INTOXICAÇÕES abordagem terapêutica geral …...INTOXICAÇÕES abordagem terapêutica geral intoxicações a benzodiazepinas e opiáceos Isabel Amorim Ferreira Serviço de Medicina

INTOXICAÇÕESabordagem terapêutica geral

intoxicações a benzodiazepinas e opiáceos

Isabel Amorim Ferreira

Serviço de Medicina Intensiva

Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca

02.02.2018

Pós-Graduação em Medicina de EmergênciaHospital Lusíadas

Módulo 6 | 10 TÓPICOS DE INTOXICAÇÕES AGUDAS EM CONTEXTO DE URGÊNCIA

INTRODUÇÃO

• Toxina: xenobiótico produzidonaturalmente por plantas/fungos/animais.

• Droga: xenobiótico comercialmenteproduzido

• Via de exposição

INGESTÃO

INALAÇÃO

PELE/MUCOSAS

IVTreat the patient, not the poison

KEY-POINTS

ABORDAGEM DO DOENTE INTOXICADO

INTOXICAÇÃO A BENZODIAZEPINAS

INTOXICAÇÃO A OPIÓIDES

• ESTABILIZAÇÃO

• ABCDMEDIDAS GERAIS

• DIMINUIR A ABSORÇÃO

• AUMENTAR A ELIMINAÇÃO

• ANTÍDOTOS

MEDIDAS ESPECÍFICAS

▪ MEDIDAS GERAIS - ESTABILIZAÇÃO/ABCA RESSUSCITAÇÃO INICIAL DEVE SER A PRIORIDADE; posteriormente, identificar doentes que podem beneficiar das MEDIDAS ESPECÍFICAS

✓AIRWAY/BREATHING

Manutenção da VA/ventilação eficaz


NÍVEL DE CONSCIÊNCIA ADEQUADO

PRESENÇA DE REFLEXOS DE PROTECÇÃO DA VA

GRAU DE DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA

RESPOSTA INICIAL À TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA

MANUTENÇÃO DE VA ADEQUADA


▪ MEDIDAS GERAIS - ESTABILIZAÇÃO/ABC

✓AIRWAY/BREATHING

Aspiração ocorre em cerca de 10% dos doentes intoxicados com GCS < 8

Abordagem:

• Protecção da VA

• IOT/VMI

• FiO2 1,0 – deletério intoxicação paraquat, bleomicina

•Opiáceos

•Barbitúricos

•Benzodiazepinas

HIPOVENTILAÇÃO

•Vómito

•Carvão activado

ASPIRAÇÃO

•Aspiração

•Embolização séptica

•Lesão por inalação

PNEUMONIA

•Anti-arrítmicos

•BB/ CCBs

•ADTs

EDEMA PULMONAR CARDIOGÉNICO

•Cocaína

•Lesão por inalação

•Opiáceos

•Paraquat

EDEMA PULMONAR NÃO CARDIOGÉNICO

•Cocaína

HEMORRAGIA ALVEOLAR

•CO

•Cianeto

•Metemoglobinémia

HIPÓXIA CELULAR


▪ MEDIDAS GERAIS - ESTABILIZAÇÃO/ABC✓CIRCULATION

TAQUICÁRDIATS/TSV por:• hiperestimulação simpática (cocaína/anfetaminas)• inibição do tónus parassimpático (ADTs)PROLONGAMENTO QT (amiodarona, ADTs – NaHCO3) TORSADES DE POINTES:• corrigir factores de risco (K, Mg, O2)• administração de SO4Mg• overdrive pacingcontra-indicações: BB selectivos (estimulação α-adrenérgica) na intoxicação por cocaínaAmiodarona e anti-arrítmicos 1 com efeitos nos canais de sódio



✓CIRCULATION

BRADICÁRDIA

Abordagem semelhante à do doente geral

CÁLCIO

• BCCs

GLUCAGON

• BB

NALOXONA

• opiáceos

• clonidina

digiFab

• digoxina



✓CIRCULATION

HIPOTENSÃO ARTERIAL

Hipovolémia

Arritmias cardíacas

Vasodilatação sistémica

Depressão da contractilidade cardíaca

✓ Administração cautelosa e judiciosa de FLUÍDOS✓ SUPORTE AMINÉRGICO✓ HIGH DOSE INSULIN-EUGLYCEMIA THERAPY (HIET)Switch oxidação AG →oxidação HC: aumento contractilidade cardíacaIR 0,5-1 UI/Kg/g + DX (+ K)✓ GLUCAGON – intoxicação a BBReceptores no miocárdio cat-independentesAumento cAMP → aumento uptake Ca →aumento da FC e VS→aumento do DC10 mg/10 minutos → 1 a 3 mg/h



✓CIRCULATION

HIPERTENSÃO ARTERIAL

SIMPATICOMIMÉTICOS

ANTICOLINÉRGICOS

ABSTINÊNCIA

DERIVADOS ERGOT

(COM BRADICÁRDIA REFLEXA)

✓ O tratamento depende da cronicidade e gravidade daHTA

✓ Lícito diminuir PAD em 20%✓ 1ª linha: benzodiazepinas e agentes de curta acção✓ Fentolamina (cocaína)



✓OUTROS

AGITAÇÃO

1ª linha: BZDS

Antipsicóticos - cuidado

HIPO E HIPERTERMIA

ANFETAMINAS

ANTIPSICÓTICOS

ABSTINÊNCIA

CARBAMATOS E ORGANOSFORADOS

CO

LÍTIO

PCP

CONVULSÕES1ª linha: BZDs

2ª linha: fenobarbital

Isoniazida – 1 a 5 g de piridoxina

Aminofilina – HD

Fenitoína - cuidado



✓Coma cocktail – oxigénio, tiamina, glucose, naloxona

• em doentes em coma por intoxicação

TIAMINA • 100 mg/ev

• Prevenção do SWK em doentes alcoólicos subnutridos

• Sem evidência científica para o atraso de administração de glicose antes da tiamina no doente hipoglicémico


▪ MEDIDAS GERAIS - ESTABILIZAÇÃO/ABC✓Coma cocktail – oxigénio, tiamina, glucose, naloxona

NALOXONA

• Antagonista opióide sem propriedades agonistas• Seguro• Objectivo: Reversão coma, hipotensão e depressão respiratória• Resposta pupilar – não é fidedigna• IV, IM, SC• Dose inicial: 0,4 mg IV/ 0,8 mg IM/SC• Doses subsequentes: 1-2 mg IV até máximo 10 mg (doses mais elevados nos opiáceos sintéticos e de longa duração)• Duração acção: 30-80 minutos• Perfusão: 0,4-0,8 mg/h (2/3 dose necessária à obtenção da resposta pretendida)


▪ MEDIDAS ESPECÍFICAS

DIMINUIR A ABSORÇÃO/DESCONTAMINAÇÃO

PELE/MUCOSA

OCULARGI

AUMENTAR A ELIMINAÇÃO

MCA

ALCALINIZAÇÃO URINÁRIA

ELIMINAÇÃO EXTERNA (dep.)

EMULSÃO LIPÍDICA

ANTÍDOTOS

EMESE

CARVÃO ACTIVADO

LAVAGEM GÁSTRICA

IRRIGAÇÃO INTESTINAL TOTAL

CATÁRTICOS



✓DESCONTAMINAÇÃO OCULAR• Retirar lentes de contacto• Usar anestésicos locais • Irrigar com água • Não neutralizar ácidos ou bases

✓DESCONTAMINAÇÃO CUTÂNEA• Via de intoxicação importante nos agrotóxicos

• Usar proteção individual durante todo o procedimento

• Material: Água e sabão

• Remover a roupa contaminada

• Lavagem prolongada de toda a superfície corporal



✓DESCONTAMINAÇÃO GI – EMESE

• Não deve ser praticada

• Tradicionalmente, xarope de ipeca/ipecacuanha – mecanismo local e central


▪ MEDIDAS ESPECÍFICAS ✓DESCONTAMINAÇÃO GI – LAVAGEM GÁSTRICA• eficácia questionável• MÉTODO: 6-8 l sf/h20 bólus 250 ml e aspiração do conteúdo gástrico através de sog/sng

• INDICAÇÕES: ingestão de toxina/droga potencialmente fatal há menos de 1 hora para a qual não há terapêutica efectiva uma vez absorvida

• CONTRA-INDICAÇÕES:o ingestão de corrosivos/gasolina/gasóleo/querosene/hidrocarbonetos de elevada volatilidadeo VA não protegidao doente instável (ex: convulsões)o hiperemese

▪ COMPLICAÇÕES:o aspiraçãoo overload de volumeo hipotermiao laringospasmoo lesão mecânica GI

o varizes esofágicas e cirurgia gástrica recenteo ingestão de pacotes contendo drogaso ingestão de materiais sólidos com pontas



✓DESCONTAMINAÇÃO GI – CARVÃO ACTIVADO• Material carbonácio obtido a partir da pirólise controlada com

baixo teor de oxigénio de certas madeiras/cascas de coco/osso a 800 °C

a 1000 °C de forma a manter sua porosidade

• APRESENTAÇÃO: Pó /Suspensão aquosa/Suspensão com sorbitol

• Não adsorve:

o álcoois (etanol/álcool isopropílico/etileno glicol/metanol)

o metais (Li, Fe, K, Pb, As, Hg)

o corrosivos ácidos ou base


▪ MEDIDAS ESPECÍFICAS ✓DESCONTAMINAÇÃO GI – CARVÃO ACTIVADO

▪ MÉTODO: 50 g CA adulto, 1 g/Kg crianças▪ INDICAÇÕES: Ingestão de droga/toxina adsorvível há menos de 1 hora

• CONTRA-INDICAÇÕES: o Ressuscitação inicial incompletetao Ingestão não tóxicao Ingestão em dose subtóxica

▪ COMPLICAÇÕES:o Aspiraçãoo Administração directa no pulmãoo Diminuição da absorção subsequente de antídotos orais e outras terapêuticaso Abrasão córnea

o Corrosivoso VA não protegida


▪ MEDIDAS ESPECÍFICAS ✓DESCONTAMINAÇÃO GI – IRRIGAÇÃO INTESTINAL COMPLETA

▪ MÉTODO: Polietilenoglicol 2L/h SOG/SNG• INDICAÇÕES:o Ingestão de ferro superior a 60 mg/Kgo Ingestão potencialmente fatal de verapamil e dilitiazemo Ingestão de potássio de libertação prolongada

▪ CONTRA-INDICAÇÕES: o VA não protegidao Perfuração, obstrução, hemorragia GIo Instabilidade hemodinâmica

▪ COMPLICAÇÕES:o Nauseas e vómitoso Aspiração

o Ingestão de chumboo Ingestão de pacotes de drogas


▪ MEDIDAS ESPECÍFICAS ✓AUMENTO DA ELIMINAÇÃO – MAC MULTIDOSE ACTIVATED CHARCOAL

▪ MÉTODO: 50 g inicial, seguido de 25 g a cada 2-4 horas (crianças: dose inicial 1 g/Kg, seguido de 0,5 g/Kg a cada 2-4 horas

▪ OBJECTIVO: o Aumentar a eliminação de toxinas/drogas com recirculação enterohepática, enteroentérica e enterogástricao Adsorve toxinas endoluminais residuais

➢ Baixo Vd➢ Baixa ligação a proteínas➢ Tempo de eliminação prolongado


▪ MEDIDAS ESPECÍFICAS ✓AUMENTO DA ELIMINAÇÃO – MAC MULTIDOSE ACTIVATED CHARCOAL

INDICAÇÕES:o Coma induzida por carbamazepinao Coma induzida por fenobarbitalo Toxicidade da dapsona (metemoglobinemia)

CONTRA-INDICAÇÕES: o VA não protegidao Obstrução intestinalo Intoxicações com esvaziamento gástrico lento

COMPLICAÇÕES:o Vómitoso Aspiração

o Obstipaçãoo Bezoar de carvão com obstrução/perfuração

o Quininoso Aminofilina (HD/HP não disponível)



✓AUMENTO DA ELIMINAÇÃO – ALCALINIZAÇÃO URINÁRIAFavorece a ionização de drogas ácidas nos túbulos renais e diminuição da sua reabsorção

A hipoK diminui a eficácia da alcalinização da urina

Método: 1-2 mEq a cada 3-4 h ( 2 ampolas 50 cc NaHCO3 8,4%/ Litro D5%H20 a 250 cc/h).Objectivo: pH urinário superior a 7,0.

Indicações:

o Intoxicação por salicilatos moderada a grave sem indicação para HD

o Intoxicação por fenobarbital (mas MAC mais eficaz)

o Intoxicação por mecoprop (ácido-2-propanoico, herbicida)

o Intoxicação por clorpropamida

Contra-indicações:

o Overload de volume

o Lesão renal

o Hipocaliémia

Complicações:o Overload de volumeo HipoK, HipoCao Alcalose metabólica



✓AUMENTO DA ELIMINAÇÃO – EMULSÃO LIPÍDICALocal Anesthestic Systemic Toxicity, LAST:

o dose, potência e lipossolubilidade do anestésico local

o velocidade de injeção, vascularização da área envolvida

o injeção arterial ou intravenosa,

o pH (a acidose diminui o limiar de convulsões)

Manifestações:

o tinitus, agitação, tonturas, confusão, sabor metálico ou início abrupto de sintomas psiquiátricos

o convulsões ou depressão do SNC

o hipertensão, taquicardia, arritmias ventriculares → depressão cardíaca (bradicardia, bloqueio de condução, depressão da contractilidade)

Tx: Administrar Emulsão Lipídica a 20% logo que se suspeita de LAST após assegurar a via aérea (IIa, B). Bólus inicial 1,5ml/kg seguido de perfusão 0,25ml/kg/min até 10 min após estabilidade cardiocirculatória. Se instabilidade hemodinâmica se mantiver deveremos administrar novo bólus e aumentar a perfusão para 0,5ml/kg/min até ao limite de 10ml/kg em 30 min.



✓AUMENTO DA ELIMINAÇÃO – EMULSÃO LIPÍDICALocal Anesthestic Systemic Toxicity, LAST:

Terapêutica: Administrar Emulsão Lipídica a 20% logo que se suspeita de LAST após assegurar a via aérea

Bólus inicial 1,5ml/kg seguido de perfusão 0,25ml/kg/min até 10 min após estabilidade cardiocirculatória.

Se instabilidade hemodinâmica se mantiver deveremos administrar novo bólus e aumentar a perfusão para 0,5ml/kg/min até aolimite de 10ml/kg em 30 min.

Sugerida a eficácia da emulsão lipídica para o tratamento de overdoses de fármacos não - anestésicos locais: beta bloqueadores,bloqueadores dos canais de cálcio, pesticidas, herbicidas e drogas psicotrópicas, como os antidepressivos tricíclicos.

Estes medicamentos partilham uma característica comum, um bloqueador do canal de sódio com propriedades semelhantes, com osanestésicos locais e são bastante lipofílicos.


▪ MEDIDAS ESPECÍFICAS ✓AUMENTO DA ELIMINAÇÃO – ELIMINAÇÃO EXTRA-CORPORAL

Critérios gerais: 1. Deterioração progressiva apesar de terapêutica de suporte intensiva2. Intoxicação grave com hipoventilação,hipotermia e hipotensão3. Compromisso da eliminação normal da toxina/droga pela presença de insuficiência hepática, renal e cardíaca4. Intoxicação com agentes com efeitos metabólicos e/ou efeitos retardados (etileno-glicol, metanol e paraquat)



• HEMODIÁLISE

= Movimento de um soluto a favor de um gradiente de concentração através de uma membrana permeável

Candidatos a remoção por HD:

o Baixo Vd (< 1L/Kg)o Baixo peso molecular (< 500 Da)o Baixa ligação a proteínas séricaso Toxinas/drogas hidrossolúveis

Exemplo: vancomicina (MW 1500), anfototericina (MW 9241) difundem-se mais lentamente através da membrana e são menos removidos; a taxa de remoção pode ser acelerada com HDF e membranas de alto fluxo



• HEMODIÁLISE

INDICAÇÕESIntoxicações potencialmente fatais por: o Litio – lesão renal, coma, convulsões, instabilidade CV, miocloniaso MALA

Fenobarbitalo Salicilatos – sintomas neurológicos, instabilidade CV, lesão renal, > 100 mg/dLo VPA – neurotoxicidade, hepatotoxicida, níveis > 850 mg/dL

Metanol – níveis > 50 mg/dLo Etileno-glicol - níveis > 50 mg/dLo Aminofilinao Sais de potássio



• HEMOPERFUSÃO

= Movimento de uma toxina/droga através de uma membrana adsorvente (ex. carvão, resinas)

Mais eficaz que a HD a remover toxinas/fármacos com maior ligação a proteínas e lipossoluveis- Baixo Vd (< 1L/Kg) e adsorvíveis

INDICAÇÕESIntoxicações potencialmente fatais por:o Aminofilinao Carbamazepinao Paraquat?

Complicações HP: leucopénia, trombocitopenia, saturação da membrana adsorvente


▪ MEDIDAS ESPECÍFICAS ✓ AUMENTO DA ELIMINAÇÃO – ELIMINAÇÃO EXTRA-CORPORAl

• CRRT – HDVVC

INDICAÇÕES:

o Nos casos em que a HD/HP está indicada mas não disponível ou instabilidade hemodinâmicao Drug rebound

COMPLICAÇÕES o Eliminação ECo Alterações metabólicas e do equIíbrio hidro-electrolíticoo Remoção de antÍdotoso Infecçãoo Hemorragia



✓ANTÍDOTOS 1

in Adams, J. Emergency Medicine (2013) (Saunders)



✓ANTÍDOTOS 2

in Adams, J. Emergency Medicine (2013) (Saunders)

INTOXICAÇÕES

intoxicações a opiáceos e benzodiazepinas

Pós-Graduação em Medicina de EmergênciaHospital dos Lusíadas

INTOXICAÇÃO A OPIÁCEOS

• Principal causa de morte relacionada com fármacos no EUA

• 10% das intoxicações a opiáceos – suicídio

• Aumento episódios de urgência em 117% de 2005 a 2011

• Opiáceos principais: hidroxicodona, oxicodona e metadonaAm J Public Health 2015 Nov;105(11):e29

MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012 Jul 6;61(26):493

Factores de risco:

o Opiáceos ev

o Combinação de opiáceos com outros supressores SNC

o Homens meia-idade com baixo estatuto social

o Dor crónica

o Presença de insuficiência renal/hepática/cardio-respiratória

Ann Emerg Med 2009 Apr;53(4):419

MANIFESTAÇÕES

o DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA, DEPRESSÃO ESTADO CONSCIÊNCIA E MIOSE

Sem miose: tramadol, meperidina, propoxifeno, intoxicações múltiplas

o Hipotensão arterial

o Edema pulmonar

o Broncospasmo (heroína)

o Convulsões (tramadol, meperidina, propoxifeno)

o Ileús, náuseas e vómitos

o Prurido

o Aumento do QT, arritmias ventriculares (metadona).


DIAGNÓSTICO

CLÍNICO

LAB:

• AVALIAÇÃO QUALITATIVA URINA

não está indicada na avaliação inicial do doente (nãoaltera o tratamento)

não detecta todos os opiáceos, ex. fentanil, metadona

• AVALIAÇÃO QUANTITATIVA SANGUE – O LIMIAR DE TOXICIDADE É VARIÁVEL DE DOENTE PARA DOENTE


TRATAMENTO

NALOXONA

o Resposta pupilar – não é fidedigna

o IV, IM, SC

o Dose inicial: 0,4 mg IV/ 0,8 mg IM/SC

o Doses subsequentes: 1-2 mg IV atémáximo 10 mg (doses mais elevadosnos opiáceos sintéticos e de longaduração)

o Duração acção: 30-80 minutos

o Perfusão: 0,4-0,8 mg/h (2/3 dosenecessária à obtenção da respostapretendida)

Circulation 2010 Nov 2;122(18 Suppl 3):S729 full-text )

Br J Clin Pharmacol 2016 Mar;81(3):428)



o Consumo de BZDs a aumentar

o IM a BZDs isoladas tem baixa mortalidade (vs quandocombinada)

o Agonistas rGABAA

MANIFESTAÇÕES

TOXIDROMO SEDATIVO-HIPNÓTICO

o Depressão de estado de consciência

o Depressão respiratória

o Hiporreflexia

o Hipotensão arterial

o Bradicárdia


DIAGNÓSTICO

o Clínico

o Valor sérico limitado

o Avaliação qualitativa urina – pesquisa de metabolitos(oxazepam)

TRATAMENTO

FLUMAZENIL

Antagonista competitivo dos rGABAA

Semi-vida: 30 min-1 h →Rebound

• 0.2-5 mg em 3-5 min, titular ao efeito, perfusão

• CI: convulsões/BZDs crónicas/co-ingestão com ADTs e cocaína

Basic Clin Pharmacol Toxicol 2016 Jan;118(1):37

ABORDAGEM DO DOENTE INTOXICADO - Resumo

Referências principaisTintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8th edition 8th Edition(2016)

Civetta, Taylor, & Kirby's Critical Care Medicine Fifth Edition (2017)

Hall et al, Principles of Critical Care, 4th edition 4th Edition (2015)

Goldman-Cecil Medicine, (Cecil Textbook of Medicine) 25th Edition

Murray’ Toxicology Handbook, 3e (2015)

Boyer EW. Management of opioid analgesic overdose. New Engl J Med. 2012;367:146‐55.

Clarke, Simon FJ, Dargan PI, et al. Naloxone in opioid poisoning: walking the tightrope.Emerg Med J. 2005;22:612‐616.

E. Martin Caravati & Bruno Mégarbane (2013) Update of position papers on gastrointestinaldecontamination for acute overdose, Clinical Toxicology, 51:3, 127-127

American Academy of Clinical Toxicology & European Association of Poisons Centres andClinical Toxicologists (2005) Position Paper: Single-Dose Activated Charcoal, ClinicalToxicology, 43:2, 61-87

Ruben Thanacoody, E. Martin Caravati, Bill Troutman, Jonas Höjer, Blaine Benson, KalleHoppu, Andrew Erdman, Regis Bedry & Bruno Mégarbane (2015) Position paper update:Whole bowel irrigation for gastrointestinal decontamination of overdose patients, ClinicalToxicology, 53:1, 5-12

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