IRC Ou Doenca Renal Cronica DRC

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Nefrologia

183Prtica Hospitalar Ano IX N 52 Jul-Ago/2007

Adoena renal crnica (DRC) uma pato-logia extremamente freqente entre osadultos, embora seja subdiagnosticada e,

assim, no tratada, e constitui hoje um importan-te problema mdico e de sade pblica. A DRCconsiste em leso renal e perda progressiva eirreversvel da funo dos rins, de tal forma que,em sua fase mais avanada, chamada de faseterminal de insuficincia renal crnica (IRC), osrins no conseguem mais manter a normalidadedo meio interno do paciente.(1)

No Brasil, a prevalncia de pacientes man-tidos em programa crnico de dilise dobrounos ltimos oito anos. De 24.000 pacientesmantidos em programa dialtico em 1994,

alcanamos valores superiores a 54.500 pa-cientes em 2002 e 73.500 em 2006 (fig. 1). Aincidncia de novos pacientes cresce cerca de8% ao ano, tendo sido de 19.000 pacientes em1999 e de 32.000 em 2005.(2,3) O gasto como programa de dilise e transplante renal noBrasil situa-se ao redor de 1,8 bilho de reais aoano. Levando-se em conta dados de que paracada paciente mantido em programa de dilisecrnica existiriam cerca de 20-30 pacientes

com algum grau de disfuno renal (creatininasrica elevada), existiriam atualmente cercade 2 a 2,5 milhes de brasileiros com doena

renal crnica.(4,5)

Trabalho populacional realizadoem Bambu (MG) mostrou que a prevalnciade creatinina srica elevada foi de 0,48% emadultos da cidade, chegando a 5,09% na po-pulao mais idosa (> 60 anos), o que projetariaa populao brasileira com disfuno renal acerca de 1.840.000 pessoas.(6)

Uma srie de fatores de risco para o desenvol-vimento da DRC tem sido descrita (tabela 1). Des-tes, os dois mais importantes so a hipertensoarterial e o diabetes mellitus.(1,7,8) Outros fatoresidentificados so: histria familiar de hipertenso

arterial, diabetes mellitus ou de doena renal, lita-se urinria, uropatias (obstruo urinria, refluxovesicoureteral, infeco urinria freqente), trans-plante renal e uso de drogas nefrotxicas. Almdestes, alguns autores consideram como fatoresde risco: idade avanada, tabagismo, proteinriapersistente, dislipidemia, hiperfosfatemia e hiper-paratireoidismo, estado inflamatrio, infecessistmicas e doenas auto-imunes.(1,9)

Por definio, o diagnstico da DRC sefaz com a presena ou de leso renal oude um ritmo de filtrao glomerular inferior a

60 mL/min/1,73 m2 durante um perodo de trsmeses ou mais.(7,10) A evidncia de leso renalpode ser definida pela presena de anormalida-des patolgicas (alteraes histolgicas) ou demarcadores de leso, incluindo anormalidadesem exames de sangue, de urina (como microal-buminria, proteinria e hematria glomerular),em ultra-som renal (como hiperecogenicidadecortical e escaras renais) e em outros examesde diagnstico por imagem.

A Doena Renal Crnica:

Do Diagnstico ao TratamentoProf. Dr. Joo Egidio Romo Junior*

JailsonRamos

* Professor Livre-Docente daFaculdade de Medicina daUniversidade de So Paulo.

Chefe da Unidade de Dilisedo HC/FMUSP. Chefe da Equipede Nefrologia do Hospital daBeneficncia Portuguesa.

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Pacientes

Prevalncia dobrou em 8 anos

Figura 1. Prevalncia de pacientes mantidos

em programa crnico de dilise no Brasil.


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A definio acurada do grau de funorenal importante para determinar o incio,a severidade e a progresso da doenarenal crnica, para ajustar doses de me-dicamentos excretados pelos rins, parainterpretar sintomas e sinais que podemacompanhar a sndrome urmica, e paraauxiliar na deciso de quando iniciar otratamento dialtico ou indicar o transplanterenal.(1,7) O valor da creatinina srica tem si-do o marcador usado para avaliar a funorenal, sendo anormal para valores acimade 1,2 mg/dL em mulheres e 1,4 mg/dLem homens. Entretanto, nas fases iniciaisde DRC, no bom indicativo da disfun-o renal por ser influenciado por fatorescomo idade, sexo, massa muscular, dieta,

medicamentos e substncias endgenas.A depurao (clearance) de creatininaem urina de quatro ou de 24 horas umexame muito preciso, porm inconvenientena prtica clnica diria, por grandes pos-sibilidades de erros, dificuldade de coletaadequada da urina, pelo custo e pelo gran-de tempo despendido. Alm disso, com areduo da funo renal, o clearance decreatinina passa a superestimar cada vezmais a funo renal real.

Na prtica clnica diria, a depurao

estimada de creatinina (DEC) pode serusada no diagnstico e estadiamento dadisfuno renal. A DEC tem boa correla-o com o ritmo de filtrao de creatinina(fig. 2) e a frmula de Cockcroft-Gault(11) a mais usada:

(140 Idade em anos) x (Peso em kg)

72 x Creatinina plasmtica em mg/dL

Para mulheres, multiplicar o valor obtido por 0,85.

O ritmo de filtrao glomerular (RFG)pode ser determinado pelo clearance deinsulina ou por mtodos radioisotpicos.Em ambos os casos sua realizao seaplica a pesquisas e no rotina clnica,por serem trabalhosos, consomem tempo,so caros e sujeitam o paciente exposi-o radioativa.

Uma vez definida a DRC, o estgio da

Fase de insuficincia renal funcional

ou leve. Ocorre no incio da perda de funodos rins. Nesta fase, os nveis de uria e cre-atinina plasmticos ainda so normais, noh sinais ou sintomas clnicos importantesde insuficincia renal e somente mtodosacurados de avaliao da funo do rim(mtodos de depurao, por exemplo) irodetectar estas anormalidades. Os rins con-seguem manter razovel controle do meiointerno. Compreende um ritmo de filtraoglomerular entre 60 e 89 mL/min/1,73 m2.

Fase de insuficincia renal labora-

torial ou moderada. Nesta fase, emboraos sinais e sintomas da uremia possamestar presentes de maneira discreta, opaciente mantm-se clinicamente bem.

Na maioria das vezes, apresenta somentesinais e sintomas ligados causa bsica(lpus, hipertenso arterial, diabetesmellitus, infeces urinrias, etc.). Ava-liao laboratorial simples j nos mostranveis elevados de creatinina plasmtica.Corresponde a uma faixa de ritmo de fil-trao glomerular compreendida entre 30 e59 mL/min/1,73 m2.

Fase de insuficincia renal clnica

ou severa. O paciente j se ressente dedisfuno renal. Apresenta sinais e sintomas

marcados de uremia. Dentre estes a anemia,a hipertenso arterial, o edema, a fraqueza,o mal-estar e os sintomas digestivos so osmais precoces e comuns. Corresponde faixa de ritmo de filtrao glomerular entre15 a 29 mL/min/1,73 m2.

Fase terminal de insuficincia

renal crnica. Como o prprio nomeindica, corresponde faixa de funorenal na qual os rins perderam o controledo meio interno, tornando-se este bas-tante alterado para ser compatvel com a

vida do paciente. Nesta fase, o pacienteencontra-se intensamente sintomtico.Suas opes teraputicas so os mtodosde depurao artificial do sangue (diliseperitoneal ou hemodilise) ou o transplanterenal. Compreende um ritmo de filtraoglomerular inferior a 15 mL/min/1,73 m2.

Finalmente, definida a presena deDRC e de sua irreversibilidade, torna-senecessrio implementar o tratamento

Figura 2. Correlao entre os valores doritmo de filtrao glomerular e o clearancecalculado de creatinina pela equao de

Cockcroft-Gault.

Tabela 1. Fatores de risco para odesenvolvimento de doena renal crnica

Risco para doena renal crnica

Elevado

Hipertenso arterial

Diabetes mellitus

Histria familiar de DRC

Mdio

Enfermidades sistmicas

Infeces urinrias de repetio

Litase urinria repetida

Uropatias

Crianas com < 5 anos

Adultos com > 60 anos

Mulheres grvidas

doena deve ser determinado com base nonvel de funo renal, independentementedo diagnstico. As Diretrizes da SociedadeBrasileira de Nefrologia classificam a DRC

em seis estgios funcionais de acordo como RFG (tabela 2).(1) Para efeitos clnicos,epidemiolgicos, didticos e conceituais, aDRC dividida em seis estgios funcionais,de acordo com o grau de funo renal dopaciente. Estes estgios so:

Fase de funo renal normal sem

leso renal. Importante do ponto devista epidemiolgico, pois inclui pessoasintegrantes dos chamados grupos derisco para o desenvolvimento da doenarenal crnica, que ainda no desenvolve-

ram leso renal e conseqente perda defuno dos rins.

Fase de leso com funo renalnormal. Corresponde s fases iniciais deleso renal com filtrao glomerular preser-vada, ou seja, o ritmo de filtrao glomerularest acima de 90 mL/min/1,73 m2.

DEC (mL/min) =


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dessa doena.(8,9) Diante da escassez denefrologistas no pas, torna-se claro queuma grande parte destes pacientes sertratada por mdicos clnicos gerais, espe-cialmente nos estgios 1 a 3. Os principaispontos a serem observados no tratamentode portadores de DRC so (fig. 3):1. Programa de promoo sade e pre-

veno primria da DRC. Importantepara pacientes enquadrados no grupode risco para DRC, onde um examesimples de urina e a creatinina srica(com o clearance de creatinina esti-mado) devem ser solicitados a cadaano, pelo menos. A obesidade no rara nos portadores de DRC e umfator de risco significante e indepen-

dente para o aparecimento da DRC,para sua progresso e relacionada scomplicaes metablicas e cardio-vasculares comuns nestes doentes.(12-14) O mesmo est relacionado aotabagismo nestes doentes.

2. Diagnstico precoce da disfunorenal. Evidncias mostram claramenteque identificao precoce e interven-es ativas em pacientes portadores deinsuficincia renal crnica podem me-lhorar a evoluo destes doentes.(15-16)

Pacientes em estgios mais avanadosde doena renal crnica tm menorpotencial para reverter ou melhorar adisfuno renal, embora para eles umcontrole adequado da presso arterial edieta tragam benefcios. A identificaoprecoce da doena renal crnica temuma srie de vantagens bvias:

Maiorpossibilidadedereverter fatorescausais e/ou agravantes da disfunorenal;

Maiorpossibilidadedesucessono

retardo da progresso da doena renalcrnica; Prevenircomplicaesrelacionadas

uremia; Modificarevoluodeco-morbidades

j presentes nos pacientes, e Preveno de uso de drogas nefrot-

xicas e/ou fatores de agresso renal; Possibilidadedetratamento conser-

vador definitivo; Maiorpossibilidadededecisosobre

o melhor tratamento de substituio

renal; Tempoadequadoparapreparo(edu-

cao) de paciente e familiares para otratamento, principalmente na instala-o do acesso vascular definitivo;

Possibilidademaiorparatransplanterenal prvio necessidade de dilise.

3. Deteco e correo de causas re-versveis da disfuno renal. Diantede um paciente com DRC torna-seimportante investigar possveis cau-sas reversveis da disfuno renal. As

situaes mais comuns relacionadasa uma potencial reversibilidade dadisfuno renal so:

Depleodevolumecirculatrio

efetivo, secundrio a desidratao,insuficincia cardaca, sepses, san-gramentos, etc;

Obstruodotratourinrio;

Usodedrogasnefrotxicas,contraste

radiogrfico e inibidores de ECA.

Tabela 2. Estadiamento e classiicao da insuicincia renal crnica segundo as Diretrizesda Sociedade Brasileira de Nerologia

EstgiosFiltrao glomerular(mL/min/1,73m2)

Creatinina(mL/min)

Grau de insufcinciarenal

Condutas

0 > 90 0,6-1,4 Ausncia de leso renal

Grupos de risco para DRC

Rastreamento e reduo do

risco para DRC

1 > 90 0,6-1,4 Leso renal com

funo renal normal

Diagnstico precoce e

tratamento

Tratamento de co-

morbidades

Minimizar risco

cardiovascular

Desacelerar progressoda DRC

2 60-89 1,5-2,0 IR leve ou funcional Estimar e desacelerar

progresso da DRC

3 30-59 2,1-6,0 IR moderada ou laboratorial Tratamento de complicaes

4 15-29 6,1-9,0 IR severa ou clnica Referenciar a nefrologista

Preparo para terapia de

substituio renal (TRS)

5 < 15 > 9,0 IR terminal ou dialtica Instituir TRS, se uremia

presente

IR = insufcincia renal; DRC = doena renal crnica.

Figura 3. Organograma proposto para o tratamento da doena renal crnica.

Diagnstico da DRC

RetardarProgresso

PrevenirComplicaes

ModificarComorbidades

Preparo paraTRS

Inib. ECA Desnutrio Cardiopatia Educao

Contr. HAS Anemia Vasculopatia Escolha TRS

Contr. Glicemia Osteodistrofia Neuropatia Acesso

Restr. Protica? Acidose Retinopatia Inicio da TRS


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Hipertensoarterialsevera;

Glomerulopatiarapidamenteprogres-siva;

4. Instituio de medidas que visemretardar ou desacelerar a progressoda DRC. Destas, as evidncias maisconcretas so um controle rigorosoe adequado dos nveis da pressoarterial(PA


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Endereo para correspondncia:

R. Cayowaa, 560 - ap. 51

CEP 05018-000 - So Paulo - SP.

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