FORMULRIO DE INVESTIGAO DE ACIDENTES/INCIDENTES - FIAI

RELATRIO DE ACIDENTE DO TRABALHO - R.A.T.

SEGURANA DO TRABALHODADOS DO ACIDENTADO

NOME DO ACIDENTADO: REGISTRO/ CONTRATADA:

REA: FUNO: IDADE: SEXO:

TEMPO NA FUNO: TEMPO NA EMPRESA:

JORNADA DE TRABALHOAps quantas hs de trabalho: ( ) EXTRA

HORRIO DE TRABALHO( ) ADMINISTRATIVO ( ) OUTROS TURNOS ( ) A ( ) B ( ) C ( ) D ( ) E

LOCAL DA OCORRNCIA: HORRIO: DATA:

DESCRIO DO ACIDENTE:

TESTEMUNHA:REGISTRO:

TESTEMUNHA: REGISTRO:

NOME SUPERIOR IMEDIATO RESPONSVEL:REGISTROESTAVA PRESENTE

( ) SIM( ) NO

EXISTE AUTORIZAO ESCRITA PARA O SERVIO:( ) SIM( ) NO

TCNICO DE SEGURANA - NOME: REG :

SERVIO MDICOATENDIMENTO

DATA: HORRIO:

ENCAMINHADO PARA

CLASSIFICAO DO ACIDENTE

( ) COM AFASTAMENTO / Qt. em dias: ___ dias

( ) COM RESTRIO AO TRABALHO

( ) SEM AFASTAMENTO

( ) TRATAMENTO MDICO

( ) FATAL

( ) ACIDENTE TPICO ( ) ACIDENTE DE TRAJETO O( ) DOENA OCUPACIONAL

DIAS PERDIDOS: DIAS DEBITADOS:

DIAGNSTICO DEFINITIVO:

MDICO DO TRABALHO: CRMAss.:

ANLISE DAS POSSVEIS CAUSAS Mtodo Ishikawa (6 Ms)

ANLISE DOS 5 POR QUE ?

CAUSA: MATERIALCAUSA: MQUINACAUSA: MTODO

1-

2-

3-1-

2- 3-1- 2-

3-

CAUSA: MO DE OBRACAUSA: MEIO AMBIENTECAUSA: MEDIO

1-

2-

3-1- 2-

3-1-

2-

3-

PLANO DE AO

Comisso de InvestigaoAoPrazoResponsvel

CLASSIFICAO DO ACIDENTE NBR 14.280

COMISSO DE INVESTIGAOEspcie (item 5.3.1)

Tipo de acidente (item 5.3.2)

Agente do acidente (item 5.3.3.2.2)

Fonte da leso (item 5.3.3.2.2)

Fator pessoal de insegurana (item 5.4)

Ato inseguro (item 5.5)

Condio ambiente de inseg. (item 5.6)

Natureza da leso (item 5.7)

Localizao da leso (item 5.8)

Prejuzo material (item 5.9)

COMISSO DE INVESTIGAO

ID*NOMEREGISTROSETORASSINATURA

C

C

A

TS

*ID:

G Gestor

A Acidentado

T Testemunha

C CIPA

TS Tcnico de Segurana

MT Mdico do TrabalhoOUTROS RELATRIOS

RNC Relatrio de no-conformidade

RAP Relatrio de Ao Preventiva

CAT n:

Citar a numerao dos relatrios abertos decorrentes deste acidente.MATERIAL

MQUINA

MTODO

MO DE OBRA

MEIO AMBIENTE

MEDIO

ACIDENTE

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