Intoxicações ExógenasProf. Dr. Marcos Marton

Professor Curso de Medicina

FOB – USP Bauru

Introdução

• Condição comum no departamento de emergência

• Dados americanos – 2 milhões de casos/ano

• Gravidade depende• Tipo de contato• Duração• Dose• Letalidade da substância

Introdução

• Além da intoxicação são situações comuns• Abstinência• Adição

• Além da intoxicação intencional• Acidental• Drogas de abuso• Envenenamento• Interações medicamentosas

Avaliação inicial

• ABCDE• Via aérea e ventilação

• Rebaixamento do nível de consciência• Bradipneia• Hipersecretividade

• Circulação• Hipotensão• Hipertensão

Avaliação inicial

• Nível de consciência• Maioria cursa com rebaixamento do

nível de consciência• Agitação psicomotora

• Exposição• Marcas de injeção• Queimaduras de vibrissas • Pó nas narinas

Síndromes tóxicas

• Síndrome simpaticomimética• Síndrome anticolinérgica• Síndrome colinérgica• Síndrome sedativo-hipnótica• Síndrome opióide• Síndrome serotoninérgica

Síndrome simpaticomimética

• Anfetaminas, cocaína, cafeína, descongestionantes nasais

• Hipertensão

• Taquicardia

• Taquipneia

• Hipertermia

• Midríase

• Diaforese

Síndrome anticolinérgica

• Atropina, escopolamina• Bloqueio do tônus colinérgico – ativação

do simpático• Hipertermia• Midríase• Rubor cutâneo• Mucosas secas, ausência de diaforese

Síndrome colinérgica

• Organofosforados (agrotóxicos inseticidas) e carbamatos(“chumbinho”)

• Receptores muscarínicos• Diaforese• Miose• Broncorréia, lacrimejamento e

salivação• Êmese e diarréia

Síndrome sedativo-hipnótica

• Etanol, barbitúricos, benzodiazepínicos• Perda de tônus muscular e reflexos

• Inclusive de via aérea

Síndrome opióide

• Semelhante à síndrome sedativo-hipnótica

• Miose• Resposta ao naloxone

Síndrome serotoninérgica

• Inibidores seletivos da receptação de serotonina (ISRS)• Fluoxetina, sertralina

• Inibidores da monoaminaoxidase (IMAO)• Alteração de estado mental• Hipertermia• Agitação e diaforese• Hiper-reflexia

Medidas gerais de descontaminação

• Depende da forma de exposição• Descontaminação cutânea

• Despir o paciente e dar destino adequado às roupas

• Lavar com água abundante

• Lavagem gástrica• Admissão até 1-2h depois da ingesta• Pacientes alertas e colaborativos

• Risco de broncoaspiração

Medidas gerais de descontaminação

• Lavagem gástrica• Substâncias não corrosivas• Capacidade de proteger via aérea

• Carvão ativado• Lavagem intestinal

Medidas de eliminação da

toxina

• Alcalinização urinária• Salicilatos, fenobarbital, tricíclicos• pH sérico de até 7,5

• Métodos dialíticos• Substâncias nocivas de eliminação lenta

• Emulsão venosa de lípides• Antídotos

Drogas de Abuso

Cocaína e crack

• Alcalóide extraído de folhas de coca• Via nasal, oral, injetável e fumo• Ação simpatomimética indireta

• Bloqueio da receptação de catecolaminas

• Manifestação clínica• Agitação• Midríase não fotorreagente• Sudorese• Taquicardia• Hipertensão

Cocaína e crack

• Manifestação clínica• Arritmias• Emergências hipertensivas

• Manejo• Suporte• Expansão volêmica• Benzodiazepínico – diazepam 5 a 10 mg• B-bloqueadores - CONTRAINDICADOS

Cocaína e crack

• Body-packers• Lavagem intestinal• Carvão ativado• Cirurgia para retirada – se sintomas

• Síndrome coronariana• Manejo usual de SCA

Maconha e canabióides

• Mistura de flores e folhas de Cannabis sp.• Via fumo ou oral• Droga perturbadora do SNC• Manifestações

• Hiperemia conjuntival• Boca seca• Aumento do apetite• Fala pastosa• Exacerbação de asma• Exacerbação de quadro psicóticos

Maconha e canabióides

• Manejo• Controle de sintomas• Se agitação – benzodiazepínicos• Sintomas psicóticos – antipsicóticos• Manejo da asma se necessário• SCA – manejo usual

Etanol

• Droga mais comum no mundo• Potencialização de receptores GABA

(efeito inibitório)• Inibe gliconeogênse

• Hipoglicemia

• Manifestações clínicas• Diminuição de reflexos, visão borrada,

verborragia, excitação• Ataxia, confusão, hipoglicemia• Incordenação motora, torpor, convulsões• Coma, falência respiratória, óbito

Etanol

• Manejo• Avaliação de vias aéreas• Expansão volêmica• Correção de hipoglicemia• Se convulsão – diazepam 5 a 10 mg EV• Profilaxia de encefalopatia de Wernicke –

tiamina EV

Fármacos

Antidepressivos tricíclicos

• Principais drogas – amitriptilina, imipramina, nortriptilina, bupropiona

• Limiar terapêutico/tóxico• Quadro clínico (variável a depender da

quantidade)• Depressão miocárdica, prolongamento do

QRS• Midríase• Taquiarritmias graves• Hipotensão• Sedação, coma

Antidepressivos tricíclicos

• Manejo• Suporte• ECG• IOT – pacientes rebaixados, droga produz

vômitos• Lavagem gástrica – apenas intoxicações

graves • Carvão ativado – ingesta em 1 ou 2h• Bicarbonato de sódio (pH 7,45 – 7,55)• Se convulsão – benzodiazepínico

Benzodiazepínicos

• Ativação GABA no SNC• Efeito sedativo, ansiolítico e

anticonsulsivante• Alto potencial terapêutico – dose tóxica

muito superior à terapêutica• Manifestações clínicas

• Rebaixamento do nível de consciência• Depressão respiratória• Sem alteração de sinais vitais

Benzodiazepínicos

• Manejo• Monitorização • Suporte de oxigênio• Não postergar IOT se rebaixamento

importante• Lavagem gástrica e carvão ativado• Flumazenil

• Não deve ser rotina• Redução do limiar convulsivo• Síndrome de abstinência – usuários

crônicos

Benzodiazepínicos

• Manejo• Indicações de flumazenil

• Reversão de sedação para procedimento

• PCR atribuída à benzo

Opióides

• Receptores opióides (mu, kapa, delta)• SNC – depressão respiratória• Manifestações

• Sonolência• Rebaixamento do nível de consciência• Miose• Depressão respiratória

Opióides

• Tratamento• Suporte de oxigênio e ventilatório• Reversão com naloxona (0,4 mg EV/2 mg em

bolus na PCR)• Lavagem gástrica e carvão ativado – alto

risco de aspiração

IntoxicaçãoAmbiental

Organofosforadose carbamatos

• Organofosforados – Malathion, Parathion, Fenthion

• Carbamatos – Aldicarb, Carbofuran• Inseticidas na agricultura• Tentativa de suicídio e aplicação sem EPI• Alteração conformacional da

acetilcolinesterase• Acúmulo de acetilcolina

Organofosforadose carbamatos

• Manifestação clínica• Síndrome colinérgica• Sialorreia• Lacrimejamento• Miose• Roncos – broncorreia• Bradicardia e hipotensão• BAV e aumento do QT

Organofosforadose carbamatos

• Manejo• IOT – rebaixamento do nível de consciência

e InR• Succinilcolina – degradada pela

acetilcolinesterase• Metabolização retardada – evitar

• Bradicardia – manejo usual• Hipotensão – expansão volêmica• Convulsão – benzodiazepínicos• Lavagem gástrica não indicada• Carvão ativado em até 1h

Organofosforadose carbamatos

• Manejo• Atropina

• Bolus de 1 a 4 mg a cada 2-15 min• Parâmetro – roncos pulmonares

Obrigado!marcos.marton@usp.br