ISSN (on-line): 2448-0533pneumologiapaulista.org.br/wp-content/uploads/2019/07/PP3107201… · revisão da atual evidência para avaliação, diagnóstico e tratamento de pacientes

Pneumologia Paulista | Julho 2019 1

ISSN (on-line): 2448-0533

2 Pneumologia Paulista | Julho 2019

SOCIEDADE PAULISTA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIABIÊNIO 2018/2019

Diretoria

Presidente: Roberto Rodrigues JúniorVice-Presidente: Frederico Leon Arrabal FernandesSecretário Geral: Willian Salibe Filho1ª Secretária: Roberta Pulcheri RamosDiretor de Finanças: José Gustavo Barian RomaldiniDiretor de Assuntos Científicos: Rodrigo Abensur AthanazioDiretora de Divulgação: Eloara V. M. Ferreira Alvares da Silva CamposDiretora de Assuntos do Interior: Suzana Erico Tanni MinamotoDiretor de Informática: Marcos Naoyuki Samano

COMISSÕESDefesa Profissional: Lilian Serrasqueiro Ballini Caetano

Ensino: Gustavo Faibichew Prado

Promoções: Evelise Lima

Assuntos da Grande São Paulo: Adriano Cesar Guazzelli

Publicações: Regina Célia Carlos Tibana

DEPARTAMENTOS

Cirurgia Torácica:Luis Carlos LossoAlessandro MarianiAndré Miotto

Endoscopia Respiratória:Diego Henrique RamosFelipe Nominando Diniz OliveiraViviane Rossi Figueiredo

Pediatria:Karina Pierantozzi VerganiAdyleia Aparecida Dalbo Contrera ToroClaudine Sarmento da Veiga

Fisioterapia Respiratória:Luciana Dias ChiavegatoAdriana Claudia LunardiLara Maris Nápolis Goulart Rodrigues

CONSELHO FISCAL:Efetivos:Ricardo Mingarini TerraMaria Raquel SoaresMaria Vera Cruz de Oliveira Castellano

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CONSELHO DELIBERATIVO

Regina Maria de Carvalho PintoOliver Augusto NascimentoMônica Corso PereiraJaquelina Sonoe Ota ArakakiJosé Eduardo Delfini CançadoRafael StelmachRoberto StirbulovAna Luisa Godoy FernandesMário Terra FilhoEliana Sheila Pereira da Silva MendesJorge NakataniAlberto CukierCarlos Alberto de Castro PereiraMiguel BogossianFrancisco Vargas SusoManuel Lopes dos SantosNelson Morrone


REGIONAIS

Regional do ABCPresidente: Mônica Silveira LapaSecretária: Franco Chies Martins

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Regional de SantosPresidente: Alex Gonçalves MacedoSecretário: Thiago Fernandes Leomil

Regional de São José dos CamposPresidente: José Eduardo de OliveiraSecretária: Márcio Adriano Leite Bastos

Regional de São José do Rio PretoPresidente: Leandro Cesar SalvianoSecretário: Clélia Margarete Trindade Borralho

SUB-COMISSÕES

Câncer - Ilka Lopes Santoro

Circulação - Jaquelina Ota

Doenças Intersticiais - Regina Célia Carlos Tibana

D.P.O.C. - Flavio Arbex

Epidemiologia - André Nathan

Infecções Respiratórias e Micoses - Mauro Gomes

Pleura - Roberta Sales

Doenças Ambientais e Ocupacionais - Ubiratan de PaulaSantos

Tabagismo - Aldo Agra de Albuquerque Neto

Terapia Intensiva - Ricardo Goulart

Tuberculose - Marcia Telma Guimarães Savioli

Função Pulmonar - Marcelo Macchione

Imagem - Gustavo de Souza Portes Meirelles

Doença Pulmonar Avançada - Ricardo Henrique deOliveira Braga Teixeira

Exercício e Atividade Física - André Luis Pereira deAlbuquerque


Apresentação

Prezado (a) associado (a),

O manejo farmacológico de pacientes com DPOC é prática comum nos consultórios de médicospneumologistas, dada a alta prevalência desta doença. Porém, não incomumente, deparamo-nos com casos graves, em que a terapia farmacológica associada à atividade física e reabilitaçãopulmonar não são suficientes no alívio de sintomas e melhora da qualidade de vida.

Neste mês, apresenta-se no PP um caso clínico de abordagem cirúrgica, seguido da discussãodesta modalidade terapêutica em pacientes com apresentação grave da DPOC.

Dra. Regina Célia Carlos Tibana.Editora-chefe do Pneumologia Paulista.


O tratamento clínico otimizado não maisalivia os sintomas: o que fazer no enfisemapulmonar grave?Luis Carlos Losso1; José Gustavo Barian Romaldini2; Mario Claudio Ghefter3; Marcel Martins Sandrini4;Caio Augusto Sterse da Mata5

1Professor Doutor pela Escola Paulista de Medicina/UNIFESP; Diretor do Centro de Medicina e CirurgiaTorácica Minimamente Invasiva do Hospital Edmundo Vasconcelos de São Paulo2Pneumologista Assistente da Disciplina de Pneumologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdiade São Paulo3Diretor do Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo4Chefe de Equipe de Cirurgia Torácica do Hospital da BP; Preceptor de Videocirurgia Torácica doJohnson&Johnson Institute de São Paulo5Mestre pela Escola Paulista de Medicina/UNIFESP; Chefe de Cirurgia Torácica do Hospital Militar deÁrea de São Paulo

Luis Carlos Losso,[email protected],www.luiscarloslosso.com.br

Resumo

Os pacientes com enfisema pulmonar grave têmlimitadas opções de tratamento em função dos danosextensos das suas vias aéreas. A redução de volumepulmonar - ressecando áreas mais danificadas e nãofuncionantes do pulmão - é um dos tratamentosintervencionistas disponíveis para o alívio dos sintomas,para melhora da função pulmonar, da tolerância aoexercício e da qualidade de vida dos doentes nos quais otratamento clínico otimizado não conseguiu aliviar ossintomas incapacitantes deste predominante fenótipo dadoença pulmonar obstrutiva crônica. Este procedimento,no entanto, tem sido subindicado.

Caso Clínico

Paciente de 76 anos, gênero feminino e cor branca comdiagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica(DPOC) há cerca de 10 anos; bastante sintomática, comdispneia aos pequenos esforços; desde 2015 commúltiplas exacerbações e necessidade de internaçõeshospitalares frequentes - três internações em 2015 e outrastrês em 2016 - por exacerbação grave; fazia uso de

broncodilatador beta-2-agonista de longa duração (LABA),antagonista muscarínico de longa duração (LAMA) ecorticosteroides inalatórios (ICS) e, desde 2015,azitromicina três vezes por semana. Após internação emmaio de 2016 foi prescrito oxigênio domiciliar, o que usavainicialmente durante 15 horas/dia e, desde 2017 durante24 horas/dia; encontrava-se em programa de reabilitaçãopulmonar três vezes por semana; sua qualidade de vidapiorou muito; era ex-tabagista de 50 anos/maço, abstêmiahá cerca de 20 anos e, portadora de hipertensão arterialsistêmica, hipotireoidismo, hérnia hiatal com refluxogastresofágico e dislipidemia. Na espirometria de 2015mostrava padrão obstrutivo acentuado, CVF pós BD 49%do previsto, VEF1 pós BD 21% do previsto e VEF1/CVF 43%,classificada assim como DPOC Gold 4 D (Global Initiativefor Chronic Obstructive Lung Disease)1. A tomografiacomputadorizada do tórax de alta resolução (TCHD)identificou imagens compatíveis com enfisema pulmonarde padrão centrolobular, heterogêneo e predominando emlobos superiores.

Por apresentar piora progressiva de sua situação clínica,mesmo com tratamento clínico otimizado, foi encaminhadaà avaliação de terapêuticas intervencionistas alternativas.A função pulmonar foi reavaliada e a pletismografiamostrou gravidade Gold 4 D: CVF pós BD 53% do previsto,VEF1 pós BD 23% do previsto, VEF1/CVF 43%, CPT pós BD141% do previsto, VR pós BD 277% do previsto, CI 60% eDLCO 37%, conforme Figura 1; a intensidade da falta de arpela escala de dispneia do Medical Research Councilmodificada (mMRC) foi categoria 4; o impacto clínico da


DPOC na qualidade de vida, avaliada pelo teste deavaliação da DPOC (CAT) foi muito grave (31 pontos). Adistribuição radiológica e o padrão da doença foramestabelecidos por meio de tomografia computadorizadado tórax, realizada conforme o protocolo VIDA, paraanálise quantitativa de doenças pulmonares2 conformeFigura 2. O resultado foi o encontro de enfisema pulmonargrave de padrão centrolobular, distribuição heterogêneae predomínio em lobos superiores sendo o lobo superiordireito o mais afetado pela doença; as fissuras

relacionadas ao lobo superior direito eram incompletas,a obliqua direita era parcial e a oblíqua esquerda eraincompleta conforme Figura 3.

O diagnóstico final estabelecido foi de enfisema pulmonarmuito grave, Gold 4 D e o caso foi discutido por equipemultidisciplinar constituída por pneumologista, cirurgiãotorácico, fisiologista respiratório, fisioterapeuta respiratório,radiologista torácico e endoscopista respiratório, sendoproposta a realização de uma redução de volume pulmonarunilateral por videotoracoscopia à direita.

Fig. 1 - Prova de Função Pulmonar março/2017


Fig. 2 - Tomografia Computadorizada do Tórax março/2017

A intervenção foi realizada em junho de 2017, aevolução pós-operatória (PO) ocorreu semintercorrências ou complicações, com fuga aérea depequeno fluxo que se resolveu no 7º PO, quando foiretirado o dreno pleural e a alta hospitalar ocorreuno 12º PO.

O seguimento clínico manteve o uso debroncodilatadores beta-2-agonistas, corticosteroidese anticolinérgicos inalatórios associados aantibioticoterapia profilática com azitromicina trêsvezes por semana; no 30º PO retornou à reabilitaçãopulmonar e a partir do 90º PO não mais necessitou deoxigenoterapia suplementar. Após o 240º PO a funçãopulmonar mostrou CVF 81% do previsto (anterior 53%),VEF1 33% do previsto (anterior 23%), VEF1/CVF 41%(anterior 43%), CPT 104% do previsto (anterior 141%),VR 141% do previsto (anterior 277%), CI 43, DLCO 35%e a gravidade da doença para Gold 3 (anterior Gold 4),

Fig. 3 - Avaliação Sistema Pulmonary Workstation 2 v.2.22.0-03 março/2017


conforme Figura 4. Evoluiu sem exacerbações agudas destea operação e, nos últimos 60 dias, necessitou por vezes,oxigenoterapia aos esforços físicos maiores e ao dormir;em TCHD de controle foi identificada uma opacidadenodular parcialmente sólida em segmento lateral do lobomédio com diâmetro total de dois centímetros (cm) e partesólida 0,6 cm; a investigação prosseguiu com a realizaçãode uma tomografia por emissão de pósitrons/tomografiacomputadorizada marcada com fluorodeoxiglicose quedemostrou um valor padronizado de captação (SUV) de2,8 na lesão pulmonar; foi submetida a punção biópsiapulmonar percutânea guiada por TCHD e o anátomo

Fig. 4 - Prova de Função Pulmonar fevereiro/2018

patológico identificou um infiltrado inflamatóriosupurativo, sem malignidade, compatível com abscessopulmonar, o qual foi tratado e se resolveu comantibioticoterapia.

Nos últimos dois anos refere melhora da dispneia,ausência de exacerbações agudas, suspensão do uso deoxigênio e, melhora da qualidade de vida. A sua funçãopulmonar no 20º mês de PO mostrou CVF pós BD 52% doprevisto, VEF1 pós BD 23% do previsto, VEF1/CVF 34%, CPTpós BD 104% do previsto, VR pós BD 176% do previsto, CI43, DLCO 42% e gravidade Gold 4, conforme Figura 5; omMRC foi de categoria 3 e o CAT foi grave (25 pontos). Com


Fig. 5 - Prova de Função Pulmonar março/2019

o passar dos anos, os parâmetros funcionais estãoretornando a níveis do pré-operatório, com exceção daCPT e do VR que se mantêm reduzidos e, justificam amanutenção da melhora clínica pela persistência daredução do aprisionamento aéreo conforme Figura 6.

Em sua avaliação informa satisfação com a realizaçãoda intervenção pela melhora importante de seus sintomase de sua qualidade de vida no período; acredita que jáestaria morta caso não decidisse se submeter aoprocedimento e, pela leve piora clínica nos últimos meses,repetiria novamente o procedimento se lhe fosse indicadoum segundo tempo contralateral. Fig. 6 - Evolução dos Parâmetros Funcionais


Discussão

Segundo o Relatório 2019 da Global Initiative for ChronicObstructive Lung Disease (GOLD 2019), que fornece umarevisão da atual evidência para avaliação, diagnóstico etratamento de pacientes com DPOC, sua prevalência éestimada em cerca de 12% da população mundial, éatualmente a quarta causa de morte no mundo, projetadapara ser a terceira em 2020 e a primeira em 2033, comaumento de ocorrência nas décadas futuras em razão dacontinua exposição aos fatores de risco e aoenvelhecimento da população1. Entretanto, portadores deenfisema pulmonar, um dos fenótipos da DPOC, não sãoprecisamente identificáveis nos registros de doençasporque são geralmente listados como portadores de DPOC;estima-se que atualmente cerca de 3.000.000 de pessoasno Brasil sofrem de enfisema pulmonar.

A fisiopatologia do enfisema pulmonarA exposição constante dos pulmões a fatores de risco

como fumo e partículas nocivas leva a um estresseoxidativo, a um desequilíbrio proteinase-antiproteinase,a um aumento da apoptose celular e a uma inflamaçãocrônica, com consequente e gradual destruição do tecidopulmonar3-6. Essa destruição contínua resulta em áreasde hiperinflação e aprisionamento aéreo nos pulmões,perda da força de recolhimento elástico, aumento nacomplacência pulmonar, perda de área de superfície paraas trocas gasosas e limitação ao fluxo aéreo7-9; o resultadoclínico do aprisionamento aéreo é uma maior sensaçãode falta de ar e um desempenho limitado do exercício.

Doentes com enfisema pulmonar grave, portadoresdessas alterações fisiopatológicas, que não se beneficiamde tratamentos clínicos otimizados, piorarão lenta,progressiva e inexoravelmente até a morte, caso a elesnão seja oferecido um dos tratamentos intervencionistaspara redução do aprisionamento aéreo e da hiperinflação,como os recomendados pelo GOLD 2019.

A Redução do Volume Pulmonar MinimamenteInvasiva: uma opção intervencionista

A redução de volume pulmonar é uma intervençãominimamente invasiva por videotoracoscopia, sobanestesia geral e, realizada por pequenas incisões notórax; cerca de 20 a 30% do tecido pulmonar mais destruídoe hiperinflado pelo enfisema é ressecado; essa área deaprisionamento aéreo que é ressecada, é a responsávelpela compressão do restante do tecido pulmonarrelativamente saudável, menos comprometido e, por suasrepercussões funcionais10; o tempo de internaçãohospitalar é de, em geral, cerca de 10 dias. O procedimentopode ser unilateral, bilateral em dois tempos ou bilateralem um tempo e, este último produz melhora clínica e

funcional mais acentuada do que o tratamento unilateral,no que pese leve aumento da morbidade operatória. ONational Emphysema Treatment Trial (NETT), o maior estudoprospectivo randomizado já realizado para o tratamentodo enfisema pulmonar, identificou os padrões que definemquais doentes se beneficiam da redução de volumepulmonar11; são os portadores de enfisema de padrãoheterogêneo, localizado nos lobos superiores e com baixacapacidade de exercício (apoìs programa de reabilitac’aÞopulmonar); estes doentes apresentaram sobrevida maiorem cinco anos, com melhor ganho funcional após aintervenção, do que os doentes submetidos a tratamentoclínico otimizado, apesar de apresentar mortalidadepós-operatória maior em relação ao doentessubmetidos a tratamento clínicos nos primeiros 90dias12-13. Em centros de referência e excelência, amortalidade operatória em 90 dias tem sido relatadacomo menos de 1% nos últimos anos.

A Redução Broncoscópicado Volume Pulmonar

É outra alternativa de intervenção minimamenteinvasiva para redução de volume pulmonar, sem ressecçãode tecido doente e, para isso é utilizado umvideobroncoscópio; as opções disponíveis permitem otratamento de diferentes fenótipos de enfisema; evidênciasatuais mostram opções válidas para a utilização deválvulas unidirecionais (doença heterogênea com fissuraslobares intactas ou ausência de ventilação colateral) oude pequenas molas moldadas (doença homogênea e doençaheterogênea com ventilação colateral) inseridas nas viasaéreas que suprem de ar as regiões mais comprometidasdo pulmão, aquelas que apresentam maior aprisionamentoaéreo; as válvulas, por um lado, permitem a saída de ar esecreção, não permitindo a entrada do ar nessas áreas e,portanto, fazem com que elas se colapsem e reduzam seutamanho; por outro lado, as pequenas molas moldadasinseridas nas vias aéreas promovem a retração dossegmentos pulmonares escolhidos e mais comprometidosquando se remodelam; o tempo de internação hospitalaré de cinco dias, a não ser que ocorram intercorrências.Outras técnicas que têm utilizado a videobroncoscopiasão motivo de estudos clínicos: incluem as terapiasesclerosantes como a ablação térmica com vapor queinduz a uma resposta inflamatória localizada, causafibrose permanente e atelectasia com redução do volume;e, o uso de selantes ao nível das pequenas vias aéreas ealvéolos que bloqueiam as comunicações colateraisimpedindo a entrada de gás na região e causandoatelectasia por absorção. A inserção de válvulasendobrônquicas ou de molas mostrou-se eficaz na melhorada tolerância ao exercício e da função pulmonar empacientes com enfisema pulmonar grave, aprisionamentoaéreo e hiperinflação14-16.


A seleção do doentes à reduçãode volume pulmonar

A seleção é rigorosa e inclui a avaliação clínica inicial,prova de função pulmonar completa e pletismografia,medida da difusão do monóxido de carbono, teste decaminhada de seis minutos, gasometria arterial,tomografia computadorizada de tórax de alta resolução,ecocardiograma e cintilografia de perfusão pulmonar; osdoentes selecionados devem ser gravemente sintomáticos,incapacitados ao exercício, com idade ≤ 80 anos, comenfisema heterogêneo e localizado nos lobos superiorespreferentemente e, funcionalmente com 20% ≤VEF1 ≤ 45%,VR≥150%, CPT ≥100%, PaO2 ≥45 mmHg, PaCO2 ≤ 55 mmHg,DLCO ≥20%, PAP ≤35 mmHg, TC6M ≥140 m, mMRC≥ 3, 18 ≤IMC ≤ 29 e não fumantes por seis meses.

O modelo personalizado de intervenção paracada doente

Uma assistência padrão-ouro exige uma equipemultidisciplinar com experiência em tratamentosintervencionistas para enfisema e, constituída porpneumologista, cirurgião torácico, fisiologista respiratório,fisioterapeuta respiratório, radiologista torácico eendoscopista respiratório definirá a alternativa terapêuticaabrangente e personalizada ideal para cada doente.

A fisiopatologia da redução de volume pulmonar: comoocorre a melhora clínica

O resultado geral do procedimento é a melhora daadaptação do pulmão - reduzido em seu volume e portantoreduzido o aprisionamento aéreo - à caixa torácica. Amecânica respiratória após a redução de volumepulmonar ocorre pela interação de diferentes fatores17-19.

- Na reconfiguração mecânica da parede torácica ediafragma. A hiperinflação pulmonar altera a mecânicada parede torácica, colocando os músculos respiratóriosem desvantagem mecânica; a redução de volume pulmonardiminui o diâmetro anteroposterior da caixa torácica efaz, também, com que a cúpula do diafragma se mova paracima (posição original) o que leva à melhora na força eeficiência dos músculos inspiratórios20-21; isso resulta emuma melhor sincronização do movimento tóraco-abdominal durante a respiração, consistente com menorcarga inspiratória e maior capacidade de geração de forçado diafragma. Acrescenta-se que a redução do volumepulmonar pode resultar em diminuição do movimentoassíncrono de diferentes compartimentos da paredetorácica22.

- No aumento da força de recolhimento elástico pulmonar.O recolhimento elástico do pulmão melhora após aredução do volume pulmonar e quanto maior o aumentono recolhimento elástico, maiores as melhorias natolerância ao exercício e maior a diminuição do volumeresidual23; a melhora do recolhimento elástico tambémmelhora a condutância das vias aéreas e os fluxos

expiratórios24; essas medidas refletem a eficiência damecânica ventilatória e do trabalho respiratório após aredução de volume pelo alivio na distensão torácica eredução da resistência das vias aéreas. A correçãocirúrgica da hiperinflação leva ao aumento do volumecorrente e da ventilação minuto, assim como à reduçãoda hiperinflação dinâmica. Durante o exercício, ospacientes são capazes de obter uma frequência cardíacamáxima mais alta e aumentar a carga de trabalho. Elessão menos propensos a ter uma limitação respiratória aoexercício e mostram uma diminuição da falta de ar.

- Nas trocas gasosas. Os efeitos benéficos da reduçãodo volume pulmonar nas trocas gasosas têm sidoatribuídos a uma ventilação regional melhorada ou àcombinação de perfusão que segue o recrutamento deregiões pulmonares previamente comprimidas masfuncionalmente preservadas; após a redução do volumepulmonar, melhorias significantes ocorrem tanto na PaO2quanto na PaCO225.

- No consumo de oxigênio. A redução do volumepulmonar diminui significativamente o consumo deoxigênio, inversamente relacionada com a melhora noVEF1 e diretamente relacionada com VR/CPT; o gastoenergético de repouso quando comparado com os efeitosda reabilitação respiratória são reduzidos. As relaçõessignificativas que encontramos com o VR e o estadonutricional sugeriram melhorias na mecânicarespiratória, no gasto de energia e no metabolismo emrelação às faixas normais26.

Os resultados clínicos esperados após aredução do volume pulmonar

As melhoras são significativamente maiores nosdoentes submetidos a redução do volume pulmonar doque alcançada por aqueles com tratamento clínicootimizado, a longo prazo. Os benefícios incluem a melhorada função respiratória, da capacidade de exercício, dadispneia, da qualidade de vida e da sobrevida dos doentesselecionados; 68% deles tem chance de abandono do usode oxigênio e 85% tem chance de não mais necessitar douso de corticosteroides; entretanto, 20% dos doentes quefazem o procedimento não percebem benefícios clínicoscom a intervenção. Há relatos de melhora do VEF1 em seismeses de 56% e do VR em 33% os quais se manteminalterados por até cinco anos; no geral, benefíciossuperiores e mais duradouros foram relatados empacientes com enfisema heterogêneo predominante noslobos superiores e operados bilateralmente27-29.

Diferenças estatisticamente significativas nos escoresde qualidade de vida que favoreceram a redução dovolume pulmonar ao final do acompanhamento indicaramque as melhorias persistiram por um longo período30.

A morbidade e mortalidade da redução do volumepulmonar


A redução do volume pulmonar apresenta taxa demorbidade de até 35%. Destas, 30% são de origemcardiovascular (arritmia cardíaca e infarto do miocárdio)e somente 20% de causa pulmonar (ventilação mecânica,pneumonia e tromboembolismo venoso); a fuga aérearepresenta o evento adverso menor mais frequenteocorrendo em até 90% dos pacientes no PO imediato comduração em geral de oito a 12 dias podendo ser superiora 30 dias em cerca de 12% dos casos e necessitar,eventualmente, de uma segunda intervenção pararessutura do pulmão.

A mortalidade operatória em 90 dias é hoje de 1 a 4,6%para doentes operados por videotoracoscopia em centroscm experiência. Os preditores de alto risco de morteprematura pela redução do volume pulmonaridentificados são VEF1 ≤ 20% com DLCO ≤ 20% e/ouenfisema homogêneo; a mortalidade operatória observadafoi de 16% em 30 dias e os doentes eram aqueles que nãocumpriram os critérios de indicação cirúrgica para aredução do volume pulmonar11,31,32.

A experiência dos pacientesA compreensão da experiência dos pacientes

submetidos a redução de volume pulmonar - desde oencaminhamento inicial até a assistência pós-alta - comoa preocupação com o declínio de sua saúde, a necessidadede “lutar” por uma referência, as consequências das suasdecisões, as potenciais complicações e os cuidados apósa alta hospitalar são de extrema importância; e, foidemonstrado que os doentes reconheceram que osbenefícios de serem submetidos a redução de volumepulmonar superaram quaisquer dificuldadesexperimentadas e que estavam interessados em ter outrasintervenções semelhantes, se apropriado. Essesdepoimentos reafirmam a necessidade urgente de sedesenvolver meios para assegurar conhecimento àcomunidade médica especializada das indicações e dosprocessos de direcionamento a centros de referência,esses doentes que piorarão lenta, progressiva einexoravelmente até a morte, caso a eles não seja oferecidoum dos tratamentos intervencionistas recomendados33.

Considerações finaisAs evidências disponíveis até o momento indicam que

a redução do volume pulmonar é um tratamento eficazpara pacientes selecionados com enfisema pulmonar grave,com benefícios comprovados tanto na qualidade de vidaquanto na sobrevida global e, apesar das evidências, aredução do volume pulmonar tem sido subindicada. Assim,o desenvolvimento de centros de referência especializados,com equipes multidisciplinares, onde todas as alternativasde tratamento estejam disponíveis, é fundamental paraproporcionar aos pacientes, excelentes resultados ebenefício durável a longo prazo.

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ISSN (on-line): 2448-0533pneumologiapaulista.org.br/wp-content/uploads/2019/07/PP3107201… · revisão da atual evidência para avaliação, diagnóstico e tratamento de pacientes