Embed Size (px)
Citation preview
INSTITUTO TERZIUS
SEGUNDO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSO EM MEDICINA
INTENSIVA PEDIÁTRICA E NEONATAL
Um olhar sobre a retinopatia da prematuridade: revisão de literatura
por
Joyce Rolim
CAMPINAS – SÃO PAULO
ABRIL - 2012
� � � � � � �����
�
JOYCE ROLIM
Um olhar sobre a retinopatia da prematuridade: revisão de literatura
Trabalho de Conclusão do Curso de
Pós-graduação Lato Senso em Medicina
Intensiva Pediátrica e Neonatal de
Instituto Terzius de Campinas.
Orientador: Prof. Msc. Ramão Luciano Nogueira Hayd
CAMPINAS – SÃO PAULO
ABRIL – 2012
� � � � � � �����
�
Título: Um olhar sobre a retinopatia da prematuridade: revisão de
literatura
Autor: Joyce Rolim
Natureza: Monografia
Objetivo: Título de Pós-graduação
Instituição: Instituto Terzios
Área de Concentração: Medicina
Aprovada em:
Banca Examinadora:
___________________________________________________
Instituição:_________________________________
___________________________________________________
Instituição:_________________________________
____________________________________________________
Instituição_________________________________
� � � � � � �����
�
À minha família
pela paciência, apoio, dedicação e amor.
� � � � � � �����
�
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer a Deus pelas benções derramadas em minha vida, e pelas orientações e presença espiritual que me amparam na vida, meu pai celestial.
À minha família, razão de minha vida, a quem tanto amo, que estão sempre do meu lado, me ajudando, dedicando carinho, amor e principalmente companheirismo.
A meus pais, pelo amor, carinho, orações, pessoas maravilhosas que Deus colocou para me cuidar, nunca medindo esforços para me ajudar em todos os momentos de minha vida.
Ao Instituto Terzio que me recebeu de braços abertos e proporcionaram minha formação.
Aos professores do curso de PÓS-GRADUAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA E NEO-NATAL pelo empenho e dedicação na minha formação.
Aos professores Roberto Fioretto, Werther e Renato Terzi, por saber
transmitir o mundo que sabem.
Agradeço a todos que me incentivaram nessa jornada de minha vida.
Muito obrigada!
� � � � � � �����
�
"A ciência humana de maneira nenhuma nega a existência de Deus. Quando considero quantas e quão maravilhosas coisas o homem compreende,
pesquisa e consegue realizar, então reconheço claramente que o espírito humano é obra de Deus, e a mais notável."
Galileu Galilei
� � � � � � �����
�
SUMÁRIO
RESUMO............................................................................................................................ 09
ABSTRACT........................................................................................................................ 10
APRESENTAÇÃO ............................................................................................................ 11
1. REREFENCIAL TEÓRICO................................................................................ 12
1.1 Conhecendo a prematuridade ...................................................................... 12
1.2 A retinopatia relacionada a prematuridade ............................................... 15
1.3 Tratamento da retinopatia da prematuridade .......................................... 33
CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................................................... 42
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................ 44
ANEXO I............................................................................................................................ 50
ANEXO II.......................................................................................................................... 51
APENDICE I..................................................................................................................... 52
APENDICE II.................................................................................................................... 53
APENDICE III.................................................................................................................. 54
APENDICE IV.................................................................................................................. 55
�
�
�
�
�
�
� � � � � � �����
�
�
LISTA DE TABELAS
TABELA 1................................................................................................... 26
TABELA 2.................................................................................................. 28
TABELA 3................................................................................................... 29
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
� � � � � � ����
�
RESUMO
A retinopatia da prematuridade (ROP) é uma doença vasoproliferativa
secundária à inadequada vascularização da retina imatura dos recém-nascidos
prematuros, que pode levar a cegueira ou a severas sequelas visuais. É uma
das principais causas de cegueira prevenível na infância, estimando-se que 2/3
das 50.000 crianças cegas em todo o mundo vivem na América Latina. Estudos
sugerem que a incidência e severidade de ROP mostram um relacionamento
inverso com o peso de nascimento e com a IG e poucos casos de ROP severa
são diagnosticados em pré-termos com peso de nascimento>1.500 g ou com
IG > 32 semanas. Contudo, isso provavelmente reflete um alto nível de atenção
neonatal em seu hospital, recém deram início à implementação eficaz de um
programa de triagem da RP no Brasil, uma vez que relatam sua experiência em
uma única maternidade. Estudos verificaram que o baixo peso como fator de
risco sugere que fatores envolvidos no crescimento e desenvolvimento do
indivíduo estejam implicados na etiologia dessa patologia. O nível sérico de
IGF-1 se correlaciona com o crescimento fetal. Com isso, uma expressão
menor desse fator contribuiria para um feto com peso reduzido e, portanto, com
maior risco para ROP. A detecção precoce e o manejo de ROP podem prevenir
a cegueira. O prognóstico para manter a visão funcional é pobre em casos
avançados da ROP, mesmo com a aplicação de métodos atualmente
disponíveis de tratamento, incluindo terapia com laser, crioterapia, escleral e
vitrectomia. Realizamos uma revisão bibliográfica acerca do assunto no intuito
de analisar os avanços das pesquisas nessa área.
Palavras-chave: Retinopatia, prematuridade, baixo peso ao nascimento.
� � � � � � �����
�
ABSTRACT
Retinopathy of prematurity (ROP) is a vasoproliferative disease secondary to
inadequate vascularization of the retina of immature preterm infants, which can
lead to blindness or severe visual sequelae. It is a major cause of preventable
blindness in children, it is estimated that 2/3 of the 50,000 blind children
worldwide live in Latin America. Studies suggest that the incidence and severity
of ROP show an inverse relationship with birth weight and gestational age, and
few cases of severe ROP is diagnosed in preterm infants with birth weight>
1500 g or GA> 32 weeks. However, this probably reflects a high level of
neonatal care at your hospital, recently began the implementation of an
effective screening program for ROP in Brazil, since reported their experience in
a single motherhood. Studies have found that low birth weight as a risk factor
suggests that factors involved in growth and development of the individual are
implicated in the etiology of this pathology. The serum level of IGF-1 correlates
with fetal growth. Thus, a lower expression of this factor would contribute to a
fetus with reduced weight and therefore at higher risk for ROP. Early detection
and management of ROP can prevent blindness. The prognosis for maintaining
functional vision is poor in advanced cases of ROP, even with the application of
currently available methods of treatment, including laser therapy, cryotherapy,
and scleral vitrectomy. We conducted a literature review on the subject in order
to analyze the progress of research in this area.
Keywords: retinopathy, prematurity, low birth weight.
�
� � � � � � ����
�
APRESENTAÇÃO
A retinopatia da prematuridade (RP) é uma das principais causas de
cegueira e morbidade visual na infância. Por se tratar de uma doença
vasoproliferativa desenvolve-se a partir da vascularização retiniana imatura. Se
trata de uma doença freqüente com predominância pelos estadios menos
avançados e regressão espontânea.
Atualmente, crianças com mais baixo peso têm sobrevivido, aumentando
progressivamente a incidência da retinopatia, sugerindo etiologia multifatorial,
sendo os principais fatores de risco para o seu desenvolvimento, o baixo peso
ao nascimento, a baixa idade gestacional ou a permanência em oxigenioterapia
por tempo prolongado, estimulando a realização de pesquisas que permitam o
conhecimento fisiopatológico.
Portanto, devido a essa importância em saúde pública é que realizamos
uma revisão bibliográfica sobre a retinopatia da prematuridade, para que
possamos disseminar esse conhecimento para outros profissionais da saúde,
sensibilizando os mesmos da importância que deve ser dada a cada caso
diagnosticado de recém-nascido com muito baixo peso e prematuro.
� � � � � � �����
�
1. Referencial teórico
1.1 Conhecendo a prematuridade
De acordo com a Organização Mundial da Saúde apud RIECHI et al
(2011) estima-se que mais de 20 milhões de crianças nasçam anualmente com
baixo peso, correspondendo à estimativa global de 15,5% dos nascimentos.
Essa taxa é mais elevada em países não desenvolvidos (16,5%) comparada à
observada em regiões desenvolvidas (7,0%). No Brasil, a prevalência de
recém-nascido com peso ao nascer <2500g é de 10,0%. Os países que
possuem mais dados a respeito do impacto do PT-BPN apresentam as
menores taxas de nascimento pré-termo e as melhores condições
socioeconômicas, educacionais e culturais.
� � � � � � �����
�
O desenvolvimento das Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN)
e os avanços científicos e tecnológicos têm proporcionado uma diminuição da
mortalidade de recém-nascidos (RN) gravemente doentes. Para garantir sua
sobrevida, são necessários um grande número de exames diagnósticos e
procedimentos terapêuticos invasivos que podem causar dor(1,2). Os efeitos
da dor frequente e prolongada no recém-nascido foram confirmados pelos
achados de alguns estudos, que verificaram, após um estímulo doloroso
variações na freqüência cardíaca (FC), freqüência respiratória (FR), pressão
intracraniana (PIC), saturação de oxigênio (SatO2), diminuição das trocas
gasosas e aumento da sudorese palmar (Cignacco et al., 2007; Pedron &
Bonilha (2008) apud ALVES et al., 2011).
MORAES (2007) afirma que o baixo peso ao nascer pode ser resultado,
tanto de parto prematuro (antes de 37 semanas de gestação), como devido ao
crescimento intra-uterino restrito. Este último, também conhecido como
desnutrição fetal, ocorre quando a criança nasce com peso abaixo do valor
limite para a sua idade gestacional, sendo que a maior parte dessas crianças
nasce a termo. Ainda, o baixo peso ao nascimento devido ao crescimento fetal
restrito afeta a pessoa ao longo da vida e está associado com o fraco
crescimento na infância e uma maior incidência de doenças na vida adulta.
Para as meninas, há um risco adicional de terem RN de baixo peso quando se
tornarem mães. Assim, a ocorrência desse desfecho sinaliza para a vigilância
dessas crianças, e a obtenção desse dado pode contribuir para o planejamento
e adequação de práticas que minimizem os riscos a saúde do RN.
No entanto, FERRAZ & NEVES (2011) entendem que há uma rede
complexa que envolve esses fatores, articulando características maternas e do
Recém-Nascido (RN) como as condições socioeconômicas da família e da
atenção à saúde. Todas essas variáveis relacionadas desempenham um papel
importante nas condições de nascimento do RN e à sua saúde futura.
Realizaram uma pesquisa quantitativa, transversal, de caráter descritivo. A
coleta de dados se deu por meio da aplicação de um formulário às mães de RN
que nasceram com baixo peso internadas nas duas maternidades públicas
(Hospital Universitário de Santa Maria [HUSM] e Hospital Casa de Saúde
[HCS]) do município de Santa Maria, Rio Grande do Sul, no período de outubro
a dezembro de 2009. Com relação à distribuição dos RN de baixo peso quanto
� � � � � � �����
�
à idade gestacional, evidenciou-se, neste estudo, que a prematuridade esteve
presente em 78% dos nascimentos. A duração da gestação é, sem dúvida, um
dos fatores determinantes do crescimento intra-uterino. Quanto mais curta a
gestação, menor o tamanho do RN e maior o risco de mortalidade, morbidade e
incapacidade. A média do peso ao nascer neste estudo foi de 2070g, sendo
que 83,7% dos RN obteve o peso na faixa de 1500g a 2500g. Os autores
concluíram que, dentre os demais fatores relacionados, destaca- se o fator
socioeconômico com renda familiar inferior a dois salários mínimos,
evidenciando-se a relação do emprego e renda com a saúde da população; a
nuliparidade e a multiparidade, a ocorrência de aborto prévio, o parto cirúrgico,
as intercorrências na gestação, principalmente, as infecções e a pré-eclâmpsia
e a história prévia de RN de baixo peso.
SURITA et al., (2011) realizaram estudo de corte transversal, foram
incluídas as adolescentes com parto no Centro de Atenção à Saúde da Mulher
– Professor Doutor José Aristodemo Pinotti (CAISM), entre outubro de 1994 e
dezembro de 2009. Dentre seus achados podemos destacar a média de idade
das adolescentes foi 17,4 anos. A gestação foi recorrente em 294 meninas
(8,2%). Ocorreram 27 gestações gemelares (1,1%). A frequência de BPN foi de
15,1% (367). A média de idade da menarca foi 12,1 anos e a média de idade
do início da atividade sexual foi 14,5 anos. A frequência de BPN entre as
adolescentes foi de 15,1%, maior do que o esperado para a população geral e
a do Serviço (que é aproximadamente de 10%). E verificou que a
prematuridade está associada ao BPN, pois em situações, como quando o
parto ocorre prematuramente, o bebê pode vir a ter comprometimentos em seu
desenvolvimento psíquico e motor, podendo levar os pais, diante das
dificuldades advindas desta situação, a estabelecer formas de relação com
esta criança que também comprometam o seu desenvolvimento.
Ainda segundo SURITA et al., (2011) o baixo peso ao nascer,
prematuridade, asfixia neonatal, infecções congênitas ou hospitalares, além de
malformações não compatíveis com a vida, são reconhecidamente fatores de
risco para o óbito infantil e, em especial, no período neonatal. Esses dados
geralmente são obtidos por meio de fontes oficiais, como o Sistema de
Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) do Ministério da Saúde e Sistema
de Informações sobre Mortalidade (SIM). Os estudos utilizam técnicas como a
� � � � � � �����
�
regressão logística ou a regressão de Cox para identificar possíveis fatores de
risco para o óbito neonatal.
Com o advento das Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN),
houve uma mudança considerável no prognóstico de recém-nascidos
gravemente enfermos, criando-se escores preditivos para estimar a
probabilidade ou possibilidade de óbito nesse grupo de crianças. Assim, foram
criados o PRISM (Pediatric Risk of Mortality Score), SNAPPE (Score for
Neonatal Acute Physiology-Perinatal Extension) e o CRIB (Clinical Risk Index
for Babies)(7-9), além de um modelo pouco convencional que utiliza a lógica
fuzzy (HELENA et al., 2005) .
1.2 A retinopatia relacionada a prematuridade
A retinopatia da prematuridade (ROP) é uma doença vasoproliferativa
secundária à inadequada vascularização da retina imatura dos recém-nascidos
prematuros, que pode levar a cegueira ou a severas sequelas visuais. É uma
das principais causas de cegueira prevenível na infância, estimando-se que 2/3
das 50.000 crianças cegas em todo o mundo vivem na América Latina. A
proporção de cegueira causada pela ROP é muito influenciada pelo nível de
cuidados neonatais (disponibilidade de recursos humanos, equipamentos,
acesso e qualidade de atendimento), assim como pela existência de programas
de triagem e tratamento. Por conseguinte, existe uma grande variabilidade de
ocorrência da doença em países desenvolvidos e em desenvolvimento (Darlow
et al., (2005); Gilbert et al., (1997) apud Conselho Brasileiro de Oftalmologia,
2011).
A retinopatia da prematuridade é um distúrbio vasoproliferativo da retina,
multifatorial, que aumenta a incidência com o decréscimo da idade gestacional.
Aproximadamente 65% dos recém nascidos com peso ao nascer inferior a
� � � � � � �����
�
1.250g e 80% daqueles abaixo de 1000g apresentarão algum grau de
retinopatia (NUNES et al., 2008).
MOREIRA et al., (2004); LEONE, (2004) afirmam que a retina é uma
camada de células no fundo do olho que capta a luz e que nos permite
enxergar. O desenvolvimento dos vasos sanguíneos retinianos se iniciam no 4º
mês de gestação e crescem a partir do nervo óptico, alcançando a periferia da
retina nasal no oitavo mês e temporal no final da gravidez. A retina do
prematuro encontra-se avascular na periferia por ocasião do nascimento.
MOREIRA et al., (2004) afirmam em seus estudos que a ROP surgiu
como causa de cegueira infantil em países industrializados durante a década
de 40 e 50 quando se observou progresso no atendimento do cuidado
neonatal, chegando-se a classificação de acordo com a gravidade (estágio de 1
a 5) e pela extensão da doença (zona 1 a 3) e uma classificação adicional a
doença “PLUS” que traduz a presença de colapso da barreira sanguínea
ocular, pela dilatação, tortuosidade dos vasos retinianos, iris e vítreo turvo.
Estágio 1 – apresenta linha de demarcação entre a retina vascularizada e
a retina avascula (Apendice I);
Estágio 2 – presença de crista isquêmica e neovasos (Apendice II);
Estágio 3 – presença de proliferação fibrovascular (Apendice III);
Estágio 4 - Descolamento subtotal da retina mais as características do
Estágio 3 (Apendice IV); Este estágio ainda divide-se em: estágio 4a: a mácula
está colada e estágio 4b: a mácula está descolada.
Estágio 5: retina totalmente Descolada.
Em um mesmo olho podem ser encontrados estágios diferentes, mas,
considera-se para a classificação o estagio mais avançado.
ZONA 1 - corresponde a um círculo, tendo como raio 2 vezes a distância
do nervo óptico à mácula, tendo o nervo óptico como o centro.
ZONA 2 - estende-se das bordas da Zona 1 e seu raio corresponde à
distância do nervo ótico até a “ORA SERRATA” nasal.
ZONA 3 - corresponde a retina temporal restante. A retina cresce durante
o desenvolvimento do bebê, do centro para a periferia. A última zona a ser
atingida é a 3. Por isso, muitos prematuros examinados encontram-se na zona
2 ou 3 quando examinada pela primeira vez. Quando o bebê é muito prematuro
� � � � � � �����
�
pode estar com a retina ainda na zona 1. A retina atinge a “ORA SERRATA”
temporal em torno da 42ª semana de gestação.
EXTENSÃO: este crescimento natural pode ser interrompido e a quantidade de
retina envolvida em extensão é descrita em horas (Ex.: 1 às 3h são duas horas
contínuas da doença) (anexo II).
Nos estadios 4 e 5, a importância de se observarem os seguintes
aspectos:
- O espaço retrolental. Este espaço pode ser preenchido por tecido translúcido
vascularizado;
- Anel periférico. A presença de reflexo vermelho em associação à aparência
de funil fechado no estadio 5, indicativo de descolamento de retina avascular e
não funcionamento da retina periférica;
- Segmento anterior. Nos estadios mais avançados, a RP determina alterações
na integridade e estruturas do segmento anterior como: diminuição da câmara
anterior, edema e descompensação corneana, aumento da pressão intra-ocular
ou hipotonia, atrofia iriana e hifema.
- Outros tecidos. Membranas sub-retinianas podem estar presentes. Essas
alterações estruturais oculares sugerem um grave comprometimento e pior
prognóstico (COMMITTEE FOR THE CLASSIFICATION OF RETINOPATHY
OF PREMATURITY, PART II, 1987 Apud TORIGOE & CARVALHO, 2005)
Ao final da década de 1950, o oxigênio foi reconhecido como um fator de
risco no desenvolvimento da doença e sua utilização em RN fora restringida.
Segue-se então, uma redução da incidência de cegueira, acompanhada,
contudo de uma elevação da mortalidade e morbidade infantil.
LERMANN et al., (2006) afirma que a retinopatia da prematuridade
(ROP) acomete vasos retinianos em formação, principalmente em crianças
com peso de nascimento (PN) e idade gestacional (IG) muito baixo (Anexo I). A
literatura brasileira sobre ROP tem importantes trabalhos, porém sem estudos
específicos referentes ao uso de surfactante e sua possível correlação com a
ROP. FORTES-FILHO et al., (2009) em estudo sobre a prevalência da ROP
entre prematuros de extremo e de muito baixo PN, também não encontraram
diferença significativa entre os pacientes que usaram ou não o surfactante
endotraqueal. A evolução natural da doença gera um elevado custo social e
financeiro para toda a comunidade, por causar, em suas fases mais
� � � � � � �����
�
avançadas, dano severo e irreversível à visão, prejudicando, também, todo o
desenvolvimento cognitivo e psicomotor da criança afetada. Nos anos mais
recentes, devido à maior disponibilidade de hospitais habilitados ao
atendimento de gestantes de risco e pela melhora na qualidade assistencial,
aliada ao grande desenvolvimento tecnológico da Neonatologia, houve um
aumento, também, na sobrevivência de prematuros de extremo baixo peso
(PEBP: nascidos com peso d”1.000 gramas) de 8% para mais de 35% na
maioria dos países em desenvolvimento e, desde os anos 80, essa entidade
tem sido considerada a maior causadora de cegueira infantil possível de ser
prevenida, também nos países de economia ascendente, dentre os quais,
encontra-se o Brasil.
NUNES et al., (2008) em seus estudos concluiu que o número maior de
RNs acometidos de ROP estavam em menor idade gestacional e além da
prematuridade muitos dos RNs sofreram algum fator concomitante a
retinopatia. Faz-se necessário o desenvolvimento de mais estudos para
aprofundar o conhecimento e as inter-relações das variáveis mais importantes
para o desenvolvimento da ROP, de modo que haja uma padronização nas
técnicas de prevenção e tratamento mais adequadas, a fim de minimizar a
incidência da patologia, que pode trazer graves conseqüências para o
desenvolvimento neuropsicomotor do recém-nascido prematuro.
Nos dias de hoje, ainda existem controversias sobre a importância do
fato de o pré-termo ter nascido pequeno para sua respectiva IG (PIG) e a
ocorrência da ROP. A ROP não surge logo apos o nascimento, mas manifesta-
se ao redor da 34a ou 35a semana de IG corrigida. Nesse período, a doença
pode ser identificada pelos oftalmologistas, através de exames de fundo de
olho, e tratada por volta da 37a ou 39a semana de IG corrigida, ainda em
tempo hábil de se evitar danos severos e irreversíveis a visão. Também ha
controvérsias se nascidos PIG desenvolveriam a ROP em período de tempo
anterior ao esperado e, nesse caso, se o momento ideal para o inicio dos
exames oftalmológicos, nas triagens de detecção da ROP entre pacientes PIG,
deveria ser antecipado em relação ao recomendado pelas diretrizes
estabelecidas em muitos países industrializados e com excelência de
resultados em neonatologia.
� � � � � � ����
�
A Organização Mundial da Saúde, em seu programa Visão 2020,
identificou a ROP como uma causa importante de cegueira em países com
baixa mortalidade infantil. FORTES-FILHO et al., (2009) sugeriram que a ROP
e predominante em pré-termos nascidos com peso de nascimento<1.000 g nos
países industrializados e esta emergindo como causa importante de cegueira
infantil, também, nos países de economia ascendente, como o Brasil e outros
da America Latina, bem como na Ásia e no leste europeu, em função da maior
sobrevivência de recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso. Estudos
sugerem que a incidência e severidade de ROP mostram um relacionamento
inverso com o peso de nascimento e com a IG e poucos casos de ROP severa
são diagnosticados em pré-termos com peso de nascimento>1.500 g ou com
IG > 32 semanas. A ROP severa, necessitando de tratamento, tem maior
incidência entre nascidos com IG < 28 semanas ou com peso de
nascimento<1.000 g, embora ainda sejam relatados casos dessa ocorrência
em bebes nascidos com IG entre 34 e 35 semanas e peso de nascimento >
1.500g, principalmente na presença de muitas comorbidades, como o relatado
na Índia, China e nas economias emergentes do leste europeu.
FORTES-FILHO et al., (2009) estudaram bebês com pesos de
nascimento 1.500 g e/ou idade gestacional 32 semanas e que sobreviveram
até o início das avaliações na sexta semana. Durante um período de 4 anos,
em um único hospital, eles examinaram 300 bebês e descobriram que 6%
deles desenvolveram RP suficientemente grave a ponto de necessitar de
tratamento. A incidência da doença condiz com aquela relatada por grandes
estudos multicêntricos realizados nos Estados Unidos, embora tais estudos
tenham sido feitos com bebês cujo peso de nascimento não excedia 1.250g.
Contudo, isso provavelmente reflete um alto nível de atenção neonatal em seu
hospital, recém deram início à implementação eficaz de um programa de
triagem da RP no Brasil, uma vez que relatam sua experiência em uma única
maternidade. Outras maternidades brasileiras precisam relatar seus resultados
com essa triagem, pois, com base na experiência de outros países, é
relativamente comum que bebês maiores desenvolvam cegueira à medida que
os serviços neonatais são disponibilizados à comunidade em geral. São
considerados fatores de risco: fatores maternos diversos, flutuação dos níveis
de oxigênio nas primeiras semanas, ventilação mecânica, hemorragia
� � � � � � ������
�
intracraniana, transfusões de sangue, septicemia, infecções congênitas,
persistência de canal arterial, índice de Apgar menor que 7 no 5º minuto, baixa
estatura para idade gestacional e principalmente a prematuridade e o baixo
peso ao nascer.
A classificação internacional da ROP, de 1984, define a doença de
acordo com a gravidade em cinco estágios (1-5), a localização em três zonas
(I-III) e a extensão em horas (1-12 h). A doença plus caracteriza-se pela
dilatação arteriolar e tortuosidade venosa, o que seria um indicador de
atividade da doença. A descrição desses achados é a seguinte: Estágio 1:
isquemia periférica da retina e presença de linha de demarcação entre a retina
vascularizada e a retina isquêmica; Estágio 2: presença de uma crista elevada
sobre a região periférica da retina; Estágio 3: presença de proliferação
fibrovascular retiniana ou extraretiniana sobre as áreas das cristas elevadas;
Estágio 4: início do descolamento tracional parcial periférico ou central da
retina (estágios 4A ou 4B); Estágio 5: deslocamento total da retina. Também
foi definido como doença limiar a presença de ROP estágio 3, em zona 1 ou 2,
com pelo menos cinco horas contínuas ou oito horas intercaladas, na presença
de doença plus. A importância clínica desse achado é que, as crianças com
essa apresentação, se não forem tratadas nesse momento, têm 50% de
chance de desenvolverem resultados anatômicos ruins. Posteriormente foi
sugerido que o tratamento poderia ser indicado já em momento de doença pré-
limiar. A doença pré-limiar tipo 1 é definida como qualquer ROP em zona 1 com
plus; estágio 3, zona I, sem plus; estágio 2 ou 3 em zona II, sem plus. A doença
pré-limiar tipo 2 é definida como qualquer ROP estágio 1 ou 2, zona I, sem
plus; estágio 3, zona 2, sem plus. No Brasil, estima-se que 16.000 recém-
nascidos por ano desenvolvam ROP, sendo que destes 562 evoluem para
cegueira. No entanto, a ROP inclui-se entre as causas evitáveis de cegueira e
por isso, o diagnóstico na fase inicial da doença é fundamental (TOMÉ et al.,
2010).
Um outro ponto crítico dos programas de triagem da RP é a realização
de consultas de acompanhamento. No relato de FORTES-FILHO et al., (2009)
a única criança cujo quadro evoluiu para cegueira não tinha sido levada pelos
pais para fazer o acompanhamento recomendado. Isso é trágico, já que o
tratamento oportuno provavelmente teria evitado esse desfecho. Os cuidadores
� � � � � � �����
�
precisam se certificar de que os pais ou responsáveis estejam cientes e
entendam a importância do acompanhamento oportuno; em alguns casos,
talvez seja até mesmo necessário manter os bebês internados até que os
riscos de desenvolvimento de doença grave tenham sido eliminados. É crucial
que os oftalmologistas e os neonatologistas/pediatras encarregados da atenção
ao bebê desenvolvam diretrizes que permitam que o acompanhamento
ambulatorial seja realizado.
Historicamente, o perfil da ROP é classificado em três epidemias. A
primeira epidemia surge entre os anos 40 e 50 em países desenvolvidos, como
consequência da melhoria do cuidado neonatal intensivo. Nos anos seguintes,
a redução do uso irrestrito de oxigênio foi acompanhada da redução na
incidência de cegueira por ROP, no entanto, concomitantemente, houve um
aumento da taxa de mortalidade infantil. A crescente sobrevivência de bebês
com menor peso e idade gestacional, fruto da constante melhora da tecnologia
e da assistência neonatal em países industrializados, traz consigo um novo
aumento de cegueira por ROP nestes países, chamada de segunda epidemia,
sendo esta restrita ao grupo de muito baixo peso ao nascer. Nestes países, as
mudanças na assistência neonatal com o uso mais conservador de oxigênio
suplementar, o monitoramento mais rigoroso dos níveis sanguíneos de
oxigênio e manuseio agressivo de intercorrências, sobretudo de alterações na
pressão sanguínea, concorrem para diminuir o risco de cegueira em bebês
mais maduros. A terceira epidemia surge como resultado do fenômeno na
América Latina e de alguns países do leste Europeu, no qual a ROP é a maior
causa de cegueira, afetando bebês mais maduros. Acredita-se que 2/3 das
50.000 crianças cegas por ROP estão na América Latina. No Brasil, estima-se
que por volta de 1.500 crianças nascidas pré-termo de muito baixo peso
estejam em risco de desenvolver ROP em forma grave e que possa ocorrer
mais de 500 novos casos de cegueira pela ROP a cada ano (TOMÉ et al.,
2010).
SCHUMANN et al., (2010) realizaram um estudo transversal
retrospectivo, com coleta de dados em prontuário. Foram critérios de inclusão:
Recém-nascidos com idade gestacional igual ou menor que 32 semanas e/ou
peso de nascimento igual ou menor que 1.500 gramas, admitidos na UTI do
Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP) da Universidade Federal
� � � � � � ������
�
Fluminense, entre janeiro de 2003 e maio de 2005. Os critérios de exclusão
foram: recém-nascidos com malformações oculares ou síndromes genéticas
com comprometimento ocular. No período estudado, foram internados 101
RNPT e destes, 73 preencheram os critérios de inclusão.
O exame oftalmoscópico foi realizado por um único médico
oftalmologista, através de oftalmoscopia binocular indireta entre a 4ª e a 6ª
semana de vida ou entre 32 e 36 semanas de idade gestatória corrigida. Foi
utilizado colírio com fenilefrina a 2% e tropicamida a 0,5%, lente de +28 D e,
quando necessário, colírio anestésico, blefarostato e indentador. O sexo
masculino correspondeu a 45,2% da amostra. Oitenta e três por cento das
mães relataram ter realizado o prénatal, 64% apresentaram alguma
intercorrência na gestação e 38% apresentaram alguma intercorrência no
parto. O tipo de parto mais frequente foi o cesáreo (69%). Todos os RNPT
pertenciam à mesma classe de CRIB, variando de 0 a 5 (Grau 1). Cerca de
metade da amostra era de pacientes pequenos para a idade gestatória
(49,3%). O maior tempo médio de oxigenoterapia associou-se à maior
ocorrência e gravidade da ROP (F=10, p<0,05). O Apgar de 5º minuto não
estava associado à ocorrência de ROP (p=0,743). A análise multivariada
através da regressão logística hierárquica (método “forward”), forçando a
entrada da variável sexo no primeiro bloco, revelou que as características dos
RNPT são responsáveis por boa parte da explicação do modelo e que, das
variáveis representativas de tratamentos e morbidade, apenas transfusão
sanguínea foi incluída no modelo. A menor idade gestatória e o menor peso de
nascimento são fatores classicamente associados à ocorrência de ROP. Neste
estudo, estes fatores foram importantes preditores de ROP, tanto na análise
bivariada quanto na multivariada. Os mesmos achados são corroborados por
outros estudos(17-19). Isto se dá pela vascularização incompleta da periferia
da retina, que ocorre próximo do parto(20). A associação entre ROP e uso de
oxigênio, observada neste estudo, de forma independente, também tem sido
relatada na literatura(19,21-22) ( SCHUMANN et al., 2010).
Uma das complicações associadas à presença da RP é o
desenvolvimento de miopia (SIRA et al., 1988). Alguns estudos têm registrado
média de maior miopia em crianças com RP (cicatricial ou não) em
comparação aos sem retinopatia observou uma maior freqüência de miopia
� � � � � � ������
�
acima de seis dioptrias no primeiro ano de vida em crianças com RP. Possíveis
mecanismos para o desenvolvimento da miopia incluem deficiência mineral
associada às deformidades ósseas e danos retinianos subclínicos, com
alongamento axial (POHLANDT, 1994; GERDING e BUSSE, 1995). Ocorrência
de astigmatismo em crianças com baixo peso ou prematuras tem sido
controversa observaram não haver diferenças significativas na prevalência de
miopia em crianças prematuras ou com baixo peso ao nascimento sem
presença de RP, o mesmo ocorrendo em relação ao astigmatismo
YAMAMOTO et al., 1979; NISSENKORN et al., 1983; QUINN et al., 1991; LUE
et al., 1994). TASMAN 1979; POHLANDT, 1994; GERDING e BUSSE, 1995
Apud TORIGOE & CARVALHO, 2005).
FORTES-FILHO et al., (2006) afirmam que o conceito de prevenção da
cegueira nas unidades neonatais é recente. Se fossem realizados programas
de triagem para a retinopatia, o número de cegos de uma comunidade poderia
ser significantemente reduzido. A ROP tornou-se a maior causa de cegueira
infantil nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, em função da grande
sobrevivência de prematuros com menor PN e menor IG2. A Organização
Mundial da Saúde (OMS) estimou, em 2005, que, das 100.000 crianças cegas
na América Latina, 24.000 sejam em decorrência da ROP. Entre melhorias no
cuidado pré-natal, citam-se o uso preventivo de corticóides e os programas
assistenciais de préparto para evitar a prematuridade. A melhoria do cuidado
perinatal após o nascimento prematuro incluiu o uso de incubadoras com
aquecimento controlado, respiradores mecânicos de melhor qualidade,
respiradores de alta freqüência, dispositivos como o CPAP de uso imediato
após o nascimento, disponibilidade de surfactante, eritropoetina, indometacina,
além de equipamentos de ultra-sonografia e raio X para identificação de
comorbidades associadas à prematuridade.
No estudo realizado por SHINSATO et al. (2010) no período de fevereiro
de 2005 a janeiro de 2006 nasceram 92 crianças com peso inferior a 1.500
gramas, sendo que 19 evoluíram para óbito antes da primeira avaliação e três
receberam alta e não retornaram para o exame. Desta forma foram avaliados
70 recém-nascidos. A amostra foi dividida em dois grupos: ROP (grupo dos
pacientes que apresentaram algum grau de retinopatia da prematuridade) e
Normal (grupo dos pacientes que não apresentaram retinopatia da
� � � � � � ������
�
prematuridade). A frequência de ROP entre os recém-nascidos avaliados no
período de estudo foi de 35,71% (25/70). Considerando todos os nascimentos
ocorridos no HCFMRP-USP, a frequência de ROP foi de 1,36%. O estágio III
foi o mais predominante no grupo ROP, com 11 crianças (44% das ROP),
seguido do estágio I com 8 crianças (32%) e do estágio II com 6 pré-termos
(24%) Não houve pacientes nos estágios IV e V. Dez por cento dos pré-termos
necessitaram de tratamento com laser por apresentarem doença limiar.
incidência de retinopatia da prematuridade neste estudo foi de 35,7%
considerando todos os pré-termos avaliados. Na literatura nacional é descrito
incidências de 29,1%(8); 28,5%( e 27,2% de ROP. Todos estes estudos se
situam numa faixa de incidência semelhante e apresentam uma frequência
maior de ROP no estágio I, já o presente estudo apresentou uma frequência
maior de ROP no estágio III. Isso poderia justificar o aumento da freqüência de
ROP encontrada. Tlucek et al., (2012) verificou que a menor frequência de
ROP no estagio I neste trabalho pode significar uma falha na diferenciação
deste estágio no exame oftalmológico de triagem. Outro fator de risco que
apresentou relação significativa entre os grupos foi a presença de múltiplas
transfusões sanguíneas (p=0,01). Acredita-se que como a hemoglobina fetal
tem maior afinidade ao oxigênio em relação à hemoglobina do adulto, a
transfusão de hemoglobina do adulto geraria uma possível hiperóxia devido à
maior liberação de oxigênio para os tecidos. Outra teoria seria o aumento de
radicais livres após transfusões, devido ao aumento do ferro livre plasmático.
TORIGOE & CARVALHO, (2005) verificaram que a incidência da RP foi
28,19%, sendo que 66,67% de RP ocorreu em crianças nascidas com 1.000g
ou inferior; predominando os estádios mais precoces da RP, com incidência de
43,16% para o estadio 1 e 31,57% para o estadio 2 semelhantes aos países
desenvolvidos. A maior incidência dos estadios menos avançados coincidiu
com a regressão espontânea da RP. A idade cronológica média para o estadio
1 da RP foi 8 semanas, 12semanas para o estadio 2 e 14 semanas para o 3. O
estadio 3-limiar obteve média de detecção em 13 semanas de idade
cronológica, com incidência de 7,37%. O período crítico para o
desenvolvimento da RP foi 4 a 16 semanas para a IC ou 32 a 62 semanas para
a IPC. Para a detecção precoce dos estadios da RP e a seleção do momento
ideal para tratamento o exame oftalmológico deve iniciar-se entre 4 a 6
� � � � � � ������
�
semanas de IC ou 31 a 33 semanas de IPC, sendo o período de risco para o
desenvolvimento do estadio 3-limiar as primeiras 16 semanas de IC ou até 62
semanas de IPC, período mínimo de seguimento nas crianças com fatores de
risco para RP. O tratamento por meio de crioterapia foi realizado em 5,64% do
total de crianças, proporcionando 100% de resolução da doença. O tratamento
por meio de crioterapia mostrou-se uma forma eficaz de controle da doença. O
oxigênio foi significativo para o desenvolvimento da RP, sendo que o aumento
em um dia no uso do oxigênio elevou o risco em 1,5% de desenvolver a RP e
2,7% de pertencer ao grupo dos doentes. O não uso do oxigênio aumentou em
3,87 % a chance do não desenvolvimento da RP. Notou-se que 100% dos
doentes que necessitaram tratamento utilizaram oxigênio, sugerindo uma maior
gravidade da doença.
No estudo de PINHEIRO et al., (2009) a população estudada foi
composta por 663 neonatos, sendo 338 (51,0%) do sexo masculino. A média
do peso ao nascimento foi igual a 1.334,9 ± 345,6 g. A idade gestacional variou
de 23,0 a 39,6 semanas, sendo a média igual a 31,9 ± 2,3 semanas. A média
do tempo de oxigenioterapia foi igual a 10,0 ± 14,0 dias. Foram submetidos à
ventilação mecânica 233 (35,1%) pacientes; 304 (45,9%) prematuros tiveram
sepse neonatal e 185 (27,9%) receberam transfusão sanguínea. Na análise
univariada, as variáveis - peso �1.000 g, o peso de 1.000 g - 1.500 g, a IG <28
g, o tempo de oxigenioterapia de 11-20 dias e >20 dias, o uso de ventilação
mecânica, a ocorrência de sepse e o emprego de transfusão sanguínea –
apresentaram associação estatisticamente significativa (p<0,05) com o
desenvolvimento da ROP. Por outro lado, o gênero, a IG �34 semanas e o
tempo de oxigenioterapia ��10 dias não mostraram qualquer relação (p>0,05).
� � � � � � ������
�
Tabela 1: fatores de risco para retinopatia da prematuridade (ROP) analisados
em estudo.
Extraído de Pinheiro et al., (2009).
PINHEIRO et al., (2009) (Tabela 01 e Tabela 02) em seus estudos
verificaram que o baixo peso como fator de risco sugere que fatores envolvidos
no crescimento e desenvolvimento do indivíduo estejam implicados na etiologia
dessa patologia. Ainda de acordo com seus dados o nível sérico de IGF-1 se
correlaciona com o crescimento fetal. Com isso, uma expressão menor desse
fator contribuiria para um feto com peso reduzido e, portanto, com maior risco
para ROP. No que se refere ao tempo de oxigenioterapia, assim foi um
importante fator a ser levado em consideração no rastreamento de casos. Os
níveis arteriais de oxigênio interferem na formação vascular retiniana do
� � � � � � ������
�
neonato. A terapia de suplementação com oxigênio, geralmente empregada em
prematuros, expõe a retina à pressão arterial de oxigênio (PaO2) variando de
60 a 100 mmHg. Normalmente, a vascularização retiniana se processa intra-
útero sob baixas pressões de oxigênio – PaO2 igual a 30 mmHg. Numa
primeira fase, a hiperóxia provoca obliteração dos vasos já formados e suprime
a produção do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF),
comprometendo a angiogênese e causando hipóxia retiniana. Num segundo
momento, essa hipóxia estimula um aumento do VEGF e, com isso, provoca
uma neo-vascularização patológica. Ambas as alterações podem contribuir
para o desenvolvimento da doença. O recebimento de transfusão sanguínea
também expõe o prematuro ao desenvolvimento da doença, pois atribuem esse
risco às alterações hemodinâmicas durante a transfusão em bebês prematuros
que têm volume sanguíneo reduzido. Zin et al., (2007) corrobora cquando
afirma que as hemácias adultas, devido a sua menor afinidade pelo oxigênio,
poderiam causar toxicidade tecidual pela maior liberação desse elemento no
tecido retiniano. A avaliação das características dos recém-nascidos
prematuros e de seus fatores de risco é fundamental para identificar o grupo de
risco e, consequentemente, tornar mais eficaz sua triagem, possibilitando a
prevenção da cegueira e reduzindo a incidência da ROP ao longo do tempo.
� � � � � � ������
�
Tabela 02: Fatores de risco associados a retinopatia (ROP).
No estudo realizado por LERMANN et al., (2006) foram estudados 114
recém-nascidos. Em 83 pacientes, não se diagnosticou retinopatia da
prematuridade; 18 apresentaram retinopatia da prematuridade 1; sete,
retinopatia da prematuridade; seis, retinopatia da prematuridade em doença. A
prevalência de retinopatia da prematuridade foi de 27,2% (IC 95%: 19,28-
36,32), afetando 31 recém-nascidos, e a prevalência de retinopatia da
prematuridade que atingiu doença limiar foi de 5,26% (IC 95%: 1,96-11,10),
afetando seis pacientes. Verificou-se retinopatia da prematuridade em 50% dos
pacientes com peso inferior a 1.000 g e em 71,5% dos recém nascidos com
idade gestacional inferior a 28 semanas. A idade gestacional e o peso de
nascimento foram significativamente menores nos pacientes com retinopatia da
prematuridade em comparação aos normais (Tabela 03). A Tabela 03 ainda
apresenta a comparação entre os grupos com e sem ROP, evidenciando
significância estatística em peso ao nascimento, idade gestacional, uso de
ventilação mecânica e transfusões sangüíneas. Na tabela são apresentados os
dados comparativos entre os pacientes sem ROP e com ROP estágios 1, 2 e 3.
As variáveis que foram estatisticamente significativas na análise univariada
foram analisadas através de um modelo de regressão logística, sendo que o
peso e a idade gestacional não foram colocados juntos por existir colinearidade
entre eles. Os seis recém-nascidos com ROP que atingiram a doença limiar
� � � � � � �����
�
necessitaram de intervenção cirúrgica. Em nenhum deles foi necessário outro
tratamento cirúrgico para deter a ROP, mas foi necessária uma segunda
sessão de Foto coagulação a laser nos dois olhos de um dos recém nascidos
tratados. Todos os recém-nascidos tratados tiveram seus dois olhos tratados
no mesmo momento.
Tabela 03: Características dos grupos estudados e comparação com os que
apresentam ou não a doença.
Extraída de Lermann et al., (2009).
Nos estudos de Fortes-Filho et al. (2009) as médias do PN e da IG em
nossa coorte de pacientes foram, respectivamente, 1.213,50 gramas (± 277,4)
e 30,3 semanas (± 2,2). As prevalências da ROP em qualquer estadiamento e
da ROP severa, necessitando de tratamento, em nosso estudo podem ser
� � � � � � ������
�
comparadas com trabalhos originados de países ou de instituições com
elevada qualidade de atendimento perinatal. Os fatores de risco independentes
para o surgimento da ROP estiveram relacionados tanto com a baixa IG quanto
com o baixo ganho de peso no período pós-natal e, também, com o uso da
oxigenioterapia e com a necessidade de transfusões sangüíneas.
MOTA et al., (2008) em seu estudo das 168 crianças, 86 (51,2%)
apresentaram ROP em qualquer estadiamento e 12 (7,1%) desenvolveram
ROP limiar. Entre as 40 crianças do grupo I, 24 (60%) desenvolveram ROP em
qualquer estadiamento e 5 (12,5%) ROP limiar. Dos 128 pacientes do grupo II,
62 (48,4%) desenvolveram ROP, enquanto 7 (5,5%) avançaram para doença
limiar. Os grupos I e II não mostraram diferença significativa entre as
incidências de qualquer estadiamento de ROP e de ROP limiar. A IG variou
entre 26 e 31 semanas nos 5 pacientes que apresentaram ROP limiar e
pertenciam ao grupo , com mediana de 27,8 + 1,9 semanas. Em 7 crianças do
grupo II que tiveram ROP limiar, a IG variou entre 27 e 36 semanas, com a
média de 29,9 + 3,2 semanas. O teste t de Student, com intervalo de confiança
de 95%, não mostrou diferença entre as médias da IG nesses dois subgrupos
(p>0,05). Nos bebês com ROP limiar, o tempo de oxigênioterapia variou de 28
a 70 dias, com mediana de 60 dias para os 5 pacientes no grupo I; nos 7
pacientes com ROP limiar do grupo II, a variação ocorreu entre 1 e 91 dias,
com mediana de 38 dias. O teste não paramétrico de Kruskal-Wallis não
mostrou diferença significativa entre as medianas (p>0,05).
TOME et al., (2010), encontraram em seus estudos que todas as
crianças com PN menor que 750 g estudadas apresentaram ROP. De acordo
com a análise estatística realizada há dependência entre o PN e a presença de
ROP (p=0,0005). Todos os RN com idade gestacional menor que 28 semanas
apresentaram ROP, e a análise estatística demonstrou dependência entre a IG
e a presença de ROP (p=0,0005). Foram observadas diferenças
estatisticamente significativas quanto à ventilação mecânica, transfusão
sanguínea, hipertensão intracraniana e persistência do canal arterial (PCA),
para estes quatro fatores o p-valor foi menor que 0,01. Quando avaliado o
tempo médio de oxigenoterapia: oferecimento de oxigênio suplementar na
incubadora, cateter paranasal, capacete, CPAP nasal e entubação
endotraqueal, foi observado que no grupo com ROP a média foi de 31,02 dias
� � � � � � �����
�
contra 10,42 dias no grupo sem ROP, mostrando uma diferença
estatisticamente significativa pelo teste de Mann-Whitney (p=0,0001).
TOME et al., (2010) realizaram estudo no Hospital de Clínicas da
Universidade Federal de Uberlândia, um hospital universitário de nível terciário,
situado em uma região metropolitana, abrangendo uma população em torno de
2 milhões de habitantes. Os resultados mostraram uma prevalência de ROP
de 44,6%. Na literatura a ocorrência de ROP é variável; em estudos realizados
no Brasil a prevalência encontrada foi relativamente menor. No entanto, há
estudos internacionais cuja prevalência de ROP é semelhante a encontrada
neste estudo. A alta prevalência de ROP no HC-UFU pode estar relacionada
com alguns fatores, como por exemplo, a não padronização do uso de
oxigenioterapia. O estadiamento da retinopatia pode sofrer influencia
dependente ou relacionada ao examinador; ou mesmo devido ao fato de que, o
HC-UFU é um hospital de referência regional que atende pacientes de alto
risco, e por esse motivo teria uma prevalência aumentada de ROP. Os recém-
nascidos analisados no presente estudo tiveram peso de nascimento entre 500
g e 1.945 g e idade gestacional entre 26 e 39 semanas, sendo a ROP mais
frequente naqueles com menor peso e menor idade gestacional. Além disso, foi
observado que outros fatores de risco como transfusão sanguínea, PCA e
ventilação mecânica foram significativos no aparecimento da ROP. MOTTA et
al., (2008) corroboram com os resultados de Tomé et al., (2010) quando
afirmam que a prevalência de ROP encontrada em nosso estudo foi elevada no
grupo analisado, sendo que o desenvolvimento da doença foi inversamente
proporcional ao peso e a idade gestacional ao nascimento e esteve
diretamente relacionado ao tempo médio de oxigenoterapia.
SCHUMANN et al., (2010) sua amostragem foi constituída de 73 RNPT
e destes, 34 RNPT não apresentaram ROP (46,6%). Dos 53,4% que
apresentaram ROP, 13 tinham ROP 1 (17,8%), 20 tinham ROP 2 (27,4%) e 6
tinham ROP 3 (8,2%). Não foram observados ROP 4 e 5. O sexo masculino
correspondeu a 45,2% da amostra. Oitenta e três por cento das mães
relataram ter realizado o prénatal, 64% apresentaram alguma intercorrência na
gestação e 38% apresentaram alguma intercorrência no parto. O tipo de parto
mais frequente foi o cesáreo (69%). Todos os RNPT pertenciam à mesma
classe de CRIB, variando de 0 a 5 (Grau 1). Cerca de metade da amostra era
� � � � � � ������
�
de pacientes pequenos para a idade gestatória (49,3%). A menor idade
gestatória (F=12,196, p<0,001) e o menor peso de nascimento (F=11,235,
p<0,001) associaram-se à ocorrência e gravidade da ROP. O maior tempo
médio de oxigenoterapia associou-se à maior ocorrência e gravidade da ROP
(F=10, p<0,05). O Apgar de 5º minuto não estava associado à ocorrência de
ROP (p=0,743). A menor idade gestatória e o menor peso de nascimento são
fatores classicamente associados à ocorrência de ROP. Neste estudo, estes
fatores foram importantes preditores de ROP, tanto na análise bivariada quanto
na multivariada. As transfusões sanguíneas associaram-se à chance elevada
de ocorrência de ROP na análise multivariada. Entretanto, vale ressaltar que
pelo caráter retrospectivo do estudo, não controlamos as indicações de
transfusão e os índices hematimétricos pré-transfusionais.
Múltiplas transfusões sanguíneas têm sido descritas como fator de risco
para ROP (BASSIOUNY, 1996; REKHA; BATTU, 1996; GRUNAUER et al.,
2003; MARTIN BEGUE; PERAPOCH LOPEZ, 2003; LERMANN; FORTES
FILHO; PROCIANOY, 2006; FORTES FILHO et al., 2007; BINKHATHLAN et
al., 2008; CHEN et al., 2008 apud SHINSATO & JORGE (2009). Uma teoria
para explicar essa associação seria maior afinidade da hemoglobina fetal (HbF)
ao oxigênio em relação à hemoglobina do adulto (HbA), que geraria uma
possível hiperóxia devido à liberação maior de O2 para os tecidos. Outra teoria
seria que as múltiplas transfusões formariam mais radicais livres nos
prematuros devido ao aumento do ferro livre plasmático com aumento da
peroxidação lipídica.
Ainda em seu estudo SHINSATO & JORGE (2009) examinaram,
prospectivamente, os prontuários de 70 RN pré-termos com peso inferior a
1500g atendidos no Ambulatório de Retinopatia da Prematuridade do
HCFMRP-USP, no período de fevereiro de 2005 a janeiro de 2006. Nesse
período houve um total de 92 nascimentos com peso �1500g. Dezenove
pacientes evoluíram para óbito antes da primeira avaliação e três receberam
alta e não retornaram para seguimento. A frequência de ROP nos RN do
HCFMRP-USP foi de 35,71% entre os pré-termos com peso >1500g e de
1,36% no total de nascimentos, no período de fevereiro de 2005 a janeiro de
2006. Os fatores de risco associados à doença no nosso estudo foram: peso,
idade gestacional, o escore de gravidade SNAPPE II, uso de oxigenoterapia
� � � � � � ������
�
por ventilação mecânica e CPAP, múltiplas transfusões sanguíneas e uso de
diuréticos na análise univariada. A regressão logística múltipla não apresentou
diferença estatisticamente significativa entre os fatores de risco pesquisados,
provavelmente pelo tamanho reduzido de nossa amostra.
1.3 Tratamento da retinopatia na prematuridade
MELO & PRATESI (2009) em seus estudos concluiram que a retinopatia
da prematuridade por ser uma doença progressivo, porém passível de
tratamento, deve ser diagnosticada e tratada precocemente a fim de se evitar a
progressão da doença, o que poderá incidir em caso de cegueira irreversíveis.
A realização do exame oftalmológico para a detecção da ROP não está sendo
feita em todas as crianças nascidas prematuras e com o peso ao nascimento
de 1500g na UTI neonatal do HRC e, aquelas submetidas ao exame não o
realizam no período adequado, o que pode aumentar as chances para o
desenvolvimento da ROP grave. A prematuridade, o baixo e extremo baixo
peso ao nascer relaciona-se á maior tempo de exposição ao oxigênio, fato que
pode associar-se ao desenvolvimento da ROP severa com consequente perda
de visão. Sugere que o acompanhamento oftalmológico destas crianças, bem
como a orientação dos pais/responsáveis, após a alta hospitalar é fundamental,
pois a Retinopatia da Prematuridade poderá passar despercebida ocasionando
sequelas visuais importantes ou ainda, desencadeando cegueira total e
irreversível.
POZZI et al., (2000) em seus estudos avaliaram os prontuários de 761
crianças prematuras que nasceram no Hospital São Paulo da Universidade
Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina - no período compreendido
entre janeiro de 1988 e abril de 1998, que continuaram acompanhamento no
setor de Retina e Vítreo. Do total de crianças acompanhadas, 15 evoluíram
� � � � � � ������
�
com Retinopatia da Prematuridade que precisou de tratamento. Da população
original de 761 crianças pré-termo nascidas no Hospital São Paulo e
acompanhadas no Setor de Retina e Vítreo da Escola Paulista de Medicina,
132 (17,35%) tiveram algum grau de retinopatia. Dos 132 pacientes com lesões
retinianas, 15 (11,36%) evoluiram com Retinopatia da Prematuridade grau 3
com características de .doença limiar. sendo submetidos a tratamento. Destes
15 pacientes, 6 (40%) eram de sexo feminino, 9 (60%) de sexo masculino;
idade gestacional compreendida entre 25 e 33 semanas (média de 27,9
semanas); peso ao nascer entre 590 e 1600 gramas (média de 929,7gramas).
A refração foi feita em 10 olhos dos 5 pacientes tratados com crioterapia e em
18 olhos dos 9 pacientes submetidos a tratamento com laser. Nove pacientes
(64,3%) do total, desenvolveram erro refrativo de tipo miopia. Dos 5 pacientes
tratados com crioterapia, 4 apresentaram miopia considerada alta no nosso
trabalho (miopia com valores acima de 3,00 D), correspondendo a 80% desses
pacientes; 1 paciente mostrou hipermetropia leve (inferior +3,00 D)
correspondendo a 20%. A crioterapia já tem o seu valor comprovado no
tratamento da Retinopatia da Prematuridade. O laser vem sendo usado no
tratamento da retinopatia há bastante tempo e recentemente seu uso tem se
popularizado muito.
MOTA et al., (2008) concluiram que a crioterapia da retina isquêmica
periférica tornou-se o “padrão ouro”, após os resultados do estudo multicêntrico
para tratamento da ROP. Estudos mais recentes demonstraram que a ablação
da retina avascular periférica pela fotocoagulação com laser, além de ser tão
eficaz quanto a crioterapia em promover regressão da ROP limiar, oferece
melhor prognóstico visual e menor incidência de miopias elevadas. Nos nossos
pacientes, a eficácia do tratamento foi semelhante à dos estudos supracitados.
É possível que o uso do surfactante proporcione redução no tempo necessário
de ventilação mecânica, o que tem sido sugerido como fator de risco para
ROP. Nesse sentido, a utilização do surfactante deveria relacionar-se com
redução na freqüência da ROP. Por outro lado, esta medicação tem permitido
maior taxa de sobrevida em crianças com PN e IG muito baixas, que são os
fatores de risco considerados como os mais importantes para surgimento da
ROP. Os resultados sugerem que o risco de ROP limiar não é maior nas
crianças com síndrome de membrana hialina e que necessitaram de tratamento
� � � � � � ������
�
com surfactante endotraqueal. Os motivos que poderiam justificar diferenças na
ocorrência da ROP ou ROP limiar, em crianças tratadas com o surfactante
endotraqueal não estão bem esclarecidos.
SCHUMANN et al., (2010) demonstraram em seus resultados que a
amostra foi constituída de 73 RNPT e destes, 34 RNPT não apresentaram ROP
(46,6%). Dos 53,4% que apresentaram ROP, 13 tinham ROP 1 (17,8%), 20
tinham ROP 2 (27,4%) e 6 tinham ROP 3 (8,2%). Não foram observados ROP
4 e 5. O sexo masculino correspondeu a 45,2% da amostra. Oitenta e três por
cento das mães relataram ter realizado o pré-natal, 64% apresentaram alguma
intercorrência na gestação e 38% apresentaram alguma intercorrência no
parto. O tipo de parto mais freqüente foi o cesáreo (69%). Todos os RNPT
pertenciam à mesma classe de CRIB, variando de 0 a 5 (Grau 1). Cerca de
metade da amostra era de pacientes pequenos para a idade gestatória
(49,3%). A menor idade gestatória (F=12,196, p<0,001) e o menor peso de
nascimento (F=11,235, p<0,001) associaram-se à ocorrência e gravidade da
ROP. Também concluíram que as transfusões sanguíneas associaram-se à
chance elevada de ocorrência de ROP na análise multivariada. Entretanto, vale
ressaltar que pelo caráter retrospectivo do estudo, não controlamos as
indicações de transfusão e os índices hematimétricos pré-transfusionais.
SAEIDI et al., (2009) realizaram um estudo transversal prospectivo
coletando dados de 47 casos que receberam alta do Hospital Qaem em
Mashhad, no nordeste do Irã no periodo compreendido entre Abril de 2005 a
março de 2006. Foram analisados os bebês internados em UTI Neonatal com
um nascimento com peso inferior a 1500g ou idade gestacional menor de 32
semanas. Quarenta e sete lactentes foram incluídos no estudo. Destes, 4
(8,5%) crianças desenvolveram ROP (incluídos todos os estádios da doença).
O peso médio no grupo de ROP foi menor ue no grupo sem ROP e esta
diferença foi significativa (P = 0,03). A análise revelou que a idade gestacional
baixa, sepse e síndrome da angústia respiratória foram preditores
independentes para o desenvolvimento da ROP. Houve uma relação
significativa ROP entre início e sepse (P = 0,006). Outro dado importante foi
que não encontramos nenhuma diferença significativa entre os grupos em
relação a hemorragia intra-ventricular (IVH) e ROP, O2 e terapia ROP,
� � � � � � ������
�
convulsão e início ROP. A prevalência de ROP não foi diferente entre os sexos
e idade gestacional.
KLUCEK, at al., (2012) investigaram a relação entre a idade pós-
menstrual de aparecimento da retinopatia da prematuridade (ROP) e a
necessidade de tratamento, ao examinar os efeitos de dois diferentes
protocolos de saturação de oxigênio neonatal sobre esta relação através de
uma análise retrospectiva para as crianças elegíveis inatos nascidas antes e
após a instituição de novo protocolo de ajuste de saturação oxigênio alvo de
90% -99% a 85% -93%. O peso de nascimento médio/idade das crianças foi
de 840g por 26,1 semanas (de início precoce ROP) versus 952,5g por 28
semanas (de início tardio ROP; P <0,01 vs P <0,01). ROP desenvolvido em
119 dos 369 (32,2%) das crianças de oxigênio de alto-alvo, e 100 dos 373
(26,8%) crianças no grupo-alvo de baixa (P = 0,11). Cumulativamente, 35 de
144 (24,3%) de início precoce e 8 em 69 (11,6%) de início tardio pacientes
necessitaram de tratamento (P = 0,03). Portanto, verificaram que o
comportamento clínico do tipo 1 ROP é semelhante no início da doença e de
início tardio, independentemente de metas de saturação de oxigênio. ROP Tipo
1 da doença ocorreu em 11,6% dos pacientes com início tardio da ROP.��
No estudo de VENTURA et al., (2002) verificamos que foi elaborado um
protocolo em cinco etapas:
Primeira etapa: Realizaram-se a capacitação da equipe de profissionais da
Fundação Altino Ventura, discutindo-se os objetivos e a metodologia a ser
utilizada. Desenvolveram-se protocolos atualizados de condutas terapêuticas
para os casos de catarata congênita, doenças externas oculares, glaucoma
congênito, retinopatia da prematuridade, uveítes e visão subnormal. Segunda
etapa: Foram ministradas palestras, dirigidas aos profissionais (diretores,
comissão de ética, neonatologistas, pediatras, obstetras e enfermeiras) das
quatro principais maternidades públicas do Estado de Pernambuco,
separadamente, explicando quanto ao objetivo e a metodologia do projeto,
assim como, orientando acerca da importância do diagnóstico e tratamento das
principais patologias oculares da infância. Terceira etapa: uma equipe de
alunos do Curso de Residência Médica e Especialização em Oftalmologia e
uma aluna do Curso de Fellow em Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo da
Fundação Altino Ventura, supervisionados por oftalmologistas pediátricas do
� � � � � � ������
�
"staff", realizaram a triagem visual dos recém-nascidos internados nas
enfermarias, berçários e UTIs neonatais, nas maternidades públicas, duas
vezes por semana. Eram encaminhados para a quinta fase do projeto os casos
com doenças oculares ou fatores de risco para doença ocular neonatal. Quarta
etapa: Realizou-se um protocolo específico com pesquisa da flora conjuntival
do recém-nascido, correlacionando-a a flora vaginal materna. Para esta etapa
do projeto, selecionou-se o serviço do CISAM, tendo em vista o maior número
de parto/mês. Uma aluna do segundo ano do Curso de Especialização em
Oftalmologia, foi devidamente treinada em laboratório, por um período de três
meses, para o processo de coleta do material conjuntival e vaginal. Os dados
da coleta foram obtidos logo a seguir, na maternidade do CISAM, onde no
período de agosto a outubro de 2000 foram realizados um total de 1.389
partos. A aluna do Curso de Residência Médica e Especialização em
Oftalmologia permanecia na maternidade, a espera que o parto transpelviano
se concretizasse, a fim de fazer a coleta do material, antes da aplicação do
nitrato de prata (método de Credé). Em se tratando de uma etapa mais onerosa
do projeto, coletou-se material conjuntival, de uma amostra aleatória de 25
recém-nascidos (50 olhos), e de material vaginal de sua genitora. Nesse grupo
de pacientes realizou-se a pesquisa de bactérias, fungos ou clamídia, por
métodos padronizados Quinta Etapa: Os casos triados na terceira etapa eram
examinados e tratados nos ambulatórios especializados da Fundação Altino
Ventura, através de protocolos atualizados Adotou-se como fatores de risco
para doença ocular neonatal antecedentes maternos de doenças infecciosas
gestacionais, baixo peso ao nascer (< 2.000g), e prematuridade (< 37
semanas), independentemente do uso de oxigenioterapia. Os dados obtidos
em cada etapa do projeto foram cadastrados em banco de dados especifico. A
análise estatística dos dados do projeto foi feita utilizando-se o Software
Minitab, versão 11. HUNGI et al., (2012) em seus dados corroboraram com
VENTURA et al., (2002) quando afirmam que é através da experiência e dos
dados obtidos nos estudos, que possibilitaram uma avaliação ampla sobre a
situação da saúde ocular na região, viabilizando uma melhor estratégia para o
planejamento de programas e ações futuras, focalizadas nos recém-nascidos
com maiores fatores de risco, atingindo nível de projetos mais organizados,
regidos pela demanda. Através de protocolos de atendimentos específicos para
� � � � � � ������
�
as doenças detectadas será possível estabelecer rotinas de padrão ideal de
tratamento em serviços públicos e privados.
BONOTTO et al., (2007) em seus estudos verificaram que nasceram,
durante o período de junho de 1992 a junho de 1999, na Maternidade Darcy
Vargas, 45.849 crianças. Destas, 1.422 (3,1%) eram prematuras, e
compreenderam a população de referência do estudo. Foram a óbito 256
durante a internação na UTI neonatal 200 prematuros não sobreviveram mais
de sete dias. Dos 1.166 prematuros sobreviventes, 457 não retornaram para
seguimento após a alta da maternidade, sendo que 709 foram protocolados no
serviço ambulatorial de seguimento ao prematuro no HOSAG. Excluindo, os
não cadastrados, os óbitos e os 423 prematuros que não preencheram os
critérios de seleção descritos na metodologia, permanecem para análise
estatística 286 prematuros e 269 mães. Dentre o grupo de prematuro
selecionado, 58 desenvolveram algum grau de ROP, prevalência de 20%. ROP
com indicação de tratamento na população estudada seria de 2%.Ainda de
acordo com BONOTTO et al., (2007) dos 286 prematuros 162 (56,64%) eram
do sexo feminino: 36 (22,2%) com ROP. Cento e vinte e quatro (43,35%) eram
do sexo masculino: 22 (17,7%) com ROP. O fator sexo não teve significado
estatístico (p=0,3504). O peso mínimo foi de 600 g e máximo 2.970 g, peso
médio 1.670 g ± 474,9. O fator peso ao nascimento mostrou-se altamente
significativo para o desenvolvimento da ROP. Apenas um caso dentre os
prematuros sem ROP (grupo I) não teve a informação do peso ao nascimento.
A idade mínima encontrada foi de 23 semanas e máxima 36 semanas (média
31,9 ± 4,155). Três casos do grupo sem ROP (grupo I) não tinham essa
informação. A idade gestacional mostrou-se altamente significativa em relação
à ROP, p=0,0006. A retinopatia dita limiar, observada no presente trabalho,
concentrou-se abaixo de 1.399 g e idade gestacional inferior a 33 semanas
(houve apenas um caso com 35 semanas IG). Conclui-se que o melhor
"screening" será feito examinando prematuros abaixo de 1.400 g e com idade
gestacional menor que 33 semanas.
A detecção precoce e o manejo de ROP podem prevenir a cegueira. O
prognóstico para manter a visão funcional é pobre em casos avançados da
ROP, mesmo com a aplicação de métodos atualmente disponíveis de
tratamento, incluindo terapia com laser, crioterapia, escleral e vitrectomia.
� � � � � � �����
�
Infelizmente, em muitos casos, o diagnóstico foi feito numa fase avançada,
quando o condição não era tratável. A frequência de ROP neste estudo foi
menor do que da faixa relatada em outros estudos em países em
desenvolvimento, e fatores de risco os nossos eram um pouco diferentes. Em
nosso estudo, apenas baixo peso ao nascimento, sepse e baixa idade
gestacional têm sido consistentemente associados com o doença (SAEIDI et
al., 2009).
De cordo com SOUZA & SANTOS (2010) dos 50 neonatos analisados,
27 (54,0%) foram do sexo feminino. Houve predominância por prematuros não
gemelares, 46 (92,0%). No peso ao nascimento houve predomínio pela faixa de
corte de 1000-1500 gramas, 35 (70,0%). Em relação a idade gestacional
predominou a faixa de 30-32 semanas, 25 (50,0%). b) A incidência da ROP foi
de 32%. b.1. Predominando os estágios mais precoces da ROP, com
incidência de 37,50% (06/16) para o estágio 1 e 25% (04/16) para o estágio 2.
O estágio 3 apresentou 6,25% (01/16). Os estágios 4 (a-b) e 5, apresentou
incidência de 0% (00/16). b.2. 68,75% (11/16) de ROP ocorreram em crianças
nascidas com 1.000 g ou inferior. Na faixa de 1000-1500 gramas apresentou
25% (04/16) de incidência. O corte das crianças com peso igual ou maior a
1500 g apresentou incidência de 6,25% (01/16). Em relação à idade
gestacional, 68,75% (11/16) ocorreu na faixa de nascimento igual ou menor a
30 semanas. Na faixa de 30-32 semanas de idade gestacional apresentou 25%
(04/16) de incidência de ROP. O corte das crianças com idade gestacional
igual ou maior a 32 semanas apresentou incidência de 6,25% (01/16). Para a
detecção precoce dos estágios da ROP e a seleção do momento ideal para
tratamento o exame oftalmológico deve iniciar-se entre 4 a 6 semanas de IC,
respeitando-se a idade gestacional, peso ao nascimento e os fatores de risco
como é preconizada pelo Grupo ROP Brasil. O tratamento da ROP, por meio
de laserterapia foi realizado em 10% (5/50) do total de crianças,
proporcionando 100% de resolução da doença. Dentre os fatores de risco
analisados para o desenvolvimento da ROP os únicos que apresentaram-se
estatisticamente significativos, com valor de p <0,05: a idade gestacional
(IG<30), o peso ao nascer (P<1000) e a utilização de oxigênio no período
neonatal.
� � � � � � ������
�
HUNGI et al., (2012) verificaram que a incidência global de ROP foi de
41,5% e tratável ROP foi de 26,4% (24/91) dos olhos com diagnóstico de ROP
e 10,2% (24/236) dos olhos globais selecionados. Os pesos médios ao nascer
e os períodos de gestação com e sem ROP foram 1555,9 vs 1672,5 g (P 0,005)
e 32,2 vs 34,6 semanas, respectivamente (P <0,001). Metade dos olhos
tratados tinham agressivo ROP posterior na zona 1. Todos os olhos tratados
tiveram um resultado favorável. Síndrome do desconforto respiratório,
oxigenioterapia, icterícia neonatal e sepse foram maiores no grupo ROP, mas
não foi estatisticamente significativa. Dos recém-nascidos totais selecionados,
68 (57,6%) foram mais pesadas e mais velho do que a seleção americana de
corte. Destes, 36,8% tinham alguma fase ROP e 8% de tratamento requerido.
FEGHHI et al., (2012) realizaram estudos com um total de 576 crianças
que preencheram os critérios de avaliação. Foi um estudo transversal de caso-
controle onde analisou-se todos os bebês com baixo peso ao nascer (BPN, �
2000g) recém-nascidos e/ou recém-nascidos menores de 32 semanas de idade
gestacional que havia sido hospitalizado na Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal no período compreendido entre 2006-2010. A coorte foi dividida em
recém-nascidos sem ROP (nonROP grupo) e recém-nascidos com ROP (ROP
grupo). Os bebês foram examinadas por um grupo de oftalmologistas
pediátricos a partir de 6 semanas após o parto, e depois foram acompanhados
a cada 1-2 semanas até a alta hospitalar, morte ou completa avascularização
da retina. De 576 pacientes totais, 183 crianças (32%) (88 machos, 95 fêmeas)
tinha ROP. Houve diferenças significativas entre os grupos em idade
gestacional, peso corporal, e a duração da administração de oxigênio, e sepse
(P <0,05). Na razão masculino/feminino, nascimentos únicos e múltiplos,
icterícia, fototerapia e transfusão de sangue não foram significativas. A maioria
dos ROP foi de fase I ou II (137, 74,8%). Estágio III ou superior foi
desenvolvido em 46 lactentes (25,1%). A incidência de ROP neste estudo foi
maior do que em outras partes do mundo. Consciência e conhecimento de
ROP e seus riscos relativos precisam ser reforçados em oftalmologistas e
outros profissionais da saúde.
HENRIQUES et al., (2006) afirmam que a ROP é uma doença complexa
e é considerada um exemplo de . doença oxidante.do prematuro, assim sendo
uma doença relacionada com o uso de oxigênio todas as atitudes que
� � � � � � �����
�
conduzam a um menor uso de oxigenoterapia constituem por si só uma forma
de prevenção. As medidas para prevenir o parto prematuro e a indução pré-
natal da maturidade pulmonar pela corticoterapia constituem formas de
prevenção da ROP. O uso de surfactante pós-natal parece não diminuir a
incidência de ROP, mas o grau de gravidade da doença parece ser menor. O
uso da Vitamina E tem sido muito discutido nos últimos anos, não havendo
presentemente um consenso, no entanto uma nutrição adequada é um dos
fatores mais importantes para evitar o stress oxidativo. Enquanto esperamos
por novas armas terapêuticas como reguladores seletivos das prostaglandinas
e novos antioxidantes, a prevenção possível passa pela diminuição da
prematuridade, estimulação da maturação pulmonar, monitorização
permanente da PaO2, nutrição adequada e rastreio precoce da retinopatia da
prematuridade.
�
� � � � � � ������
�
2. Considerações finais
A retinopatia da prematuridade (ROP) é hoje a maior responsável pela
cegueira infantil devido a uma maior sobrevivência de prematuros de muito
baixo peso nos últimos anos.
Crianças com síndrome da membrana hialina, tratadas com o
surfactante, não apresentaram maior risco de ROP limiar.
Apesar da falha do sistema de saúde em prevenir a cegueira (ROP),
essas crianças merecem nossos esforços na tentativa de educá-las e integrá-
las à sociedade na medida do possível.
São fatores de risco: flutuação dos níveis de oxigênio nas primeiras
semanas, ventilação mecânica, hemorragia intracraniana, transfusões de
sangue, septicemia, infecções congênitas, persistência de canal arterial,
estatura para idade gestacional e principalmente a prematuridade e o baixo
peso ao nascer.
Por estar intimamente ligada aos prematuros, a retinopatia está
relacionada às práticas de cuidados neonatais. A administração e o
monitoramento inadequados de oxigênio, infecção, controle de temperatura
inadequado podem propiciar o desenvolvimento da ROP dos bebês nas UTIs
neonatais.
Outro fator constatado foram as transfusões sanguíneas associaram-se
à elevada chance de ocorrência de retinopatia da prematuridade.
Também encontramos uma relação expressiva mostrando que a idade
gestacional foi altamente significativa em relação à retinopatia da
prematuridade.
Portanto, o baixo peso ao nascer, um tempo prolongado de
oxigenoterapia, bem como a transfusão sanguínea são fatores associados ao
desenvolvimento da retinopatia da prematuridade.
� � � � � � ������
�
Sugerimos novos estudos acerca da retinopatia da prematuridade, uma
vez que é um agravo de saúde pública e requer atualizações constantes da
literatura, buscando sempre aprimorar o conhecimento do profissional da saúde
com relação aos cuidados com paciente prematuro. É importante buscar uma
sensibilização da sociedade médica no que se refere a retinopatia da
prematuridade.
� � � � � � ������
�
3. Referências Bibliográficas
Alves CO, Duarte ED, Azevedo VMGO, Nascimento GR, Tavares TS. Emprego de soluções adocicadas no alívio da dor neonatal em recém-nascido prematuro: uma revisão integrativa. Rev Gaúcha Enferm. Porto Alegre (RS) dez;32(4):788-96. 2011.
Bonotto, L.B.; Moreira, A.T.R.; Carvalho, D. S. Prevalência de retinopatia da prematuridade em prematuros atendidos no período de 1992-1999 em Joinville (SC): avaliação de riscos associados - "screening". Arq Bras Oftalmol. 70(1):55-61. 2007. �
Conselho Brasileiro de Oftalmologia Sociedade Brasileira de Pediatria. Retinopatia da Prematuridade. Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. 2011. �
�
Feghhi M, Altayeb SM, Haghi F, Kasiri A, Farahi F, Dehdashtyan M, Movasaghi M, Rahim F. The incidence of retinopathy of prematurity and risk factors in the south-western Iran. Middle East Afr J Ophthalmol. Jan;19(1):101-6. 2012. �
�
Ferraz T. R.; Neves E. T. Fatores de risco para baixo peso ao nascer em maternidades públicas: um estudo transversal . Rev Gaúcha Enferm., Porto Alegre (RS). mar;32(1):86-92. 2011.
Ferrari, S.; Zaher, V. L.; Gonçalves, M. J.. O Nascimento de um bebê prematuro ou deficiente: questões de bioética na comunicação do diagnóstico. PSICOLOGIA USP, São Paulo, 2010, 21(4), 781-808�
Fortes-Filho, J.B.; Eckert, G.U.; Valiatti, F.B;, Costa, M. C.; Bonomo, P.P.; Procianoy, R. S.. Prevalência e fatores de risco para a retinopatia da prematuridade: estudo com 450 pré-termos de muito baixo peso. Rev Bras Oftalmol. 68 (1): 22-9. 2009. �
� � � � � � ������
�
�
Fortes-Filho, j. B.; Valiatti, F. B.; Eckert, G. U.; Costa, M. C.; Silveira, R. C.; Procianoy, R. S. . Ser pequeno para a idade gestacional é um fator de risco para a retinopatia da prematuridade? Estudo com 345 pré-termos de muito baixo peso. J Pediatr (Rio J). 85(1):48-54: 2009. �
�
Fortes-Filho, J. B.; Barros, C. K.; Costa, M. C.; Procianoy, R. S. Resultados de um programa de prevenção da cegueira pela retinopatia da prematuridade na Região Sul do Brasil. Jornal de Pediatria - Vol. 83, Nº3, 2007.
Graham E. Quinn, J. Retinopatia da prematuridade no Brasil: um problema emergente. Jornal de Pediatria - Vol. 83, Nº3, 2007
Helena E.T.; Sousa, C. A.; Silva C. A.. Risk factors for neonatal mortality in Blumenau, Santa Catarina: linkage between database. Rev Bras Saude Matern Infant. ;5:209-17.. 2005.
Henriques G.; Brito, C.; Clemente, F.; Breda, J.; Teixeira, S. . Retinopatia da Prematuridade. Consensos em Neonatologia. 2006.
Hungi B, Vinekar A, Datti N, Kariyappa P, Braganza S, S Chinnaiah, Donthi K, Shetty B. Retinopathy of Prematurity in a Neonatal Intensive Care Unit in Rural South India, a prospective study. Indian Journal of Pediatrics. 2012.
Leone C.R. Manual de Neonatologia. Sociedade de Pediatria de São Paulo. Departamento de Neonatologia. 22. ed., Revista Ampliada e Atualizada. São Paulo: REVINTER/ Ed. Ligia MS Sousa Rugolo. 2004
Lermann, V. L.; Fortes-Filho, J. B.; Procianoy, R. S. Prevalência de retinopatia da prematuridade em recém-nascidos de muito baixo peso. Jornal de Pediatria - Vol. 82, Nº1, ;82(1):27-32. 2006.
� � � � � � ������
�
MASSEY, S.C. Functional anatomy of the mammalian retina. Ed. Retina. 4 ed. St. Louis: Elsevier/mosby, v. 1, c. 2. 2006. p. 43.
Melo, D. M. Pratesi, R. Diagnóstico precoce e tratamento adequado: Ações fundamentais para a prevenção de cegueira causada pela retinopatia da prematuridade. Dissertação de mestrado. Faculdade de Medicina da UNB. Fevereiro, 2009.
Moraes A. B.. Baixo peso de nascidos vivos no Rio Grande do Sul, Brasil: uma análise estatística multinível [tese de doutorado]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2007.
Moreira M. E. L.; Lopes J. M. A.; Carvalho M.O. Recém nascido de alto risco e prática de cuidar. Rio de Janeiro-RJ: Manual de cuidados Fiocruz; 2004.
Motta, M.M.S.; Farah, M.F.; Bonomo, P. P.. Retinopatia da prematuridade limiar em crianças submetidas à terapia com surfactante exógeno endotraqueal. Rev Bras Oftalmol. 67 (6): 292-6. 2008.
�
Nascimento, L. F. C. Fatores de risco para óbito em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Rev Paul Pediatr. V.27(2):186-92. 2009. �
�
Nunes, C. J. C.; Ribeiro, E. R.; Cordeiro, L. M.; Caldas, A. C. J. M. Estudo da retinopatia da prematuridade em crianças atendidas na unidade neonatal do Hospital Universitário Materno Infantil. Revista do Hospital Universitário/UFMA. v. 9, n. 2, 2008. �
�
Organização Mundial da Saúde – OMS. 2005. http://www.who.int/whr/2005/media_centre/overview_pt.pdf. Acesso em 06 de fevereiro de 2012.
�
�
� � � � � � ������
�
Pinheiro, A. M.; Silva, W. A.; Bessa, C. G. F.; Cunha, H. M.; Ferreira, M. A. F.; Gomes, A. H. B. Incidência e fatores de risco da retinopatia da prematuridade no Hospital Universitário Onofre Lopes, Natal (RN) – Brasil. Arq Bras Oftalmol.. 72(4):451-6. 2009. �
�
Pozzi, S.; Provenzano, L.; Boni, D.; Branco, A. C.; Moraes, N.; Farah, M. Retinopatia da prematuridade: achados refrativos pós-tratamento com crioterapia ou laser. ARQ. BRAS. OFTALMOL. V.63, n.(5), Out. 2000. �
�
Riechi, T. I. J.; Moura-Ribeiro, M. V. L.; Ciasca, S. M. Impacto do nascimento pré-termo e com baixo peso na cognição, comportamento e aprendizagem de escolares. Rev Paul Pediatr. ;29(4):495-501.2011.
�
Saeidi R.; Ahmad Hashemzadeh, A.; Ahmadi, S.; Rahmani, S. Prevalence and Predisposing Factors of Retinopathy of Prematurity in Very Lowbirthweight Infants Discharged from NICU. Iran J Pediatr. Vol 19 (No1),Marc. 2009. Pp:59-63. �
�
Schumann, R. F.; Barbosa, A. D. M.; Valete, C. O. Incidência e gravidade da retinopatia da prematuridade e sua associação com morbidade e tratamentos instituídos no Hospital Universitário Antonio Pedro, entre 2003 a 2005. Arq Bras Oftalmol. ;73(1):47-51. 2010.
Shinsato, R. N.; Paccola, L.; Gonçalves, W. A.; Barbosa, J. C.; Martinez, F. E.; Veronese, M. L.; Jorge, R. R. Frequência de retinopatia da prematuridade em recém-nascidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Arq Bras Oftalmol.v. ;73(1):60-5 2010.
Souza, R.A.P.; Procópio, M. S. Retinopatia da prematuridade. Incidência, detcção e conduta em hospital de referência no Distrito Federal. Brasília, DF: Universidade de Brasília, Faculdade de Ciências da Saúde, 2010. 100 f.: il. Dissertação (Mestrado) – UnB.
� � � � � � ������
�
Souza, R. A. P.; Procópio, M. S. RETINOPATIA DA PREMATURIDADE: INCIDÊNCIA, DETECÇÃO E CONDUTA EM HOSPITAL DE REFERÊNCIA NO DISTRITO FEDERAL. Dissertação de mestrado. Brasília, DF: Universidade de Brasília, Faculdade de Ciências da Saúde, 2010. 100 f. �
�
Surita, F.G.C.; Suarez, M. M. B.; Siani, S.; Silva, J. L. P. Fatores associados ao baixo peso ao nascimento entre adolescentes no Sudeste do Brasil. Rev Bras Ginecol Obstet. ; 33(10):286-91. 2011. �
�
Shinsato, R. N.; Jorge, R. Frequência de retinopatia da prematuridade em recém-nascidos do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do Título de Mestre em Ciências Médicas. 2009. 91p. �
�
Tlucek PS, Grace SF, Anderson MP, RM Siatkowski. Effect of target oxygen saturation in clinical characteristics of early versus late onset of retinopathy of prematurity. Journal association for pediatric of ophthalmology and strabismus. Feb; 16 (1) :70-4. 2012.
.
Tomé, V. A. V.; Vieira, J. F.; Oliveira, L. B.; Pinto, R. M. C.; Abdallah, V. O. S.. Estudo da retinopatia da prematuridade em um hospital universitário. Arq Bras Oftalmol . ;74(4):279-82. 2011.
Torigoe, A. M. S.; Carvalho, K. M. M. Retinopatia da prematuridade: Incidência, detecção e fatores relacionados. hospital de clínicas – UNICAMP. Tese de doutorado. Campinas – SP. 2005.
Zin, A.; Florêncio, T.; Fortes-Filho, J. B.; Nakanami, C. R.; Gianini, N. Graziano, R. M.; Moraes, N. Proposta de diretrizes brasileiras do exame e
� � � � � � �����
�
tratamento de retinopatia da prematuridade (ROP). Arq Bras Oftalmol. ;70(5):875-83. 2007. �
� � � � � � ������
�
ANEXO I
� � � � � � �����
�
ANEXO II
Fonte: Conselho Brasileiro de Oftalmologia, 2011
� � � � � � ������
�
APENDICE I
� � � � � � ������
�
APENDICE II
� � � � � � ������
�
APENDICE III
� � � � � � ������
�
APENDICE IV
![FRATURA E EMBOLIZAÇÃO DE CATETER VENOSO ...redentor.inf.br/arquivos/pos/publicacoes...manutenção [1]. Em quase todas as afecções clínicas e cirúrgicas da criança, o acesso](https://img.document.onl/doc/110x75/5e30d468ae8328211e1225a9/fratura-e-embolizafo-de-cateter-venoso-manuteno-1-em-quase-todas.jpg)
