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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS – UFMGESCOLA DE ENGENHARIA
Investigação das doses ocupacionais da equipe médica em
procedimentos hemodinâmicos
Autora: Thêssa Cristina AlonsoOrientador: Dr. Teógenes Augusto da Silva
Belo Horizonte – junho de 2005Escola de Engenharia da UFMG
DEPARTAMENTO DE ENGENHARIA NUCLEAR
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Thêssa Cristina Alonso
Investigação das doses ocupacionais da equipe médica em
procedimentos hemodinâmicos
Dissertação apresentada ao Curso de Ciências e Técnicas
Nucleares do Departamento de Engenharia Nuclear da
Escola de Engenharia da Universidade Federal de Minas
Gerais, como requisito parcial à obtenção do grau de
Mestre em Ciências e Técnicas Nucleares.
Área de concentração: Ciências das Radiações
Orientador: Prof. Teógenes Augusto da Silva, D.Sc.
Centro de Desenvolvimento da Tecnologia Nuclear
(CDTN/CNEN) - Professor convidado da UFMG
Belo HorizonteEscola de Engenharia da UFMG
2005
iii
À minha avó que sempre confiou em mim
e sempre esteve do meu lado.
iv
AGRADECIMENTOS
Este trabalho é fruto de muitas colaborações; agradeço a todos os que de uma formaou outra, ajudaram a realizá-lo.
Em especial gostaria de agradecer a:
Ao Dr. Teógenes Augusto da Silva, pela orientação científica, compreensão, amizadee sobretudo pela confiança depositada.
Aos meus pais pelo apoio incondicional, aos meus irmãos e cunhado pela valiosatorcida.
Aos amigos do Laboratório de Calibração de Dosímetros do CDTN, que me ajudaramdurante toda a execução deste trabalho;
Aos amigos do Serviço de Monitoração Individual Externa do CDTN, dos quais recebitodo o tipo de apoio.
Aos amigos Carlos Manoel e Elton Guedes pelas idéias e ajuda constante.
A Betinha pelo apoio e principalmente pela sua amizade.
A todos os colegas da Proteção Radiológica que, de uma maneira direta ou indireta,contribuíram para realização deste trabalho.
Aos funcionários do setor de biblioteca do CDTN.
Aos professores do curso de pós-graduação em Ciências e Técnicas, em especial aprofa. Claúbia, a profa. Dora, pela receptividade e apoio.
Às funcionárias da pós-graduação, Márcia e Nancy, pela constante assistência.
Aos médicos, Dr. Augusto Lima Filho e Dr. Manoel Augustos Esteves pela gentileza eapoio, para a utilização das máquinas para realização de medidas.
À Andrêssa e Adriano pela ajuda computacional.
Ao Dr. Eugênio Del Vigna, pela amizade, confiança e ajuda.
A Sibele, Paulo Márcio, Petersson e Paulo Malleta pelas boas sugestões.
À Deus, sem essa força interior seria impossível a realização deste trabalho.
v
SUMÁRIO
RESUMO______________________________________________________________ ix
ABSTRACT____________________________________________________________ xi
1 INTRODUÇÃO ________________________________________________________1
2 FUNDAMENTOS TEÓRICOS ___________________________________________3
2.1 A Radiologia Intervencionista ___________________________________________3
2.2 Proteção radiológica ocupacional ________________________________________5
2.3 Monitoração radiológica _______________________________________________7
2.4 Grandezas radiológicas ________________________________________________9
2.5 Doses ocupacionais em hemodinâmica ___________________________________11
3 MATERIAIS, METODOLOGIA E RESULTADOS _________________________15
3.1 Análise de doses individuais em hemodinâmica. ___________________________15
3.1.1Doses individuais da equipe médica______________________________________19
3.1.2 Doses individuais dos médicos _________________________________________21
3.2 Comparação das doses obtidas com dosímetros TL e filmes dosimétricos.______23
3.2.1 Descrição do sistema dosimétrico _______________________________________25
3.2.2 Confiabilidade do sistema _____________________________________________29
3.2.3 Monitoração individual da equipe médica_________________________________32
3.3 Monitoração da equipe médica em termos de Hp(d)________________________34
3.3.1 Descrição do sistema dosimétrico _______________________________________36
3.3.2 Caracterização e calibração do dosímetro TL ______________________________39
3.3.2.1 Homogeneidade do lote __________________________________________40
3.3.2.2 Reprodutibilidade_______________________________________________42
3.3.2.3 Limite inferior de detecção _______________________________________44
3.3.2.4 Calibração do sistema dosimétrico _________________________________46
3.3.2.5 Verificação da dependência energética ______________________________49
vi
3.3.2.6 Verificação da dependência angular ___________________________________ 53
3.3.3 Monitoração individual da equipe médica ________________________________ 57
3.4 Influência na dose individual pelo uso do avental protetor __________________ 60
3.4.1 Uso e características dos aventais protetores ______________________________ 61
3.4.2 Dose efetiva estimada por dosímetros usados sobre e sob o avental protetor _____ 65
4 CONCLUSÃO ________________________________________________________ 74
5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ––––––––––––––––––––––––––––––––––– 76
vii
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – SALA DE HEMODINÂMICA..............................................................................................................4
FIGURA 2 – DISTRIBUIÇÃO DOS USUÁRIOS DO SERVIÇO DE MONITORAÇÃO INDIVIDUAL DO CDTN. ..............16
FIGURA 3 – DOSES INDIVIDUAIS MENSAIS DE PROFISSIONAIS DE....................................................................20
FIGURA 4 – DOSES INDIVIDUAIS MENSAIS DE PROFISSIONAIS DE....................................................................21
FIGURA 5 – DOSES INDIVIDUAIS MENSAIS DE PROFISSIONAIS DE....................................................................21
FIGURA 6 – FREQÜÊNCIA DE DOSES INDIVIDUAIS DOS MÉDICOS.....................................................................22
FIGURA 7 – PORTA-DOSÍMETRO COM DETECTORES TL INSERIDOS.................................................................25
FIGURA 8 – LEITORA TERMOLUMINESCENTE HARSHAW, MODELO 3000A. ....................................................28
FIGURA 9 – RUÍDO DA LEITORA .....................................................................................................................30
FIGURA 10 – ESTABILIDADE DA LEITORA TL DADA PELA LUZ DE REFERÊNCIA..............................................30
FIGURA 11 – LEITURA (NC) POR PERÍODO......................................................................................................31
FIGURA 12 – CURVA DE CALIBRAÇÃO DOS DOSÍMETROS TL..........................................................................32
FIGURA 13 – DESENHO ESQUEMÁTICO DO CARTÃO DOSIMÉTRICO COM TL....................................................36
FIGURA 14 – PORTA-DETECTOR, HARSHAW 8814..........................................................................................37
FIGURA 15 – DISTRIBUIÇÃO DOS COEFICIENTES DE VARIAÇÃO, NA................................................................43
FIGURA 16 – DISTRIBUIÇÃO DOS COEFICIENTES DE VARIAÇÃO, .....................................................................44
FIGURA 17 – ARRANJO DA CALIBRAÇÃO DO DOSÍMETRO EM TERMOS DE HP(D). ...........................................47
FIGURA 18 – ARRANJO PARA A VERIFICAÇÃO DA DEPENDÊNCIA ENERGÉTICA DO DOSÍMETRO. .....................51
FIGURA 19 – GRÁFICO DA DEPENDÊNCIA ENERGÉTICA DO DOSÍMETRO, NORMALIZADO................................53
FIGURA 20 – ARRANJO PARA A VERIFICAÇÃO DA DEPENDÊNCIA ANGULAR DO DOSÍMETRO...........................55
FIGURA 21 – DEPENDÊNCIA ANGULAR DO DOSÍMETRO NORMALIZADA PARA 0º ............................................57
FIGURA 22 – DOSÍMETROS FIXADOS NOS AVENTAIS PROTETORES..................................................................58
FIGURA 23 – FIXAÇÃO DOS DOSÍMETROS NOS AVENTAIS PROTETORES. .........................................................66
FIGURA 24 – POSICIONAMENTO DO TUBO DE RAIOS-X E DA EQUIPE MÉDICA..................................................67
FIGURA 25 – POSICIONAMENTO DOS MÉDICOS E AUXILIARES DURANTE PROCEDIMENTOS .............................67
FIGURA 26 – ESQUEMA DO POSICIONAMENTO DOS MÉDICOS E AUXILIARES...................................................68
viii
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – DOSE ANUAL DOS MÉDICOS DO SERVIÇO DE HEMODINÂMICA.....................................................22
TABELA 2 – PERFIL DE TEMPO E TEMPERATURA PARA A LEITURA DOS DETECTORES TL ...............................27
TABELA 3 – COMPARAÇÕES DAS DOSES AVALIADAS COM O DOSÍMETRO TIPO FILME E TL. ...........................32
TABELA 4 – PROPRIEDADES DO TLD-100 DE LIF: MG,TI .............................................................................37
TABELA 5 – PERFIL DE TEMPO E TEMPERATURA DURANTE A .........................................................................38
TABELA 6 – RESULTADOS DO TESTE DE HOMOGENEIDADE, POSIÇÃO II..........................................................41
TABELA 7 – RESULTADOS DO TESTE DE HOMOGENEIDADE, POSIÇÃO III.........................................................41
TABELA 8 – LEITURA DOS DOSÍMETROS DURANTE O TESTE DO LIMITE INFERIOR DE DETECÇÃO ....................45
TABELA 9 – DETERMINAÇÃO DO FATOR DE CALIBRAÇÃO DA LEITORA TL EM TERMOS DE HP(10) ................48
TABELA 10 – DETERMINAÇÃO DO FATOR DE CALIBRAÇÃO DA LEITORA TL EM TERMOS DE HP(0,07) ...........48
TABELA 11 – VERIFICAÇÃO DA DEPENDÊNCIA ENERGÉTICA DOS DOSÍMETROS..............................................52
TABELA 12 – VERIFICAÇÃO DA DEPENDÊNCIA ENERGÉTICA DOS DOSÍMETROS..............................................52
TABELA 13 – VERIFICAÇÃO DA DEPENDÊNCIA ANGULAR DO DOSÍMETRO, NA MEDIDA DO HP(10) ................55
TABELA 14 – COMPARAÇÃO ENTRE DOSES MENSAIS, AVALIADA COM O DOSÍMETRO TL E TIPO FILME. ........59
TABELA 15 – CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DOS AVENTAIS PROTETORES. (BUSHONG, 2004) ........................63
TABELA 16 – RESULTADO DOS VALORES MEDIDOS SOBRE E SOB O AVENTAL PROTETOR...............................69
TABELA 17 – RESULTADO DOS VALORES MEDIDOS SOBRE E SOB O AVENTAL PROTETOR...............................70
TABELA 18 – COMPARAÇÃO DAS DOSES EFETIVAS NA EQUIPE MÉDICA ESTIMADAS COM DOSÍMETROS SOBRE E
SOB O AVENTAL PROTETOR......................................................................................................................71
ix
RESUMO
A monitoração das doses recebidas por trabalhadores ocupacionalmente
expostos à radiação ionizante é realizada com o objetivo principal de monitorar as
exposições e assegurar o controle quanto à obediência aos princípios da proteção
radiológica. Em hemodinâmica, devido às diferentes especificidades dos exames, a
equipe médica fica exposta a altos níveis de radiação, exigindo a adoção de ações de
segurança para redução das doses.
Neste trabalho foram realizadas investigações das doses individuais recebidas
pela equipe médica que executam procedimentos intervencionistas em serviços de
hemodinâmica. Utilizou-se como meio uma análise das doses registrados em um
banco de dados, medidas dosimétricas comparativas entre dosímetros rotineiros do
tipo filme e dosímetros termoluminescentes (TL), e análise da influência do uso de
aventais protetores.
A confiabilidade metrológica dos dosímetros TL utilizados foi demonstrada
por meio da caracterização e calibração dos mesmos em termos do equivalente de
dose pessoal, que é a grandeza recomendada internacionalmente para monitoração
individual com a finalidade de estimar a dose efetiva.
Os baixos valores das doses encontradas com o dosímetro rotineiramente
utilizado, tanto no banco de dados como na comparação dosimétrica com os
dosímetros TL, sugerem que a equipe médica oferece uma resistência ao uso do
dosímetro, o que acarreta a falta de representatividade dos mesmos, para a real dose
efetiva anual.
x
Adicionalmente, as diferentes condições de uso e características dos
diferentes aventais protetores indicaram que os valores das doses efetivas são muito
dependentes tanto do posicionamento dos dosímetros quanto da metodologia de
cálculo utilizada.
O trabalho ressalta a importância tanto do aperfeiçoamento do sistema de
dosimetria individual, quanto da obediência do princípio básico de proteção
radiológica: a otimização.
xi
ABSTRACT
The main aim of an occupational radiation program for workers is to
keep radiation exposures under control and to assure that radiation protection
principles are followed. Due to different kinds of interventionist medical exams,
usually the medical staff is highly exposed to radiation, which requires safety
procedures for dose reduction.
In this work, studies were carried out concerning to individual doses of
medical staff that is directly engaged to interventionist procedures at hemodynamic
services. Dose values from a data bank of an Individual Monitoring Service were
analyzed and measurements with film type and thermoluminescent (TL) dosimeters
were performed for comparison purposes. Additionally, the influence of the use of a
lead apron on the individual dose was investigated.
For the sake of reliability, the good performance of the TL dosimeters
were shown through tests and calibration in terms of the personal dose equivalent,
which is the international operational quantity for individual monitoring
recommended for estimating the effective dose.
Results showed that dose values lower than expected were found in the data
bank of the Monitoring Service and during dose comparisons between TL and film
type dosimeters. This suggests that the medical staff does not care about wearing the
personal dosimeter, ther the registered doses are not representative to the real annual
effective doses.
This work also showed that effective doses are highly dependent on the
characteristics and conditions of the lead apron, on the position of the dosimeter
under or on the apron and the calculation method for estimating the effective dose.
It is concluded that it is important to have personal dosimetric system up-
graded for reliable measurements and that medical staff should be aware that the
basic radiation protection principle of optimization should be followed.
1
1 INTRODUÇÃO
O interesse pela proteção radiológica na medicina se justifica por ser a área que, em
comparação a outras atividades com fontes de radiação, é a que mais contribui para a
exposição do indivíduo à radiação; esta exposição é predominantemente em indivíduos
submetidos a diagnósticos, rastreamento ou terapia.
A International Commission on Radiological Protection (ICRP) analisa e propõe
recomendações para as situações nas quais os seres humanos são expostos à radiação
ionizante. Em 1990, a ICRP revisou e em 1991 publicou como ICRP Publicação 60
(ICRP, 1991) novas recomendações para a aplicação em uma variedade de situações e
atividades com materiais radioativos. A partir dessa publicação observou-se a necessidade
de relatórios mais específicos na área da medicina, publicando-se entre vários a “Proteção
Radiológica e Segurança em Medicina”, ICRP 73 (ICRP, 1996).
A Secretaria de Vigilância Sanitária, sob a forma da Portaria SVS 453/98, de 01 de
junho de 1998 do Ministério da Saúde (MS, 1998), regulamentou as diretrizes básicas para
a área de radiodiagnóstico médico e odontológico. Esta legislação estabelece parâmetros e
regulamentações para o controle das exposições ocupacionais, médicas e do público.
A estrutura da proteção radiológica é derivada dos princípios que se aplicam em
proteção contra as radiações, recomendadas pelo ICRP, que são a justificação da prática, a
otimização e a limitação das doses individuais. Estes princípios estão detalhados na
legislação brasileira (MS, 1998; CNEN, 2005).
Nos últimos anos, tem surgido grande interesse pelos procedimentos de diagnóstico
fluoroscópicos e intervencionistas. Trabalha-se intensamente na investigação sobre a
proteção radiológica, níveis de exposição e recomendações devido ao avanço tecnológico
dos equipamentos, cada vez mais sofisticados. A radiologia intervencionista, também
2
conhecida como cirurgia intravascular, desenvolveu-se muito rapidamente. Existem três
grandes áreas dentro da radiologia intervencionista; a hemodinâmica, a neurorradiologia e
a radiologia vascular periférica (SILVA, 2004).
O presente trabalho objetiva investigar as doses individuais dos profissionais
ocupacionalmente expostos à radiação ionizante no setor de hemodinâmica, a fim de
ressaltar a necessidade de procedimentos práticos de otimização. O trabalho foi
desenvolvido a partir das seguintes etapas:
• Análise dos dados de monitoração individual em hemodinâmica, obtidos por um
serviço de monitoração individual externa.
• Comparação das doses obtidas com dosímetros TL e filmes dosimétricos.
• Monitoração da equipe médica, com um dosímetro TL calibrado e caracterizado em
termos de Hp(d).
• Investigação da influência na dose individual pelo uso do avental protetor.
Para melhor compreensão o trabalho é apresentado em dois grandes itens, o
primeiro ressalta os fundamentos teóricos gerais e o segundo apresenta os fundamentos
específicos, a metodologia e os resultados de cada uma das etapas acima, finalizado com a
apresentação das conclusões obtidas.
3
2 FUNDAMENTOS TEÓRICOS
2.1 A Radiologia intervencionista
A radiologia intervencionista agrupa as técnicas nas quais médicos radiologistas,
utilizam a imagem radiológica como guia nos procedimentos cirúrgicos ou terapêuticos
(NCRP, 1989). Existem três grandes áreas dentro da radiologia intervencionista: a
hemodinâmica, onde cardiologistas observam o coração nas distintas fases do ciclo
cardíaco; a neurorradiologia, que se encarrega dos vasos do sistema nervoso central e a
radiologia vascular periférica, na qual o médico radiologista explora o resto do corpo
excluindo o coração e o sistema nervoso central (SILVA, 2004).
Os procedimentos usuais em uma sala de hemodinâmica são em sua grande maioria
de caráter diagnóstico. Entretanto alguns procedimentos terapêuticos, avaliações de
resultados cirúrgicos, investigação clinica fisiológica também fazem parte da indicação
destes métodos invasivos. O cateterismo direito e esquerdo, ventriculografia esquerda,
arteriografia pulmonar e coronariografia são exemplos de procedimentos usuais nas salas
de hemodinâmica (ALOAN, 1982).
O cateterismo cardíaco é um método em que se punciona ou disseca uma veia ou
artéria periférica onde se introduz um tubo fino e flexível chamado cateter até os grandes
vasos do coração com a finalidade de se analisar dados fisiológicos, funcionais e
anatômicos. Este método é utilizado para se obter a maior quantidade de informações
possível com o objetivo de se conseguir um diagnóstico exato e, assim, decidir qual o
tratamento mais adequado (ALOAN, 1982). Este procedimento utiliza um aparelho de
raios-x em arco C, como pode ser visto na FIG. 1.
4
FIGURA 1 – Sala de hemodinâmica
O cateterismo cardíaco teve início em 1905, quando Fritz Bleichroeder, dissecando
suas próprias veias, introduziu sem complicações, cateteres até próximo ao coração; e em
1929, Frossman, similarmente introduziu a extremidade do cateter até sua aurícula direita,
tendo por isso o crédito do primeiro cateterismo cardíaco. O registro dos fenômenos
hemodinâmicos do lado esquerdo do coração só teve inicio na década de 50, quando
variedades de acessos ao ventrículo esquerdo foram descritas. No mesmo período, Chavez,
descreveu a primeira angicardiografia seletiva, e a partir de então, este método tornou-se
um importante procedimento diagnóstico (ALOAN, 1982).
Outros exames de grande freqüência nas salas de hemodinâmica são os exames de
angiografia, onde aparelhos de raios-x são usados para gerar imagens em tempo real e
indicar o estado de um vaso sangüíneo após um trauma, doença ou cirurgia. A angiografia
por subtração digital é utilizada em procedimentos cirúrgicos, para permitir o aumento do
5
fluxo sangüíneo por meio de balões de angioplastia, angioplastia a laser e próteses em
áreas onde o fluxo normal é reduzido ou ocluído. (LAMMOGLIA, 2000).
2.2 Proteção radiológica ocupacional
Em 1954, o Conselho Nacional de Radioproteção (“National Council on Radiation
Protection”- NCRP), formulou o princípio “As low as reasonably achievable”, conhecido
como ALARA, com considerações sobre fatores econômicos e sociais. O ALARA também
pode ser referido como “otimização” de acordo com a ICRP (1989), onde médicos e
técnicos são responsáveis em tornar as doses ocupacionais, médicas e públicas tão baixas
quanto possível. Este objetivo pode ser facilmente alcançado com simples procedimentos
de segurança e pessoal qualificado (SHERER, 2002).
Segundo a International Commission on Radiological Protection, ICRP (1991), as
exposições são classificadas em ocupacionais, médicas e públicas. A exposição
ocupacional é aquela ocorrida no trabalho e principalmente como resultado do trabalho; a
exposição médica é a exposição de pessoas como parte de seu tratamento ou diagnóstico,
inclui também voluntários acompanhantes que auxiliam na contenção de pacientes e a
exposição do público compreende todas as exposições que não são médicas ou
ocupacionais (ICRP, 1996; IRD, 1999).
O objetivo primário da proteção radiológica é fornecer um padrão apropriado de
proteção para o homem sem limitar os benefícios criados pela aplicação das radiações
ionizantes. O sistema de proteção radiológica recomendado pela ICRP (1991) para as
práticas está baseado nos seguintes princípios gerais:
6
• Princípio da Justificação: nenhuma prática envolvendo exposição à radiação deve ser
adotada a menos que produza, pelo menos, benefício suficiente para o indivíduo
exposto ou para a sociedade, para compensar o detrimento causado pela radiação.
• Princípio da Otimização (ALARA): em relação a qualquer fonte de radiação, em
particular dentro de uma prática, todos as medidas razoáveis devem ser tomadas para
ajustar a proteção de modo a maximizar o benefício liquido, levando em conta fatores
econômicos e sociais.
• Limites Individuais de Dose: um limite deve ser aplicado às doses recebidas (exceto
em exposições médicas) por qualquer indivíduo como resultado de todas as práticas às
quais ele estiver exposto (ICRP, 1996; CNEN, 2005).
Um aspecto relevante na otimização da exposição ocupacional é a determinação
dos valores de dose individual que limitam a faixa de opções consideradas no processo de
otimização, limites de doses fazem parte do controle da exposição ocupacional. A ICRP
recomenda um limite de dose efetiva de 20 mSv por ano, média avaliada em 5 anos,
considerando que a dose efetiva não deve exceder a 50 mSv em um único ano (ICRP,
1996; CNEN, 2005).
Os limites da dose efetiva são suficientes para assegurar a não ocorrência de efeitos
determinísticos em quase todos os órgãos e tecidos do corpo, com exceção do cristalino
dos olhos e a pele. Para o cristalino, a ICRP e a CNEN recomendam um limite de dose
equivalente anual de 150 mSv e para a pele o limite de dose equivalente anual
recomendado é de 500 mSv avaliado em 1,0 cm2, independente da área exposta, na
profundidade nominal de 7,0 mg.cm-2 (ICRP, 1991; CNEN, 2005).
O controle da exposição ocupacional pode ser simplificado e efetivo pela simples
designação dos locais de trabalho como áreas controladas e áreas supervisionadas.
7
Em áreas controladas, é requerido que os trabalhadores sigam procedimentos e práticas
bem estabelecidas, visando o controle das exposições à radiação. Uma área supervisionada
é aquela na qual as condições de trabalho são mantidas sob supervisão, mas procedimentos
especiais não são geralmente necessários.
O objetivo de manter uma área sob supervisão é avaliar se as condições de
exposição na área foram alterados devido, por exemplo, a alguma circunstância que não
havia sido prevista em avaliações radiológicas anteriores ou devido à ocorrência de alguma
quebra do controle em qualquer área controlada adjacente. Se a área não for classificada
como controlada ou supervisionada é considerada área livre, sem necessidade de regras
especiais (IAEA, 1987; ICRP, 1996; CNEN, 2005).
Segundo a Portaria SVS 453/98 (MS, 1998), em ambientes de radiodiagnóstico, são
classificadas como controladas, as salas de comando e aquelas áreas onde se realizam os
procedimentos radiológicos; as demais áreas são designadas como áreas livres. Para fins de
controle dos níveis de radiação ambientais, são adotados como restrição de doses valores
de 5 mSv/ano para as áreas controladas e 0,5 mSv/ano em áreas livres.
2.3 Monitoração radiológica
Toda medida realizada com a finalidade de avaliar os níveis de dose de radiação é
denominada monitoração. A finalidade da monitoração radiológica é garantir condições
satisfatórias de trabalho e fornecer informações necessárias para estimar a exposição dos
trabalhadores à radiação em termos das grandezas em que foram expressos os limites de
doses (TODO, 1997).
8
A monitoração ocupacional inclui a monitoração individual e as medidas dos níveis
de radiação no local de trabalho. A monitoração individual avalia diretamente a dose do
trabalhador e as medidas ambientais determinam as condições do local de trabalho, não só
do trabalhador mas também do indivíduo do público.
Na monitoração individual, devem ser utilizados instrumentos de medidas
dosimétricas metrologicamente confiáveis e capazes de fornecer resultados dentro das
faixas de incertezas aceitáveis. Na maioria dos casos utilizam-se dosímetros do tipo filme
ou do tipo termoluminescente (TL).
O dosímetro do tipo filme é constituído de um filme (chapa fotográfica)
acondicionado em envelopes para proteger a parte foto-sensível contra os efeitos da luz, e
um porta-detector, normalmente feito de plástico, contendo pequenas placas metálicas (Cu,
Al, Pb e Sn) que funcionam como filtros e permitem a estimativa da dose e uma distinção
entre os vários tipos de radiação. Os filmes dosimétricos utilizam a propriedade das
radiações ionizantes de impressionarem chapas fotográficas. Normalmente, são usados no
porta-detector dois tipos de emulsão, um mais sensível que o outro, para ampliar a
capacidade de detecção dos fótons em função da energia. Mediante o grau de
escurecimento da película revelada pode-se relacioná-lo com a dose recebida pelo
profissional monitorado (TAUHATA, 1999).
Os dosímetros TL são cristais que, quando irradiados, armazenam a energia da
quando aquecido a uma certa temperatura, após ter sido irradiado, a energia armazenada
será liberada em forma de luz, fenômeno conhecido como termoluminescência. A
quantidade de luz emitida durante o aquecimento é proporcional à dose absorvida pelo
dosímetro. Os dosímetros TL têm o formato de pastilhas e, geralmente, são utilizados num
9
porta-detector que acomoda vários filtros, com a mesma finalidade daqueles utilizados nos
dosímetros fotográficos (TAUHATA, 1999).
O dosímetro TL usado durante todo o trabalho de pesquisa foi o fluoreto de lítio
(LiF) que é um halogeneto com uma densidade de 2,64 g.cm-3 e apresenta resistência ao
ataque de substâncias químicas, sendo ligeiramente solúvel em água. É o detector mais
amplamente estudado e normalmente dopado com Mg e Ti. Apresenta boas características
dosimétricas como uma baixa dependência energética e quase nenhuma dependência
direcional. A desvantagem na utilização de detectores TL é que eles perdem o sinal após o
processo de leitura; mas isso pode ser considerado, também, como uma vantagem já que
permite a reutilização dos mesmos (SHANI, 1991).
2.4 Grandezas radiológicas
Tem sido crescente a preocupação quanto ao detrimento causado à saúde do
indivíduo pela exposição à radiação. As grandezas radiológicas foram definidas com o
propósito de quantificar a radiação recebida pelo homem; estas grandezas foram
introduzidas pela International Commission on Radiation Units and Measurements, (ICRU
1985, 1988, 1992, 1993) e pela International Commission on Radiological Protection
(ICRP, 1991).
Para caracterizar um campo de radiação × ou gama, foram definidas grandezas
físicas mensuráveis, como o kerma e a dose absorvida em um órgão. O kerma no ar, K, é
definido pela ICRU como sendo “a razão entre dEtr e dm, onde dEtr é a soma da energia
cinética inicial de todas as partículas carregadas liberadas por interações de partículas sem
carga em um volume de massa dm”; a unidade de kerma é J.kg-1, com o nome especial de
10
gray [Gy] (ICRU 1980, 1998). A dose absorvida, DT, é a energia média depositada no
órgão dividida pela massa daquele órgão; a unidade de dose absorvida é J.kg-1, que recebe
o nome especial de gray [Gy] (ICRU, 1998).
Para representar numericamente o detrimento causado pela radiação, outras
grandezas foram introduzidas: a dose equivalente e a dose efetiva, chamadas de grandezas
limitantes. A dose equivalente, HT, é o valor médio da dose absorvida, DT,R, num tecido ou
órgão T, devido à radiação R, multiplicado pelo fator de peso da radiação, wR, que
representa a RBE , Eficiência Biológica Relativa, da radiação na probabilidade da indução
de efeitos biológicos para baixas doses e baixas taxas de doses. A RBE é definida em
comparação ao dano produzido por uma radiação padrão, geralmente raios-x de 250 kV ou
raios gama do Cobalto 60 (ICRP, 1977; ICRP, 1991; IRD, 1999).
A dose efetiva é a soma ponderada das doses equivalentes em todos os tecidos e
órgãos do corpo, ou seja:
TT
T HwE .∑= (1)
onde, HT é a dose equivalente no tecido ou órgão T, e wT é o fator de ponderação
para o tecido ou órgão.
A dose efetiva pode também ser expressa como a soma duplamente ponderada das
doses absorvidas (médias) em todos os tecidos e órgãos do corpo; a unidade de dose
efetiva é J.kg-1, que recebe o nome especial de sievert [Sv] (ICRP, 1991).
Como as grandezas limitantes não são mensuráveis, a ICRU (1985) apresentou a
grandeza operacional “equivalente de dose pessoal”, para a monitoração individual de
radiações externas ao corpo humano (ICRU, 1993).
11
O equivalente de dose pessoal, Hp(d), é o equivalente de dose no tecido mole
abaixo de um ponto específico do corpo, a uma profundidade apropriada; a unidade de
Hp(d) é o J.kg-1, que recebe o nome de sievert [Sv] (ICRU, 1992).
Na utilização de Hp(d), é necessário incluir a especificação da profundidade “d”.
Para as radiações fortemente penetrantes, fótons de energia superiores a 15 keV e nêutrons,
é recomendado o valor de 10 mg/cm2, representado por Hp(10); para as radiações
fracamente penetrantes os valores utilizados são de 3,0 mg/cm2 para a dose no cristalino e
0,07 mg/cm2 para a dose na pele, representados por Hp(3) e Hp(0,07), respectivamente.
Entretanto, para a maioria das condições de trabalhos com irradiação, o limite de dose
equivalente para o cristalino dos olhos não será excedido quando o limite para a dose
equivalente na pele e o limite para dose efetiva não forem ultrapassados (ICRU, 1985).
A estimativa da dose efetiva, com o dosímetro individual, é feita por meio da
medida do equivalente de dose pessoal, Hp(d), sendo necessário calibrá-lo sobre fantomas.
A ICRU (1992), recomenda a utilização de fantomas feitos de PMMA
(polimetilmetacrilato), cuja densidade e retro-espalhamento são muito próximos ao tecido,
tanto para fótons como para nêutrons (GROSSWENDT, 1991).
Para a calibração de Hp(10) é definido o fantoma da ISO na forma de
paralelepípedo preenchido com água, feito de PMMA com dimensões de 30 cm × 30 cm ×
15 cm, com espessura da parede frontal de 0,25 cm e 1,0 cm para os outros lados (ISO,
1997).
2.5 Doses ocupacionais em hemodinâmica
Na área da radiologia intervencionista, a probabilidade de ocorrência de doses
ocupacionais é alta, já que vários exames, como a implantação de marca-passo e a
12
angioplastia coronária são diariamente realizados nos procedimentos de hemodinâmica. O
risco radiológico para a equipe médica é um assunto de grande preocupação na proteção
radiológica. As exposições à radiação nos procedimentos hemodinâmicos, ao contrário das
exposições em exames de raios-x convencionais, são bem maiores, porque o primeiro
procedimento não permite que o médico se distancie do tubo de raios-x. Geralmente,
dentre os componentes da equipe, a dose do médico é a mais alta e à medida que aumenta
o número de exames, aumenta a dose recebida por esses profissionais (GRONCHI, 2004).
O médico cardiologista pode fazer muito para minimizar a exposição à radiação
durante a realização dos exames. Na maioria dos procedimentos o controle de exposição
não requer equipamentos sofisticados ou um treinamento especialmente rigoroso, mas,
simplesmente, a presença de uma cultura de segurança no desempenho de deveres
nomeados. Alguns procedimentos administrativos bem projetados podem reduzir a dose no
paciente e, consequentemente, minimizar a exposição do profissional. Os fatores de
proteção da radiação (tempo, distância e blindagem) e a obediência ao princípio da
otimização são os aspectos mais importantes no controle da radiação destes profissionais.
Dos estudos reportados na literatura pode-se encontrar valores de doses efetivas e
valores de doses medidas nas extremidades de diversas regiões anatômicas dos
profissionais do setor de hemodinâmica. Algumas citações são conclusivas como:
OLIVEIRA (2004) após realizar levantamentos radiométricos em salas que utilizam
aparelhos de raios-x, verificou que qualquer pessoa que permanecesse situada dentro da
sala radiológica por cerca de um minuto diário, no período de um ano, para a tensão de 100
kV, superaria o limite ocupacional de dose por ano (20 mSv).
RODRÍGUEZ (2004) investigando as doses anuais de seis cardiologistas,
estimando que os mesmos realizam 200 exames em um ano e apresentou os resultados de
13
dose efetiva entre 4,8 a 40 mSv/ano. Para as extremidades e cristalino, os maiores valores
de dose encontrados foram: 17 mSv/ano no cristalino (limite de dose 150 mSv/ ano) e, para
as mãos e pés, de 219 mSv/ano e 103 mSv/ano (limite de dose 500 mSv/ano),
respectivamente. Observou-se que nenhum valor ultrapassou o limite estabelecido por
norma. A autora ainda ressalta, uma redução de 79 a 89%, das doses quanto ao uso
adequado do avental protetor.
GRONCHI et al. (2003) em um estudo realizado na coleta das doses individuais de
um banco de dados de um laboratório de dosimetria externa, observou que ao contrário do
que consta nos estudos científicos, todos médicos monitorados obtiveram resultados de
doses abaixo de 10 mSv/ano e em contrapartida os médicos residentes e estagiários
receberam doses acima do limite de dose efetiva média anual de 20 mSv.
CHONG (2000) avaliando as doses dos médicos cardiologista, os estudos
mostraram que o pulso esquerdo do médico recebeu uma dose de radiação de 0,34 mSv por
procedimento (limite de dose 500 mSv/ano), e a dose no cristalino foi de 0,15 mSv por
procedimento (limite de dose 150 mSv/ ano). Em média a dose efetiva foi de 37 mSv/ano
considerando que o médico execute dez exames de cateterismo cardíaco por semana,
observa-se que a dose ultrapassou o limite ocupacional de dose por ano (20 mSv).
HENDERSON (1994) determinou as doses dos anestesiologista que trabalham nos
setores de hemodinâmica, obteve o resultado de 0,2 a 1,8 mSv/mês considerando o maior
valor e que extrapolado para o ano a dose efetiva ultrapassa os 20 mSv/ano.
BAKER (1989) em um estudo realizado, baseando-se em dois anos de registros de
dose individuais de um banco de dados, observou que os cardiologista que executam
procedimentos cateterismo cardíaco recebem em média doses efetivas entre
14
1,1 a 5,5 mSv/ano, sendo que, em sua publicação, não menciona a utilização de fatores de
conversão quanto ao uso do avental protetor.
A falta de conhecimento dos riscos radiológicos, a falta de manutenção dos
equipamentos, a falta de uma proteção adequada e as características dos procedimentos
hemodinâmicos realizados, entre outros fatores, colaboram significativamente para o
aumento das doses destes profissionais.
15
3 MATERIAIS, METODOLOGIA E RESULTADOS
As etapas principais desse trabalho são: a análise dos dados de monitoração
individual em hemodinâmica obtidas por um serviço de monitoração individual externa, a
comparação dos resultados de doses obtidas entre dois sistemas dosimétricos, a
monitoração de uma equipe médica com dosímetro TL calibrado e caracterizado e a
investigação da influência na dose individual pelo uso do avental protetor.
Embora esse capítulo esteja direcionado para materiais, metodologia e resultados,
sentiu-se a necessidade de incluir a cada subtítulo alguns fundamentos específicos, para
melhor entendimento do mesmo.
3.1 Análise de doses individuais em hemodinâmica.
A Portaria SVS 453/98, do Ministério da Saúde e a Resolução n012/88 da Comissão
Nacional de Energia Nuclear (CNEN) regulamentam que todo indivíduo que trabalha em
área controlada deve usar monitor individual de leitura indireta e que os limites de doses
individuais não podem exceder aos preestabelecidos pela legislação nacional (MS, 1998;
CNEN, 2005).
Para a análise das doses individuais no setor de hemodinâmica, foi analisado o
banco de dados do Centro de Desenvolvimento da Tecnologia Nuclear da Comissão
Nacional de Energia Nuclear (CDTN/CNEN) que mantém um Serviço de Monitoração
Individual Externa (SMIE) e utiliza dosímetros do tipo filmes, para monitorar mensalmente
cerca de 4400 trabalhadores, atendendo a 310 instituições em todo o território nacional.
16
Estas instituições se dividem nos setores de ensino/pesquisa, indústria e saúde, sendo que,
apenas 3% dos usuários são dos serviços de hemodinâmica, conforme FIG. 2.
28%
13%
56%
3%(serviço de hemodinâmica)
industria
ensino e pesquisa
médico /odontológico
médico
FIGURA 2 – Distribuição dos usuários do serviço de monitoração individual do CDTN.
Fonte: relatório anual CDTN/CNEN.
O SMIE/CDTN, após passar por um processo de auditoria, testes de desempenho
do dosímetro, intercomparações, recebeu, em setembro de 1997, o Certificado do Comitê
de Avaliação dos Serviços de Monitoração Individual Externa - CASMIE/IRD, que é
renovado e validado periodicamente.
O SMIE/CDTN mantém um banco de dados com todas as avaliações de doses e
dados relativos aos trabalhadores monitorados, com um cadastro completo que permite
obter quaisquer informações referentes aos usuários. Nele constam o nome da instituição, o
nome do profissional monitorado, o CPF, a data de nascimento, a data de início das
atividades com radiação, a função, o tipo de dosímetro e sua localização no corpo.
A confiabilidade das doses mantidas no banco de dados de um serviço de
monitoração depende não só da qualidade do mesmo, mas também do uso adequado que o
profissional monitorado faz do dosímetro.
17
Os estudos realizados por OLIVEIRA et al. (2003), quanto à utilização do
dosímetro de monitoração individual externa, mostram que na área da radiologia médica
apenas 42% dos trabalhadores sempre utilizam o dosímetro, 13% utilizam quase sempre,
13% utilizam às vezes e 32% não utilizam.
De acordo com ALABARSE et al. (2003) e GRONCHI et al. (2003), existe
atualmente uma grande preocupação com o risco radiológico para equipes nos serviços de
hemodinâmica. O autor afirma que a dose do médico é a mais alta e, à medida que novas
técnicas são utilizadas, tem-se observado um aumento na dose recebida por estes
profissionais.
PEREIRA et al. (2003) menciona a existência de diferentes resultados de doses em
procedimentos de cateterismo cardíaco. Durante os exames, para a introdução do cateter,
alguns médicos utilizam o acesso femural enquanto outros utilizam o acesso braquial, o
que os coloca mais próximos da radiação espalhada e, portanto, recebem maior dose.
Nesta etapa do trabalho foi feita uma análise das doses individuais da equipe
médica, mantidas no banco de dados do SMIE/CDTN, com a finalidade de obter dados
referentes à proteção radiológica destes profissionais.
No banco de dados do SMIE/CDTN, os profissionais são classificados como
médicos, médicos residentes, anestesistas, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, técnico
de raios-x, técnico de laboratório, auxiliar técnico e serviço de apoio. Para melhor
compreensão do estudo os profissionais foram classificados de acordo com suas funções
em médicos, enfermeiros, técnicos e outros.
A distribuição das doses da equipe médica foi investigada nos últimos quatro anos
através da análise de 5298 resultados individuais de doses, sendo 1476 no ano de 2000,
1365 em 2001, 1292 em 2002 e 1165 em 2003.
18
A análise foi feita para doses que ultrapassaram o valor de 2,1 mSv/mês e
principalmente para doses elevadas, isto é, doses superiores a 4,0 mSv/mês (CASMIE,
1995). Na análise das doses acumuladas, foi utilizado o limite de dose efetiva média anual
de 20 mSv, no período de cinco anos consecutivos, não podendo exceder 50 mSv em
qualquer ano.
Na hemodinâmica utiliza-se a técnica de fluoroscopia digital para realizar
procedimentos de cateterismo cardíaco, angioplástia e vários outros tipos de exames. A
fluoroscopia é usada pela radiologia como indicador de movimento para a escolha da
imagem que se irá radiografar na confirmação de um determinado diagnóstico. A
otimização é empregada com êxito quando a fluoroscopia convencional é substituída pela
fluoroscopia em TV, que potencializa a redução de dose, tanto para o paciente como para a
equipe médica. A melhoria da qualidade da imagem é também um dos fatores
determinantes neste avanço tecnológico, onde o exame é gravado permitindo uma revisão
dinâmica sem exposição de dose adicional (COSTA et al. 1992).
ROCHA (1990), referência às vantagens da videofluoroscopia quanto ao
armazenamento das imagens em vídeo possibilitando um melhor diagnóstico e uma
redução substancial na dose do paciente.
Para o paciente, a importância deste tipo de exame é indiscutível, pelo benefício
associado ao mesmo. Entretanto, a equipe médica que necessita permanecer próxima ao
paciente durante tais procedimentos, acarreta exposições à radiação de forma rotineira.
Apesar de justificável, tal prática exige estudos para fins de otimização, conduzindo, entre
outros aspectos, para doses individuais tão baixas quanto possíveis (As Low As
Reasonable Achievable - ALARA).
19
No Brasil, de acordo com os registros de dados do Centro Nacional de Intervenções
Cardiovasculares (CENIC), no triênio de 2000 a 2002, foram realizadas 68.426
intervenções coronárias (cateterismo cardíaco). A técnica de cateterismo cardíaco utiliza a
fluoroscopia para a colocação de cateteres centrais e marca-passo temporários. A
necessidade do uso prolongado da fluoroscopia resulta em alta exposição de dose
individual para o médico e toda sua equipe (GRONCHI et al. 2003).
Segundo GOULART et al. (2003), os procedimentos utilizados na fluoroscopia
digital apresentam tempos de exposição maiores que na radiologia convencional,
aumentando consideravelmente a dose da equipe médica. O autor ainda relaciona vários
fatores que podem aumentar estes valores de dose tais como o tipo e a idade do aparelho de
raios-x, a espessura do paciente, a disponibilidade dos dispositivos de proteção e a posição
da equipe em relação ao equipamento emissor.
3.1.1 Doses individuais da equipe médica
Para a análise das avaliações de doses foi feita uma busca dos resultados de doses
acima de 4,0 mSv/mês, considerando toda a equipe médica, para cada ano. Em 2000
somente três indivíduos monitorados pelo SMIE, no setor de hemodinâmica, apresentaram
doses acima de 4,0 mSv/mês.
Nas FIG. 3, 4 e 5 são apresentadas as freqüências das doses individuais mensais dos
profissionais de saúde, atuantes em exames de hemodinâmica, monitorados nos anos de
2001 a 2003, onde se observou uma grande variação entre os valores máximos e mínimos,
que vão de zero até doses superiores a 20 mSv/mês.
20
Cabe ressaltar que, em setembro de 2001, o CASMIE recomendou a utilização do
dosímetro sobre o avental protetor, mudando então, alguns critérios de avaliação da dose
dos dosímetros. Nos resultados de 2001, os dosímetros foram utilizados nas duas situações
diferentes, sob e sobre o avental protetor, tornando difícil a análise dos dados.
Em 2002, considerando que todos utilizavam o dosímetro sobre o avental,
esperava-se uma freqüência maior de doses elevadas, o que não ocorreu. Mesmo assim,
15 % das 286 monitorações apresentaram doses superiores a 4,0 mSv, sendo esse o maior
percentual registrado em relação às doses elevadas em outros anos, que não ultrapassaram
a 6,5% das monitorações.
Em 2003, observou-se uma redução de altas doses que pode ter sido conseqüência
da otimização nos procedimentos do SMIE/CDTN, onde se determinou a melhor faixa de
energia na avaliação das doses nos procedimentos cirúrgicos com feixes de raios-x.
0
10
20
30
40
50
60
2,1 - 4,0
4,1 - 8,0
8,1 - 12,0
12,1 - 16,0
16,1 - 20,0 > 20
Dose individual (mSv)
Freq
uenc
ia
médicos enfermeiros técnicos outros
FIGURA 3 – Doses individuais mensais de profissionais de
saúde, em exames de hemodinâmica, em 2001
21
0
10
20
30
40
50
60
2,1 - 4,0
4,1 - 8,0
8,1 - 12,0
12,1 - 16,0
16,1 - 20,0 > 20
Dose individual (mSv)
Freq
uênc
ia
médicos enfermeiros técnicos outros
FIGURA 4 – Doses individuais mensais de profissionais de
saúde, em exames de hemodinâmica, em 2002
0
10
20
30
40
50
60
2,1 - 4,0
4,1 - 8,0
8,1 - 12,0
12,1 - 16,0
16,1 - 20,0 > 20
Dose individual (mSv)
Freq
uênc
ia
médicos enfermeiros técnicos outros
FIGURA 5 – Doses individuais mensais de profissionais de
saúde, em exames de hemodinâmica, em 2003
3.1.2 Doses individuais dos médicos
Dos resultados catalogados no banco de dados referentes às monitorações dos
médicos, foram analisados 537 dados no ano de 2000, 476 em 2001, 495 em 2002 e 458
22
em 2003. È mostrado na FIG. 6 o número de vezes, em cada ano, que as doses mensais dos
médicos foram inferiores ou superiores a 1,2 mSv/mês.
0
200
400
600
Freq
uênc
ia
2000 2001 2002 2003Ano
< 1,2 mSv > 1,2 mSv
FIGURA 6 – Freqüência de doses individuais dos médicos serviços de hemodinâmica;inferiores e superiores a 1,2 mSv/mês
O gráfico da FIG. 6 indica um aumento da freqüência de doses mensal superiores a
partir de 2001, que sugere uma investigação mais detalhada. Os valores de dose são valores
brutos, sem a aplicação do fator 1/10 devido ao uso do avental protetor a ser considerado
pelo responsável técnico da instalação nas avaliações das doses individuais.
Na TAB. 1 é mostrado os valores de doses anuais de alguns médicos que
apresentaram doses elevadas.
TABELA 1 – Dose anual dos médicos do serviço de hemodinâmicaDose anual (mSv) Dose média
anual (mSv)Médicos1999 2000 2001 2002 2003
01 0,4 5,4 5,9 23,1 50,8 17,102 15,2 10,1 7,5 28,5 129,8 38,203 4,1 9,8 10 58,6 94,4 35,404 0* 0,0 57,4 88,7 70,5 43,305 9,7 152,1 24,3 0* 0* 37,206 0* 181,6 215,0 0* 0* 79,307 0* 0* 56,8 0,2 0* 11,4
0* menor que o limiar de detecção do dosímetro.
23
Dos sete médicos investigados, somente dois não ultrapassaram o limite de dose
efetiva média anual de 20 mSv no período de 5 anos consecutivos. Com exceção do ano de
1999, todos os profissionais monitorados obtiveram doses superiores a 50 mSv em pelo
menos uma vez nos anos seguintes.
As doses registradas dos médicos 5, 6 e 7 demonstram que após receberem doses
elevadas nos anos de 2000 e 2001, nos anos consecutivos, as doses foram iguais a zero, o
que sugere a não utilização do dosímetro ou a interrupção da atividade do profissional no
setor.
Com a mudança nos procedimentos de utilização do dosímetro sobre o avental, em
setembro de 2001, esperava-se um aumento das doses. Considerando a possibilidade de
que alguns médicos não utilizam avental protetor durante as práticas (contrariando o
princípio da otimização), tais valores seriam assentados como as doses efetivas,
ultrapassando os limites primários anuais estabelecidos nas normas nacionais.
3.2 Comparação das doses obtidas com dosímetros TL e filmes dosimétricos.
Na área médica, o controle das atividades com radiações ionizantes é de
responsabilidade da Comissão Nacional de Energia Nuclear, CNEN e do Ministério da
Saúde. No regulamento atual, compete à CNEN fiscalizar e autorizar o funcionamento das
instalações que utilizam produtos radioativos. Entretanto, a CNEN não executa atividades
regulatórias nas instalações de radiodiagnóstico, que ficam a cargo das autoridades de
saúde.
Na área de proteção radiológica ocupacional, a CNEN certifica laboratórios
prestadores de serviço de monitoração individual externa e mantém uma base de dados
24
com os históricos anuais de todos os indivíduos monitorados no país. Geralmente esta
monitoração é obrigatória para avaliar o desempenho de práticas com radiação, através da
coleta de dados, relacionados ao indivíduo ou a uma equipe de trabalho.
Para garantir a qualidade do serviço de monitoração individual externa,
SMIE/CDTN/CNEN, os procedimentos são realizados conforme estabelecidos pelo
Comitê de Avaliação de Serviços de Monitoração Individual Externa (CASMIE, 1995).
A dose de cada indivíduo ocupacionalmente exposto pode ser avaliada por vários
tipos de dosímetros cuja escolha depende da atividade a ser executada pelo trabalhador.
Para as atividades de rotina, o dosímetro deve ser usado de maneira que esteja visível
durante todo o trabalho, na posição do tronco, onde se avalia a dose efetiva. Em alguns
procedimentos específicos se as extremidades ou órgãos receberem doses significativas,
dosímetros adicionais devem ser utilizados (MS, 1998).
Com as informações registradas no banco de dados do SMIE, obteve-se uma
relação dos trabalhadores monitorados mensalmente nos serviços de hemodinâmica.
Desses setores, foram selecionados 35 profissionais (médicos, médicos residentes,
anestesistas, enfermeiros e auxiliares de enfermagem); para serem monitorados com o
dosímetro tipo filme e detectores termoluminescentes (TL) para fins de comparação das
doses recebidas.
A descrição do dosímetro utilizado, a metodologia adotada para o tratamento
térmico e a seleção e calibração do sistema dosimétrico são descritos a seguir.
25
3.2.1 Descrição do sistema dosimétrico
O dosímetro de uso atual no CDTN é constituído de um porta-detector de
polipropileno com dimensões de 7,0 cm × 6,0 cm × 0,8 cm, contendo 10 filtros metálicos
de 2,4 mm de plástico, 1,0 mmAl, 0,3 mmCu, 1,2 mmCu e um filtro composto de
0,4 mmPb mais 0,7 mmSn. Esses filtros são utilizados para estimar o espectro de energia
da radiação incidente e através de um algoritmo, determinar os valores de doses
correspondentes. Dentro desse porta-detector encontra-se um filme radiográfico que possui
duas emulsões com sensibilidades distintas, possibilitando avaliação de dose na faixa de
0,2 mSv até aproximadamente 3 Sv.
O dosímetro é construído de tal maneira que permite, nas regiões de baixo relevo, a
colocação de detectores alternativos. No porta-dosímetro, adicionais ao filme, foram
inseridos três detectores termoluminescentes (TLD-100) de fluoreto de lítio (LiF) dopado
com Mg e Ti, cujas propriedades estão listadas na TAB. 4 do item 3.3.1. Na FIG. 7 é
apresentado o porta-dosímetro com os três detectores TL inseridos.
FIGURA 7 – Porta-dosímetro com detectores TL inseridos.
26
O método de avaliação dos dosímetros tipo filme se realiza com calibrações em
diferentes exposições para diferentes energias, podendo assim representar a resposta do
filme irradiado através de curvas características. Essas curvas expressam a relação entre
exposição à radiação e à densidade ótica resultante do escurecimento do filme cuja leitura é
obtida através de um densitômetro óptico da marca Macbeth TD 931.
A principal desvantagem na utilização da dosimetria por filme é que a sua resposta
em relação à dose não é linear, por isto, o SMIE mantém um programa de leitura que
utiliza quatro diferentes métodos para avaliação do equivalente de dose para fótons (Hx): o
método simplex, a combinação linear, a leitura direta na curva e o método da razão. Para
todos os algoritmos usados, o sistema apresenta uma resposta aceitável para a monitoração
individual (FIGUEIREDO et al., 1995).
A dosimetria termoluminescente baseia-se na medida de luz emitida quando um
cristal termoluminescente previamente irradiado é aquecido. A termoluminescência é
explicada através da teoria de bandas dos cristais. Estes cristais se encontram com a banda
de valência repleta de elétrons e a banda de condução vazia, ambas separadas por uma
faixa larga de estados energéticos denominada banda proibida. Quando o cristal é irradiado
são produzidos pares de elétrons e buracos, que migram através do mesmo, até que se
recombinem ou sejam capturados em estados metaestáveis de energia, localizados na
banda proibida, denominados de armadilha.
Para quantificar a exposição, o elétron capturado recebe energia suficiente para
escapar da banda de condução e migrar para o buraco capturado mais próximo quando,
então, eles se recombinam com a conseqüente emissão de luz, e o número total de fótons
luminosos dá uma indicação do número de pares elétrons-buracos produzidos. O dosímetro
termoluminescente é, então, aquecido gradualmente e, à medida que a temperatura
27
aumenta, permite que elétrons capturados possam ser re-excitados. Havendo posterior
emissão de fótons termoluminescentes, é possível estabelecer-se uma curva da intensidade
da termoluminescência com a temperatura. A área sob a curva de termoluminescência é
diretamente proporcional ao número de fótons emitidos. Após atingir a temperatura
máxima para o material, não haverá mais elétrons capturados e então o dosímetro é dito
zerado, podendo ser reutilizado (SHANI, 1991).
O LiF é o material mais utilizado para dosimetria termoluminescente e apresenta
um grau de desvanecimento desprezível à temperatura ambiente; outra grande vantagem é
que seu número atômico efetivo é muito próximo do tecido vivo de modo que, dentro de
uma larga faixa de energia, o valor da dose absorvida nesse material é muito próxima do
valor da dose para o tecido. Por outro lado, materiais com números atômicos maiores
superestimam na resposta aos raios-x e gama de baixas energias por causa da
predominância do efeito fotoelétrico. Sendo assim, as estimativas de doses não são
prontamente determinadas dado que a dependência energética dos materiais requer o uso
de filtros, principalmente em campos desconhecidos.
As leituras dos detectores TL, utilizados nesse trabalho, foram realizadas na leitora
de fabricação Harshaw, modelos 3000A (FIG. 8); o perfil de tempo e temperatura de
leitura TL utilizado neste trabalho é apresentado na TAB. 2 (HARSHAW, 1982).
TABELA 2 – Perfil de tempo e temperatura para a leitura dos detectores TL de LiF: Mg;Ti
Parâmetros Valor
Temperatura inicial de integração 100 ºC
Taxa de aquecimento 10 ºC / s
Temperatura máxima de aquecimento 290 ºC
Tempo de integração da leitura 30,0 s
Alta tensão 648 V
Fluxo de nitrogênio 2,5 a 5 L /min
28
FIGURA 8 – Leitora termoluminescente Harshaw, modelo 3000A.
Para o tratamento térmico, foram utilizados um forno da Blue M Eletric Company,
modelo M10A-1A e uma estufa marca Fanem, modelo 310/3, monitorada com um
termômetro digital marca Fanem. Para garantir que todos os detectores TL fossem
aquecidos uniformemente, utilizou-se um suporte de alumínio com aproximadamente 2
mm de espessura, que acomoda detectores TL cobertos com papel de alumínio.
O tratamento térmico adotado antes da irradiação dos detectores TL foi de uma
hora a 400 ºC no forno, seguido de um aquecimento de 100 ºC por duas horas na estufa,
conforme recomendado pelo fabricante. O resfriamento foi realizado à temperatura
ambiente por 20 minutos e, antes da leitura, os detectores TL foram tratados a uma
temperatura de 100 ºC por 10 minutos, para eliminar picos de baixa temperatura.
3.2.2 Confiabilidade do sistema
Duzentos detectores TL foram escolhidos, aleatoriamente, acondicionados em um
suporte de PVC e, em condições de equilíbrio eletrônico, irradiados com 5,0 mGy de
29
kerma no ar. Foram realizadas irradiações em um campo de radiação do 137Cs, do
irradiador gama STS Steuerungstechnik & Strahlenschutz Gmbh, modelo OB85, instalado
no Laboratório de Calibração de Dosímetros (LCD)
Após leitura dos detectores TL, para assegurar a uniformidade de sensibilidade dos
dosímetros dentro de um mesmo lote, foram selecionados somente aqueles que
apresentaram diferenças inferiores a 6% do valor médio do lote.
Como parte do processo de controle de leitura TL, foram acompanhados o ruído da
leitora TL e a estabilidade da luz de referência antes de cada avaliação dos detectores
irradiados.
O ruído de fundo da leitora é o valor correspondente à leitura obtida quando a
leitora é operada sem o detector TL; o gráfico da FIG. 9 apresenta os resultados de leitura
do sinal de ruído.
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28
Número de medidas
Val
ores
da
leitu
ra (n
C)
FIGURA 9 – Ruído da leitora
Em todas as etapas de leitura dos detectores TL, determinou-se o ruído inicial e
final, sendo o maior valor encontrado de 0,89 nC, que é inferior ao valor medido da
radiação de fundo, podendo ser considerado desprezível.
30
A estabilidade da leitora TL é dada pelas medidas realizadas com uma fonte interna
luminosa de 14C, em geometria fixa e reprodutível. O gráfico da FIG. 10 mostra os valores
das leituras (nC) referentes à estabilidade da leitora TL, que variaram em torno de ± 2,9%
do valor médio, durante a realização dos testes, demonstrando uma boa estabilidade da
mesma.
250
260
270
280
290
300
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28
Número de medidas
Val
ores
das
med
idas
(nC
)
FIGURA 10 – Estabilidade da leitora TL dada pela luz de referência
Adicionalmente, foram realizadas irradiações com 5,0 mGy de kerma no ar, em
feixe de 137Cs no LCD, para confirmar a estabilidade do sistema. É mostrado na FIG. 11 os
valores de dose, em mSv.
8,0
10,0
12,0
14,0
jun-04 ago-04 set-04 nov-04 dez-04 fev-05Período
Leitu
ra (n
C)
FIGURA 11 – Leitura (nC) por período
31
No período de realização dos testes de junho de 2004 a fevereiro de 2005 os valores
variaram dentro de ± 7,5% do valor médio das medidas, cujo resultado é considerado
aceitável para este trabalho de pesquisa.
A calibração dos dosímetros TL (detector e porta-detector) foi realizada, livre no ar,
em condições de equilíbrio eletrônico, na energia do 137Cs, com equivalentes de doses para
fótons (Hx), na faixa de 0,5 a 20 mSv. O fator de calibração foi calculado como:
)( imi
xi
BgLHFc−
= (11)
onde: Fc é o fator de calibração, em mSv/nC;
Hxi , o valor de equivalente de dose para fótons na posição de calibração, mSv;
Lmi , é a média das três leituras dos detectores TL, em nC; e;
Bgi , é a leitura dos três detectores TL separados para determinação do valor de
radiação de fundo, em nC.
Na FIG. 12 é apresentada a curva de calibração que estabelece, através do
coeficiente angular, o fator de calibração de 0,61 mSv/nC, que é linear na faixa de teste.
FIGURA 12 – Curva de calibração dos dosímetros TL
32
3.2.3 Monitoração individual da equipe médica
O porta-dosímetro, contendo o filme e os detectores TL, foi utilizado para
monitorar 35 profissionais, do setor de hemodinâmica, em um período de quatro meses.
Das 140 monitorações realizadas, 87% indicaram doses nulas e os dosímetros que
apresentaram algum resultado estão relacionados na TAB. 3.
TABELA 3 – Comparações das doses avaliadas com o dosímetro tipo filme e TL.
Monitoração Filme(mSv)
TL(mSv) Monitoração Filme
(mSv)TL
(mSv)1 0* 1,1 11 0,5 0,22 0* 1,1 12 0,5 3,33 0,2 0** 13 0,6 0,54 0,2 0** 14 0,6 0,95 0,2 0,5 15 0,6 1,46 0,3 1,1 16 0,7 2,37 0,4 0** 17 5,0 12,88 0,4 0,8 18 6,3 17,59 0,4 2,1 19 7,0 18,4
10 0,5 0** 20 8,7 25,20* menor que 0,2 mSv – 0** menor que 0,1 mSv.
Dos vinte resultados apresentados, apenas quatro profissionais monitorados
apresentaram resultados de doses elevadas (maiores que 4,0 mSv). Nestes, a avaliação do
dosímetro TL foi cerca de três vezes maior que as do dosímetro tipo filme.
Supõe-se que esta diferença seja causada pelo retroespalhamento que influencia
diretamente o resultado do detector TL e não do filme, já que o primeiro não se encontra
entre filtros atenuados. Outra causa adicional é o ângulo de incidência da radiação que leva
a superestimar os resultados de doses pelos dosímetros; por último, deve ser considerada a
dependência energética (cerca de 25%) causada pela calibração em 137Cs e a avaliação das
doses em energias de raios-x.
33
3.3 Monitoração da equipe médica em termos de equivalente de dose pessoal, Hp(d)
A monitoração das doses recebidas por trabalhadores ocupacionalmente expostos a
radiação é, em grande parte, realizada por dosimetria termoluminescente ou por filme, com
o objetivo principal de monitorar as exposições e garantir que as restrições de dose não
sejam ultrapassadas.
Na monitoração individual, a grandeza utilizada no sistema metrológico brasileiro
ainda é a exposição ou equivalente de dose para fótons, (Hx), embora a (ICRP)
International Commission on Radiological Protection recomende o uso do Equivalente de
Dose Pessoal, Hp(d), como a grandeza mais adequada para estimar a dose equivalente e a
dose efetiva.
Em hemodinâmica, os tempos de exposição dos trabalhadores à radiação são
maiores que na radiologia convencional, consequentemente, as doses recebidas são
maiores. A dose no corpo clínico também é significativamente afetada pelas
especificidades dos exames que são realizados de duas maneiras de irradiação
(fluoroscopia e cineografia) e em diversas incidências, dificultando a análise final dos
resultados.
Nessa etapa do trabalho, o dosímetro TL do tipo Harshaw-Bicron 8814 foi
calibrado e caracterizado para medir o equivalente de dose pessoal, Hp(d), nas
profundidades 0,07 e 10 mg/cm2, segundo os critérios indicados pelo Comitê de Avaliação
de Serviços de Monitoração Individual Externa – CASMIE (1995) e Thermoluminescence
Dosimetry Systems for Personal and Enviromental Monitoring” – IEC (1991).
O dosímetro foi submetido a testes de desempenho para verificar sua
reprodutibilidade, homogeneidade, limite inferior de detecção, dependência energética e
dependência angular. Após a calibração em termos de Hp(d), o dosímetro foi utilizado por
34
a 0 6 0 7 4 7CÓDIGO DE BARRA
CRISTAL TERMOLUMINESCENTE
CARTÃO DE ALUMINIO
TEFLON
POSICIONAMENTO DO CARTÃONO SUPORTE E LEITORA
uma equipe médica na rotina dos procedimentos cirúrgicos. As doses monitoradas foram
comparadas com os valores obtidos com o dosímetro rotineiro do tipo filme dosimétrico.
3.3.1 Descrição do sistema dosimétrico
O dosímetro Harshaw-Bicron é constituído de um porta-detector modelo 8814 e um
cartão dosimétrico com dois detectores termoluminescentes (TL) para a detecção da
radiação. O cartão é feito de alumínio com quatro cavidades numeradas de i a iv onde são
colocados os detectores TL protegidos com uma camada fina de teflon dos dois lados. Um
corte na lateral do cartão determina o posicionamento correto do mesmo dentro do porta-
detector. Os desenhos da FIG. 13 representam o cartão dosimétrico em estudo.
FIGURA 13 – Desenho esquemático do cartão dosimétrico com TL
Na FIG. 14 é apresentado o porta-detector com os quatro filtros distintos que
combinados com os detectores executam funções específicas. Conforme mencionado
anteriormente, dois dos quatro filtros (posições ii, iii) determinam o equivalente de dose
pessoal, respectivamente Hp(10) e Hp(0,07).
i
ii
iii
iv
35
i
Os diferentes filtros são compostos de: plástico ABS (242 mg.cm-2) mais cobre
(91 mg.cm-2) na posição i, plástico ABS (107 mg.cm-2) mais PTFE (893 mg.cm-2) na
posição ii (semi-esfera), PTFE mais Mylar aluminizado (17 mg.cm-2) na posição iii e
plástico ABS (242 mg.cm2) na posição iv (HARSHAW, 2001).
FIGURA 14 – Porta-detector, Harshaw 8814.
Na TAB. 4 são apresentadas as propriedades do material termoluminescente
utilizado no dosímetro; estes são detectores de fluoreto de lítio ativados com magnésio e
titânio (LiF: Mg,Ti), em forma de pastilhas, fabricados pela Harshaw Chemical Company.
TABELA 4 – Propriedades do TLD-100 de LiF: Mg,Ti
Características
Densidade 2,64 g/cm3
Número atômico efetivo para absorção fotoelétrica 8,2
Espectro de emissão termoluminescente 3500 a 6000 Å (max. em 4000 Å)
Temperatura do pico dosimétrico 195 ºC
Resposta de energia (30 keV/ 60Co) 1,25
Faixa de kerma no ar 10 µGy - 10 Gy
Desvanecimento otimizado a 20ºC 5% ao ano
Fonte: Harshaw, 1998.
36
Para leitura do sinal TL dos detectores, foi utilizada uma leitora automática
Harshaw, modelo 4500, acoplada a um computador e operada por um programa
denominado Win-REMS (“Windows – Based Radiation Evaluation and Management
System”). A leitora TL consiste basicamente de um dispositivo para o aquecimento do
cristal, um sistema de detecção de luz e uma interface de dados.
Durante a leitura do detector TL, realiza-se primeiro um aquecimento a uma
temperatura abaixo da região de interesse para eliminar os picos termoluminescentes
indesejáveis. Na aquisição da curva de emissão, onde se determina a dose em função da
intensidade de luz emitida, uma fotomultiplicadora transforma o sinal luminoso em um
sinal elétrico amplificado e, como finalização de todo o processo, um recozimento é feito
com a finalidade de devolver o cristal TL às condições iniciais, ou seja, remover o sinal
residual. O perfil de tempo e temperatura de leitura TL utilizado neste trabalho é
apresentado na TAB. 5.
TABELA 5 – Perfil de tempo e temperatura durante a
leitura dos detectores TL de LiF: Mg;Ti
Parâmetros Tempo / Temperatura
Pré-aquecimento 50 ºC
Taxa de aquecimento 10 ºC / s
Temperatura máxima de aquecimento 260 ºC
Tempo de aquisição 30,0 s
Fonte: Harshaw, 2001.
Para fins de controle de qualidade da leitora TL, alguns requisitos de desempenho
são recomendados pelo CASMIE, dentre eles, os valores de ruído e a reprodutibilidade da
luz de referência. Isso objetiva avaliar a reprodutibilidade do sistema eletrônico da leitora,
37
o efeito da iluminação sobre o limite inferior de detecção e demonstrar que a resposta da
mesma se mantém estável.
3.3.2 Caracterização e calibração do dosímetro TL
Na caracterização e calibração do dosímetro TL, duas normas foram adotadas,
“Regulamentos Técnicos Referentes ao Processo de Certificação de Sistema de
Monitoração Individual Externa” CASMIE/IRD (1995) e “Thermoluminescence
Dosimetry Systems for Personal and Enviromental Monitoring” IEC (1991). Tais normas
estabelecem os testes de desempenho e critérios para os sistemas de dosimetria
termoluminescente que incluem detectores, leitoras, equipamentos auxiliares e
procedimentos para a conversão de carga em dose.
Na realização dos testes de homogeneidade, reprodutibilidade, calibração da leitora
TL e estabelecimento do fator de calibração do dosímetro, utilizou-se a fonte de 137Cs com
atividade nominal de 740 GBq em 29/OUT/1997, do irradiador gama STS
Steuerungstechnik & Strahlenschutz Gmbh, modelo OB85, instalado no Laboratório de
Calibração de Dosímetros (LCD) do Centro de Desenvolvimento da Tecnologia Nuclear
(CDTN).
Após submetê-los a um ciclo de leitura para eliminar sinais residuais, os detectores
foram expostos ao campo de radiação gama do 137Cs, a 1,5 m de distância da fonte, sob
uma placa de 2 mm de acrílico de espessura, para fins de equilíbrio eletrônico (ISO, 1997).
Utilizou-se, para a calibração desses dosímetros um fantoma, que é um simulador
da ISO na forma de um paralelepípedo preenchido com água. Esse fantoma é fabricado em
38
PMMA nas dimensões externas de 30 cm × 30 cm × 15 cm, com espessura de parede de
0,25 cm (parede frontal) e 1,0 cm (outras paredes) (BOHM et al., 1998).
3.3.2.1 Homogeneidade do lote
O teste da homogeneidade visa garantir a uniformidade de sensibilidade dos
detectores dentro de um mesmo lote. O requisito do teste é que o valor avaliado (E) para
qualquer detector não deve diferir de outro valor de qualquer outro detector do mesmo lote
em mais de 30%, para uma dose igual a 10 vezes o limite inferior de detecção exigido
(CASMIE, 1995). Isto é:
3,0min
minmax ≤−
EEE
(1)
onde: Emax e Emin são, respectivamente, os valores máximos e mínimos das médias
das leituras TL avaliadas.
Nesse trabalho, o teste de homogeneidade foi realizado com 10 irradiações
seqüenciais, dos noventa cartões dosimétricos, com 10 mGy de kerma no ar.
A incerteza combinada na medida de kerma no ar é ± 2,1%, avaliada pelo
Laboratório de Calibração de Dosímetros do CDTN (SOARES, 2005).
Os resultados das leituras mínimas Emin e máximas Emax , nas posições ii e iii,
obtidos com as dez irradiações com 10 mGy, realizadas no lote de noventa cartões
dosimétricos são apresentados nas TAB. 6 e 7.
39
TABELA 6 – Resultados do teste de homogeneidade do lote dos cartões dosímetros, posição ii
irradiação 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Emin 233,71 227,89 233,3 222,9 236,93 234,86 235,52 232,7 219,26 230,38
Emax 319,07 312,61 313,30 310,97 324,51 322,73 320,31 320,68 312,39 316,34
min
minmax
EEE −
0,37 0,37 0,34 0,40 0,37 0,37 0,36 0,38 0,42 0,37
TABELA 7 – Resultados do teste de homogeneidade do lote dos cartões dosímetros, posição iii
irradiação 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Emin 256,76 244,89 242,92 249,34 258,77 256,06 253,24 253,30 249,70 236,44
Emax 345,96 335,14 326,86 332,12 345,68 338,62 335,65 338,43 327,76 331,96
min
minmax
EEE −
0,35 0,37 0,35 0,33 0,34 0,32 0,33 0,34 0,31 0,40
Os resultados apresentados nas TAB. 6 e 7 mostram que o valor avaliado de
qualquer um dos cartões dosimétricos do lote difere em mais que 30% de qualquer outro
cartão dosimétrico do mesmo lote, o que não atende ao critério recomendado IEC (IEC,
1991). Para evitar a não homogeneidade do lote, decidiu-se utilizar o fator de calibração
individual de cada elemento, (ECC), o que significa utilizar um fator de correção para cada
detector.
40
3.3.2.2 Reprodutibilidade
O teste de reprodutibilidade objetiva assegurar que o detector, ou um conjunto de
detectores, apresente a mesma resposta para uma mesma dose. O coeficiente de variação
dos valores avaliados em determinados ciclos de medidas não deve ser maior que 7,5%,
para cada dosímetro considerado individualmente, bem como para o conjunto de n
dosímetros.
Para cada detector determinar ijE onde i se refere à i-ésima irradiação e j se refere
ao j-ésimo detector. Para cada uma das irradiações, calcular a média iE e o desvio padrão
si.
∑=
=n
jjiE
niE
1
1 e 075,0
10
10
1
≤+
∑=i
i
ii
EIs (2)
Como segunda parte do teste deve-se calcular a reprodutibilidade de cada detector
( j ) nos 10 ciclos de: irradiação, avaliação e tratamento térmico ( i ), então temos como
definição:
075,0≤+E
Is (3)
onde: E , s, I são respectivamente: a média das doses avaliadas em cada ciclo, o
desvio padrão e o intervalo de confiança, respectivamente (IEC, 1991).
O teste de reprodutibilidade foi realizado com dez irradiações seqüenciais, dos
noventa cartões dosimétricos, com 10 mGy de kerma no ar. A incerteza combinada na
medida de kerma no ar é ± 2,1%, avaliada pelo Laboratório de Calibração dos Dosímetros
do CDTN (SOARES, 2005).
41
Nas FIG. 15 e 16 são apresentados os gráficos com as distribuições dos coeficientes
de variação das avaliações de cada cartão dosimétrico, obtidas nos 10 ciclos de irradiações
realizados e as leituras nas posições ii e iii, durante o teste de reprodutibilidade.
0
10
20
30
0,01 0,02 0,03 0,04 0,05 0,07 0,08 0,09
Coeficiente de variação
Freq
uênc
ia
FIGURA 15 – Distribuição dos coeficientes de variação, na
posição ii, do teste de reprodutibilidade do lote.
0
15
30
45
0,01 0,02 0,03 0,04 0,06 0,07
Coeficiente de variação
Freq
uênc
ia
FIGURA 16 – Distribuição dos coeficientes de variação,
na posição iii, do teste de reprodutibilidade do lote.
42
Os resultados apresentados nas FIG. 15 e 16 mostram que dos 90 cartões
dosimétricos avaliados apenas 10 não atenderam ao critério estabelecido de 7,5%, os quais
foram retirados do seguimento dos testes.
3.3.2.3 Limite inferior de detecção
O limite inferior de detecção (LID) é definido como o valor mínimo avaliado para o
qual a leitura de um detector é significativamente diferente da leitura de um detector não
irradiado (IEC, 1991). O limite inferior de detecção não deve exceder a:
• H = 0,1 mSv para o sistema da classe de dosímetros pessoais, Hp (10).
• H = 0,5 mSv para o sistema da classe de dosímetros pessoais, Hp (0,07).
LID = tn . sĒ (tn . s ≤ H) (4)
onde: tn , é o t de Student para n-1 graus de liberdade e;
sĒ , é o desvio padrão da média.
Esse teste foi realizado, utilizando-se dez detectores não irradiados, e submetidos
aos mesmos parâmetros de leitura dos detectores irradiados, neste caso para 95% do nível
de confiança tn é igual a 2,26 (CASMIE, 1995).
Na TAB. 8 são apresentados os resultados de leitura dos 10 dosímetros, nas
posições ii e iii, selecionados para a determinação do limite inferior de detecção.
43
TABELA 8 – Leitura dos dosímetros durante o teste do limite inferior de detecção
Leitura (mSv) Leitura (mSv)Dosímetro
Hp (10) Hp (0,07)Dosímetro
Hp (10) Hp (0,07)
01 0,099 0,074 06 0,098 0,059
02 0,107 0,089 07 0,082 0,081
03 0,180 0,051 08 0,184 0,099
04 0,094 0,096 09 0,193 0,075
05 0,081 0,044 10 0,134 0,075
Nas medidas de Hp(10), a média das leituras dos dosímetros foi de 0,13 mSv, com
o desvio padrão de 0,04 mSv, que corresponde ao LID igual a 0,09 mSv; as medidas de
Hp (0,07), a média das leituras dos dosímetros foi de 0,07 mSv com o desvio padrão de
0,02 mSv correspondendo ao LID igual a 0,04 mSv. Tais resultados demonstram que os
dosímetros atendem ao requisito estabelecido do teste de limite inferior de detecção (IEC,
1991).
3.3.2.4 Calibração do sistema dosimétrico
O propósito de se calibrar o sistema dosimétrico é assegurar que todos os
dosímetros, avaliarão a mesma dose, dentro de uma dada incerteza calculada, para uma
determinada exposição à radiação. Para isso, selecionam-se os detectores por meio do fator
de sensibilidade para gerar detectores TL de calibração, calibra-se a leitora TL e
determina-se o fator de calibração de cada dosímetro.
O fator de sensibilidade, FS, de cada detector é baseado na razão entre a média de
eficiência TL de um pequeno lote desta população e a eficiência TL de cada detector de
toda a população.
44
iLLFS = (5)
onde: L , é a média das leituras dos detectores de calibração e Li , é a leitura de
cada detector de calibração.
O fator de sensibilidade foi determinado com 10 irradiações com 10 mGy de kerma
no ar onde, foram considerados aceitáveis todos os detectores que apresentaram FS dentro
de 5% da média.
O fator de sensibilidade foi determinado para todos os cartões do lote, sendo
selecionados aqueles com FS entre 0,95 e 1,05.
O objetivo da calibração da leitora é converter o sinal da fotomultiplicadora dado
em carga (nC), para a grandeza de interesse que é o Hp(d) [mSv], por meio de dosímetros
calibrados em termos de equivalente de dose pessoal, Hp, para as profundidades de
7 mg.cm-2 e 1000 mg.cm-2.
O sistema dosímetro-fantoma foi posicionado no campo de radiação do 137Cs a
1,5 metros de distância, na condição de equilíbrio eletrônico conforme apresentado na
FIG. 17. Nessas condições, para 10 mGy de kerma no ar e utilizando coeficientes de
conversão estabelecidos, os valores de Hp(d) correspondem a 12,10 mSv e 12,07 mSv para
Hp(10) e Hp(0,07) respectivamente (ISO, 1997).
O fator de calibração da leitora, RCF, foi determinado conforme a equação:
Hp(d)LRCF = (6)
onde: L é a média das leituras do lote de calibração expostos à radiação com um
valor verdadeiro convencional de Hp(d).
45
FIGURA 17 – Arranjo da calibração do dosímetro em termos de Hp(d).
Nas TAB. 9 e 10 são apresentados os valores das leituras de três dosímetros
selecionados para a determinação dos fatores de calibração da leitora TL, (RCF), em
termos de Hp(10) e Hp(0,07).
TABELA 9 – Leitura dos dosímetros de calibração para a determinação do fator de calibraçãoda leitora TL (RCF) em termos de Hp(10)
Hp (10)Dosímetro
Leitura (nC) RCF (nC/µSv)
01 290,9
02 286,3
03 280,8
0,0236 ± 2,18%
TABELA 10 – Leituras dos dosímetros de calibração para a determinação do fator de calibraçãoda leitora TL (RCF) em termos de Hp(0,07)
Hp (0,07)Dosímetro
Leitura (nC) RCF (nC/µSv)
01 337,0
02 337,4
03 332,3
0,0278 ± 2,12%
46
Para Hp(10), a média de 286,0 nC com desvio padrão de 6,5% determina o RCF de
0,0236 nC/µSv (± 2,18 %), após a correção do fator de sensibilidade (FS) individual de
cada detector. Da mesma forma, para Hp(0,07), a média de 335,6 nC com o desvio padrão
0,3% corresponde ao RCF de 0,0278 nC/µSv (± 2,12%).
As incertezas combinadas, dos valores de RCF, foram calculadas através da
combinação entre o desvio padrão das leituras TL e a incerteza combinada do valor
verdadeiro de kerma no ar (2,1%).
O fator de calibração individual dos dosímetros é chamado de coeficiente de
correção do elemento, ECC, é usado como um multiplicador da leitura para determinar a
resposta de cada dosímetro individualmente relacionando-os assim a média do lote de
detectores de calibração. O ECC é definido pela seguinte equação:
LidHpECC )(
= (7)
onde: Li corresponde à leitura em mSv de cada dosímetro do lote selecionado.
Dos 90 detectores selecionados inicialmente, apenas 30 foram utilizados com ECC
entre 0,997 e 1,033.
3.3.2.5 Verificação da dependência energética
A dependência energética de um dosímetro é a variação da resposta em relação à
energia da radiação incidente. A conformidade é estabelecida de tal forma que o valor da
47
grandeza avaliada, para fótons de diversas energias, não deve diferir do valor obtido para a
radiação do 137Cs, em mais de 30% (CASMIE, 1995; IEC, 1991).
Esse teste foi realizado no Laboratório de Calibração de Dosímetros do CDTN,
onde radiações de referência foram implantadas em uma máquina de raios-x diagnóstico,
para fins de calibração de dosímetros pessoais (BAPTISTA NETO, 2005).
As radiações de referência são definidas na (ISO) International Organisation for
Standardization e divididas em sete séries. A identificação de cada série é determinada por
uma letra maiúscula seguida do valor do potencial de geração do tubo. Foram usadas as
radiações que definem um espectro de raios-x largo, nas energias médias de 45 keV e 57
keV, respectivamente (ISO, 1996).
O equipamento de raios-x utilizado foi o VMI, modelo Pulsar Plus 800 (VMI,
2003), onde o campo luminoso foi ajustado para o tamanho de 210 × 120 mm2. Na
radiação W60, os parâmetros utilizados foram de 60 kV, 100 mA, 100 ms e a filtração total
foi 4,1 mm de alumínio somado a 0,3 mm de cobre e na radiação W80, os parâmetros
utilizados foram de 80 kV, 100 mA, 300 ms e a filtração total foi 4,1 mm de alumínio
somado a 0,5 mm de cobre.
A câmara de ionização da Radcal Corporation, modelo 10 x 5-6 (6cm3), número de
série 15266, acoplada ao eletrômetro modelo 9060, e uma controladora, modelo 9015,
número de série 910288, foram usadas para medir o kerma no ar e determinar os valores de
Hp(d) dado aos dosímetros na presença do fantoma ISO em forma de um paralelepípedo. A
calibração desta câmara de ionização foi feita pelo IPEN, Instituto de Pesquisa Energéticas
e Nucleares, com uma incerteza menor que 5,5% (BAPTISTA NETO, 2005).
Foram irradiados 28 dosímetros (FIG. 18), nas duas radiações de referência, W60 e
W80, em uma série de três medidas, onde, para melhorar a estatística, também foram feitos
48
três disparos do aparelho de raios-x para cada técnica radiográfica. Outros três dosímetros
não irradiados acompanharam todo o sistema para a medida da radiação de fundo (branco).
FIGURA 18 – Arranjo para a verificação da dependência energética do dosímetro.
A resposta (R) dos dosímetros para cada energia foi calculada da seguinte forma:
)()(
dHpBgLR imi −= (8)
onde: Lmi , é a média das leituras dos dosímetros para cada energia de feixe, em
µSv ;
Bgi , é a leitura dos três dosímetros para medida da radiação de fundo, em µSv; e
Hp(d), é o equivalente de dose pessoal calculado a partir da média das leituras de kerma no
ar realizadas com a câmara de ionização, na mesma posição, em µGy;
49
Nas TAB. 11 e 12 são apresentados os resultados da resposta dos dosímetros em
função das energias médias de 45 e 57 keV, em termos do equivalente de dose pessoal,
Hp(10) e Hp(0,07). A resposta (R) para cada energia, de 45 e 57 keV, está normalizado
para a energia do 137Cs, que é a energia em que o sistema dosimétrico foi calibrado.
TABELA 11 – Verificação da dependência energética dos dosímetros
em relação à energia do 137Cs, Hp(10) [µSv].
Energia média (keV) 45 57
miL (µSv) 502 997
Hp(10) 410 867
R 1,19 (± 8,7%) 1,13 (± 8,0%)
TABELA 12 – Verificação da dependência energética dos dosímetros
em relação à energia do 137Cs,, Hp(0,07) [µSv].
Energia média (keV) 45 57
miL (µSv) 568 1089
Hp(0,07) 394 803
R 1,31 (± 4,3%) 1,26 (± 3,8%)
Na FIG. 19 é apresentado o gráfico com a resposta (R) para as energias de 45 e
57 keV, normalizado para a energia do 137Cs.
50
0,9
1
1,1
1,2
1,3
1,4
40 45 50 55 60Energia média (keV)
Dep
endê
ncia
ene
rgét
ica
do
dosí
met
ro, n
orm
aliz
ado
para
a
ener
gia
do c
ésio
-137
Hp(10) Hp(0,07)
FIGURA 19 – Gráfico da dependência energética do dosímetro, normalizado
para energia do 137Cs.
Os resultados da verificação da dependência energética indicam que nas energias de
45 keV e 57 keV, ocorre uma superestimação na avaliação de Hp(10) de até 19% e até
31% para Hp(0,07). Pode-se dizer que o dosímetro atende os requisitos da norma.
Isto significa que, se o sistema dosimétrico for calibrado na energia do 137Cs, há
uma tendência de superestimar as avaliações de Hp(d) quando o dosímetro for usado em
feixes de raios-x.
Observa-se que, para uma determinação mais exata dos Hp(d), em feixes de raios-x,
em condições de espalhamento, o dosímetro deve ser calibrado em condições similares ou
busca-se um dosímetro com baixa dependência energética.
3.3.2.6 Verificação da dependência angular
A dependência angular de um dosímetro é a variação da resposta deste em relação
ao ângulo da radiação incidente. De acordo com o CASMIE (1995), os dosímetros devem
51
ser irradiados com os ângulos de incidências de 20º, 40º, 60º, na vertical e na horizontal, em
uma energia de radiação próxima de 60 keV.
O método de aceitação utilizado para este teste, recomendado pelo CASMIE
(1995), consiste em satisfazer a seguinte condição:
15,1)º0,,(
),,(85,0 1 ≤±
⋅≤
∝
=∑
∝
i
n
iiii
ILdHpn
LdHp α (9)
onde: iiLdHp ),,( α , é a média do equivalente de dose pessoal, na profundidade d,
para um ângulo de incidência da radiação αi, )º0,,( LdHp , é a média do equivalente
de dose pessoal, na profundidade d, para um ângulo de incidência 0º e I, é a meia largura
do intervalo de confiança sendo dado por:
i
ini
nst
I.
= (10)
onde: si , é o desvio padrão da série de medidas, ni , é o número de medidas
realizadas e, tni , é um fator T student que, para um nível de confiança de 95% e 10
medidas, é igual a 2,26.
Na verificação da dependência angular foram utilizados dez dosímetros, em uma
série de três medidas, para melhorar a estatística. Os dosímetros foram irradiados na
superfície do fantoma ISO, um a um, na horizontal, nas incidências: 0º, 20º, 45º, 70º e 90º,
na qualidade W80, cuja energia média é de 57 keV. Outros três dosímetros não irradiados
acompanharam todo o sistema para determinação da radiação de fundo.
52
É apresentada na FIG. 20 a montagem, para a irradiação dos dosímetros durante a
verificação da dependência angular.
FIGURA 20 – Arranjo para a verificação da dependência angular do dosímetro.
Os resultados das avaliações dos dosímetros irradiados para os ângulos de
incidência: 0º, 20º, 45º, 70º e 90º, empregando-se o algoritmo desenvolvido para incidência
normal da energia do 137Cs, são apresentados na TAB. 13.
TABELA 13 – Verificação da dependência angular do dosímetro, na medida do Hp(10)
Incidência (I) αL (mSv) Hp(10, α)(mSv) αL / Hp(10, α) Normalizada
para 0º
0º 1,089 0,867 1,26 (± 8,5%) 1,0
20º 1,009 0,852 1,18 (± 5,4%) 0,94
45º 1,008 0,784 1,29 (± 6,8%) 1,02
70º 0,902 0,573 1,57 (± 3,9%) 1,25
90º 0,712 0,343 2,08 (± 5,0%) 1,65
04L
L∑ α - I = 0,998 04L
L∑ α + I = 1,122
53
Na FIG. 21 é apresentada a curva de dependência angular dos dosímetros em
estudo, normalizada para 0º.
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
0 15 30 45 60 75 90ÂNGULO DE INCIDÊNCIA (GRAUS)
RES
POST
A D
O D
OSÍ
MET
RO
N
OR
MA
LIZA
DO
PA
RA
0º
FIGURA 21 – Dependência angular do dosímetro normalizada para 0º
Os resultados avaliados atendem ao critério de ± 15% estabelecido na IEC (IEC,
1991). O resultado obtido para os ângulos de incidência de 70º e 90º, permite verificar a
influência da resposta do dosímetro nas condições típicas de rotina do serviço de
hemodinâmica. Observa-se a tendência de superestimar as doses de 25% e 65% para as
incidências angulares de 70º e 90º respectivamente.
3.3.3 Monitoração individual da equipe médica
Após a caracterização e calibração do dosímetro TL, foi realizado uma pesquisa
com objetivo de avaliar as doses recebidas pela equipe médica durante procedimentos
cirúrgicos nos setores de hemodinâmica.
54
Os novos dosímetros foram fixados sobre o avental protetor, na altura do tórax, e
identificados de forma que cada usuário utilizasse o mesmo avental durante todo o período
do teste como apresentado na FIG. 22.
FIGURA 22 – Dosímetros fixados nos aventais protetores
Para a estimativa da dose, dois hospitais foram monitorados em um período de um
mês e os resultados obtidos foram comparados com os resultados de dose individual, em
Hx, registradas mensalmente pelo SMIE/CDTN, com o dosímetro tipo filme.
Na TAB. 14 são apresentados os resultados de doses, Hp(d) e Hx, das duas equipes
médicas dos respectivos hospitais investigados, A e B. Estão listados na tabela os
resultados de dose mensal do filme dosimétrico usual, fornecidos pelo serviço de
dosimetria SMIE/CDTN e os resultados dos dosímetros TL, fixados nos aventais
protetores.
55
TABELA 14 – Comparação entre doses mensais, na equipe médica, avaliada com o dosímetroTL e com o dosímetro tipo filme.
Hospital A Hospital B
Equipe médicaHp(10)
(mSv)Hx
(mSv)Equipemédica
Hp(0,07)(mSv)
Hx(mSv)
Circulante 01 2,3 0,1 Circulante 01 4,2 0,7
Circulante 02 2,5 0* Circulante 02 2,3 0,1
Circulante 03 0,3 0,2 Médico 01 3,0 0*
Circulante 04 2,1 0,4 Médico 02 0,3 0*
Circulante 05 4,5 0,6 Médico 03 7,1 0*
Médico 01 7,1 0*
Médico 02 11,9 0*
Médico 03 11,3 0*
Hx – equivalente de dose para fótonsavaliada com o dosímetro tipo filme.Hp – equivalente de dose pessoal avaliadacom o novo dosímetro TL
0* menor que o limiar de detecção do dosímetro.
Os resultados com o dosímetro TL apresentados na TAB.14, mostram que os
médicos monitorados recebem maior dose em relação aos demais membros da equipe. Os
dados evidenciam a ocorrência de doses mensais bem superiores ao limite de investigação
(1,2 mSv), que projetadas para o ano, excederiam o limite anual de dose efetiva
estabelecido pela autoridade reguladora.
Os resultados com o dosímetro tipo filme foram, sistematicamente, baixos e
bastante inferiores aos obtidos com o dosímetro TL. Chamam a atenção as doses nulas nos
médicos, nos dois hospitais, em contraste com os valores elevados obtidos com o
dosímetro TL.
Como não existe uma justificativa técnica, para os valores nulos dos filmes
dosimétricos, em termos de energia ou ângulo de incidência, a análise dos resultados
sugerem que os filmes dosimétricos não foram utilizados rotineiramente.
56
3.4 Influência na dose individual pelo uso do avental protetor
Objetivando a proteção do indivíduo contra a exposição desnecessária às radiações
ionizantes, em radiodiagnóstico, barreiras como paredes baritadas, portas com placas de
chumbo e biombos plumbíferos são utilizadas.
Adicionalmente, a necessidade de permanência de pessoas dentro das salas de
exames exige barreiras protetoras móveis, aventais protetores, óculos com proteções
laterais, luvas plumbíferas e protetores de tireóide, para proteção dos profissionais,
pacientes e acompanhantes. O uso das vestimentas plumbíferas depende da prática a ser
realizada e regulamentos aplicáveis (AAPM, 1998).
3.4.1 Uso e características dos aventais protetores
No setor de hemodinâmica, é necessário que todo profissional ocupacionalmente
exposto à radiação ionizante utilize Vestimentas de Proteção Individual (VPI) adequadas.
As vestimentas para os membros da equipe incluem aventais protetores para cirurgias,
anteparos, protetores de tireóide, protetor ocular e luvas. A determinação do uso de cada
vestimenta de proteção individual está relacionada ao tipo de exame a ser realizado.
Questões são levantadas quando se discute sobre as exposições desses profissionais
e a utilização do dosímetro e do avental protetor, principalmente sobre as recomendações
de que, “os dosímetros individuais destinados a estimar a dose efetiva devem ser utilizados
na região mais exposta do tronco”, e ainda “durante a utilização de avental plumbífero, o
dosímetro individual deve ser colocado sobre o avental, aplicando-se um fator de correção
de 1/10 para estimar a dose efetiva” (MS, 1998).
57
O fator de correção recomendado pela Portaria SVS 453/98 - “Diretrizes de
Proteção Radiológica em Radiodiagnóstico Médico e Odontológico” (MS, 1998) não é
muito claro quanto se refere a:
• proteção que provê um avental de chumbo, e quais são os fatores principais para
determinar uma proteção eficiente, e;
• como pode a dose medida ser uma estimativa realista da dose efetiva, sendo que esta
medida depende da posição do dosímetro. (FRANKEN, 2000).
Deve-se analisar em quais situações o fator de correção é considerado, sendo que a
eficiência de proteção varia com: a espessura do chumbo, a tensão do tubo de raios-x e a
geometria da exposição (FRANKEN, 2000).
Não se pode em nenhuma situação subestimar a exposição do profissional e nem
superestimar em demasia. A grandeza de interesse na proteção radiológica é a dose efetiva,
que é a soma ponderada das doses equivalentes em órgãos críticos ou tecidos. O melhor
local para o posicionamento do monitor é o tronco do indivíduo. Se o dosímetro for
colocado sob o avental, a dose será subestimada, portanto está descartada a possibilidade
de se utilizar o dosímetro debaixo do avental. (CUNHA, 1999).
A alternativa de utilizar o dosímetro sobre o avental poderá superestimar a dose e
acarretar problemas quanto à utilização do mesmo pelos profissionais, como ocorre
ultimamente nos serviços de hemodinâmica.
Segundo CUNHA (1999), a possibilidade de que os indivíduos utilizem dois
dosímetros, um sob e o outro sobre o avental, por um período determinado, seria uma boa
solução para as avaliações das doses. Porém essa sugestão não funcionaria no cotidiano
dos serviços; erros de posicionamento dos dosímetros ou a não utilização de um deles
acarretaria falhas cuja magnitude não seria possível avaliar.
58
Considerando todos esses fatos, é razoável que, quando o indivíduo utilizar o
dosímetro sobre o avental, seu resultado seja divido por 10 (MS,1998). É importante
ressaltar que este ajuste fique a cargo do responsável técnico da instituição e não do
fornecedor do serviço de dosimetria como se espera. E ainda, os relatórios de resultados de
dose registrados, podem dependendo do caso, superestimar a dose em até 70 vezes a dose
efetiva do profissional. (CUNHA 1999).
Encontra-se disponível no mercado, para uso nos serviços, aventais com
equivalência de 0,25; 0,5 e 1,0 mm de chumbo. Segundo BUSHONG (2004), aventais com
equivalência de 0,5 mm de chumbo são mais adequados quando se considera o peso desse
avental em relação à proteção desejada. Esta simples indicação ocorre pelo fato de que a
massa de um avental com espessura de 1,0 mm chumbo é de 10 kg, o que reduziria
consideravelmente a dose, mas nenhum indivíduo conseguiria trabalhar em tempo
necessário com esse peso. Entretanto, aventais protetores com equivalência de 0,25 mm de
chumbo ainda são encontrados nos hospitais e clínicas inspecionadas.
Na TAB. 15 são apresentadas algumas características físicas de aventais protetores
em relação ao percentual da atenuação com as densidades equivalentes, onde a indicação
0,5 mm de chumbo prevalece.
TABELA 15 – Características físicas dos aventais protetores. (BUSHONG, 2004)
Atenuação de radiografia de porcentagemEspessura (mm Pb)
Peso (kg) 50 kVp 75 kVp 100 kVp
0,25
0,50
1,00
1,4 – 4,5
2,7 – 6,8
5,5 – 11,4
97
99,9
99,9
66
88
99
51
75
94
59
Na Portaria SVS 453/98 (MS, 1998), a recomendação é “proteger-se da radiação
espalhada por vestimenta ou barreiras protetoras com atenuação não inferior a 0,25 mm
equivalente de chumbo”. A Portaria SVS 453/98 (MS, 1998) indica 0,5 mm de chumbo
exclusivamente, para o uso de saiote, cortinas, luvas, protetor ocular ou qualquer outra
vestimenta plumbífera que se faça necessária para a proteção contra feixes de radiação
primária, e a equivalência de 0,25 mm de chumbo é indicada para feixes secundários.
Em conformidade com a Portaria SVS 453/98 (MS, 1998), FRANKEN (2000)
conclui que a importância maior deve ser dada ao modelo do avental protetor e não à
espessura do chumbo, como ocorre em vários estudos dos artigos referentes a este assunto.
O autor conclui que, para muitas aplicações em fluoroscopia, um modelo de avental
apropriado não necessita de espessura de chumbo maior que 0,25 mm (equivalência). No
caso de trabalho intensivo é aconselhada uma espessura de chumbo acima de 0,35 mm, e
uma blindagem adicional com espessura de chumbo no pescoço para proteção de esôfago e
tireóide. E ainda afirma que um avental de chumbo bem escolhido reduz a dose efetiva de
75% até 90%.
SALVADOR (2004) apresenta resultados comparativos entre os fatores de
atenuação de materiais comercializados de chumbo, provenientes de três fornecedores
diferentes e o chumbo puro. Conclui que apenas um fornecedor apresenta maior
semelhança ao chumbo puro, sendo que os outros dois resultados mostram percentuais
variáveis de pureza de chumbo.
FRANKEN (2000) desenvolveu um modelo para o cálculo das doses em função do
espectro de raios-x e de outros parâmetros como blindagem e geometria da exposição. O
autor realizou medidas com a utilização do protetor de tireóide e avental de chumbo,
levando em consideração a espessura do chumbo e concluiu que um fator de divisão por
60
cinco proporciona uma estimativa conservadora da dose, quando o dosímetro pessoal for
utilizado sobre o avental, no nível do tórax.
Nos setores da hemodinâmica, um protocolo do uso de dois dosímetros deve ser
considerado (ICRP, 1982), obtido da combinação das duas leituras, para a determinação da
dose efetiva. A fórmula abaixo é deduzida, levando em conta condições como: aventais
com no mínimo 0,25 equivalência de chumbo sem o protetor de tireóide (FRANKEN,
2000).
Dose efetiva ≤ 1/10 × Hp (dosímetro sobre avental) + Hp (dosímetro sob avental) (11)
A fórmula pode superestimar a dose efetiva em até 50%, em condições de
exposição que ocorrem em radiologia intervencionista. Se o protetor de tireóide for
utilizado a fórmula usada é:
Dose efetiva ≤ 1/30 × Hp (dosímetro sobre avental) + Hp (dosímetro sob avental) (12)
3.4.2 Dose efetiva estimada por dosímetros usados sobre e sob o avental protetor
Objetivando analisar o protocolo de estimativa da dose efetiva de profissionais em
hemodinâmica, em dois hospitais de grande porte em Belo Horizonte, dosímetros
individuais foram fixados sob e sobre aventais protetores no período de um mês
(FIG. 23).
O dosímetro utilizado foi o do tipo TL, devidamente calibrado em termos de
equivalente de dose pessoal, Hp(10).
61
FIGURA 23- Fixação dos dosímetros nos aventais protetores.
Paralelamente, visando entender o cenário real dos exames de hemodinâmica, a
rotina dos dois hospitais foi acompanhada por fotografias obtidas de forma presencial.
A quantidade mensal dos exames realizados nos setores de hemodinâmica é
registrada no banco de dados, que permite identificar os exames feitos mensalmente e
assegurar qual médico o realizou, possibilitando determinar a carga de trabalho individual.
Dentre vários procedimentos realizados nas salas de hemodinâmica, os de
Cateterismo Diagnóstico (CAT) e de Angioplastia Trasluminal Coronária (ATC) foram os
que apresentaram maior incidência na rotina do setor.
Os equipamentos utilizados nos hospitais foram um aparelho de raios-x Philips
Integris CV e um Siemens D-80333, de imagem digital, com controle automático, que
ajusta os parâmetros de exposição em função das características de cada paciente e do
ângulo de projeção utilizado. Na FIG. 24 é apresentado o posicionamento do tubo de
raios-x (abaixo da mesa de operação), e mostra também o posicionamento da equipe
médica dentro da sala de hemodinâmica.
62
FIGURA 24 – Posicionamento do tubo de raios-x e da equipe médica
No setor de hemodinâmica do hospital A, onde a equipe médica é composta de três
médicos e quatro auxiliares, foram acompanhados oito exames de rotina, possibilitando ter
uma visão clara da movimentação da equipe dentro da sala, conforme apresentado na
FIG. 25.
RX
Hemodinâmica
Sala decomando
Circulação
Aventais
Dosimetros
Escritório
Mesa de operações
Médico
Circulantes
Médico
FIGURA 25 – Esquema do posicionamento dos médicos e auxiliares durante procedimentos nosetor de hemodinâmica
63
Um dos médicos permaneceu junto ao paciente durante todos os exames e dois
auxiliares circulam por toda a sala conforme instruções dadas pelo médico. Na maioria das
vezes, o segundo médico permaneceu na sala de controle acompanhando o exame através
do monitor de TV.
Uma inspeção visual feita nos aventais existentes mostrou que um não apresentava
em condições de uso, mesmo assim esse avental foi incluído na pesquisa. No que se refere
à atenuação da radiação, foi verificado que todos os aventais possuem equivalência de
0,25 mm de chumbo; um deles possui protetor de tireóide, face dupla frontal e cobre
totalmente as costas do usuário; os outros são aventais convencionais onde a parte de trás
do corpo fica exposta às radiações.
No setor de hemodinâmica do hospital B, onde a equipe de trabalho é composta de
três médicos e dois auxiliares, foram acompanhados seis exames. O médico permanece
junto ao paciente durante todo o exame e um auxiliar circula por toda a sala conforme
instruções dadas pelo médico. Na FIG. 26 é apresentada a disposição da equipe médica
durante os procedimentos cirúrgicos.
CirculanteMédico
Bancada
RX
mesa de exame
Circulaçãoaventais
Hemodinâmica Sala decontrole
FIGURA 26 – Esquema do posicionamento dos médicos e auxiliares
durante procedimentos no setor de hemodinâmica
64
A inspeção visual feita nos aventais mostra que todos se apresentavam em boas
condições de uso, com equivalência de 0,5 mm de chumbo e de um mesmo fabricante.
Na TAB. 16 são apresentados os valores de equivalente de dose pessoal, Hp(10),
determinados nos auxiliares da equipe médica, quando os dosímetros foram usados
simultaneamente sobre e sob o avental. A razão dos valores indica o fator de atenuação
devido a presença do avental protetor.
TABELA 16 – Resultado dos valores do equivalente de dose pessoal medidos sobre e sob oavental protetor
Hp (10) - (mSv)
usuário Dosímetrosobre o avental
Dosímetro sob oavental
Fator deatenuação
Auxiliar 1 2,08 0,38 5
Auxiliar 2 2,28 0,23 10
Auxiliar 3 0,15 0,07 2
Auxiliar 4 1,86 0,16 12
Auxiliar 5 4,31 0,16 27
Auxiliar 6 3,21 0,40 8
Auxiliar 7 1,66 0,20 8
O resultado do equivalente de dose pessoal, do auxiliar 3 evidenciou as péssimas
condições de uso do avental, percebido na inspeção visual, acarretando pouca atenuação da
radiação. Nos demais casos, os fatores variaram de 5 a 27, com quatro casos com fatores de
correção dentro do intervalo de 10 ± 2. O resultado obtido na avaliação do auxiliar 5 é
devido a uma maior proximidade do mesmo, durante os procedimentos, ao tubo de raios-x.
Na TAB. 17 são apresentados os valores de Hp(10) obtidos nos médicos, adotando-
se o mesmo procedimento.
65
TABELA 17 – Resultado dos valores do equivalente de dose pessoal medidos sobre e sob oavental protetor
Hp (10) – (mSv)
usuário Dosímetrosobre o avental
Dosímetrosob o avental
Fator deatenuação
Médico 1 11,14 0,42 26
Médico 2 11,71 0,22 54
Médico 3 6,95 2,91 2
Médico 4 6,3 0,27 24
Médico 5 2,57 0,13 20
O fator de atenuação igual a 2, obtido para a medida realizada no médico 3,
confirmou a informação de que o avental havia sido utilizado algumas vezes ao
avesso. No caso do médico 2, cujo fator de atenuação foi de 54, o avental utilizado
foi o que estende a dupla proteção para a tireóide, frente e costas do médico. Nos
demais casos os fatores ficaram entre 24 ± 2.
Na TAB. 18 é apresentada a comparação entre os valores da dose efetiva
estimativa por dois métodos:
a) divisão por 10 do valor de Hp(10) obtido com o dosímetro sobre o avental
protetor conforme Portaria 453/98 (MS, 1998) e;
b) a aplicação de uma soma ponderada dos valores de Hp(10) obtidos com o
dosímetro sobre e sob o avental, desconsiderando a presença do protetor de tireóide,
conforme FRANKEN (2000).
66
TABELA 18 – Comparação das doses efetivas na equipe médica estimadas com dosímetrossobre e sob o avental protetor
usuárioE (mSv) pelo
método Portaria453/98
E (mSv) pelométodo
FRANKEN*Razão
Auxiliar 1 0,21 0,59 2,8
Auxiliar 2 0,23 0,46 2,0
Auxiliar 3 0,01 0,08 8,0
Auxiliar 4 0,19 0,35 1,8
Auxiliar 5 0,43 0,59 1,4
Auxiliar 6 0,32 0,72 2,3
Auxiliar 7 0,17 0,37 2,2
Médico 1 1,11 1,53 1,4
Médico 2 1,17 1,39 1,2
Médico 3 0,69 3,6 5,2
Médico 4* 0,63 0,21 1,4
Médico 5 0,26 0,39 1,5* considerando a presença do protetor de tireóide
A avaliação dos resultados mostram que os desvios entre os valores de dose
efetiva estimadas pelos dois métodos variou de 1,4 a 2,8. Devido ao mau uso do
avental protetor, os resultados do auxiliar 3 e médico 3 foram excluídos da análise
do trabalho.
67
4 CONCLUSÃO
A investigação das doses ocupacionais da equipe médica em procedimentos
hemodinâmicos foi realizada focalizando a monitoração individual, a partir de um banco
de dados e procedimentos experimentais.
A partir da análise das doses individuais do banco de dados fica evidente a não
utilização do dosímetro pelos profissionais monitorados. A análise dos resultados obtidos
sugerem a necessidade contínua de investigações quanto à adequação do dosímetro
individual utilizado durante a prática da hemodinâmica e a otimização do procedimento de
proteção radiológica adotado pela equipe médica.
Conclui-se que um projeto de treinamento em proteção radiológica incluindo a
importância da utilização dos dosímetros é uma das soluções para a otimização das doses
individuais nos serviços de radiologia destes setores.
Na etapa de comparação das doses obtidas com o dosímetro TL e o dosímetro tipo
filme foi identificada uma discrepância de um fator três entre as doses elevadas. Para
quantificar exatamente as causas, há necessidade de maior investigação e testes adicionais
em cada uma das grandezas de influência.
Na monitoração da equipe médica, o uso de um dosímetro calibrado em Hp(d)
demonstrou o desempenho adequado das medidas para uso em hemodinâmica. A avaliação
dos resultados mostra que o dosímetro Harshaw-Bicron é adequado para as medidas de
Hp(d), podendo, inclusive, substituir dosímetro atual tipo filme.
A falta de controle das doses mensais recebidas pelos profissionais não permite ter
uma avaliação real das doses recebidas por eles e estas podem ultrapassar os limites anuais
conforme apresentado nos resultados do dosimétrico TL Harshaw-Bicron.
68
Conclui-se que profissionais da área médica apresentam uma resistência à
utilização de dosímetros individuais de dose, desconsiderando aspectos importantes de
proteção radiológica.
Na análise da influência do uso do avental protetor na dose efetiva, ficou
evidenciado que o fator de correção indicado na Portaria SVS 453/98 (MS, 1998) é muito
restritivo. Este valor não considera fatores de grande importância como, fornecedor,
espessura do chumbo, energia da radiação e a geometria de exposição. Para alguns casos é
necessário que se tenha um modelo de cálculo da dose efetiva específico, considerando que
a redução desta dose é uma medida do efeito de proteção.
Uma grande importância tem de ser dada ao modelo do avental protetor. Na
investigação realizada, o avental que apresentou o melhor fator de atenuação foi o avental
utilizado pelo médico 2, onde feixes secundários de radiação foram atenuados, como
mostrado no resultado de leitura do dosímetro colocado sobre o avental.
O mau uso dos aventais, durante os procedimentos cirúrgicos, acarreta em
resultados de doses efetivas incorretas.
O médico radiologista pode fazer muito para minimizar a exposição profissional à
radiação, adotando procedimentos de controle de exposição que não requerem
equipamentos sofisticados ou treinamento especialmente rigoroso, mas, sim, uma atitude
conscienciosa, adotando uma cultura de segurança.
69
5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AAPM AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE. Protocolsfor the radiation safety surveys of diagnostic radiological equipament. AAPMReport n. 25, 1988.
ALABARSE, F.G.; LEAL, R.; AMADOR, G. B.; WESTPHAL, M.; FURTADO, A.P. A.; BARCELAR, A. Avaliação dos médicos residentes expostos aos raios-x duranteprocedimentos cirúrgicos, In: CONGRESSO BRASILEIRO DE FÍSICA MÉDICA, 6,Anais ... 2003.
ALABARSE, F.G.; LEAL, R.; ROLIM, M.; SOLLA, C.; SILVA, T.; WESTPHAL,M.; FURTADO A.P.A.; BARCELAR, A. Avaliação do número de trabalhadoresexpostos aos raios-x durante procedimentos cirúrgicos, In: CONGRESS ONRADIATION PROTECTION AND SAFETY, Anais ... 2003.
ALOAN, L. Hemodinâmica e Angiografia, obtenção de dados interpretaçãoaplicações clinicas. Rio de Janeiro: Atheneu, 1982.
BΟHM, J.; STADTMANN, H.; STRACHOTINSKY, C. Calibration of personaldosimeters for photon radiation with respect to the personal dose equivalent.PTB-DOS-28, Bundesanstalt, Physikalisch-Technische, 1998, 37 p.
BAKER, D.G. How significant are the risks from occupational exposure to ionizingradiation. Appl radiol., v. 18, n 9 p 19-21, 24, 1989.
BAPTISTA NETO, A. T. Implantação de radiações de referência em umamáquina de raios-x diagnóstico médico para fins de calibração de dosímetrospessoais, 2005. 112 f. Dissertação (Mestrado em Ciências e Técnicas Nucleares)Universidade Federal de Minas Gerais, Minas Gerais, 20053.
BUSHONG, S.C., Radiologic Science for Technologists: Physics, Biology, andProtection. St Louis, 80 ed, Mosby/ Doyma Libros, Madrid: Espanha, 2004, 601 p.
CANEVARO, L.V. Otimização da proteção radiológica em fluoroscopia: níveis dereferencia diagnóstico, 2000. Dissertação: Tese de Doutorado, Rio de janeiro: UERJ,2000.
CASMIE, COMITÊ DE AVALIAÇÃO DE SERVIÇOS DE MONITORAÇÃOINDIVIDUAL EXTERNA, Desempenho de Sistemas de Monitoração Individual –
70
Critérios e Condições. Rio de Janeiro: Comissão Nacional de Energia Nuclear,Instituto de Radioproteção e Dosimetria, 1995.
CHONG, N. S.; YIN, W. S.; CHAN, P.; CHENG, M.C.; KO, H. L.; JENG S. C.; LEE,J.J.; Evaluation of absorbed radiation dose to working staff during cardiaccatherization procedures. In: Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei), Taiwan,. 2000. 63 p.
COMISSÃO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR. CNEN-NN-3.01, DiretrizesBásicas de Radioproteção, Brasilia, Diário Oficial da União, 06 de janeiro de 2005.
COSTA, M. M. B.; NOVA J. L. L.; CARLOS M. T.; PEREIRA A. A.; KOCK H. A.Videofluoroscopia - um novo método. Radiologia Brasileira, v 25, p 11-18, 1992.
CUNHA, P. Onde utilizar o monitor individual. Sociedade Brasileira de ProteçãoRadiológica Instituto de Radioproteção e Dosimetria IRD/CNEN, Rio de Janeiro:1999.
FIGUEIREDO, M. E.; SILVA, T. A. Relatório do CDTN – Algoritmos deAvaliação da Dose Individual Hx. Belo Horizonte. CDTN, 1995.
FRANKEN, Y.; Guidance on the use of protective lead aprons in medicalradiology protection efficiency and correction factors for personal dosimetry.Eindhoven: University of technology P. O, Center for Radiation Protection, 2000.
GOULART A. O. S.; FERLIN E. L.; BERNAASIUK M. E. B.; BACELAR A.Determinação de curvas de isoexposição de um equipamento de fluoroscopia digitalem uma sala de hemodinâmica. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE FÍSICAMÉDICA, 8, 2003, Porto Alegre, Anais... Rio Grande do Sul: PUCRS, 2003.
GRONCHI C. C.; CAMPOS L. L. Análise das doses individuais da equipe médica doserviço de hemodinâmica de um hospital público do estado de São Paulo. In:CONGRESSO BRASILEIRO DE FÍSICA MÉDICA 8, 2003, Porto Alegre, Anais...Rio Grande do Sul: PUCRS, 2003.
GRONCHI C. C. Exposição ocupacional ás radiações ionizantes nos serviços dehemodinâmica. São Paulo: Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares(IPEN/CNEN). Tese de mestrado, 2004.
GROSSWENDT, B. The angular dependence and irradiation geometry factor for thedose equivalent for photons in slab phantoms of tissue-equivalent material andPMMA, Radiation Protection Dosimetry, v. 35, n. 4, p. 221-235, 1991.
71
HARSHAW TLD BICRON, Model 4500, Manual TLD Reader with winRems:Operator’s Manual. Solon, Bicron, 2001. 1v.
HARSHAW CHEMICAL COMPANY, Model 3000A TLD System, System,Instruction Manual, 1982.
HENDERSON, K. H.; STRAUSS, K. J.; TREVES, S. T.; ROCKOFF, M. A.Radiation exposure of anesthesiologists. In: Department of Anesthesia, Boston,37-41 p., 1994.
INTERNATIONAL ORGANISATION FOR STANDARDIZATION. X, ISO – 4037-3, and Gamma reference radiation for calibrating dosimeters and doserate and fordetermining their response as a function of photon energy; calibration of area andpersonal dosimeters of their response as a function of energy and angle ofincidence, 1997.
INTERNATIONAL ORGANISATION FOR STANDARDIZATION. X, ISO 4037 –1, and Gamma reference radiation for calibrating dosimeters and doserate and fordetermining their response as a function of photon energy; radiation characteristicsand production methods, 1996.
INSTITUTO DE RADIOPROTEÇÃO E DOSIMETRIA. Treinamento parainspeção em serviços de radiodiagnostico médico e odontológico. Rio de Janeiro:IRD, 1999, 154 p.
INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCIA. Basic principles foroccupational radiation monitoring. Vienna: IAEA, 1987 (Safety series, 84).
INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION,Recommendations of the International Commission on Radiological Protection,Annals of the ICRP, v.1, n.3, 1977, 53p. (ICRP 26).
INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION.Optimization and Decision-Making in Radiological Protection, Annals of the ICRP,ICRP Publication 55, 1989 (ICRP 20-1).
INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION,Recommendations of the International Commission on Radiological Protection,Annals of the ICRP, v.22, n. 1/3, 1991 (ICRP 60).
72
INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION,Radiological protection and safety in medicine. Annals of the ICRP, v. 26, n. 2, 1996(ICRP 73).
INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION UNITS ANDMEASUREMENTS, Radiation quantities and units, Bethesda, MD, 1980 (ICRU33).
INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION UNITS ANDMEASUREMENTS, Determination of dose equivalents resulting from externalradiation source, Bethesda:, MD, 1985 (ICRU - 39).
INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION UNITS ANDMEASUREMENTS, Determination of dose equivalents resulting from externalradiation source- Part 2, Bethesda: MD, 1988 (ICRU - 43).
INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION UNITS ANDMEASUREMENTS, Measurement of dose equivalents from external photon andelectron radiations, Bethesda: MD, 1992 (ICRU - 47).
INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION UNITS ANDMEASUREMENTS, Quantities and in Radiation Protection Dosimetry, Bethesda:MD, 1993, 17 p. (ICRU - 51).
INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION UNITS ANDMEASUREMENTS. Radiation Fundamental Quantities and Units for IonizingRadiation. Bethesda: UCRU, 1998, 24 p. (ICRU-60).
INTERNATIONAL ELECTROTECHNICAL COMMISSION. IEC-1066:Thermoluminescence dosimetry systems for personal and enviromental monitoring.Geneva, 1991.
LAMMOGLIA, P.; FURQUIM, T. A. C.; COSTA, P. R.; SEVERO, L. S.; CALDAS,L. V. E. Teste para avaliação do desempenho de equipamentos de hemodinamica e deangiografia por subtração digital. In: CONGRESSO BRASILEIRO DEENGENHARIA BIOMÉDICA, 17, Anais ... São Paulo, 11-13 p., 2000.
MOTA, H. C, de ARAUJO, A. M. C. Proteção Radiológica em Raios-x Diagnóstico.Rio de Janeiro: Gráfica Referência, [s.d], 2002.
73
MS, Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância Sanitária. Diretrizes de proteçãoradiológica em radiodiagnóstico médico e odontológico, Portaria SVS MS-453 de 01de junho de 1998, Diário Oficial da União, n.103, 02 de junho de 1998.
NATIONAL COUNCIL ON RADIATION PROTECTION ANDMEASUREMENTS. Medical x-ray, electron beam, and gamma-ray protection forenergies up to 50 MeV (equipment design, performance, and use) NCRP report no.102. Bethesda, Md: NCRP, 1989.
OLIVEIRA, M.A, TERINI R. A. Avaliação da dose de raios × absorvida por pacientee trabalhadores devido á radiação espalhada pela blindagem de uma sala radiológicaIn: CONGRESSO BRASILEIRO DE FÍSICA MÉDICA, 6, Anais ... 2004.
PEREIRA J. M; Khoury H. J; LIMA F. R. A; VICTOR E. G; CAVALCANTI H. M.Exposição ocupacional em procedimentos de cateterismo cardíaco In: CONGRESSOBRASILEIRO DE FÍSICA MÉDICA, 8, 13 - 16 de maio 2003, PUCRS, Porto AlegreAnais.... 2003.
RAMOS, M. M. O, TAUHATA L. Grandezas e unidades para radiação ionizante.Rio de Janeiro: Laboratório Nacional de Metrologia das Radiações Ionizantes,LNMRI/IRD, dez 2002.
RODRÍGUEZ, K. M. J. Protecion Radiológica em Estudios de FluoroscopíaIntervencionista., 2004, 92 f. Dissertação (Posgrado em Ciencias Físicas Instituto deCiencias Nucleares) – Universidad Nacional Autónoma de México, 2004.
ROCHA, P. R. Videocinefluoroscopia, 1990. Gedimagem: acesso em fevereiro de2005.
SHANI, G. Radiation dosimetry instrumentation and methods. Flórida, USA: CRCPress, 1991.
SHERER, M. A.; VISCONTI P. J.; RITENOUR E. R. Radiation Protection inMedical Radiography, Riteour Mosby. Inc, soft cover new fine, 2002.
SILVA, E. C. Dosimetría em radiología intervencionista. In: INTERNATIONALCONGRESS OF THE INTERNATIONAL RADIATION PROTECTIONASSOCIATION 23-28 may 2004, Madrid. 2004. Anais... Spain Madrid.
SOARES, C. M. Caracterização de um dosímetro para medida do equivalente dedose pessoal, 2001. 108 f. Dissertação (Mestrado em Ciências e Técnicas Nucleares)Universidade Federal de Minas Gerais, Minas Gerais, 2001.
74
SOUSA, J. E. Cinecoronariografia no Brasil, Os Primórdios Históricos no Brasil,curiosidades históricas, 2004. acesso em julho de 2005.
STS, Steuerungstechnik & Strahlenschutz GmbH, STS irradiators OB85 – OB85/1 -OB85/3, Operation manual, Braunschweig, Alemanha, 1993.
TAUHATA, L.; SALATI, I. P. A.; DI PRIZIO, R.; DI PRIZIO, A. Radioproteção eDosimetria: Fundamentos. Rio de Janeiro, RJ: Instituto de Radioproteção eDosimetria, Comissão Nacional de Energia Nuclear, 1999.
VMI INDUSTRIA E COMÉRCIO LTDA. Aparelho de raios-x pulsar plus: Manualdo usuário, 2003.
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