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7/23/2019 INSUFICINCIA CARDADA
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Prof. AdjuntoProf. Adjunto Universidade Luterana do BrasilUniversidade Luterana do BrasilCanoasCanoas RSRS
E-mail: [email protected]
Campus CanoasCampus Canoas Hospital UniversitrioHospital Universitrio
Curso Nacional de Reciclagem da Regio SulCurso Nacional de Reciclagem da Regio Sul
Insuficincia Cardaca CongestivaInsuficincia Cardaca Congestiva
Ilmar KhlerIlmar Khler
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InsuficinciaInsuficincia CardacaCardaca
ConceitoConceito a a incapacidadeincapacidade dodo coraocorao emem
adequaradequar suasua ejeoejeo ss necessidadesnecessidadesmetablicasmetablicas dodo organismoorganismo,, ouou fazfaz--lalasomentesomente atravsatravs dede elevadaselevadas pressespresses dede
enchimentoenchimento..
EugeneEugene BraunwaldBraunwald,1980,1980
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ConceitosConceitos fisiopatognicosfisiopatognicos
de Insuficincia Cardacade Insuficincia Cardaca
RetrgradaRetrgrada (James(James HopeHope--1832)1832) CongestoCongesto
AntergradaAntergrada HipofluxoHipofluxo tissular perifricotissular perifrico
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InsuficinciaInsuficinciaCardacaCardaca
PdPd ventrculoventrculopressopresso atrialatrial
RetrgradaRetrgrada
vvolumeolume sistsistlicolico
AntergradaAntergrada
Fluxo sistmicoFluxo sistmico Perfuso tissularPerfuso tissular
contraocontrao ICIC sistlicasistlicaenchimentoenchimento ICIC diastlicadiastlicaCongesto venosaCongesto venosa
PerifricaPerifrica IC DireitaIC Direita PulmonarPulmonar IC EsquerdaIC Esquerda
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Definio de Insuficincia Cardaca CongestivaDefinio de Insuficincia Cardaca Congestiva
ICE CongestivaICE Congestiva ICD CongestivaICD Congestiva ICE + ICDICE + ICD conceito semiolgico clssicoconceito semiolgico clssico
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Insuficincia
CardacaCongestiva
Secundria ICE (maioria)
DisfunoDiastlica
InsuficinciaCardacaDireita
DisfunoSistlica
InsuficinciaCardacaEsquerda
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InsuficinciaInsuficincia CardacaCardaca
Insuficincia cardaca esquerdaInsuficincia cardaca esquerda a mais comum a mais comum
Insuficincia cardaca direitaInsuficincia cardaca direita Geralmente secundria a ICEGeralmente secundria a ICE Pode ser ocasionada por doenas pulmonaresPode ser ocasionada por doenas pulmonares
Insuficincia cardaca congestiva ou globalInsuficincia cardaca congestiva ou global
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InsuficinciaInsuficincia CardacaCardaca
CaractersticasCaractersticas SinaisSinais ee sintomassintomas dede sobrecargasobrecarga hdricahdrica
intravascularintravascular ee intersticialintersticial -- retrgradaretrgrada
DispniaDispnia
EstertoresEstertores crepitantescrepitantes EdemaEdema
ManifestaesManifestaes dede perfusoperfuso tissulartissular
inadequadainadequada antergradaantergrada CapacidadeCapacidade dede exerccioexerccio DisfunoDisfuno renalrenal FadigaFadiga
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Patogenia da ICPatogenia da IC
Alterao da funoAlterao da funo sistlica (contrao)sistlica (contrao) Leso ou disfuno isqumicaLeso ou disfuno isqumica IAMIAM Isquemia persistenteIsquemia persistente
Sobrecarga crnica de volumeSobrecarga crnica de volume Regurgitao valvarRegurgitao valvar Shunt EShunt EDD
Cardiomiopatia dilatadaCardiomiopatia dilatada Cardiopatia chagsicaCardiopatia chagsica Cardiopatia viralCardiopatia viral
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Patogenia da ICPatogenia da IC
Alterao da funoAlterao da funo diastlica (relaxamentodiastlica (relaxamentodiminudo, restrio ao enchimento)diminudo, restrio ao enchimento) Hipertrofia miocrdica patolgicaHipertrofia miocrdica patolgica
PrimriaPrimria Cardiomiopatia hipertrficaCardiomiopatia hipertrfica SecundriaSecundria Hipertenso arterialHipertenso arterial
IdadeIdade
Fibrose isqumicaFibrose isqumica Cardiomiopatia restritivaCardiomiopatia restritiva
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Mecanismos adaptativos na InsuficinciaMecanismos adaptativos na Insuficincia
Cardaca CongestivaCardaca Congestiva
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MECANISMOS
COMPENSATRIOSLESOSECUNDRIA
EVENTOINICIAL
FRAODEE
JEO
TEMPO (ANOS)
60%
20%
SINTOMTICOASSINTOMTICO
Patogenia da Insuficincia CardacaPatogenia da Insuficincia Cardaca
Mann, DL Circulation1999;100:999-1008
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InflunciaInfluncia dada PDPD22 do VEdo VE sobresobre o volumeo volume sistlicosistlico
relaorelao de Frankde Frank--StarlingStarling
Volume
Volumesistlico
sistlico
PressoPresso diastlicadiastlica final do V.E.final do V.E.
6060
4040
2020
55 1010 1515 2020 25 3025 30
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InflunciaInfluncia dasdas variaesvariaes dada prpr--cargacarga sobresobre o volumeo volume sistlicosistlico
nosnos diversosdiversos grausgraus funcionaisfuncionais de I.C.de I.C.
AABB PRPR--CARGACARGA
NormalNormal
II
IIII
IIIIII
IVIV
II
IVIVVo
lume
Vo
lumesis
tlico
sis
tlico
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Volume
Volume
sistlico
sistlico
ResistnciaResistncia perifricaperifrica
6060
4040
2020
1010 3030 5050 7070
InflunciaInfluncia dada resistnciaresistncia perifricaperifrica sobresobre
o volumeo volume sistlicosistlico
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InflunciaInfluncia dada variaesvariaes dada psps--cargacarga sobresobre o volumeo volume
sistlico nossistlico nos diversosdiversos grausgraus funcionaisfuncionais de I.C.de I.C.
AA BB PSPS--CARGACARGA
NormalNormalII
IIIIIIIIII
IVIV
II
IVIV
V
olume
V
olumesistlico
sis
tlico
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VCVC RARA RVRV PAPA PVPVPCPC
LALA LVLV AoAo
PostPost--Capillary PHCapillary PH
(PCWP>15(PCWP>15 mmHgmmHg; PVR; PVR nlnl))
Systemic HTNAoV Disease
Myocardial DiseaseMyocardial Disease
Dilated CMPDilated CMP--ischemicischemic/non/non--iscisc..
HypertrophicHypertrophic CMPCMPRestrictive/infiltrative CMPRestrictive/infiltrative CMP
Obesity and othersObesity and others
Atrial MyxomaCor Triatriatum
PVcompression
PVOD
PAHPAH
RespiratoryRespiratoryDiseasesDiseases
PEPE
HipertensoHipertenso PulmonarPulmonar
MV DiseaseMV Disease
LVEDP
Mixed PHMixed PHPrePre--capillarycapillary
PHPH
PCWPPCWP 3 Wu3 Wu
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HAPHAP FisiopatologiaFisiopatologia
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Abordagem diagnstica da Insuficincia CardacaAbordagem diagnstica da Insuficincia Cardaca
CongestivaCongestiva
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Manifestaes clssicas deManifestaes clssicas de
Insuficincia CardacaInsuficincia Cardaca
Sintomas:Sintomas: Angstia respiratria:Angstia respiratria:
DispniaDispnia TosseTosse seasea
Reduo da capacidade fsicaReduo da capacidade fsica
Fadiga e fraquezaFadiga e fraqueza Sintomas urinrios:Sintomas urinrios:
NoctriaNoctria
OligriaOligria Sintomas cerebraisSintomas cerebrais
Zipes D. et al - Braunwalds Heart Disease- A Textbook of Cardiovascular Medicine,7th Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.
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Manifestaes clssicas de InsuficinciaManifestaes clssicas de Insuficincia
CardacaCardaca
Achados fsicos:Achados fsicos: Aparncia geralAparncia geral Atividade adrenrgica aumentadaAtividade adrenrgica aumentada Estertores pulmonaresEstertores pulmonares
Hipertenso venosa sistmicaHipertenso venosa sistmica Presso venosa jugular elevadaPresso venosa jugular elevada Refluxo hepatojugularRefluxo hepatojugular HepatomegaliaHepatomegalia EdemaEdema Derrame pleuralDerrame pleural AsciteAscite
Zipes D. et al - Braunwalds Heart Disease- A Textbook of CardiovascularMedicine, 7th Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.
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Manifestaes clssicas deManifestaes clssicas de
Insuficincia CardacaInsuficincia Cardaca
Achados cardiolgicosAchados cardiolgicos CardiomegaliaCardiomegalia
Som de galope (B3)Som de galope (B3) Acentuao de P2 e soprosAcentuao de P2 e sopros sistlicossistlicos
Zipes D. et al - Braunwalds Heart Disease- A Textbook of CardiovascularMedicine, 7th Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.
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Table 3. Accuracy of CHF signs and symptoms to predict left atrial pressure
Left Atrial Pressure 20 mmHg
Sensitivity Specificity Positive
Predictive
Value
Negative
Predictive
Value
Jugular distention 50 66 40 74
H-J Reflux 69 61 45 81Peripheral oedema 25 77 33 69
Rales 25 77 33 69
Third heart sound 25 90 57 70
Orthopnea 84 46 41 86
At least one * 97 25 37 95
H-P hepato-jugular; * at least one of 6 clinical findings
RohdeRohde LE,LE, BeckBeck Neto L,Neto L, ClausellClausell NN etet al. J Cardal. J Card FailureFailure 2001;7:992001;7:99
AccuracyAccuracy ofof ClinicalClinical FindingsFindings to Determineto Determine HemodynamicHemodynamicStatus inStatus in OutpatientsOutpatients withwith HeartHeart FailureFailure
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Critrio PontuaoI. Histria
Dispnia em repouso 4
Ortopnia 4Dispnia paroxsitca noturna 3Dispnia ao deambular 2Dispnia ao subir escadas 1
II. Exame Fsico
Alterao na frequncia cardaca 1-291-110 bpm=1> 110 bpm=2
Distenso venosa jugular> 6 cm H2O 2> 6 cm H2O mais edema ou hepatomegalia 3
Crepitantes pulmonaresBasais 1> basais 2
Sibilos 3Galope B3 3
III. Radiografia de traxEdema pulmonar alveolar 4Edema intersticial alveolar 3Derrame pleural bilateral 3ndice cardiotorcico > 0.50 3
Linhas B de Kerley 2TOTAL ___________
Cr
itrio
s
de
Bos
ton
Cr
itrio
s
de
Bos
ton
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TheThe ICAReICARe DicomanoDicomano StudyStudy
553 habitantes553 habitantes DicomanoDicomano > 65 anos> 65 anos Diagnstico de ICDiagnstico de IC
9,0%9,0%ESCESC
20,8%20,8%GothenburgGothenburg
10,7%10,7%BostonBoston11,9%11,9%FraminghamFramingham
FreqnciaFreqnciaCritriosCritrios
Di Bari et al J Am Coll Cardiol 2004 ;44(8):1601-8
Valor preditivo Critrios Boston HR 3,9 (1,2-13,2)
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ExamesExamesComplementaresComplementares
ememInsuficinciaInsuficinciaCardacaCardaca
EletrocardiogramaEletrocardiograma Infarto do miocrdioInfarto do miocrdio
Mesmo sem dor (diabticos)Mesmo sem dor (diabticos)
Radiografia do TraxRadiografia do Trax rea Cardacarea Cardaca Circulao PulmonarCirculao Pulmonar
EcocadiogramaEcocadiograma Funo ventricular (sistlica e diastlica)Funo ventricular (sistlica e diastlica)
Dosagem de peptdeosDosagem de peptdeos natriurticosnatriurticos PeptdeoPeptdeo natriurticonatriurtico cerebral B (BNP)cerebral B (BNP)
Produzido pelos ventrculosProduzido pelos ventrculos
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Acurcia do Rx deAcurcia do Rx de TraxTrax
ChakkoChakko etet al. Am Jal. Am J MedMed 1991;90:3531991;90:353
CardiomegaliaCardiomegalia 97%97% 10%10%
RedistribuioRedistribuio 60%60% 68%68%
SensibilidadeSensibilidade EspecificidadeEspecificidade
EdemaEdema interstinterst.. 60%60% 73%73%
DerrameDerrame 43%43% 79%79%
Identificao de POAP > 20 mmHgIdentificao de POAP > 20 mmHg
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Avaliao do Enchimento Ventricular Esquerdo na ICAvaliao do Enchimento Ventricular Esquerdo na IC
Doppler Mitral e TissularDoppler Mitral e Tissular
TRIVONDA EONDA ATDERELAO E/A
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Suspected HF becausesymptoms and signs
Assess presence of cardiac diseaseby ECG, x-Ray or natriuretic peptides
Test abnormal
Imaging by echocardiography
Test abnormal
Assess etiology, degree, precipitating factors,and type of cardiac dysfunction
Choose therapy
Additional diagnostictests where appropriate
(eg, coronaryangiography)
Normal, heartfailure unlikely
Normal, heartfailure unlikely
Algorithm for the diagnosis of CHFAlgorithm for the diagnosis of CHF
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167.5
396.5
678.6
977.7
0
200
400
600
800
1000
1200
Class I Class II Class III Class IV
Mean
Triage BNP package insert. Data on File at Biosite Diagnostics Inc.
Relationship of BNPRelationship of BNP
and NYHA Classificationand NYHA Classification
BNP(pg
/mL)
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63 +/- 16
1038 +/- 163
0
200
400
600
800
1000
1200
BNP(p
g/mL)
No CHFn=44
CHFn=44
Cause of Edema
Dao Q, Maisel A, et al. J. Am Coll Cardio. 2001;37(2):379-385.
BNP Levels in Patients With Edema DiagnosedBNP Levels in Patients With Edema Diagnosed
With CHF or Without CHFWith CHF or Without CHF
f ffBNP A f Diff i i
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321 Patients with dyspnea (gold standard dx of CHF, pts with COPD with RHF dx with CHF).Morrison LK et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39:202-209.
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
CHF COPD Asthma ActBronch
Pneumonia PE
Cause of Dyspnea
BN
P(pg/mL)
BNP Assay for DifferentiatingBNP Assay for DifferentiatingHeart Failure from Lung DiseaseHeart Failure from Lung Disease
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VP90%
VP
90
BNP e ICCBNP e ICC
BNPBNP ConsensusConsensus StatementsStatements CongestCongest HeartHeart FailFail 2004;5(2004;5(supplsuppl 3):13):1--2828
BNP > 100 pg/mlBNP > 100 pg/ml
DispnDispnia agudaia aguda
Exame clExame clnico, ECG,nico, ECG,
RxRx + BNP+ BNP
BNP < 100 pg/mlBNP < 100 pg/ml
ICCICC muitomuito
improvimprovvelvel
BuscarBuscar causacausa
nnoo cardcardacaaca
100100--500 pg/ml500 pg/ml > 500 pg/ml> 500 pg/ml
ProvProvvelvel ICCICCProvProvvelvel ICCICC
ICCICC estestvelvel, ICD, ICD porporcorcor pulmonalepulmonale, TEP,, TEP,
I.RenalI.Renal
EcocardiogramaEcocardiograma
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AbordagemAbordagem TeraputicaTeraputica
DRUGS
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DRUGSHEMODYNAMIC EFFECTS
AI
A + V
V
D
Ventricular Filling Pressure
Stroke
Volume
Normal
CHF
Ins ficincia Ca daca
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Insuficincia Cardaca
ACC & AHA Guidelines 2005
Com IC refratriaCom IC refratrianecessitando denecessitando dehospitalizaohospitalizao
Com lesesCom lesesestruturais, comestruturais, comsintomas prvios ousintomas prvios ou
atuaisatuais
Com lesesCom lesesestruturais, masestruturais, masassintomticosassintomticos
Sem lesesSem lesesestruturais, masestruturais, mascom alto risco paracom alto risco para
ICIC
Estgio DEstgio DEstgio CEstgio CEstgio BEstgio BEstgio AEstgio A
IECAIECAControle de fatoresControle de fatores
de riscode risco
AA
IECAIECABetaBeta--bloqbloq..
Medidas de AMedidas de A
BB
IECAIECABetaBeta--bloqbloq
DigitalDigitalDiurticosDiurticos
Dieta de salDieta de sal
Medidas de AMedidas de A
CC
Medidas de A,Medidas de A,B e CB e C
InotrpicosInotrpicosInternaoInternaoTransplanteTransplante
DD
J Am Coll Cardiol. 2005 Sep 20;46(6):1116-43.
T atamento da ICCTratamento da ICC
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Tratamento da ICCTratamento da ICC
Disfuno Ventricular
Inibidores da Enzima Conversora
Assintomtico Sintomtico Grave Refratria
Beta - Bloqueadores
Espironolactona
Digoxina
Diurticos
Otimizao da Medicao
Transplante
Restrio de Na 4g 2 g
Restrio Hdrica
BNP ICCBNP ICC
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JourdainJourdain P et al.P et al. EuropeanEuropean JournalJournal HeartHeart FailureFailure 2005;2005;SupplSuppl.Vol 4(1):120.Vol 4(1):120
220 patients for 15 months220 patients for 15 months
Free
Freesurvival
survival%%
DaysDays
ClinicalClinical groupgroup
BNPBNP groupgroup
P=0,001P=0,001
BNP e ICCBNP e ICC
optimiseoptimise medical therapy would improve clinical outcomemedical therapy would improve clinical outcomeSTARSSTARS--BNPBNP
100100
9090
8080
7070
6060
3030 6060 9090 120120 150150 180180 210210 240240 270270 300300 330330 360360 390390 420420 450450
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Benefcios Riscos
FelkerFelker GMGM etet al. JACC 2004;Vol 44(5)al. JACC 2004;Vol 44(5)
Anemia e ICCAnemia e ICC
Potenciais benefPotenciais benefcios e riscos de tratar anemia em ICC:cios e riscos de tratar anemia em ICC:
Melhora a liberao de O2Melhora a liberao de O2
Melhora a tolerncia ao exerccioMelhora a tolerncia ao exerccioAtenua o remodelamentoAtenua o remodelamentoAntiapoptticoAntiapopttico Melhora qualidade de vida ?Melhora qualidade de vida ? Diminui hospitalizaes ?Diminui hospitalizaes ? Melhora sobrevida ?Melhora sobrevida ?
Aumenta tromboseAumenta trombose
AtivaoAtivao plaquetriaplaquetria HipertensoHipertenso Ativao endotelialAtivao endotelial
Estatinas e ICCEstatinas e ICC
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StatinsStatins therapy in patients with HF and normaltherapy in patients with HF and normal cholchol. reduces. reducesBNPBNP
AbulhulAbulhul E et al.E et al. EuropeanEuropean JournalJournal HeartHeart FailureFailure 2005;2005;SupplSuppl.Vol 4(1):144.Vol 4(1):144
N=56N=56 mild/moderate HF EF< 45%, anymild/moderate HF EF< 45%, any aetiologyaetiology FollowFollow--up: 3 mouthsup: 3 mouths
NoNo significatsignificat differences CRP, ILdifferences CRP, IL--6, TNF6, TNF--alfaalfa
BeforeBefore tretmenttretment
AfterAfter tretmenttretment600600
300300
150150B
NP
B
NPlevels
levelspgpg
//mlml
AtorvastatinAtorvastatin ControlControl
450450
750750* P=0,04* P=0,04 P=0,73P=0,73
**
Estatinas e ICCEstatinas e ICC
Estatinas e Mortalidade em ICCEstatinas e Mortalidade em ICC
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StatinStatin therapy was a strong independent predictor of onetherapy was a strong independent predictor of one--yearyearmortalitymortality (RR = 0.41, p
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Israel National Heart FailureIsrael National Heart Failure
Late mortality in patients with HFLate mortality in patients with HF--PSFPSF Mortalidade tardiaMortalidade tardia (12 meses)(12 meses) foi altafoi alta (22%)(22%),,
especialmente em idosos, mulheres e com FA.especialmente em idosos, mulheres e com FA.
Mortalidade foi maior nos pacientes tratados comMortalidade foi maior nos pacientes tratados comdiurticos e digital e menor naqueles tratados comdiurticos e digital e menor naqueles tratados com
IECA/BRA, betaIECA/BRA, beta--bloqueador,bloqueador, estatinaestatina e AAS.e AAS.
InsuficinciaInsuficincia CardacaCardaca DiastlicaDiastlica
Lewis BS et al. European Journal Heart Failure 2005;Suppl.Vol 4(Lewis BS et al. European Journal Heart Failure 2005;Suppl.Vol 4(1):831):83
Uso de Medicamentos Baseado emE id i IC
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Evidncias na IC
50,8
12,8
57,4
80,8
41
Pacientes com IC crnica antes da hospitalizao
P
acientestra
tados(%)
IECA BRA -bloq Diurtico Digoxina
AltasAltas de 10/2001de 10/2001 01/200401/2004 (n = 34.498)(n = 34.498)
P tiP ognstico
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PrognsticoPrognstico
IC Diastlica x IC sistlicaIC Diastlica x IC sistlica
Olmsted County Framingham Heart
Study
Helsinki Aging StudyCardiovascular Health
Study
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PrognsticoPrognstico nana InsuficinciaInsuficincia CardacaCardaca CongestivaCongestiva
Drazner M. H., Rame J. E., Stevenson L. W., Dries D. L.N Engl J Med 2001; 345:574-581,
Elevated neck veins identify patientswith a poorer survival