RETINOPATIA DA PREMATURIDADE CURSO DE FUNDAMENTOS DA FOTOCOAGULAÇÃO PARA A PREVENÇÃO DA CEGUEIRA RODOLFO ALVES PAULO DE SOUZA São Paulo 2012

RETINOPATIA DA PREMATURIDADERETINOPATIA DA PREMATURIDADECURSO DE FUNDAMENTOS DA FOTOCOAGULAÇÃO PARA A CURSO DE FUNDAMENTOS DA FOTOCOAGULAÇÃO PARA A

PREVENÇÃO DA CEGUEIRAPREVENÇÃO DA CEGUEIRA

RODOLFO ALVES PAULO DE SOUZARODOLFO ALVES PAULO DE SOUZASão Paulo São Paulo

20122012www.paulomargotto.com.br

Declaração de Conflito de Interesses

O apresentador declara não apresentar O apresentador declara não apresentar conflitos de interesse que possam ser conflitos de interesse que possam ser

relacionados à sua apresentaçãorelacionados à sua apresentação

O apresentador declara não apresentar O apresentador declara não apresentar conflitos de interesse que possam ser conflitos de interesse que possam ser

relacionados à sua apresentaçãorelacionados à sua apresentação

EpidemiologiaEpidemiologia

• OMS: É uma das principais causas de cegueiraprevenível na infância 50.000 crianças cegas no mundo (24.000 – América Latina)

• A proporção de cegueira causada por ROP nível de cuidado neonatal + TRIAGEM.


• SBP: 300 unidades neonatais no Brasil

• A SBP, o CBO e a SBOP recomendam diretrizes todas as unidades neonatais do país (Grupo ROP Brasil)

RN de RiscoRN de Risco<< 1500 g 1500 g<< 32 semanas 32 semanas

((Grupo ROP Brasil)Grupo ROP Brasil)


Fonte: Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group (CRYOROP)

Proposta de diretrizes brasileiras do exame e tratamento de retinopatia da prematuridade

(ROP) – 2007• Critérios de exame

PN PN ≤≤ 1.500g e/ou IG 32 1.500g e/ou IG 32 ≤≤ semanas semanas

Considerar o exame em RNs com presença de Considerar o exame em RNs com presença de fatores de risco:fatores de risco:

Síndrome do desconforto respiratório;Síndrome do desconforto respiratório;Sepse;Sepse;Transfusões sangüíneas;Transfusões sangüíneas;Gemelaridade;Gemelaridade;Hemorragia intraventricular;Hemorragia intraventricular;

Primeiro exame: entre a 4ª e 6ª semana de vida;Primeiro exame: entre a 4ª e 6ª semana de vida;

Fonte: I Workshop de ROP ,2002, Rio de Janeiro. (GRUPO ROP BRASIL)

GuidelinesGuidelines

ICROP ICROP (Classificação Internacional da ROP)(Classificação Internacional da ROP)

ICROP-revisited ICROP-revisited (Classificação Atualizada)(Classificação Atualizada)

CRYO-ROP CRYO-ROP ((Multicenter Trial of Cryotherapy forMulticenter Trial of Cryotherapy for

Retinopathy of Prematurity Cooperative Group)Retinopathy of Prematurity Cooperative Group)

ET-ROP ET-ROP (Early (Early Treatment for Retinopathy of Prematurity)Treatment for Retinopathy of Prematurity)

FisiopatologiaFisiopatologia

Hiperóxia produz vasoconstrição em grandes Hiperóxia produz vasoconstrição em grandes vasos e vaso-obliteração em capilares vasos e vaso-obliteração em capilares Hipóxia Hipóxia NV (síntese VEGF). NV (síntese VEGF).

Retina ainda não vascularizada Retina ainda não vascularizada suscetível a suscetível a dano pelo oxigêniodano pelo oxigênio

Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.

FisiopatologiaFisiopatologia


O2

ClassificaçãoClassificação

Localização, extensão e estágios.Localização, extensão e estágios.


LocalizaçãoLocalização

Zona 1Zona 1: área da papila e : área da papila e 30 graus ao seu redor 30 graus ao seu redor ou o dobro do raio da ou o dobro do raio da papila à máculapapila à mácula

Zona 2Zona 2: Limite da zona : Limite da zona 1 até a ora serrata nasal 1 até a ora serrata nasal e equador temporale equador temporal

Zona 3Zona 3: Limite da zona : Limite da zona 2 até ora serrata 2 até ora serrata temporaltemporal

Retinografia e representação esquemática do fundo do olho normal Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.

Representação esquemática do fundo do olho – Horas de relógioFonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.

Representação esquemática do fundo do olho – Horas de relógioFonte: Massey, 2006

EstágiosEstágios ROP 1 ou E1: ROP 1 ou E1: linha de demarcação correspondente ao linha de demarcação correspondente ao

limite da retina vascularizada e avascular.limite da retina vascularizada e avascular.

Representação esquemática do fundo do olho – Estágio 1Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.

EstágiosEstágios ROP 2 ou E2: ROP 2 ou E2: Crista retiniana.Crista retiniana.


EstágiosEstágios

ROP 3 ou E3: ROP 3 ou E3: Crista retiniana + proliferação fibrovascular + Crista retiniana + proliferação fibrovascular + tufos de neovasostufos de neovasos


EstágiosEstágiosROP 4 ou E4: ROP 4 ou E4: estágio 3 + DR Parcial : estágio 3 + DR Parcial :

aa - s/ envolver a mácula - s/ envolver a mácula

EstágiosEstágios4: 4: estágio 3 + DR Parcial : estágio 3 + DR Parcial :

bb - envolve a mácula - envolve a mácula

EstágiosEstágios ROP 5 ou E5: ROP 5 ou E5: DR Total DR Total

(funil aberto ou fechado)(funil aberto ou fechado)

Doença PlusDoença Plus

PLUS 1: PLUS 1: dilatação venosadilatação venosa

PLUS 2: PLUS 2: dilatação venosa e tortuosidade dilatação venosa e tortuosidade venosa e arterialvenosa e arterial

PLUS 3: PLUS 3: marcada dilatação e tortuosidade marcada dilatação e tortuosidade venosa e arterial com rigidez pupilar venosa e arterial com rigidez pupilar


Retinografia e representação esquemática do fundo do olho – doença plusFonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.

ComplicaçõesComplicações

Perda Visual ( Cegueira)Perda Visual ( Cegueira)MiopiaMiopiaAmbliopiaAmbliopiaEstrabismoEstrabismoGlaucomaGlaucomaDescolamento de RetinaDescolamento de Retina

Diagnóstico e acompanhamentoDiagnóstico e acompanhamento

EXAME: EXAME: Oftalmoscópio indireto, lente de 28 ou Oftalmoscópio indireto, lente de 28 ou 20 dioptrias, blefarostato e depressor escleral;20 dioptrias, blefarostato e depressor escleral;

DILATAÇÃO: DILATAÇÃO: colírios de tropicamida 0,5% e colírios de tropicamida 0,5% e fenilefrina 2,5%.fenilefrina 2,5%.

1 gota 1 gota 5/5 minutos em cada olho 40 minutos 5/5 minutos em cada olho 40 minutos antes do exame. antes do exame.

Blefarostato Blefarostato cloridrato de proparacaína 0,5%. cloridrato de proparacaína 0,5%. Fenilefrina® 10%, Allergan produtos farmacêuticos LTDA, Brasil Ciclomidrin® 1 %, Latinofarma indústrias Farmacêuticas LTDA, Brasil Anestalcon® 0,5%, Alcon laboratórios do Brasil LTDA, Brasil


Oftalmoscópio binocular indireto (Eyetec® - Brasil) Fonte: Do autor

Lente condensadora de 28 D (Volk® - EUA), depressor escleral, blefarostato (Odous® - Brasil)

Fonte: Do autor

Lente de 28 D, depressor escleral, blefarostato neonatal, OBI Fonte: Do autor


Primeiro exame: Primeiro exame: entre a 4ª e 6ª semana entre a 4ª e 6ª semana de vida;de vida;

Reduzir o desconforto e efeitos sistêmicos Reduzir o desconforto e efeitos sistêmicos causados pela realização do exame causados pela realização do exame instilação instilação de colírio anestésico + auxílio de uma de colírio anestésico + auxílio de uma enfermeira ou auxiliar de enfermagem para enfermeira ou auxiliar de enfermagem para conter o prematuro (considerar o uso de glicose conter o prematuro (considerar o uso de glicose durante o exame)durante o exame)


Exame de RN prematuro no ambulatório de ROP (HRAS) Fonte: Do autor

Exame de RN prematuro na UTI NEO (HRAS) Fonte: Do autor


Retina madura (vascularização completa): Retina madura (vascularização completa): seguimento com 6 meses (avaliação do seguimento com 6 meses (avaliação do desenvolvimento visual funcional, estrabismo, desenvolvimento visual funcional, estrabismo, ametropias)ametropias)..

Retina imatura (vascularização não completa) ou Retina imatura (vascularização não completa) ou presença de ROP < pré-limiar: avaliação de 2/2 presença de ROP < pré-limiar: avaliação de 2/2 semanas;semanas;



Retinopatia em regressão: avaliação de 2/2 Retinopatia em regressão: avaliação de 2/2 semanas;semanas;

Retina imatura, zona I: exames semanais;Retina imatura, zona I: exames semanais;

ROP pré-limiar tipo 2: exames 3-7 dias;ROP pré-limiar tipo 2: exames 3-7 dias;

ROP pré-limiar tipo 1 ROP pré-limiar tipo 1 e e limiar: tratamento em até limiar: tratamento em até 72 horas;72 horas;



Os exames podem ser suspensos Os exames podem ser suspensos quando a quando a vascularização completa, idade gestacional vascularização completa, idade gestacional corrigida de 45 semanas e ausência de ROP corrigida de 45 semanas e ausência de ROP pré-limiar.pré-limiar.


Pré-limiar tipo 1:

Zona 1: qualquer estágio com “plus”

Zona 1: estágio 3

Zona 2: ROP 2 ou 3 com “plus”

Doença limiar:

Retinopatia estágio 3, em zona I ou II, com pelo menos 5 horas de extensão contínuas ou 8 horas intercaladas, na presença de doença plus

Diretrizes de TratamentoDiretrizes de Tratamento

Fonte: Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Revised Indications for the Treatment of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol. 2003;121:1684-1696.

ROP AGRESSIVA POSTERIOR(Rush Disease)Introduzida na classificação de 2005

Forma muito grave e de rápida progressão da doença.

PLUS 3 em Z1 (SEM ESTÁGIO!!!)

Diretrizes de TratamentoDiretrizes de Tratamento

Fonte: Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Revised Indications for the Treatment of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol. 2003;121:1684-1696.

Autorização dos pais/responsáveis Autorização dos pais/responsáveis folheto folheto informativo simples e de fácil compreensão;informativo simples e de fácil compreensão;

Midríase;Midríase; Anestesia geral ou analgesia e sedação;Anestesia geral ou analgesia e sedação;

Método recomendado: Método recomendado: ablação da retina ablação da retina periférica avascular 360º, anterior a qualquer periférica avascular 360º, anterior a qualquer ROP, utilizando-se laser de diodo indireto e/ou ROP, utilizando-se laser de diodo indireto e/ou crioterapia;crioterapia;

TratamentoTratamento

Indicação de tratamento: Indicação de tratamento: Tratamento em até Tratamento em até 72 horas.72 horas.


Laser de diodo indireto (Opto ® - Brasil) Fonte: Do autor

Laser de diodo indireto (Opto ® - Brasil) e oftalmoscópio indireto (Eyetec® - Brasil) Fonte: Do autor

1968 – Xenônio 1968 – Xenônio 1977 – Argônio1977 – Argônio19811981 – Fotocoagulação – Fotocoagulação

transpupilar (OBI com filtro)transpupilar (OBI com filtro)DiodoDiodo

LaserterapiaLaserterapia

Potência, spot, tempoPotência, spot, tempoQuantidadeQuantidade

ParâmetrosParâmetros

Tratamento de RN prematuro no CC (HRAS) Fonte: Do autor


Fonte: Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group (CRYOROP)

PrognósticoPrognóstico

Regressão espontânea ocorre em 85% Regressão espontânea ocorre em 85% dos casosdos casos

5% progridem para formação de neovasos5% progridem para formação de neovasos

Fonte: (CRYOROP) Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: ophthalmological outcomes at 10 years. Arch Ophthalmol, 119:1110-1118, 2001.

PrognósticoPrognóstico

Tratamento de doença limiar Tratamento de doença limiar redução de 41% redução de 41% DRDR

< 19-24% na incidência de cegueira < 19-24% na incidência de cegueira avaliados avaliados nos 5-15 anos subseqüentes. nos 5-15 anos subseqüentes.

40% das crianças tratadas 40% das crianças tratadas permanecem com permanecem com acuidade visual <20/200 no olho tratado aos 15 acuidade visual <20/200 no olho tratado aos 15 anos de idade.anos de idade.


FuturoFuturo

BEAT-ROP (bevacizumab) avalia a segurança BEAT-ROP (bevacizumab) avalia a segurança da injeção anti-VEGF em olhos tratados com da injeção anti-VEGF em olhos tratados com fotocoagulação a laser.fotocoagulação a laser.

BLOCK-ROP compara a eficácia da injeção anti-BLOCK-ROP compara a eficácia da injeção anti-VEGF e a fotocoagulação a laser.VEGF e a fotocoagulação a laser.


KAEMPF, JW et al. Hyperglycemia, insulin and slower growth velocity may increase the KAEMPF, JW et al. Hyperglycemia, insulin and slower growth velocity may increase the risk of retinopathy of prematurity. risk of retinopathy of prematurity. Journal of PerinatologyJournal of Perinatology, v.31, p. 251-257, jan. 2011., v.31, p. 251-257, jan. 2011.

• Multicêntrico, prospectivo, randomizado, não mascarado em fase II.

• Bevacizumab intravítrea (0,625 mg) vs fotocoagulação com laser diodo convencional.

• Os pacientes elegíveis: IG < ou = 30 semanas e PN < ou = 1500g com ROP estágio 3 + em zona I ou zona II em ambos olhos.

• Cada criança recebeu a mesma terapia em ambos os olhos e observados nas primeiras 54 semanas.

BEAT-ROP. Retinopathy of Prematurity in the Time of Bevacizumab: Incorporating the BEAT-ROP Results into Clinical Practice. Ophthalmology,

118 (7):1227-1228, 2011.


118 (7):1227-1228, 2011.

KAEMPF, JW et al. Hyperglycemia, insulin and slower growth velocity may increase the KAEMPF, JW et al. Hyperglycemia, insulin and slower growth velocity may increase the risk of retinopathy of prematurity. risk of retinopathy of prematurity. Journal of PerinatologyJournal of Perinatology, v.31, p. 251-257, jan. 2011., v.31, p. 251-257, jan. 2011.


118 (7):1227-1228, 2011.


118 (7):1227-1228, 2011.

CONCLUSÃO: (1) Bevacizumab é superior a laser para o tratamento da zona I, estágio 3+ (2) Vascularização da retina periférica continuou normal apenas no grupo bevacizumab (3) Bevacizumab é uma droga barata que pode ser rapidamente administrada à beira do leito pelo oftalmologista

O estudo não verificou segurança (amostra e tempo maior)

Nenhum efeito colateral ou toxicidade ocular foi demonstrado

Mintz-Hittner HA et al. Efficacy of intravitreal bevacizumab for stage 3 + retinopathy of prematurity. N Engl J Med

2011; 364:603–15. (BEAT ROP GROUP)

Mintz-Hittner HA et al. Efficacy of intravitreal bevacizumab for stage 3 + retinopathy of prematurity. N Engl J Med

2011; 364:603–15. (BEAT ROP GROUP)

Fundus Photographs and Fluorescein Angiograms of Retinas in Study Infants with Stage 3+ Retinopathyof Prematurity in Zone I, before and after Treatment

OBRIGADO!!!!!!!!!!!!!!!!OBRIGADO!!!!!!!!!!!!!!!!

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