João Borges Fortes Filho

MESTRE, DOUTOR E PÓS-DOUTOR EM OFTALMOLOGIA

PELA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

PROROP INVESTIGATIVE GROUP

UFRGS / UNIFESP / BRASIL

Habilitação visual na

Retinopatia da Prematuridade

FACULDADE DE MEDICINA

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE

RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP)

IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO

ESTADIAMENTO PRECOCE

OPÇÕES TERAPÊUTICAS

PREVENÇÃO

Doença Plus

Ridge

Crista

RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP)

DOENÇA OCULAR VASOPROLIFERATIVA

INTERRUPÇÃO DO PROCESSO DE FORMAÇÃO NATURAL DOS VASOS DA RETINA

EM FUNÇÃO DO NASCIMENTO PREMATURO

DOENÇA MULTIFATORIAL QUE AFETA OS BEBES MENORES OU OS MAIS DOENTES

Palmer EA, Phelps DL, Spencer R, Lutty GA. Retinopathy of prematurity. In Ryan SJ. Retina. Elsevier Mosby,

Philadelphia USA Fourth Ed. 2006, Chapter 80, p 1449.

Doença Plus

Ridge

Crista

A ROP COMO CAUSA MUNDIAL DE CEGUEIRA

ESTÁVEL OU REDUZINDO NOS PAÍSES INDUSTRIALIZADOS

AUMENTANDO EM MUITO NOS PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO

A ROP INEXISTE NOS PAÍSES COM ALTA MORTALIDADE NEONATAL

10% a 30% ROP MODERADA

0% a 60% ROP GRAVE

0% a 5%

10% a 60%

8 / 1000 baixo risco ROP

9 - 60 / 1000 alto risco ROP

61 / 1000 baixo risco ROP OMS 2000

A cegueira pela ROP está relacionada com a mortalidade infantil

PREVALENCIA DA ROP GRAVE NA AMERICA LATINA

Clin Ophthalmol

2011

1,2% - 23,8% ROP grave Falta de qualidade no atendimento perinatal

Falta de cuidado com a oxigênio-terapia

Falta de triagem e de tratamento oftalmológico

ESTADIAMENTO 1

Linha de demarcação entre a retina vascularizada e a retina periférica avascular

ESTADIAMENTO 2

Linha de demarcação mais larga com crista elevada por sobre a linha

ESTADIAMENTO 3

Formação de tecido fibrovascular elevado por sobre a crista, fora do plano da retina

ESTADIAMENTO 4

Descolamento da retina

ROP 3

EM 1984 A DOENÇA FOI CLASSIFICADA EM 4 ESTADIAMENTOS

ROP 1 ROP 2

ROP 3

An international classification of retinopathy of prematurity.

The Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol 1984; 102(8):1130-4.

THE INTERNATIONAL COMMITTEE FOR CLASSIFICATION OF ROP

1984 - CONCEITO DE DOENÇA PLUS RetCam Image

Dilatação, tortuosidade e engurgitamento vascular AV

Rigidez pupilar

Significado clínico é de ROP em progressão

Grande risco para perda visual severa no RN afetado

An international classification of retinopathy of prematurity.

The Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol 1984; 102(8):1130-4.

ESTADIAMENTO 4

DESCOLAMENTO PARCIAL DA RETINA

4 A - sem envolvimento da região macular

4 B - com envolvimento da região macular

ESTADIAMENTOS DA ROP EM 1987

An international classification of retinopathy of prematurity . II. The classification of retinal detachment.

The Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol 1987; 105(7):906-12.

ESTADIAMENTO 5

DESCOLAMENTO TOTAL DA RETINA

ESTADIAMENTOS DA ROP EM 1987

Fibroplasia Retrolental

An international classification of retinopathy of prematurity . II. The classification of retinal detachment.

The Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol 1987; 105(7):906-12.

1988 - A CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL

POSSIBILITOU OS PROGRAMAS DE TRIAGEM NEONATAL

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO BASEADOS NO

PESO DE NASCIMENTO E NA IDADE GESTACIONAL

CRITÉRIOS VARIAM ENTRE PAÍSES OU ENTRE REGIÕES

Zin A, Florêncio T, Fortes Filho JB, Nakanami CR, Gianini N, Graziano RM, Moraes N.

Proposta de diretrizes brasileiras para a detecção e o tratamento da retinopatia da prematuridade (ROP).

Arq Bras Oftalmol 2007; 70(5):875-83.

A TRIAGEM NEONATAL NA BUSCA DA DOENÇA

DEVERÃO SER EXAMINADOS PARA A ROP

PN ≤ 1.500 gramas e/ou IG ≤ 32 semanas

Bebês maiores serão examinados por solicitação do Neonatologista

Zin A, Florêncio T, Fortes Filho JB, Nakanami CR, Gianini N, Graziano RM et al.

Proposta de diretrizes brasileiras para a detecção e o tratamento da retinopatia da prematuridade (ROP).

Arq Bras Oftalmol 2007; 70(5):875-83.

REALIZADOS ENTRE A 4ª E A 6ª SEMANA DE VIDA NA UTI Neo

OFTALMOSCOPIA BINOCULAR INDIRETA

LENTES Nikon ® ou Volk ® 28 / 30 / 40 Dioptrias

MIDRÍASE: Tropicamida 0,5% + Fenilefrina 2,5%

BLEFAROSTATO: Alfonso Eye Speculum, Storz ®

INDENTAÇÃO ESCLERAL: Proximetacaína 0,5%

Fortes Filho JB. Retinopatia da prematuridade. Artigo de revisão.

Rev Bras Oftalmol 2006; 65(4):246-58.

EXAMES OFTALMOLÓGICOS

IMPORTANTE A PRESENÇA DA ENFERMAGEM

O EXAME É TECNICAMENTE DIFÍCIL

NECESSITA PRÁTICA, CONHECIMENTO,

RAPIDEZ E ATENÇÃO PERMANENTE

NO COMPORTAMENTO DA CRIANÇA

(TREINAMENTO)

EXAMES PRECISAM SER REPETIDOS

DURANTE VÁRIAS SEMANAS

ATÉ 42a SEMANA DE IPC QUANDO SE

COMPLETA A VASCULARIZAÇÃO

INCLUSÃO DE PACIENTES POR PN / IG

Zin A, Florêncio T, Fortes Filho JB, Nakanami CR, Gianini N, Graziano RM et al.

Proposta de diretrizes brasileiras para a detecção e o tratamento da retinopatia da prematuridade (ROP).

Arq Bras Oftalmol 2007; 70(5):875-83.

TRATAMENTO A PARTIR DE 1988 (CRYO-ROP)

DOENÇA LIMIAR - IPC ≥ 38 semanas

Nível de gravidade da ROP no qual o risco para um resultado anatômico e

funcional desfavorável alcança 50%.

Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group.

Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity:preliminary results.

Arch Ophthalmol 1988;106:471-9.

MAPA ORIGINAL DO CRYO-ROP 1988

ESTADIAMENTO ROP 3 ZONAS I ou II

(cinco horas contíguas ou oito horas totais e doença plus)

3.862 RNP c/ PN ≤ 1.250 g

TRANSPUPILAR

AO REDOR DE

700 / 1000 IMPACTOS / OLHO

NA RETINA AVASCULAR

DOIS OLHOS TRATADOS

NO MESMO ATO

SEDAÇÃO NA UTIN

PREFERENCIALMENTE

ROP PRÉ-LIMIAR do tipo 1:

LASER MENOS DENSO

ROP LIMIAR: LASER MAIS DENSO

TRATAMENTO PELO LASER DIODO

EXCELENTE NOS ESTADIAMENTOS ROP 1 e 2

APÓS REGRESSÃO NATURAL

ANATOMICAMENTE BOM NA MAIOR PARTE DOS

CASOS TRATADOS POR OCASIÃO DA ROP

PRÉ-LIMIAR TIPO 1 OU LIMIAR

RESULTADOS FUNCIONAIS DEIXAM A DESEJAR

BAIXA AV, CAMPO VISUAL REDUZIDO

MIOPIA, AMBLIOPIA E ESTRABISMO

MORBIDADE MAIS GRAVE - CEGUEIRA

PROGNÓSTICO DA DOENÇA (CRYO-ROP)

Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy

of prematurity: ophthalmological outcomes at 10 years.

Arch Ophthalmol 2001;119:1110-18.

ROP EM ZONA I

(10% dos casos que precisam tratamento)

CRYO-ROP: 78% de desfecho não favorável

40% dos tratados apresentaram AV< 20/200 aos 15 anos de idade

NOVAS INDICAÇÕES (ET-ROP 2003)

DOENÇA PRÉ - LIMIAR - IPC > 36 semanas

• Zona I - Qualquer estadiamento

• Zona II - ROP 2, com doença plus

• Zona II - ROP 3, menos severa do que a Doença Limiar

ROP TIPO 1 - Doença pré - limiar de alto risco (resultado desfavorável > 15%)

• Zona I - Qualquer estadiamento com doença plus

• Zona I - ROP 3 sem doença plus

• Zona II - ROP 2 ou 3 com doença plus

ROP TIPO 2 - Doença pré - limiar de baixo risco (resultado desfavorável < 15%)

• Zona I - ROP 1 or 2 sem doença plus

• Zona II - ROP 3 sem doença plus

Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group.

Revised Indications for the Treatment of Retinopathy of Prematurity.

Arch Ophthalmol 2003;212:1684-96.

ET-ROP: 55% de desfecho não favorável

PODE HAVER PROGRESSÃO DA ROP E CEGUEIRA

PROGNÓSTICO DA DOENÇA ZONA i

Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group.

Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: ophthalmological outcomes at 10 years.

Arch Ophthalmol 2001;119:1110-18.

2009 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Nº TRATAMENTOS

5,6% 6,1% 5,2% 6,2% 6,7% % ROP GRAVE

2010

PREVENÇÃO DA ROP

0,0%

2012

• OTIMIZAÇÃO DO USO DO OXIGÊNIO DESDE O NASCIMENTO

• RÍGIDO MONITORAMENTO DA OXIGÊNIO-TERAPIA POR OXÍMETROS DE PULSO

• RÍGIDO CONTROLE SOBRE OS FATORES DE RISCO

• OTIMIZAÇÃO SOBRE A NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL PN < 1.250 g

• EXISTÊNCIA DE UM PROGRAMA DE TRIAGEM NEONATAL

0,0% 5,2% 0,0% 0,0%

Muito Obrigado !

João Borges Fortes Filho

Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Hospital de Clínicas de Porto Alegre