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Rio de Janeiro, ano XIX, novembro de 2014, n 186
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva Estadual Rio de
Janeiro (SOBED-RJ)Rua da Lapa, n 120, salas 309 a 311, Lapa, Rio de
Janeiro, RJ. CEP: 20021-180
Telefones: (21) 2507-1243 | Fax: (21) 3852-7711
www.sobedrj.com.br | [email protected]
RGO INFORMATIVO SOBED-RJEdio mensal distribuio gratuita para
mdicos endoscopistas tiragem de 1.500 exemplares/ms
BO LET IMinformativo
REUNIO CIENTFICA DE DEZEMBRO
DATA: 1 de dezembro de 2014 (segunda-feira)HORRIO: 19hLOCAL:
Colgio Brasileiro de Cirurgies (CBC)ENDEREO: Rua Visconde de Silva,
52, auditrio B, Botafogo
TEMA DA SESSODebate de casos clnicos
Servios:Uerj, UFRJ, Unirio E INCA
CONFIRA EM NOSSO SITE A PROGRAMAO COM AS PRXIMAS REUNIES
CIENTFICAS E SAIBA COMO FORAM AS ANTERIORES
w w w . s o b e d r j . c o m . b r
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BOLETIM SOBED-RJ, ano XIX, novembro de 2014, n
186www.sobedrj.com.br
NDICE
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PALAVRAS DA PRESIDNCIA
Dr. Ronaldo Taam
Persistimos na luta por melhores condies e remunerao mais justa
para os procedimentos
endoscpicos. A negociao com a Unimed resultou em poucas mudanas
em funo da situao da cooperativa e
das tabelas hbridas empregadas, sendo os novos valores
repassados para os associados e cooperados.
Tentaremos nova negociao com o grupo das Unidas visando a um
reajuste do acordo firmado em 2013 e, a
princpio, houve uma boa receptividade. A relao com a Amil tem se
mostrado mais complexa pela recusa por
parte da empresa em negociar coletivamente e, ao que parece, os
acordos individuais ocorrem de modo esparso.
Em funo do impasse, h a possibilidade de propostas para novos
credenciamentos e, neste aspecto, pedimos a
reflexo por parte daqueles, por ventura, contatados sobre as
implicaes ticas de seus atos. Por esta negociao
estar se prolongando e sem sinais de resoluo, tentaremos agir
via mediao do CREMERJ, aps deciso da
Cmara Tcnica em Endoscopia Digestiva. Pedimos que o associado
comunique SOBED RJ quaisquer problemas
sem solues junto a algum convnio.
A SBAD est se aproximando, esperamos que o evento seja um
sucesso e desejamos timo congresso para
todos.
pgina 1 REUNIO DE DEZEMBRO
pgina 2 PALAVRAS DA PRESIDNCIA
pgina 3 NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS E A ENDOSCOPIA DIGESTIVA
pgina 8 RESIDNCIA MDICA EM ENDOSCOPIA
GESTO 2014 - 2016
presidente RONALDO TAAM
vice-presidente LUIZ ARMANDO RODRIGUES VELLOSO
1 secretria LILIAN MACHADO SILVA
2 secretria PAULA PERUZZI ELIA
1 tesoureiro FLAVIO ABBY
2 tesoureiro JOO CARLOS DE ALMEIDA SOARES
pgina 5 CLASSIFICAES
pgina 6 IMAGENS DO MS EM ENDOSCOPIA
pgina 7 EVENTOS 2015
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A prescrio de novos anticoagulantes orais, que
so os anticoagulantes orais diretos (ADO), aumentou
muito desde sua comercializao em 2008. Em 2013, na
Frana, 30% dos anticoagulantes prescritos eram ADO.
Em 2011, foram publicadas diretrizes conjuntas
pelos grupos de estudo em hemostasia intraoperatria
(GIHP) e pelo de estudo em hemostasia e trombose
(GEHT), com novas estratgias, as quais serviram de base
para as precaues a serem tomadas nos procedimentos
endoscpicos.
Anticoagulantes orais diretos (ADO)
Frmacos disponveis
Trs medicamentos so atualmente disponveis:
dabigatran, que um inibidor direto da trombina;
rivaroxaban e apixaban, que so inibidores diretos do
fator Xa. So inibidores da principal via da coagulao e,
por isso, so mais potentes que os inibidores da vitamina
K (AVK), que agem de forma indireta. A concentrao
mxima atingida em duas a quatro horas, com meio
vida de eliminao de 7 a 15 horas.
Indicaes
Basicamente, so as mesmas dos AVK, com
excluso das valvulopatias:
- preveno da trombose venosa profunda em ps-
operatrio de grandes cirurgias ortopdicas (dabigatran,
rivaroxaban e apixaban);
- preveno da embolia pulmonar na fibrilao atrial
(dabigatran, rivaroxaban e apixaban);
- tratamento da trombose venosa profunda e da embolia
pulmonar (rivaroxaban).
Precaues no uso
Em caso de insuficincia renal, o tempo de
durao prolongado por retardo na eliminao com
risco aumentado de hemorragia. recomendvel
verificar o clearance de creatinina (Cockroft) em todos os
pacientes cuja funo renal possa estar prejudicada. Na
ausncia de um exame laboratorial para avaliar o nvel de
anticoagulao, os parmetros utilizados para definir a
dose sero a idade, a funo renal, a indicao e o risco
potencial de hemorragia. No possuem antdotos
especficos e o tratamento das complicaes
sintomtico. A dilise pode ser utilizada em pacientes
tratados com dabigatran.
Modalidades de interrupo e retorno de tratamento
com ADO
A princpio, todas as decises de interrupo,
incluindo as de curta durao, devem ser tomadas por
uma equipe mult id isc ip l inar (cardio logista ,
anestesiologista) para decidir sobre o tempo de
interrupo, o reincio ou a necessidade do uso de
NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS E A ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Nouveaux anticoagulants oraux et endoscopie digestive. Acta
Endosc. 2014; 4:168-170.Traduzido do original em francs por Dra.
Yolanda Tolentino, Dr. Rodrigo S. da Rocha Dias,
Dra. Viviane Fitippaldi
ElevadoInterrupo padro: 3 dias (d -1, d 0, d +1)Interrupo de 5
dias se:
Plipo > 1,0cm Plipos mltiplos Idade >70 anos Insuficincia
renal Uso de AAP
Risco dehemorragia
Possibilidade dehemostasia direta
Conduta
Baixo Nenhuma alterao
TABELA 1 Modalidades de suspenso dos ADO em funo do risco de
sangramento e do procedimento endoscpico
Elevado
AAP: antiagregante plaquetrio; o uso de um AAP no modifica a
conduta, salvo indicao contrria.
Interrupo prolongada: 5 dias
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Sim
Sim/No
No
Comentrios
Interrupo breve possvel (saltar a ltima dose)
Preveno recomendvel:
Clipes; Elevao com adrenalina diluda; Fechamento da mucosectomia
com clipes; Dar preferncia mucosectomia
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heparina durante a interrupo. Na maioria dos casos, o
efeito ser nulo 48 horas aps a suspenso, havendo
reduo em 50% aps 24 horas. Entretanto,
considerando que vrios fatores podem alterar sua
farmacocintica (idade, funo renal, interaes
medicamentosas), a ausncia de um antdoto ou de
testes laboratoriais especficos amplamente disponveis,
devemos ter cautela nos procedimentos endoscpicos
de alto risco de sangramento.
Em caso de procedimentos endoscpicos de alto
risco de sangramento, uma interrupo 48 horas antes,
com reincio 24 horas aps o procedimento, com um
total de trs dias sem medicao (dia -1, dia 0, dia +1),
parece ser adequado. Em caso de procedimentos de alto
risco de sangramento e que no tenham tratamento
endoscpico direto disponvel, recomenda-se a
interrupo por cinco dias antes da interveno, como
nos casos de procedimentos cirrgicos.
Duas horas aps a pr imeira dose, a
anticoagulao j ser reestabelecida. Ento,
aconselhvel segurar o reincio do tratamento entre 24 e
48 horas aps o procedimento, em virtude do risco de
sangramento. Em caso de interrupo prolongada, o uso
de heparina pode ser indicado em caso de risco elevado
de tromboembolia. Diferente dos cumarnicos, o reincio
dos ADO dever suceder s injees anticoagulantes,
sem sobreposio de tratamento. Finalmente, o uso
concomitante de aspirina no altera esse esquema.
Na prtica, trs esquemas so propostos:
- Interrupo breve: pular a ltima dose (12 horas antes
do procedimento em caso de uso duas vezes por dia);
- Interrupo padro: 48 a 72 horas (no tomar no dia
anterior, no dia do procedimento e retomar no dia
seguinte);
- Interrupo prolongada: quatro a cinco dias antes,
reservado a procedimentos de alto risco e, nesses casos,
o uso de heparina durante a interrupo fortemente
indicado.
Avaliao de risco hemorrgico em procedimentos
endoscpicos
Procedimentos de baixo risco
Procedimentos diagnsticos, com ou sem
bipsias, que podem ser feitos sem qualquer alterao
do tratamento. Um interrupo breve pode ser adotada.
Procedimentos de risco elevado com possibilidade de
tratamento endoscpico
H preocupao com resseco de plipos
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pediculados ou ssseis. Independente do tamanho ou
da tcnica utilizada, as polipectomias necessitam de
interrupo da anticoagulao oral: a suspenso por trs
dias, ento, aconselhvel. Se o risco de hemorragia for
aumentado (plipo de grande tamanho ou mltiplos) ou
na presena de fatores de risco (idade, insuficincia renal
ou uso concomitante com um agente antiplaquetrio),
uma interrupo de cinco dias recomendvel. Medidas
preventivas que demonstraram ser eficazes (clipes,
endoloop) e tratar imediatamente qualquer
sangramento, ainda que seja mnimo. O tratamento de
vasos visveis deve ser feito de forma exaustiva. Vrios
estudos demonstraram a eficcia dos clipes na
preveno do sangramento tardio na polipectomia /
mucosectomia, especialmente em pacientes em uso de
anticoagulantes. Os fatores de riso so: tamanho do
plipo maior que 2,0cm, presena de vaso visvel (no
caso de mucosectomia) e excesso de coagulao. Para
plipos pequeno, inferiores a 6,0mm, desaconselhvel
utilizar pina de hot biopsy, dando-se preferncia ala
de polipectomia. Plipos ssseis menores que 2,0cm
devem ser ressecados por mucosectomia, levando a
menor risco de sangramento que a exciso direta com a
ala. O paciente dever ser informado de que o risco de
sangramento perdurar por at sete dias (mdia de 72
horas) aps o procedimento, considerando a
possibilidade de repetir a endoscopia para realizao da
hemostasia se o sangramento persistir.
Em caso de plipos grandes ou mltiplos, pode
ser necessrio adiar o procedimento endoscpico se o
tratamento anticoagulante for de curta durao (menos
de trs meses) e no h risco oncolgico evidente.
Procedimentos endoscpicos com risco elevado de
hemorragia e sem possibilidade de esclerose
Em todos os casos, deve-se proceder a
interrupo do uso de ADO por cinco dias antes do
procedimento (interrupo prolongada).
No caso da papilotomia endoscpica, o risco de
sangramento torna-se aumentado em caso de
macrolitase ou de divertculo justapapilar. Em caso de
urgncia, a colocao de uma endoprtese biliar sem
esficterectomia tem sido considerada.
No caso da ecoendoscopia, tambm existe a
necessidade de suspenso dos ADO, sendo que o risco de
hemorragia ser maior na puno de leses csticas.
Tambm se recomenda a suspenso no caso de dilatao
de estenoses, colocao de prteses e na realizao de
gastrostomia endoscpica.
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Concluso
Um melhor conhecimento desses novos
medicamentos, bem como prudncia na sua utilizao
podero evitar complicaes hemorrgicas em
procedimentos endoscpicos teraputicos. As
modalidades de interrupo devero ser analisadas caso
a caso em funo do risco de sangramento de cada
procedimento. Finalmente, devemos lembrar que,
diferente do tratamento com AVK, no h testes de
coagulao especficos para avaliar a eficcia dos ADO
nem de um antdoto eficiente.
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TIPO 1 A
Puntiforme (< 1 mm), com ou sem sangramento
TIPO 1B
Mancha vermelha (alguns milmetros), com ou sem sangramento
TIPO 2A
Leses puntiformes (< 1 mm), com sangramento pulstil
TIPO 2B
Leso protrusa, avermelhada, pulstil, sem dilatao venosa
adjacente
TIPO 3
Leso protrusa, pulstil, com dilatao venosa adjacente
TIPO 4
Outras leses no classificadas acima
CLASSIFICAES
YANO-YAMAMOTOClassificao endoscpica de leses vasculares do
intestino delgado
Gastrointestinal endoscopy vol 67, No 1 : 2008
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FOTO 1 Leso subepitelial na transio dobulbo para a 2 poro
duodenal...
IMAGENS DO MS EM ENDOSCOPIA
Paciente do sexo masculino, 25 anos de idade,
apresentando hemorragia digestiva. Endoscopia
digestiva alta revelou volumosa massa polipide,
pediculada, na transio da primeira para segunda
poro duodenal, sem sangramento ativo durante o
exame. Dois dias aps a endoscopia paciente evoluiu
com forte dor abdominal Exames laboratorias revelaram
anemia (Hb 9.6 g/dL) e leucocitose, Ecoendoscopia
revelou leso hipoecoica na submucosa, com 3 cm de
dimetro, textura heterognea e com espaos anecicos
irregulares. Puno aspirativa com agulha fina foi
compatvel com hamartoma das glndulas de Brunner.
Tomografia computadorizada foi sugestiva de
divertculo de Meckel em intestino delgado. Iniciada
antibioticoterapia, com melhora clnica. Agendada
posteriormente polipectomia endoscpica com ala
diatrmica da leso duodenal. Quatro dias aps o
procedimento, o paciente foi submetido a
minilaparoscopia para resseco do divertculo de
Meckel.
INCA / GASTROENDO
Gregrio Feldman, lvaro Freire, Paula Peruzzi Elia, Gutemberg
Silva, Jos Mauro Teixeira, Valria Cavaca e Simone Guaraldi
FOTO 2...com peddulo (setas) que na viso transmural corresponde
...
FOTO 3...leso hipoecoica heterognea ocupandopredominantemente a
camada submucosa com...
FOTO 4 ...interface ntida para com o parnquima pancretico.
FOTO 5 Contedo heterogneo da leso com reas anecoicas
FOTO 6 Elastografia da leso
FOTO 7 FOTO 8 Histopatolgico
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PRXIMOS EVENTOS
21-23MAI
CONGRESSO SUDESTE DE VIDEOCIRURGIALOCALVila Gal, Angra dos Reis,
RJINFORMAES
TEL/FAX: (21) 2215-4476www.videocirurgiasudeste.com.br
[email protected]
24-25ABR
INTERGASTRO & TRAUMA 2015LOCALCentro de Convenes e Exposies
de Campinas, SP.INFORMAESwww.intergastro.com.br
[email protected]
4-6JUN
11 CONGRESSO INTERNACIONAL DE CNCER GSTRICOLOCALWorld Trade
Center So Paulo, Brooklin Novo, So Paulo, SP.INFORMAESTEL/FAX: (11)
3061-1495 www.11igcc.com.br [email protected]
15-16MAI
I CONGRESO INTERNACIONAL E INTERDISCIPLINARIO ARGENTINO DE
DISFAGIA Y TRASTORNOS DEGLUTORIOS DE LA PREVENCION A LA
RECUPERACIONLOCALUniversidad Cattolica Argentina (UCA), Puerto
Madero, Buenos Aires,
ArgentinaINFORMAESwww.congresodisfagia.com
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PATROCINADORES RIO
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RESIDNCIA MDICA EM ENDOSCOPIACREDENCIAMENTO PELO MEC NO RIO DE
JANEIRO
HOSPITAL FEDERALDE IPANEMA
HOSPITAL UNIVERSITRIOGAFFRE E GUINLE
INSTITUTO NACIONALDO CNCER (INCA)
ENDEREORua Antnio Parreiras, 67,
Ipanema, Rio de Janeiro, RJ.
CEP - 22411-020.
CONTATOS(21) 3111-2415 / 3111-2416
[email protected] Maria ZuccaroHuang
Ling Fang
ENDEREORua Mariz e Barros, 775,
Tijuca, Rio de Janeiro, RJ.
CEP - 20270-004.
CONTATOS(21) [email protected] RESPONSVELRossano
K. Alvim Fiorelli
ENDEREOPraa Cruz Vermelha, 23,
Centro, Rio de Janeiro, RJ.
CEP: 20230-130CONTATOS(21) 3207-1000
www.inca.gov.brRESPONSVELGustavo Francisco de Souza
e Mello
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Janeiro (SOBED-RJ)Rua da Lapa, n 120, salas 309 a 311, Lapa, Rio de
Janeiro, RJ. CEP: 20021-180
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