Pneumologia Paulista | Julho 2020 1

ISSN (on-line): 2448-0533

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SOCIEDADE PAULISTA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIABIÊNIO 2020 | 2021

Diretoria

COMISSÕES

Defesa Profissional: Ricardo Mingarini TerraEnsino: Regina Célia Carlos TibanaPromoções: José Gustavo Barian RomaldiniAssuntos da Grande São Paulo: Rafael Rodrigues de MirandaPublicações: Aldo Agra de Albuquerque Neto

DEPARTAMENTOS

Cirurgia Torácica:Alessandro Wasum MarianiFabio José HaddadJúlio Mott Ancona Lopez

Endoscopia Respiratória:Ascedio José RodriguesFelipe Nominando Diniz OliveiraBruno Leôncio de Moraes Beraldo

Pediatria:Karina Pierantozzi VerganiAdyleia Aparecida Dalbo Contrera ToroMaria Fernanda B. Hernandez Perez

Fisioterapia Respiratória:Luciana Dias ChiavegatoLara Maris Nápolis Goulart RodriguesRenata Ferrari Castan

Presidente: Frederico Leon Arrabal FernandesVice-Presidente: Suzana Erico Tanni MinamotoSecretário Geral: Rodrigo Abensur Athanazio1ª Secretária: Evelise LimaDiretor de Finanças: Willian Salibe FilhoDiretor de Assuntos Científicos: Gustavo Fabichew PradoDiretora de Divulgação: Eloara Vieira Machado F. A. da Silva CamposDiretor de Informática: Marcos Naoyuki SamanoDiretor de Assuntos do Interior: Luis Renato Alves

CONSELHO FISCAL

Efetivos:Ubiratan de Paula SantosMauro GomesMaria Raquel Soares

Suplentes:João Marcos SalgeLiana Pinheiro dos SantosMaria Vera Cruz de Oliveira Castellano

Conselho DeliberativoRoberto Rodrigues JúniorRegina Maria de Carvalho PintoOliver Augusto NascimentoMônica Corso PereiraJaquelina Sonoe Ota ArakakiJosé Eduardo Delfini CançadoRafael StelmachRoberto StirbulovAna Luisa Godoy FernandesMário Terra FilhoEliana Sheila Pereira da Silva MendesAlberto CukierCarlos Alberto de Castro PereiraMiguel BogossianFrancisco Vargas SusoNelson MorroneIn Memória: Jorge NakataniManuel Lopes dos SantosOtávio Ribeiro RatoMozart Tavares de LimaMateus Romero

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REGIONAIS

Regional do ABCPresidente: Mônica Silveira LapaSecretário: Adriano Cesar Guazzelli

Regional de Araraquara / Bauru / BotucatuPresidente: José Eduardo Bergami AntunesSecretário: Marcos Abdo Arbex

Regional de CampinasPresidente: Paulo Roberto TonidandelSecretário: Mauricio Sousa de Toledo Leme

Regional de MaríliaPresidente: Gisele César de Rossi AgostinhoSecretária: Maria de Lourdes Marmorato Botta Hafner

Regional de Ribeirão PretoPresidente: Pedro Luis Pompeu da SilvaSecretário: Paulo Antônio de Morais Faleiro

Regional de SantosPresidente: José Eduardo Gregório RodriguesSecretário: Alex Gonçalves Macedo

Regional de São José dos CamposPresidente: José Roberto Megda FilhoSecretária: Mariah Prata Soldi Passos Taube

Regional de São José do Rio PretoPresidente: Banedito Aparecido CaielSecretário: Luis Homsi

SUB-COMISSÕES

Asma - Lilian Serrasqueiro Ballini CaetanoCâncer - Heli Samuel Pinto SouzaCirculação - José Leonidas Alves JúniorDistúrbios Respiratórios do Sono - Viviane VieiraPassini SoaresDoenças Intersticiais - Fabio Eiji ArimuraD.P.O.C. - Danielle Cristine Campos BedinEpidemiologia - Juliana Sucena Ferreira de LimaInfecções Respiratórias e Micoses - Andre NathanCostaPleura - André MiottoDoenças Ambientais e Ocupacionais - RafaelFutoshi MizutaniTabagismo - Ana Carla Sousa de AraujoTerapia Intensiva -Tuberculose - Roberta Karla Barbosa de SalesFunção Pulmonar - André Luis Pereira deAlbuquerqueImagem - Carlos Gustavo Yuji VerrastroDoença Pulmonar Avançada - Liana Sousa CoelhoExercício e Atividade Física - Flávio Ferlin Arbex

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Apresentação

Prezado (a) leitor (a),

O SARS-CoV-2 causa um comprometimento sistêmico e um dos maiores desafios atuais nomanejo dos pacientes acometidos está ligado ao risco de eventos trombóticos durante e mesmoapós a doença. Ainda permanece latente a discussão de como devemos proteger os pacientesdeste risco potencial.

No PP deste mês seguimos a série de casos clínicos com um caso que aborda complicaçõespulmonares além da clássica síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) em umapaciente exposta ao vírus SARS-CoV-2.

Espero que tenham uma boa leitura.

Dr. Aldo Agra de Albuquerque Neto.Editor-chefe do Pneumologia Paulista.

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Complicações pulmonares pelo SARS-CoV-2na ausência de sindrome viralMarcela Castro1; Carlos Jardim2

1,2Grupo de Circulação Pulmonar da Divisão de Pneumologia do INCOR/HCFMUSP

Caso ClínicoPaciente do sexo feminino, 39 anos, com sobrepeso,

sem outras comorbidades, procurou em 01 de junho 2020o pronto-socorro com dor torácica em hemitóraxesquerdo, ventilatório-dependente, sem outras queixas.Na ocasião não foram identificadas alterações deenzimas cardíacas e a paciente foi submetida aangiotomografia de artérias pulmonares, que evidencioutromboembolismo pulmonar agudo e área de infartopulmonar em lobo inferior esquerdo. A paciente negavaevento prévio de tromboembolismo venoso (TEV) ou fatoresde risco associados. A mesma referiu que o marido haviaapresentado sintomas gripais havia aproximadamenteum mês e que, embora a paciente não tenha apresentadopródromos virais (febre, tosse, dispneia, diarreia ouanosmia), foram coletados rt-PCR para SARS-CoV-2, cujoresultado foi negativo, e sorologias para COVID-19, cujosresultados foram IgM - e IgG +. A paciente recebeu alta emuso de rivaroxabana 15 mg 12/12h.

Evoluiu, após 2 semanas, com piora da dor torácica efebre. Procurou novamente o pronto-socorro, desta vezapresentava à ausculta murmúrio vesicular abolido nabase de hemitórax esquerdo e SpO2 95% em ar ambiente.Nova tomografia de tórax (TC) evidenciou consolidaçãopulmonar em local de infarto pulmonar prévio, associadoa derrame pleural volumoso.

A paciente foi internada, suspensa a anticoagulaçãooral conforme protocolo institucional e então procedeu-se a drenagem torácica, sendo o líquido pleural compatívelcom exsudato (DHL: 758, pH: 6,91, predomínio de 95% deneutrófilos, ligeiramente turvo), Adenosina (ADA): 15,ausência de células neoplásicas na amostra,pesquisa BAAR negativa e culturas negativas. Iniciou usoantibioticoterapia endovenosa com ceftriaxone eclindamicina. A paciente não apresentou melhorasatisfatória, sendo optado por escalonamento de

antibiótico para piperacilina-tazobactan, decorticaçãopleural à esquerda (videotoracoscopia por minitoraco-tomia lateral) e drenagem pleural. O exame anatomopa-tológico da biópsia de pleura evidenciou pleurite. Evoluiucom reexpansão pulmonar e regressão significativa deconsolidação, sendo optado pela retirada do dreno. Apaciente recebeu alta em uso da rivaroxabana comseguimento ambulatorial.

RevisãoEm dezembro de 2019 um surto de síndrome gripal foi

noticiado na província de Hubei na China. Foi entãoidentificada a presença de um novo coronavírus (SARS-CoV-2) associado a pneumonia e alguns casos evoluíramcom a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).

Fig.1 – Angiotomografia de tórax: embolia pulmonar, infarto pulmonar ederrame pleural loculado (setas).

Marcela Castromarcela.castro@usp.br.

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Em seguida, vários países relataram quadros semelhantes.Em fevereiro de 2020, a Organização Mundial de Saúdereconheceu o SARS-CoV-2 como causa da Doença doCoronavírus 2019 (COVID-19)1.

A SDRA associado ao SARS-CoV-2 em humanos estáassociado a um amplo espectro de apresentações clínicas,desde de sintomas leves das vias aéreas superiores àpneumonia grave. Clinicamente, os pacientes com amanifestação grave da doença podem evoluir cominsuficiência respiratória e hipoxemia progressiva,geralmente necessitam de suporte ventilatório mecânico.

Radiologicamente é caracterizado por opacidadespulmonares periféricas em “vidro fosco” na tomografiacomputadorizada de tórax2. Histologicamente, a marcada fase inicial da SDRA é dano alveolar difuso com edema,hemorragia, deposição de fibrina intra-alveolar3.

Estudos mostraram que alguns pacientes com COVID-19 e hipoxemia, que evoluíam com insuficiênciarespiratória, tinham complacência pulmonar preservada,sugerindo que o dano alveolar não é o único mecanismoenvolvido na hipoxemia4. Esse dado suscitou a hipótesede que a presença de trombos microvasculares seria umapossível explicação para os casos graves de hipoxemiarelacionada ao COVID-195.

Lang et al publicaram uma série de casos em que foi

Fig. 2 – Tomografia de tórax com dreno tubular em espaço pleural à esquerda.

caracterizada a perfusão pulmonar em pacientes comCOVID-19 utilizando-se a tomografia computadorizada dedupla energia (Dual-energy TC), como mostra a figura 3.

Fig.3 - Tomografia computadorizada de dupla energia em paciente comCOVID-19 sem embolia pulmonar. (A) Existe uma grande área de opacidadeem vidro fosco periférico no lobo superior direito e menor opacidade em vidrofosco no lobo superior posterior esquerdo (pontas de seta pretas),acompanhadas por vasos subsegmentares dilatados proximais às opacidadese dentro delas (setas brancas). (B) A imagem mostra o volume de sanguepulmonar e as áreas de perfusão diminuída dentro dos lobos superiores, comum halo periférico de maior perfusão6.

Os pacientes com PCR positivo para SARS-CoV-2, queapresentavam concentrações elevadas de D-dímero (> 1000ng / mL) e quadro clínico suspeito de embolia pulmonarforam submetidos à Dual-energy TC. Nos casos analisados,não foi evidenciada embolia pulmonar, porém foiobservada alteração de perfusão, dado nunca descritoanteriormente. Na mesma publicação, foram descritasalterações pulmonares observadas utilizando a técnica,dentre elas: dilatação proximal e distal dos vasos,tortuosidade dos mesmos com predominância dentro ouem regiões cincunjacentes às opacidades pulmonares. Apublicação defende que estas alterações de perfusãoassociadas à dilatação vascular são sugestivos de shuntintrapulmonar nas áreas onde a trocas gasosas estãocomprometidas, resultando em piora da ventilação-perfusão e hipóxia6.

Alterações na coagulação se mostraram marcadores

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da gravidade da doença em pacientes que foram a óbito.Estes pacientes apresentaram tempo de protrombinaalargado, D-dímero elevado e preencheram os critériospara coagulação intravascular disseminada (CIVD). D-dímero> 3 µg / ml foi associado a aumento da mortalidade7.

A pandemia incentivou vários grupos a buscarem acompreensão da patologia da disfunção respiratória, quese mostrou bastante heterogênea. A lesão alveolar é oachado patognomônico na SDRA, assim como é comum oachado de micro e macrotromboses8.

Ackermann et al publicaram uma série de casos em queforam examinados pulmões obtidos durante a autópsiade pacientes que morreram de Covid-19. Esses pulmõesforam comparados àqueles obtidos durante a autópsiade pacientes que morreram da síndrome do desconfortorespiratório agudo (SDRA) associada à infecção porinfluenza A (H1N1) e com pulmões sem infecção, pareadospela idade. A análise histológica dos vasos pulmonaresmostrou ampla disseminação de trombose commicroangiopatia nas amostras de pacientes com Covid-19. O achado de microtrombos nos capilares alveolaresforam 9 vezes mais prevalentes nas amostras de pacientescom Covid-19 quando comparados às amostras dospacientes com influenza (P <0,001). Além disso, observou-se maior quantidade de crescimento de novos vasos,através de um mecanismo de angiogênese, 2,7 vezes maisalta nas amostras dos pulmões com Covid-19 do que nospulmões de pacientes com influenza (P <0,001)9.

Uma análise retrospectiva da China, em que foramincluídos 81 pacientes com COVID-19 internados compneumonia grave em UTI, mostrou que 20% dos pacientesapresentou trombose venosa profunda (TVP). Todos ospacientes incluídos foram submetidos a exames deimagem (não orientados por sintomas), porém estespacientes não receberam profilaxia de tromboembolismovenoso (TEV)10.

Klok et al avaliaram a incidência tromboembolismovenoso (TEV) e complicações trombóticas arteriais em 184pacientes internados na UTI com COVID-19, em 3 hospitais,entre 7 de março e 5 de abril de 2020. Foram avaliados asincidências de tromboembolismo pulmonar agudo (TEP),trombose venosa profunda (TVP), acidente vascularcerebral isquêmico, infarto do miocárdio ou emboliaarterial sistêmica. Os exames de diagnóstico foram apenasaplicados nos pacientes com suspeita clínica decomplicações trombóticas. Todos os pacientes receberam,pelo menos, doses padrão de tromboprofilaxia, emboraos regimes diferissem entre os hospitais e, em algunspacientes, a dose foi aumentada. A incidência cumulativafoi de 31% (IC95% 20-41%), dos quais a angiotomografiacomputadorizada e / ou ultrassonografia confirmaram TEVem 27% (IC95% 17-37%) e eventos trombóticos arteriaisem 3,7% (IC95% 0-8,2%). O TEP foi a complicaçãotrombótica mais frequente (n = 25, 81%). Idade ecoagulopatia, definida como alargamento do tempo de

protrombina> 3 segundos ou tempo de tromboplastinaparcial ativada> 5 segundos, foram preditoresindependentes de eventos trombóticos. Apesar daprofilaxia sistemática da trombose, a incidência de 31%de complicações trombóticas em pacientes de UTI cominfecções por COVID-19 foi notavelmente alta e bemcomparável à incidência de TEV em outras categorias depacientes com CIVD11.

Apesar de estudos sugerirem um aumento na incidênciade coagulopatia e eventos tromboembólicos em pacientescom COVID-19, a grande maioria destes avaliou pacientescríticos. Não há na literatura dados significativosavaliando incidência de eventos tromboembólicos empacientes portadores de COVID-19 considerados de “baixorisco”. Pacientes que tiveram o diagnóstico de COVID-19sem sinais de alarme (dispneia, dessaturação, febrepersistente), não foram contemplados nas séries de casose nem em estudos clínicos, o que dificulta a avaliação demarcadores prognósticos de TEV nessa população. No casoclínico citado, a paciente era assintomática até cerca de30 dias após a infecção viral confirmada pela sorologia(IgM negativo e IgG positivo) para COVID-19, quando entãoapresentou o quadro de dor súbita e foi diagnosticadoTEP agudo.

A American Society of Hematology recomenda que aanticoagulação profilática com heparina de baixo pesomolecular deve ser considerada em todos os pacientesadultos (incluindo não críticos) que necessitam deinternação por infecção por COVID-19, na ausência decontra-indicações12, no entanto, não há dados até omomento que mostrem benefício em anticoagualaçãoprofilática nos pacientes sem critérios de internaçãohospitalar.

Pacientes hospitalizados têm risco aumentado de TEVpor até 90 dias após a alta. Esse achado deve se aplicaraos pacientes com COVID-19, embora os dados sobreincidência ainda não estejam disponíveis. Portanto, érazoável considerar tromboprofilaxia estendida após aalta usando um regime regulamentar aprovado, porexemplo, betrixaban 160 mg no dia 1, seguido por 80 mguma vez ao dia por 35-42 dias (ainda indisponível noBrasil), ou rivaroxaban 10 mg diariamente por 31-39dias13,14. Os critérios de inclusão para os estudos queanalisaram esses regimes incluíram: idade, comorbidades,como câncer ativo, e D-dímero elevado> 2 vezes o limitesuperior da normalidade15. A decisão de usartromboprofilaxia pós-alta deve considerar individual-mente os fatores de risco de TEV, incluindo mobilidadereduzida e risco de sangramento, além de viabilidade.

Eventos tromboembólicos vem sendo relatados não sóprecocemente, mas também tardiamente à infecção COVID-19. Devemos estar atentos aos sinais e sintomas depacientes que evoluem com queixas tardias, mesmo apósresolução dos pródromos virais. Talvez o D-dímero nãoseja um bom preditor nessa população, uma vez que está

comumente aumentado durante a infecção e, em algunscasos, persiste elevado no período de convalescença.

Sintomas como dor torácica, dispneia, hemoptise, tossee sinais como hipoxemia, taquipneia, taquicardia,hiperfonese de B2 e estertores na ausculta podem estarpresentes na ocasião do TEP, porém não são tão frequentesou patognomônicos da enfermidade16.

A angiotomografia de tórax é o exame não invasivo deescolha para o diagnóstico de TEP agudo que, uma vezdiagnosticado, deverá ser tratado com anticoagulaçãoplena e monitorização baseado na estratificação derisco17. Não há evidência robusta quanto ao tempo deanticoagulação nessa população e se deve terinterrompida.

Um grande desafio dos profissionais de saúde na linhade frente do tratamento do COVID-19 tem sido identificaros endotipos de apresentações clinicas e patológicasdistintas e, com isso, ser mais assertivo no tratamentoproposto, não esquecendo das possíveis complicações,precoces ou tardias, como o tromboembolismo pulmonaragudo em pacientes de baixo e alto risco.

Referências Bibliográficas

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