas: La presencia de bullas en la radiografa de trax es el nico signo especfico de enfisema, pero este hallazgo es infrecuente y puede no ser el reflejo de una enfermedad generalizada. Las bullas, habitualmente van creciendo con el tiempo, pero hay casos en que se resuelven espontneamente despus de una infeccin o una hemorragia, probablemente debido a colapso y cicatrizacin.

El enfisema bulloso gigante, tambin conocido como el sndrome del pulmn evanescente, puede dar lugar a bullas gigantes. El paciente tpico, es un varn joven, fumador, y las bullas son de entre 5-10 cm de dimetro, asimtricamente distribuidas, con preferencia por el lbulo superior.

Aunque las bullas son visibles mediante radiologa simple, la TACAR torcica es la que realmente nos permite distinguir grandes bullas aisladas que son potencialmente resecables, de aquellas bullas asociadas con enfisema generalizado, en las cuales la reseccin no est indicada.

En la prctica clnica diaria, los signos ms usados en el diagnstico de enfisema son de hiperinsuflacin (altura pulmonar en la visin frontal y aplanamiento de hemidiafragmas en la lateral). Debido a que la hiperinsuflacin, la atenuacin vascular y la trquea en sable pueden aparecer en casos de bronquitis crnica sin enfisema, la visin de bullas, reas enfisematosas y una distribucin irregular de los vasos pulmonares son signos ms especficos de enfisema.

Concluimos que los casos de enfisema moderados y severos pueden verse claramente con la radiologa simple, no as con los casos de enfisema leves. Una historia de tabaquismo, disminucin de la DLCO, obstruccin al flujo areo en las PFR y radiografa simple de trax mostrando aumento del volumen pulmonar o destruccin pulmonar, son suficientes para poder hacer el diagnstico.

6.3. Agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica: Las causas de empeoramiento de la disnea en pacientes con EPOC, incluyen la neumona,

broncoespasmo, neumotrax y neumomediastino. La radiografa de trax juega un papel importante en la deteccin de estas, pero su uso rutinario en las agudizaciones ha sido cuestionado, dado que los hallazgos radiolgicos en algunos estudios han tenido muy poco impacto en el manejo posterior de los enfermos. As actualmente se propone que nicamente se debe realizar una radiografa de trax al ingreso a los pacientes con leucocitosis, dolor torcico, edemas perifricos o enfermedad cardiaca conocida. Posteriores radiografas a los enfermos hospitalizados slo deben hacerse para el seguimiento de las anormalidades encontradas o cuando los hallazgos clnicos indiquen un nuevo proceso intercurrente.

6.3.1. Neumotrax: El neumotrax no es comn en la EPOC, pero esta es la causa ms frecuente de neumotrax secundario (49% de los casos). Este resulta de la ruptura de una bulla perifrica o de un rea de enfisema directamente en la cavidad pleural. Tambin puede ser debido al enfisema pulmonar intersticial, donde la obstruccin de los pequeos bronquiolos lleva a la ruptura de los alvolos distales, permitiendo la entrada de aire en el intersticio, el cual puede disecar perifricamente hasta la pleura visceral, rompindola y dando lugar a un neumotrax, o bien medialmente hacia el hilio y hacia el mediastino, dando lugar al neumomediastino. La tasa de recurrencia de neumotrax en pacientes con EPOC es de aproximadamente un 45% en los siguientes 3-5 aos.

El neumotrax debe ser distinguido de una gran bulla, dado que no debe ser insertado un tubo de drenaje dentro de una bulla. En ocasiones esta diferenciacin es difcil y la comparacin con

15

placas antiguas, radiografas en decbito o incluso la realizacin de TC torcico pueden ser necesarias.

6.3.2. Neumona: En casos de enfisema, la neumona puede tener un aspecto inusual. Si el enfisema es leve, la neumona tendr su aspecto habitual de consolidacin homognea con o sin broncograma areo. Si el enfisema es severo, la neumona puede ser una consolidacin no homognea con patrn en "queso de Gruyere" o incluso con un grosero patrn intersticial. Esta falta de homogeneidad refleja la presencia de espacios enfisematosos aireados junto a parnquima pulmonar consolidado.

6.3.3. Hipertensin arterial pulmonar y cor pulmonare: En pacientes con EPOC, la elevacin de las resistencias vasculares pulmonares probablemente se deba a una combinacin de destruccin del lecho capilar, hipercapnea, acidemia, eritrocitosis y vasoconstriccin refleja a la hipoxemia.

No hay correlacin entre el grado de destruccin pulmonar por enfisema y el grado de hipertrofia ventricular derecha.

El principal signo radiolgico de la HAP es el crecimiento de las arterias pulmonares a nivel central, en desproporcin con el calibre de las arterias pulmonares a nivel perifrico.

7. BRONQUIECTASIAS A los pacientes con sospecha clnica de bronquiectasias, habitualmente se les hace una

radiografa de trax como parte del examen inicial, a pesar de que incluso la forma ms severa de bronquiectasias puede ser invisible a la radiografa simple.

En los primeros estudios realizados para documentar las caractersticas radiolgicas de las bronquiectasias, se evidenci que un 93% de los pacientes con evidencia de bronquiectasias en la broncografa, tenan una radiografa de trax anormal. Posteriormente, en estudios ms recientes se ha visto que este porcentaje es mucho menor (50%).

Ms importante que clasificarlas morfolgicamente es, en primer lugar, determinar la severidad y extensin, evaluar el estado del pulmn circundante y excluir otras posibilidades (sobre todo la neoplasia). Los hallazgos radiolgicos son muy variados y dependen de la extensin de las bronquiectasias, engrosamiento de la pared bronquial, contenido bronquial, etc.

Dado que los bronquios discurren paralelos a las arterias pulmonares, en las bronquiectasias incipientes la inflamacin peribronquial hace que las lneas vasculares sean menos claras, sobre todo en los lbulos inferiores.

Adems, la prdida de volumen en lbulos inferiores que a menudo se asocia, da lugar a un borramiento del hemidiafragma.

En fases ms avanzadas, con una inflamacin severa y fibrosis, las paredes bronquiales se hacen evidentes, apareciendo como lneas paralelas, ms visibles en los lbulos inferiores en la proyeccin posteroanterior, y en el lbulo medio o la lngula en la proyeccin lateral.

Posteriormente, las bronquiectasias aparecen como sombras anulares. Los bronquios dilatados llenos de pus y moco dan lugar a imgenes de opacidades ovoides, e incluso pueden asemejarse a la tpica imagen en suelta de globos.

En los casos de bronquiectasias qusticas severas, se ven mltiples imgenes anulares con niveles hidroareos (nidos de golondrina), siendo a veces en estas fases difcil la distincin con una enfermedad fibrtica en fase final de "panal de abeja".

16

8. NEUMONA Infeccin respiratoria aguda, con compromiso del parnquima pulmonar con relleno alveolar

por exudado inflamatorio y compromiso inflamatorio del intersticio.

Encontramos:

Sntomas generales de infeccin. Sndrome de condensacin pulmonar.

Puede ser clasificada desde distintos puntos de vista:

Ana tomo-radiolgico: esta es una clasificacin anatomoradiolgica, donde esta la lesin y de que manera se expresa en la radiologa.

Lobar (consolidacin circunscrita, lobarosegmentaria): No hablamos de neumona lobar sino de ocupacin del espacio areo delimitado. Desde el punto de vista patognico puede estar en los alvolos (espacio areo distal) y diseminarse en forma centrpeta a los alvolos vecinos a travs de los poros de kohn. Es una neumona que se inici en el espacio areo distal y que compromete zonas extensas del pulmn, no siempre respetando lmites lobares o segmentarios.

Bronconeumona (distribucin diseminada, peribronquial): en que la afeccin comienza en la va area terminal (bronquiolos respiratorios) y por lo tanto compromete el parnquima pulmonar servido por ese bronquio. Es una neumona que puede aparecer multifocal. Es la forma como se ven las neumonas en lactantes y en los ancianos.

Intersticial: compromiso inflamatorio difuso en el intersticio que se ve mayormente pero no siempre en neumonas producidas por virus o por micoplasmas.

Estos 3 patrones se pueden ver cualquiera sea la etiologa de la neumona, no depende del agente causal fundamentalmente sino de muchas otras causas: estado previo del pulmn, edad del paciente entre otras.

Etiologa: Pueden ser causadas por cualquier agente, en el adulto preferentemente por bacteria, en los

adolescentes Mycoplasma y Clamiditas, y virus respiratorios en los nios.

Tambin puede ser causada por hongos y parsitos.

Patogenia: En las neumonas como en otras infecciones respiratorias agudas tenemos que considerar 3

elementos importantes:

1. Procedencia de los agentes. 2. Vas de acceso al aparato respiratorio. 3. Factores predisponentes del paciente: aquellos que disminuyen su capacidad

defensiva y que los hacen ms vulnerables.

Diagnostico diferencial Con estos sntomas y signos y exmenes de laboratorio, el diagnstico diferencial de la

neumona se plantea fundamentalmente con el derrame pleural, en que el diagnstico lo tendrn con la radiologa, con signos clnico caractersticos(los pacientes tienen dolor torcico, tos) el diagnstico diferencial lo tendrn con signos de derrame pleural como ausencia de expectoracin, ausencia de signos de condensacin en la Rx.

17

El derrame paraneumnico ocurre en el contexto de un paciente con neumona, puede coincidir pero tendrs tos productiva, fiebre, tendrs la condensacin ms el derrame.

A veces el derrame oculta el foco de condensacin y aparece ms tardamente y por eso se plantea el diagnstico diferencial con derrame pleural.

Atelectasia: ausencia de aire en una zona del pulmn por obstruccin de un bronquio y puede producir un aspecto o sndrome parecido al de condensacin, pero en general el diagnstico se obtiene rpidamente ya que la zona atelectasica cursa con disminucin del volumen del pulmn, con atraccin del mediastino hacia el lado de la lesin, sin signos de infeccin.

A veces puede ser la complicacin de una neumona ya que por secreciones se puede obstruir un bronquio, puede haber disminucin del volumen de la zona condensada por prdida de surfactante. Pero hay atelectasias puras por ej por la presencia de un tumor endobronquial por retraccin de la parte del pulmn subsidiaria de este bronquio que pueden confundirse con neumona, pero no existir infeccin respiratoria.

Embolia pulmonar Insuficiencia cardiaca: puede coincidir que un IC se descompense por una neumona.

El diagnstico diferencial se resuelve rpidamente con la Rx de trax, pocas veces se prolonga la duda diagnstica lo que sucede cuando la neumona est coincidiendo con otra patologa.

El diagnstico etiolgico se confirma en ni ms del 40% de los casos por lo tanto utilizamos para el diagnstico etiolgico de la neumona, algunas ayudas colaterales. As al tratamiento inicial de la neumona es emprico sin la confirmacin exacta de cual es el agente causal, pero con una sospecha fundamentada en:

Antecedentes epidemiolgicos. Tipo de pacientes. Edad Y mucho menos en el cuadro clnico.

Normalmente el rbol respiratorio es estril desde la laringe hacia abajo, pero pacientes con patologa crnica como tabaquismo, bronquitis, bronquiectasias, tienen grmenes bajo laringe como neumococo y haemophilus influenzae de modo que no siempre se asla el agente causante de neumona.

Causas de la falta de precisin en el diagnstico etiolgico de la neumona est el hecho de que el paciente que tiene una enfermedad aguda puede rpidamente drsele tratamiento o automedicarse, tenemos pacientes que no producen expectoracin y toda esta flora orofarngea que oscurece el resultado. De modo que actualmente la tendencia no es realizar exmenes invasivos y obtener a toda costa una muestra.

Complicaciones de las neumonas Pleuro-pulmonares:

Derrame pleural (complicacin en un 40% de los casos) derrame paraneumnico, metaneumnico o postneumnico. Siempre hay que puncionarlo pues es muy distinto tener un derrame pleural paraneumnicoinflamatorio por irritacin pleural, que con presencia de grmenes. Un porcentaje de estos derrames puede ir al empiema.

Atelectasia: por obstruccin de la va area, por alteracin del surfactante.

18

Absceso: evolucin de la neumona a necrosis del tejido con supuracin ocurre con algunos ag. etiolgicos ms que otros. Fundamentalmente en neumonas por gram(-), por anaerobios, por estafilococos, excepcionalmente en neumonas por neumococo.

Excavacin. Insuficiencia respiratoria, sndrome de distress respiratorio del adulto. Secuelas.

Extrapulmonares: Infeccin metastsica: meningitis, artritis, endocarditis, pericarditis, peritonitis,

infartos esplnicos. Efectos txico-hipxico: insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, infarto

miocrdico, falla multiorgnica.

9. EDEMA AGUDO DE PULMN En condiciones normales la negrura del parnquima pulmonar solo es interrumpida por las

sombras blanquecinas lineales de los vasos que desde el hilio que se ramifican hasta la periferia. As podemos detectar con relativa facilidad la mayor parte de las lesiones torcica, que cuya densidad "agua" que se manifiestan como lesiones blancas que destacan sobre el negro que representa el aire del pulmn normal.

En este trabajo desarrollaremos el acercamiento sindrmico a la radiologa de trax, ya que generalmente es el paciente quien consulta por un signo o sntoma. Adems la interpretacin de los hallazgos radiolgicos tiene la posibilidad de realizar un diagnstico correcto cuando conocemos los aspectos clnicos del enfermo.

Concepto de Edema agudo pulmonar, es la extravasacin y el acmulo anormal de lquido en el parnquima pulmonar. Esta primera causa la podemos dividir en dos tipos:

A) Si el edema es secundario o un equilibrio de presiones hidrostticas y oncticas, entre los espacios intra y extravascular, hablamos de Edema pulmonar Cardiognico.

Su explicacin es: la humedad dentro del alveolo se mantiene por un equilibrio entre la presin hidrosttica del capilar y del intersticio, que favorece la salida de lquido y la presin onctica del plasma, que se opone a la trasvasacin. Existe un mnimo gradiente que favorece la salida al intersticio del lquido, que es evacuado por los linfticos en condiciones normales.

El desequilibrio entre presiones provoca la salida de lquido al intersticio en cantidad superior a la pueden extraer los linfticos.

El espacio intersticial es continuo en todo el pulmn, pero podemos dividirlo en tres compartimentos o zonas:

1.-El que rodea a vasos y bronquios.

2.-El situado alrededor de los alvolos.

3.-El de la periferia. El edema intersticial inicial provoca un desdibujamiento de los mrgenes vasculares,

produciendo una borrosidad de los vasos que forman el hilio pulmonar. Es el signo ms precoz denominado Niebla perihiliar.

En los bronquios perihiliares cortados octogonalmente, podemos observar un anillo blanquecino que dibuja perifricamente la pared del bronquio y que corresponde al acmulo del lquido en el tejido conectivo peribroncovascular. Es el signo del Manguito peribronquial.

19

La presencia de lquido en el intersticio perifrico subpleural, origina a nivel de los senos costofrnicos una serie de lneas de grosor milimtrico de 1 a 2 cm de longitud y dispuestas en ngulo recto con la superficie pleural. Son las llamadas Lneas B de Kerley.

El ensanchamiento de las cisuras por la presencia del lquido interlobular, tambin es un hallazgo frecuente.

Cuando el lquido rebasa el intersticio y penetra en el espacio alveolar, se producen opacidades hacinares confluentes, bilaterales y mal definidas, distribuidas en las zonas basales y perihiliares por influencia de la gravedad y de la mecnica ventilatoria. Estamos ante el Edema alveolar en Alas de mariposa.

La cardiomegalia y el derrame pleural suelen acompaar al Edema agudo de pulmn Cardiognico, pero no siempre estn presentes. En la radiografa de trax normal los vasos son ms prominentes en las bases por efecto gravitacional. Cuando aumenta el calibre de los vasos en los campos superiores en relacin con los inferiores hablamos de Redistribucin vascular; puede ser un signo precoz de Insuficiencia Cardiaca o ser un signo crnico que anuncia una Hipertensin Venosa Pulmonar Establecida.

B) El edema agudo de pulmn puede producirse por un segundo mecanismo que es Alteracin de la permeabilidad capilar. Hablamos entonces de Edema agudo de pulmn no cardiogenico .Se produce por el dao de la membrana alveocapilar, existiendo verdaderas brechas en el endotelio que dejan pasar lquidos, protenas e incluso hemates.

En este caso se observa un segundo punto diferencial del Edema agudo de pulmn no Cardiognico. No Por ltimo en el Edema de pulmn no Cardiognico, no vemos lneas de Kerley y no se acompaa de cardiomegalia ni de redistribucin vascular.

El derrame pleural habitual en el Edema agudo de pulmn Cardiognico, es raro estadsticamente en el resto y su presencia se debe excluir infeccin o tromboembolismo pulmonar sobreaadido.

A la hora de realizar diagnsticos diferenciales entre procesos alveolares difusos es fundamental tener en cuenta la patocrona de la enfermedad. En una radiografa:

*Agua: edema Horas.

* Sangre: hemorragia Das.

* Pus: infeccin Semanas.

* Clulas: tumor Meses.

* Calcio: grasa Aos o no desaparece.

La neumona es otro captulo de enfermedades del parnquima areo que acusan con disnea, normalmente asociada a fiebre.

10. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR La primera es el tromboembolismo pulmonar. Su diagnstico tiene una importancia

fundamental dada la alta mortalidad asociada a este proceso en aquellos enfermos que no reciben tratamiento.

El tromboembolismo pulmonar se produce por el anclaje de un trombo en las arterias pulmonares, teniendo en la mayora de los casos su origen en el Sistema Venoso Profundo de los miembros inferiores. La radiografa de trax muestra alteraciones en una proporcin muy variable. De hecho la normalidad radiolgica no debe excluir en el diagnstico de Tromboembolismo pulmonar. El anclaje de un embolo en una arteria pulmonar puede producir la desaparicin de la vascularicin de la zona distal al vaso ocluido, que se ve radiolgicamente como una zona de hiperclaridad pulmonar u Oligohemia distal. Tambin se puede observar la dilatacin segmentaria

20

de la arteria pulmonar en el lugar de impactacin del embolo, con terminacin abrupta de dicho vaso, debido a la vasoconstriccin perifrica que puede ser confirmada en la arteriografa. La combinacin de estos hallazgos radiolgicos, se conoce como el Signo de Westermark de alto valor diagnstico.

Cuando el tromboembolismo se asocia a infarto, siempre existe una lesin parenquimatosa alveolar, de forma triangular con base en la superficie pleural y con una pequea cantidad de derrame asociada.

El tromboembolismo sptico se produce al depositarse un trombo infectado en la arteria pulmonar. En la actualidad la endocarditis tricuspdea en adictos a drogas por va parenteral, es la causa ms frecuente. Se suele presentar como infiltrados o ndulos mltiples, bilaterales y perifricos, de uno o ms centmetros de dimetro, con borde mal definido y con tendencia a confluir. Estos infiltrados pueden cavitarse mostrndose como reas lobulares con pared gruesa y nivel hidroareo.

El dolor torcico puede indicar la existencia de una patologa pleural aguda.

A. Concepto de Derrame pleural: es un acmulo de lquido entre las hojas pleurales (parietal y visceral).

B. Generalmente se manifiesta en la radiografa en bipedestacin, como una opacidad homognea de contorno superior cncavo, que se conoce como Menisco pleural y oblitera en seno costofrnico.

En nuestro pas la causa ms frecuente de derrame pleural en ausencia de enfermedad pulmonar es la Tuberculosis.

La infeccin dentro del espacio pleural se domina Empiema, lo diagnosticaremos por la presencia de niveles hidroareos en el seno de un derrame pleural. Un derrame encapsulado que se presenta como una o varias lobulaciones con efecto de masa, de bordes ntidos que miran hacia el pulmn, obliga a descartar un proceso subyacente tumoral. Estos implantes tumorales pleurales primarios o secundarios son reconocidos por su densidad slida, morfologa nodular irregular y realce con el contraste intravenoso en la TC.

11. NEUMOTRAX Entrada de aire en la cavidad pleural.

Radiolgicamente se reconoce en la proyeccin PA por la existencia de una fina lnea, que corresponde al margen externo de la pleura visceral separada de la parietal por un espacio lleno de aire en el que no existen vasos pulmonares. En presencia de Neumotrax importante, el pulmn puede colapsarse completamente hacia el hilio, vindose como una masa en el hilio pulmonar rodeado de un gran espacio areo que est en la cavidad pleural.