INSUFICINCIA RESPIRATRIAFISIOTERAPIA FMRPUSP

PAULO EVORA

INSUFICINCIA RESPIRATRIA inhabilidade dos pulmes em suprir as demandas metablicas do organismo. Isso pode ser uma consequncia da insuficincia da oxigenao tissular e/ou falncia da homeostase do CO2..

INSUFICINCIA RESPIRATRIADefinio Respirao a troca gasosa entre o organismo e o meio ambiente A funa do sistema respiratrio transferir o O2 da atmoafera para o sangue e rmover o CO2 do sangue.

Clinicamente: A IR definida como PaO2 50 mmHg.

O sistema respiratrio inclui: SNC(medula)

Sistema nervoso perifrico (nervo frnico)

Msculos respiratrios

Parede torcica

Pulmes

Vias areas superiores

rvore brnquica

Alvolos

Circulao pulmonar

CAUSAS POTENCIAIS DE INSUFICINCIA RESPIRATRIA

I.R.A. Causas GeraisCREBRO COLUNAVERTEBRAL SISTEMA NEUROMUSCULAR

TRAX EPLEURA VIAS AREASSUPERIORES

CARDIO- VASCULAR

VIAS AREASINFERIORES E ALVOLOS

IR HYPOXMICA (TIPO 1)PaO2

Causas de hipoxemia arterial por IR hipoxmica1.FiO22.Hipoventilao ( PaCO2) IR Hypercapnica 3. alterao da V/Q (ex .DPOC)4. limitao da difuso ?5. shunt intrapulmonar - pneumonia - Atelectasia - ICC (edema pulmonar de alta presso) - SARA (edema pulmonar de baixa presso)

Causas de Insuficincia Respiratria HipoxmicaDisfunes do corao, pulmes ou sangue.

A etiologia muito fcil de ser suspeitada atravs de anormalidades do R-X de trax :

- R-X de trax normal Shunt cardaco D-E Asma DPOC Embolismo pulmonar

PULMES HIPERINSUFLADOS DPOC

Infiltrados pulmonares focais ao R-X de trax

Atelectasia PneumoniaCausas de Insuficincia Respiratria Hipoxmica

Um exemplo de shunt intrapulmonar

Infiltrados pulmonares difusos ao R-X de trax

Edema pulmonar cardiognicoEdema pulmonar no cardiognico (SARA)Pneumonite intersticial ou fibroseInfecesCausas de Insuficincia Respiratria Hipoxmica

PaCO2 >50 mmHgA hipoxemia est sempre presenteO pH depende do nvel de HCO3HCO3 depende da durao da hipercapniaA resposta renal ocorre em dias ou semanas.IR HIPERCAPNICA (TIPO II)

AgudapH arterial baixoCausas- overdose de drogas sedativas- fraqueza musculara aguda como ocorre na myasthenia gravis- doena pulmonar grave onde a ventilao alveolar no pos]de ser mantida (ex. Asma ou pneumonia) Agudizao de doena pulmonar crnica (ocorre em pacientes com reteno crnica de CO2 na qual se eelva mais o CO2 com diminuio do pH).- Mecanismo: fadiga da musculatura respiratriaCAUSAS DE IR HIPERCAPNICA (TIPO II)

CAUSAS DE IR HIPERCAPNICADisfuno respiratria central (medula)Overdose de drogas, tumor, hipotireoidismo, hypoventilao central.Doena neuromuscular Guillain-Barr, Myastenia Gravis, polio, leses da medula;Doenas da parede torcica/pleura cifoescoliose, pneumotrax, efuso pleural maciaObstruo de vias areas superiores tumor, corpo estranho, edema de laringeDoena de vias areas perifricasasma, DPOC

MANIFESTAES CLNICAS E LABORATORIAIS

Cianose HipoxemiaDispniaRespirao paradoxalConfuso, sonolncia e comaConvulses

MANIFESTAES CLNICAS E LABORATORIAIS

Manifestaes circulatrias - taquicardia, hypertenso, hipotenso

Policitemia - hipoxemia Sntese de eritropoietina

Hipertenso pulmonar

Cor-pulmonale ou insuficincia ventricular direita

PRINCPIOS DO TRATAMENTO DA IRHipoxemia pode causar morte em IRO objetivo primrio reveter e prevenir a hipoxemia. O objetivo secundrio controlar a PaCO2 e acidose respiratria Tratamento da molstia de baseO SNC e o SCV precisa ser monitorizado e tratado.

OXIGENIOTERAPIA CATETER NASAL

OXIGENIOTERAPIA MSCARA

PULMO DE AO

RESPIRADORES

Insuficincia Respiratria Aguda (IRA)Sndrome da Angstia Respiratria do Adulto (SARA)

Definio A I.R.A. pode ser definida como um acometimento pulmonar difuso resultando em edema pulmonar no cardiognico ( no hidrosttico ). Pode acometer pacientes de todas as idades, sendo particularmente trgico, pois freqentemente incide em indivduos jovens e saudveis.

Divertie MB

Mayo Clin. Proc. 57:371, 1982

Incidncia e Mortalidade A I.R.A. constitui um distrbio comum e associa-se a um elevado ndice de mortalidade. Estima-se que a I.R.A. 150.000 pacientes por ano (U.S.A.). Mais de 75 por cento dos doentes que necessitam concentraes de oxignio inspirado superiores a 50 por cento para manterem oxigenao adequada esto fadados ao xito letal.

Murray J.F. ( Am. Rev. Resp. Dis. 115: 1071, 1977 )

I.R.A. SINNIMOS - ISndrome de angstia respiratria aguda do adulto (S.A.R.A.) .Doena da membrana hialina do adulto .Displasia broncopulmonar .Atelectasia congestiva .Pulmo de Da Nang .

I.R.A. SINNIMOS - IIAtelectasia hemorrgica .Sndrome do pulmo hemorrgico .Hiperventilao hipxica .Edema pulmonar no cardiognico .Toxicidade pelo oxignio .

I.R.A. SINNIMOS - III Pulmo ps-perfuso . Pulmo ps-transfuso . Atelectasia ps-traumtica . Insuficincia respiratria ps- traumtica . Angstia respiratria progressiva .

I.R.A. SINNIMOS - IV Contuso pulmonar . Microembolismo pulmonar . Pulmo de bomba . Sndrome de insuficincia respiratria .Pulmo de choque .Pneumonite urmica .

I.R.A. SINNIMOS - V Sndrome do pulmo duro . Pulmo de transplante . Pulmo traumtico molhado . Pulmo molhado . Sndrome de pulmo branco .Pneumonite a vrus .

I.R.A. Causa Mais Comuns - ICirurgia prolongada . Choque hemorrgico, sptico ou cardiognico .Politraumatismos .Pneumonia por aspirao .Broncopneumonia .Contuso pulmonar .

Hospital do Corao de Rib. PretoHospital das Clnicas Fac. Med. Rib. Preto

I.R.A. Causa Mais Comuns - IIEmbolia pulmonar por cogulos .Embolia pulmonar gordurosa .Cirurgia com circulao extracorprea .Pneumotrax hipertensivo .Pancreatite aguda .Pneumonia pelo vrus da influenza .Hospital do Corao de Rib. PretoHospital das Clnicas Fac. Med. Rib. Preto

I.R.A. Causa Mais Comuns - IIITransfuses mltiplas de sangue .Sobrecarga volmica sobretudo por cristalides .Insuficincia renal aguda ou crnica .Radioterapia torcica .Uso prolongado de oxignio 100 por cento em assistncia ventilatria .Hospital do Corao de Rib. PretoHospital das Clnicas Fac. Med. Rib. Preto

I.R.A. Causas GeraisCREBRO COLUNAVERTEBRAL SISTEMA NEUROMUSCULAR

TRAX EPLEURA VIAS AREASSUPERIORES

CARDIO- VASCULAR

VIAS AREASINFERIORES E ALVOLOS

MEMBRANA ALVOLO-CAPILARPAREDE ALVEOLARLINFTICOPAREDECAPILAR

I.R.A. Base FisiopatolgicaEdema Pulmonar Intersticial PCO PCP < 4 mmHg Weil

I.R.A. Dados Fisiopatolgicos - IMetaplasia das clulas ciliadas do bronquolo terminal .Comprometimento do sistema de macrfagos alveolares .Leso do pneumcito tipo II com diminuio do surfactante pulmonar .Microatelectasias .

I.R.A. Dados Fisiopatolgicos - IIDiminuio da CRF . Diminuio da complacncia pulmonar .Inadequao da relao ventilao perfuso .Diminuio da difuso alvolo-capilar .Aumento do shunt A-V .Severa diminuio das trocas alvolo-capilares .

IRA: CAUSAS DE PERMEABILIDADE CAPILAR VIAS AEREASHUMORAIS O2 FUMAA CIDOAFOGAMENTOENDOTOXINAENZIMASLISOSSMICASPANCREATICASFIBRINA/PLAQUETASLEUCCITOSGORDURAMICRORGANISMOSAG-AB/MEDICAMENTOS

I.R.A. - Etiopatogenia - IAlta incidncia de I.R.A. em TCE sem graves alteraes hemodinmicas .Ausncia de I.R.A. em pacientes com seco alta de medula .Maior facilidade de assistncia respiratria em pacientes com leso do SN .Edema pulmonar unilateral por proteo de um dos pulmes por simpatectomia cervical .Ausncia de edema pulmonar experimental em pulmes transplantados .Obteno do edema pulmonar intersticial por estimulao de determinadas reas hipotalmicas .

Fatores Centrineurognicos

I.R.A. - Etiopatogenia - IIOs inmeros agentes de agresso pulmonar atingem o pulmo atravs das vias areas e hematognica ou por ao fsica no parnquima pulmonar .Quando h uma agresso pulmonar segue-se a ela uma reao inflamatria denominada resposta amplificadora.A leso pulmonar pode ser direta com resposta amplificadora secundria (broncoaspirao, pneumonia a vrus) .Ausncia de leso direta com importante resposta amplificadora (endotoxemias) .A Agresso Inicial

I.R.A. - Etiopatogenia - IIIAgregao de Leuccitos: Ocorre pela ativao do complemento (C5a) com liberao de superxidos e proteases levando a leso direta do endotlio e destruio da fibronectina.

Trombose e Estase Intravascular: Liberao de histanina, serotonina, bradicinina e produtos do metabolismo do cido aracdnico.

Ambiente Hiperxido: Leso do pneumcito tipo II com diminuio do surfactante e inibio da superxido desmutase.

cido Aracdnico: Liberao de prostaglandinas, tromboxane-A2, leucotrienos e radicais superxidos .

B Resposta Amplificadora

RESULTA EMResistncia vascular pulmonarCRFDesequilbrio VOInfecoVazamento capilar Presso AE PECCAUSADA POR DANO QUMICOIRA GUA PULMONAR

COLAPSO ALVEOLARCAUSADO POR INSUFLAO INCOMPLETA VOLUMEVIAS AEREAS BLOQUEADASABSORO DE O2 GUA PULMONARRESULTA EM DESEQUILIBRIO V/OHIPOXEMIA CRF CRF

NORMALAgregao plaquetriaTromboxanoSerotoninaObstruomicroembolciasDescarga simpticaHipervolemiaALTA PRESSOPERMEABILIDADE AUMENTADALeuccitos - plaquetasEnzimas lisossomicasComplementoprtesesRadicalsuperoxidoHistaminaForas deacasalhamentoAcido?

I.R.A. Estgios ClnicosFase I : Leso e ressuscitao.Fase II: Angstia respiratria (Estabilidade aparente).Fase III: Insuficincia respiratria.Fase IV: Insuficincia respiratria grave (Estgio terminal).

I.R.A. Leso e Ressuscitao ( Fase I )Pode durar at 6 horas .Exame fsico, Rx. de trax, PaCO2 . Vasoconstrico arteriolar intensa .Leso de endotlio pulmonar .Extravasamento intersticial de protenas .

I.R.A. Estabilidade Aparente ( Fase II ) Angstia respiratria progressiva .Maior reduo da PaO2 e da PaCO2 .Aumento da shuntagem pulmonar .O exame fsico continua normal .O Rx. pode ser normal ou mostrar infiltrado pulmonar mnimo .Leso do pneumcito tipo II com diminuio do surfactante pulmonar .

I.R.A. Insuficincia Respiratria ( Fase III )Ocorre 12 a 24 horas aps o incio do processo .Hipoxemia progressiva pela piora do shunt pulmonar.Rx. de trax mostrando franco edema pulmonar intersticial .Estase e agregao de GV, GB e plaquetas .Microembolias capilar seguidas de hemorragia peri e intra-alveolar .

I.R.A. Estgio Terminal ( Fase IV )Hipoxemia persistente mesmo com o uso de oxignio 100 por cento .Reteno de dixido de carbono .Evidncia de colonizao bacteriana e de pneumonia franca .Hepatizao pulmonar .Reverso, em geral, impossvel .

SARA FASE IVHEPATIZAO PULMONAR

I.R.A. - DiagnsticoHistria de agresso ao organismo .Desconforto ou angstia respiratria .Insaturao arterial progressiva com diminuio da PaCO2 . Rx. De trax mostrando infiltrado difuso bilateral (imagem em vidro fosco) .Ausculta pulmonar muitas vezes normal, incompatvel com a exuberncia do quadro radiolgico .Ausncia de secreo pulmonar ou quantidade incompatvel com a exuberncia do quadro radiolgico .

INFILTRADO PULMONAR DIFUSO

SARAR-X

SARA

I.R.A. - GasometriaA = Hipoventilao puraB = DPOCC = Pneumopatias restritivasD = SARAE = SARA + O2

I.R.A. - TratamentoRespirador a volume e PEEP (IMV + PEEP) .Restrio de lquidos .Eliminao do excesso de lquidos (furosemida, processos dialticos, manitol) .Albumina humana nos primeiros estgios .Metilprednisolona ( 30mg / Kg ) .Antibiticos em associao e altas doses .Diminuio da presso capilar pulmonar com nitroprussiato de sdio .Manuteno do DC, EAB e EHE .Oxigenao extracorprea .

DISTENSO VOL/P VD/V1 D.C.SHUNT VAZAMENTO DE AR VOL/P VD/V1D.C. SHUNTVAZAMENTO DE AR RECRUTAMENTOPRESSO POSITIVA

SARATRATAMENTOPROTENAS

Metilprednisilone Severe SepsisStudy Group Bone RC e Cal.Chest, 92: 1032, 1987)P= 0.1P= 0.005P= 0.004

1. Fluido extracelularDiurese, ingesto 2. Presso onctica do plasma FEC, Albumina3. Tratar os capilares(Esterides?)4. Presso hidrstatica FECPAETRATAMENTO

I.R.A. V.M. Tendncia a Edema Pulmonar IntersticialAumento da permeabilidade de capilares lesados .Diminuio do surfactante .Diminuio da presso coloidosmtica .Aumento da secreo de H.A.D. .Efeitos devidos a transfuso de sangue homlogo .Hipertenso atrial esquerda .

I.R.A. Tratamento PCP01002003004005005101520253035AUMENTO DA PERMEABILIDADE VASCULAR ( ENDOTOXINA )NORMALPRESSO HIDROSTTICA DO CAPILAR PULMONAR ( mmHg )PORCENTAGEM DO AUMENTO DO FLUXO LINFTICO PULMONAR

TRATAMENTO DA SARAVentilao mecnica correco da hipoxemia/ acidose respiratria

Controle de fluidos correo da anemia e hipovolemia

Interveno farmacolgica Dopamina para aumentar o DC. Diurticos Antibiticos Corticosterides benefcio no demonstrado na fase aguda, til aps uma seamana.

Mortalidade continua ser de 50 a 60%