Embed Size (px)
Citation preview
Consenso Nacional para la redefinición
y diagnóstico del “Síndrome de
Insuficiencia Respiratoria Aguda”.
Dr. Volfredo Camacho Assef.
En 1967, Ashbaugh, Petty y colaboradores destacan el
síndrome en 12 pacientes que los distinguía de un grupo de 272
adultos que recibían soporte ventilatorio en las Unidades de
Cuidados Intensivos del Colorado General Hospital y el Denver
General Hospital, en Estados Unidos.
LOS PRIMEROS 12 PACIENTES presentaban antecedentes de
traumas, shock prolongado, neumonía grave suspuestamente viral
o pancreatitis aguda y un cuadro clínico caracterizado por:
Taquipnea, Cianosis refractaria a la oxigenoterapia, Disminución de
la compliance pulmonar y Evidencias radiográficas de edema
pulmonar difuso.
El examen patológico de los 7 pacientes fallecidos mostró:
Atelectasia, Membrana hialina y Edema pulmonar.
Simultáneamente, los médicos norteamericanos destacados en la
Guerra de Viet Nam, reconocieron el síndrome como causa de
insuficiencia respiratoria progresiva y mortal, en soldados
politraumatizados graves, que habían sido reanimados con
expansores plasmáticos y hemoderivados.
La primera publicación que hace referencia al SIRA en nuestro
país, aparece en las Normas Asistenciales de Cuidados Intensivos,
publicadas por el profesor Sergio Rabell Hernández, en el año
1976.
En 1994, distinguidos investigadores de Europa y América se
reunieron para establecer criterios de conjunto en la “Conferencia
de Consenso Americana-Europea (CCAE)”.
“Conferencia de Consenso Americana-Europea (CCAE)”, 1994.
Oxigenación anormal caracterizada por una relación pO2 / FiO2
entre 300-200 para el IPA y menor de 200 en el SDRA.
Opacidad bilateral en las radiografías de tórax compatible con
edema pulmonar.
Presión de oclusión en la arteria pulmonar menor de 18 mm Hg o
ausencia de evidencias de hipertensión en la aurícula izquierda.
En el año 2003, emerge en el Sudeste Asiático el
Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda Severa.
Como resultado de la alarma epidemiológica se crearon
120 pequeñas unidades de Cuidados Intensivos en la
totalidad de los municipios de nuestro país, incluyendo
la Isla de la Juventud.
Surge la necesidad de adaptar los criterios
diagnósticos de las patologías críticas a las
posibilidades tecnológicas reales de estas unidades.
Objetivos:Establecer un sistema de intercambio de experiencias “on line”,
que posibilite la comunicación permanente entre los expertos
participantes en el consenso.
Lograr una redefinición con consenso nacional del SDRA, e
introducir los nuevos conceptos surgidos con la aplicación del
microscopio electrónico y la tomografía axial computada, en el
estudio de esta entidad.
Establecer una escala diagnóstica fundamentada en criterios
clínicos y radiológicos, que permita el diagnóstico del SDRA en
todas sus fases evolutivas y establezca las diferencias entre las
formas clínicas pulmonares y extrapulmonares del síndrome.
Validar criterios diagnósticos uniformes, para su aplicación en
todas las unidades de nuestro país, incluyendo las unidades
asistenciales altamente especializadas y las unidades
municipales de reciente creación.
Con fecha 8 de Noviembre de 2002 se formula la
convocatoria a participar en la Conferencia de
Consenso; mediante la utilización del correo
electrónico, dirigida a todas las Unidades de
Cuidados Intensivos del país, a los fundadores de la
Comisión Nacional de Cuidados Intensivos, Jefes de
Grupos, y profesores destacados de las
especialidades de “Cuidados Intensivos y
Emergencia” y “Anestesiología y Reanimación”.
Material y método:
Mediante consentimiento expreso y voluntario, el
Comité de Consenso quedó integrado por 33 expertos,
y 28 colaboradores.
Método de expertos (Delphi).
www.gtic.ssr.es/encuestas/delphi.htm
Se entiende por experto, tanto al individuo en sí como
a un grupo de personas u organizaciones capaces de
ofrecer valoraciones conclusivas de un problema y
hacer recomendaciones respecto a sus momentos
fundamentales con un máximo de competencia.
Los expertos deben estar "contextualizados", es
decir, deben además de tener dominio del problema
en estudio, estar inmersos en el contexto en el que se
realiza.
Ciudad Habana: Dr Álvaro Sosa Acosta; Dr José Santos Gracia; Dr
Armando Pardo Núñez; Dr Rafael Fernández Morán; Dr Abilio Hernández
García; Dr Armando Elías González Rivera; Dra Dalily Druyet Castillo; Dr
Wilfredo Hernández Pedroso, Dra Nora Lim Alonso; Dr Alexis Martínez
Valdés; Dr Wilfredo Armesto Coll; Dra Yoselín Santos Domínguez. Habana
Campo: Dr. Ramón García Hernández. Matanzas: Dr Eloy Lázaro Calcines
Sánchez; Dr. Carlos Sarduy Ramos. Cienfuegos: Dr Gabriel Rodríguez
Suárez. Villa Clara: Dr. Armando Caballero López; Dr. Luís Alberto Santos
Pérez; Dr Elías Bécquer García; Dr Mario Domínguez Pereda; Dr. José
Antonio González Gómez; Dr Roberto Valledor Tristá; Dr Mauro López
Ortega. Sancti Spíritus: Dr Ramón Guardiola Brizuela. Ciego de Ávila: Dr
Julio Guirola de la Parra, Dr Nuria Iglesias Almanza, Dra Carmen Barredo
Garcés; Dr Léster Armando Quintana Durán. Camagüey: Dr Hubiel López
Delgado. Holguín: Dr Pura C. Avilés Cruz, Dr Bernardo Fernández Chelala,
Dr Fabián Fernández Chelala; Dr Idaer M. Batista Ojeda
Comité de consenso:
a. Fundador de la Comisión Nacional de Cuidados Intensivos
en 1985.
b. Doctor en Ciencias Médicas u otra categoría como
investigador.
C. Categoría docente de profesor asistente o superior.
d. Especialista de Segundo grado en Cuidados Intensivos.
e. Más de 10 años de experiencia vinculado directamente a la
asistencia médica en Cuidaos Intensivos.
f. Jefe de Grupo Nacional o Provincial de Cuidados Intensivos.
Síntesis curricular del comité de Consenso:
Es destacable la participación de compañeros médicos
intensivistas, cooperantes internacionalistas, que
prestan sus servicios en Unidades de Cuidados
Intensivos de Angola y Bostwana, así como
distinguidos profesores titulares de pediatría que nos
distinguieron con su colaboración.
Ciudad Habana: Dr. Manuel Rojo Concepción, Dr Mario
F Callejo Hernández; Dr Roberto Jerónimo Álvarez.
Angola: Dr Argelio Jiménez Pérez.
Bostwana: Dr Juan Carlos Moré Rodríguez
Ejecución de la metodología:
se implementó la utilización sistemática del juicio
intuitivo del grupo, con la finalidad de obtener un
consenso de opiniones informadas. Su esencia estuvo
determinada por la organización de un dialogo anónimo
entre los expertos consultados individualmente, a partir
de una guía de discusión elaborada con el propósito
específico de obtener un documento de aprobación
general.
Guías de discusión para la re-definición:
Definición.
Etiología.
Factores de riesgo.
Mecanismos fisiopatológicos.
Evolución anatomopatológica.
Criterios fisiopatológicos utilizados en el diagnóstico.
Presiones pulmonares.
Compliance pulmonar.
Resistencia vascular pulmonar.
Imaginología.
Monitoreo gráfico.
Diagnóstico: Propuesta de Escala.
Diagnóstico diferencial:
Daño Asociado a la Ventilación Mecánica (VALI).
Insuficiencia cardiaca
Hipervolemia o sobrehidratación.
Sepsis pulmonar asociada a la ventilación.
Consenso Nacional para la redefinición y
diagnóstico del “Síndrome de Insuficiencia
Respiratoria Aguda”.
Aparece publicado de forma íntegra en la
“Revista Cubana de Medicina Intensiva y
Emergencia”, Volumen III, Número 2, 2004.
Criterios para el diagnóstico del Síndrome de Dificultad
Respiratoria Aguda (Propuesta inicial):
Criterios menores:3. Manifestaciones clínicas de insuficiencia respiratoria aguda y
congestión pulmonar (taquipnea, respiración laboriosa, cianosis,
sudoración, agitación o letárgica, estertores húmedos en ambos
campos pulmonares).
4. Disminución de la compliance estática del pulmón.
Criterios Mayores:1. Hipoxemia persistente, progresiva y refractaria a la
administración de oxígeno y maniobras de reclutamiento
alveolar.
2. Imaginología típica de edema pulmonar lesional (no
cardiogénico).
Factores de elevado riesgo: Criterios mayores:
5.- Sepsis: definida como infección bacteriana severa, con los hallazgos a y
b (ambos inclusive):
a.- Fiebre > 38 grados centígrados.
b.- Leucocitosis o leucopenia(> 12 000 o < 4 000cel/mm3 ).
c.- Además por lo menos, uno de los siguientes criterios:
1.- Hemocultivos positivos.
2.- Infección sistémica sospechada o comprobada.
3.- Presencia de pus en una cavidad anatómica.
4.- Hipotensión inexplicada (TAS < 80 mm de Hg).
5.- Resistencia Vascular Sistémica < 800 dyn/cms3 x m2.
6.- Acidosis metabólica inexplicada.
6.- Politraumatizado grave.
7.- Traumatismo torácico con contusión pulmonar.
8 - Fracturas múltiples:
a.- Pelvis inestable (requiriendo > 6 Unidades de sangre o Glóbulos).
b.- Dos o mas huesos largos (Fémur, húmero o tibia).
c.- Pelvis más 1 o más huesos largos.
9.- Quemaduras extensas.
Factores de elevado riesgo: Criterios menores:
10.- Inhalación de gases tóxicos.
11.- Politransfusiones (> 10 o más Unidades de sangre o
glóbulos/24 hrs).
12.- Broncoaspiración de contenido gástrico.
13 - Pancreatitis aguda grave.
14.- Ahogamiento incompleto con broncoaspiración de
líquido.
15.- Enfermedades malignas, radioterapia y
quimioterapia agresiva.
Criterios de exclusión:16. Criterios diagnósticos de edema pulmonar
cardiogénico:
Valvulopatía.
HTA moderada o severa
Cardiopatía congénita.
Cardiopatía isquémica.
Derrame pleural derecho o bibasal bilateral.
Cardiomegalia (clínica, Rx o ECG).
Taquicardia sostenida o ritmo de galope izquierdo.
Imagen radiográfica compatible con insuficiencia
cardíaca.
17. Criterios diagnósticos de hipervolemia:
Aumento de peso.
Balance hidromineral positivo y presencia de edemas.
18. Criterios para el diagnóstico de neumonía asociada
a la Ventilación Mecánica:
Fiebre mayor de 380C.
Leucocitosis mayor de 12. 500 por mm3.
Secreciones respiratorias purulentas.
Cultivos positivos de secreciones respiratorias.
Consolidaciones radiológicas posteriores al inicio
de la ventilación.
19. Criterios para el diagnóstico de Daño Asociado a la
Ventilación Mecánica (DAVM):
Persistencia o agravamiento de la hipoxemia, durante
la ventilación mecánica, cuando la enfermedad
causal ha mejorado.
Para la validación de la encuesta se utilizaron técnicas
de estadística multivariada.
Se analizaron de forma retrospectiva el total de
historia clínicas de pacientes ingresados en la Unidad
de Cuidados Intensivos del Hospital Provincial “Antonio
Luaces Iraola” con el diagnóstico de SDRA desde el año
1999 al año 2003. Se seleccionaron un total de 74
historias clínicas que reunían la totalidad de los datos
para el procesamiento estadístico, no se reflejaron en la
base de datos las historias incompletas.
1. El número de pacientes estudiados (número de
caso) debe ser superior al número de variables
sometidas al análisis estadístico (74 pacientes, 25
variables).
2. Los grupos o categorías diagnósticas deben ser
mutuamente excluyentes lo cual quedó demostrado
mediante el cálculo de Lambda de Wilks.
3. Las matrices de covarianza poblacional deben ser
iguales lo que se comprobó por el Test de Box.
Exigencias de las técnicas de estadística
multivariada:
Los grupos o categorías diagnósticas mutua-
mente excluyentes: Se demostró mediante el cálculo
de Lambda de Wilks.
Lambda de Wilks
Test de la
función
Lambda de
Wilks
Chi-
square
df Sig.
1 a través de 2
2
,003 334,717
100,932
50
24
,000
,181 ,000
Wilks = 0,003 (próximo a cero).
Las matrices de covarianza poblacional
deben ser iguales lo que se comprobó por el Test
de Box.
Resultado de la prueba.
M de Box. 49,447
F Approx.
df 1
df 2
7,810
6
10745,325
Sig. ,000
Prueba la hipótesis nula de igualdad de las matrices de
covarianza poblacional de las funciones canónicas
discriminantes.
M de Box = 49,447. Sig = 0,000
Se eliminaron de la base de datos las variables 4, 8,
9, 10, 16.3, y 17.1 por tener varianza igual a 0.
Variable Descripción.
4 Disminución de la compliance estática
del pulmón.
8 Fracturas múltiples.
9 Quemaduras extensas.
10 Inhalación de gases tóxicos.
16.3 Cardiopatía congénita.
17.1 Aumento de peso.
Para la determinación de los coeficientes de las
funciones de clasificación, se utilizó las funciones
discriminantes lineales de Fisher
Funciones lineales discriminante de Fisher:
D1 = 104,435 X1 + 98,185 X2 + 13,236 X3 + ..,549 X19 -
112,214.
D2 = 106,386 X1 + 90,611 X2 + 14,733 X3 + … -
12,092 X19 - 129,028.
D3 = 8,275 X1 - 3,623 X2 + 9,214 X3 + … + 1,302
X19 - 12,243.
Para cada individuo se calculan D1, D2, y D3. y el
mayor valor de estos indica el grupo al cual
pertenece el individuo.
Resultados de la Clasificación a
Ubicación de loscasos en los grupossegún la predicción
Total
SIRA 1 2 3
Grupos deubicaciónoriginal delos casos
1 30 1 0.0 31
2 0.0 12 0.0 12
3 0.0 0 31 31
%1 96.8 3.2 0.0 100.0
2 0.0 100.0 0.0 100.0
3 0.0 0.0 100.0 100.0
a: El 98.6 % de los casos están correctamente clasificados en la agrupación original.
Análisis discriminante paso a paso (Stepwise), seleccionó
6 variables, como criterios mayores para el diagnóstico.
Variables que entran a,b,c,d.
Paso Entrada Lambda de Wilks
Esadist. df 1 df 2 df 3 Prueba F
Estadis df 1 df 2 Sig
1
2
3
4
5
6
X2
X1
X18.3
X7
X12
X14
.050
.025
.019
.013
.010
.008
1
2
3
4
5
6
2
2
2
2
2
2
71,00
71,00
71,00
71,00
71,00
71,00
667,871
185,861
142,172
132,291
119,263
114,812
2
4
6
8
10
12
71,000
140,00
138,00
136,00
134,00
132,00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
En cada paso, la variable que minimiza la Lambda de Wilks es la que entra.
El máximo número de pasos es 50.
El valor mínimo parcial de F para entrar es 3.84.
El valor máximo parcial de F para salir 2.71.
F nivel de tolerancia para continuar el proceso.
Variables seleccionadas por el método paso a paso
(criterios mayores).
X 2 Imaginología típica de edema pulmonar lesional
(no cardiogénico)a.
X 1
Hipoxemia persistente, progresiva y refractaria a
la administración de oxígeno y maniobras de
reclutamiento alveolara.
X 14 Ahogamiento incompleto con broncoaspiraciónb.
X 7 Traumatismo torácico con contusión pulmonarb.
X 12 Broncoaspiración de contenido gástricob.
X 18.3 Secreciones respiratorias purulentasc.
(a) Variable de alta significación para el diagnóstico de SIRA en sus
dos formas clínicas.
(b) Variable de alta significación para el diagnóstico de SIRA en su
forma clínica pulmonar.
(c) Variable de alta significación par el diagnóstico diferencial.
Coeficientes de la función de clasificación
SIRA
1 2 3
X1 71,000 72,962 -0,0674
X2 85,200 71,000 3,946E-16
X7 -14,200 12,126 2,023
X12 -14,200 6,063 1,012
X14 -14,200 12,126 2,023
X18.3 3,178E-15 12,126 2,023
(Constant) -78,053 -76,184 -1,262
Por ciento de buena clasificación con el método paso a
paso.
Resultados de la Clasificación a.Ubicación de los
casos en los grupos según la predicción
Total
SIRA 1 2 3
Grupos de ubicación original de los casos
1 30 1 0.0 31
2 0.0 12 0.0 12
3 0.0 0 31 31
%1 96.8 3.2 0.0 100.0
2 0.0 100.0 0.0 100.0
3 0.0 0.0 100.0 100.0
a: El 98.6 % de los casos están correctamente
clasificados en la agrupación original.
Se unifican los criterios para el diagnóstico del
Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
siguiendo criterios nacionales.
CONCLUSIONES.
Se validaron dos escalas diagnósticas en la que
se incluyeron 25 variables para el diagnóstico
computadorizado y las 6 variables de mayor
significación de acuerdo al análisis estadístico
multivariado para el diagnóstico manual.
Se diseñó un programa computadorizado sobre
esta escala para facilitar su uso en las salas de
terapia intensiva del país.
La actual redefinición del síndrome y la validación
de los nuevos criterios diagnósticos satisface las
necesidades asistenciales de todas las unidades de
terapia intensiva del país, sobre la base:
Criterios clínicos,
asequibilidad,
solidez de las definiciones y
escala diagnóstica propuesta.
