CURSO DE PÓS GRADUAÇÃO EM ANATOMIA FUNCIONAL E CLINICA

ARTIGO CIENTÍFICO

Aplicabilidade da Sequência de Difusão no Diagnóstico do Câncer de Próstata

Rafael Aguillar Amaral

Aplicabilidade da sequência de Difusão no diagnóstico do câncer de próstata. RESUMO

O adenocarcinoma prostático é o segundo tumor em incidência e mortalidade dentre as neoplasias malignas masculinas. O estudo por imagem por Ressonância Magnética (RM) na próstata, principalmente na detecção e estadiamento tumorais, vem sendo amplamente utilizado devido ao seu excelente contraste de partes moles onde é o padrão ouro. A sequência de Difusão por Ressonância Magnética (DWI) é capaz de mensurar as propriedades de difusão da água no reduzido espaço extracelular onde o aumento das células malignas restringe a movimentação da água por conta da sua densidade celular. A difusão pode ser adquirida unidirecional (anisotrópica) ou não (isotrópica). Concomitantemente com outros tipos de sequências (T2, espectroscopia, T1- Gd) é utilizada: na identificação da área acometida pelo câncer, através da comparação do coeficiente aparente de difusão (ADC) com diferentes tipos de b; orientação para nova biópsia ou pré-biópsia em pacientes com PSA elevado; investigação de recidiva pós-operatória e pós-radioterápica; sinais de extensão tumoral extraprostática e invasão de vesículas seminais ou vesícula urinária; diferenciação entre lesões malignas e benignas. Neste artigo é feita uma revisão da literatura sobre a aplicabilidade da DWI na RM da próstata no processo de diagnóstico do adenocarcinoma. Palavras chaves: próstata, sequencia de difusão, carcinoma.

INTRODUÇÃO

No Brasil, as estimativas, para o ano de 2011 apontam para a ocorrência de 489.270

casos novos de câncer. Os métodos de rastreamento disponíveis atualmente, como o PSA, não

mostraram, até o momento, sucesso em reduzir a mortalidade, além de levarem a muitas

cirurgias desnecessárias, causando prejuízos tanto financeiros quanto em qualidade de vida.(1)

A ressonância magnética (RM) vem sendo utilizada como um excelente método de

diagnóstico por imagem devido a sua excelência no contraste de partes moles. Com o avanço

tecnológico, tanto de hardware como de software, foi possível expandir a utilização de novas

técnicas de imagem tais como as imagens pós-contraste ponderadas em T1, espectroscopia e

difusão (DWI)(2,3). A DWI é capaz de mensurar as propriedades de difusão da água no reduzido

espaço extracelular onde o aumento das células malignas restringe a movimentação da água por

conta da sua densidade celular(6). A difusão pode ser adquirida unidirecional (anisotrópica) ou

não (isotrópica). Concomitantemente com outros tipos de sequências (T2, espectroscopia, T1-

Gd)(2,3) é utilizada na identificação da área acometida pelo câncer, através da comparação do

coeficiente aparente de difusão (ADC) com diferentes tipos de b; na orientação para nova

biópsia ou pré-biópsia em pacientes com PSA elevado; na investigação de recidiva pós-

operatória e pós-radioterápica; nos sinais de extensão tumoral extraprostática e invasão de

vesículas seminais ou vesícula urinária; e na diferenciação entre lesões malignas e benignas.

Já está sendo firmada a eficácia da sequencia DWI no uso concomitante com outras

sequencias a fim de apresentar um melhor diagnóstico e com isso dar ao paciente uma melhora

de vida. Neste artigo é feita uma revisão da literatura sobre a aplicabilidade da DWI na RM da

próstata no processo de diagnóstico do adenocarcinoma.

2. ANATOMIA DA PRÓSTATA

Com o tamanho aproximado de uma noz, é constituída dois terços glandulares e um

terço fibromuscular. A próstata é um órgão pélvico ímpar situado inferiormente à bexiga e

atravessado em toda a sua extensão pela uretra. É a maior glândula acessória do sistema

reprodutivo masculino. Pode ser separada em lobos mais o ístimo, porém, alguns autores,

principalmente urologistas e ultra-sonografistas, dividem a próstata em zonas periféricas e

central ( interna), onde a zona central é comparável ao lobo médio. Em cada lobo há quatro

lóbulos, definidos pela organização dos ductos e do tecido conjuntivo.(4,5)

As zonas transicional, central e periuretral, dificilmente diferenciadas por métodos de

imagem, são, em conjunto, denominadas glândula central. O limite entre a zona periférica e a

glândula central é denominado “cápsula cirúrgica”, e a camada fibromuscular descontínua que

recobre a glândula, “cápsula prostática” (Figura 1).(2)

Figura 1. Correlação entre a imagem de RM ponderada em T2 (A) e macroscopia da peça cirúrgica (B).(2)

3. APLICABILIDADE DA DIFUSÃO

3.1 Valores de “b”

Alguns modelos comerciais de 1,5T permitem valores de até 3,000 s/mm2. Para valores muito altos, os ruídos nas imagens aumentam e a SNR diminui, fazendo-se necessário estabelecer um limite para que esse “b” tenha um valor clínico ideal. Kitajima et al e Souza et al fizeram estudos para avaliar qual seriam os melhores valores para “b” , sendo que no primeiro o objetivo do estudo foi determinar valores máximos para “b” e o segundo determinar quais valores do ADC podem distinguir nódulos malignos.

Figura 2. Imagem ponderada em Difusão. A,B. Imagem ponderada em difusão em região de interesse (setas) com valores de “b” de 0 s/mm2 (A) e 1,000 s/mm2(B) C. Mapa de coeficiente aparente de difusão (ADC) D. Escala logarítmica da intensidade de sinal na DWI plotada contra valores de “b”. A intensidade de sinal da região de interesse (setas em A-C) são 1,412 a.u. com valores de b= 0 s/mm2 e 186 a.u. para b= 1,000 s/mm2. Portanto, o ADC é 2,027x10-3 s/mm2.(3)

Em seu estudo, Kitajima et al concluíram que os valores do ADC decaíram em tecidos

malignos e nos tecidos normais quando usado um valor muito alto para “b”. Já com valores

maiores que b=2,000 s/mm2, podem ocorrer enganos na interpretação da imagem por conta de

dois motivos básicos: saber se o ADC é realmente pequeno ou se a má interpretação foi causada

pelo baixo RSR. Contudo, pode-se utilizar um TE mais curto e um NEX maior, lembrando que

isso aumentará o tempo de exame podendo ocorrer a movimentação do paciente e a conseqüente

degradação da imagem (Figura 5). Todavia, o estudo demonstrou que os valores mais altos

possuem uma pequena vantagem, esperando-se que com o aparecimento de novas tecnologias

estas dificuldades sejam superadas. (7). Já Souza et al, conseguiram determinar um limite de

corte para a diferenciação nódulos benignos de malignos na Zona periférica da próstata com um

valor de 1.6x10-3 para o mapa de ADC, obtendo 86,7% de sensibilidade e 72,2% de

especificidade. Estes resultados demonstraram que os valores para tecidos malignos são

menores do que em tecidos não malignos.(9)

Figura 3. (a) Imagem ponderada em T2, (b) Difusão (DWI) (b=1000 s/mm2), (c) DWI (b=2000 s/mm2) típica de câncer de próstata na porção esquerda da zona periférica (seta), representação dos valores de ADC e RSR nesta lesão maligna (ADC1000= 0,80x10-3 s/mm2; RSR1000= 46,7; ADC2000= 0,59x10-3 s/mm2; RSR2000= 36,7).(8)

4. Detecção e localização

O mapa de ADC demonstra uma diferença no contraste quando comparado com a

sequência T2 (Figura 6). A maior parte dos cânceres tem sua origem na zona periférica e

apresentam um hiposinal em T2(2). Contudo, com a aquisição de um mapa de ADC, há um

aumento na sensibilidade e especificidade, quando comparado com a sequência T2 sozinha. Os

valores para o mapa do ADC podem ser usados como uma referência para a diferenciação dos

tecidos. O tamanho do tumor exerce forte influencia na detecção, onde: tumores pequenos

podem não compor a parte da amostra a ser biopsada; e ainda dificulta a detecção na RM. O

tamanho também está relacionado com o quão disseminado o tumor poderá estar.(8) A DWI

Pode ser utilizada como uma ferramenta de prognóstico, onde regiões com valores muito baixos

podem indicar regiões para biópsias antes de uma possível biópsia guiada por ultrasom em

pacientes com PSA elevado e biópsias negativas.(10-13) Um ponto para se destacar é a experiência

do observador. Segundo Lim et al, descreveram em seu estudo; que observadores com níveis de

experiência alta ou intermediária obtiveram melhores resultados do que os de baixa experiência,

pois a interpretação do mapa de ADC é subjetiva para cada observador, gerando uma

variabilidade. Para diminuir tal variabilidade de interpretação é importante determinar um

padrão para servir como linha de corte (método avançado de exibição quantitativa). Como o

mapa de ADC pode sofrer diversas influências, tantas físicas quanto fisiológicas, não deve ser

utilizado como substituição as imagens T2, e sim como um complemento.(13)

5. COMBINAÇÃO COM OUTRAS SEQUÊNCIAS

Pós- contraste

Tanto a DWI quanto as imagens T1 pós-contraste (T1- Gd) possuem a habilidade de

distinguir os tecidos sadios dos cancerígenos. Na T1-Gd, Tumores, notadamente na zona

periférica, demonstram realce mais rápido, intenso e fugaz que os tecidos normais,

principalmente por apresentarem vasos neoformados com maior permeabilidade. A combinação

de pico de realce precoce (wash-in) e a presença de clareamento (wash-out) são fortemente

sugestivas de CaP (figura7). Já a DWI, através do mapa de ADC demonstra essas áreas com

hiposinal.(2,14)

Figura 6. Paciente com câncer de próstata: maligno e em zona periférica (ZP, seta preta) identificado em região com hiposinal em T2 convencional (a), baixa intensidade de sinal na glândula central (GC, cabeça de seta) e hipersinal na ZP (seta branca) claramente identificado. Regiões de interesse onde aparece delineado o nódulo maligno, GC e ZP normal (b). O nódulo maligno é visto como um área de difusão restrita no ADC (c, seta). (9)

Figura 5. Imagem de RM ponderada em T1 no plano axial, após a injeção de contraste paramagnético, demonstrando lesão com realce precoce na ZP direita. Gráfico perfusional: pico de realce precoce (wash-in) seguido de wash-out na área tumoral (linha roxa) e realce progressivo e persistente na ZP normal a esquerda (linha verde).(2)

Estudos comparativos entre as sequências DWI, T1 pós-contraste e ambas em

associação tem sido realizados em diversas modalidades, campos magnéticos e configurações

(figura 8). O resultado obtido por Iwazawa et al demonstrou que a DWI possui superioridade,

tendo uma maior acurácia e especificidade e a combinação de ambas não garante uma melhora

siguinificativa dos resultados. Contudo, o autor e colaboradores ressalvam que tal sequência não

deve ser excluída por conta de suas características e auxílio no estudo da próstata. Cabe ainda

salientar que o estudo foi realizado com um aparelho de 1,5 T e bobina de arranjo de fase, e,

sendo assim, poderia obter resultados diferentes em um aparelho de 3T ou bobinas endoretais. A

DWI não detectou apenas 4,1% das lesões cancerígenas quando utilizada exclusivamente e as

lesões da glândula central foram identificadas em ambas as sequências. Tendo em vista que os

tecidos da glândula central são mais suscetíveis ao reforço dado pelo gadolíneo e, por conta

disso, a diferenciação entre tais tecidos tende a se tornar difícil. Todavia, a DWI apresenta

contraste suficiente para tal diferenciação. Kozlowski et al obteveram resultado semelhante

com apenas 3 erros de 177 biópsias negativas. Cabe acrescentar a importância dessa melhora

onde a combinação de ambas as técnicas apresenta uma ótima sensibilidade, enquanto que

separadas oferecem ótima especificidade, providenciando uma gama de opções para o

planejamento do tratamento do paciente.(15-16)

Existe ainda uma questão a ser considerada: a hipótese de o gadolíneo não permear os

tecidos glandulares prostáticos ou seus ductos. Segundo Noworoslki et al, os tecidos

glanduloductais e ductoestromais possuem estruturas basilares diferentes. Os diversos tipos de

tecidos não cancerígenos possuem diferentes formações glandulares e ductais. Os tecidos da

zona periférica saudável e os da hiperplasia prostática benigna (HPB) são altamente constituídos

por glândulas e ductos, visto que a HPB estromal e a glândula central são mais estromais do que

ductais. Assim, segundo o estudo, o comportamento do gadolíneo e da DWI fortalecem a

hipótese de que o gadolíneo não permeia os ductos e a glândula mas podem se difundir em

glândulas e ductos cancerígenos. A combinação de ambas as técnicas pode diferenciar entre

grandes concentrações de tecidos ductais e estromais das de baixas concentrações garantindo

uma ótima avaliação da agressividade do câncer. (14)

6. CONCLUSÃO

Por ser realizada em tempos relativamente curtos e não fazer uso de meio de contraste,

torna-se uma ferramental muito útil e deve ser somada aos protocolos de rotina a fim de

assegurar uma maior qualidade nos métodos de diagnóstico por imagem no que diz respeito ao

câncer de próstata. Tendo o seu uso concomitantemente com outros tipos de sequências (T2,

espectroscopia, T1- Gd) é utilizada: na identificação da área acometida pelo câncer, através da

comparação do coeficiente aparente de difusão (ADC) com diferentes tipos de b; orientação

para nova biópsia ou pré-biópsia em pacientes com PSA elevado; investigação de recidiva pós-

operatória e pós-radioterápica; sinais de extensão tumoral extraprostática e invasão de vesículas

seminais ou vesícula urinária; diferenciação entre lesões malignas e benignas; avaliação para

metástases ósseas. Assim, a DWI demonstra ser uma sequência que deve ser estabelecida,

porém novos estudos devem ser realizados afim de firmar seu desempenho no diagnóstico do

câncer de próstata.

AGRADECIMENTOS

Agradeço aos professores Homero, Leandro e Arthur pelas orientações e minha família

pelo apoio a conclusão do curso.

REFERÊNCIAS

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