ISSN : 2357-8378 TRATAMENTO DA OSTEONECROSE INDUZIDA POR ...apcdaracatuba.com.br/revista/2017/04/TRABALHO1.pdf · Um caso clínico de tratamento de paciente com osteonecrose induzida

Revista Odontológica de Araçatuba, v.38, n.1, p. 09-13, Janeiro/Abril - 2017 9

ISSN : 2357-8378

TRATAMENTO DA OSTEONECROSE INDUZIDA POR USOCRÔNICO DE BIFOSFONATOS COM AUXÍLIO DE PROTÓTIPO

TRIDIMENSIONAL: RELATO DE CASO CLÍNICO

TREATMENT OF OSTEONECROSIS INDUCED BY CHRONIC USE OFBISPHOSPHONATES WITH THREE-DIMENSIONAL PROTOTYPE OF

AID: A CASE REPORT

Diego Tosta SILVA1

Amanda Silva SANTOS2

Felipe Seoane MATOS2

Vinícius Rio Verde Melo MUNIZ1

André Sampaio SOUZA3

Jeferson Freitas AGUIAR3

RESUMOUm caso clínico de tratamento de paciente com osteonecrose induzida por uso debifosfonatos em mandíbula é apresentado neste estudo, utilizando como tratamentocoadjuvante a oxigenoterapia hiperbárica e incorporando a prototipagem para o auxílio notratamento cirúrgicoda lesão, com uso de placa de reconstrução pré-modelada. Descriçãodo relato de caso de uma paciente, 78 anos de idade, gênero feminino, com históriamédica de hipertensão arterial sistêmica, diabetes, artrite e artrose, cursando com úlcera,fístula intraoral e exposição óssea e fratura patológica, associado a trauma pelo uso deprótese total. A lesão óssea foi tratada com ressecção parcial e osteossíntese demandíbula. Seis meses após a cirurgia, não se observava clinicamente ulcerações,exposições ósseas e nem exposição da placa de reconstrução. Paciente não relatavaqueixas álgicas ou neurológicas. Radiograficamente não foi observado nenhum sinal desequestro ósseo ou recidiva. Paciente encontra-se no aguardo para reconstrução óssea ereabilitação com implantes osseointegrados. Conclusão: O uso de placas reconstrutorasem cirurgia de osteossíntese de mandíbula pós-ressecção parcial, ainda é um dos melhorestratamentos indicados para osteonecrose associados a fratura patológica, favoráveis aqualidade de vida do paciente. A prototipagem tem trazido muitas vantagens como: menormorbidade, menor tempo cirúrgico, precisão na adaptação da placa ao tecido ósseo ediminuição dos custos hospitalares.UNITERMOS: Osteonecrose por bifosfonatos; Reconstrução mandibular; Oxigenoterapiahiperbárica

Pacientes com osteoporose e que fazem o uso debifosfonatos a longo prazo e aqueles que fazemtratamento utilizando medicação intravenosa paratratamento de câncer, a longo prazo também possuemrisco aumentado de desenvolver osteonecrose2,4.

Essa patologia geralmente apresenta maiorincidênciana mandíbula5, 6, e pelo fato dos ossosgnáticos incorporarem grandes proporções dosbifosfonatos nas áreas de remodelagem óssea, estesossos estão mais susceptíveis ao desenvolvimentoda osteonecrose. Outra razão é o contato entre o

1- Residente do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal daBahia (UFBA), Hospital Geral do Estado (HGE) e Hospital Santo Antônio (HSA/OSID), Salvador, Bahia, Brasil.2- Interno do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal daBahia (UFBA), Hospital Geral do Estado (HGE) e Hospital Santo Antônio (HSA/OSID), Salvador, Bahia, Brasil.3- Preceptor do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal daBahia (UFBA), Hospital Geral do Estado (HGE) e Hospital Santo Antônio (HSA/OSID), Salvador, Bahia, Brasil.

INTRODUÇÃOA osteonecrose induzida por bifosfonatos é uma

patologia causada pelo comprometimento do fluxosanguíneo e falta de oxigenação do tecido ósseodecorrente das propriedades anti-angiogênicas destasdrogas, dificultando a perfusão sanguínea1, 2,3. Osfatores de risco para a osteonecrose induzida porbifosfonatos incluem: idade avançada (acima de 65anos), uso de corticosteroides, quimioterápicos,diabetes, tabagismo,alcoolismo, higiene oraldeficiente e uso da droga por mais de 03 anos.


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tecido ósseo e o meio bucal, de modo que traumascomo exodontias ou uso de prótese dentária maladaptada, podem permitir o contato de diversos tiposde microrganismos com o tecido ósseo,desencadeando processos infecciosos crônicos dedifícil resolução3,7, 8, principalmente devido ao fato doprocesso remodelação óssea estar alterado6,8.Algumas vezes, a osteonecrose pode ocorrerespontaneamente em regiões recobertas por umamucosa muito fina, a exemplo da mucosa da linhamilo-hioídeia3, 9

Os aspectos clínicos são variáveis, podendohaver osso necrosado exposto na região maxilofacial,cicatrização deficiente, com ou sem sintomatologiadolorosa10. Nos exames de imagem, pode-se observar:esclerose óssea difusa, presença de seqüestro,reação periosteal, assim como manchas radiolúcidasdifusas. Radiografias panorâmicas podem detectarlesões osteolíticas com envolvimento de corticalóssea. Histologicamente, osso trabecular necróticocom áreas de tecido vascular ao redor, coberto comtecido de granulação, um misto de infil tradoinflamatório, são os achados mais comuns5. Emgrandes lesões podem ocorrer fratura patológica8 efístulas extra-orais5, 6.

O tratamento para a osteonecrose induzida porbifosfonatos é baseado nos sinais clínicos e sintomasapresentados pelo paciente. Pequenas exposiçõesassintomáticas podem ser tratadas com irrigaçãodiária com clorexidina 0,12% ou peróxido dehidrogênio. Na presença de quadro álgico e/ouev idência cl ínica de infecção é indicado aantibioticoterapia6, 7,10. A oxigenoterapia hiperbárica éindicada em casos mais extensos, como infecçõesprofundas e graves dos tecidos moles ou em casosde osteomielite refratária5. Há também a laserterapiacomo opção terapêutica para essa patologia7,8,10.Quando há sintomatologia dolorosa, sequestro ósseoe presença de tecido ósseo necrótico, deve-se realizaro tratamento cirúrgico para debridamento e remoçãodestes tecidos3.

A tecnologia dos protótipos tridimensionaisprovenientes de tomografias computadorizadas eressonância magnética reproduzem com fidelidade asestruturas anatômicas requeridas com um erromáximo de 0,1mm. Seu uso auxilia no planejamentodas osteotomias, modelagem das placas dereconstrução e escolha do tamanho dos parafusos,possibilitando um ensaio da cirurgia no modelo, sendotambém instrutivo para explicar o tratamento para opaciente8.

O presente estudo apresenta um caso clínicode tratamento de osteonecrose induzida porbifosfonatos, utilizando oxigenoterapia hiperbárica parafavorecer o reparo tecidual, placa de reconstrução pré-modelada com o auxílio da prototipagem provenienteda tomografia computadorizada e reposicionamentodo nervo mentoniano por meio de uma abordagemintraoral.

RELATO DE CASOPaciente IAC, feminino, 78 anos, compareceu

ao Ambulatório de Cirurgia e TraumatologiaBucomaxilofacial da Universidade Federal da Bahia,queixando-se de presença de secreção purulenta naboca, há 02 meses. Na história médica-odontológicarelata ter hipertensão arterial sistêmica (HAS),diabetes, artrite, artrose, com uso crônico dosmedicamentos: Diamicron, Metformina 850mg,Inalapril 20mg, Endofolin 5mg, Tecnomet 2,5mg, OscalD 500mg + 400UI, Osteoban 150mg (1x por mês),Vimovo 500mg + 20mg; Centrumselect; Vitamina D3100.000 UI. Refere exodontia há 30 anos, sem fístulaintra ou extra oral associada. Refere utilização deprótese total que traumatizava o rebordo alveolar damandíbula à direita. Nega tabagismo, relata etilismoeventualmente. Ao exame clínico extra oral observa-se discreto aumento de volume em região deparassínfise esquerda, já no exame intra-oral, umaárea de ulceração da mucosa alveolar e exposiçãoóssea necrótica (Figura1), com evolução de 06 meses.Ao exame de imagem observou-se área escleróticana região de parassínfise direita (Figura 2) e fraturapatológica (Figura 3).

Figura 1 - Observa-se uma área de ulceração da mucosaalveolar e exposição óssea necrótica.

Figura 2 - Ao exame de imagem observa-se área escleróticana região de parassínfise direita.

F igura 3 - Observa-se uma fratura patológica.


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Como tratamento, foi proposto 20 sessões deoxigenoterapia hiperbárica previamente a cirurgia deressecção marginal do osso necrótico e osteossíntesede mandíbula (Figura 4). Com auxílio do protótipo(DT3D / CTI), foi realizada pré modelagem da placado sistema 2.4mm e escolha de 06 parafusosbicorticais (Figura 5). A paciente foi colocada emdecúbito dorsal sob anestesia geral e entubaçãonasotraqueal, realizado infiltração local com Lidocaína2% com Epinefrina 1:200000, acesso intra-oral naregião de parassínfise direita, com incisões relaxantesem região posterior bilateral. O osso necrótico foiremovido com auxílio do aparelho piezoelétrico ecuretagem até visualizar osso sangrante (Figura 6).Foi feito um reposicionamento do nervo mentonianopara posterior, pois o mesmo estaria na mesmaposição do parafuso que seria colocado e osteoplastiacom fresas cirúrgicas. Em seguida, realizou-se aosteossíntese da mandíbula utilizando a placa dosistema 2.4mm previamente modelada com o auxílioda prototipagem, instalando-a no sítio cirúrgico,mantendo um bom contorno facial. Foi realizada suturacom vicryl 4-0 e monocryl 4-0.

Figura 4 - Ressecção marginal do osso necrótico eosteossíntese de mandíbula.

Figura 5 - Foi realizada pré-modelagem da placa do sistema2.4mm com auxílio do protótipo (DT3D / CTI) e escolha de 06

parafusos bicorticais.

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Figura 6 - O osso necrótico foi removido com auxílio doaparelho piezoelétrico e curetagem até visualizar osso

sangrante.

No pós operatório foi prescrito antibioticoterapiacom Clindamicina 300mg de 08/08 horas por 15 dias;Prednisona 20 mg de 12/12 horas por 3 dias; Novalgina500mg de 06/06 horas por 02 dias ou em caso de dorapós esse período; bochecho diário com Digluconatode Clorexidina 0,12% por 01 minuto de 12/12 horaspor 15 dias e10 sessões de oxigenoterapia hiperbárica.Após a cirurgia, a parestesia não foi relatada pelapaciente. Após 02 meses, a paciente evoluiu semqueixas álgicas. Observou-se clinicamente a mucosaalv eolar com bom aspecto cicatr icial eradiograficamente, uma área radiolúcida quecorresponde ao segmento ressecado, além domaterial de osteossíntese em posição (Figura 7). Nosexto mês pós operatório, a mucosa apresentavacoloração normal (Figura 8) e radiograficamente nãoera observado nenhum sinal de sequestro ósseo ourecidiva. Paciente aguarda para reconstrução ósseae reabilitação com implantes osseointegrados quandocondição econômica permitir, uma vez que estetratamento não é custeado pelo sistema público. Otermo de consentimento livre e esclarecido foiassinado pela paciente e acompanhante (filho).

Figura 7 - Radiograficamente observa-se uma árearadiolúcida que corresponde ao segmento ressecado, além

do material de osteossíntese em posição.


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Figura 8 - No sexto mês pós operatório, a mucosaapresentava coloração normal.

DISCUSSÃOOs bifosfonatos são uma classe de

medicamentos utilizados no tratamento do mielomamúltiplo, carcinoma de mama ou câncer de próstatametastático, doença de Paget, hipercalcemia eosteoporose6,7,9.Quando os osteoclastos absorvem oosso tratado por bifosfonatos, a citotoxicidade domedicamento induz a apoptose osteoclástica, reduçãono recrutamento de osteoclastos adicionais, e aestimulação dos osteoblastos a liberarem um fatorde inibição osteoclástica3.Isto faz com que ocorradiminuição da reabsorção óssea, inibição daremodelação normal, resultando em danos vascularesirreversíveis, influenciando negativamente nahomeostase óssea7. Tornam-se desafiadores, ostratamentos bucomaxilofaciais reconstrutivos dessapatologia, por conta desse mecanismo deremodelação óssea alterados pelo bifosfonatos,exigindo tratamento cirúrgicos minimamente invasivose detalhados. No caso exposto, foi realizado um planode tratamento meticuloso visando o máximo depreservação de estruturas adjacentes, favorecendouma posterior reabilitação.

Gegler et al.5 (2006), relata que para otratamento de casos severos, com lesões de grandeextensão, a ressecção óssea pode ser indicada. Autilização de placa de reconstrução tem demonstradoser um tratamento seguro e com grande índice desucesso, principalmente em casos onde aantibioticoterapia e a oxigenoterapia não surtiramefeitos prévios8,9,10. No nosso relato, o uso daoxigenoterapia hiperbárica como adjuvante foi benéficoe sinais de novos sítios de osteonecrose não foramidentificados. A remoção de todo osso necrótico foirealizado até que um leito cirúrgico sangrante de ossoviável fosse obtido.

Para Assis et al.8 (2010), o uso da prototipagemtem a vantagem de reduzir o tempo cirúrgico,morbidade e custos hospitalares. Auxiliam ainda, noentendimento do paciente sobre sua condição ediagnóstico, otimizando o plano de tratamento1,4,sendoentão, bem aplicada nessa cirurgia, que exigetratamentos que gerem poucas injúrias aos tecidos

mole e ósseo sadios. Além disso, o uso do modelotridimensional possui a vantagem de simularpreviamente a cirurgia, pré-modelando a placa dereconstrução e predefinindo a escolha da dimensãodos parafusos utilizados.

CONSIDERAÇÕES FINAISO uso de placas reconstrutoras em cirurgia de

osteossíntese de mandíbula pós-ressecção parcial deosso com osteonecrose induzida por uso debifosfonatos, ainda é um dos melhores tratamentosindicados favoráveis a qualidade de vida do paciente,associados a terapia de oxigenação hiperbárica eantibioticoterapia.

A prototipagem também traz a vantagem daexatidão na modelagem da placa de reconstrução ecolocação de parafusos com dimensões exatas àregião de inserção dos mesmos, além das vantagensconhecidas como menor morbidade, menor tempocirúrgico e diminuição dos custos hospitalares emcirurgias bucomaxilofaciais reconstrutivas como essareferida.

Com base no que fora apresentado sobre osbifosfonatos e um de seus efeitos adversos maissignificativos para os Cirurgiões Buco Maxilo Faciais, a osteonecrose associado ao bifosfonato, éimperativo que a classe odontológica do clínico geralao especialista familiarize-se com esta nova condição.Inv estigações futuras devem centrar-se nacompreensão dos mecanismos patobiológicos quelevam ao desenvolvimento da osteonecrose associadoao bifosfanato.

ABSTRACTA clinical case of treatment of patients with

osteonecrosis induced by the use of bisphosphonatesin the mandible is presented, using as adjunctivetreatment the hyperbaric oxygen therapy andincorporating prototyping to aid in the surgicaltreatment of the lesion, using a pre-shapedreconstruction plaque. Description of the case reportof a 78-year-old female patient with a medical historyof systemic arterial hypertension, diabetes, arthritisand arthrosis, with ulcer, intraoral fistula and boneexposure and pathological fracture associated withTrauma due to the use of total prosthesis. The bonelesion was treated with partial resection and mandibularosteosynthesis. Six months after surgery, noulcerations, bone exposures, or plaque exposure wereclinically observed. Patient did not report pain orneurological complaints. Radiographically no signs ofbone sequestration or recurrence were observed.Patient is awaiting bone reconstruction andrehabilitation with osseointegrated implants. The useof reconstructive plaques in post-resection partialmandibular osteosynthesis surgery is still one of thebest treatments indicated for osteonecrosis associatedwith pathological fracture, favorable to patient’s quality


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of life. Prototyping has brought many advantages suchas: lower morbidity, shorter surgical time, precisionin the adaptation of the plaque to the bone tissue anddecrease in hospital costs.

UNITERMS: Osteonecrosis with bisphosphonates;Mandibular reconstruction; Hyperbaric oxygen therapy

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA

FELIPE SEOANE MATOSRua Duarte da Costa, 231-A, 1º andar.

Vila Rui Barbosa - Salvador, BrCEP: 40430530

email: [email protected]

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