ITINERÁRIOS TERAPÊUTICOS: RELAÇÃO … linha de cuidado aparece a existência de um mix entre o sistema público e o sistema privado para a obtenção de medicamentos de maior custo

ITINERÁRIOS TERAPÊUTICOS:

RELAÇÃO PÚBLICO-PRIVADO E ARRANJOS

TECNOASSISTENCIAIS NA UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS

DE SAÚDE NA REGIÃO SUL DO BRASIL

REDE DE CENTROS COLABORADORES EM SAÚDE SUPLEMENTAR

NÚCLEO SUL

AGOSTO, 2007

1

REDE CIENTÍFICA SUL: 14 Instituições de Ensino Superior

• 04 público-federais:

UFPR, UFSC, UCS e UFRGS

• 10 comunitárias:

UEM, Uniplac, UPF, Unijuí, Univates, Unisc, IPA, Urcamp, UFPel e UCpel

2

CONDUÇÃO GERAL E

ARTICULAÇÃO NUCLEAR:

UFRGS – EducaSaúde

Núcleo de Educação,

Avaliação e Produção

Pedagógica em Saúde

UCS – Nepesc

Núcleo de Educação e

Pesquisas em Saúde

Coletiva

Áreas Envolvidas:

• Educação em Saúde Coletiva

• Estudos sobre a Formação e Desenvolvimento de Profissionais de Saúde

• Pesquisa Avaliativa em Saúde

MAIO, 2007

3

Projeto Regional: “ESTUDOS, PESQUISAS E INTERAÇÕES REGIONAIS PARA A QUALIFICAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR- PROJETOS DE INVESTIGAÇÃO E ATUAÇÃO”

COORDENAÇÃO GERAL DO PROJETO REGIONAL: Prof. Dr Ricardo Ceccim, Núcleo de Educação, Avaliação e Produção Pedagógica em Saúde/ EducaSaúde, Faculdade de Educação, Pós-Graduação em Educação, Universidade Federal do Rio Grande do Sul/UFRGS

RELATÓRIO FINAL SUBPROJETO 1: “RELAÇÃO PÚBLICO-PRIVADO E ARRANJOS TÉCNICOS ASSISTENCIAIS NA UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE: UM ESTUDO DE ITINERÁRIOS TERAPÊUTICOS NA REGIÃO SUL”

COORDENAÇÃO GERAL DO SUBPROJETO: Profa. Dra. Eleonor Conill Profa. Dra. Denise Pires

MAIO, 2007

4

RELAÇÃO PÚBLICO-PRIVADO E ARRANJOS TÉCNICOS ASSISTENCIAIS NA

UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE: UM ESTUDO DE ITINERÁRIOS

TERAPÊUTICOS NA REGIÃO SUL.

Coordenação Geral:

Eleonor Conill1 Denise Pires2

Coordenadores de Linhas de Cuidado

Maristela Chitto Sisson3 Maria Conceição de Oliveira4

Antonio Fernando Boing5 Hosanna Pattrig Fertonani6

Pesquisadores Carmen Elizabeht Kalinowski7 Fernanda Peixoto Córdova8

Cintia da Silva Mazur9

Bolsistas de Iniciação Científica Thais Alves Matos10

Joice Camparei Campos Pereira11 Gabrielle Delattre de Oliveira12

Micheli Etges13 Rafaela Vieira14

Apoio Técnico

Luzia dos Santos15 ________________________________________________ 1 Médica, Professora Aposentada do Departamento de Saúde Pública da Universidade Federal de Santa Catarina, Doutora em Políticas e Programação do Desenvolvimento, IEDES/ Université de Paris I, Sorbonne. 2 Enfermeira, Professora do Departamento de Enfermagem e do Programa de Pós -Graduação em Enfermagem da UFSC, Doutora em Ciências Sociais pela UNICAMP, Pós-Doutorado na University of Amsterdam, Holanda. 3 Medica, Professora/pesquisadora do Serviço de Saúde Pública/HU/UFSC. Doutora em Ciências pelo Programa de Pós -Graduação em Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP. 4Médica e Antropóloga. Professora do Mestrado em Saúde Coletiva da UNIPLAC. Doutora em Ciências Humanas pelo PPG Interdisciplinar em Ciências Humanas da UFSC 5 Dentista. Mestre em Saúde Pública. Doutorando em Ciências Odontológicas da USP. 6 Enfermeira. Professora do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual de Maringá. Mestre em Enfermagem. Doutoranda do Curso de Pós -Graduação em Enfermagem da UFSC. 7 Enfermeira. Professora Assistente do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Paraná. Mestre em Enfermagem. 8 Enfermeira, Mestranda do Programa de Pós -Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS. 9 Enfermeira. Especialista em Psicologia/UFPR. Mestranda do Programa de Pós -Graduação em Enfermagem/UFPR 10 Acadêmica do Curso de Enfermagem da UFSC. Bolsa de Iniciação Científica. 11 Acadêmica do Curso de Ciências Sociais da UFSC. Bolsa de Iniciação Científica. 12 Acadêmica do Curso de Enfermagem da UFPR. Bolsista de Iniciação Científica. 13 Acadêmica do Curso de Enfermagem da UFRGS. Bolsista de Iniciação Científica 14 Acadêmica do Curso de Enfermagem da UFSC. Bolsa de Iniciação Científica. 15 Acadêmica do Curso de Administração da UNIASSELVI/FADESC.

5

RESUMO EXECUTIVO

Diversos autores têm discutido a segmentação do sistema de saúde

brasileiro. Este trabalho investiga os múltiplos arranjos que se estabelecem no

cotidiano assistencial quando os usuários buscam através de suas próprias escolhas

superar lacunas do acesso e da integralidade da atenção rompendo barreiras entre

o sistema público e o sistema privado. Mostra que o olhar sobre o processo saúde-

doença e as escolhas no processo de cuidar ocorrem em macro contextos

determinados econômica e socialmente, mas que também evolvem numa dimensão

subjetiva e cultural. Neste sentido, a pesquisa articula contribuições da

socioantropologia para a gestão, sugerindo que se leve em conta a pluralidade dos

sistemas de cuidados e a subjetividade do julgamento de valor inerente ao processo

de avaliação. O estudo consiste num mapeamento da experiência dos beneficiários/

usuários de serviços da rede suplementar na região sul do Brasil, identificando-se os

percursos trilhados face à experiência de saúde-doença-cuidados.

Um sistema de saúde é cultural e socialmente delimitado sendo composto por

três subsistemas sobrepostos: o informal (família, comunidade, rede de amigos,

grupos de apoio e auto-ajuda), o popular (agentes especializados em tratar

problemas de saúde, sejam seculares ou religiosos, mas que não são profissionais

reconhecidos legalmente na sociedade) e o subsistema profissional (rede de

serviços públicos e privados legalmente instituídos em cada sociedade). As pessoas

e suas famílias buscam atenção à saúde nestas três esferas sem, necessariamente,

seguir um mesmo sentido de percurso ou hierarquia em caminhos denominados

“itinerários terapêuticos”.

Um tota l de 131 sujeitos foram entrevistados em Porto Alegre, Florianópolis

e Curitiba em situações consideradas marcadoras para a qualidade da atenção, em

quatro linhas de cuidado (cardiovascular, oncologia, saúde mental e obstetrícia).

Essas situações foram escolhidas em função de sua importância epidemiológica,

possibilidade de impacto dos serviços e comparabilidade com sistemas de avaliação

nacionais ou internacionais, custos e continuidade com estudos anteriormente

realizados pela ANS. Assim entrevistaram-se 32 portadores (as) de Infarto Agudo do

Miocárdio/IAM, 33 mulheres com câncer de mama, 29 doentes com alcoolismo e 37

6

mulheres que haviam dado a luz há até 1 ano e meio. Três estratégias se fizeram

necessárias na constituição da amostra e para a obtenção das narrativas:

intencional (serviços e grupos de auto-ajuda), por conveniência e pelo procedimento

conhecido por “bola de neve”, onde um paciente indica outro e assim

sucessivamente. As entrevistas, com 1 hora e meia de duração, em média, foram

realizadas nos meses de janeiro, fevereiro e março de 2007 após um período de

preparação que incluiu trâmites administrativos e éticos. A análise foi feita a partir de

três macro categorias e suas sub-divisões: a) percepção/explicação do problema; b)

o itinerário – o reconhecimento e o percurso; e c) satisfação – com o atendimento e

com o plano. Para o tratamento dos dados e a categorização foi utilizado o software

NVivo.

A apresentação dos resultados é precedida por uma caracterização do

contexto municipal bem como por uma revisão bibliográfica acerca das situações

marcadoras escolhidas. Na caracterização final da amostra há predomínio de

mulheres (63%) e o grau de escolaridade é alto (43.5% dos entrevistados

freqüentam curso superior, já possuem esse grau ou pós-graduação). Também

constata-se o predomínio de uma das operadoras, particularmente em Florianópolis,

mas nas três capitais a amostra foi coerente com o tipo de cobertura existente na

saúde suplementar. No caso do IAM e no alcoolismo houve coincidência de

percepções dos usuários com o modelo explicativo predominante no sistema

profissional. No câncer de mama não há esta coincidência, aparecendo, com

destaque, o sofrimento psíquico. As expectativas relacionadas ao parto apontam

para a importância de que se leve em conta a difusão de uma cultura que associa e

enfatiza a dor ou intenso sofrimento ao ato de dar a luz, o que encontra eco em

interesses profissionais de um contexto organizacional que não fornece informações

de outras alternativas.

Os itinerários nos casos de alcoolismo mostram um longo percurso (sendo

considerada “a doença da negação”) identificando-se a utilização dos três sub-

sistemas, o informal, o popular e o profissional. Existe nessa linha um mix entre o

sistema informal e o sistema profissional, num arranjo que parece ser positivo (ou

efetivo). No IAM, há pouca referência às formas de rastreamento que ficam

reduzidas ao controle de fatores de riscos nos casos de pacientes hipertensos ou

diabéticos, ou de orientações alimentares em caso de dislipidemias. Depois do

7

primeiro episódio de infarto é que se inicia o efetivo monitoramento da doença. O

itinerário revela o que estamos denominando de uma “linha de cuidado invertida”

uma vez que a ações ligadas à promoção da saúde tem início quando a doença já

está instalada de forma severa. Há nessa linha um papel de destaque para os

procedimentos tecnológicos que assumem intensa valorização diante de uma

situação de risco de vida, sem a menção aos recursos de outros sistemas de

cuidado.

Identificou-se no caso do câncer de mama a incorporação de atividades

preventivas no cotidiano das entrevistadas o que mostra um avanço neste campo.

Nessa linha de cuidado aparece a existência de um mix entre o sistema público e o

sistema privado para a obtenção de medicamentos de maior custo. Isto sugere que

na área da oncologia possa se configurar o efeito Hood Robin, discutido na

fundamentação teórica deste trabalho. Deve ser ressaltada, também, a existência de

um mix interessante que se realiza entre o sistema informal, com um papel

importante dos grupos de auto-ajuda e do sistema popular, através da busca de

suporte espiritual. Não há referência ao abandono ou a modificação de padrões do

uso das prescrições da biomedicina, mostrando assim um arranjo harmônico desses

recursos feito pelas pacientes de forma a contemplar suas necessidades.

Foi alta a satisfação referida pelos usuários com relação tanto aos

prestadores do sistema profissional como em relação aos planos de saúde nos

atendimentos recebidos no caso do IAM, do câncer de mama e durante o parto. Ter

acesso rápido aos recursos que interpretam como sendo de qualidade técnica

adequada é o aspecto que sobressai nessa avaliação. Os raros pontos de

insatisfação dizem respeito a dificuldades de informações e nas instalações. Quanto

aos planos, cuja satisfação é alta, porém um pouco menor do que em relação aos

prestadores, as insatisfações se situavam em torno do custo crescente, das

necessidades de co-pagamentos, das deficiências de coberturas e dos impasses

burocráticos para autorizações de procedimentos. Talvez isto possa, em parte, ser

explicado pela ambigüidade da existência de duas lógicas decorrentes da

segmentação do sistema brasileiro: a do cidadão e a do consumidor. Embora

inseridos numa estrutura contratual de mercado, o imaginário dos usuários é

permeado por aspirações de uma cobertura universal. Repete-se em nível micro a

ambigüidade existente no plano macro social.

8

Há uma discussão a ser feita quanto ao viés de valorização positiva dessas

respostas (medidas através de um ícone) diante de situações vitais de extrema

importância. Assim, no caso do parto quando as mulheres eram estimuladas a

falarem mais acerca de seus desejos e expectativas, muitos aspectos relacionados à

humanização (paciência, apoio, carinho) vieram à tona. Também no caso do câncer

de mama, aparecia a necessidade de uma maior diversidade de profissionais não-

médicos, uma vez que o tratamento requer uma integração entre diversas áreas do

conhecimento. Outra preocupação foi com a rede de médicos conveniados,

apontando o desejo de ampliação da mesma, com dificuldades para consultas com

especialistas e apreensão sobre a permanência dos credenciados no futuro.

A satisfação dos entrevistados no caso do alcoolismo mostrou um amplo

espectro de insatisfações relativas ao atendimento biomédico formal e ao aspecto

comercial de clínicas do setor popular, além da questão econômica e o caráter

lucrativo dos planos que não cobrem inteiramente os tratamentos, somando-se ao

despreparo profissional. Nesta linha destacou-se a avaliação positiva da alternativa

do subsistema informal, como é o caso dos grupos de auto-ajuda – AA.

Os resultados encontrados neste estudo aproximam-se daqueles oriundos de

estudos etnográficos e de análises transculturais nos aspectos relacionados ao fluxo

e ordem de procura dos serviços, constatando-se uma multiplicidade de trajetórias e

de arranjos, principalmente no campo da saúde mental e da oncologia. Também

coincidem com os principais aspectos referidos nas pesquisas de satisfação.

Esperamos que possam ser úteis na implementação das diversas políticas e

programas que se relacionam com a promoção da saúde e uma maior integralidade

da atenção do cuidado nas linhas estudadas. O desenvolvimento de novos

referenciais e instrumentos que possibilitem uma visão ampliada na compreensão e

na análise dos modelos de cuidados empreendidos pelos usuários e por sua rede de

relações parece particularmente útil no atual cotidiano assistencial brasileiro,

superando-se assim, qualquer contraposição entre enfoques que priorizam uma

explicação política daqueles que tratam dos aspectos culturais.

9

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Câncer de mama: síntese de indicadores nos municípios de Florianópolis, Curitiba, Porto Alegre. .................................................................................. 32

Quadro 2 - Doenças do aparelho circulatório: síntese de indicadores nos municípios de Florianópolis, Curitiba, Porto Alegre.............................................................................. 33

Quadro 3 - Freqüência absoluta e relativa dos tipos de parto realizados nos municípios de Florianópolis, Curitiba, Porto Alegre, 2005. ............................................. 34

Quadro 4 - Saúde mental: síntese de indicadores nos municípios de Florianópolis, Curitiba, Porto Alegre, ........................................................................................................... 35

Quadro 5 - Caracterização Final da Amostra .................................................................... 45

Quadro 6 - Indicadores selecionados para caracterização do contexto municipal, Porto Alegre, Florianópolis e Curitiba. ................................................................................ 54

Quadro 7 - Síntese dos dados referentes a satisfação nas 4 linhas de cuidado ........ 75

10

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Distribuição dos beneficiários segundo o sexo, Florianópolis, Curitiba e Porto Alegre, 2006-2007....................................................................................................... 46

Figura 2 - Distribuição dos beneficiários entrevistados segundo a cor da pele. Florianópolis, Curitiba e Porto Alegre, 2006-2007............................................................ 47

Figura 3 - Distribuição dos beneficiários entrevistados segundo o grau de escolaridade. Florianópolis, Curitiba e Porto Alegre, 2006-2007................................... 47

Figura 4 - Distribuição dos beneficiários entrevistados segundo a renda. Florianópolis, Curitiba e Porto Alegre, 2006-2007............................................................ 48

Figura 5 - Distribuição dos beneficiários entrevistados segundo a faixa etária. Florianópolis, Curitiba e Porto Alegre, 2006-2007............................................................ 48

Figura 6 - Distribuição dos beneficiários entrevistados segundo o tempo em que possuem o plano. Florianópolis, Curitiba e Porto Alegre, 2006-2007. .......................... 49

Figura 7 - Distribuição dos beneficiários entrevistados segundo a operadora. Florianópolis, Curitiba e Porto Alegre, 2006-2007............................................................ 50

Figura 8 - Desenho da Pesquisa ......................................................................................... 50

11

LISTA DE SIGLAS

AA Alcoólicos Anônimos AAMA Associação das Amigas da Mama ABEAD Associação Brasileira de Álcool e Outras Drogas Aids Síndrome da Imunodeficiência Adquirida AFIRMAR Avaliação dos Fatores de Risco para Infarto Agudo do Miocárdio

no Brasil Al-Anon Grupo de Familiares de Alcoólicos AMIL Assistência Médica Internacional AMS Petrobrás Assistência Multidisciplinar de Saúde da Petrobras AMUCC Associação Brasileira de Portadores de Câncer ANS Agência Naciona l de Saúde Suplementar APVP Anos Potenciais de Vida Perdidos AVC Acidente Vascular Cerebral BACEN Banco Central (Plano de saúde de autogestão dos servidores

ativos e aposentados, e respectivos dependentes, do Banco Central do Brasil)

BENFAM Sociedade Civil de Bem Estar Familiar no Brasil BRADESCO Pano de Saúde do Bradesco (Banco Brasileiro de Descontos) Caixa – Saúde Plano de saúde dos servidores ativos e aposentados, e

respectivos dependentes, da Caixa Econômica Federal) CAPC Centro de Apoio ao Paciente com Câncer CAPS Centro de Atenção Psicossocial CAPSad Centro de Atenção Psicossocial – Álcool e Drogas

Carlos Chagas - Centro clinico CEBRID Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas CEPON Centro de Pesquisas Oncológicas CICT Centro de Informação Científica e Tecnológica Clinihauer Organização Médica Clinihauer Clinipam Clinica Paranaense da Assistência Médica CNSM Conferência Nacional de Saúde Mental DALY Disabilities Adjusted Life Year DANT Doenças e Agravos Não Transmissíveis DATASUS Departamento de Informática do SUS DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis DCV Doença Cardiovascular DF Distrito Federal DM Diabetes Mellitus DNVs Declarações de Nascidos Vivos DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ENSP Escola Nacional de Saúde Pública FEMAMA Federação Brasileira de Instituições Filantrópicas de Apoio à

Saúde da Mama

12

FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz FUNAI Fundação Nacional do Índio Fundação COPEL Previdência e Assistência Social dos Funcionários da

Companhia Paranaense de Energia FUSEX Fundo de Saúde do Exercito GEAP Fundação de Seguridade Social GM Gabinete do Ministro HAS Hipertensão Arterial Sistêmica HDL High Density Protein HIV Vírus da Imunodeficiência Humana IAM Infarto Agudo do Miocárdio ICS Instituto Curitiba da Saúde IDB Indicadores e Dados Básicos IDH Indice de Desenvolvimento Humano IDH-M Índice de Desenvolvimento Humano Municipal IMAMA Instituto da Mama IMC Índice de Massa Corpórea INCA Instituto Nacional de Câncer INPS Instituto Nacional de Previdência Social IPE Instituto de Previdência do Estado IPÊRGS Instituto de Previdência do Estado do Rio Grande do Sul LDL Low Density Protein Mediservice Empresa do grupo Marsh & McLennan Companies, que

administra planos de saúde MS Ministério da Saúde Nossa Saúde Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde Ltda. NUPENS Núcleo de Pesquisas Epidemiológicas em Nutrição e Saúde OECD Organization for Economic Co-Operation and Development OMS Organização Mundial de Saúde OPS Organização Pan-americana de Saúde OSCIP Organização da Sociedade Civil de Interesse Público PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde PASS Associação de Assistência a Saúde PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio PNUD Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento POF Pesquisa de Orçamentos Familiares Prá-Nenê Programa de Vigilância Sanitária e Atenção Integral à Saúde das

Crianças Menores de um Ano PROADESS Projeto de Desenvolvimento de Metodologia de Avaliação do

Desempenho do Sistema de Saúde Brasileiro PROCON Órgão de Proteção e Defesa do Consumidor PSF Programa de Saúde da Família RN Recém Nascido SADT Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapia

13

SAMS Sistema de Atenção Médica Supletiva SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SAS Secretaria de Atenção a Saúde SBC Sociedade Brasileira de Cardiologia SC Santa Catarina SDD Sistema de Desembolso Direto SENAD Secretaria Nacional Antidrogas SENERGISUL Plano de Saúde do Sindicato dos Assalariados Ativos,

Aposentados, e Pensionistas nas Empresas Geradoras, ou Transmissoras, ou Distribuidoras, ou Afins de Energia Elétrica no Estado do Rio Grande do Sul e Assistidos por Fundações de Seguridade Privada Originadas no Setor Elétrico

SGP Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa SIAB Sistema de Informações da Atenção Básica SMS Secretaria Municipal de Saúde SINASC Sistema de Informação dos Nascidos Vivos SISNEP Sistema Nacional de Informação sobre Ética em Pesquisa

envolvendo Seres Humanos SISTEL Fundação Sistel de Seguridade Social Sulamérica Companhia Nacional de Seguros SUS Sistema Único de Saúde SVS Secretaria de Vigilância em Saúde UBS Unidade Básica de Saúde ULBRA Universidade Luterana do Brasil UNIMED União dos Médicos – Cooperativa de serviços UNISANTA Sistema Unimed em Santa Catarina USA United States of America USP Universidade de São Paulo UTI Unidade de Terapia Intensiva VIGITEL Sistema de Monitoramento de Fatores de Risco e Proteção para

Doenças Crônicas não Transmissíveis WHO Word Health Organization

14

SUMÁRIO

RESUMO EXECUTIVO .............................................................................................................. 5 LISTA DE QUADROS ................................................................................................................ 9 LISTA DE FIGURAS ................................................................................................................ 10 LISTA DE SIGLAS ................................................................................................................... 11 1 INTRODUÇÂO/ APRESENTAÇÃO ...................................................................................... 16 2 AS CONTRIBUIÇÕES DA SOCIOANTROPOLOGIA PARA A GESTÃO .......................... 17 2.1 A RELAÇÃO PÚBLICO-PRIVADO E MODELO ASSISTENCIAL: UMA DISCUSSÃO ACERCA DA PLURALIDADE DOS SISTEMAS DE CUIDADOS E A IMPORTÂNCIA DOS ITINERÁRIOS TERAPÊUTICOS ............................................................................................. 17 2.2 A AVALIAÇÃO DE SERVIÇOS E A PERSPECTIVA DOS USUÁRIOS ........................... 24 3 OBJETIVOS E METODOLOGIA .......................................................................................... 30 3.1 OBJETIVOS........................................................................................................................ 31 3.2 TIPO DE ESTUDO ............................................................................................................. 31 3.3 DEFINIÇÃO DAS SITUAÇÕES MARCADORAS NAS QUATRO LINHAS DE CUIDADO ... 32 3.4 PROCESSOS DE SELEÇÃO DA AMOSTRA ................................................................... 36 3.5 SELEÇÃO DOS SUJEITOS DE PESQUISA E COLETA DOS DADOS ........................... 37 3.5.1 Seleção dos sujeitos entrevistados na Linha de Cuidado Cárdio-Vascular, marcador “Infarto Agudo do Miocárdio – IAM” .................................................................. 37 3.5.2 Seleção dos sujeitos entrevistados na Linha de Cuidado Materno Infantil, marcador “Parto”.................................................................................................................... 38 3.5.3 Seleção dos sujeitos entrevistados na Linha de Cuidado Oncologia, marcador “Câncer de Mama”.................................................................................................................. 41 3.5.4 Seleção dos sujeitos entrevistados na Linha de Cuidado Saúde Mental, marcador “Alcoolismo” ........................................................................................................................... 44 3.6 CARACTERIZAÇÃO FINAL DA AMOSTRA...................................................................... 45 3.7 PROCEDIMENTOS DE ANÁLISE ..................................................................................... 50 4 CONTEXTO DOS MUNICÍPIOS ESTUDADOS ................................................................... 51 5 CARACTERIZAÇÃO DAS SITUAÇÕES MARCADORAS .................................................. 55 5.1 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO – IAM ...................................................................... 55 5.2 PARTO................................................................................................................................ 61 5.3 CÂNCER ............................................................................................................................. 64 5.4 ALCOOLISMO .................................................................................................................... 68 6 RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................................ 74 6.1 LINHA DE CUIDADO CÁRDIO-VASCULAR, MARCADOR “INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO – IAM” ................................................................................................................. 76 6.1.1. Percepção do Problema .............................................................................................. 76 6.1.2 Itinerário.......................................................................................................................... 77 6.1.3 Satisfação ....................................................................................................................... 86 6.2 LINHA DE CUIDADO MATERNO INFANTIL: MARCADOR “PARTO” ............................. 92 6.2.1 Percepção da situação: sentimentos e expectativas em relação ao parto ............ 92 6.2.2 Itinerário.......................................................................................................................... 98 6.2.3 Satisfação ....................................................................................................................... 99 6.3 LINHA DE CUIDADO ONCOLOGIA: MARCADOR “CÂNCER DE MAMA”.................... 104 6.3.1. Percepção do problema............................................................................................. 104

15

6.3.2. Itinerário ...................................................................................................................... 106 6.3.3. Satisfação .................................................................................................................... 112 6.4 LINHA DE CUIDADO SAÚDE MENTAL: MARCADOR “ALCOOLISMO”....................... 116 6.4.1 Percepção do problema.............................................................................................. 116 6.4.2 O Itinerário.................................................................................................................... 128 6.4.3 Satisfação ..................................................................................................................... 141 7 CONCLUSÕES ................................................................................................................... 148 8 REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 153 9 APÊNDICES ........................................................................................................................ 167 APÊNDICE I – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO......................... 167 APÊNDICE II – ROTEIRO DE ENTREVISTA - SEMI-ESTRUTURADA (IAM, CÂNCER DE MAMA, ALCOOLISMO) .......................................................................................................... 168 APÊNDICE III – ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA (PARTO) ................ 170 APÊNDICE IV – CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA POR LINHA DE CUIDADO E POR CIDADE................................................................................................................................... 173 10ANEXOS ............................................................................................................................. 181 ANEXO I – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA E REGISTRO NO SISNEP .................. 181 ANEXO II – DISTRIBUIÇÃO REGIONAL DE FLORIANÓPOLIS E DAS UNIDADES DE SAÚDE.................................................................................................................................... 182

16

1 INTRODUÇÂO/ APRESENTAÇÃO

Esta pesquisa foi oriunda de uma demanda da Agência Nacional de Saúde

Suplementar/ANS em decorrência de um conjunto de medidas visando redirecionar

as ações de regulação de um controle da saúde financeira das empresas para uma

melhor qualificação da prestação e utilização dos serviços no setor. O estudo

consiste num mapeamento da experiência dos usuários de serviços da rede

suplementar na região sul do Brasil identificando-se os percursos trilhados face à

experiência de saúde-doença-cuidados.

Estima-se que a saúde suplementar cubra atualmente 38 milhões de

usuários, o que corresponde à aproximadamente um quarto da população brasileira.

O mercado é constituído por empresas de medicina de grupo (33.8%), cooperativas

médicas (24.6%), autogestão (13.7%), seguradoras (12.1%), odontologia de grupo

(8.7%), filantropia (3.4%) e cooperativas odontológicas (3.6%). Trata-se de um

mercado fortemente concentrado, pois, 61 operadoras somam mais de 20 milhões

de beneficiários. A clientela concentra-se nos centros urbanos, principalmente na

região sudeste (onde se situam 59% das operadoras), com maior proporção de

mulheres e de famílias de maior renda. A cobertura de planos de saúde para famílias

com renda superior a 20 salários mínimos atinge 76% (BRASIL, 2005).

Embora de menor envergadura, a presença de planos de saúde na região sul

não é inexpressiva. Os beneficiários desses planos correspondem, a

aproximadamente 20% da população no Paraná, 18% em Santa Catarina e 14% no

Rio Grande do Sul (BRASIL, 2005). No entanto, são raros os estudos sobre o tema

nessa região.

Uma das principais motivações do grupo de pesquisadores ao iniciar este

estudo era investigar os múltiplos arranjos que se estabelecem no cotidiano

assistencial dos usuários quando buscam através de suas próprias escolhas superar

lacunas do acesso e da integralidade da atenção rompendo barreiras entre o

sistema público e o sistema privado. No momento da concepção da pesquisa

tínhamos em mente que, no plano da utilização dos serviços, público referia-se ao

sistema estatal, o Sistema Único de Saúde/SUS, sendo privado tudo o que se

situasse fora dele, representado pelas diversas modalidades de seguro saúde

17

privado ou por outros prestadores privados sob forma de pagamento direto. No

entanto, ao lançarmos mão do referencial da socioantropologia e aprofundarmos o

que Aciole (2006) denomina de polissemia e antinomia dos termos público e privado,

ou seja, seus múltiplos significados e oposição recíproca, nos depararmos com

necessidade de enfocar a multiplicidade dos sistemas de cuidados. Conforme

veremos a seguir, esta multiplicidade ultrapassa em muito a dicotomia vigente entre

público com sendo sinônimo de estatal e privado como sendo sinônimo de mercado,

modo predominante como tem sido concebida a conformação do sistema de saúde.

Ao priorizar a experiência dos usuários e ao sistematizar suas concepções e

escolhas acerca do processo saúde/doença/cuidados foi possível não só ampliarmos

a noção de arranjos técnicos assistenciais como também mostrar a relevância de

que se leve em conta às subjetividades dos sujeitos nas políticas e na gestão. Esta

talvez seja uma das principais contribuições deste trabalho.

2 AS CONTRIBUIÇÕES DA SOCIOANTROPOLOGIA PARA A GESTÃO

2.1 A RELAÇÃO PÚBLICO-PRIVADO E MODELO ASSISTENCIAL: UMA

DISCUSSÃO ACERCA DA PLURALIDADE DOS SISTEMAS DE CUIDADOS E A

IMPORTÂNCIA DOS ITINERÁRIOS TERAPÊUTICOS

O Sistema Único de Saúde/SUS não conseguiu, até hoje, garantir a

universalidade de acesso, e o setor de saúde suplementar tem ocupado um papel

significativo na oferta e prestação de serviços no país. Essa situação torna

necessário o desenvolvimento de estudos que contribuam para o entendimento da

atual conformação do sistema de saúde brasileiro em busca de uma maior

resolubilidade do conjunto da rede de serviços e da formulação de uma política

regulatória mais abrangente.

A avaliação do SUS tem leituras diferenciadas conforme o agente social que a

faz e segundo a região geográfica do país. A questão da universalização e do

acesso aos serviços tem gerado muitos debates resultando no que Fleury (1994)

chamou de um “Estado, sem cidadãos”, com a convivência íntima e contraditória dos

18

sistemas públicos e privados. Para a autora, as mudanças do modelo de seguridade

social ocorrido no Brasil a partir da Constituição de 1988 caracterizam uma reforma

universal com inclusão segmentada, ou seja, diversos "cidadãos" cobertos por

diversos benefícios sociais.

Numa análise setorial, Faveret e Oliveira (1990) já haviam assinalado esta

situação, denominando-a de “universalização excludente”. Ou seja, segundo os

autores, ao invés de um “welfare redistributivo” criou-se um padrão de “welfare

seletivo”, com uma articulação orgânica entre as políticas públicas e o crescimento

econômico do setor privado na área do financiamento e da prestação de serviços de

saúde.

Mendes (1993) foi um dos primeiros autores a apontar as mudanças operadas

na configuração do sistema de saúde brasileiro o qual, estimulado pela Previdência

social na década de 70, transitou do sanitarismo campanhista para o modelo

médico-assistencial privatista para chegar ao que o autor denomina de projeto neo-

liberal instalado a partir dos anos 80, apesar dos esforços da reforma sanitária .

Analisado sob o enfoque dos produtores de serviços, o modelo médico privatista

compreendia cinco subsistemas: um de alta tecnologia, um privado de atenção

médica supletiva, um privado contratado e conveniado moderno, um privado

contratado e conveniado tradicional e o estatal. Teria ocorrido com os produtores

privados, um fenômeno semelhante ao da exclusão dos usuários permanecendo

vinculados ao sistema público os setores tecnologicamente mais atrasados

definindo-se na década de 80 uma configuração final do modelo assistencial

brasileiro em três segmentos: o subsistema de alta tecnologia, o subsistema de

atenção médica supletiva e o subsistema público.

Este mesmo autor ao analisar mais recentemente os problemas das reformas

dos sistemas de saúde contemporâneos e em particular àqueles que se referem ao

SUS, continuou a destacar os dilemas da segmentação do acesso e da integração

dos serviços como questões seminais a serem superadas. Reatualizou a

classificação acima, agora sob o enfoque do financiamento, dividindo o sistema

brasileiro em três segmentos: o Sistema de Desembolso Direto/SDD, o Sistema de

Atenção Médica Supletiva/SAMS e o Sistema Único de Saúde/SUS. Assinala

problemas decorrentes de sistemas fragmentados os quais denomina sistemas do

tipo Hood Robin, marcados por iniqüidades. Uma das causas dessas iniqüidades é a

19

sobreposição unilateral de demanda entre os três segmentos: enquanto a população

pobre só tem acesso ao SUS, os usuários do SAMS e do SDD podem

constitucionalmente utilizar o sistema público. E isto se dá, em geral, para exames

mais sofisticados, procedimentos e medicamentos mais custosos (MENDES, 2001).

Em 1998 estimava-se que o sistema público garantia a cobertura de 75% da

população com os serviços hospitalares garantidos principalmente através de

prestadores privados (80%) e 75% da assistência ambulatorial sendo fornecida por

serviços próprios da rede pública (OPS, 2006).

Aciole (2006) realizou o que chama de uma cartografia do público e do

privado no setor saúde no Brasil. Inicia seu estudo com uma ampla revisão acerca

desses dois conceitos que fazem parte de pares de opostos que costumamos

encontrar no campo da saúde coletiva, preventivo/curativo, rede básica/hospital,

saúde pública/medicina, público/privado, assumindo este último significados muitas

vezes permeados por clichês (ineficiência vs eficiência, por exemplo). Recorre ao

trabalho de Arendt (1999) para mostrar que a separação entre esfera pública e

privada surgiu na Grécia, sendo a primeira ligada ao exercício da vida política na

polis representando a esfera da liberdade a qual tinham acesso os homens livres; a

segunda diz respeito à esfera da necessidade e referia-se a casa, ao trabalho e a

família. No decorrer da história da humanidade o desenvolvimento da esfera pública

ocorrerá intrinsecamente ligado ao desenvolvimento do capitalismo e da constituição

do Estado moderno. Assim, embora público seja associado a tudo que é estatal e

privado ao mercado, o autor mostra que Estado e mercado são inseparáveis na

constituição de cada formação social. Além disso, o termo público também se

vincula a noção de bem comum, de interesse coletivo, de opinião pública, enquanto

que privado significa o interesse particular, o individual.

Argumenta que apesar da aparente distinção entre um subsistema estatal

(público) e um subsistema privado no Brasil, interessa examinar o conjunto de

estabelecimentos, equipamentos e profissionais que permitem garantir a oferta de

serviços para a população, de modo a identificarmos diversos graus de

imbricamentos e de interdependência. Mostra o crescimento do número de

estabelecimentos de saúde a custa de unidades de atenção básica do setor público

que representavam em torno 70% desses estabelecimentos em 2002. Nota-se assim

um predomínio dos estabelecimentos públicos em torno da não especialização,

20

ocorrendo o oposto no setor privado.

Além deste, dois outros aspectos nos parecem importantes de serem

destacados desse trabalho: o papel dos diferentes agentes financiadores na receita

dos prestadores e o panorama da oferta de equipamentos de média e alta

complexidade. No primeiro caso, o tipo de financiador é dividido pela base censitária

da Assistência Médica Sanitária no SUS, plano próprio, terceiros e particular, sendo

possível que essa última categoria englobe pagamentos feitos pela modalidade de

seguro. Assim, em 2002 o SUS foi responsável pelo financiamento de 39% dos

estabelecimentos com internação, ficando 56% por conta de terceiros e particulares

(27% e 29%, respectivamente). No caso dos Serviços de Apoio Diagnóstico e

Terapia/SADT cresce a participação do setor privado que somada atinge 78%,

ficando o SUS com apenas aproximadamente 18%.*1 Estes valores não mostram

mudanças importantes para a região sul.

No que diz respeito aos equipamentos, além de profundas desigualdades

regionais, o setor público apresenta déficits sugerindo problemas no acesso em

alguns procedimentos. Assim, por exemplo, estavam disponíveis para o SUS apenas

34.5% dos mamógrafos e 43% dos tomógrafos existentes no país. No entanto, 80%

dos equipamentos de hemodiálise foram considerados nessa condição mostrando a

existência de áreas com maior dependência do SUS em função de particularidades

da oferta e da necessidade de grandes investimentos econômico-financeiros

(ACIOLE, 2006, p. 304). Quanto aos médicos, estes se caracterizam por uma

inserção transversal nos dois subsistemas. Mas para o autor, o que importa é termos

em mente que nesses dois espaços atuam atores sociais alocados em esferas

específicas como o Estado e o mercado onde perseguem projetos próprios. Tais

projetos se expressam em práticas e numa oferta de serviços técnico-assistenciais

em permanente tensão determinada pela existência de uma lógica que decorre da

existência de duas categorias subjacentes distintas, a do consumidor e a do

cidadão. Assim afirma:

Práticas que, muito em função de tais delimitações territoriais, ganham significados opostos, antípodas, a que vamos buscar o encontro de elementos e relações de dependência e de interfaces dialéticas, cuja materialidade se realiza no interior mesmo da sociedade. Dependência e

1 Percentuais calculados por nós a partir dos números absolutos da tabela intitulada “Estabelecimentos de saúde, segundo tipo de atendimento, por financiador de serviços e região. Brasil, 2002”, Fonte :IBGE, Pesquisa AMS la existência de uma lógica

21

interfaces completamente rearranjadas na cena atual das transformações políticas e sociais que incorporam novas regulamentações, à luz dos códigos de defesa do consumidor e da regulamentação dos planos privados de saúde ( ACIOLE, 2006, p. 119-120).

Ao longo da década de 90, um conjunto de trabalhos foi publicado

focalizando, principalmente, a caracterização econômica do referido setor e os

aspectos referentes à sua regulação (BAHIA, 2001; MS/ANS, 2002). Já em

consonância com a atual proposta de qualificação da saúde suplementar, a ANS

fomentou a realização de duas pesquisas, visando o estudo dos modelos

assistenciais e da regulação praticada pelo próprio mercado de planos de saúde. Foi

utilizada uma metodologia qualitativa com o estudo de sete operadoras, tendo sido

realizadas um total de 89 entrevistas (dirigentes, prestadores hospitalares, médicos,

odontológicos, “call centers” e Procons) em São Paulo, Rio de Janeiro, Campinas e

Belo Horizonte. A investigação tomou por base os princípios de atenção integral,

humanização, estabelecimento de vínculo e resolubilidade das práticas de saúde.

Os resultados desses estudos, com uma contextualização geral dos planos,

foram publicados recentemente (BRASIL, 2005). Fornecem um panorama do

mercado atual, descrevendo e analisando as estratégias de microregulação junto

aos prestadores médicos e hospitalares. Estas estratégias se caracterizam pelo

direcionamento da clientela, disciplinamento das práticas e pelo controle do

consumo.

Visando uma aproximação ao cotidiano assistencial, a referida pesquisa

trabalhou também com a construção de linhas de cuidado, entendidas como:

[...] a articulação ou a facilitação do acesso ao conjunto de serviços ambulatoriais ou hospitalares, aos cuidados de especialistas médicos ou de outros profissionais de saúde (psicólogo, fisioterapeuta, enfermeiros, e outros) e, as tecnologias de diagnóstico e tratamento capazes de contribuir para a integralidade do cuidado que as pessoas necessitam (BRASIL, 1995, p.123).

Foi dada ênfase a três linhas de cuidado: ao paciente cardiológico em

situação de infarto agudo do miocárdio, cuidado ao parto e cuidado ao paciente

pediátrico, e os dados do estudo mostraram uma similaridade muito grande do

cuidado oferecido na saúde suplementar com as demais práticas realizadas no

sistema de saúde como um todo. Os autores concluíram que o modelo de

22

assistência da saúde suplementar assentava-se na fragmentação dos serviços, na

ênfase em procedimentos orientados por diretrizes biologicistas e por interesses de

mercado. Entre os aspectos apontados para a reorganização da assistência estão a

integralidade do cuidado, as produções de vínculo e as responsabilizações, como

estratégias capazes de impactar a micropolítica dos processos de trabalho e os

desenhos institucionais para a oferta de ações e serviços.

O presente estudo visa dar continuidade a esta perspectiva de estudos

complementando o conhecimento sobre linhas de cuidado, com a peculiaridade de

enfocar a esfera micro-social através da perspectiva ou do mapeamento da

experiência dos usuários dos serviços.

A expressão “modelo assistencial ou modelo de atenção à saúde”, é utilizada

no campo da saúde coletiva para caracterizar o conjunto de estruturas, práticas

profissionais, conhecimento e tecnologias disponíveis sobre o cuidado no processo

saúde-doença e os modos de organização de serviços e do trabalho em saúde, que

são formalmente institucionalizados e legalizados em uma sociedade histórica dada.

Para Teixeira (2000) um modelo de atenção à saúde expressaria formas de

organização das relações entre sujeitos (profissionais de saúde e usuários)

mediadas por tecnologias (materiais e não materiais) utilizadas no processo de

trabalho em saúde, cujo propósito é intervir sobre problemas (danos e riscos) e

necessidades sociais de saúde historicamente definidas.

Para Campos (1992) modelo assistencial e modo de produção de serviços de

saúde podem ser usados como sinônimos e têm um sentido amplo envolvendo uma

“dimensão concreta (recursos financeiros, materiais, força de trabalho)” e também,

as “tecnologias e modalidades de atenção”. Ambos articulam-se “de maneira a

constituir uma dada estrutura produtiva e certo discurso, projetos e políticas que

assegurem a sua reprodução social” (CAMPOS, 1992, p. 38). Tal como Aciole,

(2006) aponta o caráter plural do modelo assistencial lembrando que diversas

formas de produção de serviços podem coexistir numa mesma sociedade.

Argumenta, no entanto, que essa co-existência é mais complexa do que uma bi-

polaridade mencionando que podem co-existir, no mesmo momento histórico, vários

modelos tais como: “clínico ou epidemiológico, estatal ou privado, produção de

serviços segundo a lógica do trabalho liberal ou assalariado, da pequena produção

23

ou de empresas”, configurando-se assim diferentes projetos tecnoassistenciais de

grupos ou atores sociais em disputa (CAMPOS 1992, p. 37).

Pretende-se demonstrar a importância de que se acrescente a este debate a

contribuição do referencial da antropologia, o qual também mostra a existência de

uma pluralidade de sistemas de cuidados à saúde, ainda que sob uma perspectiva

diversa (HELMAN,1994; KLEINMAN, 1980; LANGDON, 1994; OLIVEIRA, 2005).

Para esses autores a doença “é concebida, em primeiro lugar, como um processo

experiencial cujo significado é elaborado através de episódios culturais e sociais e,

em segundo lugar como um evento biológico” (LANGDON, 1994, p. 9; KLEINMAN,

1980).

Para Kleinman (1980, p. 24) o conjunto de crenças e teorizações sobre saúde

e doença, os modelos de organização dos serviços, as escolhas e avaliação de

práticas terapêuticas e os comportamentos socialmente aceitos, incluindo relações

de poder e papéis sociais dos diversos agentes no âmbito do setor, constituem, em

cada sociedade, um “sistema cultural”. Este sistema cultural inclui “significados

simbólicos ancorados em arranjos particulares de instituições sociais e padrões de

interações interpessoais”.

Para este mesmo autor, cada sistema de saúde é cultural e socialmente

delimitado e composto por três subsistemas sobrepostos: o informal (popular sector -

envolve família, comunidade, rede de amigos, grupos de apoio e auto-ajuda), o

popular (folk sector - envolve agentes especializados em tratar problemas de saúde,

sejam seculares ou religiosos, mas que não são profissionais reconhecidos

legalmente na sociedade) e o subsistema profissional (professional sector - rede de

serviços públicos e privados legalmente instituídos em cada sociedade, incluindo os

profissionais de saúde legalmente reconhecidos e com poder para diagnóstico,

prescrição terapêutica e realização de cuidados).

As pessoas e suas famílias buscam atenção à saúde nestas três esferas sem,

necessariamente, seguir um mesmo sentido de percurso ou hierarquia. Nos

processos de saúde-doença-cuidados, trillham caminhos denominados por Augé

(1986) de “itinerários terapêuticos”. Tais caminhos percorridos na busca de soluções

para problemas de saúde são, em geral, pouco conhecidos ou relegados a um

segundo plano, não sendo um tema prioritário durante a formação dos profissionais

24

das áreas de saúde e, também pouco presentes nas preocupações dos

pesquisadores e gestores. No entanto, o conhecimento dessas experiências e

trajetórias pode ser particularmente importante, por exemplo, nas doenças crônicas

onde a abordagem envolve uma complexidade de recursos, em diversos níveis do

sistema de atenção. Este conhecimento pode contribuir em situações que envolvem

risco de vida em que o aparato tecnológico disponível é de alto custo e com

resultados discutíveis, bem como em situações que envolvem debates sobre o

sofrimento e o sentido da vida.

Além disso,

dar atenção aos processos interativos que se desenrolam nas situações de doença e cura mostra-se especialmente relevante nos estudos voltados para contextos médicos plurais, em que os indivíduos percorrem diferentes instituições terapêuticas e utilizam abordagens por vezes bastante contraditórias para diagnosticar e tratar a doença (ALVES; RABELO; SOUZA, 2004, p. 15).

Também se constitui numa conduta teórico-metodológica prudente no sentido

formulado por Santos (2004), pois a maneira de buscar novos horizontes nas

ciências seria dada pelo diálogo entre as diversas razões com processos

sistemáticos que traduzam e articulem lógicas diferentes.

2.2 A AVALIAÇÃO DE SERVIÇOS E A PERSPECTIVA DOS USUÁRIOS

A revisão teórica da pesquisa em avaliação mostra um grande número de

conceitos, atributos e metodologias. Para fins deste estudo, adotamos o conceito de

Contandriopoulos et al. (1997, p. 31) para os quais “avaliar consiste

fundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma intervenção”.

Ao adotarmos este conceito assumimos necessidade de que se considere a

subjetividade e os aspectos culturais intrínsecos a noção de valor. Na tarefa de

avaliar, a noção de “juízo” mescla -se com a aparente objetividade da noção de

“medida”, tendo sido a preocupação com esta última a que tem predominado. A

omissão em tratar a questão dos valores tem minimizado a importância de

reconhecermos a existência de diversos olhares sobre a mesma realidade e a

necessidade de integrá-los.

25

Silva e Formigli (1994, p. 81) sugerem que as características das práticas de

saúde e de sua organização social, objetos de estudos de avaliação, podem ser

agrupados da seguinte forma: relacionados com a disponibilidade e distribuição

social dos recursos (cobertura, acesso, eqüidade); relacionados com o efeito das

ações (eficácia, efetividade, impacto); relacionados com os custos

(eficiência);relacionados com a adequação das ações ao conhecimento técnico e

científico vigente (qualidade técnico-científica); relacionados à percepção dos

usuários sobre as práticas (satisfação, aceitabilidade). Todas essas propriedades ou

atributos referem-se a características da qualidade das práticas e da sua

organização, por isso, o termo avaliação de qualidade tem tido maior difusão, nos

últimos tempos.

Do ponto de vista metodológico, o modelo de avaliação inspirado na teoria

sistêmica, proposto por Donabedian (1984), é um dos mais conhecidos na área,

composto pela análise da estrutura (recursos), dos processos (atividades) e dos

resultados, de um programa ou sistema de saúde, relacionando-os também entre si.

A estrutura diz respeito às características relativamente estáveis dos serviços,

incluindo os recursos disponíveis e o contexto físico e organizacional. A estrutura

determina o potencial do sistema. Já a avaliação do processo mostra como o

sistema realmente funciona, através da interação entre os prestadores e os usuários.

No que concerne aos prestadores, são quatro os componentes a serem avaliados:

reconhecimento do problema, formulação do diagnóstico, gestão e seguimento.

Quanto aos usuários, diz respeito, à utilização, aceitação, compreensão e

participação nos serviços. Mas, segundo o próprio Donabedian (1984) existem

problemas e insuficiências quando a avaliação considera apenas um desses

elementos que compõem o modelo. Sugere que uma boa estratégia para avaliação

da qualidade requer a seleção de um conjunto de indicadores representativos da

estrutura, do processo e de seus resultados.

De fato, pelo menos três tendências importantes podem ser identificadas no

campo da avaliação: um movimento no sentido da construção de matrizes

integradas, o esforço de se obter indicadores que possam ser sensíveis a ações

específicas dos serviços e a necessidade do crescente envolvimento dos

interessados nos processos avaliativos, sejam os usuários ou os “tomadores de

decisão”.

26

Num extenso trabalho feito no âmbito do projeto de Desenvolvimento de

Metodologia de Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde

Brasileiro/PROADESS foram revisadas as propostas existentes na Organização

Mundial da Saúde, na Organization for Economic Co-Operation and

Development/OECD, no Reino Unido, no Canadá, na Austrália e nos Estados

Unidos. As dimensões incluídas na matriz sugerida estão organizadas em quatro

grupos de indicadores: determinantes (ambientais, socioeconômicos,

comportamentais e biológicos), condições de saúde (morbidade, estado funcional,

bem-estar, mortalidade), estrutura do sistema (condução, financiamento, recursos) e

desempenho (efetividade, acesso, eficiência, respeito aos direitos, aceitabilidade,

continuidade, adequação e segurança). Essas dimensões devem ser levadas em

conta em seu conjunto sendo a equidade considerada como um eixo cuja medida

perpassaria todas elas. Os indicadores de desempenho referentes às dimensões

respeito aos direitos, aceitabilidade e continuidade implicam em conhecer as

percepções dos usuários e da população necessitando, em geral, de estudos

específicos (FIOCRUZ, 2003).

Campbell, Roland e Buetow (2000) também realizaram uma revisão

internacional de matrizes de avaliação apontando para a importância de que se

estabeleça a diferença entre o nível individual e o nível coletivo do conceito de

qualidade. Em nível individual a qualidade é percebida como adequada quando se

obtém cuidado resolutivo quando dele necessitamos (acesso e efetividade das

ações). Na dimensão coletiva, o interesse seria outro, sugerindo que a qualidade

seja julgada em termos de equidade e custos.

O atual programa de qualificação implementado pela ANS (BRASIL, 2005)

compreende a avaliação de quatro dimensões, monitoradas através de indicadores

específicos fornecidos pelas operadoras: qualidade da atenção à saúde (impacto

nas condições de vida), econômico-financeira, estrutura/operação e satisfação.

Referenciam o trabalho de Kessner (apud BRASIL, 1997) que sugere o uso de

‘traçadores” ou marcadores para avaliação da qualidade. Este método tem como

premissa que alguns problemas específicos de saúde podem ser úteis para a análise

da prestação de serviços e da interação entre prestadores, usuários e o ambiente. O

Ministério da Saúde, já faz uso desta metodologia ,tendo organizado uma lista de

marcadores específicos para o monitoramento do Programa de Saúde da

27

Família/PSF, que integram o Sistema de Informações da Atenção Básica/SIAB

montado para seu acompanhamento gerencial.

Quanto à dimensão satisfação, esta é definida como sendo a identificação da

visão do usuário quanto ao cumprimento do estabelecido no contrato com a

operadora (BRASIL, 2005). Embora o documento cite que apenas 4% dos clientes

insatisfeitos reclamem, o índice de reclamações que geram auto de infração junto à

Agência foi estabelecido como um indicador de satisfação dos beneficiários na

primeira fase de implantação desse programa. Nas fases subseqüentes prevê-se a

complementação com pesquisas nacionais de satisfação e levantamentos junto aos

Procons.

Foi a partir do final dos anos 70, num contexto de transformações

econômicas, políticas e culturais tanto na Europa como nos USA, que cresceu o

interesse pela satisfação dos indivíduos em relação aos cuidados dispensados,

proporcionando-lhe um novo lugar na avaliação dos serviços de saúde (PRÉVOST;

FAFARD; NADEAU, 1998).

Satisfação do paciente ou do usuário pode ser definida como “as avaliações

positivas individuais de distintas dimensões do cuidado à saúde” (LINDER-PELZ,

1982) e existem vários modelos para realizar esta medida, mas todos têm como

características comuns as percepções do paciente sobre suas expectativas, valores

e desejos (LINDER- PELZ, 1982; WILLIAMS, 1994; DE SILVA, 1999).

Segundo Ware et al. (1983) a medida da satisfação dos usuários é uma

avaliação pessoal dos cuidados e dos serviços de saúde que são dispensados.

Outros autores, como Donabedian (1980) e Pascoe (1983), consideram que a

satisfação pode ser vista pela reação que os usuários têm diante do contexto, do

processo e do resultado global de sua experiência relativa a um serviço.

Para Donabedian (1984), a noção de satisfação do paciente é um dos

elementos da avaliação da qualidade em saúde a ser complementada com a

avaliação do médico e a da comunidade. Reforçando este postulado, Favaro e Ferris

(1991) mostraram que a perspectiva do usuário, abordada através da sua satisfação,

implica num julgamento sobre as características dos serviços e fornece informação

essencial para completar e equilibrar a qualidade da atenção. Da forma como foi

desenvolvido por Donabedian, o conceito de qualidade permitiu avançar no sentido

28

de incorporar uma participação leiga – a dos pacientes – na definição de padrões e

nas medidas da qualidade dos serviços. Consequentemente observou-se um

protagonismo cada vez maior dos usuários e a idéia de satisfação do paciente como

um atributo da qualidade tornou-se um objetivo em si e não somente uma garantia

de continuidade do tratamento ou um meio de interferir na sua eficácia por uma

maior adesão a ele, como freqüentemente vinha sendo abordada (SHAW, 1986;

VUORI, 1987; WILLIAMS, 1994).

Gradativamente um variado conjunto de pesquisas tomou como objeto de

estudo a “satisfação do usuário”, visando conhecer a opinião dos consumidores de

serviços de um modo geral, públicos ou privados. Foi a partir desse momento que os

estudos de avaliação em saúde passaram a utilizar o termo “usuário” (VAITSMAN;

ANDRADE, 2005).

De um modo geral, fatores relacionados à satisfação incluem características

sócio-demográficas, status físico e psicológico; atitudes e expectativas sobre a

estrutura, o processo e resultados do cuidado (AHARONY; STRASSE,1993).

Não há consenso sobre quais resultados são mais fortes para influenciar a

satisfação. Diferentes estudos apontam depender do tipo de cuidado oferecido e do

contexto no qual a satisfação do paciente é estudada, mas não se encontrou ainda

uma correlação simples e direta entre satisfação e melhoria nos resultados.

Pacientes satisfeitos parecem mais permeáveis em aderir aos tratamentos, mas por

outro lado, a satisfação também pode ser vista como um antecedente causal do

comportamento de melhora (AHARONY; STRASSE,1993).

Um trabalho recente foi feito por Gerschman et al. (2007) avaliou a satisfação

de beneficiários de planos de saúde de hospitais filantrópicos nos estados de São

Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais através do uso de grupos focais. As razões

referidas para satisfação foram o acesso, a hotelaria e a privacidade percebida como

um privilégio em relação ao SUS. Os motivos de insatisfação foram demoras na

marcação de consultas, restrições a tratamentos, procedimentos e internações e a

“mistura com o SUS”.

Do ponto de vista metodológico, a literatura oferece distintas perspectivas na

abordagem da satisfação. Parasuraman (1990) desenvolveu uma das metodologias

mais conhecidas para avaliar serviços privados de diferentes naturezas, através da

29

avaliação de cinco dimensões do atendimento – agilidade, confiabilidade, empatia,

segurança e tangibilidade. Donabedian (1984; 1990), utilizou a categoria

aceitabilidade - que significa o grau de conformidade dos serviços oferecidos em

relação às expectativas e aspirações dos pacientes e seus familiares.

As propostas destes dois últimos autores têm semelhança conceitual, ao se

relacionarem as expectativas que podem ter sido atingidas ou não. Além disso, a

dimensão da aceitabilidade contempla elementos tais como condições de

acessibilidade ao serviço, relação médico-paciente, adequação das dependências e

instalações, preferências em relação aos efeitos e custos do tratamento e tudo

aquilo que o paciente considera justo ou equânime. Estas variáveis podem

influenciar de forma mais direta na definição e avaliação da qualidade dos serviços

de saúde.

Interessa para este estudo, a visão de Pascoe (1983) da satisfação do

paciente, considerada como uma avaliação da atenção recebida. Esta avaliação é

uma comparação de características de destaque da experiência de cuidados de

saúde dos indivíduos com um padrão subjetivo, implicando, portanto, atividades

psicológicas (no campo perceptual) de ordem cognitiva e afetiva, engajadas em um

processo comparativo entre a experiência vivida e critérios subjetivos do usuário

(TRAD et al., 2002).

O padrão subjetivo usado pelos indivíduos para julgar o cuidado de saúde

experimentado pode ser uma, ou a combinação das seguintes dimensões: um ideal

subjetivo de atenção, uma percepção subjetiva ou uma noção de atenção merecida,

uma média da experiência passada em situações similares ou algum nível subjetivo

de qualidade minimamente aceito (AHARONY; STRASSE, 1993).

Dilemas metodológicos se apresentam de forma importante quando se

pretende mensurar a satisfação, advindos de muitos problemas conceituais e

operacionais, como por exemplo, em que momento do atendimento o usuário deve

ser abordado, que tipo de pergunta e de escala utilizar e o quê exatamente avaliar

(AHARONY; STRASSE, 1993).

Frequëntemente as críticas às pesquisas de satisfação recaem sobre o

aspecto subjetivo da categoria “satisfação”, que sofre influência de grande variedade

de elementos determinantes, tais como o grau de expectativa e exigências

30

individuais em relação ao atendimento e características individuais do paciente,

como idade, gênero, classe social e estado psicológico (SITZIA ; WOOD, 1997).

Explicações sócio-psicológicas têm sugerido que os níveis de satisfação são

moldados por diferenças entre as expectativas dos pacientes sobre o serviço e a

atenção recebida (ATKINSON, 1993). Entretanto, pesquisas recentes têm

demonstrado que a expectativa é um conceito deveras complexo, assim como a

ausência dela, como, por exemplo, quando há possibilidade dos pacientes terem

aprendido a diminuir as suas expectativas quanto à atenção oferecida, ou quando

um serviço que tenha recebido uma boa avaliação for resultado de uma baixa

capacidade crítica dos usuários, ou o contrário (AHARONY; STRASSE, 1993).

Calnan (1988) sugere que uma aproximação mais frutífera seria examinar as

razões ou motivos por busca de cuidados ao invés de explorar expectativas. Outra

questão presente no debate, diz respeito a que os estudos de avaliação da

satisfação do usuário têm focado, de uma maneira geral, a medida do nível de

satisfação com o serviço prestado, sem um esforço de contextualização cultural. São

utilizados escalas e questionários que abordam um sem número de questões,

incluindo estrutura, funcionamento e avaliação do serviço de saúde pelo usuário.

(ATKINSON, 1993; WILLIAMS, 1994). São comuns perguntas sobre satisfação ou

insatisfação, fechadas e do tipo dicotômicas, que são relativas à experiência do

usuário, mas excluem o exame das crenças, modos de vida e concepções do

processo saúde-doença, elementos que reconhecidamente exercem influência sobre

as formas de utilização dos serviços.

Com fins de superar essas limitações, novos caminhos foram trilhados e a

necessidade de desenvolver aproximações qualitativas de investigação, que

levassem em conta a subjetividade dos usuários foram incorporadas (AHARONY;

STRASSE, 1993; TRAD et al., 2002).

Nesse sentido, as metodologias que incorporam a visão do usuário são vistas

como parte de um paradigma no qual se reafirmam princípios relativos a direitos

individuais e de cidadania, tais como expressos nos conceitos de humanização e

direitos do paciente (VAITSMAN; ANDRADE; GRB, 2005).

3 OBJETIVOS E METODOLOGIA

31

3.1 OBJETIVOS

O objetivo geral da pesquisa foi analisar os percursos de usuários do subsistema

de assistência médica suplementar em capitais da região sul do país face à experiência

de saúde-doença-cuidados. Este objetivo foi desdobrado em três objetivos específicos:

caracterizar o contexto sócio-econômico, demográfico, epidemiológico e a oferta de

serviços nos municípios analisados; descrever o percurso referido nas linhas de

atenção à saúde em obstetrícia, saúde mental, cardiovascular e oncologia, no que diz

respeito aos diferentes serviços e sistemas de cuidados à saúde utilizados; identificar as

percepções e experiências em relação ao processo saúde-doença, às suas escolhas

terapêuticas e à qualidade da atenção recebida.

3.2 TIPO DE ESTUDO

Consistiu em um estudo de tipo qualitativo construído a partir de dados coletados

em entrevistas e em fontes secundárias. Foram realizadas entrevistas semi-estruturadas

com usuários do subsistema de saúde suplementar nas três capitais da região sul - Porto

Alegre, Florianópolis e Curitiba; e, para a caracterização do contexto nas capitais e

escolha dos marcadores foram utilizados dados secundários provenientes do DATASUS

(Indicadores e Dados Básicos/IDB) bem como de documentos obtidos junto a gestores

das operadoras ou do SUS, além de informações complementares provenientes de

entrevistas realizadas com estes agentes.

A unidade de análise foram beneficiários de planos de saúde, portadores das

situações marcadoras2 que receberam cuidados em uma das áreas selecionadas.

Na condução da pesquisa todos os aspectos éticos nos termos da resolução 196/96

do Conselho Nacional de Saúde, foram respeitado incluindo a liberdade de

participação e o anonimato dos sujeitos com base no consentimento livre e

esclarecido (APÊNDICE I). Foi definida uma amostra inicial de 10 a 15 entrevistas

por situação marcadora e por cidade, constituindo-se um universo de 120 a 180

2 Situação marcadora está definida no item 4.3

32

sujeitos, utilizando-se como critério de suficiência a saturação dos dados.

3.3 DEFINIÇÃO DAS SITUAÇÕES MARCADORAS NAS QUATRO LINHAS DE

CUIDADO

Situação marcadora é entendida, neste trabalho, como um agravo ou

condição de saúde que expondo o beneficiário ao uso de serviços permite descrever

aspectos relacionados com a qualidade do cuidado.

Os seguintes critérios foram considerados para escolha dessas condições:

importância epidemiológica, possibilidade de impacto dos serviços e

comparabilidade com sistemas de avaliação nacionais ou internacionais (HUSSEY et

al., 2004) custos e continuidade com estudos de linhas de cuidado, anteriormente

realizados pela ANS. Além disso, foi realizada uma reunião com representantes da

ANS para aumentar a validade dessa escolha.

Assim, o câncer de mama foi selecionado como situação marcadora da linha de

cuidado em oncologia por ser a neoplasia de maior incidência e de maior mortalidade

no sexo feminino nas três capitais, onde representa também uma causa importante de

internações e custos (BRASIL, 2007a). Esta patologia está presente como indicador de

qualidade de serviços de saúde na bibliografia nacional e internacional, incluindo o

programa de qualificação da saúde suplementar devido a possibilidade do efeito

positivo dos serviços através da prática de rastreamento.

Quadro 1 - Câncer de mama: síntese de indicadores nos municípios de

Florianópolis, Curitiba, Porto Alegre.

NEOPLASIA MORTALIDADE* INCIDÊNCIA** INTERNAÇÕES*** CUSTOS CLÍNICOS ASSISTENCIAIS (EM INTERNAÇÕES)***

33

Mama

Florianópolis

1º. entre as mulheres que morreram por câncer (15,91 óbitos x100.000 mulheres); 3º nas mortes por CA em ambos os sexos (8,21 óbitos x100.000hab.)

1º. entre as mulheres (exceto pele não melanoma) (73,57 novos casos de câncer de mama por 100.000 mulheres, correspondendo a um total de 140 casos novos no ano)

1º. em total de internações entre residentes de Florianópolis (152 internações)

3º. em custos entre residentes de Florianópolis (R$ 99.069,05)

Mama

Curitiba

1º entre as mulheres que morreram por câncer(14,93 x100.000 mulheres); 4º nas mortes por CA em ambos os sexos (7,89 x100.000hab)

1º. entre as mulheres (exceto pele não melanoma) (77,88 novos casos x100.000 mulheres, correspondendo a um total de 700 casos novos no ano)

4º. em total de internações entre residentes de Curitiba (373 internações)

9º. em custos entre residentes de Curitiba (R$ 250.491,18 )

Mama

Porto Alegre

1º. entre as mulheres que morreram por câncer (26,86 x100.000 mulheres); 3º nas mortes por CA em ambos os sexos (14,38 x100.000 hab.)

1º. entre as mulheres (exceto pele não melanoma) (146,83 x 100.000 mulheres, correspondendo a um total de 1.140 casos novos no ano).

2º. em total de internações entre residentes de Porto Alegre (612 internações)

6º. em custos entre residentes de Porto Alegre (R$ 382.061,86 )

* Ano analisado: 2004 ** Ano analisado: 2006 *** Ano analisado: 2005 Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), Instituto Nacional do Câncer (INCA) e Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS) (BRASIL, 2007)

Para a linha de cuidado na área cardiovascular selecionou-se o infarto agudo

do miocárdio, que constituiu na primeira causa de mortalidade quando analisados

ambos os gêneros nas três cidades. Considerando-se a letalidade hospitalar que

acarreta, o volume de internações hospitalares que produz e a sensibilidade a

tecnologias médicas hospitalares, vários estudos no Brasil e em nível internacional

têm utilizado esta patologia em programas de melhoria da qualidade, estudo de

padrões de qualidade para a assistência médica, avaliação tecnológica e qualidade

de sistemas de informação hospitalares, entre outros. Esta escolha teve

concordância nas três capitais de estudo, mas não foi coincidente com o marcador

sugerido pela ANS (Acidente vascular cerebral), o qual foi descartado por

dificuldades operacionais dentro do tempo disponível para o estudo e pelo fato da

não dar continuidade com pesquisas já realizadas.

Quadro 2 – Doenças do aparelho circulatório: síntese de indicadores nos

municípios de Florianópolis, Curitiba, Porto Alegre.

AGRAVO MORTALIDADE* INTERNAÇÕES** CUSTOS CLÍNICOS ASSISTENCIAIS (EM INTERNAÇÕES)***

34

Infarto agudo do miocárdio

Florianópolis

1º. quando analisados ambos os sexos em conjunto (32,84 mortes x100.000hab.); 1º. entre os homens (38,30 x100.000 homens) e 1º. entre as mulheres (27,72 x100.000 mulheres)

5º. em total de internações entre residentes de Florianópolis (237 internações)

2º. em custos entre residentes de Florianópolis (R$ 516.416,07)


Curitiba

1º. quando analisados ambos os sexo em conjunto (45,24 mortes x 100.000hab.); 1º. entre os homens (53,33 x100.000 homens) e 1º. entre as mulheres (37,78 x100.000 mulheres)

3º. em total de internações entre residentes de Curitiba (640 internações)

1º. em custos entre residentes de Curitiba (R$ 2.783.852,49)


Porto Alegre

1º. quando analisados ambos os sexo em conjunto (57,88 mortes x 100.000hab.); 1º. entre os homens (64,14 x100.000 homens) e 1º. entre as mulheres (52,39 x100.000 mulheres)

3º. em total de internações entre residentes de Porto Alegre (957 internações)

3º. em custos entre residentes de Porto Alegre (R$ 1.927.654,71 )

* Ano analisado: 2004 ** Ano analisado: 2005 *** Ano analisado: 2005 Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS) (BRASIL, 2007a)

Para a linha de cuidado em obstetrícia selecionou-se o parto em função da

crescente preocupação com as elevadas taxas de parto cirúrgico, indicador que

integra o atual programa de qualificação da saúde suplementar. Essa escolha foi

coincidente com a opinião da ANS.

Quadro 3 - Freqüência absoluta e relativa dos tipos de parto realizados nos

municípios de Florianópolis, Curitiba, Porto Alegre, 2005.

Tipo de parto Numero % Florianópolis Vaginal 2.430 50,24 Cesáreo 2.407 49,76 Total 4.837 100,00 Curitiba Vaginal 11.262 44,68 Cesáreo 13.942 53,32 Total 25.204 100,00 Porto Alegre Vaginal 10.867 55,63 Cesáreo 8.668 44,37 Total 19.535 100,00

Fonte: Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) (BRASIL, 2007b)

Para a linha de cuidado na área de saúde mental selecionou-se alcoolismo

pelo impacto do problema e possibilidades de intervenção dos serviços. Outro fator

35

que justifica a escolha são os elevados gastos públicos e privados no tratamento de

pessoas com dependência de álcool, sendo que, em Florianópolis, é a primeira

causa de internação dentre os transtornos mentais. Esta escolha não foi coincidente

com a sugestão da ANS que mencionou interesse na escolha da esquizofrenia. Esta

foi descartada por dificuldades relacionadas à validade das informações,

considerando-se o enfoque deste estudo.

O quadro a seguir mostram a consolidação de dados relacionados com a

escolha desses marcadores, os quais incluem informações de custos e de

internações. No entanto, estas se referem unicamente ao SUS não tendo sido

possível obtê-las para a saúde suplementar.

Quadro 4 – Saúde mental: síntese de indicadores nos municípios de

Florianópolis, Curitiba, Porto Alegre,

Agravo* Florianópolis Porto Alegre Curitiba

Mortalidade (x100.000 habitantes)**

Transtornos mentais e comportamentos devidos ao uso de álcool

1,59 4,98 2,42

Internações***


370 737 2.335

Custos***


229.598,22 478.833,43 2.545.112,27

*Ambos os sexos **Ano analisado: 2004 *** Ano analisado: 2005 Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS) - (BRASIL, 2007a)

Os critérios adotados para inclusão na amostra foram guiados pela

possibilidade de que o portador da situação traçadora pudesse ter recebido um

conjunto suficiente de cuidados adequados para sua situação evitando-se, no

entanto, o viés de memória ou de valorização positiva, em especial para o caso do

36

parto. Assim sendo, definiu-se os seguintes critérios:

§ Câncer de mama: paciente portadores de câncer de mama diagnosticado

há no máximo cinco anos da data da entrevista; para aquelas com

diagnóstico recente, foram incluídas as que iniciaram o tratamento com

cirurgia, quimio e/ou radioterapia.

§ Alcoolismo: pacientes com diagnóstico realizado por profissional ou

serviço de saúde mental e em tratamento;

§ Parto: mulheres que deram a luz até no máximo 1 ano e meio da data da

entrevista;

§ Infarto Agudo do Miocárdio – pacientes com diagnóstico realizado em

serviço de cardiologia, até 1 (um) ano após o infarto.

3.4 PROCESSOS DE SELEÇÃO DA AMOSTRA

A amostra foi construída articulando-se três processos de amostragem

utilizados em pesquisa qualitativa: intencional, de conveniência e “bola de neve”. O

recurso à múltiplos processos foi necessário para atender a diversidade de cenários

e de contextos institucionais de um estudo desta amplitude além de inúmeras

dificuldades para obtenção de listas institucionais para acesso aos usuários.

Inicialmente foram escolhidas instituições (serviços e grupos de auto-ajuda)

que prestam cuidados de saúde nas 4 linhas definidas para esta pesquisa. Os

serviços ou grupos foram definidos considerando-se os critérios de conveniência e

intencionalidade. Conveniência – ser acessível aos pesquisadores e ter obtido

aprovação formal da instituição para a realização da pesquisa. Intencional -

instituições de referência para a atenção em cada linha de cuidado; cuidar de

usuários de planos de saúde; e, não limitar-se a uma população muito específica,

seja em termos de sexo, idade, situação sócio-econômica ou prestar atendimento

exclusivo aos beneficiários de um determinado plano de saúde.

Definidas as instituições, a seleção dos sujeitos da pesquisa iniciou pela

identificação de um informante-chave (profissional ou pessoas portadora do agravo

37

ou na situação de saúde em estudo), o qual indicou novos informantes, e assim

sucessivamente – amostragem por “bola de neve”. Outro procedimento utilizado foi a

obtenção, com o informante-chave, da listagem de usuários e, dentre estes, foram

escolhidos, intencionalmente, um grupo de potenciais entrevistados que atendessem

aos critérios definidos para os diversos marcadores. A seguir foi feito o primeiro

contato para obter o consentimento e agendar a entrevista.

As entrevistas foram realizadas nos meses de janeiro, fevereiro e março de

2007 após um período de preparação que compreendeu a seleção de instituições,

elaboração do roteiro de entrevista semi-estruturada (APÊNDICE II, III), realização

de pré-teste e treinamento de entrevistadores. Este processo de preparação

envolveu, também, o cumprimento dos trâmites exigidos para a formalização do

aceite das instituições onde foram realizadas as coletas de dados, com aprovação

pelas respectivas direções e/ou comitês/comissões de éticas. O projeto também foi

aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Regional Homero de Miranda Gomes, e

devidamente registrado no SISNEP (ANEXO 1). As entrevistas seguiram o roteiro

pré-definido e tiveram duração média de uma hora.

3.5 SELEÇÃO DOS SUJEITOS DE PESQUISA E COLETA DOS DADOS

3.5.1 Seleção dos sujeitos entrevistados na Linha de Cuidado Cárdio-Vascular,

marcador “Infarto Agudo do Miocárdio – IAM”

É importante registrar o pequeno número de entrevistas realizadas em Porto

Alegre, de modo que, os resultados desta linha de cuidado têm maior sustentação

na realidade de Florianópolis e Curitiba.

a) Florianópolis

A pesquisa foi desenvolvida nas instalações de uma prestadora de serviços

médico-hospitalares que atua nas áreas de cirurgia cardiovascular, cirurgia vascular,

cirurgia geral, cirurgia plástica, ginecologia, oftalmologia e cirurgia torácica. Realiza

procedimentos em todas as áreas da cirurgia cardiovascular, como cirurgias das

valvas cardíacas, cirurgias da aorta, casos de cardiopatia congênita e de patologias

associadas, sendo a revascularização do miocárdio o procedimento mais freqüente.

Tem convênio com algumas operadoras de saúde, mas trabalha predominantemente

38

com uma delas, que também predomina no município.

Foram entrevistados 18 usuários internados na enfermaria desta clínica, que

haviam sofrido infarto agudo do miocárdio recentemente e que concordaram em

responder à pesquisa, entre os meses de novembro e dezembro de 2006 e janeiro

de 2007.

b) Curitiba

Em Curitiba foram entrevistados 11 usuários de planos de saúde que

vivenciaram a situação de infarto agudo do miocárdio no período considerado e que

foram internados em dois hospitais de referência de cardiologia de Curitiba.

Os contatos com os pacientes foram realizados, em um dos hospitais, dentro

da unidade de terapia intensiva. No outro hospital, foram inicialmente realizados pela

gerente de enfermagem, que informou por telefone aos pacientes sobre a pesquisa,

obtendo sua anuência para as entrevistas domiciliares.

c) Porto Alegre

A coleta de dados desta linha foi realizada com os pacientes cadastrados no

Programa para Hipertensos e Diabéticos (Hiperdia) de uma Unidade Básica de

Saúde (UBS) constituída em convênio entre a Secretaria Municipal de Saúde e o

Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Há nesta unidade uma constante utilização dos

serviços por usuários de planos e seguros de saúde, principalmente para a retirada

de medicamentos.

O programa Hiperdia tem o objetivo de cadastrar todos os pacientes

hipertensos e diabéticos, a fim de planejar a dispensarão de medicamentos da

farmácia. Foram analisadas todas as 1600 fichas de cadastro, sendo selecionados

aqueles pacientes que atendiam aos critérios de inclusão do estudo, os quais foram

contactados e em caso de concordância, entrevistados em seus domicílios.

3.5.2 Seleção dos sujeitos entrevistados na Linha de Cuidado Materno Infantil,

marcador “Parto”

a) Florianópolis

As mães foram selecionadas por amostragem intencional, a partir da listagem

39

dos nascimentos ocorridos no município em 2006. Esta listagem consiste no banco

de dados do “Capital Criança”, um programa desenvolvido pela Secretaria Municipal

de Saúde.

Este programa realiza acompanhamento de todos os nascimentos ocorridos

em Florianópolis, por meio de uma visita pós-parto às mães ainda na maternidade.

Durante a visita, são realizadas orientações sobre os primeiros cuidados com o bebê

e distribuído um Kit contendo um termômetro, um sabonete, gazes e panfletos de

orientação, além de agendamento de consulta médica para o bebê, em uma das

unidades de saúde do município, mais próxima do local de residência da mãe. Prevê

acompanhamento pós-parto e puericultura para a mãe e o bebê.

Todas as mães visitadas nas maternidades de Florianópolis pelos agentes do

Capital Criança são cadastradas em fichas contendo dados do nascimento, tipo de

parto e se o mesmo foi financiado pelo Sistema Único de Saúde, (SUS), por

pagamento particular ou por cobertura de plano de saúde. Essas fichas são

arquivadas por mês.

Para esta pesquisa, selecionou-se o arquivo de fichas correspondente aos

meses de agosto e setembro de 2006, considerando que este período estaria dentro

dos critérios de seleção estipulado para a coleta de dados, tais como: mães que

tiveram filhos a menos de um ano, mas que não fosse muito próximo do parto ( para

evitar influências negativas ou emocionais deste evento nas respostas das

entrevistadas); ter aceitado participar da pesquisa; ter realizado o parto pelo plano

de saúde e buscar representatividade de todas as regiões de modo a evitar viés de

concentração em região específica (ANEXO II).

b) Curitiba

A seleção de mulheres nesta linha de cuidado ocorreu no Instituto da Criança,

que é um centro de atendimento voltado ao público infantil e que oferece pronto

atendimento com pediatras presentes diariamente das 8 às 22h. Dispõem de centro

cirúrgico com duas salas cirúrgicas e possui regime de hospital-dia, com

permanência de até 12 horas em apartamentos ou enfermarias, e oferece

atendimento em diversas especialidades médicas: pediatria, pneumologia e

alergologia pediátrica, cirurgia pediátrica, dermatopediatria, odontopediatria,

fisioterapia, psicologia, psicopedagogia, fonoaudiologia, oftalmopediatria,

40

infectopediatria, otorrinopediatria, acupuntura pediátrica, suporte nutricional,

cardiopediatria, ortopediatria e anestesia.

A clínica situa-se num bairro próximo à região central da cidade e atende uma

população vinda de diversos bairros da cidade por se tratar de uma clínica

especificamente pediátrica e que atende inúmeros planos de saúde.

As mulheres convidadas à participar do estudo foram mães que estavam

levando seu filho à consulta de puericultura. O acesso às agendas médicas foi

disponibilizado pela clínica. Assim, antes ou após as consultas, as mulheres eram

abordadas e convidadas a participar da pesquisa.

c) Porto Alegre

A coleta de dados desta linha foi realizada com as mulheres que acessaram a

Unidade Básica de Saúde Santa Cecília para realização de imunização e teste do

pezinho em seus bebês.

A Unidade Básica de Saúde (UBS) Santa Cecília é constituída pelo convênio

entre a Secretaria Municipal de Saúde e o Hospital de Clínicas de Porto Alegre. A

escolha da área de abrangência da UBS Santa Cecília como campo de coleta de

dados tem como justificativa a constante utilização dos serviços desta UBS por

usuários de planos e seguros de saúde.

A rede pública de assistência à saúde do município de Porto Alegre, de

acordo com o princípio de municipalização para o planejamento em saúde, está

dividida em distritos sanitários. Os distritos sanitários, em caráter político-

administrativo, correspondem a uma área geográfica que comporta uma população

com características epidemiológicas e sociais, como necessidades e recursos de

saúde para atendê-la (SILVA et al. 2001).

O município de Porto Alegre está dividido em 16 distritos, estando a UBS em

questão, ligada ao Distrito Sanitário Centro, região que abrange os bairros com a

população de melhor poder aquisitivo (PORTO ALEGRE, 2006a). Sendo assim,

acredita-se que é nesta região onde se encontra a maior parte da população usuária

dos planos e seguros de saúde.

No Distrito Sanitário Centro, a UBS é tida com um dos serviços de refe rência

41

para toda a população do município na realização das imunizações e do teste do

pezinho, e no atendimento de pré-natal e puericultura para sua população adscrita

de mais de 40 mil usuários.

De acordo com o Programa de Vigilância Sanitária e Atenção Integral à

Saúde das Crianças Menores de um Ano (Prá-Nenê), a UBS Santa Cecília se

caracteriza como serviço de saúde responsável pela saúde das crianças nascidas na

sua área de abrangência, para isto esta unidade recebe o Relatório do Sistema de

Informação dos Nascidos Vivos (SINASC). Este Relatório é elaborado a partir das

informações contidas nas Declarações de Nascidos Vivos (DNVs), preenchidas no

momento do nascimento do bebê, em todos os serviços, públicos e privados, de

atendimento ao parto. Estas informações são referentes à identificação da mãe e do

local de nascimento, bem como características gerais da gestação e do nascimento

da criança. A UBS, ao receber este relatório, deve realizar uma visita ao domicílio da

puérpera, como o objetivo de saber em qual serviço de saúde a criança está sendo

acompanhada. Em 2006, na Gerência Distrital Centro 52,69% dos partos realizados

foram em hospitais privados, sendo que mais de 50% das crianças visitadas, pela

UBS, no ano de 2005, estavam em acompanhamento pelos serviços privados de

saúde (PORTO ALEGRE, 2006b).

3.5.3 Seleção dos sujeitos entrevistados na Linha de Cuidado Oncologia,

marcador “Câncer de Mama”

a) Florianópolis

A seleção dos sujeitos de pesquisa se deu a partir da lista de associados da

Associação Brasileira de Portadores de Câncer (AMUCC). A AMUCC é uma

associação sem fins lucrativa, com sede e foro na cidade de Florianópolis (SC) e

reconhecida oficialmente como Organização da Sociedade Civil de Interesse Público

(OSCIP) em 2005. Suas ações visam conscientizar as pessoas sobre a importância

do diagnóstico precoce do câncer e sua prevenção, além de dar assessoria jurídica

aos associados em ações relativas ao câncer. Promove, ainda, grupos de

compartilhamento, campanhas informativas, palestras, seminários e eventos anuais

de portadores de câncer.

42

A AMUCC se ocupa em assegurar os direitos dos portadores de câncer,

quanto ao acesso adequado ao diagnóstico, terapia de suporte e reabilitação, bem

como os concernentes à legislação trabalhista e previdenciária que os amparam;

além de ações educativas / informativas e apoio psicológico aos familiares e

portadores de câncer.

Em 2006, passou a fazer parte do Conselho Fiscal da Federação Brasileira de

Apoio a Instituições Filantrópicas de Apoio à Saúde da Mama (FEMAMA), ficando,

assim, a entidade representando o Estado de Santa Catarina para todo o Brasil.

Após a autorização da AMUCC, para a realização da pesquisa, foi identificado

um informante chave na instituição que indicou mulheres com câncer de mama a

serem convidadas para participar da pesquisa. Utilizando-se a técnica “bola de neve”

para a seleção das participantes, após o primeiro contato, e ao final de cada

entrevista o pesquisador perguntava se a entrevistada conhecia e gostaria de indicar

outra mulher que teve câncer de mama nos últimos cinco anos para participar do

estudo. E, assim sucessivamente.

b)Porto Alegre

A coleta de dados desta linha foi realizada no Instituto da Mama (IMAMA).

O IMAMA do Rio Grande do Sul é uma instituição filantrópica, reconhecida como

OSCIP (Organização da Sociedade Civil de Interesse Público) que visa educar a

sociedade para a importância dos cuidados com a saúde da mama.

Atua em prol da conscientização para o diagnóstico precoce do câncer de

mama, mobilizando a sociedade para a importância dos cuidados com a saúde e dos

direitos que todo cidadão possui dentro do sistema público de saúde, constituindo-se

como articulador de políticas públicas para a saúde da mama.

O IMAMA desenvolve programas na área de educação, que visam

proporcionar a mudança cultural da sociedade a respeito da disseminação da causa

e programas na área de reabilitação, que visam auxiliar a mulher a superar a crise

frente ao diagnóstico do câncer, tanto física quanto psicologicamente, possibilitando

a reorganização da vida pessoal.

43

Na área de educação os programas são: oficinas de conscientização;

formação e treinamento de voluntários; educação continuada para profissionais da

saúde; bem como palestras e eventos.

Na área de reabilitação são oferecidos grupos de ajuda, visitação a

pacientes, banco de horas para psicanálise e para fisioterapia. Além disto, o

IMAMA dispõe de um banco de perucas, bem como convênios para descontos em

exames e próteses.

A coleta dos dados neste local foi realizada a partir do contato com as

psicólogas que conduziam os grupos de apoio. As pesquisadoras conversaram com

as mulheres que participavam dos grupos, sendo realizada as entrevistas após os

grupos, com aquelas que atendiam aos critérios de inclusão da pesquisa e que

consentiram em participar.

c) Curitiba

A Associação das Amigas da Mama (AAMA) foi fundada em agosto de 2001,

através da união de mulheres que vivenciaram o câncer de mama, que se

conheceram por meio do convívio durante o tratamento contra a doença. A

Associação das Amigas da Mama possui, entre suas atribuições:

• Apoiar e ajudar as mulheres com vivência em câncer de mama,

compartilhando sentimentos e experiências diante do diagnóstico e do

tratamento;

• Realizar visitas voluntárias a hospitais e clínicas;

• Proferir palestras de prevenção em escolas, empresas e instituições;

• Desenvolver atividades de cunho social e administrativo com suas

associadas e convidadas;

• Realizar, dentro de suas possibilidades, projetos filantrópicos visando à

recuperação de mulheres com câncer de mama.

A AAMA desenvolve diversos projetos destinados às suas associadas, nos

quais são desenvolvidas atividades de apoio, de artesanato, música, orientação

jurídica e de divulgação de material referente à prevenção do câncer de mama.

44

3.5.4 Seleção dos sujeitos entrevistados na Linha de Cuidado Saúde Mental,

marcador “Alcoolismo”

A coleta de dados na Linha de Saúde Mental foi realizada a partir de contato

com grupos de Alcoólicos Anônimos (A.A.). O A.A. se autodefine como uma

Irmandade, sendo que a mesma existe em mais de cento e cinqüenta países do

mundo e possui cerca de noventa e sete mil grupos. Estes reúnem homens e

mulheres que através da troca de experiências pessoais com o álcool buscam

manter a sobriedade. Para isso, o A.A. mantém grupos que realizam reuniões com

dias e horários marcados e que se dividem em abertas, as quais são livres para a

comunidade geral e as fechadas, destinadas somente a pacientes em tratamento.

O grupo de Alcoólicos Anônimos tem como objetivo principal a recuperação

individual e a manutenção da sobriedade de seus participantes através do lema,

“evite o primeiro gole de 24 em 24 horas”. Para alcançar este objetivo são utilizados

os “doze passos” que norteiam o programa e as “doze tradições” que orientam sobre

as relações entre os membros e demais participantes, tanto dentro do grupo quanto

na comunidade. Embora os Alcoólicos Anônimos não se envolva com pesquisa,

seus membros podem participar de forma particular desta atividade. Nas três

capitais, para a pesquisa, contamos com alguns grupos de A.A.. Em Porto Alegre:

A.A. Unidade Central, A.A Sagrada Família e A.A. Só Hoje. Em Florianópolis: A.A.

Agronômica; A.A. Apoio e Liberdade; A.A. Campeche e A.A. Rio Vermelho. Em

Curitiba A.A. Cristo-Rei e o A.A. Central.

Estes grupos foram visitados após permissão da Coordenadoria Geral dos

A.A.s de cada capital, durante o período da coleta dos dados. As pesquisadoras

participaram de reuniões abertas em todos os grupos de A.A. selecionados na

pesquisa. Primeiramente foram expostos os objetivos da pesquisa, bem como os

critérios de inclusão da mesma. Após foi realizada a abordagem dos participantes de

forma individual, sendo agendadas as entrevistas com aqueles que consentiram em

participar e que atendiam os critérios de inclusão. A maioria das entrevistas foi

realizada em locais diversos aos das reuniões de AA, quando ocorreram no mesmo

local, estas aconteciam em horários próximos aos das reuniões. Usualmente havia

indicação de um entrevistado por outro, o que pode caracterizar a metodologia como

45

“bola de neve”.

Em geral não houve problemas com esta linha de cuidado. Finalizamos a

coleta quando foi atingida a saturação dos dados. Fomos muito bem recebidas pelos

Grupos de A.A., tanto pelos coordenadores de nível central quanto nas reuniões,

como pelos participantes de grupos.

3.6 CARACTERIZAÇÃO FINAL DA AMOSTRA

O quadro abaixo sintetiza as características gerais nas três capitais da região

sul do Brasil (Florianópolis, Curitiba e Porto Alegre). Em entrevistas com um total

de131 usuários de planos de saúde em relação a vivência do processo saúde-

doença-cuidados, em quatro linhas de cuidado relativas a um marcador em cada

linha, assim especificados: Saúde Mental – Alcoolismo; Cárdio-Vascular - Infarto

Agudo do Miocárdio - IAM; Oncologia - Câncer de Mama Saúde Materno Infantil –

Parto.

Quadro 5 – Caracterização Final da Amostra

Variáveis Alcoolismo IAM1 Câncer de mama

Parto Todas (%)

Sexo Feminino 6 6 33 37 82 (62,6) Masculino 23 26 - - 49 (37,4)

Cor da pele Branca 28 29 32 35 124 (94,7) Negra 1 - 1 1 3 (2,3) Amarela - - - 1 1 (0,8) Ignorado - 3 - - 3 (2,3)

Escolaridade Fundamental incompleto 1 5 - - 6 (4,6) Fundamental completo - 5 1 - 6 (4,6) Médio incompleto 2 2 1 1 6 (4,6) Médio completo 10 9 7 12 38 (29,0) Superior incompleto 5 1 3 4 13 (9,9) Superior completo 10 6 13 14 43 (32,8) Pós-graduação 1 4 8 6 19 (14,5)

Renda

Até 700,00 - 1 1 1 3 (2,3) 700,01 a 2.000,00 8 8 6 9 31 (23,7) 2.000,01 a 4.000,00 9 9 11 14 43 (32,8) 4.000,01 a 6.000,00 5 8 6 3 22 (16,8) 6.000,01 a 8.000,00 4 3 6 6 19 (14,5) Acima de 8.000,01 3 2 3 3 11 (8,4)

46

Não informado - 1 - 1 2 (1,5) Idade

21 a 25 anos 4 - - - 4 (3,1) 26 a 30 anos 11 - - 2 13 (9,9) 31 a 35 anos 14 - - 1 15 (11,5) 36 a 40 anos 7 - - 1 8 (6,1) 41 a 45 anos 1 1 6 3 11 (8,4) 46 a 50 anos - 5 6 4 15 (11,5) 51 a 55 anos - 5 10 5 20 (15,3) 56 a 60 anos - 5 5 5 15 (11,5) 61 a 65 anos - - 2 6 8 (6,1) 66 a 70 anos - 8 3 - 11 (8,4) 71 ou m ais anos - 8 1 1 10 (7,6) Ignorado - - - 1 1 (0,8)

Tempo com o plano Cinco anos ou menos 6 10 6 27 49 (37,4) Entre 6 e 10 anos 8 3 7 7 25 (19,1) Entre 11 e 15 anos 3 2 11 2 18 (13,7) Entre 16 e 20 anos 5 7 4 - 16 (12,2) Mais de 20 anos 6 9 5 1 21 (16,0) Ignorado 1 1 - - 2 (1,5)

Operadora Cooperativa Médica 10 23 15 24 72 (55,0) Autogestão 17 6 12 2 37 (28,2) Seguradora 1 2 2 7 12 (9,2) Medicina de grupo 1 1 4 4 10 (7,6) Filantropia - - - - - (-)

Do total de 131 entrevistas (APÊNDICE IV), 82 (62,6%) entrevistados foram

do sexo feminino e 49 (37,4%) do sexo masculino.

62,6%

37,4%

Feminino Masculino

Figura 1 – Distribuição dos beneficiários segundo o sexo, Florianópolis,

Curitiba e Porto Alegre, 2006-2007.

Em relação a cor da pele verificou-se a predominância da cor branca, sendo

124 (94,7%) entrevistados, seguida de 3 (2,3%) de cor negra, 1 (0,8%) amarela e 3

(2,3%) ignorados.

47

94,7%

0,8%2,3% 2,3%

Branca Negra Ignorada Amarela

Figura 2 – Distribuição dos beneficiários entrevistados segundo a cor da pele.

Florianópolis, Curitiba e Porto Alegre, 2006-2007.

Com relação ao nível de escolaridade, 43(32,8%) tinham curso superior

completo, 38 (29,0%) nível médio completo, 19 (14,5%) possuíam pós-graduação,

13(9,9%) com nível superior incompleto e o restante ficou entre o nível médio e

fundamental incompleto.

32,8%

29,0%

14,5%

9,9%

4,6% 4,6% 4,6%

Superior completo Médio completo Pós-graduaçãoSuperior incompleto Fundamental incompleto Fundamental completoMédio incompleto

Figura 3 – Distribuição dos beneficiários entrevistados segundo o grau de

escolaridade. Florianópolis, Curitiba e Porto Alegre, 2006-2007.

Em relação a renda mensal dos entrevistados a amostra ficou assim

distribuída: 43 (32,8%) pessoas ganham entre R$ 2000,00 e R$ 4000,00; 31 (23,7%)

entre R$ 700,00 e R$ 2000,00; 22 (16,8%) entre R$ 4000,00 e R$ 6000,00; 19

(14,5%) entre R$ 6000,00 e R$ 8000,00; 11 (8,4%) acima de R$ 8000,00 e apenas 3

48

(2,3%)ganham até R$ 700,00. Estes dados demonstraram que as pessoas com

cobertura de planos privados possuem uma renda considera elevada, se comparada

com a maioria da população brasileira, que ganha entre um a três salários mínimos.

Neste contexto, podemos pontuar que o acesso à cobertura de plano de saúde

ainda é restrito a parcela da população com renda entre os extratos médio e médio-

alto da população.

Figura 4 – Distribuição dos beneficiários entrevistados segundo a renda.


No que se refere à idade dos entrevistados, 35 (26,8%) pessoas tinham entre

51 e 60 anos, 29 (22,1%) tinham 61 anos ou mais, 26 (19,9%) entre 41 e 50 anos,

23 (17,6%) entre 31 e 40 anos e 17 (13,0%) entre 21 e 30 anos.

3,1

9,911,5

6,1

8,4

11,5

15,3

11,5

6,1

8,4 7,6

0,8

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

21 a 25 26 a 30 31 a 35 36 a 40 41 a 45 46 a 50 51 a 55 56 a 60 61 a 65 66 a 70 71 oumais

Ignorado

%

Anos de idade

Figura 5 – Distribuição dos beneficiários entrevistados segundo a faixa etária.


2,3

23,7

32,8

16,814,5

8,4

1,5

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

Até 700,00 700,01 a2.000,00

2.000,01 a4.000,00

4.000,01 a6.000,00

6.000,01 a8.000,00

Acima de8.000,01

Nãoinformado

%

49

Com relação ao plano de saúde, das 131 entrevistas, 49 (37,4%) tinham

contratado a cobertura do plano há pelo menos 5 anos; 25 (19,1%) entre 6 e 10 anos;

18 (13,7%) entre 11 e 15 anos; 16 (12,2%) entre 16 e 20 anos; 21 (16,0%) pessoas

tinham o plano há mais de 20 anos; e, 2 (1,5%) pessoas não souberam informar.

37,4

19,1

13,7 12,2

16,0

1,5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Cinco anosou menos

Entre 6 e 10anos

Entre 11 e 15anos

Entre 16 e 20anos

Mais de 20anos

Ignorado

%

Figura 6 – Distribuição dos beneficiários entrevistados segundo o tempo em

que possuem o plano. Florianópolis, Curitiba e Porto Alegre, 2006-2007.

A operadora que mais se destacou foi a Unimed, totalizando 72 (55,0%)

pessoas, que corresponde a realidade da região sul onde há forte predomino da

UNIMED, principalmente em Florianópolis (Vide dados do item 5.1). O restante

estava coberto por planos empresariais (59/45%), os quais estão demonstrados

figura 7 a seguir.

55,0%7,6%

28,2%9,2%

Cooperativa Médica Autogestão Seguradora Medicina de grupo

50

Figura 7 – Distribuição dos beneficiários entrevistados segundo a operadora.


3.7 PROCEDIMENTOS DE ANÁLISE

O processo de análise iniciou com a definição dos conceitos operacionais da

pesquisa os quais foram acordados com a equipe nas Oficinas de Desenvolvimento

Metodológico e estão sintetizados no quadro abaixo. O quadro, também, apresenta

a estrutura básica do processo de análise.

Figura 8 - Desenho da Pesquisa

Para a análise dos dados obtidos nas entrevistas, optou-se pela utilização da

análise temática de Bardin (MINAYO, 1992) iniciando-se com a leitura flutuante de

USUÁRIOS/BENEFICIÁRIO/SUJEITO ENTREVISTADO E SUAS EXPERIÊNCIAS

èA narrativa do itinerário percorrido para resolver problema de saúde

èA narrativa é subjetiva mas insere-se num contexto e é por influenciada (socioantropologia)

CONTEXTO MUNICIPAL

EXPERIÊNCIA DO USUÁRIO

caracterizar

. Aspectos demográficos,sócio-econômicos e epidemiológicos

. Política de Saúde – oferta de serviços públicos/privados

Em relação a saúde suplementar. Quais são as principais operadoras. Quais são os principais prestadores. Quais são os principais procedimentos

Processo saúde/doença

Sistema utilizados/recursos/serviços

Satisfação com a assistência/Plano de Saúde

èACESSOèTIPOS DE SERVIÇOSèEXPECTATIVAS

INTEGRALIDADE

ACESSO

USUÁRIOS/BENEFICIÁRIO/SUJEITO ENTREVISTADO E SUAS EXPERIÊNCIAS

èA narrativa do itinerário percorrido para resolver problema de saúde

èA narrativa é subjetiva mas insere-se num contexto e é por influenciada (socioantropologia)

CONTEXTO MUNICIPAL

EXPERIÊNCIA DO USUÁRIO

caracterizar

. Aspectos demográficos,sócio-econômicos e epidemiológicos

. Política de Saúde – oferta de serviços públicos/privados

Em relação a saúde suplementar. Quais são as principais operadoras. Quais são os principais prestadores. Quais são os principais procedimentos

Processo saúde/doença

Sistema utilizados/recursos/serviços

Satisfação com a assistência/Plano de Saúde

èACESSOèTIPOS DE SERVIÇOSèEXPECTATIVAS

INTEGRALIDADE

ACESSO

51

cada entrevista, chegando-se a uma visão do conjunto das entrevistas por linha de

cuidado nos três municípios. Esse processo permitiu uma imersão na narrativa do

entrevistado e uma socialização dos resultados entre o grupo de pesquisadores. A

seguir foi feita uma leitura transversal do conjunto de entrevistas em cada linha de

cuidado buscando validar as pré-categorias analíticas construídas a partir das

grandes aberturas que permitiram a operacionalização do trabalho e a criação do

roteiro de entrevistas. Deste processo chegou-se a definição de três macro

categorias suas subdivisões: a) percepção/explicação do problema; b) o itinerário – o

percurso, as escolhas e a terapêutica; c) satisfação – com o atendimento e com

plano. Para o tratamento dos dados e a categorização foi utilizado o software Nvivo.

As falas dos entrevistados com vistas da preservação do anonimato estão

identificadas por código, conforme a cidade onde foi realizada a entrevista (F=Florianópolis,

C= Curitiba, P=Porto Alegre) e o marcador (P=Parto, C=Câncer, A=Alcoolismo, I=Infarto

Agudo do Miocárdio) seguida do número de cada informante. Exemplo: FP01, FP02, …

(Florianópolis - Parto); CP01, CP02.. (Curitiba – Parto); e PP01, PP02.... (Porto Alegre -

Parto). Também com vistas a facilitar o entendimento das expressões dos entrevistados

foram realizados cortes nos discursos os quais estão identificados por (...) bem como foram

incluídas expressões as quais estão identificadas entre [...].

4 CONTEXTO DOS MUNICÍPIOS ESTUDADOS

A região sul é a única região do país que se caracteriza por apresentar indicadores

socioeconômicos e epidemiológicos em geral mais favoráveis que as demais regiões

brasileiras. Segundo o relatório do Programa das Nações Unidas para o

Desenvolvimento/PNUD, o sul é a única região que conseguirá reduzir pela metade a

proporção de pessoas que vivem abaixo da linha da pobreza até 2015 se forem mantidas

as tendências atuais (PNUD, 2007). Os valores do Índice de Desenvolvimento Humano

Municipal/ IDH-M de Porto Alegre (0.81), de Florianópolis (0.87) e de Curitiba (0.85)

colocam as capitais da região entre as primeiras do país pelos critérios deste indicador o

qual leva em conta a educação , a longevidade e a renda (PNUD, 2007).

Das três cidades estudadas, Florianópolis apresenta algumas características que

a distinguem das outras duas capitais. Embora venha apresentando uma elevada taxa

52

de crescimento demográfico , a cidade tem aproximadamente 400.000 habitantes o que

significa um porte populacional correspondente a um terço do tamanho de Porto Alegre

e um quarto do de Curitiba. A atividade econômica do município está fortemente

assentada no setor terciário, tanto pela localização de estruturas administrativas em

decorrência da função de capital como pela intensa atividade turística. Para entender

melhor sua situação econômica é preciso situar o município dentro da rede produtiva

estadual que se caracteriza pela especialização das regiões: norte do estado com

função industrial, destacando-se Joinville no setor metal-mecânico, Blumenau e

Brusque no setor têxtil, o sul detendo empresas de mineração e cerâmica, o oeste o

setor agro-industrial. Esta descentralização da atividade econômica em Santa Catarina,

com meios de escoamento da produção não dependente da capital, fez com que

Florianópolis, diferentemente da maioria das capitais brasileiras, não assumisse

proporções de grande cidade nem de pólo econômico estadual.

Em Curitiba ao longo do século passado, as atividades industriais agregaram-

se de forma importante ao perfil econômico antes embasado em atividades

comerciais e de serviços. Essa cidade destacou-se no cenário nacional e mesmo

internacional por políticas de planejamento e gestão urbana, o que se reflete em

indicadores de saneamento básico (76% população com rede geral de esgoto, por

exemplo) muito superiores ao das outras duas capitais (BRASIL, 2003 ).

Do ponto de vista epidemiógico, tal como no país, na região e nos respectivos

Estados, as doenças do aparelho circulatório constituem-se na principal causa de

mortalidade seguidas pelas neoplasias. O infarto agudo do miocárdio representa a

principal causa no primeiro grupo de doenças quando analisados ambos os gêneros

nas três capitais com consequências importantes em termos de internações e custos,

conforme analisado na parte refente a descrição dos procedimentos metodológicos que

orientaram a seleção das situações/problemas de saúde utilizados como marcadores.

Essa descrição evidenciou também a importância do câncer de mama que se constitui

na neoplasia de maior incidência (exceto pele não melanoma) e na primeira causa de

mortalidade entre as mulheres dessas cidades. Uma diferença a ser assinalada no perfil

epidemiológico dos municípios fica por conta da importância das mortes por causas

externas em Florianópolis determinadas pelos acidentes de transportes. Esse município

se destaca dos demais por um desempenho muito favorável no que diz respeito a

mortalidade infantil com um indicador correspondendo em 2004 a práticamente a

53

metade dos valores regionais (8 óbitos por 1000 nascidos vivos)(BRASIL, 2005).

Porto Alegre, Florianópolis e Curitiba apresentavam um porcentual acima da

média nacional e regional para partos cesáreos, os quais correpondiam a

respectivamente 44%, 50% e 55% de todos os partos realizados em 2004 . O

porcentual de recém nascidos com baixo peso era discretamente superior ou igual a

média regional e nacional para esse mesmo ano base (BRASIL 2006).

Nos três municípios os principais recursos ambulatoriais correspondem a

estruturas públicas municipais e a consultórios privados com fins lucrativos. A oferta

de serviços públicos neste nível de atenção e a cobertura pela estratégia da saúde

da família/PSF é levemente superior, do ponto de vista quantitativo, em Florianópolis

(33% da população coberta pelo PSF em 2006). No que diz respeito a oferta

hospitalar, predominam os leitos em Hospitais Universitários tanto em Porto Alegre

como em Florianópolis, mas em Curitiba os principais prestadores hospitalares são

de natureza privada (BRASIL, 2003; 2006)

Em 2006, o número de beneficiários cobertos por serviços de saúde

suplementar era da ordem de 37% em Porto Alegre, 46% em Florianópolis e 43%

em Curitiba, o que corresponde a valores acima das coberturas existentes em nível

estadual e no país. Portanto, em duas das cidades que são objeto deste estudo,

quase a metade da população está coberta pela assistência suplementar. No

entanto há que se considerar a posibilidade de erro nesta informação o que é

alertado pela própria ANS, pelo fato que, indevidamente, as operadoras podem

informar para a Agência o endereço das empresas contratantes de planos coletivos

ao invés do endereço residencial dos beneficiários (BRASIL/MS, 2007).

Há diferenças no que diz respeito as operadoras notando-se uma importância

maior da medicina de grupo em Porto Alegre e Curitiba (35 % e 38.5%) quando

comparadas a Florianópolis (1.4%) onde a modalidade de Cooperativa médica (71%)

praticamente detém monopólio do mercado (BRASIL, 2006). O quadro 6, mostra o

conjunto dos indicadores selecionados para caracterizar o contexto municipal de

Porto Alegre, Florianópolis e Curitiba.

Uma pesquisa que avaliou a implantação do Programa de Saúde da Família/PSF

e do Programa de Agentes Comunitários de Saúde/PACS em Florianópolis no período

1994-2000 mostrou que, segundo a percepção da gestão municipal responsável pela

expansão dessa política, seria possível se esperar uma diminuição da procura por planos

54

de saúde nessa capital em função da maior cobertura oferecida pela rede pública

(CONILL; SOARES; FREITAS, 2000). Mas isto não parece ter acontecido uma vez que

os dados da UNIMED, Grande Florianópolis, revelam um crescimento anual da ordem de

14 % na procura dos planos dessa operadora, com um aumento em 2006 de 80% da

receita líquida quando comparado aos valores de 2003 (UNIMED, 2007). As queixas

registradas em 2006 diziam respeito principalmente à cobrança indevida, problemas na

qualidade do atendimento e falta de disponibilidade na agenda médica.

O impacto de novas tecnologias, medicamentos e tratamentos nos custos

assistenciais sem correspondência nos cálculos atuariais aliado ao crescimento dos

procedimentos diagnósticos são algumas das principais dificuldades apontadas pela

gestão dessa operadora. Nota-se uma ênfase crescente em atividades de medicina

preventiva, embora tais ações sejam ainda incipientes cobrindo menos de 2% dos

beneficiários em 2006 (UNIMED, 2006). A discussão acerca de um modelo de atenção

integral com promoção da saúde aparece como uma temática relevante no discurso da

direção da Confederação das UNIMEDS do Brasil sendo referidas como “avanços que

preparam as cooperativas para os novos desafios no setor” (UNIMED, 2007a).

É possível que esta tendência esteja se configurando em outras modalidades de

assistência da saúde suplementar como uma resposta a pelos menos dois fatores

externos. De um lado, a pressão exercida pelos custos crescentes de um modelo de

cuidados centrado no uso de tecnologias materiais (equipamentos e procedimento com

novos materiais e exames diagnóstico com tecnologia de ponta), e por outro, a atual

política de regulação da ANS que incentiva a mudança do foco de um equilíbrio

meramente financeiro para melhores indicadores epidemiológicos na população

beneficiária desse setor.

Quadro 6 - Indicadores selecionados para caracterização do contexto

municipal, Porto Alegre, Florianópolis e Curitiba.

Indicador* Porto Alegre

RS Florianópolis SC Curitiba PR Região Brasil

Demográficos

População total 1.400,000 11 Milhões

400,000 6 milhões

1.800,00 10 milhões

180 Milhões

IDH 0,81 0,81 0,87 0,82 0,85 0,78 0,76 % população/ rede geral de esgoto

47 47 76

Epidemiológicos

Mortalidade Infantil (óbitos/1000)

12 15 8 14 11 15.5 15 18

Mortalidade Proporcional por grupo de causas (%) por cento ou por mil

55

• Ap. Circulatório 32 33 31 32 33 34 33 31.5

• Neoplasias 23 21 22 19 20 17 19 15.5

• Ap. Respiratório 10 13 10 11 10 11 12 11

• Causas externas 9 10 15 14 13.5 14 12 14,5 Fatores de Risco/Morbidade • % RN baixo peso 10 9 8 8 10 8 9 8

• % Partos cesáreos 44 47 50 48 55 49 42 42

Recursos

Recursos ambulatorias (Unidades p/prestador - %) • Público Municipal 38,5 51 32,5

• Privado Lucrativo 43 40 45

• Consultórios/ 10.000 hab.

12.4 12.7 7.4

• PSF/pop. Coberta (%) 16 27 33 63 30 48 43 44 Recursos Hospitalares (Leitos por natureza - %) • Públicos 4 15 20

• Privados 28 30 66

• Universitários 68 55 32

• Leitos p/100 hab 4.6 3.2 3.2 Saúde Suplementar (Assist. Médica/ Modalidades - % beneficiários) • Medicina de Grupo 35 31 1.4 10 38.5 27 38.5

• Cooperativa Médica 25 34 71 67 43 52 32

• Autogestão 24 17 24 14 10 13 15

• Seguradora 9 5 4 7 3 4 11

• Filatropia 8 12 - 2 3 3 11

• % pop. Coberta 37 17 46 21 43 19 22

* Valores aproximados para facilitar visualização, diferentes datas bases com informações variando do ano de 2003 a 2006. Fonte: MS/DATASUS

5 CARACTERIZAÇÃO DAS SITUAÇÕES MARCADORAS

5.1 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO – IAM

As doenças cardiovasculares prevalecem como a principal causa de

mortalidade e de incapacidade no Brasil (LAURENTI,1982; BRASIL, 1993) e no

mundo (MURRAY; LOPEZ , 1996; LOPEZ, 1993).

Nos países em desenvolvimento o número de óbitos relacionados a este

grupo de doenças tem experimentado um crescimento acelerado, sendo atualmente

responsável por cerca de 76% de excesso em óbitos por doenças cardiovasculares,

portanto uma das questões de saúde pública mais relevantes nos dias de hoje. Uma

projeção para 2020 indica também que a doença cardiovascular permanecerá como

a principal causa de mortalidade e incapacitação, trazendo como conseqüência, um

custo associado extremamente preocupante (GUIMARÃES; AVEZUM; PIEGAS,

56

2006).

No Brasil, desde a década de 60, o grupo de doenças do aparelho circulatório

se constitui na maior causa de mortalidade proporcional (LOLIO et al. 1995).

A existência de um banco nacional de dados que disponibiliza informações

sobre mortalidade e internações hospitalares realizadas através do Sistema Único

de Saúde (DATASUS) (LEWCOVITZ; PEREIRA,1993) tem possibilitado mostrar que

nas cidades da região Sul e Sudeste do país, a doença isquêmica do coração é o

componente principal dessa mortalidade (LOLIO et al. 1995). Destaca-se deste

grupo de doenças, por sua importância epidemiológica, o infarto agudo do miocárdio

(IAM) (LAURENTI, 1982; BRASIL, 1997b; MARCOPITO; GOLDFEDER;

SCHENKMAN, 2000), com relevante impacto em termos de mortalidade e número

de hospitalizações.

Em 2006, a taxa de mortalidade brasileira para o IAM foi de 13,96. A região

sul apresentou 15,18 óbitos por 100 000 habitantes, acima da média nacional e a

mais alta entre as regiões brasileiras. Neste mesmo ano, as capitais da região sul

tiveram respectivamente, taxas de 17,43, 14,88 e 13,87 para Porto Alegre,

Florianópolis e Curitiba (SIH/SUS, 2006).

Pesquisas desenvolvidas no Brasil relativas ao IAM envolvem grande

quantidade de estudos clínicos, estudos sobre a epidemiologia da doença

(GUIMARÃES; AVEZUM; PIEGAS; 2006), sobre prevenção e identificação de estilos

de vida e fatores de risco correlacionados ao IAM (CIORLIA; GODOY,2005;

COLOMBO; AGUILLAR, 1997) e estudos de avaliação da qualidade da assistência

(SILVA; ESCOSTEGUY; MACHADO; 1996 ; VAITSMAN; ANDRADE, 2005), entre os

quais, os de satisfação dos usuários (TRAD et al., 2002)

Há poucos estudos a partir da perspectiva dos usuários no país. Colombo et

al. (1997) ao estudarem a percepção sobre causas do IAM e sua relação com

fatores de risco e estilos de vida do ponto de vista de pacientes com primeiro

episódio de IAM, em Campinas, encontraram que cerca de 60% dos indivíduos

relacionaram o infarto a algum hábito do seu dia-a-dia (COLOMBO; AGUILLAR,

1997; MILAN; TREZ, 2005)

Até recentemente, o conhecimento sobre fatores de risco para infarto agudo

do miocárdio provinha de estudos realizados em países desenvolvidos (YUSUF;

57

HAWKEN; OUNPUU et al., 2004).

Uma das mais importantes evidências da associação entre fatores de risco e

infarto agudo do miocárdio no país foi o estudo de “Avaliação dos Fatores de Risco

para Infarto Agudo do Miocárdio no Brasil” (AFIRMAR) (PIEGAS; AVEZUM;

PEREIRA et al., 2003), que em conjunto com dados fornecidos pelo estudo GRACE3

têm permitido diversas inferências sobre uma alta prevalência de fatores de risco

coronário em nosso meio (LOTUFO, 1996).

O Ministério da Saúde aponta como principais fatores de risco para doenças

cardiovasculares: (BRASIL, 2006a): história familiar de DCV; idade: homem > 45

anos / mulher > 55 anos; tabagismo; dislipidemia (LDL-c e triglicerídeos elevados

/HDL-c baixo); presença de HAS; presença de DM; obesidade – IMC > 30 kg/m2;

circunferência abdominal elevada; sedentarismo; alimentação Inadequada (pobre

em frutas e vegetais, rica em sal, açúcar e gorduras); stress psico-social.

Para a Agência Nacional de Saúde Suplementar (BRASIL, 2005) as doenças

cardiovasculares são abordadas dentro da linha de cuidado da saúde do adulto e do

idoso, onde são enfatizadas recomendações sobre ações e monitoramento para os

principais fatores de risco, como diabete e hipertensão.

Ainda segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2006b), estima-se que no

Brasil existam 23 milhões de pessoas portadoras de Diabetes e Hipertensão Arterial.

Estas taxas têm se elevado e tendem a se agravar, não só pelo processo de

envelhecimento da população, como também e, principalmente, pela manutenção na

população de nosso país de hábitos inadequados de alimentação; sedentarismo e

tabagismo (BRASIL, 2006c).

Os modelos explicativos, em geral, são desenvolvidos a partir da investigação

de fatores biológicos de risco relacionados à doença coronariana e ao infarto

(GUIMARÃES; AVEZUM; PIEGAS; 2006).

Há vários estudos, por outro lado, baseados em modelos sócio-históricos de

determinantes (YAZLLE ROCHA; SILVA, 2000), que mostraram a interferência de

fatores extra-biológicos na gênese destas doenças, marcadamente os relacionados

3 O estudo transversal “Global Registry of Acute Coronary Events” (GRACE), se encontra em andamento e representa um dos maiores registros realizados em síndromes coronárias agudas no mundo (envolve cerca de 60 mil pacientes em 14 países, incluindo o Brasil). The GRACE Registry. Disponível em: www.outcomes-umassmed.org/grace/ (acesso em 14/3/2007).

58

às condições de vida e de trabalho. Yazlle Rocha et al. (1997) discutiram as

desigualdades entre pacientes hospitalizados por doenças cardíacas e vasculares

cerebrais relacionando-as à posição social dos indivíduos e aos sistemas sociais de

assistência médica. Ficou evidenciado no estudo que os grupos sociais menos

privilegiados economicamente eram hospitalizados a uma idade média 10 anos

menor e que a idade média ao morrer dos pacientes hospitalizados era mais precoce

entre os menos privilegiados.

Cunningham (1992) classifica os fatores de risco em modificáveis e não

modificáveis. Os primeiros se constituem naqueles sobre os quais o paciente e os

profissionais de saúde podem atuar, como a Hipertensão Arterial, o tabagismo, as

dislipidemias, Diabetes Mellitus, obesidade, sedentarismo e estresse. Os não

modificáveis incluem idade, sexo, raça e história familiar de doença aterosclerótica.

O uso excessivo de bebidas alcoólicas, a menopausa, uso de contraceptivos orais,

hiperuricemia, taxa de fibrinogênio aumentada e outros, também estão sendo

relacionados ao desenvolvimento de patologias circulatórias (BRASIL, 1993) .

Lalonde (1974) desenvolveu um modelo explicativo denominado campo de

saúde, que propõe uma estrutura mais ampla para análise dos problemas da saúde,

incorporando dimensões referentes não só à biologia humana, mas também

relacionadas ao meio ambiente, à organização da atenção à saúde e ao estilo de

vida.

Cada dimensão tem o mesmo valor na determinação da saúde do indivíduo e

todas necessitam estar em equilíbrio para que tal condição se estabeleça. A

dimensão da biologia humana inclui todos os aspectos da saúde, física e mental, os

quais pertencem ao corpo humano e a constituição orgânica do indivíduo; o meio

ambiente se refere à aspectos relacionados à saúde externos ao corpo humano,

pertencentes ao ambiente físico ou ao ambiente social que envolve os indivíduos, e

sobre os quais eles têm pouco ou nenhum controle; a organização dos serviços de

saúde, se relaciona à qualidade, quantidade, administração, natureza e relações de

pessoas e recursos no oferecimento do cuidado de saúde, e a dimensão estilo de

vida consiste no conjunto de decisões tomadas pelo indivíduo, sobre as quais ele

possui maior ou menor controle, e que afetam a sua saúde, os chamados riscos

59

autocriados4; Assim, a presença de hábitos como o uso de drogas, a ingestão

excessiva de bebidas alcoólicas, fumo e abuso de medicamentos, a ausência de

exercícios físicos e de recreação e a dieta inadequada com alta ingesta de gorduras

e carboidratos estariam relacionadas à gênese de doenças, como por exemplo, as

cardiovasculares (LALONDE,1974).

Estudos realizados fora do Brasil têm mostrado um declínio persistente da

mortalidade atribuída à doença arterial coronariana nas últimas três décadas

(HIGGINS; LUEPKER,1989; PASSOS et al., 2000; LOLIO,1994).

Essa questão pode ser explicada, em parte, pela redução da incidência desta

enfermidade relacionada a modificações no estilo de vida e melhor controle da

hipertensão arterial, mas também pode estar ligada ao aumento da sobrevida destes

pacientes, o que contribui para uma maior probabilidade de morte por outras causas

(PASSOS et al., 2000).

A introdução de novos recursos diagnósticos e terapêuticos contribuiu para a

melhora do prognóstico de pacientes com a doença e para o aumento da sobrevida,

e é importante assinalar que fatores sócio-demográficos estão associados com sua

utilização. Exemplos têm sido evidenciados em pesquisas recentes, que

demonstraram que os homens com infarto agudo do miocárdio, recebem mais

intervenções (e mais precocemente) do que as mulheres, podendo-se considerar a

hipótese de que o gênero esteja associado com diferentes padrões na tendência

temporal da mortalidade (KOSTIS et al. 1994; CLARKE et al. 1994).

O IAM é um evento agudo que requer internação hospitalar, sendo a oclusão

coronariana por um trombo a principal causa da maioria dos infartos do miocárdio.

Tem um diagnóstico clínico relativamente simples e bem estabelecido, geralmente

baseado no tripé história clínica, evolução eletrocardiográfica e dosagem sérica de

enzimas (RYAN et al. 1999; ALEXANDER; PRATT; ROBERTS,1998).

Existe uma diretriz nacional que normatiza o tratamento do IAM, publicada

pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)5, que recomenda a recanalização

4Define estilo de vida como um "conjunto de decisões individuais que afetam a saúde e sobre os quais se pode exercer certo

grau de controle. As decisões e os hábitos pessoais que são maus para a saúde, criam riscos originados pelo próprio indivíduo. Quando estes riscos resultam em enfermidade ou morte se pode afirmar que o estilo de vida contribuiu ou causou a enfermidade ou disfunção” (LALONDE, 1974) 5 Para normatizar o tratamento do infarto agudo do miocárdio para os cardiologistas bras ileiros, com o intuito de obter melhores

resultados , quer reduzindo a mortalidade, quer reduzindo o tamanho da necrose miocárdica e a conseqüente morbidade, a

60

precoce da artéria responsável pelo infarto, procedimento realizado através de

terapias de reperfusão. A reperfusão pode ser realizada com a utilização de

medicamentos (agentes fibrinolíticos) ou com intervenções mecânicas (angioplastia

primária com balão ou implante de stents). O uso de stents tem sido considerado

revolucionário nos resultados terapêuticos. Independentemente da técnica utilizada,

constitui-se na mais importante terapia a ser empregada no tratamento do IAM3.

Outra técnica de reperfusão é a revascularização cirúrgica do miocárdio, mas as

situações que necessitam esta indicação têm sido cada vez menos freqüentes.

O IAM destaca-se por se constituir em uma das poucas condições que

contam com significativa disponibilidade de evidência científica sobre eficácia,

segurança e custo de grande parte das tecnologias terapêuticas disponíveis. Por

esta razão, além do impacto que acarreta na mortalidade, pela letalidade hospitalar

e pelo volume de internações, tem sido especialmente indicado para o

desenvolvimento de indicadores e padrões de qualidade (SILVA; ESCOSTEGUY;

MACHADO, 1996).

Especificamente no Sistema Único de Saúde, onde a institucionalização de

procedimentos de avaliação recém inicia, encontra-se no Pacto da Atenção Básica o

monitoramento de indicadores para doenças do aparelho circulatório, feita através

das taxas de internações por Acidente Vascular Cerebral e por Insuficiência

Cardíaca Congestiva. Estes indicadores são utilizados em programas como o de

Saúde da Família (PSF) como eventos sentinela. Indicadores diretos para o IAM não

são contemplados no referido Pacto, mas pode-se destacar o monitoramento de um

dos fatores de risco para a doença, a Hipertensão Arterial, presente no Programa de

Doenças Crônico-Degenerativas e no PSF.

Também o setor de saúde suplementar no Brasil, através de sua Proposta de

Qualificação da Saúde Suplementar, vem trazendo a necessidade de implementar

avaliações da atenção nas operadoras de planos de saúde, através de indicadores e

marcadores que expressem efetivamente os serviços prestados aos beneficiários.

Dentre estes indicadores, a taxa de internações, a letalidade e a taxa de mortalidade

por IAM constituíram-se em indicadores de avaliação da qualidade da atenção à

Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) publica, desde 1995, suas diretrizes de tratamento do infarto agudo, em: III DIRETRIZ SOBRE TRATAMENTO DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO, 3ª. Versão, set 2004. 3 idem

61

saúde participantes do elenco de indicadores da ANS (BRASIL,2005).

5.2 PARTO

A cobertura da assistência pré-natal no Brasil ainda é baixa, apesar de vir

aumentando nas últimas décadas. As desigualdades no uso desta assistência ainda

persistem, sendo que há grande diferença na cobertura segundo regiões geográficas

e nível sócio econômico (COIMBRA et al., 2003).

Os coeficientes de mortalidade materna e infantil são influenciados pelas

condições de assistência ao pré-natal e ao parto, bem como pelos aspectos

biológicos da reprodução humana e pela presença de doenças provocadas ou

agravadas pelo ciclo gravídico-puerperal. Cerca de 98% das mortes de mulheres por

causas maternas são evitáveis, mediante a adoção de medidas relativamente

simples, como a melhora na qualidade da assistência perinatal e a garantia de

acesso aos serviços de saúde (COIMBRA et al., 2003).2

Dominguez (2004) pontua que ao longo das últimas décadas, tem-se

observado um movimento crescente de críticas ao modelo brasileiro de assistência

ao parto e aos seus resultados, incluindo mais recentemente o próprio Ministério da

Saúde. Esse movimento, denominado “humanização da assistência ao parto e ao

nascimento”, surge em vários serviços que buscam a implantação de uma atenção

menos intervencionista, baseada em uma participação ativa da mulher no processo,

com maior ênfase nos aspectos sociais e emocionais da parturição, incorporando a

possibilidade de presença de acompanhante familiar na rotina de assistência ao

parto.

Segundo as diretrizes do manual do programa de humanização no pré-natal e

nascimento do Ministério da Saúde (2000), busca-se ampliar medidas que

contribuam com a diminuições das altas taxas de morbimortalidade materna e

perinatal; adotar medidas que assegurem a melhoria do acesso, da cobertura e da

qualidade da atenção pré-natal, parto e puérpério e neonatal. Para isto, as equipes

de cada unidade “devem ser sensibilizadas para o Programa de Humanização no

Pré-Natal e Nascimento, seus fundamentos e a importância de humanizar e

qualificar a atenção à gestante e suas repercussões positivas”, como uma maior

62

adesão ao pré-natal; melhor qualidade na assistência e melhores resultados

obstétricos e perinatais com mãe e RN saudáveis.

O manual estabelece ainda necessidades de haver rotinas nos serviços de

saúde que promovam a captação precoce das gestantes; ações educativas com as

mesmas; oferta do teste anti HIV; oferta de exames de urina, glicemia e VDRL no 1o

trimestre e o retorno da puérpera à unidade de saúde para a consulta puerperal. O

controle pré-natal, deve ter início precoce, ter cobertura universal, ser realizado de

forma periódica, estar integrado com as demais ações preventivas e curativas, e

deve ser observado um número mínimo de consultas (MINISTÉRIO DA SAUDE,

2000).

Segundo o manual, com relação às condições para uma assistência pré-natal

efetiva, deve-se levar em conta a captação precoce da gestante na comunidade; o

controle periódico, contínuo e extensivo à população-alvo; os recursos humanos

treinados; a área física adequada; os equipamento e instrumental mínimos; os

instrumentos de registro e estatística; os medicamentos básicos; o apoio laboratorial

mínimo; o sistema eficiente de referência e contra-referência e a avaliação das

ações da assistência pré-natal.

Considerando as causas diretamente relacionadas com a função reprodutiva,

observa-se que óbitos por hipertensão na gravidez, hemorragias, infecção puerperal,

complicações no trabalho de parto e abortos, são elevados, apesar de serem

facilmente evitáveis, através de adequada assistência ao ciclo gravídico-puerperal,

em todas as suas etapas: pré-natal, parto e puerpério. As condições de assistência e

a própria organização dos serviços são também fatores determinantes das

condições de saúde da população e transparecem quando os principais problemas

da mulher são analisados. O acompanhamento pré-natal de reconhecido efeito

positivo sobre a saúde da mulher e do concepto, tem na sua baixa cobertura

associada à baixa qualidade de atendimento, um grande desafio a ser superado.

Estudo desenvolvido por Leal et al. (2004) descrevem uma pesquisa realizada

pela SMS do município do Rio de Janeiro, em convênio com a Escola Nacional de

Saúde Pública (ENSP) e o Centro de Informação Científica e Tecnológica (CICT), da

Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) cujo projeto de investigação denominado

“Estudo da Morbi-mortalidade e da Atenção Peri e Neonatal no Município do Rio de

63

Janeiro”, tinha o objetivo de conhecer melhor os determinantes da morbi-mortalidade

no município e avaliar aspectos tanto dos sistemas de informação, quanto da

qualidade da assistência que vem sendo prestada.

Os resultados da pesquisa apontaram que há uma diferenciação nas

condições de atenção ao parto e ao nascimento, de mães que utilizam maternidades

privadas e, portanto, com melhores condições sociais. Por outro lado, nestas

instituições privadas, há um predomínio do parto cesáreo (quase 90%) o que não

significa qualidade da assistência, devido aos riscos inerentes à intervenção

cirúrgica.

Segundo Ministério da Saúde (2007), o número de cesarianas realizadas no

Brasil é alto. Analisando o Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos, (SINASC)

do Ministério da Saúde, as cesáreas representaram, em 2004, mais de 41% dos

partos realizados no país. A Organização Mundial de Saúde (OMS) aconselha que

esse percentual não ultrapasse 15% por acreditar que feito de forma indiscriminada,

o parto cirúrgico pode trazer sérios danos à saúde da mãe e do bebê.

Estudos da OMS associaram o elevado percentual de partos cesáreos aos

altos índices de mortalidade materna e infantil, inclusive em países desenvolvidos. O

procedimento também está associado à maior probabilidade de internação para a

mãe e para o recém-nascido. Complicações potenciais para a parturiente incluem

lacerações acidentais, hemorragias, infecções, além de reações indesejáveis à

anestesia. Além disso, a pessoa submetida a qualquer intervenção cirúrgica precisa

de mais tempo para se recuperar.

Os recém-nascidos também podem correr riscos. O parto cirúrgico está

associado à maior freqüência da síndrome da angústia respiratória (complicação

ligada à prematuridade). Segundo especialistas, o trabalho de parto exerce um papel

fundamental para o desenvolvimento do sistema respiratório das crianças. As

contrações ocorridas durante o parto normal liberam substâncias que ajudam no

desenvolvimento do pulmão e estimula os movimentos de sucção do bebê, o que

facilita o sucesso da amamentação. Como, algumas vezes, a data das cesarianas

leva em consideração a conveniência do médico e da mãe, independente do início

do trabalho de parto, muitas crianças nascem sem que os pulmões estejam

completamente capazes de fazer com que respirem de forma independente..

64

A cesariana também custa caro. A realização da cirurgia implica mais gastos

para o sistema de saúde e para a sociedade, com maior consumo de recursos

hospitalares (centro cirúrgico, leitos/dia, medicamentos, cuidados de enfermagem,

etc), e a necessidade de contabilizar o custo de prováveis complicações decorrentes

da cirurgia.

Joffe e Paterson (1994) apud Leal (2004) analisando as conseqüências que o

parto cesáreo tem sobre a saúde materna infantil na cidade de Londres, apontou a

necessidade de que os índices deste tipo de parto não sejam elevados.

Neste sentido faz-se necessário desenvolver e difundir procedimentos

normativos e políticas de redução desses índices visando melhhorar a qualidade da

assistência da mãe e do recém-nascido.

5.3 CÂNCER

Estima-se que no ano de 2005 morreram em todo o planeta aproximadamente

58 milhões de pessoas. Desse total, 35 milhões de óbitos foram decorrentes de

doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). As neoplasias configuram-se como

um dos mais importantes grupos de agravos dentro da DCNT, correspondendo no

mesmo ano a 13,1% do total de óbitos ocorridos no planeta (WHO, 2005).

A Organização Mundial de Saúde (OMS) indica que na década seguinte a

2006 um total de 388 milhões de pessoas morrerá por alguma doença crônica. No

entanto, pondera a Organização, já há conhecimento científico disponível para

intervenções que minimizem os impactos dessas doenças. Assim, a OMS aponta

como meta a redução de 2% nas taxas mundiais de mortalidade por DCNT, o que

evitaria 36 milhões de mortes prematuras até 2015 (WHO, 2005).

Segundo Lessa (1998) o estudo das doenças crônicas também é uma

importante linha de pesquisa no Brasil, uma vez que elas são responsáveis (i) pelas

primeiras causas de mortes no país; (ii) por elevadas taxas de morbidade no adulto;

(iii) por elevados custos clínicos assistenciais; (iv) pela alta freqüência de

aposentadorias por doença e (v) pelos milhares de anos produtivos de vida perdidos

por mortalidade precoce.

A principal causa de óbitos no Brasil durante a década de 1990 foram as

65

doenças do aparelho circulatório. Em seguida apareciam as causas externas e logo

após as neoplasias. No entanto, no ano 2000 houve uma inversão que permanece

até hoje entre as causas externas e as neoplasias, e estas passaram a ser

responsáveis pela segunda principal causa de óbitos na sociedade brasileira

(BRASIL, 2007a). No ano de 2004 a taxa de mortalidade por neoplasias no país foi

de 78,61 óbitos por cem mil habitantes.

Analisando o período 1980-1995, Wünsch-Filho e Moncau (2002) relataram

que as regiões sul e sudeste apresentaram as maiores taxas de mortalidade por

neoplasias no Brasil. As demais regiões apresentaram taxas menores, porém em

ascensão. Entre as mulheres, em 1995 o câncer de mama foi o principal responsável

pelos óbitos por neoplasias (15% do total). Além disso, as taxas de mortalidade por

câncer de mama foram ascendentes durante todo o período de estudo.

Além da mortalidade, a incidência do câncer de mama é alta. Segundo o

Instituto Nacional de Câncer (INCA) o total de casos novos da neoplasia estimados

para 2006 foi de 48.930, representando um risco estimado de 52 casos a cada

100.000 mulheres (BRASIL, 2005a). Esses valores configuram esse tumor como o

mais incidente no sexo feminino e tal panorama epidemiológico colocam o câncer de

mama como importante problema de saúde pública no Brasil.

Em diversos países desenvolvidos tem sido descrita redução na mortalidade

por câncer de mama concomitante a um acréscimo na incidência do tumor. Tal

fenômeno relaciona-se com um aumento na detecção precoce da neoplasia através

de estratégias bem sucedidas de rastreamento associadas ao tratamento adequado

da doença. Outros países, no entanto, têm conjugado aumento na incidência e

também na mortalidade, como é o caso do Brasil.

São apontados como fatores de risco para o câncer de mama: existência de

casos da neoplasia em algum familiar de primeiro grau, sobretudo se ocorrido antes

dos 50 anos de idade; nuliparidade; menarca precoce; menopausa tardia; consumo

regular de bebidas alcoólicas; exposição a radiações ionizantes e a idade avançada.

Também vêm sendo investigadas as associações positivas entre o câncer de mama

com a terapia de reposição hormonal e com o uso de contraceptivos orais (BRASIL,

2007b).

Como a modificação dos hábitos associados ao câncer de mama e das

66

características genéticas relacionadas aos tumores são difíceis e por esses fatores

não corresponderem à maior proporção de casos, o foco para a redução da

mortalidade volta-se ao diagnóstico precoce. Três estratégias são apontadas para

que essa identificação do tumor ocorra nos estágios iniciais: o auto-exame das

mamas, o exame clínico por parte do médico e a mamografia.

A eficácia do auto -exame das mamas na redução da mortalidade pela

neoplasia vem sendo questionada recentemente. Kösters et al. (2007) em revisão

sistemática concluíram que o auto-exame das mamas não acarreta redução da

mortalidade por esta neoplasia nas populações que o executam. Para o INCA o

auto-exame das mamas não deve ser estimulado como estratégia isolada de

detecção precoce do câncer de mama.

Já quanto ao exame clínico das mamas pelo médico, segundo o INCA

(BRASIL, 2007b) “a sensibilidade do exame varia de 57% a 83% em mulheres com

idade entre 50 e 59 anos, e em torno de 71% nas que estão entre 40 e 49 anos. A

especificidade varia de 88% a 96% em mulheres com idade entre 50 e 59 e entre

71% a 84% nas que estão entre 40 e 49 anos”. Porém não há informações

suficientes para que se assuma o exame clínico como único método de

rastreamento do câncer de mama.

Estima-se que o rastreamento através de mamografias permite reduzir em até

18% a mortalidade por câncer de mama de mulheres entre 40 e 50 anos de idade e

até 30% entre mulheres com mais de 50 anos, apesar desses números variarem

bastante na literatura (SMITH, 2005). Assim, essa prática de diagnóstico vem sendo

adotada e recomendada universalmente para o rastreamento de casos iniciais do

câncer de mama.

Reconhecendo a relevância do câncer de mama na saúde da mulher, a

“Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher: princípios e diretrizes”

(BRASIL, 2004a) apontou como um dos seus objetivos específicos e estratégias:

Reduzir a morbimortalidade por câncer na população feminina: – organizar em municípios pólos de microrregiões redes de referência e contra-referência para o diagnóstico e o tratamento de câncer de colo uterino e de mama; – garantir o cumprimento da Lei Federal que prevê a cirurgia de reconstrução mamária nas mulheres que realizaram mastectomia;

Também em 2004 o Ministério da Saúde publicou o manual “Controle do

67

câncer de mama: documento de consenso” (BRASIL, 2004b). Nele a posição oficial

do governo brasileiro expressa a inexistência de “evidências conclusivas que

justifiquem a recomendação de estratégias específicas de prevenção [do câncer de

mama]”. Assim, há necessidade de se priorizar a detecção precoce do câncer de

mama, sendo para tal recomendado:

- Rastreamento por meio do exame clínico da mama, para as todas as mulheres a partir de 40 anos de idade, realizado anualmente. Este procedimento é ainda compreendido como parte do atendimento integral à saúde da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clínicas, independente da faixa etária; - Rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos, com o máximo de dois anos entre os exames; - Exame clínico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de mama; - Garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alterações nos exames realizados.

Ainda segundo o consenso:

São definidos como grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do câncer de mama:

- Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau

(mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos deidade;

- Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau

(mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária;

- Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino;

- Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.

A necessidade de tratamento interdisciplinar é outro ponto de destaque no

documento. É recomendado que as pacientes e familiares sejam assistidos por

equipe interdisciplinar, composta por: médico, enfermeiro, psicólogo, fisioterapeuta,

terapeuta ocupacional, assistente social e nutricionista.

A taxa de mortalidade de mulheres por câncer de mama também foi um dos

indicadores pactuados pela união, estados e municípios no Pacto dos Indicadores

da Atenção Básica de 2005, que representa um “instrumento nacional de

monitoramento e avaliação das ações e serviços de saúde referentes a esse nível de

atenção”, reforçando a possibilidade de intervenções públicas que minimizem a

carga do câncer de mama (BRASIL, 2005b).

68

5.4 ALCOOLISMO

Para fins desse trabalho usaremos a terminologia “alcoolismo” com referência

aos casos de uso de álcool em que está presente a dependência (física e psíquica),

havendo nos usuários de álcool a tríade de critérios que fazem parte da

dependência: tolerância, abstinência, ou padrão de uso compulsivo. Na atualidade a

classificação do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM-IV

(1995) não utiliza a terminologia “alcoolismo”, mas sim, “transtornos decorrentes do

uso de álcool”, subdividindo-os em dependência, abuso, intoxicação e abstinência.

Salienta-se que há uma complexidade imensa de fatores imbricados quando

se intenciona discutir sobre o uso abusivo ou problemático do álcool atrelado ao

tema saúde, sendo que, mesmo naqueles usuários que não desenvolvem

dependência, tal uso acarreta além de danos físicos – com repercussões clínicas,

toda uma série de problemas sociais, familiares e mesmo jurídicos, sempre havendo

conseqüências prejudiciais advindas do uso repetido. Sob esse prisma é proposto

pelo Ministério da Saúde brasileiro que se efetue uma abordagem transversal desse

tema, configurado por diferentes aportes teórico-metodológicos confluentes

(BRASIL, 2003).

Estudos apontam que os casos de uso abusivo de álcool sem dependência,

ocorrem com uma freqüência cinco vezes maior do que os com dependência

(CARLINE et al., 2001; BABOR et al. 2003).

O álcool é uma das poucas drogas psicotrópicas que tem seu consumo admitido e incentivado pela sociedade. Nas últimas décadas, o seu consumo vem aumentando no mundo todo, sendo que a maior parte deste aumento deve-se aos países em desenvolvimento. Calcula-se que, mundialmente, o álcool esteja relacionado a 3,2% de todas as mortes e 4,0% das Disabilities Adjusted Life Year (DALY), e que nos países em desenvolvimento e com baixa mortalidade, dentre eles o Brasil, o álcool é o fator de risco que mais contribui para a carga de doenças, sendo responsável por 6,2% das DALY (BRASIL, 2004, p. 109).

Outra estimativa alarmante em termos de saúde pública e dos impactos

gerados, como apontado por Oliveira e Melcop, (1997, p. 8) em um estudo na cidade

do Recife, Pernambuco em 1997, foi a evidência de que 88,2% das vítimas fatais de

69

trânsito e 80,7% dos demais acidentados tiveram álcool detectado em suas

amostras de sangue. Segundo estimativas da Associação Brasileira de Álcool e

Outras Drogas (ABEAD), cerca de 75% dos acidentes fatais no Brasil estão

relacionados com o consumo de bebida alcoólica.

O Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas – CEBRID, e

o SENAD – Secretaria Nacional Antidrogas, têm efetuado estudos epidemiológicos

abrangentes sobre o uso de álcool na população geral. Estes estudos colocam em

evidência o número crescente de casos de dependentes do álcool (GALDURÓZ et

al., 2004).

Um amplo estudo domiciliar, onde foram pesquisadas as 107 cidades

brasileiras com população acima de 200 mil habitantes, mostrou que a prevalência

da dependência de álcool no Brasil é de 11,2%, sendo 17,1% no sexo masculino e

5,7% no sexo feminino. O estudo mostra ainda que 5,2% dos adolescentes – faixa

etária de 12 a 17 anos era dependente do álcool e, que a porcentagem de pessoas

que haviam recebido tratamento para o uso de álcool é da ordem de 4%. (CARLINI

et al., 2002). Observe-se que os resultados desta pesquisa auxiliaram a subsidiar a

instituição do Programa de Atenção Integral a Usuários de Álcool e outras Drogas

(Brasil, 2005).

O Ministério da Saúde aponta que no triênio 2001/2002/2003, ocorreram

246.482 internações para o tratamento de problemas relacionados ao uso do álcool,

que correspondem a 82% do total de internações decorrentes do uso de álcool e

outras drogas, no período mencionado (BRASIL, 2004).

No campo da saúde pública, além dos estudos epidemiológicos sobre o uso

abusivo ou problemático e a dependência de álcool em si, a temática do fator “uso

de álcool” tem uma visibilidade ampliada, ao ser pesquisado como variável

independente, principalmente nos estudos que o investigam como um fator de risco

ou comportamento de risco associado a: causas externas intencionais e não-

intencionais (traumatismos, acidentes, violência, criminalidade); doenças

sexualmente transmissíveis, com ênfase naquelas sobre HIV-Aids; doenças com

altas taxas de morbi-mortalidade, tais como as doenças e agravos não

transmissíveis (DANT) e as Doenças Crônicas Não-transmissíveis (DCNT). Como

exemplo de grandes levantamentos cita-se: o Inquérito domiciliar sobre

70

comportamentos de risco e morbidade referida de doenças e agravos não

transmissíveis: realizado pelo INCA, em 15 capitais e no Distrito Federal, no período

de 2002 a 2003 (BRASIL, 2004); e, a implantação do Sistema de Monitoramento de

Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas não Transmissíveis (VIGITEL) -

resultado de uma parceria entre a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do

Ministério da Saúde, a Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa (SGP) e o

Núcleo de Pesquisas Epidemiológicas em Nutrição e Saúde (NUPENS) da USP. O

primeiro estudo VIGITEL foi realizado nas 26 capitais brasileiras e no Distrito Federal

(DF) durante o ano de 2006, por intermédio de entrevistas telefônicas, havendo a

intenção de que este ocorra anualmente (BRASIL , 2007).

Fatores de risco comuns e modificáveis estão na base das principais doenças

crônicas. Esses fatores de risco explicam a grande maioria dos óbitos causados por

doenças crônicas em todas as idades, em ambos os sexos, e em todas as partes do

mundo. Eles incluem: obesidade, sedentarismo, tabagismo e alcoolismo (OMS,

2005).

Observe-se que não há unanimidade entre os pesquisadores quando discute

o álcool como fator de risco, já que em doses moderadas tem sido apontado como

“fator de proteção” a algumas doenças. A grande maioria dos estudos apresenta-o

como fator comportamental, isto é, previnível, pois, modificável, colocando-o

conjuntamente com o sedentarismo, a dieta e o fumo.

Ainda há certa carência de estudos interdisciplinares a este respeito, onde

possam confluir análises referentes aos determinantes comportamentais

relacionando-os a outros determinantes. Os estudos genéticos fazem parte de uma

área de estudos, que tem demonstrado evidências importantes sobre alguns dos

aspectos de determinação biológica relativos à dependência do álcool, definindo o

caráter hereditário como um de seus componentes, associando-o ou não aos

aspectos sociais - ambientais e socioeconômicos e aos aspectos comportamentais

ou psicológicos.

Assim como há uma diversidade de abordagens que confluem em graus

diversos, um fator que tem sido enfatizado é que “o diagnóstico do alcoolismo é em

geral impreciso, freqüentemente subestimado e feito, via de regra, quando o

paciente já está num estágio avançado de dependência, com claras repercussões

71

físicas, psíquicas e sociais” (OLIVEIRA; LUIS, 1996, p.175).

De maneira breve salienta-se a necessária compreensão e, se possível a

estruturação de interfaces entre as pesquisas e estudos sobre aspectos biomédicos

- com ênfase na clínica médica, na psiquiatria e na genética, com estudos

sociológicos, antropológicos, psicossociais e ético-legais.

Neste sentido é importante destacar algumas das políticas recentes do setor

saúde referente ao uso de álcool, que colocam em evidência a importância e a

prioridade que este tema começa a assumir no Estado brasileiro:

§ Portaria nº 816/GM/MS, de 30 de abril de 2002, que instituiu, no âmbito do

Sistema Único de Saúde - SUS, o Programa Nacional de Atenção

Comunitária Integrada a Usuários de Álcool e outras Drogas;

§ Portaria no 336/GM/MS de 19 de fevereiro de 2002, que define normas e

diretrizes para a organização de serviços que prestam assistência em

saúde mental, tipo “Centros de Atenção Psicossocial – CAPS” - incluídos

aqui os CAPS voltados para o atendimento aos usuários de álcool e

drogas, os CAPSad.

§ Portaria n0 189/SAS/MS de 20 de março de 2002, que regulamenta a

Portaria GM / 336 - criando no âmbito do SUS os “serviços de atenção

psicossocial para o desenvolvimento de atividades em saúde mental para

pacientes com transtornos decorrentes do uso prejudicial e/ou

dependência de álcool e outras drogas”;

§ Portaria n0 2.197/MS de 14 de outubro de 2004, a qual redefine e amplia a

atenção integral para usuários de álcool e outras drogas e institui o

Programa de Atenção Integral a Usuários de Álcool e outras Drogas, a ser

desenvolvido de forma articulada pelo Ministério da Saúde e pelas

Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios;

§ Portaria n0 429/GM/MS de 22 de março de 2005, que institui o Comitê

Técnico Assessor para a Política de Álcool e de Outras Drogas do

Ministério da Saúde;

§ Portaria n0 1.612/ GM/MS de 09 de setembro de 2005, a qual aprova as

Normas de Funcionamento e Credenciamento/ Habilitação dos Serviços

72

Hospitalares de Referência para a Atenção Integral aos Usuários de Álcool

e outras Drogas.

Salienta-se, ainda, que a Política Nacional de Promoção da Saúde (BRASIL ,

2006), busca através de suas diretrizes e das estratégias apontadas, que na

organização das ações nas três esferas de gestão do SUS seja garantida a

integralidade do cuidado. Enfatiza que sejam buscadas soluções a temas

complexos, dentre estes, o do uso abusivo de álcool e outras drogas.

Para tentar dar conta da multifatorialidade e da complexidade de um tema tão

premente na saúde pública mundial e brasileira, como é o do uso de álcool e outras

drogas, as novas políticas e diretrizes propostas pelo Ministério da Saúde trazem em

seu bojo o desafio de implementar, na prática, as ações concretas. Ações

transversais que envolvem vários setores da sociedade, como: justiça, educação,

ações sociais e de desenvolvimento, uma vez que a perspectiva transversalizadora é

a “que permite a apreensão do fenômeno contemporâneo do uso

abusivo/dependência de álcool e outras drogas de modo integrado e diversificado

em ofertas terapêuticas, preventivas, reabilitadoras, educativas e promotoras da

saúde” (BRASIL, 2003, p. 7)

Muito além do que pensar em estratégias centradas apenas num modelo

curativo, o Ministério da Saúde, coloca a importância da prevenção voltada para o

uso abusivo e/ou dependência de álcool e outras drogas. Nesse particular a

prevenção

(...) pode ser definida como um processo de planejamento, implantação e implementação de múltiplas estratégias voltadas para a diminuição da vulnerabilidade/redução dos fatores de risco específicos e fortalecimento dos fatores de proteção. Implica necessariamente na inserção comunitária das práticas propostas, com a colaboração de todos os segmentos sociais disponíveis (BRASIL, 2003, p. 13).

A Agência Nacional de Saúde Suplementar, no “Manual Técnico de

Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças na Saúde Suplementar”,

resgata que a ANS,

(...) tem como pressuposto alinhar as práticas do setor suplementar de saúde às políticas de saúde gerais do Brasil. Deste modo, está incorporando a Saúde Mental como uma Linha de Cuidado prioritária para o setor. Nesta direção, a prática de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças na Linha de Cuidado Saúde Mental tem sido estimulada em todos os níveis de atenção: primário, secundário e terciário. (...) Toda a Atenção em Saúde ao paciente portador de transtorno mental no

73

território nacional em qualquer sub-sistema de saúde, seja público, complementar ao público, suplementar ou estritamente privado está obrigado a seguir as determinações desta lei federal no 10.216 – 2001 (...) (BRASIL, 2006, p. 41-42).

Nesse sentido propõe ações que devem estar presentes em Programas de

Prevenção ao uso de Álcool e Outras Drogas, evidenciado que as mesmas “devem

estar pautados na Política Ampliada do Ministério da Saúde de Redução de Danos.

Seguindo esta diretriz, a abstinência não pode ser o único objetivo a ser alcançado”

(BRASIL , 2006, p. 44). As ações propostas são:

§ Programas de educação em saúde sobre álcool e drogas para toda a

população beneficiária;

§ Programa de apoio e educação em saúde para familiares e usuários;

§ Trabalhar com equipes multidisciplinares;

§ Capacitar recursos humanos para o programa;

§ Proporcionar tratamento específico na atenção primária;

§ Criar vínculos com outros setores sociais como Alcoólicos Anônimos –

AA;

§ Estabelecer programas específicos para alcoolismo e outras drogas em

todos os níveis de atenção;

§ Quando trabalhar com planos empresariais, fazer programas

preventivos junto às empresas;

§ Estímulo, quando for o caso, à reinserção familiar e no trabalho;

§ Equipe qualificada nas emergências psiquiátricas e clínicas para

redução de visitas em emergência e aumento da adesão ao tratamento

continuado em serviços ambulatoriais e de atenção diária.

Pautando-se na diretriz transversalizadora acima apontada, considera-se que

no bojo destas discussões há dois aspectos apontados na Política Nacional que

merecem destaque aqui. O primeiro faz referência ao papel da mídia e das

propagandas de massa relacionadas ao álcool – dirigidas progressivamente ao

público jovem e centrada no eixo diversão – esporte.

Os veículos de comunicação de massa devem ser incentivados a realizar

campanhas de redução dos danos à saúde provocados pelo consumo do álcool. O

74

eixo norteador de campanhas pela redução dos problemas provocados pelo álcool

deve ser a estratégia de redução de danos, devendo haver a crítica de estereótipos

relacionados ao uso do álcool, e incentivados pela propaganda de bebidas

alcoólicas, como a associação do uso do álcool com a virilidade, a sensualidade,

diversão etc. (BRASIL, 2003, p. 21).

O segundo é sobre a importância do papel do controle social, uma vez que,

quanto ao controle social dos danos à saúde relacionados ao uso do álcool, deve ser fomentado o debate público em várias instâncias de modo a viabilizar o controle social sobre os danos à saúde e relacionados ao consumo de bebidas alcoólicas. Este debate deve abordar medidas como a revisão da taxação de bebidas alcoólicas através de imposto que seria destinado ao custeio da assistência e prevenção dos problemas relacionados ao uso do álcool, bem como pela discussão, implantação e implementação das propostas constantes no Relatório Final da III Conferência Nacional de Saúde Mental (III CNSM, 2001) (BRASIL, 2003, p. 21).

6 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Considerando-se a perspectiva deste estudo que é captar o olhar dos

usuários de quatro linhas de cuidado, em três capitais da região sul do Brasil a

respeito do processo saúde-doença-cuidados, e tendo como referência o olhar da

sócio-antropologia, os achados obtidos nas entrevistas foram organizados e estão a

seguir apresentados, segundo três categorias analíticas e por linhas de cuidado.

Os estudos de Kleimann (1980), Langdon (1994), Helman (1994) mostram

que a percepção sobre a saúde e a vivência da doença envolve uma explicação

pessoal, fortemente influenciada pela cultura. E que esta percepção influencia as

escolhas de tratamento e o itinerário percorrido na busca de soluções para o

sofrimento e para os cuidados em saúde.

Neste sentido o estudo buscou, inicialmente, captar as percepções dos

sujeitos entrevistados sobre o problema, seguido da identificação das escolhas e do

percurso realizado em busca de cuidados e, finalizando com a identificação da

satisfação dos usuários em relação aos serviços, aos cuidados recebidos e ao plano

de saúde.

75

A temática da satisfação pertence a um campo polissêmico que é o da

avaliação em saúde, e embora o termo satisfação esteja na ordem do dia, sendo

referido em larga escala na literatura internacional, trata-se de um conceito cujos

contornos se mostram vagos, reunindo realidades múltiplas e diversas”

(ESPERIDIÃO; TRAD, 2006, p. 1268). Consciente desses limites, analisar a

satisfação de beneficiários da rede de saúde suplementar não intenciona discutir

aspectos teóricos desse tema complexo, mas apenas centrar-se na percepção dos

entrevistados sobre o serviços/atendimento recebido e sobre o plano de saúde. No

conjunto das linhas, os resultados apresentados no quadro 7 apontam para uma

avaliação, significativamente positiva.

Quadro 7 - Síntese dos dados referentes a satisfação nas 4 linhas de cuidado

Variáveis Alcoolismo IAM1 Câncer de mama

Parto Todas (%)

Satisfação com o atendimento Totalmente satisfeita 15 23 21 25 84 (64,1) Satisfeita 12 8 9 8 37 (28,2) Insatisfeita - 1 2 1 4 (3,1) Muito insatisfeita - - 1 3 4 (3,1) Ignorado 2 - - - 2 (1,5)

Satisfação com o plano Totalmente satisfeita 5 18 21 15 59 (45,5) Satisfeita 20 9 9 19 57 (43,5) Insatisfeita 3 4 2 2 11 (8,4) Muito insatisfeita - 1 1 1 3 (2,3) Ignorado 1 - - - 1 (0,8)

Com relação ao atendimento 84 (64,1%) estão totalmente satisfeitos;

37(28,8%) satisfeitos, 4 (3,1%) insatisfeitas, 4(3,1%) muito insatisfeitos e 2 (1,5%)

ignorados. Com o plano: 59(64,1%) estão totalmente satisfeitos; 57(43,5%)

satisfeitos, 11(8,4%) insatisfeitos e 3(2,3%) muito insatisfeitos e 1 ignorado.

Em relação ao atendimento, apesar da satisfação elevada, muitos pontos

foram elencados como negativos tais como baixa qualidade das instalações físicas

dos hospitais, maternidades e clínicas que atendem pelo convênio e ausência de

equipes multiprofissionais que poderiam contribuir com a integralidade da

assistência. Foram apontados também deficiências nos profissionais de saúde

contratados pelo plano para prestar assistência, destacando falta de humanização

76

no atendimento, principalmente por parte dos médicos e déficits na orientação e

comunicação entre instituições, profissionais e usuários dos serviços.

Cabe ressaltar, também, que apesar da avaliação do plano ter sido bastante

positiva, verificou-se uma “segunda” avaliação nas falas dos entrevistados, que

demonstra que diversos aspectos relativos à utilização do plano não estão sendo

efetivos. Estes aspectos estão descritos, detalhadamente, em cada linha de cuidado.

6.1 LINHA DE CUIDADO CÁRDIO-VASCULAR, MARCADOR “INFARTO AGUDO

DO MIOCÁRDIO – IAM”

6.1.1. Percepção do Problema

A percepção da causa do problema “infarto agudo do miocárdio”, nas pessoas

entrevistadas das três capitais, apontou para duas categorias principais: estilo de

vida, como primeira explicação e de maior força, e fatores hereditários, como a

segunda.

A categoria estilo de vida articula as explicações que entendem que a doença

é causada por determinados hábitos alimentares, consumo de fumo e pouco

exercício físico, assim como por stress causado por problemas, pressões,

insatisfações e perdas vividas no trabalho e/ou na família.

Uma dieta inadequada, colesterol altíssimo, quatro anos sem exame, controle nenhum e stress, um stress emocional bem forte(...).então nessa correria o stress me acelerou uma coisa que eu não deveria ter, que é artérias entupidas, com uma dieta inadequada até, muita gordura, muito queijo. (FI 05)

É o vício do cigarro e a falta de exercício(...) (PI 07)

Eu trabalhava muitas horas, fiquei sedentário (...)e o stress foi se acumulando(...) (CI10)

Foi problemas com estresse(...) muito trabalho, envolvimentos variados e a parte financeira(...)preocupação, a profissão(...)imposto de renda tem que pagar isso de declaração é..barbaridade, é um monte de coisa e com a família também(...) E sobrecarga assim, vai indo, vai indo o dia-dia(...) isso daí incomoda a gente (CI 03)

Todas estas categorias apareceram relacionadas às causas de infarto nas

três capitais.

Dantas et al (1999), tomando o modelo de “campo da saúde”, ao investigar o

77

perfil de mulheres com infarto agudo do miocárdio mostrou referências à presença

de fatores de risco evidentes nos quatro elementos do modelo.

Em Curitiba, houve uma maior valorização da categoria stress do que nas

outras capitais, semelhante aos resultados de Colombo e Aguillar (1997), que ao

pesquisar sobre estilo de vida e fatores de risco de pacientes com primeiro episódio

de infarto agudo do miocárdio, encontraram que 60% dos pacientes estabeleceram

relações entre o infarto e algum hábito do seu dia-a-dia, principalmente o estresse,

seguido de esforço físico e do hábito do fumar.

O caráter familiar da doença foi apontado por um grupo menor de usuários,

qualificando-a como “hereditariedade” ou “fator genético”.

Eu acho que é hereditário sabe por quê? Porque minha mãe e minhas irmãs, a minha mãe morreu disso, uma irmã morreu dentro do quarto infartada e tinha a outra que tava telefonando também, morreu na hora, caiu assim, então eu acho que é hereditário, né? (FI 08)

(...) o problema do meu infarto, eu acredito foi por duas situações: por ser genético e por ter abusado da minha saúde, né? (CI5)

A história familiar positiva para doença cardiovascular, entre parentes

consangüíneos, é um fator de risco importante na determinação da ocorrência e do

prognóstico do IAM, principalmente quando se encontrar associada a outros fatores

de risco.

O estudo de Guimarães (1992) sobre doença coronariana no Brasil mostrou

esta associação, especialmente com relação à Hipertensão Arterial Sistêmica - HAS

(50%), IAM (34,6%), morte súbita (32,0%), Diabetes Mellitus (30,8%), Acidente

Vascular Cerebral - AVC (29,5%) e dislipidemias (11,5%).

6.1.2 Itinerário

O itinerário nesta linha de cuidado pode ser caracterizado como uma linha de

cuidado invertida, ou seja, os cuidados começam no final, quando a doença já está

instalada.

Neste sentido, o percurso mais comum identificado nos relatos dos

entrevistados foi: sentir dor pré-cordial e procurar ajuda do cardiologista ou médico.

A maioria dos entrevistados, ao identificar o sintoma de dor pré-cordial intensa

78

procurou serviços do subsistema profissional, sendo que a grande maioria procurou

por profissionais que prestam assistência a usuários de planos de saúde, e em

seguida foram encaminhados para um hospital/emergência. Alguns ainda, ao

reconhecerem os sintomas, tomaram a decisão de procurar diretamente a

emergência de um hospital, que conforme a configuração do sistema local de saúde

podia ser público ou privado.

Dentre os entrevistados, a maioria teve pela primeira vez este tipo de sintoma,

e uma menor parcela os teve de forma reincidente, por já ser portador de cardiopatia

ou por terem sofrido episódios prévios de infarto. Cateterismo e angioplastia com

colocação de stent foram os procedimentos mais freqüentes que se seguiram à

internação nas três capitais, ocorrendo, também, em menor monta, a

revascularização do miocárdio.

a) Reconhecimento do problema

Pelo usuário e família - o itinerário percorrido pelo usuário nas três capitais

inicia com o reconhecimento do problema, o que se dava em três situações

diversas: a forma mais comum foi a identificação de risco pelo próprio usuário ou

por familiares, ao perceberem sintomas agudos acentuados, sem ou com

identificação da provável causa. No caso de pacientes com história de cardiopatia

prévia, sintomas reincidentes eram facilmente reconhecidos como situação de

infarto.

Senti um aperto tipo uma queimação bem no centro do tórax, mas eu não dei importância pra isso. (...) eu não sou daqui, eu sou do Rio Grande do Sul(...)após o almoço eu senti um mal-estar estomacal, aí eu fui numa farmácia e me auto-mediquei e fui para a casa. Quinta-feira tomei uma cervejinha à noite, e começou a dar uma queimação muito acentuada depois(...)Começou a vir, nessa parte abdominal, subir, e se espalhava pelas laterais e chegava até os dedos, até a ponta dos dedos, doía todo braço, totalmente. Aí eu peguei e fui num hospital. (FI 02)

Começou a queimar o braço, peito, costas, dor muito intensa de quase não conseguir respirar e aguda e irradiava, queimava(...) em casa a família já desconfiou que eu estava infartando. (PI 05)

Este achado identifica-se com o referido na literatura por Kleinman (1980) e

Helman (1994) de que é no âmbito do subsistema denominado de informal (ou

popular, na versão em inglês, constituído pela família e rede de relações mais

próximas da pessoa que vivencia o sofrimento ) que, inicialmente, os sintomas de

mal estar são identificados e classificados.

79

Pelo profissional em consulta médica ou em caráter de urgência

A segunda forma que se apresentou foi o reconhecimento e identificação da

situação por profissionais médicos em consultas com cardiologistas ou nos serviços

de urgência, os quais podiam ser públicos ou cobertos pelo plano de saúde.Uma

parcela menor de usuários não teve seu problema identificado como infarto numa

primeira avaliação médica e somente com o agravo da situação ou na consulta com

outro profissional foi realizado o diagnóstico definitivo e subseqüentemente a

internação de urgência.

A eficácia deste reconhecimento nem sempre foi positiva, acontecendo erros

diagnósticos episódicos. Influenciou na efetividade do diagnóstico a complexidade

do local da atenção em termos de acesso ao profissional especializado e a exames

diagnósticos complementares.

(...)eu tinha que fazer urgente o cateterismo, daí eu vim pra cá, fiz o cateterismo.(FI11)

Aquele primeiro médico medicou como se fosse(...)pra tirar essa ardência que eu mencionava pra ele no estômago e ele me deu mais um remédio para gastrite(...) nada com o coração.(? )

Eu fui na clínica para consulta e as secretárias falaram que ele não ia atender que ia embora. Fui em outra Policlínica, o médico viu que era infarto, falou que não podia fazer nada, não podia fazer exames,chamou a ambulância da “X”,e teria que preencher uma papelada pra ambulância vir, e eu não podia esperar esse tempo, muita burocracia. Daí foi chamado o SAMU, a mesma situação, um formulário que levaria uma hora(...). Daí eu peguei um táxi e fui até o Hospital onde eu fui atendido imediatamente (...).(CI 7)

O doutor veio, foi me examinar, o clínico, daí me mandou pro hospital(...).(PI 62)

As dificuldades de acesso ao profissional do plano de saúde acarretaram

inclusive consultas com médicos de outras instituições

O cardiologista de Tubarão era do plano, mas tava esgotado, eles tem também limite. Aí teve que encaminhar pra Criciúma, mas nesse caso, que é urgente, eu sou obrigada a pagar a consulta porque não tinha mais como conseguir pelo plano(...) o resto foi tudo pelo plano. (FI3)

Por rastreamento prévio em consulta ou avaliação para controle do

problema – Apenas um número pequeno de usuários referiu-se a uma terceira

situação onde o reconhecimento do problema ocorreu por rastreamento prévio em

consulta médica dirigida a outros agravos ou em avaliações para controle do mesmo

80

problema em outras artérias comprometidas anteriormente.

(...)tava jogando futebol e(...) senti uma dor forte no peito. Não fiz nada, relaxei um ano (...) No ano seguinte o médico só fez o eletro e não pediu a esteira, fui a outro médico, esse foi mais preventivo, ele me receitou a esteira(...)no terceiro estágio, que aumenta a altura e a velocidade, comecei sentir uma dor no peito(...) ele já me mandou parar, indicou uma eletrocardiograma que acusou que eu tinha que fazer urgente um cateterismo. (FI 11)

Então o enfermeiro me mandou eu pro hospital(...)Cheguei lá, já tava 20 de pressão, acharam melhor procurar o cardiologista. Aí fiz todos os exames: cintilografia, esteira, e fui fazer o cateterismo novamente. No cateterismo acusou outro problema. Então vou ter que fazer mais 3 angioplastia, 3 colocação de “stent”. Eu to virando “magaiver”, robô, como é que chama? Ciborgue. (CI 5)

O reconhecimento do risco ou mesmo da situação de infarto pode acontecer

de forma indireta, com histórias de consultas para verificação de outros fatores de

risco. Colombo e Aguillar (2006) mostraram que o principal motivo de procura aos

serviços de saúde da rede básica, de pacientes com primeiro episódio de IAM em

Campinas, foi o controle periódico de determinadas doenças, como HAS, Diabetes

Mellitus, entre outras, realizado por 48,7% dos pacientes.

b) Percurso, tipo de serviços e acesso em situações de urgência

Com o reconhecimento do problema o itinerário percorrido pelos usuários

envolveu a procura de diversos serviços do subsistema profissional, tais como

consulta ambulatorial em serviço público e privado, consulta com cardiologista e

atendimento em serviço de emergência cardiológica privada, além de serviços de

emergência da rede pública, referências ou não na área da cardiologia. A partir do

atendimento na emergência por cardiologista, muitos pacientes seguiam com este

médico a seqüência do tratamento.

Em relação às consultas privadas, as pessoas procuravam realizar

diagnósticos e tratamentos tanto com médicos de especialidades não especificadas

como com cardiologistas pertencentes ao plano.

Consultei particular, pelo, plano de saúde. Foi feito um eletrocardiograma e o médico constatou que eu tava com ameaça de infarto e me mandou

81

consultar um cardiologista(...)( FI01)

Eu primeiro fui num médico do plano(...)só procurei especialista, porque uma, é que eu não tenho fé em curandeiro, não acredito (FI 08).

(...)chamaram o médico e ele veio aqui. É o Doutor A, foi lá no quarto examinar, é clínico, e me mandou para o hospital. (PI 62)

Os usuários que procuraram a unidade de internação de urgência privada

realizavam alguns procedimentos em uma unidade hospitalar e outros em outra,

dependendo das vagas em leitos e dos procedimentos a serem realizados. Em geral,

a escolha da unidade de internação era dos próprios pacientes ou familiares, ou

orientados pela emergência pública quando esta havia dado o primeiro atendimento,

ou mesmo pelo SAMU. Às vezes, do interior do estado, o próprio cardiologista

encaminhava para a capital, inclusive diretamente para uma unidade já contatada,

como encontrado em Florianópolis.

Em Curitiba os locais de início do percurso, na maioria dos casos, foram em

hospitais credenciados ao plano que tinham pronto-atendimento, não

necessariamente de emergência cardiológica. Em Porto Alegre, a maioria se dirigiu a

hospitais de referência em cardiologia.

quando eu fui, eu tinha tido já o infarto, fui imediatamente para uma clínica. E fui atendido na emergência, que se eu não tivesse sido atendido naquele exato momento, com certeza eu não teria a sorte de estar falando hoje aqui. (C4)

Eu disse que se nós vamos passar na frente do hospital de cardiologia, vamos chegar ali. (PI 63)

Tive os sintomas e chamei a ambulância pra providenciar minha remoção(...)eu já tinha vindo nesta clínica(...)( F16)

eu fui direto no plano, no posto médico de Tubarão, e lá eles fizeram cateterismo e me mandaram direto pra cá. De Tubarão até aqui eu tive que pagar a ambulância. (F17)

(...) Internei no hospital “X”, f iz cateterismo, angioplastia, e depois tratamento em casa. Em dois meses deu outro infarto. Aí viemos aqui porque não tinha vaga no “X”.( FI01)

A partir do IAM, os pacientes passaram a fazer acompanhamento com

cardiologista, em muitos casos com o médico que atendeu na emergência.

A partir do infarto começo a fazer acompanhamento com esse cardiologista . O contato foi lá no hospital mesmo, ele começou a aparecer, ver como tava, como não tava, e eu segui me tratando com ele. Ele diz que não foi quem me atendeu, nem na emergência nem na UTI, mas depois que eu fui para o quarto era ele que aparecia lá. (P62)

82

O médico é o que eu to me tratando até hoje, a gente tem que sentir confiança. Quando ele tirou férias, me indicou dois nomes, mas eu só consigo ir nele, tentei uma vez outro, mas não fui mais, sabe, não senti firmeza. ( P63)

As pessoas que procuraram por conta própria a emergência dos hospitais em

Florianópolis para tratar o problema, encontraram acesso em hospitais públicos, uma

delas, inclusive, por não obter informações claras do plano de saúde. Na maioria dos

casos, eram reencaminhadas pelas emergências públicas, ou mesmo pelo SAMU,

ao atendimento em clínicas privadas. Em Curitiba e Porto Alegre, a procura aos

hospitais públicos como primeira opção só se deu nos poucos casos em que havia

proximidade com a residência dos usuários, ou mesmo quando um primeiro

atendimento se fazia no serviço de ambulância utilizado (SAMU).

Cheguei lá (no hospital público) e encontrei um médico maravilhoso. Ele me escutou e falou: ‘ah, tu tá tendo um infarto, mas eu sou um médico de (...)Oncologia’(...)’nós não temos agora aqui médico de coração (... ) somos um hospital público e os recursos são limitados, mas a decisão é sua. Se você quiser ficar aqui, nós vamos fazer todo possível para lhe dar o melhor atendimento dentro dos recursos que nós dispomos. Mas como o senhor tem um convênio bom, tem um hospital aqui perto que tem todos os recursos, o senhor pode ser atendido por eles. (FI 13)

Daí a filha chamou a ambulância do SUS do SAMU e eles vieram aqui e eu tive três paradas cardíacas na ambulância, mas eles tinham o desfibrilador E daí eu fui pro hospital e fizeram o cateterismo e a angioplastia. O Samu levou para o hospital particular. Eles não queriam, mas devido a minha situação e eu pedi pra eles ou vocês me levam ou eu morro daí ele abriu uma exceção e me levou pro hospital particular. (CI 05).

Neste estudo, os hospitais/urgências públicos foram procurados no primeiro

episódio de dor pré-cordial em três situações: quando o paciente não possuía a

modalidade de plano que provê cobertura hospitalar; quando havia maior acesso da

urgência hospitalar pública; e por não ter encontrado informações acessíveis sobre a

existência de uma urgência cardiológica privada coberta pelo plano(Fpolis).

(...)fui para uma emergência pública e fiz cateterismo na mesma hora. E fui transferido para cá do hospital publico no sábado pra fazer a cirurgia, lá eles até fazem a cirurgia, mas como é hospital público você não tem nada, entendeu? Tem nego esperando lá vinte, trinta dias. E eu tendo plano de saúde, pagando plano de saúde, pra quê, podendo vir pra cá? (FI10)

A partir daí, alguns usuários de Florianópolis sem a cobertura específica de

83

internação hospitalar passaram a providenciar sua ampliação. Usuários com

cobertura já suprida pelo plano e atendidos por hospital público foram orientados a

procurarem os serviços vinculados ao plano .

Cateterismo e angioplastia foram os procedimentos mais freqüentes que se

seguiram à internação, ocorrendo também em menor monta a colocação de pontes

de safena.

Vou fazer outro cateterismo e angioplastia. (FI01)

Chamaram o plano de saúde porque eu estava infartando e vim direto para cá, entrei direto pro centro cirúrgico, fiz uma angioplastia, agora vou fazer outra quarta-feira porque tem mais umas duas meio entupidinhas ali, vai ter que mexer.(P4)

Fiquei na UTI, fiz aquela cirurgia grande, 4 ponte de safena né? (CI 08)

Os serviços de emergência cardiológica apareceram como um importante

recurso nos casos de IAM, configurando-se em muitos casos como local de início do

percurso/itinerário terapêutico. Em relação a este dado é preciso considerar a

possibilidade de um viés uma vez que todos os entrevistados em Florianópolis foram

captados em uma clínica privada de referência em cardiologia onde estavam em

processo de tratamento. Ainda assim identificaram-se múltiplos arranjos e

percursos nas narrativas dos entrevistados.

Destaca-se, ainda, nesta linha, a concentração dos cuidados nos serviços do

subsistema profissional, o que pode ser explicado pela situação clínica de urgência,

com risco de vida.

Destaca-se como ponto importante nesta linha de cuidado o fato de que não

aparecerem nas histórias passadas dos usuários referências a procedimentos

preventivos sistemáticos com relação ao IAM, ficando reduzidos a controle de

fatores de riscos nos casos de pacientes hipertensos ou diabéticos, ou de

orientações alimentares em caso de dislipidemias. Depois do primeiro episódio de

infarto é que se inicia o efetivo monitoramento da doença.

c) As Escolhas

As possibilidades de escolha dos usuários estavam influenciadas pelo tipo de

financiamento, pelas possibilidades de acesso e pela falta de informação dos

usuários a respeito dos direitos e das alternativas terapêuticas sobre procedimentos

mais complexos.

84

O tipo de cobertura contratada com o plano de saúde foi determinante para a

trajetória a ser seguida pelo doente no que diz respeito ao acesso, diagnóstico e à

terapêutica. Em casos de não cobertura do pagamento de procedimentos mais

complexos pelo plano, pode ocorrer pagamento privado.

Chamaram o plano de saúde porque eu estava infartando e vim direto para cá, entrei direto pro centro cirúrgico, fiz uma angioplastia. (F5)

É um sten,uma molinha. Tem um convencional e aquele que faz armazenamento de remédio. O plano não cobriu e falou que não ia cobrir em hipótese alguma. Daí o médico conversou comigo e eu conversei com a empresa e a empresa que acabou é..pagando. Porque foi um preço que eu não podia. (C7)

Com relação às possibilidades de escolha dos usuários sobre procedimentos

indicados para tratamento do IAM, existiu muitas vezes falta de informação a

respeito dos direitos e das alternativas terapêuticas sobre procedimentos mais

complexos, principalmente com relação ao uso do stent. Além disso,

constrangimentos no atendimento público, como sugestões de co-pagamento,

também foram relatados.

(...)Não sei se teve colocação de stent. (acompanhante confirmando: teve, sim) [Entrevistador: Com ou sem medicamento?] Não sei, tem que perguntar (FI5)

O médico conversou o que ia fazer, o que não ia fazer. Inclusive, foi uma coisa que ficou assim bastante ficou chato, ficou ruim pra gente no SUS lá, foi que o médico nos pediu dinheiro.Ele falou o seguinte: aqui no SUS é assim. Se você pagar vai ter um tratamento melhor, vai ter um equipamento melhor. Então, na situação que eu tava ali eu falei: eu prefiro viver. Eu não tinha o dinheiro né? Entrei no cartão de crédito, cheque especial, fiz empréstimo, uma porção de coisa. Perdi um apartamento(...) É porque aí a dívida vai rolando. O hospital também nós pagamos particular, o quarto particular, mas também foi cobrado do SUS. (CI 05)

Problemas com relação a informações sobre acesso à internação hospitalar

coberta por plano foram relatados, principalmente no que diz respeito à necessidade

de informações mais claras sobre a existência e localização das unidades de

urgência. Este fator foi determinante na procura pela emergência pública em

Florianópolis.

Foi pura coincidência que estou aqui! Através de uma clínica cardiológica que consta no catálogo, que me informaram desta urgência aqui. Aqui pelos exames foi constatado que eu tive um infarto. Mas, caso eu tivesse conseguido uma urgência coberta pelo plano logo (...) teria me evitado o

85

infarto, com certeza. Eu procurei desesperadamente, sexta e sábado (...) E domingo, já me sentindo muito mal.(F2)

Com relação ao tratamento, observou-se total adesão aos procedimentos

instituídos, como era de se esperar pela condição de internação hospitalar na

realização das entrevistas. Na maioria dos usuários que tiveram outro/s episódio/s

de IAM no passado, a adesão durante o período de manutenção do tratamento era

completa. A pequena parcela que não seguia estritamente as recomendações, o

fazia às custas de não exercer bom controle da dieta, ou de diminuir o número diário

de medicamentos recomendados.

Segui rigorosamente. Porque o tratamento dizia pra não beber, não fumar e tomar os remédios. Eu fumava há mais de cinqüenta anos e bebia todos os dias uísque na hora do almoço e no jantar. E quando eu sai do hospital eu parei de beber e parei de fumar e segui certinho..A esposa fez uma tabela com os horários dos meus remédios, então tomei os remédios certinhos(...) o médico hoje se orgulha de eu ser paciente dele diz que eu sou o melhor paciente que ele tem (CI 09)

(...) a gente não segue totalmente o tratamento médico(...) A gente dá uma bola fora, eu saia muito, a gente comia muito fora em restaurante. Seguir a dieta que era pra seguir eu não segui, pois depois de oito semanas eu parei. (F12)

Eu segui em parte né? Porque às vezes você(...) porque eu tenho um problema de glicose alta, e o médico receitou alguns remédios e eu tô renitente, fui renitente, para fazer uso desse medicamento né? (CI 04)

Outras práticas alternativas, tais como religiosas, populares, benzedeiras, etc,

foram descartadas por todos como não realizadas. Além do atendimento médico e

de enfermagem nas três capitais foram mencionados, mas em escala muito

pequena, o uso mais freqüente de exercício, como caminhadas, e a consulta a

fisioterapeutas. E, apenas em Curitiba, foi mencionado por um entrevistado a busca

de apoio religioso ou de grupos sociais solidários.

Sempre tive uma atividade diária, uma caminhada(...) também fiz(...)fisioterapia, particular. (F10)

Que eu fiquei sabendo depois, tinha um grupo de oração aí rezando pra mim, achei bom(...)gostei disso (CI 09)

Na igreja, a gente faz um trabalho extra profissional. Nós somos palestrantes de curso de noivo, encontro de casais, tal. Esse pessoal nos auxiliou bastante, não financeiramente, com remédios, com nada. Mas com palavras, com carinhos. E isso não tem faltado (CI 05)

Procurei em Deus, claro, toda a força, toda a fé que tinha. (PI 61)

86

6.1.3 Satisfação

a) Satisfação com os serviços e com a qualidade da assistência recebida

A satisfação positiva com os serviços foi unânime entre os entrevistados, que

valorizaram a presteza no atendimento, a qualidade técnica, o tratamento de acordo

com as necessidades individuais e com as diferentes subjetividades, o acesso aos

cuidados necessários e a cobertura oferecida. A maioria dos usuários nas três

capitais escolheu a alternativa totalmente satisfeitos para qualificar a atenção

recebida. Nas três capitais, os serviços de saúde oferecidos foram tiveram uma

avaliação mais satisfatória dos planos de saúde.

Esta satisfação se deu, principalmente , pela boa atenção profissional recebida

na clínica onde ficaram internados, com destaque para o reconhecimento do

diferencial que significa obter atenção de boa qualidade.

Totalmente satisfeito. Porque o pessoal foi atencioso, competente.Todos eles são, além da médica. A médica que me atendeu no primeiro dia, ela continua me dando cobertura agora até o fim.. Então ela vem de manhã, vem de tarde e ela não é plantonista aqui dentro né? (...)aqui na UTI tem plantão. Troca a cada seis horas e todos eles são muito atenciosos e as enfermeiras são muito atenciosas (CI 01)

Muito satisfeita. Porque o carinho e a maneira que elas tratam lá a gente não tem, é uma coisa assim que a gente se sente bem. Então, para mim eu não peguei um lugar que eu falasse fulana é chata, não, tudo com todo carinho. (PI61)

Totalmente satisfeito. Lá tem uma filosofia de que, quando chega uma pessoa acometida de um mal súbito desse, ela atende a pessoa e depois ela vai encaminhar pra onde deva ir, etc e tal. Então é por isso que eu fiquei satisfeito né? Eles começam a te atender, imediatamente Eu até tive a felicidade de quando eu cheguei infartado, o meu médico que eu costumava, que me consultava, estava de plantão e ele ajudou a orientar o profissional que tava na parte da emergência. (...), são muito organizados e por isso a gente não tem notícia de óbitos, e tal, lá.De nada adiantaria ter um plano bom se na hora que eu necessitasse do atendimento, não tivesse um atendimento de qualidade.(CI 04)

Do serviço não posso me queixar. Se pudesse dar mais de dez eu daria mais de dez a nota pra eles. Tanto na ambulância quanto aqui, na estadia, no tratamento(...). (F16)

Não é uma questão de plano(...)Com o plano, a finalidade é essa, que te torne menos oneroso, mas só o plano não resolveria, de nada adiantaria ter um plano bom se na hora que eu necessitasse do atendimento, por exemplo, se eu viesse aqui e não tivesse um atendimento de qualidade, entendeu? O que mais tá me ajudando, o plano vai cobrir tudo, mas é o atendimento que eu já estou tendo aqui, então isso é um complemento, entendeu? (F2)

87

O atendimento tava bom, dentro da normalidade, nada de excepcional que justifique o “totalmente satisfeito”. Um bom tratamento, o necessário, a parte principal: a operação – correu tudo bem. Deveria ter sido tratado da maneira que fui tratado.( F 11)

Também houve referência de bom tratamento em um hospital do setor público

Fui muito bem tratado, peguei uma equipe ótima de serviço lá no HU e o pessoal me deu toda atenção, tanto é que eu fiquei vinte minutos numa emergência. Vinte minutos não é tempo algum((...))os profissionais que estavam lá, deveria ter sempre, pois também existe nas emergências dos hospitais aqueles profissionais que não tem um mínimo de respeito pelo ser humano, sabe?( F4)

Apareceram também alguns pontos de insatisfação, focados em queixas

relativas a um ambiente hospitalar ruidoso. Apenas uma queixa foi apresentada

com relação a manejo dos profissionais.

Vou fazer uma crítica à clínica, tá? Eu não sei se toda UTI é desta maneira, mas eu acho que qualquer pessoa que faz qualquer procedimento dentro de uma UTI, requer silêncio(...)e eu nunca vi coisa mais barulhenta do que uma UTI, pela madrugada! Tem um tambor lá que eles enxugam a mão, então eles botam o pé lá embaixo e quando eles jogam o papel lá dentro eles deixam aquela tampa cair com toda a força, é um estrondo só. Eu que sou jovem isso me irritou imagine um idoso(...). Muito barulho dentro da UTI. O papo entre eles é alegria, né, eu acho assim, entre os funcionários, conversavam, descontraiam tudo, mas eu acho que o barulho nas ações instrumentais, bate aqui, bate alí, isso aí irrita muito a quem tá querendo fechar o olho e dormir. Tu sai duma mesa de cirurgia, de um procedimento desse, tu tá sedado, aí tu fecha o olho pra dormir, os barulhos vão atrapalhando teu sono, (...). Fazer mais silêncio, orientar o pessoal para fazer menos barulho. O resto tá tudo ótimo, tá tudo ótimo, não tenho queixas. (F5)

Com relação a satisfação com o lado profissional eu fiquei totalmente satisfeito, agora se tu me disser: o total. No total eu não fiquei satisfeito por causa de uma tremenda algazarra das visitas aqui do lado, não dava pra ler, não conseguia concentrar(...) eu algumas vezes reclamei: tá muito barulho lá, o pessoal não tem noção que tá num hospital. Mas isso aí é um problema de educação do nosso povo. O povo não tá preparado. Isso aí que me deixou um pouco insatisfeito.(F13)

Eu não queria usar a sonda para oxigênio, dai diziam que eu devia fazer isso, eu disse não faço, porque eu não queria, não faço!! (...)pegou uma vassoura me esfregando o corpo me machucando. Era escova, diz a esposa. Ora, escovinha, escovona, e não era bom, ela me machucava(...) Era para ela ter entrado dentro do banheiro comigo, o que eu sei é que eu tava lá dentro do banheiro só e ela me mandava, sugeria o que era para fazer: levanta, mais para baixo.PI62

Outro motivo de reclamação foi o tempo à espera para a internação e a

opinião dos usuários na imperícia médica, foi encontrado

88

Devia ter mais leitos, mais espaço, pois se espera em fila, perdendo tempo, sofrendo. Amanhã faz uma semana que a gente tá esperando leito no “X”.(F1)

Insatisfeito(...)eu fui duas horas da manhã pro hospital, peguei o profissional de plantão não tinha papel no aparelho. Poderia ter requisitado um da UTI, não requisitou.Aí falou, “vamos fazer exames de enzimas, esse exame é demorado, vai demorar umas três horas, então você pode ir pra casa e depois você vem de manhã pra ver o resultado”. Quando voltei e viram o resultado das enzimas, me enfiaram numa maca na mesma hora. Foi interessante porque eu não fiquei em enfermaria, apesar do meu plano ser enfermaria. O Dr. Fulano é diretor do hospital, ele me enfiou num apartamento, inclusive com geladeira. Depois um colega me falou “escuta, mas o cara que te atendeu pisou na bola! Que se te dá um infarto antes, você morre, e entram com um processo contra o hospital aqui, ele quis botar pano quente. (C11)

b)Satisfação com o plano

De uma forma geral, a maioria dos usuários relatou uma grande satisfação

com o plano de saúde, valorizando de forma muito positiva a presteza do

atendimento, com acesso facilitado e a qualidade proporcionada através do serviço

de saúde contratado As insatisfações apontadas foram relativas à cobertura do

plano, inclusive com relação ao acompanhante, às mensalidades consideradas

altas, às necessidades eventuais de co-pagamento, insatisfação pelos custos

crescentes. Houve uma crítica pontual relativa ao papel da agência reguladora dos

planos privados.

A cobertura é total, mas o plano já mandou dizer que não quer pagar alguma coisa, mas eu já entrei com advogado pra pagar. Essa é a negativa a respeito de uma ultra-sonografia que eles querem fazer pra continuar a parte preventiva, pra ver o que tem mais entupido alí, mas tá no plano. Estou entrando com advogado agora pra conseguir, só uma ultra-sonografia dessa é R$ 4.700,00 . A desculpa é que o plano não cobre esse tipo de procedimento, mas cobre. Na tabela antiga diz que eu tenho direito, na tabela nova diz que não, então alguns hospitais estão usando as tabelas novas, que dizem que eu não tenho direito.(F5)

Troquei de plano, porque o anterior estava muito caro, então a gente optou pelo plano “X” social.(PI 62)

Dez também! Eles me atenderam muito bem, a “y” foi excelente, foi só ligar, eles me trataram muito bem. Tudo, rápido, sem nada de burocracia, maravilhoso. Colocaram o stent numa boa, tudo bem. (F7)

Totalmente satisfeito, porque tá tudo bem, tudo que eu pedi até agora, tá tudo certinho. Me transportaram direitinho, não criaram nenhum impecilho, impecilho normal, não tem burocracia, só a carteirinha e mais nada, não tem nada não. (F 10)

Totalmente satisfeito, inclusive gostaria de ressaltar que eles respeitam o estatuto do idoso. A “y” atende muitíssimo bem, maravilhosamente bem. O

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meu plano é completo, tem também “y” lar(...)Eles vem em casa, pra ele tomar injeção, ele podendo sair e tudo mais(...)Durante doze dias, diariamente fazendo injeção, seria o plano completo pra injeção, E depois não demora, você chama e eles vem imediatamente, não é aquela espera de uma hora ou duas horas, não. (F 7)

Olha, juntando tudo bem juntadinho, eu acho o plano de saúde ótimo! Apesar da gente ter que gastar pra pagar, né? Mas seu eu fosse pagar tudo o que eu gasto de hospital, eu acho que sairia mais caro que o plano de saúde ainda. Eu não sei, eu acho que quem não tem um plano de saúde deve fazer, eu tenho uma colega que disse que não queria plano de saúde, aí ela ficou doente e teve que vender a casa pra se tratar. Assim a gente vai pagando um pouquinho todo mês, no fim a gente não sente né? (F8)

O plano atendeu minhas necessidades imediatas. A reclamação é que ele não agiu por si, teve atenção a coberturas mínimas como alimentação, café, apartamento, apartamento eu já sabia, quanto a alimentação do acompanhante, nos primeiros dias o acompanhante não recebeu alimentação, disseram que não tinha direito. E cinco dias depois disseram que receberam uma informação do plano corrigindo esse erro. (F 11)

(...)um absurdo um órgão do Governo estar “se metendo” no serviço particular. Se o Governo não cuida da saúde do povo não deveria se meter com o serviço privado. (marido de usuária totalmente satisfeita) (F15)

Com resultados semelhantes, Milan e Trez (2007), em estudo sobre a

satisfação de beneficiários de planos de saúde, mostraram que as razões para a

satisfação com os planos são as certezas de acesso ao tratamento e a hotelaria e

privacidade.

Em Florianópolis, e em menor volume em Curitiba, as maiores insatisfações

relatadas estiveram relacionadas às dificuldades de acesso a exames

complementares (liberação, autorização) e à cobertura oferecida pelo plano de

saúde:

Um pouco demorado(...)a liberação. Liberam sempre, mas sempre tem uma demora, os procedimentos mais caros, como cateterismo,eles demoram pra liberar. Muita burocracia, o médico dá um laudo, depois vão estudar aquele laudo, pra depois liberar. Tinha que ser mais rápido, aqui no Brasil tudo é demorado. (F1)

A cobertura é total, mas o plano de saúde já mandou dizer que não quer pagar alguma coisa, mas eu já entrei com advogado pra pagar. É uma negativa à respeito de uma ultra-sonografia que eles querem fazer pra continuar (...) a parte preventiva, prá ver o que tem mais entupido (...)A justificativa é que esse plano não cobre esse tipo de procedimento, mas cobre. Houve uma mudança lá(...) da Agência Nacional de Saúde, que também autorizou essas mudanças de plano, só que quem não mudou eles são obrigados a garantir o plano antigo. Era mais completo. É um absurdo, pra fazer a cirurgia precisa do ultra-som, então precisa pagar o ultra-som prá fazer a cirurgia que eles pagam(...) Então por causa do coração a pessoa deveria estar calma, tem que estar mais estressada porque tem que batalhar, brigar com o plano de saúde, uma coisa louca, né? A gente paga para não se incomodar, mas vai ter que se incomodar. O socorro foi bom, foi rápido, aqui é adequado, mas a única crítica é em relação a esses exames

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mais especializados que é uma coisa a discutir, mas no todo, o plano é ótimo, sem plano a gente não consegue se salvar não. (F5)

Porque eu acho que tem algumas coisas que deixam a desejar assim.. uma que o nosso é plano nacional. Já começa a dificuldade.., antes de ontem, se eu tô sozinho no hospital, eu não tinha como ir lá na unidade, sair do hospital, pegar autorização(...) é uma coisa que eu acho que deveria ser mais simplificada. (CI 10)

A autorização para prestação de serviços entre as cooperadas de diferentes

estados também foi alvo de críticas:

Agora tô esperando só a autorização prá fazer esse Ecocardiograma, a sonda. A única coisa que eu to dependendo é isso aí. O plano tem que dar, tudo isso é por autorização. Todos os exames, tudo com autorização. Encaminha por aqui, mas quem tem que autorizar é onde eu tenho o plano, que é no Rio Grande do Sul. Burocracia bonita. Dispenso!. (F2)

A liberação do meu plano acontece pelo estado do Tocantins! E além disso, não fazem liberação por telefone. Faz a liberação pelo sistema da “y”. E outra, só faz na unidade da rua tal. Então isso é uma dificuldade muito grande (CI 10)

Houve ainda insatisfação no que diz respeito aos custos crescentes com o

plano e também como o co-pagamento

Tudo que eu faço é pelo plano. Se eu tô pagando (a mensalidade do plano), tem que fazer pelo plano. Agora, caro para a pessoa mais idosa, quanto mais avançada a idade, mais caro eles cobram(...), mas é muito bom, eu acho muito bom o plano. (FI8)

Satisfeito, mas não totalmente, porque eles há poucos dias alegaram que o plano estava em débito e cobraram uma taxa nossa, o plano já tá com um superávit de 70 milhões e continuam cobrando essa taxa nossa. Por quê, se está com superávit? (...) Então isso também enche a paciência, cobrar coisa, cobrar coisa. Eu não paguei a minha vida inteira pra me aposentar? Não fiz esforço pra pagar? Por que é que depois de eu me aposentar, que acabou meu serviço na empresa eu tenho que pagar plano? Pra quem? Vou pagar INPS?( FI6)

O ideal seria se o plano desse cobertura total ao tratamento médico, né? Mas o plano não dá, a gente sempre tem uma despesa extra, porque você tem que pagar um apartamento, você tem que pagar uma diferença aí já paga uma diferença, para os médicos também(...)Acho que melhor que o SUS é!. Insatisfeito pelo valor que a gente paga para um plano de saúde e o que descontam deveriam dar a cobertura praticamente total(...) quando eu fui lá prá fazer uma avaliação, eles alegaram que eu já tinha doenças pré-existentes, eu também não teria cobertura total, porque eu já era portador dessas doenças pré-existentes. Meu plano anterior era a mesma coisa, era restrito também! Só que se pagava um percentual bem menor. E o plano obedece a uma faixa etária, quanto maior a idade, o valor da mensalidade é completamente diferente. (F09)

Troquei de plano, porque o anterior estava muito caro, então a gente optou pelo plano “X” social. (PI 62)

91

E foi colocado duas molas. Aquele stent. Tem um convencional e aquele reserva..que faz armazenamento de remédio. A “y” não cobriu e falou que não ia cobrir em hipótese alguma(...)e a empresa que acabou pagando. Porque foi um preço que eu não podia, como de fato não podia porque o valor era muito alto, (CI 07)

fiz pela “X”, que não precisava ficar andando pra lá e pra cá pra autorizar. O próprio prestador de serviço é que liga e autoriza. O “Y”tem que ir até lá pra autorizar, então já é um pouco mais difícil pra mim que não posso caminhar direito. Só pago aquela parte que a gente tem participação, como eles chamam(...)de toda a minha despesa no hospital eu gastei noventa reais, fora o anestesista que não tem convênio.(PI 63)

Gerschman et al. (2007) encontraram ao analisar a satisfação dos

beneficiários de planos de saúde que o padrão da prestação de serviço está

associado ao preço do plano e à qualidade do hospital que está vinculado.

Independente de ser plano novo ou antigo, os planos de categorias mais altas, de

hospitais bem estruturados, prestam um serviço melhor. Da mesma forma, planos de

categorias mais baixas, de hospitais pouco estruturados, oferecem um serviço pior.

Aqui também parece ser esta a explicação para as pessoas que tiveram maior ou

menor insatisfação com os diferentes planos, independentemente da operadora.

Da mesma forma, os motivos de insatisfação encontrados parecem conformar

um padrão de respostas encontradas em vários estudos no país: demora na

marcação de consultas; restrição ao tratamento de doenças cardíacas e outras;

restrição no número de consultas e exames e no tempo de internação e de UTI.

Também nesta pesquisa, as regras ou a falta delas, para os reajustes por idade e a

restrita abrangência geográfica de alguns planos preocupam os beneficiários e são

motivos de descontentamento com o plano de saúde.

Destaca-se, para os usuários das três capitais, uma grande preocupação com

a questão dos medicamentos, e há uma tendência de responsabilizar o setor público

pelo fornecimento de medicamentos.

Medicação graças a deus eu to pegando lá no Centro de Saúde, tem poucos que eu compro. Mas o cardiologista não quer, quer que eu continue com esse, que ele disse que não é a mesma coisa.(PI 63)

Os remédios é que são caros (...) e o remédio de coração é caro, e todo mundo sofre na pele o preço do remédio. Só acontece isso quando a gente realmente usa o remédio, aí é que a gente sabe, eu estou tomando um remédio de duzentos e vinte reais. É verdade! É isso que o governo deveria dar mais atenção, isso deveria ser parte do governo. Nenhum dos planos de saúde cobre no total.( F7)

92

6.2 LINHA DE CUIDADO MATERNO INFANTIL: MARCADOR “PARTO”

Nesta linha, os resultados relativos ao marcador “parto” apresentam-se com

algumas especificidades pelo fato de não tratar-se de uma doença, como é o caso

dos demais marcadores. O parto neste estudo está tratado como “problema, ou

situação problema”, por se tratar de um evento especial na vida das mulheres e

famílias que demanda certos cuidados em relação à saúde, seja no campo da

promoção da saúde, seja no acompanhamento com vistas à prevenção de agravos,

identificação e tratamento precoces, seja no tratamento de problemas de saúde ou

doenças, novas ou pregressas.

6.2.1 Percepção da situação: sentimentos e expectativas em relação ao parto

A identificação da situação de gravidez para as mulheres entrevistadas

despertou sentimentos distintos entre felicidade e surpresa/infelicidade, assim como

expectativas acerca de como seria o transcorrer da gravidez e do parto. Estes

sentimentos e percepções sofrem influência dos valores pessoais, familiares e

culturais sobre o processo “gravidez-parto” e influenciam as decisões das mulheres

sobre o tipo de parto, assim como o itinerário percorrido em busca de cuidados,

correspondendo ao encontrado na literatura (HELMAN, 1994).

Dentre os sentimentos manifestados pelas mulheres, ao saberem da gravidez

e suas primeiras expectativas com relação ao parto, a maioria das mães

entrevistadas apontaram entre sentimentos de temor e felicidade.

Quando eu tava grávida eu fiquei assustada, porque a gente não esperava né?! Eu morava num lugar, morava em São Paulo, ele morava aqui (Florianópolis) né?! Embora tenha sido planejada pra ter um filho no futuro (...)assim, não foi planejada, mas quando a gente ficou sabendo que eu tava grávida, foi super(...)super bem recebida, né?! A noticia, né?! Pela gente, pela família, ficou todo mundo super feliz. Então por mais que tenha sido um susto assim né?! Foi super bom. (FP 05)

Me senti muito feliz, foi planejada então(...)eu imaginava ter normal até a metade da gravidez e quando eu vi a barriga crescendo eu fiquei meio com medo, eu digo ai acho que não vai ser normal. (PP 01)

Ao mencionarem seus sentimentos e expectativas em relação ao tipo de

parto, surgiram manifestações relativas ao medo da anestesia e da dor durante o

93

parto.

É a gente fica mais preocupada, com certeza, a gente fica mais preocupada, fica mais sensível, toda aquela coisa. O que eu tinha mais medo era da anestesia, é que eu fiz parto [normal] com anestesia quando eu tive o primeiro filho, eu não senti nada foi uma maravilha e não tive nenhum efeito colateral também o único efeito colateral é que eu não conseguia fazer xixi nem coco, eu tive que fazer estimulação depois do parto porque foi super difícil, mas foi mais isso mesmo. O parto foi sem dor foi bem tranqüilo, agora eu tinha medo de ter isso novamente, e tive, porque tomar raqui, tem alguns efeitos (PP05).

Fiquei apavorada (...) bom eu queria que fosse uma cesárea né? Porque eu sofri demais no parto normal (CO 03).

Aí que tá! Como foi até o sétimo mês então praticamente até o parto não recebi muitas orientações pra mim foi bem complicado até. Pra eu ter nenê não sabia como ia ser, o meu parto foi parto induzido, senti muita dor(...) O nenê tava nascendo, aí tinha que segurar mais um pouco. Então foi bem complicado, tanto que o médico não queria muito conversar sobre o parto, eu tava em dúvida entre parto normal e a cesárea né? Depois eu fiquei sabendo que parto normal hoje tem, é(...)como é que se diz? Menos dor e eu nem fui informada, fiquei sabendo até agora com essa novela que ta passando (CO 06).

Vale ressaltar que os aspectos relacionados aos sentimentos devem ser

considerados pelos profissionais de saúde que prestam os cuidados ao parto.

Rugolo (2004) encontrou resultados semelhantes em estudo sobre sentimentos e

percepções realizado com mães adolescentes e pontua a importância da valorização

do emocional na assistência à gestante, no nascimento e ao recém-nascido.

Por outro lado, o planejamento da gravidez traz para as mulheres a sensação

de tranqüilidade e possibilita o planejamento do transcorrer da gravidez e próprio

parto. Já o fato de não ter planejado a vinda do(a) filho(a) traz uma sensação de

insegurança e medo.

Bom foi uma gravidez planejada eu fiquei muito feliz embora eu tivesse certeza que eu ia engravidar. Eu tinha certeza de que tudo ia dar certo eu nesse ponto sou bem otimista então não tive muitas preocupações em relação ai o bebe vai chegar assim ou assado bem bem confiante. (CO 05)

Ai meu Deus foi terrível(...) Não é que eu não esperava né? Que (...) eu queria primeiro terminar a faculdade tudo né? E depois ter filho daí quando eu soube que tava grávida tipo chorei três dias sem parar assim de não saber o..não pelo fato? de ter o nenê. Mas de não saber o que fazer, estudando, trabalho o dia inteiro, vai pra faculdade à noite. E o que que eu vou fazer com ela né? Então foi(...) fiquei assustada né? (...) Com relação ao parto(...) eu tinha um pouco de medo, um pouco de medo porque aquela coisa, todo mundo fica falando, um vem e fala daqui ,outro vem um vem e fala dali né? Então você fica meio assustado. (CO 07)

Ah, eu preparei antes de ter filho. Até o plano de saúde eu já tinha feito já porque tem a carência tudo (...)eu já tava me preparando. Só que ainda eu demorei pra engravidar. Demorei quase 1 ano, eu tava só aguardando né?

94

Porque foi decisão minha e do meu marido né? A gente tava esperando.(CO 09)

Outro dado obtido nas entrevistas, bastante relevante, foi com relação ao

elevado número de parto cesáreo. Das 37 entrevistadas, 28 tiveram parto cesáreo,

seguida de 6 parto normal e 3 não identificaram o tipo de parto durante a entrevista.

Múltiplos fatores contribuem para a explicação deste fenômeno, dentre eles

destacam-se: concepções e valores das mulheres enquanto indivíduos e seres

culturais, medo da dor, situações de organização da vida cotidiana, e, também,

crença no aparato da biomedicina e na palavra dos médicos. Por outro lado, há,

também, certa conivência, omissão e, até, estímulo por parte dos obstetras

vinculados aos planos de saúde para realização do parto cesáreo.

Eu queria que fosse cesárea, porque lá em São Paulo o meu médico incentivava a cesárea, não é que ele incentivava, ele achava que era melhor, tanto pra criança quanto pra mim. Mais pra criança até do que pra mim. (FP05).

A questão da escolha do tipo de parto em alguns casos parece ser decisão do

profissional em detrimento à vontade da mulher. A escolha por cesariana variou

entre decisão profissional sem um motivo aparente, por complicação e por decisão

da própria mulher. Os dados revelaram que a falta de informações sobre parto com

analgesia impediu a mulher de optar por parto normal. Outro aspecto refere-se ao

fato de que o tipo de parto pode ser influenciado pelo profissional médico durante o

pré natal, destacando-se a palavra do profissional baseada em argumentos técnicos.

Um estudo nacional13 realizado com puérperas, de instituições privadas e públicas

também destacou a participação do médico como promotor de uma cultura

intervencionista.

Como eu já tinha tido um parto e foi normal, eu gostaria que fosse novamente normal, mas como eu sofri um pouco no primeiro porque eu tive problema de hemorróida, então eu sofri mais por causa disso, aí eu acabei fazendo uma cesariana por causa desta questão das hemorróidas se não eu teria que operar logo após o parto, então eu optei pela cesariana, mas eu me arrependi eu achei que a recuperação fosse um pouco mais tranqüila, mas é complicada. (PP 04)

É, o primeiro que foi induzido foi normal e esse eu também achei que ia ser normal. Aí eu cheguei no consultório dia 06 de outubro de 2006 e o médico, fui numa consulta, tava com trinta e sete semanas ele (falou) ’tu vai ganhar ela hoje’, eu levei um susto, disse ‘como?’, ele ‘tu ta com quatro dedos de dilatação, nós vamos pra prevenir a pré-eclâmpsia e tal, ocorreu tudo bem

95

na tua gestação, mas pra não dar na hora, qualquer coisa assim, nós vamos tirar ela. Aí levei um susto fiquei super nervosa, aí às nove horas da noite era o parto, tudo no mesmo dia. ( PP 06)

Dessa vez eu já sabia que ia ser cesariana, porque eu tava com placenta prévia total e eu já tinha duas cesarianas, então não tinha muito mais, não tava nem nervosa, ia ser cesárea e ponto final. (PP03)

Eu queria parto normal desde o começo, mas aí, que eu trabalhava no Rio (de Janeiro), como meu marido foi transferido para cá eu tive ela aqui. Mas meu médico do Rio ele fazia de tudo para me convencer pra cesariana, de tudo, tudo. Porque ele marcou (para) uma semana antes de completar quarenta e uma semana. Tá, daí eu cheguei aqui, não tinha contado, falei com o médico, que é o médico da minha família, ele falou ‘não a G. ela completa quarenta e uma semana tal data’. Acabou que ela nasceu com trinta e oito, mas foi parto normal também. Eu cheguei no hospital com 4 cm de dilatação já. ( PP05)

Faúndes e Cecatti(1991) apontam que a cesariana a pedido também tem sido

implicada como uma das causas do crescente aumento de partos cesarianos.

Não, a gravidez não foi planejada, mas o parto sim (...) fiz a cesariana quando estava com umas 38 semanas, 39 semanas pra não ter perigo de passar, nada disso, também por causa das férias do meu marido, pra ele poder estar comigo, pra poder ter um apoio, porque fica complicado sem esse apoio, então a gente conseguiu conciliar tudo. (PP 154)

Ia ser cesárea também, por eu optar. O segundo foi melhor, eu tive um melhor acompanhamento e ele [marido] ficou mais perto de mim, na primeira não aconteceu, então eu fiquei bem frustrada.(PP07)

Identificou-se, também, situações em que as entrevistadas mencionaram a

interferência dos obstetras a favor do parto normal, assim como um processo de

negociação entre as suas opiniões e expectativas e a dos médicos.

Ai depois conversei com o médico no desenrolar das consultas ele me convenceu a fazer parto normal, e quando chegou no ultimo mês eu convenci ele a fazer cesárea com laqueadura.

Então foi assim, durante a gravidez na primeira hora que eu tive certeza que tava grávida, eu assim: “vou fazer cesárea”, decisão minha, né?! Depois o médico me convenceu do contrario e depois eu convenci ele de que eu queria fazer cesárea (FP01).

Atualmente, parece haver consenso de que o incremento das cesarianas não

se deve apenas às questões médicas, sendo influenciado por diversos fatores

psicossociais. Vários fatores não médicos estão envolvidos como os aspectos

socioeconômicos, preocupações ético-legais e mesmo características psicológicas e

96

culturais das pacientes e dos médicos.

Muitas vezes as mulheres já decidem por cesariana, que na verdade é seu

direito de escolha, mas o profissional pouco esclarece e pouco conversa com as

mulheres sobre seus desejos em relação ao parto e ao porque destes desejos. A

gravidez e a proximidade do parto são propícios para refletir sobre a gestação e a

parturição, assim como para desmistificar idéias como do parto normal com dor e do

parto cesáreo sem dor.

Não, a gente nunca conversou sobre como seria a cesárea, porque como foi marcado assim(...) Não, a gente nunca conversou sobre parto. Ela não conversa muito sabe, eu adoro ela, mas a gente não conversava muito. Então foi na quarta a gente marcou por telefone a cesárea para o sábado e como seria, como não seria eu não sabia de nada, só quando eu cheguei lá, aí só quem me deu mais informações foi o anestesista, que me disse que eu não ia fazer força, que eu ia sentir, que eu ia deixar de sentir, porque ela fez o parto inteiro e não falou nada. ( PP 01)

Uma análise geral permite verificar que há uma grande tendência de que as

mulheres sejam induzidas ao parto cesáreo por tratar-se de um procedimento que

otimiza a utilização dos recursos e diminui o tempo em que o profissional necessita

dedicar-se ao atendimento da parturiente.

Podemos observar também que apesar do elevado número de partos

cesáreos a maioria das entrevistas referiu o desejo do parto normal.

A gente fica feliz né?! Eu sempre quis parto normal, queria amamentar, queria tudo certinho. Fiz até fisioterapia pra ajudar na hora do parto. A gravidez foi planejada.(FP02)

Sempre esperei parto normal, sempre pensei em ter parto normal (FP06).

O da primeira gestação eu pensei em fazer normal mas eu não pude, porque tanto é que ele nasceu de oito meses. Ele era muito grande e tava com duas circulares no pescoço, então a médica não quis arriscar. Ela fez a opção por uma cesárea e daí na segunda gestação eu acabei fazendo cesárea por já ter tido a experiência né? Daí eu falei não! já que eu fiz uma a segunda também vai ser assim.. mas no caso dele foi porque ele era um bebê muito grande mesmo e poderia ter sido sufocado pelas circulares. (CO 05)

As expectativas das entrevistadas com relação ao parto surgiram de

experiências prévias de gravidez ou somente por conhecer a experiência de

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parentes/amigas. Muitas vezes, o parto não ocorreu como a mulher gostaria ou

imaginou. Nesse aspecto, a maioria das entrevistas apresentou expectativas

semelhantes.

Bom, eu fiz cesárea né? Não posso ter normal. E ela é um nenê especial, ela nasceu com síndrome [de Down]) e ter dado assim mais um pouco de atenção sabe? Assim, na hora do parto, já na hora, me falaram que ela tinha nascido assim. Eu acho que deveria esperar um momento mais né? De se recuperar, pra chegar e conversar. Mas foi tudo bem graças a Deus. fiquei um tempo lá ainda com ela, porque ela nasceu também com amarelão. E seguir a vida em frente, fazer o tratamento dela, mas achei assim, que faltou, um pouco mais de atenção sabe? né, filha? (CO 11)

Na segunda gestação é, na verdade eu, é, não esperava, porque a gente tava se programando pra ter a segunda gestação no final do ano e aconteceu bem no início, mas foi, a expectativa assim foi bem valiosa. Fiquei bastante satisfeita. (CO 04)

Ah, eu me assustei quando soube que estava grávida, porque não foi planejada. Mas foi bem aceita, desde o inicio, antes de saber que tava grávida eu queria cesárea, quando fiquei grávida comecei a me informar e quis parto normal, daí não foi possível, porque meu filho tinha 4 Kg no ultimo ultra-som ai o médico não fazia, quis optar pela cesárea. (FP07)

Na verdade a gente decidiu a cesareana na sala de parto porque ela estava com voltas de cordão no pescoço e daí baixou muito o batimento cardíaco dela e daí a obstetra resolveu fazer a cesárea o mais rápido possível pra não judiar dela e nem de mim. então na verdade eu entrei em trabalho de parto tudo fui pra sala de parto fiz soro então a minha expectativa estava igual. (CO 02)

Eu imaginei que eu ia sair correndo de madrugada e no fim foi mais ou menos(...) e minha bolsa estourou só que eu não precisei sair correndo porque ela estourou parcialmente então daí foi indo(...) foi indo mas foi bem tranqüilo. (CO 07)

De acordo com Dominguez et al. (2004, p. 52) “gravidez e parto são eventos

marcantes na vida das mulheres e de suas famílias. Representam mais do que

simples eventos biológicos, já que são integrantes da importante transição do status

de “mulher” para o de “mãe”.

De acordo com os autores, embora a fisiologia do parto seja a mesma, há

diferenças de tratamento nas diferentes sociedades, sendo que “em nenhuma

sociedade ele é tratado de forma apenas fisiológica, pois é “um evento biossocial,

cercado de valores culturais, sociais, emocionais e afetivos” (DOMINGUES at al.,

2004, p. 52). Estes aspectos no Brasil são revelados por um modelo de atenção ao

parto centrado como um evento médico ou tecnológico, carregado de risco potencial,

onde a gestante é tratada como paciente e os partos ocorrem, em sua maioria, em

ambiente hospitalar, sendo o médico o profissional responsável pela assistência,

98

com utilização intensiva de intervenções obstétricas.

Essa visão médica abstrai a gravidez do restante da experiência de vida da

mulher e os significados que as mulheres atribuem às experiências de gravidez e

nascimento, seus sentimentos e sua satisfação com o cuidado são considerados

menos importantes do que sua subjetividade, sua segurança e a de seu bebê.

6.2.2 Itinerário

Em relação ao percurso, tipos de serviços e de profissionais de saúde

procurados para assistência pré-natal e para a realização do parto, foi amplamente

majoritária a escolha pelos serviços do subsistema profissional.

Verifica-se que o itinerário percorrido pelas mulheres segue a lógica do

modelo da biomedicina, seguindo o fluxo: consultório-laboratório-maternidade

Como era da segunda gestação, então na primeira você é marinheiro de primeira viagem né? E como eu tenho contato direto com a minha ginecologista né? Então a primeira, ela alertou bem sobre o pré-natal e mesmo assim na segunda gravidez teria séries de exames né, que são fundamentais? E assim, foram bem importantes assim né? Bem explicadinho. No segundo foi mais fácil porque a gente já tem uma experiência né? mas na primeira a minha obstetra explicou detalhadamente né? Então, assim, não ficou nada a desejar. Assim, digamos, tinha o raio x. Que daí a pessoa é especializada só nessa parte. Entrei em contato com a pediatra antes dele nascer, tudo né?(CO 04)

Eu desconfiei né? Da gravidez, aí fui fazer o exame, aí deu positivo, aí já marquei consulta. Aquela rotina né? (CO 11)

Obstetra e ginecologista somente. (CO 14)

AH(...)porque o pré-natal ele já me explicou né? (...)o pré-natal no começo(...)quando eu soube que tava grávida eu não tinha o plano, ai depois que que eu fiz. Dai no começo tratando pelo SUS né? Depois que eu fui pro particular, então sempre quanto mais eu tava com uns seis, sete meses daí os médicos mesmo falavam né? Como ia ser, eles perguntavam se a gente tinha alguma dúvida, e a gente conversava bastante, principalmente com esse meu médico do convênio né? (CO 12)

Dentre os profissionais de saúde mencionados como participantes da

assistência prestada às mulheres, durante o processo de gravidez e parto,

destacaram-se, principalmente, os médicos. Mas também foram mencionados os

profissionais de enfermagem e nutrição

(...)E acho que eu fui bem orientada durante todo o tempo. Pelo médico(...) (FP05)

Ah, todos os médicos eu procurei(...)eu fiz cirurgia de redução de estômago né?Então tem que ter acompanhamento de nutricionista. (CO 07)

99

Só a minha médica, mas no momento do parto, no hospital me atenderam as enfermeiras, as técnicas de enfermagem, auxiliares e também o pediatra, o anestesista também, eles dão uma atenção bem especial pra gente. O atendimento deles foi excelente, não tem o que dizer e o hospital “x” em particular, é muito bom, o atendimento de enfermagem deles é excelente, eu tenho a dizer, sempre digo isto, já ganhei o primeiro, ganhei o segundo e se tiver que ganhar foi ganhar lá de novo, porque eles tem um atendimento vip. (PP 04)

Nesse aspecto Pires (1999, p. 33) pontua que a assistência à saúde, até hoje,

é fortemente influenciada pelo modelo biomédico hegemônico, no qual o médico tem

se mantido como “o elemento central da assistência”. Os demais profissionais

desenvolvem práticas que, mesmo sendo essenciais para que a assistência

institucional ocorra, tendem a ser percebidos como “auxiliares” e muitas vezes, os

aspectos positivos de seu trabalho são pouco mencionado pelos usuários dos

serviços de saúde.

Algumas mães referiram ter procurado outras práticas de saúde, além do

atendimento clínico individual, como vistas a se prepararem melhor para o parto.

Inclui-se aqui o cuidado profissional desenvolvido em grupos de gestantes e,

também, práticas não convencionais, o que foi observado, de modo destacado, nas

mães que moram em Florianópolis.

Sim, fiz no postinho de saúde do Itacorubi, grupo de gestantes e Yoga (FP 07).

Foi bem tranqüilo assim, e depois eu cheguei a procurar o banco de leite na Carmela, e também fui super bem atendida (...)Me ajudaram, mas sobre tudo a conversa assim mais as conversas com outras pessoas que não eram da área da saúde, principalmente com pessoas da família (FP 08).

Procurei informações com minha mãe e minhas amigas que já tinham tido filhos (FP 11).

Foi o curso, a minha médica que me ajudou bastante. Que eu conversava bastante com ela, e algumas revistas e alguns papeizinhos que a gente pegava. (CO 15)

Li alguma coisa na internet, sobre o feto né? , o desenvolvimento dele, mas tudo coisa fácil. Como eu trabalhava não dava tempo, mas eu queria ter feito, mas não deu tempo. (CO 06)

Eu acho que tinha que ter uma pessoa assim realmente pra falar sobre o parto em si mesmo. (CO 03)

6.2.3 Satisfação

Com relação à categoria satisfação, destacaram-se a satisfação com os serviços

e com a qualidade da assistência recebida, e, também, a satisfação com o plano.

100

a) Satisfação com os serviços e com a qualidade da assistência recebida

A maioria das entrevistadas valorizou a presteza no atendimento, a atenção, o

tratamento de acordo com as necessidades individuais e com as diferentes

subjetividades, o acesso à atenção disponível quando necessário e a cobertura

oferecida. Um total de 60% das mulheres entrevistadas referiu estar totalmente

satisfeita com o atendimento prestado pelos profissionais.

A satisfação estava enfocada na boa atenção profissional recebida na

maternidade onde foram atendidas, destacando-se as seguintes falas:

Porque assim, o hospital que eu fui era bom. O “A” é um hospital bom. A médica também já era uma médica de confiança e já é o terceiro parto que ela faz meu. E assim, na primeira vez que você vai ter filho você é marinheiro de primeira viagem né? Então às vezes você tá com fome, você até passa fome no hospital? Já era a terceira vez, e ligava lá na cozinha, ai eu tô com fome..dá pra mandar mais bolacha, mais pão? Eu pedia e eles mandavam. Então me senti assim, fui super bem atendida. (CO 01)

Acho que foi excelente, inclusive das próprias médicas. Eu recebi da clínica delas uma apostila falando sobre os diferentes tipos de parto, sobre os tipos de anestésicos também e os procedimentos em relação ao pré e o pós-cirúrgico né? (CO 05)

Também houve referência de bom tratamento em um hospital do setor público

Fui muito bem tratada, peguei uma equipe ótima de serviço lá no HU e o pessoal me deu toda atenção, tanto é que eu fiquei vinte minutos numa emergência. Vinte minutos não é tempo algum(...)os profissionais que estavam lá, deveria ter sempre, pois também existe nas emergências dos hospitais aqueles profissionais que não tem um mínimo de respeito pelo ser humano, sabe? (FP04)

Por outro lado, algumas mães entrevistadas referiram insatisfação com o local

onde foi realizado o parto e com a qualidade do atendimento prestado pelos

profissionais de saúde e por recepcionistas. Assim como, foram mencionadas

queixas relativas à falta de informação com relação às condições da mulher durante

o parto e às condições do bebê.

Eu acho que assim, faltou bastante da parte da enfermagem onde eu tava internada sabe? Me colocaram lá, era prematuro. Acho que tinham que ter conversado mais porque eu chorava de dor e chorava de medo, porque eu achava que o nenê não ia sobreviver. E assim né? Quando começou a dar as contrações mais forte, os médicos já sabem, deixavam, deixam gritar porque é assim mesmo. (...) Pra mim deixou a desejar bastante porque não achei que ia ser tão dolorido assim como foi pra mim. Foi bem traumático, foi bem traumatizante, tanto que tive depressão pós-parto. Foi bem

101

traumático mesmo*! [*ênfase da entrevistada]. (CO 06)

Só assim, na hora que eu cheguei na maternidade que a moça da frente foi meio ríspida assim comigo, a recepcionista. Mas depois também já mudou, não sei se ela tava de mau humor, ela já mudou e eu não tenho mais nada pra reclamar. Até as enfermeiras, os médicos. (FP06)

Eu acho assim, que o médico deveria ter abordado o parto em si né? E me falado, esclarecido realmente o que estava acontecendo, porque na verdade eu só fiquei sabendo o que tinha acontecido com a neném depois do parto, então eu acho que(...).(CO 03)

Com o médico não. Muito insatisfeita. Eu acho que a atenção dele ele foi muito negligente uma que eu tinha um quadro de pré-eclâmpsia e ele não levou em consideração. Tanto é que eu comecei inchar, minha pressão subiu, ele não sabia disso. Só fiquei com as enfermeiras mesmo(...) Então ele foi muito negligente. (C0 13)

b)Satisfação com o plano

De uma forma geral, a maioria dos usuários relatou satisfação com o plano de

saúde.

Totalmente satisfeita. Não tenho o que reclamar deles não (...) até agora tudo o que eu precisei, eu tive do plano. Todos os médicos, exames, consultas, nunca foi negado nada, nunca faltou nenhum profissional assim(...)sempre(...). (CO 07)

Satisfeita (...)Ai, porque além dessa de não ter a visita é(...) às vezes lá mesmo a gente não conseguia sempre a consulta no dia que precisava, mas a minha doutora sempre foi assim, fazia encaixe, se virava. No momento que precisasse ser atendida ela me atendia. O plano em si até que tá ruim, mas ela assim dava um jeito e eu era atendida. (CO 08)

As insatisfações ficaram por conta das falhas na cobertura do plano, das

mensalidades consideradas altas, das necessidades eventuais de co-pagamento,

dos custos crescentes e principalmente nas condições de estrutura física e humana,

das instituições hospitalares conveniadas aos planos de saúde.

Até o momento do parto eu tinha um plano de saúde básico, ai depois com o bebê eu resolvi trocar por um plano mais completo, mas não teve problema, só por causa dessa questão da cobertura mesmo. Que na verdade eu não me preparei, acho que deveria ter me preparado antes, ter feito a mudança antecipadamente. Ai meu parto teve cobertura, mas a acomodação não era privativa. (FP07)

Só no caso o material cirúrgico né? que eu acho o plano também poderia cobrir ter uma cobertura total porque isso daí tem que pagar a parte. (CO 09)

Olha(...)foi uma briga porque a menina que me atendeu no internamento falou que tava tudo certo né? Então o que você entende por tudo certo? Não vou pagar nada, certo? Eu subi pra sala de cesárea (...) e aí quando foi na hora da alta tava devendo 260 reais, quer dizer, ali ela devia então ter me passado que ia ter instrumentação cirúrgica, que é cobrado né? Foram cobradas as fraldas, tudo. Então ela devia ter me passado. então, com isso

102

eu fiquei insatisfeita, mas o resto foi bom assim, sabe? O quarto, me deram enfermaria também. Fiquei um pouco insatisfeita porque falaram pra mim que era quatro, cheguei lá tinha oito. Aí, como passei mal de nervosa porque me deram a notícia assim que ela nasceu, aí me levaram pro quarto, por opção deles daí né? Mas tô com uma dívida lá que o plano não cobriu. (CO 11)

As maiores insatisfações relatadas foram relacionadas à cobertura oferecida

pelo plano de saúde:

Insatisfeita. Porque assim ó: se você deixa de pagar em dia, e nesse dia você não pagou, você precisa de uma consulta você não consegue, certo? Quer dizer, então eles cobram e cobram muiiito [*ênfase da entrevistada] bem, né? Agora, se eles cobram muito bem o atendimento, deveria ser igual né? Então, e, por exemplo, eu sei que, na primeira gravidez, eu tive, foi feito muito, bastante radiografias né? no caso, ecografia que fala né? agora no segundo eles já meio que diminuem, já cortam né? Então porque isso né? Como que eles, por exemplo assim, é, se você, é (...)uma burocracia enorme. Dependendo do exame né? Você tem que esperar, ir direto lá, no caso da “y”, lá na central né? Tem que esperar pra ver se é aprovado, quer dizer, pra cobrar eles sabem cobrar, e sabem cobrar muito bem. (CO 04)

Com a “y” já não. A lentidão do processo que nem a Medservice, eu cheguei lá fui internada, não tive nenhuma preocupação em relação a tar pedindo autorização de guia e isso e aquilo e aquele outro. Em relação à “y” não. Eles ficam a toda hora te ligando, te questionando sabe? Sendo que eu tinha cobertura total também na “y”. O meu era com direito a apartamento. Só não tinha reembolso como eu tenho na(...)quer dizer a “y” não faz reembolso nenhum. Você pode tanto ter o executivo como enfermaria que ele não te da reembolso né? (CO 05)

Só o que eu queria agora era um acompanhamento de psicoterapia, um negócio assim. Porque eu penso, a gente fica muito nervosa. Então eu procurei já um tratamento, eu queria um psiquiatra mesmo, porque psicólogo a “y” não cobre, e psiquiatra não consegui assim que faça terapia, só que te dá remédio, ai não é o que eu quero, eu quero fazer terapia. Isso não consegui ainda, não tem. Era esse acompanhamento que eu queria. Porque na “y” ali tem no site os psiquiatras, mas nenhum faz psicoterapia. Tem 5, 6 ali que fazem pela “y”, mas não fazem psicoterapia. É bom né, só que psicólogo mesmo não cobre. (FP04)

Embora eu tenha “y”, eu não consegui pela “y”, eu tive que pagar tudo particular. As consultas não. Pois então eu vim pra cá ai eu tava tentando transferir meu plano “y” de lá pra cá né!? Eu achava que “y” fosse “y” tudo igual, em todo Brasil e não é(...)eles não quiseram compra a carência do parto, compravam a carência de consulta de outras coisas, mas do parto não. Daí a gente foi em Curitiba, porque a família do meu marido é de Curitiba, e ai ele tem a “y” dele de lá que pode usar aqui na boa, ai a gente tentou lá também. Ai ele disseram “não a gente compra a carência de todas as outras coisas, mas do parto a gente não compra a carência”. Então foi assim, super desapontador, ficar pagando anos plano de saúde chegar na hora de eu precisar usar, e eu não poder usar né?! E o pior de tudo, a minha maior insatisfação ainda é que ela teve que nascer por cesárea particular, né?! Ai ela (...)eu não tendo feito a cesárea pelo plano ela não tinha direito a plano. Então ela teve que cumprir carência pra poder usar o plano dela. A gente teve que fazer um plano pra ela claro né?! Só que quando as mães fazem o parto pela “y”, a “y” já sai pagando pro neném entende? Mas pra ela não(...)teve que esperar cumprir carência, teve que

103

esperar um mês de carência. Então eu sou assim super insatisfeita com esse plano e acho que eles conseguem ludibriar a gente na hora de vender o plano (...)porque quando eu comprei o plano lá em São Paulo eu perguntei pro cara “escuta eu vou conseguir usar esse plano em qualquer lugar, em qualquer outra parte? Eu vou pra Sul muito freqüente, eu preciso usar”. Ele disse “não pode usar não tem problema(...)Vai poder usar porque lá também tem “y”” E daí chegar na hora do parto e não cobrir?! Então eu acho que assim, o cara poderia ter me dito “olha se tu tiver uma urgência ou emergência vai poder usar, mas tu não vai poder fazer um parto lá, uma cirurgia, uma coisa assim tu não pode se programar pra fazer lá” né?! (FP 05)

Eu me sinto satisfeita porque cobriu o que eu precisava, mas não a modernidade assim ele não acompanha, não tem essa ecografia com Doppler, tem um monte de ecografia nova assim, pra medir muita coisa que ele não cobre, só cobria a simples (FP 01).

C) Desejos e expectativas em relação ao plano e aos serviços

As usuárias apontaram o desejo de que o local onde tiveram seus bebês

fossem mais bem estruturados para tal. Demonstraram insatisfação com aspectos

relativos à estrutura física da maternidade e falta de humanização no tratamento.

Ah, se é um hospital então você imagina um lugar, por exemplo, que não tenha mau cheiro né? Agora imagina você , pós-cirurgia, porque não deixa de ser, pós-operatório né? Você num quarto onde fica 24 horas cheirando esgoto, e aí ninguém, a gente reclamando e ninguém toma nenhuma iniciativa? Daí fica complicado. (CO 04)

Sim, mas nesse segundo eu tive umas complicações. Tive uma hemorragia, e também cefaléia, por causa da anestesia. E a clinica que eu tava estava em reforma, então tinha barulho de furadeira, gente martelando, muito barulho. (FP 02).

Embora não tenha sido foco central desta pesquisa, os aspectos relacionados

à humanização no atendimento apareceram com bastante ênfase, nas respostas

das entrevistadas, demonstrando o quanto é importante uma assistência

humanizada principalmente durante o evento do parto.

Eu acho que tinha que ter ali, talvez no meu caso, psicóloga pra conversar comigo, pra me acalmar, de repente. Um médico que me dava mais atenção, o plantonista mesmo. Acho que é isso(...) as enfermeiras lá são muito frias, eu queira apertar a mão de alguém e elas puxavam a mão sabe? Então me senti muito sozinha, foi dolorido pra mim, me senti assim(...)com dor e com medo ao mesmo tempo. (C0 06)

A única coisa que eu achei, que talvez a gente se sente um pouco mais fragilizada então eu senti o médico um pouco mais distante, então eu gostaria que ele tivesse sido mais carinhoso comigo. Assim, pegasse na mão, a única coisa que eu senti, mas não em outro momento. (PP 02)

Eu acho que de repente, o plano de saúde mesmo poderia ter curso de gestante, porque no hospital que eu tive, que foi a Maternidade “B” eu tinha que pagar pra ter o curso. Então eu acho que deveria ser gratuito porque nem todo mundo tem condições de pagar e esses cursos são excelentes

104

pra quem é de primeira viagem. Assim você aprende muita coisa, você fica muito mais tranqüila em relação ao bebê.Então acho os planos mesmo teriam que ter uma orientação maior, não só os médicos, os hospitais também(...). (CO 07)

Olhe(...)foi tão tranqüilo assim foi.. A única coisa que a gente sente falta mesmo é que não podia ficar alguém comigo o tempo todo, que foi enfermaria. Embora eram só duas pessoa,s mas mesmo assim desta vez. No primeiro eles já ficavam o tempo todo comigo pelo menos uma pessoa. Não dormia,mas ficavam o tempo todo. Desta vez foi assim a gente só tinha o horário de visita e pronto né? Entendeu? Sozinha, mas não é sozinha, né?. (CO 08)

Só o que eu queria agora era um acompanhamento de psicoterapia, um negócio assim. Porque eu penso muita, a gente fica muito nervosa. Então eu procurei já um tratamento, eu queria um psiquiatra mesmo, porque psicólogo a “y” não cobre, e psiquiatra não consegui assim que faça terapia, só que te dá remédio, ai não é o que eu quero, eu quero fazer terapia. Isso não consegui ainda, não tem. Era esse acompanhamento que eu queria. Porque na “y” ali tem no site os psiquiatras, mas nenhum faz psicoterapia. Tem 5, 6 ali que fazem pela “y”, mas não fazem psicoterapia. É bom né, só que psicólogo mesmo não cobre. (FP04)

6.3 LINHA DE CUIDADO ONCOLOGIA: MARCADOR “CÂNCER DE MAMA”

6.3.1. Percepção do problema

A maioria das pessoas entrevistadas associou o desenvolvimento do câncer

de mama a situações de estresse em suas vidas pessoais e profissionais, em alguns

casos conjugadas à depressão. Situações de óbito de pessoas próximas e excesso

de trabalho, além de conflitos no ambiente profissional foram descritos.

O aspecto da ansiedade. Eu acho que a ansiedade, ela não só pode gerir câncer, mas ela pode gerar outras coisas, como em mim gerou uma depressão, uma síndrome do pânico, uma anorexia nervosa, e uma bulimia. Tudo isso foi gerado pela ansiedade. Trabalhei na Amazônia 8 anos, com traficante, com madeireiro, com garimpeiro, com o meu marido na Policia Federal e eu na FUNAI. Eu vivia em constante incerteza de que sairia com vida da minha casa e [poderia] não voltar mais. Então, aquela vida, com todo aquele medo, aquela incerteza, aquele perigo (....). (FM 07)

Mas eu tive tantos problemas! Meu marido doente, fiquei viúva, sofri, mas nunca senti nada, e depois a minha neta começou na adolescência, e dá preocupação. Eu acho que foi por isso que apareceu, e acho que foi mais emoção né, depressão, decerto um pouco, tudo junto. (FM 01)

Situação de estresse, problemas familiares, meu marido é alcoólatra e essa situação gerou muita angústia, preocupação. (CM 01)

A associação realizada por diversas pessoas entre o câncer de mama e

fatores psicológicos e emocionais é milenar. Segundo essa interpretação, momentos

105

específicos carregados de intensas emoções, estilos de vida estressantes ou a

depressão poderiam se expressar fisicamente no tumor maligno da mama. Apesar

de ser comum, essa perspectiva jamais foi confirmada por estudos epidemiológicos

(BLEIKER, 1999; BUTOW, 2000). Como o câncer de mama não apresenta um fator

de risco único e forte - como o tabagismo para o câncer de pulmão - é possível que

muitas pessoas, ao procurar a causa da doença, a relacionem com experiências

negativas que se recordam (o estresse, a depressão, comportamentos agressivos,

etc) e que ocorreram antes do diagnóstico do tumor, creditando às mesmas o

aparecimento da neoplasia.

Outras duas percepções comuns foram que a doença está associada à

herança genética e à reposição hormonal.

Eu penso que foi reposição de hormônios, eu acredito que foram os hormônios, mas isso é uma avaliação minha, né?! Eu tomava Premarin 0,625, tipo uns 10 anos eu acho que tomei isso e tenho certeza que foi disso aí que eu peguei câncer. (PM 03)

Eu tenho certeza que foi reposição hormonal (...) eu fiz a reposição hormonal e no segundo ano da reposição já apareceu. (CM 07).

O meu problema foi (...) é hereditário né!?. Minha mãe teve, e dali a um ano apareceu em mim. Então na verdade eu acho que é isso (...), é uma herança (...), minhas irmãs não tiveram e eu tive, sei lá, de repente meu organismo não (...). (FM 06)

A reposição hormonal é uma estratégia indicada por muitos profissionais da

saúde para reduzir os sintomas do período pós-menopausa em diversas mulheres. É

também empregado com o objetivo de reduzir fraturas ou no tratamento da

osteoporose. Apesar de apresentar benefícios quanto à primeira indicação, a

reposição hormonal tem ação limitada quanto à prevenção de fraturas (FARQUHAR

et al., 2007). Ainda assim, a terapia hormonal se disseminou bastante em períodos

recentes e potenciais riscos decorrentes da mesma passaram a ser descritos na

literatura. Quanto ao câncer de mama, Reeves et al (2006), em estudo de coorte

conduzido no Reino Unido, indicaram maior risco de desenvolver a doença entre as

mulheres que realizavam reposição hormonal em relação ao grupo sem a terapia,

sendo maior o risco quanto mais longo o tempo de adesão à mesma. Outros estudos

corroboram esse achado, indicando risco maior entre aquelas que realizaram

reposição hormonal combinada (estrogênio associado à progesterona) (NEWCOMB

2002; STAHLBERG, 2004). A repercussão recente desses achados na mídia e junto

106

aos profissionais de saúde certamente induziu as mulheres a associar os seus casos

de câncer à terapia, ainda que exista intenso debate sobre o assunto no meio

acadêmico, sobretudo quanto ao uso extensivo de anticoncepcionais orais.

A herança genética é um importante fator a ser considerado na avaliação de

risco para o câncer de mama. Histórico familiar e mutações nos genes BRCA1 e

BRCA2 devem ser avaliados quando da análise profissional sobre a suscetibilidade

de mulheres à doença (DAGAN, 2002). O fato de diversas entrevistadas terem

relatado casos anteriores de câncer na família indica que muitas delas já associam

as neoplasias ao fator hereditário. No entanto, apenas cerca de 5% a 10% dos

casos de câncer de mama podem ser creditados ao caráter familiar (BOETES,

2002).

6.3.2. Itinerário

a) Identificação/reconhecimento do problema

As consultas e os respectivos exames de rotina realizados pelas mulheres

junto aos ginecologistas mostraram-se os principais meios de identificação do câncer

de mama. Na maior parte dos casos relatados, exames clínicos e por imagem,

associados à posterior biópsia e punção, foram empregados para confirmar o

diagnóstico.

Eu fazia mamografia de 6 em 6 meses e foi detectado um nódulo que em principio seria benigno, e eu fiz outros exames de laboratório também, só na hora que foi feita a cirurgia que foi descoberto que era maligno. (FM 02)

Eu fui no meu ginecologista fazer um check-up, que era final de ano, e eu ia viajar, eu ia todo final de ano fazer um check-up pra ter certeza de que no tempo que eu ficasse fora, que estava tudo legal, né. Aí ele fez o exame ginecológico e depois ele tocou minhas mamas. Ele tocou minhas mamas, e quando ele botou a mão assim na minha mama direita ele disse: “M., tu nunca sentiu esse carocinho que tu tens aqui, é tão pequeninho, mas é um carocinho que tu tens aqui”. Eu digo: “Não, doutor, (...)”, porque não fazia auto-exame, então eu disse pra ele: “Não, doutor, nunca, nunca vi isso aí(...)” Ele pegou minha mão e botou assim, realmente é uma pequena coisinha, bem pequeninha. Aí ele disse: “Olha, amanhã tu vais fazer uma mamografia”. E aí eu realmente fiz, no outro dia, fui fazer, e quando fiz a mamografia, já foi detectado que era câncer de mama, porque o nódulo que eu tinha era todo espiculadinho assim, sabe, como se fosse uma estrelinha(...) (PM 09)

Uma segunda forma de identificação do câncer de mama foi pela própria

107

mulher, seja através do auto-exame sistemático ou ao acaso, ao tocar a mama.

Eu achei uma bolinha apalpando a mama. Aí eu fiz exame, fiz a ecografia, mamografia, punção e constatou a neoplasia. (PM 05)

Eu descobri, eu tinha 35 anos e fazia 5 meses mais ou menos que eu havia parado de amamentar. A minha filha tava com um ano e meio, e um dia, deitada fiz o auto-exame e percebi o nodulozinho (...). (CM 10)

A identificação precoce do câncer de mama, potencializada através do uso

regular dos serviços de saúde e dos exames específicos de diagnóstico, aumenta as

chances de sobrevida e limita os danos físicos e abalos psicológicos da paciente.

Apesar de desejada, a prevenção primária do câncer de mama ainda é bastante

limitada. Dos fatores associados hoje conhecidos poucos são passíveis de

intervenção através de aconselhamento individual ou por medidas populacionais

(DEBS, 2000; HULKA, 1995). E mesmo as intervenções possíveis não permitem que

haja uma redução substancial na incidência da doença. Dessa maneira, o

diagnóstico precoce é fundamental para garantir à paciente longa sobrevida e um

tratamento menos mutilador. Kösters et al. (2007) realizaram uma revisão

sistemática sobre métodos de detecção precoce do câncer de mama e concluíram

que o auto-exame das mamas não é um método eficaz e que leve à redução da

mortalidade por esta neoplasia nas populações que o executam. Apesar dessa

recente conclusão, durante muitos anos o auto-exame foi promovido em campanhas

públicas visando o diagnóstico precoce do câncer e continua a ser incentivado, seja

de maneira individual nos consultórios médicos ou ainda em grandes campanhas.

Muitas mulheres permanecem fazendo o auto-exame, como ocorreu entre várias

entrevistadas, e a partir da identificação de alguma anormalidade procuram, em

geral, o ginecologista.

No entanto, o método de diagnóstico preferencial do câncer de mama é a

mamografia (KÖSTERS et al., 2007). Este exame é o mais indicado atualmente para

o diagnóstico precoce do câncer de mama (MENDONÇA, 1999). Estudo realizado

por Godinho e Koch (2002) em Goiânia indicou que a principal razão que motivou as

mulheres para a realização de mamografia foi o rastreamento do câncer de mama.

Em seguida apareceu a investigação de mastalgia.

b) Percurso/tipos de serviço

108

Com o câncer diagnosticado depois da consulta com o ginecologista e da

confirmação laboratorial da biópsia, o caminho mais comumente seguido pelos

pacientes foi a procura por um mastologista ou um oncologista. Este profissional

avaliava o quadro clínico da mulher solicitando novos exames, e marcava a cirurgia

para a retirada do tumor. Em muitos casos realizou-se a mastectomia ou

quadrandectomia. A maior parte das pacientes passava, então, à radioterapia e/ou à

quimioterapia. Geralmente passados alguns meses as mulheres realizaram a

reconstituição da mama. Outras, no entanto, já realizavam essa cirurgia no momento

da retirada da mama.

Então eu fiz a consulta normal os exames mamografias todas, apareceram estas microcalcificaçãoes e a minha médica ginecologista me encaminhou para uma mastologista, que foi quem fez a cirurgia, a cirurgia essa que tira uma bifezinho para fazer exame. (PC 07)

A ginecologista me passou para o oncologista que me passou para a mastologia. (...) Eu comecei a fazer quimio, fiz quatro quimio, depois a cirurgia e depois mais duas sessões de quimioterapia. E agora vou começar a fazer a radioterapia. (PC 02)

Eu procurei um especialista né, um mastologista, mas eu tinha ido no ginecologista fazer o exame de rotina (...), que eu vou todo ano, faço mamografia (...). Fazia tudo, então eu procurei o ginecologista, daí como na mamografia veio esse resultado ai eu fiquei melhor, eu fiquei tranqüila só que daí triplicou de tamanho e ai eu resolvi procurar um especialista. Eu fiz todo o tratamento completo, fiz quimioterapia e radioterapia (...) [e] retirada total da mama, mas eu ainda não fiz a reconstituição. (FM 06)

Eu tinha três pontinhos de câncer maligno, então foi feito uma mastectomia dentro de quinze dias que eu soube (...) na mesma hora que eu fiz a retirada eu já fiz a reconstrução, ta!? Depois foi feita a quimioterapia, depois a quimioterapia não precisei fazer só radio, ta!? Foi feito todo um tratamento multidiciplinar que nem eles falam é.. Até a quimioterapia ta? (CM 05)

Apareceu 3 nódulos na ecografia mamária. Aí ele me encaminhou para um laboratório mais adiantado ainda, o médico. No dia seguinte eu estava nessa mesma clínica fazendo mais uma ecografia. E aí já para fazer retirada de material pra biópsia. Aí apareceu 4 nódulos. Fizeram a retirada de material pra biópsia dos 4 nódulos. 21 dias após veio o resultado e os 4 nódulos deram positivo. Então eu retornei à unidade de saúde onde eu trabalhava, meio apavorada e tinha um ginecologista com o qual eu trabalhava. E ele pegou o resultado e disse: ‘olhe, eu sinto muito e a única coisa que eu posso te dizer é que você corra contra o tempo, porque você tem 4 nódulos e todos eles são positivos’. Então ele fez uma cartinha para um médico mastologista e oncologista do hospital Erasto Gaertner, que é amigo dele e disse: vai no consultório desse médico com essa cartinha. E eu fui. Na semana seguinte, eu tava na sala de cirurgia. Fez retirada total da mama direita, fez esvaziamento axilar porque eu tinha a axila inchada, quer dizer, já tava sendo afetada. E desde então eu tô em tratamento. (CM 02)

Durante esse processo algumas pacientes passavam a ter também consultas

109

com psicólogos e fisioterapeutas - uma vez que a cirurgia pode resultar em

comprometimento dos movimentos dos braços.

Foi fundamental pra mim, pra minha recuperação [consultas com psicóloga]. Se antes eu falava: ah, psicóloga não sei(...). Não botava muita fé. Hoje eu me rendo e digo que funciona sim. Porque ela conseguiu, naquele turbilhão todo que eu tava, organizar a minha cabeça, as minhas gavetinhas e da minha filha, porque a minha filha com 4 anos também precisava desse apoio né? (CM 10)

Eu fiz a cirurgia em dezembro, a radio em janeiro e comecei a quimio em março, daí eu comecei com acompanhamento psicológico. (PC 05)

Eu só fiz logo depois da cirurgia umas seções com o fisioterapeuta, por causa do movimento da mão né, ai eu fiz lá na clinica, ai na época eu fiz particular. (FM 03)

Observa-se nesta linha um mix público e privado por dificuldades de cobertura

de alguns planos de saúde. Certos pacientes reportaram que dificuldades já nas

consultas médicas fizeram-nos procurar assistência no Sistema Único de Saúde

(SUS), enquanto outros o fizeram para ter acesso à medicação.

O diagnóstico foi feito pelo médico particular, pois o plano não cobria os exames ginecológicos. Após isto, foi para o plano, tentando fazer a cirurgia, mas o plano não cobriu(...) Após a cirurgia, eu consultei com o oncologista do plano, e ele disse que eu teria que fazer quimioterapia e radioterapia, só que teve que ser particular, pois o plano não cobria. O médico até disse que a radioterapia eu poderia fazer pelo SUS, mas a quimioterapia deveria ser particular. Eu iniciei a quimioterapia em uma clínica particular, fiz um ciclo, só que acabou meu dinheiro, daí tive que ir para o SUS(...) Eu fui encaminhada para o SUS pelo imama. Até agora eu só fiz quimioterapia, terei que fazer radioterapia, que será pelo sus também. (PC 04)

Até inclusive a minha médica pediu para mim ir no SUS da Santa Casa para mim ver se eu consigo os remédios porque eles são muito caros, né. (PC 02)

Agora (...) que eu to pegando pegando os remédios pelo SUS, super bem atendida nos postos de saúde, em todos os lugares que eu fui. (CM 13)

E é caro [o remédio Tamoxifeno], eu tive que vender o meu carro. (...) Conversando com a minha médica, ela fez o encaminhamento via SUS. O meu plano de saúde não dá essa medicação. (CM 01)

Foi [procurei o CEPON - SUS], foi agora, por causa do remédio que eu tenho que tomar, então eu fui lá e consegui pelo CEPON. (FM 08)

Baixou [a imunidade]. Eu tive que tomar uma injeção para continuar fazendo a quimio, então eu ia tomando essa injeção, que eu consegui no posto de saúde. (CM 07)

De maneira geral as mulheres relataram-se satisfeitas com as orientações

médicas e seguiram as recomendações indicadas.

[Seguia] todinho, todinho [o plano de tratamento]. Os cuidados com a alimentação na época, né? Tua imunidade tá baixa. Tudo, tudo o que o médico falava, é pra fazer isso? Eu seguia à risca o que tinha que ser feito. Se eu confiava neles, né? A confiança que eu tinha neles(...). sabia que eles tavam falando aquilo que era pro meu bem. (CM 06)

110

[Seguia o tratamento] radicalmete. Porque era a minha salvação era o único meio de eu continuar viva. (CM 07)

Sim, eu acredito que todos os tratamentos que eu fiz ajudaram, porque não se conhece nada a respeito da doença, a gente sabe que ela existe mas acha que isso só acontece com os outro. Sim, eu sempre fiz o que eles diziam para eu fazer, porque eu acho que se eles diziam que era para fazer é porque era o melhor para mim. (PC04)

No entanto, também houve queixas quanto ao não conhecimento de

intervenções que seriam realizadas ou na explicação do porquê de certas restrições

com as quais teriam de se adaptar. Por outro lado, avaliam positivamente quando

recebem informações a respeito do seu estado de saúde e quando podem participar

nas decisões a serem tomadas sobre o seu tratamento, impactando inclusive na

redução da ansiedade e da depressão (DEGNER et al., 1997; FALLOWFIELD,

1997). Neste aspecto foi mencionado, de modo positivo, a intervenção de outros

profissionais da equipe com os de enfermagem.

[A orientação] ficou [a desejar]. Depois que eu fui sabendo(...) porque havia comentários e eu perguntava pras enfermeiras. ‘Não, você não pode fazer isso, pelo amor de Deus. Não. Você não pode fazer isso’. No caso, tirar cutícula. A gente não pode pra entrar infecção e eu não dei a mínima porque eu achava que podia. Só me falaram assim: ‘ó. Não pegue peso’. Mas até onde você não vai pegar peso, né? ‘Mas não faça esforço repetitivo’. Mas porque não pode fazer? (...)Então eu não tive orientação não por má vontade deles, talvez por achar que eu já sabia em razão de que eu estava atendendo outras pessoas. (CM 04)

O que eu tenho assim, até uma queixa. Foi logo após a cirurgia, porque eu entrei sem saber. Eu tinha os dois exames comigo, e nenhum dos dois tinha dado nada de maligno (...). Daí na hora que eu saí [da cirurgia], eu mesma descobri, passei a mão e vi que não tinha o seio, ai eu comecei a chorar. (...) Então eles deveriam ter conversado antes né(...) Dizendo que caso fosse encontrado um nódulo maligno [a mama seria retirada]. (FM 02)

Ressaltou-se nas entrevistas a busca das mulheres de apoio em práticas

religiosas. O câncer representa para muitas a proximidade da morte e uma luta com

sérios desafios, comprometimento estético e da feminilidade, podendo haver ainda

queda na qualidade de vida. Esse novo cotidiano, o medo e as incertezas remetem

muitas pacientes a momentos de introspecção a aspectos espirituais da vida.

Mesmo quando a busca é feita por amigos ou parentes e não pela paciente, esta se

sente reconfortada.

Aí ela [técnica do leaboratório de análises clínicas] me aconselhou a ir lá no Ribeirão da Ilha que tem aquele.. é espírita [CAPC], ai eu fui pra lá e fiz a cirurgia espiritual e antes disso eu já comecei a fazer a imposição das mãos bastante . (FM 01)

Eu sou católica, aí eu vou sempre a missa e isso me ajudou muito. A fé que

111

eu tenho me ajudou muito, e a família, marido, filho, todo mundo me deu o maior apoio. (FM 02)

Eu sou messiânica e na igreja messiânica ela tem o jo-hei que é uma energia né? Uma oração através das mãos e que dá muito resultado e eu acredito nisso tenho muita fé em Deus né? E acho que se não fosse ele talvez eu não estaria aqui.(CM 11)

Sim [procurei a religião]. É uma coisa que você, eu pelo menos, eu andei de igreja católica, evangélica, centro espírita, tudo. Você acende uma vela pra cada santo e pede ajuda. E é fundamental. (CM 10)

O lado espiritual da gente fica bem mexido, a gente acha que(...) Tô mais envolvida com a minha espiritualidade agora, procuro ler mais, saber mais o porquê das coisas. (PM 05)

É (...) eu tenho um centro espírita que eu freqüento né, e eu fiz passe magnético todo o tempo. Eu ia lá no centro uma vez por semana, todos os sábados tomar passe magnético durante todo o tempo que eu fiz a radioterapia. (PM 06)

Cotton et al. (1999) descreveram associação positiva entre um bem-estar

espiritual e uma boa qualidade de vida entre pacientes com câncer de mama. Levine

e Targ (2002) confirmaram esse achado em outra pesquisa com mulheres com

câncer de mama, na qual identificaram que a espiritualidade explica cerca de 40%

da variação das escalas de bem-estar físico e emocional, sendo um importante

preditor da qualidade de vida da paciente e de como ela irá lidar com o estresse em

sua vida.

Além da religião, a participação em grupos de apoio/ajuda foi apontada por

muitas mulheres como de grande importância para ajudá-las na aceitação da

doença e nas repercussões físicas e emocionais decorrentes do tratamento.

Então eu comecei a freqüentar este grupo e estou aqui, agora a gente fazer essa troca assim, viu que aquilo que a gente pensa que é muito pesado, que eu estava pensando que era muito pesado, não é tanto porque os outros tem casos muito piores que a gente. (PM 03)

Daí eu conheci as Amigas da Mama (...) eu fui na primeira reunião em junho e daí eu não parei mais e aqui é o meu..o meu..a minha(...)análise digamos assim, é o meu psiquiatra, o meu psicólogo, e eu preciso disso pra me sentir bem porque eu me sinto bem aqui dentro da associação. Hoje graças a Deus eu estou curada mas continuo participando porque eu acho que eu tenho uma gratidão muito grande pela associação e eu faço um trabalho voluntário, né? (CM11)

(...)pra mim [o grupo] foi pra mim(...) olha(...) porque quando a gente tem um diagnóstico desse, a gente pensa logo na morte né, ‘Ah, vou morrer e tal’ e é sofrimento acho também né. Então assim, é que tem pessoas que falam contigo(...). e eu acho assim, que eu tô te passando experiências positivas. E eu não posso te passar uma experiência negativa: ‘Ah, quando eu morrer onde vai ficar o meu corpo? E blá blá blá’, tem gente que é bem drástica né, então te põe pra baixo. Então assim, a minha experiência que a minha tia faz 7 anos que teve, vai fazer 8 anos esse ano, tá super bem, tem uma prima da minha mãe também que teve, já vai fazer 10 anos. (FM 05)

112

6.3.3. Satisfação

a) Com o atendimento

A satisfação com o atendimento recebido foi muito grande. Em geral as

pacientes consideraram bom o atendimento que se mostrou individualizado, que as

ouvisse e as tratasse com carinho, compreendendo o momento crítico que estavam

passando. A competência profissional e o fato de terem apresentado um desfecho

favorável – estarem vivas – também justificou em alguns casos a satisfação.

Porque o apoio foi muito grande. Muito grande. Tanto que nós damos auxílio na conta telefônica até hoje pro [hospital]. Porque lá tem muita gente que vem, aquelas ambulâncias assim. A gente vai lá sempre. Faz programa com eles, se apresenta no natal e faz de tudo. A gente tá sempre lá. Então eu fui muito bem atendida sabe? Por todos, pelo médico, pela médica oncologista que é de lá também, que é uma pessoa maravilhosa. Que além de médica se torna amiga da gente sabe? Querendo saber como é que tá. Como é? Foi passear, não foi passear, sabe? Essas coisas assim que faz bem e eu só tenho a agradecer. (CM 02)

Porque eu acho que o que tinha que ser feito, foi feito. O que tinha que ser falado, eles me falaram. É o que fazem até hoje, porque eu continuo sendo uma paciente de mastologista. (...) Então eu fico muito satisfeita por ter passado por profissionais tão competentes como eu passei. (CM 06)

Eu acho que foram pessoas assim, extremamente competentes, capazes, ágeis, sabe, foram(...) eles me salvaram. Eram dois tumores, eu tive que tirar a mama toda, ele podia ter passado para o pulmão. Eles correram a tempo de evitar que o quadro ficasse pior. (PM 08)

Nossa [satisfeita]! Porque eu fui operada no Hospital, aqui, e eu fui muito bem atendida ali, todas as enfermeiras tinham com um carinho muito grande comigo, foi excelente o atendimento. (PM 09)

Eles [os profissionais de saúde] são realmente queridos com a gente, não é um atendimento profissional, é um atendimento pessoal. (FM 04)

Foram muito solidários. Foram muito atenciosos. Como eu disse, quando o assunto é esse todo mundo te trata bem. (FM 11)

As insatisfações ocorreram em geral exatamente quando o atendimento não

foi individualizado e com atenção especial à paciente.

No atendimento profissional eu acho que [falta] mais humanização sabe? Porque você tá tão, teu dia-a-dia. Você ta assim(...) uma pessoa que tá passando mal, uma pessoa que tá vomitando, uma pessoa que hoje não tá bem. Uma pessoa que quer falar, falar, falar, falar. Para jogar tudo fora. E as pessoas não têm tempo, porque é o trabalho delas e isso é normal. Então uma humanização de todos, né? Não foram ruins pra mim ninguém, nem pra ninguém, mas acho que se tivessem(...)sei lá(...)se passassem por orientações , ou se, assim: trabalha uma semana, dois dias, tivessem um lazer diferente, seriam mais humanos. (CM 04) Uma única vez aconteceu(...) uma das pessoas que me examinaram. Quando eu disse quando é que vem o exame dos nódulos e ela disse uns

113

doze dias, e eu disse que horror, eu vou ficar doze dias nessa angústia, vai ter que voltar para tirar e me operar? ‘ah tem’ eu quase morri. E ela falou assim para mim, né me deu um golpe. (PM 01)

Segundo Gimenes e Queiroz (1988) há necessidade de os profissionais que

lidam com pacientes com câncer de mama serem formados com capacidade de

trabalhar os anseios delas. Rossi e Santos (2003) ressaltaram a importância de uma

boa relação médico-paciente no caso do câncer de mama, impactando inclusive na

aderência ao tratamento por parte da paciente.

Um ambiente de tratamento desagradável também foi referido como fator

associado à insatisfação no atendimento.

Tratar de câncer já é uma coisa pesada. A palavra câncer já é pesada. Agora se não tiver um lugar agradável, com pessoas que te atendam com carinho. Você quer isso nesse momento. Então, eu acho que mudar um pouco a aparência física do local onde se trata a pessoa com câncer. (CM 06)

b) Com o plano

Em geral foi referenciada uma grande satisfação com o plano de saúde.

Destacam-se nas avaliações positivas as experiências em que não houve empecilho

por parte da operadora para o rápido atendimento e também a cobertura do plano às

necessidades do beneficiário.

[Satisfeita] porque eu não tive nada assim é (...) eu não tive nenhuma dificuldade de demora um pouco com o meu plano. (CM 07)

[Satisfeita] porque a cobertura cobriu tudo que eu precisava, não tive de dispender nada né, e fora a maneira como nos tratam, foi excelente. (PM 09)

[Satisfeita] porque meu plano cobriu tudo que precisei. (FM 10)

O meu plano é excelente. Apesar de ser enfermaria, na época eu não pude fazer quarto, apartamento, porque ficava muito alto. Tudo que eu precisei eu tive, tudo. Mesmo aqueles que você precisa passar por uma perícia, aquilo é rápido. (CM 04)

Apesar de na pergunta objetiva as pacientes referirem majoritariamente

satisfação com o plano, expressiva parte delas apresentava ressalvas. Uma parte

ressaltava a necessidade de o plano cobrir também, ou em maior diversidade,

profissionais não-médicos, uma vez que o tratamento do câncer de mama exige uma

integração entre diversas áreas do conhecimento.

114

Eu acho que além disso, eu acho que seria muito bom algo como um assistente social. Talvez ela até tenha, não sei se ele atua em determinados casos, a assistente social. Mas eu acho que tinha que ser um pouco mais presente, acompanhando o tratamento, perguntando, enfim, dando esse feed back né? (CM 10)

Também acho que devem oferecer outros profissionais como o fisioterapeuta, como já falei aprendi alguns exercícios e cuidados com uma afilhada, que é fisioterapeuta, mas no convênio não tinha nenhum para procurar, mas também tem o psicólogo, as vezes precisamos também de conversar com alguém profissional que pode nos ajudar. (CM 14)

Dizem que já existem fisioterapeutas que são conveniados, só que um fisioterapeuta especializado em câncer de mama, porque é uma fisioterapia totalmente diferente por causa do esvaziamento muita pessoas ficam com o braço atrofiado, é muito diferente de uma fisioterapia que geralmente é por problema de coluna e atende em massa. (FM 04)

Uma afilhada que faz curso de nutrição me ensinou algumas receitas e indicou algumas alterações na minha alimentação. Mas quando fui procurar uma profissional, o convênio não oferecia na época. (PM 01)

Em decorrência da cirurgia, sobretudo no primeiro ano após a sua realização,

as mulheres têm dificuldade para desenvolver atividades profissionais e esforços

para execução de tarefas relacionadas ao seu dia-a-dia pessoal por perda de força

muscular e de amplitude de movimento (SHIMOZUMA et al., 1999). Além disso, há o

impacto muitas vezes avassalador que o diagnóstico e o tratamento da doença

provoca nas pacientes, que deve ser abordado profissionalmente. Assim, fica clara a

necessidade de uma abordagem multi e interdisciplinar nas práticas assistenciais,

rompendo com o modelo clássico da biomedicina. A necessidade da inclusão e uma

maior disponibilização de assistentes sociais, fisioterapeutas, nutricionistas e

psicólogos, por exemplo, pelos planos de saúde já vem sendo expressa pelas

pacientes.

A burocracia para a liberação de exames também foi referida, como:

Em alguns exames, algumas autorizações que tu tem que levar na sede da “y” pra autorizar. Então, é um transtorno, tu vai leva, daí leva de 24 a 48 horas para autorizar, tem que passar pela auditoria. Então, não deixa de ser um transtorno, porque os exames tu não sabe se eles vão autorizar ou não, então tu fica nessa expectativa por 48 horas, né!? (PM 05)

A única coisa que eu não concordo porque eles não têm uma sede aqui no centro eu tenho preciso dos ônibus pra ir lá num bairro pra liberar um exame que é mais caro mas eles sempre liberaram todos os exames tudo. (CM 07).

Gerschman et al. (2007) ao avaliar a satisfação de beneficiários de plano de

saúde de hospitais filantrópicos também associaram a demora e a restrição na

marcação de consultas e exames a um maior grau de insatisfação. Ainda foram

115

pontuados negativamente restrição no tempo de internação e na UTI e a “mistura” de

seu atendimento com o SUS.

A dificuldade no acesso aos medicamentos necessários para o tratamento do

câncer de mama foi uma grande frustração das beneficiárias, havendo necessidade

delas recorrerem ao SUS para seguirem com o tratamento e com a sua vida

preservada (conforme já descrito no item b). Essa parece ser uma das principais

limitações dos planos de saúde quanto ao tratamento do câncer de mama.

Medicamento que eu não tive e tô tratando com um que eu não sei se vai ser tão eficiente quanto se fosse o outro remédio que eu tinha(...) diz que pro meu tipo de câncer aquele era melhor, mas no fim eles tiveram que fazer(...). porque eu falei pra ela ou você faz quimio em mim que você disse que a quimio era violenta e eu tenho problema de estomago então ela(...). Eu falei então você tem que mudar o remédio porque eu não posso pagar isso apesar de pagar um plano caro porque eu acho um absurdo o plano, porque eu pago caro já faz muitos faz muitos anos e(...) e chegar na hora você precisar de uma medicação e não tem porque é porque eu sou(...) quando e fui fazer o plano ele já era caro pela idade. (CM 03)

Eu gostaria que tivesse os remédios agora mais para frente, porque eu vou ter que continuar tomando, né!? Até inclusive a minha médica pediu para mim ir no SUS da Santa Casa para mim ver se eu consigo os remédios porque eles são muito caros, né!? (PM 02)

Depois da primeira quimio, baixo muito o meu hematoquito, ai eu tinha que tomar uma injeção, ai começou a ficar caro, ai eu passei para o Cepon (SUS). (FM 03)

Sobre o convênio, bom, então ele tá me pagando praticamente tudo, só não me restitui, por exemplo, medicamentos para os efeitos colaterais, insônia, dores no corpo, irritação, problemas no estomago, e esses medicamentos então a caixa não esta me restituindo. (FM 08)

A partir de estudo de base populacional, Lima-Costa et al. (2002)

descreveram que o acesso aos medicamentos configura-se como um importante

problema entre beneficiários de planos de saúde. Dados da Pesquisa Nacional por

Amostra de Domicílio (PNAD) e da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF)

indicaram que os maiores gastos das famílias com saúde são as mensalidades com

os planos de saúde e a compra de medicamentos (SILVEIRA et al., 2002). Essa

limitação dos planos e o peso que tal conseqüência traz para os beneficiários já têm

gerado impacto negativo na avaliação da operadora. Ainda que no contrato do plano

não esteja referida a garantia ao acesso ao medicamento, a paciente sente que a

integralidade do seu atendimento não foi contemplada e ela precisa recorrer ao

SUS, do qual ela procurou não depender mais a partir do momento em que aderiu

ao plano.

116

Outra preocupação das pacientes foi com a rede de médicos conveniados

com os planos de saúde. O desejo de ampliação da mesma foi descrito por muitas

pacientes, sobretudo para consultas com especialistas foi referida dificuldade. Em

diversos momentos, as beneficiárias precisaram abrir mão do seu médico de

confiança, ou que a acompanha há muitos anos, para procurar outro que seja

conveniado ao plano. Essa mudança, conforme os relatos, gerou desconforto. Além

disso, há apreensão sobre a permanência dos credenciados no futuro. Numa

avaliação quantitativa da satisfação de beneficiários de planos de saúde em relação

à sua operadora, Milan e Trez (2007) identificaram como fatores associados (i) a

qualidade do atendimento recebido pelo paciente; (ii) os médicos que têm à

disposição para a marcação de consultas, valorizando a confiança e a segurança na

hora de escolher ou manter a preferência por um profissional; (iii) o preço do plano e

(iv) a conveniência e facilidade para marcação de consultas e exames, a oferta de

serviços complementares e a cobertura do plano.

O meu plano de saúde(...) não posso fazer muitos elogios, porque inclusive o médico que me atende da depressão e da síndrome do pânico, ele era cooperado e não é mais, então eu tenho que pagar consulta particular, eu pago pra mim e pros meus filhos pra nós três, eu já tenho mais de 50 anos e o plano é dobrado, então eu pago mais ou menos 500 reais de plano de saúde, e eu tenho que pagar consulta particular porque o meu médico se descrendenciou da “y”. (FM 07)

A única coisa que eu fico apreensiva é que tipo assim o médico que me atende ele é conveniado e então meu medo é de um dia ele se descredenciar do plano de saúde porque é um plano que não paga muito(...)talvez não pague muito bem pros médicos, né!? Então é isso que eu tenho medo. E daí eu vou ter que trocar assim como eu fiz a partir do hipotireoidismo eu passei por uns quatro cinco médicos porque cada vez que eu ia que eu marcava uma consulta, ele já tinha se descredenciado.né!? (CM 11)

Gostaria que houvesse mais profissionais médicos especialistas, deveria ter mais opção. O melhor profissional, o que as suas amigas ou um outro médico quer indicar você não acha no convênio. Isso é uma das coisas que acho que o os convênios deveriam melhorar, ter mais oferta de profissionais especializados. (PM 01)

6.4 LINHA DE CUIDADO SAÚDE MENTAL: MARCADOR “ALCOOLISMO”

6.4.1 Percepção do problema

117

a) Conceito geral

Nesta categoria de análise sobre a percepção, surge inicialmente um conceito

geral de alcoolismo, como sendo um problema (de saúde), uma doença. O

alcoolismo enquanto doença assume diferentes enfoques e, pode-se dizer que esta

categoria, a da doença não adjetivada traz consigo toda uma série de matizes e até

mesmo de contradições, uma vez que há múltiplos modelos explicativos, que a

compõem, que confluem ou divergem do modelo biomédico. Um elemento essencial

que determinarão os itinerário terapêuticos são as concepções e construções de

modelos explicativos sobre o que é saúde e o que é o adoecimento e suas formas

de solução. No caso do alcoolismo, há um espectro de percepções que vai desde a

dificuldade ou inexistência de problematização - quando do início do uso do álcool,

uso este, em geral bastante aceito e legitimado socialmente - pelos usuários,

familiares e pelos grupos com os quais estes se relacionam até a definição da

situação como doença. Entre estes dois pólos existem diversas nuances que

envolvem uso problemático do álcool no conjunto das dificuldades cotidianas, sem

estabelecer um nexo causal, ou mostrando que a família como a problematizadora

inicial até o lócus do profundo sofrimento pelo qual passam muitos dos usuários

mesmo nas fases iniciais da doença. Deve ser assinalado de que pelo fato de

termos optado metodologicamente pela escolha que usuários que possuem

diagnóstico de dependência e, da grande maioria dos entrevistados já ter passado

por uma ou por várias internações psiquiátricas, a equação alcoolismo = doença,

acabou sendo frisada.

Nunca foi um problema, mesmo eu desistindo da Universidade, porque eu trabalhava e tudo que eu consegui na minha vida foi por concurso público, fiz 5 concursos públicos e passei nos cinco. Então a droga nunca foi um problema pra mim, nunca achei que era um problema. Porque o álcool e as drogas estavam inseridos na minha vida, não era um problema, nunca achei que era um problema. (FA 03)

Mas eu me destacava no meio da turma como aquele que sabia beber. Porque eu sabia beber? Enquanto eles tomavam 1 dose de gim com soda limonada, eu tomava 3 ou 4. Se eles tomavam duas eles ficavam bêbados e eu não. E eu era reconhecido como o bom né? O cara que sabia beber, que agüentava beber e por aí afora. Mal sabia que começava ali o processo de instalação da doença de alcoolismo. E assim fui até os 38 anos de idade. (CA 02)

Aí é que é a questão da doença. O sujeito usa tá se degradando, tá se destruindo, tá vendo que ta fazendo cagada porque burro eu nunca fui... Mas a gente não consegue enxergar. (FA 03)

Foi muito lentamente como é a doença, e foi nos fins de semana no baile pra(...) aquela timidez prá tirá as gurias pra dançar , mas, logo, logo eu já fui

118

exagerando né?! Aumentando a dose. (PA 02)

Meu primeiro porre foi aos 11 anos. Eu me lembro muito bem, foi na França e já foi um porre, não foi um pouquinho pra experimentar. Aí dos 14 aos 17 eu fui experimentando de tudo um pouquinho. Dos 17 aos 37 anos, ano que eu parei, foi progressivo. No começo nada do álcool me incomodava. Era só finais de semana, era só alegria. Por isso o problema do álcool, no começo é só alegria, e nunca ele vai imaginar que mais pra frente ele vai se envolver cada vez mais com a bebida. (FA 08)

(...) eu comecei a usar o álcool com nove anos de idade por uma brincadeira, suco aquele de vinho sabe? Com água, e comecei a gostar, eu já com 14 anos de idade já usava álcool para me desinibir, eu era tímido e ai começou a me derrotar o alcoolismo, levei trinta anos pra sair dessa. (PA 08)

Na época eu também fumava e eu achei que eu estava fumando demais. Porque a bebida é a doença da negação. (FA 04)

Enquanto doença, o alcoolismo para os entrevistados surge como algo que é

pouco ou quase nunca reconhecido nos seus primórdios, e talvez por isso, devido a

esse compartilhar coletivo que pouco problematiza e pouco informa sobre o que é

doença. Não sendo vislumbrado como problema, uma vez que, muitas pessoas,

apesar do uso do álcool, conseguem uma progressão na esfera profissional . Outro

fator importante é o fato de haver um uso comum, fazendo parte simplesmente do

cotidiano sem estar problematizado – e aqui não entramos na discussão de como

esse uso ocorre em diferentes culturas e sociedades, ou ainda como foi sofrendo

transformações na sociedade ocidental. Na maior parte das sociedades atuais, e

nesse particular o papel da mídia ganha um destaque especial, nesse processo

transformativo que o normatiza o álcool “pode ser considerado um desinibidor, um

facilitador das relações, uma forma de diminuir as crescentes tensões do cotidiano”

(SIMÃO, 2004, p. 23). Atrelado a esse uso legitimado e mesmo incentivado, o uso do

álcool acaba tendo uma faceta importante, tornando-se o que muitos denominam

uma “doença da negação”.

Eu tenho pra mim um sentimento a respeito do alcoolismo, bem diferenciado do convencional. (...) Eles põem a causa de tudo quanto é problema na vida do alcoólatra, o alcoolismo. Ou seja, o alcoolismo que trouxe o resto de desestruturação da família, de tudo, da vida toda do cara. Eu já tenho uma coisa diferenciada. Uma coisa puxa a outra, causa e efeito e não tem como determinar a cauda exata. E acho também que o alcoólatra é uma pessoa muito sensível e criativa.(...) Pode-se ver que o alcoolismo é grande no meio artístico, então pra mim isto já é uma grande forma que existe uma sensibilidade maior. (FA 02)

Então a gente precisa de mais esclarecimento sobre o que é o alcoolismo, como ele se manifesta, que é uma doença, que tem tratamento, isso tudo falta. Porque eu até tenho um fator genético, mas eu conheço gente que não tem.(FA 06)

119

Então só quem realmente trabalha com o alcoolismo sabe. Nós somos muito sensíveis e uma coisa dessa marca muito. (FA 08)

O alcoolismo, como apontado, muitas vezes é percebido, inicialmente, e

mesmo no seu curso, como não sendo um grande problema. Ou está inserido num

conjunto de problemas gerais, sem uma relação direta de causalidade, ou ainda,

quando visto como doença é descrito como algo insidioso, que vai só aos poucos se

evidenciando, devido a problemas familiares e outros. Para alguns usuários não

existe uma determinação causal única que ocorre a partir do uso do álcool. Os

aspectos sociais, familiares, econômicos, além dos biológicos estão implicados no

alcoolismo, ou como causa ou como conseqüência.

Bom, hoje eu sei que o problema de alcoolismo é uma doença. Estudei isso também. Se eu fosse atribuir culpa a outras pessoas ou a outros fatores que não seja eu, eu estaria fugindo um pouco do foco. (...) A partir do momento que começaram a surgir essas perdas, eu descobri que eu tinha a doença. Eu não entendia como doença. Hoje eu entendo.(CA 01)

Bom, o alcoolismo é uma doença. Você começa beber ainda criança. Comecei com 15, 16 anos, e como é progressivo, e quando você menos espera, depois de um certo tempo você fica dependente do álcool. Isso aconteceu comigo. Acontece com todos os alcoólatras. (CA 08)

Vai fazer 7 anos que eu estou de abstinência e a cabeça vai mudando, vai mudando o raciocínio, e hoje em dia eu não vejo assim, a doença em si é muito complexa(...). (FA 07)

O que causou, isso aí é complicado, porque o alcoolismo hoje é definido como uma doença. Então eu tenho essa doença. (CA 08)

O alcoolismo é uma doença progressiva e os fatores que levam as pessoas a ser um são inúmeros. Na verdade é a doença da negação e então ninguém fala nada. (FA 08)

Pode-se dizer que há um gradiente que vai desde algo visto como fazendo

parte do cotidiano, da vida social, quase-neutro, sem problemas, é a “não doença” –

chegando até o valor de positividade. Muitas vezes sendo atribuído àquele que tem

resistência aos efeitos do álcool quando comparado aos colegas de mesma idade a

insígnia de “bom bebedor”, muito intimamente ligado à virilidade, ou mesmo para

alguns a própria identidade masculina, seu reconhecimento e internalização

(JARDIM, 1990; MACHADO-SILVA, 1978; GUEDES, 1997). Havendo ainda, uma

positividade ligada ao sensível, ao artístico, justificável na expressividade implicada

pelo compartilhar do uso de álcool entre os artistas. Sobre esse aspectos os estudos

antropológicos apontam que “(...)torna-se possível compreender os processos de

socialização do bom bebedor, ou as regras e as normas que definem como beber.

120

Portanto, o uso aprovado do álcool e o alcoolismo constituem-se em temas

pertencentes a uma mesma sociologia da sociabilidade e aos mesmos sistemas

sócioculturais” (NEVES, 2004, p. 12).

Possivelmente se houvessem medidas mais drásticas em termos de ações de

prevenção da saúde, ou determinações mais restritas em termos da legislação sobre

publicidade, esta percepção em muito compartilhada ganharia outras dimensões e,

talvez o aspecto da aparência inócua veiculada pela mídia, ligando-o ao lazer e ao

esporte, fosse veiculado com mais cautela.

Estudo de comerciais de bebidas alcoólicas, demonstram que a freqüência destes era, em média, maior do que a freqüência de comerciais sobre outros produtos, como bebidas não alcoólicas, medicamentos ou cigarros. Mais ainda, dos cinco temas mais freqüentemente encontrados nos comerciais de bebidas alcóolics, três deles (como relaxamento, camaradagem e humor) eram diretamente relacionáveis às expectativas dos jovens (PINSKY; SILVA apud PECHANSKY et al., 2004, p.14).

Um fator bastante presente que ficou evidenciado na pesquisa é o aspecto da

precocidade do início regular e elevado de álcool. No nosso estudo, em alguns

casos a partir de 9 anos de idade, o que confirma “uma tendência mundial que

aponta para o uso cada vez mais precoce de substâncias psicoativas” (BRASIL,

2003, p. 13). No Brasil, quatro levantamentos realizados pelo Centro Brasileiro de

Informações sobre Drogas Psicotrópicas - CEBRID entre 1987 e 1997 evidenciaram

que houve aumento do uso pesado (pelo menos vinte vezes no mês anterior à

pesquisa) – “o que mostra uma tendência da juventude em beber com mais

freqüência nos últimos anos” (GALDURÓZ; CAETANO, 2004, p.4), além disso, no

que se refere a uso freqüente, o levantamento de 1997, mostra o índice de 14,7%,

sendo ainda constatado que 19,5% dos estudantes faltaram à escola, após beber, e

que 11,5% brigaram, sob o efeito do álcool (GALDURÓZ et. al., 1997). De acordo

com a última pesquisa realizada pelo CEBRID (2004) entre estudantes do 1º e 2º

graus de dez capitais brasileiras, as bebidas alcoólicas são consumidas por mais de

65% dos entrevistados, estando bem à frente do tabaco. Dentre esses, 50%

iniciaram o uso entre os 10 e 12 anos de idade.

Deve ser enfatizado que,

o uso de drogas, inclusive álcool e tabaco, tem relação direta e indireta com uma série de agravos à saúde dos adolescentes e jovens, entre os quais destacam-se os acidentes de trânsito, as agressões, depressões clínicas e distúrbios de conduta, ao lado de comportamento de risco no âmbito sexual

121

e a transmissão do HIV pelo uso de drogas injetáveis e de outros problemas de saúde decorrentes dos componentes da substância ingerida, e das vias de administração (BRASIL, 2003, p. 15).

No outro extremo do espectro temos a questão da tomada de consciência por

alguns, e isso no decorrer do processo, de que há malefícios diretamente ligados ao

uso abusivo de álcool, uma transformação da percepção da complexidade do

processo saúde-doença, que vai acarretar diferentes posicionamentos para o

enfrentamento da dependência do álcool, visto então como uma doença onde

convergem inúmeros fatores. Estes fatores foram sub-divididos em categorias

descritas a seguir – SOCIAL, GENÉTICA e PSICOLÓGICA ou de CARÁTER.

Há estudos de modelos explicativos sobre o alcoolismo que optam por colocar

uma confluência entre os fatores sociais (incluindo-se aí os aspectos de vivências

familiares e ambientais) e os fatores psicológicos – denominando de modelo

psicológico ou psicossocial – incluindo no mesmo o aprendizado social, a interação

familiar e os traços de personalidade do indivíduo (PILLON; LUIS, 2004). Considera-

se que estes fatores, em si mesmo complexos, devam ser pesquisados

separadamente num primeiro momento e, nas pesquisas epidemiológicas, havendo

associações entre eles, talvez possam ser discutidos conjuntamente. Nas narrativas

dos entrevistados muitas vezes aparecem de forma aproximada. Nesses casos,

apontaremos os co-fatores presentes nas categorias elencadas.

Como afirmado, há uma multifatorialidade que pode ser apontada como

associada ao alcoolismo. Nesse sentido, prefere-se analisar separadamente as

categorias sêmicas surgidas nas entrevistas, ainda que algumas delas apareçam

associadas.

b) Relacionado a fatores sociais

As pesquisas socioantropológicas têm buscado modelos explicativos para o

uso de drogas, dentre elas o álcool, principalmente a partir da observação e da

perspectiva dos usuários de álcool e dos profissionais de saúde, com ênfase na

abordagem sociocultural. Ao mesmo tempo tanto as pesquisas epidemiológicos

quanto alguns estudos que podem ser considerados como micro-sociológicos

procuram abordar os determinantes demográficos e os sócio-econômicos

122

associados ao alcoolismo. A noção de que o uso de bebidas alcoólicas, o beber, isto

é, o que beber, quando e como beber, enquanto um comportamento compartilhado,

refletindo o contexto sociocultural tem se tornado um tema importante para o

entendimento do alcoolismo.

Alguns trabalhos colocam a noção do social ligando-a aos aspectos

ambientais ou socioambientais – que são mais ou menos favoráveis ao uso de risco

de álcool, inserindo-se aí o contexto das relações interpessoais dentro da família –

desestrutura familiar, violência doméstica, uso de álcool -, além dos vínculos e

influência ligados aos grupos de escola e de amigos (GALDURÓZ et al., 1997;

CARLINI et al., 2003).

Nesse estudo ambos os sentidos, que se complementam, aparecem nas

narrativas e histórias de vida dos entrevistados e estarão sendo enfatizados.

Inicialmente como a sociedade nos chama para o álcool, qualquer festa, qualquer evento tem álcool, eu jamais poderia imaginar que o álcool poderia me causar algum problema. (FA 05)

O acesso fácil a bebida, os amigos e pouca atividade a fazer nos momentos de lazer, as únicas que tínhamos eram os churrasco com os amigos neste período. (CA 04)

(...) talvez brigas na família, desavenças, pode ter influenciado mas isso é muito relativo também né?! Difícil de responder. Bem lentamente, foi assim fim de semana, após as aulas nas quartas -feiras e(...) tomava bem pouquinho né?! Tomava apenas com os companheiros, colegas de aula né?! Uma dose de anis, né?! Em 4! Foi muito lentamente como é a doença, e foi nos fins de semana no baile pra(...) aquela timidez pra tira as gurias pra dançar , mas, logo, logo eu já fui exagerando né?! Aumentando a dose. (PA02)

(...) e também porque a minha família era muito desestruturada. No início é aquela festa né! No início é aquela festa(...)tu bebe pra conversar, bebe pra dançar, qualquer coisa assim a festa é beber né!. (PA 05)

Eu não sei(...)gostava de beber com os amigos, em festas(...) mas, não posso dizer que eles me influenciaram porque eu também influenciei eles então. (PA 09)

(... )Depois eu com 16 anos, fui estudar e Minas Gerais (...) E lá tinha muita cachaça. (...) E lá que eu aprendi a tomar cachaça, então a cerveja já estava acompanhada da cachaça. (...) Aí com viagem, diária no bolso, viajantes de estradas, sempre na minha área técnica, pessoas chegadas na vida noturna, então a bebida ou restaurante, então fui convivendo com essa turma. Não em excesso danado, mas estava sempre no efeito do álcool. Geralmente o álcool é a porta de entrada pra todas as outras. Quem está neste meio acaba se envolvendo com drogas, nem que seja lícita, como álcool e tabaco, mas acaba se envolvendo. Porque esse mundo de compulsividade, vida noturna é movido a álcool, tabaco e outras, mas então eu fui um cara de sorte. (FA 02)

Mas o meu pai era e bebia cerveja e quando eu era pequenino e fui experimentar a cerveja do copo dele, era um gosto tão ruim, tão amargo que eu pensei o seguinte: “Pó eu vou ter que aprender a gostar de cerveja,

123

porque aqui em casa só tem cerveja”. E fui gostando. (FA 03)

O primeiro porre que eu tomei eu tinha nove anos, a mãe tinha uma coleção de garrafinha de bebidas na janela da cozinha, e eu ficava com a empregada, aí a empregada não viu. Eu furei todas as rolhas, empurrei para dentro e tomei tudo e fui para o meu quarto e dormi. (PA 06)

Eu sempre tive wisky em casa, sempre tive vodka em casa e sempre quando eu saia do serviço eu passava num barzinho tomava uma dose de uiski, depois passava ali no outro barzinho tomava mais umas duas ou três doses e quando chegava em casa ainda tomava mais um aperitivo. Eu ainda teimava em dizer que eu não tinha problema com álcool. (FA 05)

Começou na minha pessoa, motivo, como eu já mencionei: problemas da vida. Quando eu estava em ruim situação financeira eu ia beber, quando eu conseguia coisas ótimas na vida, eu ia beber; quando eu brigava com a M. eu ia beber.(PA 04)

Em nossa pesquisa, na grande maioria dos relatos, aparece o

reconhecimento da influência de certo padrão de sociabilidade. Por um lado, em

certos casos, pautado na desestrutura familiar, ou no modelo familiar do uso de

álcool, por outro, no vínculo com grupos de amigos, o companheirismo no advento

da adolescência, intimamente ligado às fases iniciais do uso de álcool e

compreendidos dentro de certa lógica de causalidade direta ou indireta,

principalmente para permitir um comportamento desinibido, vencendo a timidez nas

festas, caracterizando o uso nos finais de semana. Progressivamente, em muitos

casos, esse padrão vai se constituindo como usual e há uma progressão natural em

muitos casos, do uso “social”, passando para o uso rotineiro, abusivo, à

dependência.

Eu só me preocupava com as dívidas e quando tinha elas e queria resolver, ao invés de resolver eu ia para o copo. (...) geralmente foi nessa época (festas final de ano) que eu tive as recaídas. Aí hoje eu tento evitar estas festas, onde tem álcool eu estou fora. (PA 01)

Porque o indivíduo está alcoolizado, não está com saúde, ele tá em abstinência e ele acha que ele é o bom, que ele é isso e aquilo(...) o que acontece, arruma uma garota e surgem os programas: “vamos numa pizzaria, numa boate, num restaurante”. E surgem as bebidas, e ele pra fazer uma média, e aí o cara dança. Porque ele mudou o comportamento. E foi numa dessas que eu entrei depois dos 8 anos, eu não queria, mas eu tava com uma pessoa e prá não pedir uma coca ou um guaraná, pedi uma taça, e assim que começou. (FA 01)

Um outro aspecto evidenciado refere-se às recaídas daqueles que estavam

abstêmios. Essas, estando muitas vezes também relacionadas a problemas

econômicos, às festas e a determinadas expectativas de sociabilidade.

Quando há outros fatores associados, tais como os problemas

124

socioeconômicos relatados, há uma tendência do somatório desses fatores implicar

em risco acentuado para o uso abusivo e a dependência de álcool, além do mesmo

ser uma espécie de porta de entrada para outras drogas. Não apenas os

profissionais de saúde, mas a sociedade como um todo – familiares, educadores,

necessita estar bem informada e dedicar especial atenção precocemente aos modos

de compreender e de negar esta problemática complexa, visando diminuir a

prevalência do alcoolismo e a prevenir os agravos do uso de risco de álcool.

c) Relacionados a fatores genéticos

Estudos e pesquisas sobre a questão dos fatores genéticos na transmissão

da vulnerabilidade da dependência do álcool, conjuntamente com outros domínios

científicos, pode contribuir sobremaneira para a compreensão do uso de risco de

álcool. Os principais estudos têm sido feitos com gêmeos, com crianças adotadas e

com famílias. Messas e Vallada Filho (2004, p. 54) colocam que “essa transmissão

pode ser melhor compreendida através de um modelo epigenético de

desenvolvimento do transtorno, no qual condições hereditárias associam-se a

situações ambientais ao longo da vida para a produção da dependência”.

Com isso, o modelo epigenético tem se pautado sobre as condições de vulnerabilidade ou suscetibilidade, buscando compreender a herança genética das vulnerabilidades e sua modulação ao longo dos anos devido aos efeitos ambientais (MESSAS; VALLADA , 2004, p. 55)

Ahh, acho que foi uma série de fatores né, já veio genético, meu avô bebia, meu tataravô bebia né, aquela coisa de família. Minha família fabricava champanhe, acho que veio um pouco disso. Um pouco também da minha mãe ter ido embora, então acho que foi tudo(...). (PA 01)

Dizem que o alcoolismo é genético, que está lá no cromossomo 14, sei lá(...) mas eu não acredito nisso aí. (FA 02)

Eu acho que este problema é congênito, e a gente tem a pré-disposição. E como eu usei, porque mesmo com a pré-disposição, se eu nunca tivesse usado, eu nunca teria desenvolvido este problema. Começou usando, pelo o fato de eu já ter a pré-disposição à dependência e quando começa usar droga, beber(...). (FA 03)

Esse problema começou na minha concepção porque ele é genético, de qualquer maneira eu ia beber. Eu tinha que passar por tudo isso. Eu comecei a beber brincando porque eu vim de uma família que tem muito problema com alcoolismo, inclusive meu vô morreu de cirrose(...) Então, o que me desenvolveu foi uma doença, que se alojou como fator principal a minha pré-disposição. Eu acredito até hoje que seja um tanto hereditário

125

(CA 01)

É muito estranho, deve ter uma parte hereditária. Eu penso que um pouco é hereditário e outra parte são problemas emocionais que as pessoas vão somando. (FA 07)

Olha, isso aí é uma doença que eu trago, digamos assim, do berço, porque meu pai era alcoólatra, ele morreu alcoólatra e praticamente essa doença veio fluir assim, no momento da minha adolescência. Nos 15 em diante eu comecei a fazer uso socialmente e depois passou a ficar abusivo. (PA 01)

Bem, como na minha família ninguém bebe, assim, dos meus antepassados o que dá para descartar o fator genético. (PA 03)

Eu nasci com um gene alcoólatra. (PA 06)

A herdabilidade considerada como uma predisposição, uma propensão que

liga o genético ao ambiental, foi algo bastante expressado pelos entrevistados,

afirmando-o ou negando-o. Os estudos epidemiológicos sobre o componente

genético das dependências químicas afirmam Messas e Vallada (2004, p. 54).

“demonstram uma agregação familiar sugestiva de algum componente genético. No

entanto são incapazes de decidir isoladamente se a agregação se dá

predominantemente por via genética ou pela via do comportamento compartilhado.”

A percepção do alcoolismo em nossa pesquisa traz a tona esse fator, como algo

discutível, negado por uns e afirmado por outros, e que pode ou não estar na

gênese ou corroborar para o advento da dependência. “Os estudos em famílias vêm

demonstrando, com segurança, a agregação familiar da dependência do álcool,

encontrando aumento de três a quatro vezes na prevalência desta dependência em

parentes de primeiro grau de dependentes quando comparado a indivíduos da

população geral”.

Pode-se dizer que para muitos dos nossos entrevistados, o modelo

epigenético é aquele que melhor sintetiza a percepção de causalidade ou de

multicausalidade do alcoolismo.

d) Relacionados a fatores psicológicos

A dependência do álcool na literatura é descrita como “física e psicológica”.

As categorias surgidas pautam-se principalmente sobre dois modelos: a. o modelo

epigenético acima descrito - principalmente na questão da vulnerabilidade ligada à

emotividade; b. o modelo psíquico ou psicossocial.

126

Como mencionado acima, o modelo explicativo psicológico ou psicossocial

liga – os traços de personalidade ao aprendizado social e à interação familiar, sendo

que, “A atribuição de características de personalidade, no caso do uso de

substâncias, estaria associada a muitos fatores, dentre eles a falta de maturidade,

conflitos intra e interpessoais, baixa auto-estima, ou ter como base problemas

psiquiátricos como depressão ou transtorno de ansiedade, dentre outros” (PILLON;

LUIS, 2004, p. 678).

Acredita-se que os campos de pesquisa das ciências da saúde, ciências

humanas e ciências jurídicas, devam se aproximar cada vez mais, buscando melhor

compreender a dependência do álcool.

Mas no decorrer a bebida serve como anestesiante, qualquer coisa tu ameniza, qualquer sensação tu ameniza com o álcool(...) aí problemas? Problema: álcool, euforia: álcool, qualquer coisa “estabiliza né?! (...)” você se sente incapaz de lidar com qualquer sentimento que seja desconfortável. (PA 05)

Porque eu sentia prazer com a droga, sentia prazer, me deixava relaxado frente aos meus problemas, as minhas dificuldades, né e aí eu fui usando(...). (PA 07)

Com o passar do tempo, que até então eu só usava em momentos de alegria, eu passei a usar em todas as situações. Pra ter coragem, pra viajar, pra ir a um baile, pra dançar, pra jogar futebol(...) (FA 05)

Eu acho que o alcoólatra é basicamente um covarde e a bebida é uma fuga. È uma maneira de fugir do problema que tem pra resolver. Então a bebida empana o cérebro e pro cérebro empanado o problema está resolvido. Resolvido entre aspas né, mas eu continuo a me sentir assim inocente. Então eu acho que o alcoolismo é assim uma fuga. (FA 02)

Aí, a gente faz assim, tudo é por culpa, porque isso não deu certo vamos beber, porque isso deu certo vou comemorar, então, o álcool sempre está presente. (PA06)

É muito estranho, deve ter uma parte hereditária. Eu penso que um pouco é hereditário e outra parte são problemas emocionais que as pessoas vão somando. (FA 07)

Estes exemplos são bastante aproximativos à questão da vulnerabilidade-

suscetibilidade em seu aspecto da emotividade, e estão pautados na dificuldade em

lidar com as emoções e principalmente com as perdas, ligando-se o uso do álcool

como uma busca de prazer e mesmo de esquecimento. Alguns querem acentuar as

alegrias e outros superar limitações sociais, ou diminuir o sofrimento advindo das

mais diversas dificuldades e das perdas financeiras e amorosas. Para outros a

questão do lidar cotidianamente com as emoções e com a diversidade da vida

coloca igualmente uma centralidade na bebida.

127

Mas decorrido de muitos anos eu achei que eu ia poder voltar a beber socialmente. Então a falha foi essa, porque “uma vez alcoólatra, alcoólatra sempre”. “Uma é muita e mil não basta”, hoje eu sei. (FA 01)

Se eu disser mais ou menos a característica do alcoólatra, dá pra você ver o que eu penso a respeito. Por exemplo, é o distúrbio do caráter da pessoa. Está estipulado que o caráter correto é aquela faixa assim, é então aquela pessoa que está a margem desta faixa. (FA 02)

Eu tive uma internação, eu tive aos 21 anos na clínica Pinel, ai com 31 dias eu sai, sai bem mas ai depois logo, logo eu continuei usando, ai vieram as drogas também, eu sou cruzado e só foi se aprofundando, eu tive paradas eu parei alguns tempos, tampa a garrafa a gente chama, mas não mudava o meu comportamento, continuava com os mesmos defeitos de caráter, coisas(...) manipulando e então logo, logo eu voltava a usar novamente, não mudava meu comportamento. (PA 02)

A pessoa não fica de mau caráter ou começa a ter mau comportamentos porque bebe, na verdade a agente já têm pré-disposição ao alcoolismo. Então quando a gente sai desta linha de sobriedade, você usa do álcool pra justificar algumas coisas. (FA 05)

Nestes depoimentos, o alcoolismo aparece como uma problemática ligada ao

caráter em si, como algo mais amplo e que não tem uma especificidade tão ligada a

dificuldade de lidar com as emoções, e que se refere direta ou indiretamente a uma

“propensão” ou uma pré-disposição que é constitutiva e ligada ao “caráter” que leva

ou impõe o uso e à dependência do álcool”. Historicamente a questão do caráter

assumiu diferentes facetas na sociedade ocidental, sendo que

uma visão moralista, que considera o consumo excessivo do álcool como uma falha de caráter esteve na raiz de movimentos proibicionistas que conseguiram obter a aprovação que tornou a substância ilegal nos Estados Unidos (a chamada “Lei Seca”), o que trouxe resultados discutíveis. É evidente, entretanto, que essa possibilidade não exclui automaticamente a carga de significados pejorativos associados ao diagnóstico dessa condição, preconceitos esses que existem na população geral e mesmo entre os profissionais de saúde. (LOTTEMBERG et al., 2004, p. 24)

Como veremos a seguir esta propensão acaba ganhando expressão, em

decorrência de determinados estressores familiares ou sócio-econômicos.

Quando a M. ia para uma festa eu tinha de beber primeiro, e fumar, para me tornar social perante as pessoas, porque além de eu admitir que eu sou impotente perante o álcool eu também sou neurótico e a minha esposa passava por viúva. (PA 04)

Eu acho que(...) hãm(...) eu já tinha propensão, porque eu sou depressiva, sou bipolar. (...) mas, isso eu descobri dentro de uma clínica já, quando eu já tinha tentado suicídio, eu não tinha entendido que o álcool já tinha, tava dentro disso assim, eu achava que era minha depressão que me levava a isso, mas o álcool contribuiu muito né?! E eu percebi dentro de uma clínica, eu conheci uma pessoa que era AA, que falou do AA e eu descobri que eu tinha problemas com o álcool(...). (PA05)

Como eu acho que eu já tinha compulsão, eu fui bebendo e a minha doença

128

foi aumentando e eu fui adquirindo mais a vontade de beber. Então eu tenho a atração, a compulsão por aquilo ali. As bebidas como cerveja ou as finas como champanhe já não me atrai. O caso é que, eu acredito comigo, que a compulsão foi comigo e foi aumentando. Então eu dizia pra mim que não era doença, que eu não era doente. Tanto que eu sou aposentado, mas não por isso, não por esse problema. (FA 04)

Bom, o alcoolismo é uma doença. Você começa beber ainda criança. Comecei com 15, 16 anos, e como é progressivo, e quando você menos espera, depois de certo tempo você fica dependente do álcool. Isso aconteceu comigo. Acontece com todos os alcoólatras. Ele tem a propensão de ser alcoólatra. A verdade é essa. Tem certos médicos que dizem que o alcoolismo é genético e outros dizem que não é. (CA 03)

A “propensão” ao uso do álcool ganha algumas especificidades nesses

depoimentos, associado-a dificuldades extremas de timidez e a presença de co-

morbidades diagnosticadas ou auto-referidas – neurose, depressão, dependência de

outras drogas, aparecendo o fator do uso compulsivo e da tolerância descritas em

alguns casos.

Para a maioria dos entrevistados a questão psicológica da dependência

ligando-a ao aspecto compulsivo do beber, conectando-se principalmente a duas

questões ora descritas separadamente, ora mostrando-se confluentes, ora

aparecendo como sinônimos. A primeira refere-se a uma fraqueza do caráter, algo

que é por um lado constitutivo, uma propensão; a segunda relaciona-se ao aspecto

mais psíquico propriamente dito, a dificuldades de lidar com emoções fortes (de

alegria, mas principalmente de tristeza e de depressão). Tais emoções e

sentimentos necessitando, certo apaziguamento, atuando o álcool como um

relaxante em todos os sentidos e, mesmo como uma fuga do enfrentamento dos

problemas.

6.4.2 Itinerário

a) Reconhecimento do problema e busca de tratamentos

Alcoolismo: “Efetividade do mix da trajetória pelos múltiplos sub-sistemas de

atenção à saúde”.

Como explanado até aqui, identificou-se forte prevalência de comportamentos

de negação da doença, compartilhado pelo usuário, pelos profissionais e pela

129

sociedade, pois, isto talvez devido ao preconceito e mesmo estigma em relação à

doença (aos “maus” bebedores). O estigma talvez seja o principal ingrediente que

dificulta o “reconhecimento” pela família, pelos amigos e, também, no trabalho. Nas

três capitais pesquisadas, o reconhecimento do alcoolismo enquanto um problema e

a procura e/ou motivação para o tratamento deveu-se ao surgimento de doenças

secundárias/associadas, perdas financeiras, problemas no trabalho e família.

Conforme discutido acima, o reconhecimento da dependência ou do uso de

risco do álcool, na grande maioria dos casos ocorre depois de vários anos de uso

progressivo e contínuo. As motivações e explicações para a busca de tratamentos

não são excludentes, ou seja, várias delas podem estar presentes na trajetória de

um mesmo sujeito, já que modelos explicativos são construídos histórica e

culturalmente e não é unívoco, sendo fundamentais serem pensados como guias ou

modelos para a ação (GEERTZ, 1978) que se concretizam em várias facetas da vida

dos dependentes do álcool.

Consoante a teoria da antropologia aplicada à saúde (KLEINMAN, 1980;

HELMAN, 1994) múltiplas alternativas de atenção foram identificadas, incluindo os

três subsistemas de atenção á saúde: o informal (identificação do problema pela

família, amigos e trabalho, onde ocorre o primeiro aconselhamento; alternativas de

auto-ajuda como a Instituição dos grupos de Alcoólicos Anônimos – AA); o popular

(assistência espiritual como na umbanda e em comunidades terapêuticas – ligadas a

grupos religiosos); e o sub-sistema profissional (consultas para legalizar faltas,

consultas a clínicos, consultas com profissionais de saúde mental, internações para

desintoxicação).

Nossos resultados aproximam-se daqueles evidenciado nas etnografias e nas

análises transculturais, nos aspectos relacionados ao fluxo e ordem de procura dos

serviços, sendo possível identificar múltiplas trajetórias e múltiplos arranjos.

b) A identificação do alcoolismo como problema ou como doença, pelo

usuário

Já começou a dar problema já com 19 anos, até antes, porque me impedia de praticar esportes, não tinha responsabilidades, me atrapalhou na minha vida de uma forma geral. (FA 03)

O que aconteceu de interessante é que depois de muita luta eu tomei a decisão que eu ia abrir o jogo e cheguei no presidente da instituição e falei que eu queria me afastar para cuidar da minha saúde. Como eu tinha uma amizade com ele, eu resolvi dizer pra ele o porquê, até porque ele podia

130

perguntar se era um problema grave. (FA 01)

O problema danado foi quando eu me aposentei, em 1999. Em 99 eu descobri que se eu continuasse neste caminho, fatalmente eu ia morrer com cirrose ou câncer ou fígado. Não aguentava mais a minha aparência, agente se olha no espelho e vê inchado, de um indivíduo não saudável. Eu já andava até com vergonha de contato social, porque era evidente. A aparência diz tudo e ninguém é bobo, eu já tinha vergonha desse negócio assim. Eu já sabia que era doença, porque eu pesquiso muito em livros e internet. (FA 02)

E a bebida, agora eu sei, tem um efeito cumulativo e a nossa tolerância vai aumentando, eu quando percebi eu estava numa situação deplorável e eu comecei a ver, (...) alguns sintomas como náusea, azia, dores no fígado, diarréia. Isso coincidia muito quando eu bebia. (FA 05)

Conforme os depoimentos, o reconhecimento da dependência ou do uso de

risco de álcool, na grande maioria dos casos ocorre depois de vários anos de uso

progressivo e contínuo. Excetuando-se quando já há repercussões importantes,

como no jovem de 19 anos que já se percebia doente pelo impedimento de praticar

esportes devido ao uso de álcool. O fato das complicações físicas parecerem colocar

em evidência a noção de doença insidiosa, que gera repercussões ao longo dos

anos, havendo o reconhecimento do uso crônico.

Pelo fato de usar droga diariamente, diuturnamente, eu faltava muito serviço e tinha muito problema com pontualidade, assiduidade. Tinha muito problema nesta área profissional porque eu faltava muito e precisava de atestado médico. E foi assim, procurando atestado médico, indo em médico, usando serviço deste meu plano aí(...) Esse meu plano aí deve ter um prejuízo danado. (FA 03)

Então eu comecei com problema de memória, eu perdia a memória, não sabia onde eu tava, dava uma amnésia assim. Tinha hora que eu começava a beber e depois de um tempo chegava a um limite que fugia tudo e eu nem sabia quem era nem onde estava, com quem, não sabia nada. Só com o tempo que eu voltava e sabia onde eu tava. Uma vez eu bebi e fui para em Blumenau, sem saber. Quando eu acordei que vi que eu tinha dirigido até lá, arriscando a minha vida e vida de um monte de gente. (FA 04)

Em 98 na minha cidade natal eu procurei um livro sobre alcoolismo, porque eu já sabia que desde adolescente eu bebia mais do que os outros. Era uma coisa que achava legal, um sinal de afirmação.Esse livro chama “O alcoolismo na cabeça”, escrito por um psiquiatra que trabalhou muitos anos com alcoólatras e identifica os fatores que levam as pessoas ao alcoolismo. Aí um dia eu procurei na lista telefônica o AA. E eu passei umas 15 vezes na frente: “será que entro, será que eu não entro(...). (FA 08)

Na verdade com 40 anos. (...) Me senti muito mal, porque nessa época a minha esposa se separou de mim, por causa da bebida e levou minhas duas filhas. (PA 09)

A tomada de consciência do uso problemático do álcool muitas vezes ocorre

de uma forma dramática, um verdadeiro “drama social” como apontado por Victor

131

Turner (1986), que ocorre em situações de liminaridade. Nesses relatos a tomada de

consciência das diferentes adversidades, exemplificadas nas perdas: de memória,

de controle de esfíncteres, de aspectos materiais e de oportunidades acumuladas ao

longo e, ainda dos riscos relacionados ao fato de dirigir embriagado. Outro fator

bastante presente, se refere às as repetidas faltas no trabalho com a busca de

atestado médicos, sendo que, como veremos adiante ao discutirmos os itinerários,

esta dinâmica se constitui como algo recorrente em muitos casos.

b) A identificação do alcoolismo como problema ou como doença, pela

sociedade e família

Aquilo vinha incomodando o relacionamento com a minha mulher, claro, chegava tarde, saia do trabalho ia para o bar. Cumpria com minhas obrigações, achava que porque eu dava o dinheiro que todo mundo dizia amém, que as coisas estavam boas. E o me casamento já ficou tumultuado em função disso. (...) Eu conseguia ter um comportamento que não demonstrasse aquela situação de não alcoolizado, mas o próprio rosto em si, o hálito, as coisas deixavam claro. Como eu era diretor de um órgão público, as pessoas me viam, mas não sabiam como me dizer, como fazer esta abordagem. (FA 01)

Todo mundo sabia, claro, eu ia perdendo os empregos. Aí foi assim. Algumas pessoas me falaram que eu era alcoólatra. Primeiro foi meu pai, depois uma senhora do AA. (...) Depois eu tinha um amigo que era alcoólatras e que dizia: “Claro que nós somos alcoólatra, você acha que nós estamos todos os dias nessa mesa de bar porque?”. (FA 06)

Só tive perda na minha família, porque minha família já não estava mais confiando em mim. A minha esposa, quando eu ia num aniversário, ela ficava sempre me vigiando. Ou ela via que eu estava “coisa” daí ela pegava e ia embora e me deixava sozinho. A pior coisa que tem é quando a pessoa tá numa festa e tem este problema de saúde, os outros tentar levar a pessoa embora. (...) Por último, minha família toda dizia que era pra eu procurar um tratamento. (FA 04)

(...) tinha sido internada, aquela gente louca(...) aí eu saí, deu três meses e eu saí. (FA 06)

E também tem outra coisa, a mulher tem a questão do preconceito. Mulher que bebe é vagabunda e não tem outra definição. Então mulher sofre estupro e por aí vai, não é respeitada em porcaria nenhuma. (FA 06)

A rede de relações, a família, os amigos e os colegas de trabalho, apontam

para a questão do álcool, principalmente quando há dificuldades de relacionamentos

e de inúmeras perdas que vão se explicitando no decorrer do processo de cada um.

Durante a pesquisa participamos de algumas reuniões de Al-Anon, onde,

principalmente familiares de dependentes estão presentes. Nos relatos, a questão

da negação por parte da família é também algo muito presente, sendo que as

132

pessoas vão buscar no grupo uma forma de apoio e orientação para conseguir lidar

com o alcoolismo de um familiar próximo. A conscientização do processo do

adoecimento que acaba sendo vivenciado também pelos familiares, que muitas

vezes passam a centralizar suas vidas no enfrentamento cotidiano do parente que é

dependente, é algo muito compartilhado estando presente em muitos dos relatos

dos freqüentadores desses grupos.

Outro ponto importante salientado nas entrevistas é sobre a discriminação do

alcoolismo feminino. Este tema é algo ainda pouco debatido na literatura. Isso fica

evidente inclusive no fato de poucas mulheres ainda procurarem, por exemplo, os

grupos de auto-ajuda como o dos Alcoólicos Anônimos (AA), ou ainda o fato dos

familiares daqueles que buscam ajuda em grupos de Al-Anom usualmente estarem

ali devido a problema de alcoolismo com um membro da família que é do sexo

masculino. Os levantamentos epidemiológicos têm o aumento de mulheres alcoolista

e, conconcordamos com Palatnik (2004, p. 21) que se faz necessário discutir de

forma mais consistente a questão da diferença de gênero que tem sido silenciada

sistematicamente na grande maioria dos estudos, mesmo aqueles de cunho

socioantropológico. Em nossa pesquisa, o número de mulheres que freqüentam as

reuniões de AA é muito pequeno quando comparado com o número de homens. Em

muitas reuniões a presença masculina é massiva ou mesmo exclusiva, sendo que

em algumas delas as mulheres que estão assistindo, comparecem devido a

problemas de familiares que são dependentes.

c) A identificação do alcoolismo como problema ou como doença pelo

profissional

(...) eu trabalhei na perícia médica, aí eu fui a dois médicos e disse que eu estava bebendo demais, não existe uma fórmula, um medicamento para eu estacionar esta bebida? Ele disse-me que a única maneira era diminuir. Veja bem, do meu ponto de vista eu acho até que este médico era alcoólatra, pois, o que ele tinha de falar para minha pessoa era o seguinte: o álcool, tu tem é que parar porque vai te fazer mal. (PA 04)

Mas digamos que com trinta anos eu já era praticamente diagnosticado como alcoolista. Bem, minha primeira consulta foi com um clínico aos quarenta anos, foi quando eu tive o diagnóstico do alcoolismo, ele disse que eu teria que parar pois meu corpo não iria agüentar muito tempo. (PA03)

Eu não busquei médico. Não tinha coragem. A impressão que eu tinha era que ele ia me dar um esporro. “Sua biritum, sai daqui!”, eu achava que era isso que eu ia ouvir. Eu tinha medo de médico, tinha pavor de psiquiatra e jamais ia procurar um médico. E depois eu ia no médico e os médicos não

133

percebiam, nunca falavam nada a respeito e também não entendem. Médico normal não entende nada de alcoolismo, médico psiquiatra especializado em alcoolismo é outra coisa. Mas médico normal não, até porque cada um tem sua área e cada um sabe do seu. (FA 06)

E estava ficando já assim, como vim nesta última internação a entender, que eu estava virando um rato de clínica, que é o termo que eles usam para pessoas que tem recaídas e aí ficam indo e vindo. E eu estava sendo esse. Dessa vez que eu comecei a entender que eu era portador de uma doença incurável, então tratamento só em grupo. Hoje eu estou conseguindo apesar de duas recaídas esse ano, consegui ainda me conscientizar que sou portador de uma doença. (PA01)

Não na verdade eu fui num psiquiatra, um que eu peguei no livrinho do plano. E fui dizendo que tinhas vários problemas, mas tudo não acreditando naquilo, o que eu queria mesmo era atestado. Eu achava que não era verdade, eu achava que eu estava mentindo, e eles me indicaram a Clínica São José, que tinha um especialista que era o dr. Cláudio. Eu fui, falei como dr Cláudio que disse que se eu fosse pra lá pra pegar atestado ele não daria que, atestado era pra ajudar na minha drogadição e não na minha recuperação. Que se um dia eu quisesse recuperação podia procurar ele. (FA 03)

Voltei a internar, mas não mais por bebida, voltei a internar por causa da bipolaridade. (PA06)

Procurei médico para gastrite, pra gota úrica e sempre dizia: “eu bebo muito”, e eles perguntavam o que eu bebia e diziam que era pra eu tentar diminuir, mas não falavam nada. (...) Eu tinha tudo, excesso de peso e fui até no hematologista. (FA 08)

Os relatos mostram as diferentes percepções sobre os profissionais médicos.

O diagnóstico da dependência, sendo feito na maioria das vezes por profissionais

mais especializados mesmo dentro da psiquiatria. Babor et al. (2003) apontam para

a possibilidade do diagnóstico se efetivar na atenção primária o que conflui com as

propostas de programas do Ministério da Saúde acima apontadas. Outro aspecto

que chama a atenção é o fato de, em certos casos, somente depois de várias

internações ser realmente esclarecido para aqueles que são dependentes que há

uma doença e que é necessário uma série de medidas para lidar com a mesma o

que representa uma maior implicação do usuário com o seu processo e tratamento.

A co-morbidade entre outros transtornos psiquiátricos e os transtornos devido a

substâncias é algo importante, perfazendo em alguns casos uma prevalência de até

60% (ZALESKI et al., 2004, p.142)

A tomada de consciência do alcoolismo, e suas implicações do ponto de vista

biomédico, parece que para alguns dependentes é crucial no seu processo de

saúde-doença, principalmente nas estratégias que são buscadas a partir daí para o

seu enfrentamento, para a diminuição de agravos.

134

b) Percursos e tipos de serviços

Subsistema informal

Muitos de nossos entrevistados após uma ou várias internações, buscam

ajuda em outros espaços terapêuticos, procurando respostas que a biomedicina não

abarca. Um dos entrevistados permaneceu durante nove meses em uma

comunidade terapêutica. Nessa pesquisa, além desse serviço, denominamos os

grupos da instituição de Alcoólicos Anônimos como um espaço informal de serviços.

Nos foi salientado que cada um dos grupos possui autonomia sobre a condução das

reuniões. Há sempre um coordenador da reunião que dirige os trabalho, este

sentando-se numa mesa a frente dos participantes. Usualmente as reuniões que

participamos tiveram duração de duas horas, com um intervalo no meio, sendo sub-

dividida em três partes principais, na primeira parte há uma série de informes gerais

e na segunda parte há depoimentos dos freqüentadores, pautados sobre narrativas

das trajetórias vividas pelos participantes que são convidados a vir para frente, junto

a mesa de coordenação e é feita uma exposição. Os demais presentes não

interferem ou colocam questionamentos durante esta etapa. Num terceiro momento

aqueles que assim o desejarem - que são novos no grupo ou que estão retornando

depois de certo tempo, por diversos motivos como por ex. por “recaídas” recebem

um padrinho que irá lhes acompanhar durante o seu processo no grupo. As

inserções são variadas, sendo recomendado que haja participação semanal. Há

pessoas que freqüentam determinados grupos como participantes e que são

simultaneamente coordenadores de outro grupo, num outro dia da semana, sendo

que alguns freqüentam reuniões diariamente.

Eu em 1974 fui a uma reunião do AA, assisti. Mas prepotente, achei que aquilo não era pra mim. E fui a uma reunião do AA achei que eles iam ensinar a beber e não ficar bêbado, achei que ia encontrar bebida, chegando lá só tinha cafezinho. Aí nunca mais quis entrar naquilo, até porque já tinha ido até meio alcoolizado. (FA 01)

Fui no AA, ai aquele negócio, fui pouco tempo, faltou aquele negócio da honestidade. (...) E saí dali e ingressei no “Paz e Amor” e estou fazendo um programa, sei exatamente o que é necessário. (FA 02)

Agora se você perguntar a parte espiritual aí o hospital não trabalhou. A parte espiritual minha eu consegui isso no AA. Ali no AA que abriu a minha mente. Outra coisa, depois que eu fui pro AA, porque é o seguinte, no AA nós temos tradições e pra você se tornar membro é só você se declarar. Se declarar alcoólatra. A partir daí você é membro de alcoólicos anônimos. (CA 03)

135

(...) a maioria das comunidades terapêuticas como elas são filiadas a igreja católica, ai tem alguma coisa de padre e ler Bíblia e tal, tem as comunidades terapêuticas que são católicas e tem as comunidades evangélicas de evangélicos. (PA 10)

Daí ali eu ingressei de vez no AA. Entrei lá no hospital pra não encontrar ninguém conhecido, mas quando eu vi tava todo mundo do AA (...) Dali eu fui em outros grupos e tal e de lá pra cá eu não sai mais. (FA 06)

Aí um dia eu procurei na lista telefônica o AA. E eu passei umas 15 vezes na frente: “será que entro, será que eu não entro(...)” (...) Aí demorou mais uns 6 meses até eu ligar d enovo pra esse amigo meu. Ele me fez algumas perguntas novamente e ele viu que dessa vez era pra mim.. Liguei pra ele e ele disse que ia me levar pra outro grupo. E me levou pro AA. Lá foi onde eu me identifiquei muito e desde aquele dia eu não tomei mais nenhuma gota de álcool. (FA 08)

Em nosso estudo, observou-se que há diversas dinâmicas de inserção em

grupos de AA, intimamente ligadas às expectativas que são geradas no percurso da

percepção da dependência do álcool como uma doença. Pesquisadores das

ciências sociais colocam a importância de compreensão das representações que

vão sendo elaborados por dependentes de álcool,

(...) nos espaços sociais construídos pelos alcoólicos vinculados a terapias ou à instituição dos Alcoólicos Anônimos. Aí são dramatizados os modos de construção do alcoólico como identidade redentora, graças à entre-ajuda ou à solução coletiva. Enfatizando a fragilidade da imagem de si, a necessidade vital do semelhante, a alteridade salvadora e o ser abstinente, os alcoólicos, nestes contextos assim reconhecidos, falam de si. Aí investem na expressão de uma adesão irrecusável e durável a um espaço coletivo, constituído pelos que supostamente viveram experiências semelhantes (NEVES, 2004, p. 12).

Como discutido acima, a criação de vínculos da biomedicina com outros

setores, como o dos Alcoólicos Anônimos, é uma das ações propostas pelo

Ministério da Saúde que a ANS (2006) recomenda que ocorra igualmente no setor

suplementar da saúde brasileira.

Um dos aspectos apontados por muitos dos entrevistados e que pode-se

afirmar que diverge ou mesmo complemente a interpretação de Pires acima citada, é

o que se refere à espiritualidade ou ao desenvolvimento de aspectos éticos, por

exemplo, à rede de solidariedade, presentes nos grupos de AA.

Subsistema popular

No Brasil algumas pesquisas, tais como as de Fry e Lowe (1975), Bastide

(1978), Oliveira (1985), Loyola (1984), Queiroz (1985), Montero (1985), Oliveira

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(1996, 1997a, 1997b) entre outros, têm mostrado o papel da religiosidade como

resposta às doenças e também que as práticas populares de saúde coexistem com

os tratamentos biomédicos. Embora de cunho bastante descritivo, esses trabalhos

têm a importância de destacar a pluralidade médica e a intermedicalidade presente

na população brasileira.

Todas as imaginárias. Desde benzedeira, vacina contra o alcoolismo tinha em uma cidade no interior de São Paulo, você tomava e não podia beber se não ficava cego, acho que o medo de ficar cego, isto impedia as pessoas de voltar a beber, mas eu voltei 8 meses depois, fiquei estes 8 meses sóbrio. Busquei apoio também em centro espírita. Fui em Centro Espírita, tudo o que você pode imaginar tentei, mas o que me ajudou e resolveu foi o grupo de AA. (CA 04)

Antes desta situação de AA e que minha mãe morava no Rio de Janeiro eu fui fazer um tratamento em uma clínica no alto da Tijuca, chamada Mensana que era dirigida por Brino Aresi, com quem eu tive a grata satisfação de conversar, ele que é um grande parapsicólogo. Lembro perfeitamente da médica “n” e eles faziam um trabalho que não era internação. Ia lá, era com umas fitas magnéticas, uns eletrodos e vinha uma voz falando, fazendo uma mensagem e fazia também um trabalho com sensitivas e regressão. Eu lembro que fizeram isso comigo sem eu saber que eu estava fazendo regressão. Então o pessoal que era treinado, e que faziam esse trabalho. Este tratamento que eu fiz lhe confesso, me ajudou uma barbaridade, só que tinha uma recomendação que ele deveria ser acompanhado de reforço, eventualmente tinha que voltar para fazer um reforço. E eu fiquei oito anos em abstinência. (FA 01)

Então a gente vai muito prá macumba, porque essa coisas levam pra isso, porque dizem que a gente tinha encosto que é a pomba-gira. Até eu passei por isso e eu adorava, todo mundo gosta desse tipo de tratamento, porque todo pai de santo tem um copo esperando a gente e com o santo a gente pode beber, porque a bebida do santo é uma beleza. (FA 06)

Umbanda, macumba, banho de galo, perna de aranha e tudo eu já procurei, benzedeira. (PA 07)

Eu sou católico, e sempre ia na igreja e pedia pra Deus me ajudar e rezava para que não continuasse bebendo. (PA 09)

E tem um monte de gente que eu sei que já andou por cemitério e tudo atrás de garrafa de cachaça. E nunca larga o diabo, é uma peste. E tem muita desculpa em função disso, não é ele que bebe é o encosto. Olha vê se pode. Sem pré era eu. E essa história é muito vantajosa, principalmente se a família acredita nisso. E por aí vai. Tem muita coisa, um monte de remedinho e na realidade só consegue parar que quer. (FA 06)

Sim, me converti a Assembléia de Deus, ouvi a voz do mestre e hoje leio a Bíblia todos os dias. (PA 04)

Na verdade é uma coisa muito forte. Meu pai morreu em janeiro de 2000 e meu alcoolismo estava muito sério.Quando chegou dia 7 de maio, eu tinha tomado um porre e na segunda de manha, dia 8/05/2000, eu não estava mais bêbada, só estava de porre. Aí eu escutei a voz do meu pai no quarto: “Filha, procura ajuda”. Eu não vi, mas escutei a voz dele. Daquilo ali eu levantei e foi um marco. Aí eu peguei a lista telefônica, porque eu já tinha lido sobre os alcoólatras anônimos. (FA 07)

137

A eficácia terapêutica é algo que pode assumir diferentes feições em

contextos específicos. O alcoolismo, assim como outras dependências, exige uma

visão mais compreensiva do processo saúde-doença, dos tratamentos buscados nos

itinerários terapêuticos. As políticas de saúde mental, pautadas na integralidade,

colocam a necessidade do olhar mais abrangente, que vai muito além da questão

clínica, como um dos requisitos fundamentais para o tratamento e cuidado de

pessoas em relação uso de álcool e outras drogas.

Quando se trata de cuidar de vidas humanas, temos que, necessariamente, lidar com as singularidades, com as diferentes possibilidades e escolhas que são feitas. As práticas de saúde, em qualquer nível de ocorrência, devem levar em conta esta diversidade. Devem acolher, sem julgamento, o que em cada situação, com cada usuário, é possível, o que é necessário, o que está sendo demandado, o que pode ser ofertado, o que deve ser feito, sempre estimulando a sua participação e o seu engajamento (BRASIL, 2003, p. 10).

De maneira confluente ao analisar práticas populares ou tradicionais, Victor

Turner (1980, p.399), afirma que a enfermidade “debe ser considerada no sólo en un

contexto privado o ideográfico, sino también en el otro, público o social”.

Em nossa pesquisa a relação da busca das várias possibilidades religiosas

dentro do itinerário terapêutico esteve mais presente em Porto Alegre do que nas

outras capitais. Embora presente, não fica claro sobre a percepção das respostas

obtidas nesse subsistema. Alguns trabalhos enfocando, por exemplo, a relação entre

alcoolismo e a ética no pentecostalismo (GARCIA , 2003), podem servir de guias

para novas pesquisas enfocando a relação da religiosidade e dependência do álcool.

Considera-se que esse tema deve ganhar um maior espaço nos estudos sobre

álcool e sobre outras dependências.

Subsistema profissional

A necessidade de uma maior capacitação dos profissionais da saúde para a

problemática dos transtornos ligados ao álcool é algo que ficou evidente em vários

depoimentos. O conjunto de respostas satisfatórias pelo modelo assistencial implica,

como já mostrado, o diagnóstico precoce, assim como a maior atuação na atenção

primária de ações voltadas para a promoção e a prevenção da dependência e do

uso de risco do álcool.

Estava resolvido que eu ia tratar, a minha atual companheira que também já estava muito preocupada, foi no Instituto São José e me disse que tinha

138

uma internação pra mim. Eu confesso que eu não fui por minha vontade, mas porque eu não tinha mais opção. Daí eu fui pra lá, fiz minha internação. (FA 01)

Na Menssana eu ia 2 vezes por semana durante dois meses e não ficava internado. No São José eu fiquei internado, não precisei a ficar amarrado, mas fiquei uma noite na unidade de desintoxicação, me deram medicação e no dia seguinte me passaram para enfermaria junto com os outros colegas e aí agente tinha palestras, conversas com o médicos, tinha atividades, tinha responsabilidades na limpeza na organização da sala. Tinha gente de todo estado, de todos os tipos de nível social. (FA 01)

Ahh, foi bem mais tarde, eu fui descobrir que era alcoólatra aqui dentro (AA). Eu vim a saber que eu era alcoólatra no momento em que eu não conseguia mais parar de beber. Pedi para o Dr. “n” que foi quem me atendeu, faz doze anos já, eu disse para ele ‘me ajuda que eu vou me matar’, para o psiquiatra, ‘que eu não agüento mais beber, faz alguma coisa’. Ele disse ‘eu vou fazer’, aí me botou aqui (Clínica Pinel). Um ano, eu tinha consulta com ele uma vez por semana e ele dizia ‘tu ta indo no AA?’ e dizia to ‘então ta, vamos conversar’. (PA 06)

E foi assim, procurando atestado médico, indo em médico, usando serviço deste meu plano aí(...) Esse meu plano aí deve ter um prejuízo danado. Eu faltava e pegava atestado de 5 dias, 4 dias, 15 dias, inventava mentira e usava o plano de saúde um monte, mas nunca tinha usado para esta área psiquiátrica. Amigos meus já haviam se internados e falaram que as internações dão mais dias de atestado, dão mais de 15 dias, dão 30 dias. E era mais legal 30 dias. Daí a primeira vez que eu fui procurar ajuda foi na clínica Belvedere, que ainda não era clínica Belvedere era o Hospital de Caridade. Não na verdade eu fui num psiquiatra, um que eu peguei no livrinho do plano. (FA 03)

Depois entre 1982 e 1996, foram 70 internamentos, destes acho que só completei o tratamento em cinco ou seis. Eu procurava os internamentos para me afastar do emprego, ficava internado 4, 5 ou 7 dias depois ia na perícia médica e conseguia mais 30 dias de afastamento e aí eu tinha tempo para beber mais, porque ir trabalhar não agüentava mais, não conseguia segurar nem uma caneta. Destas internações quase todas ligadas a questão do alcoolismo, direta ou indireta, eram agressões na rua, levei tiro e tudo o mais o que você pode imaginar. (CA 04)

Aos 21 a primeira, a segunda 10 meses depois mais ou menos, depois um ano e meio depois ai eu vim fiz os 45 e fui para a comunidade terapêutica, ai eu fiquei 9 meses na comunidade terapêutica, fiz todo o programa. (PA 10)

Daí eu com este atestado aí entrei pra perícia médica e fique na perícia né, desde então não voltei mais. Desde agosto de 1990. Fiz perícia, eles queriam que eu voltasse, mas eu enganava, ia drogado pra perícia e ia empurrando assim. Fiquei um ano nisso aí, usando drogas e bebendo todo dia. (...) Daí neste dia 20/08/1991 eu decidi mudar de vida. Aí como eu tinha marcado uma próxima consulta pra uma próxima semana, dia 27/08, eu decidi que ia me internar e “vou mudar de vida porque eu não tenho mais o controle”. E dito e feito, dia 27/08 eu me internei. Fiquei 30 dias. (FA 03)

Naquela época eles não tratavam de alcoólatra, era tratamento psiquiátrico, não tinha isso. Porque eu realmente fiquei em coma umas 3 ou 4 vezes por causa do álcool. Fiquei uma vez 48 horas em coma. Foram duas noites que eu bebi muito que nem sabia onde que eu tava, só acordei no hospital. (FA 04)

As complicações e os agravos clínicos, foram os principais aspectos

139

apontados para a busca de tratamentos médicos e hospitalares no percurso dos

nossos entrevistados. Um outro ponto importante é a referência à utilização do

sistema médico formal para a obtenção de atestados, perpetuando um ciclo de

justificativas das faltas ao trabalho, sendo o tempo livre usufruído muitas vezes,

como uma maior possibilidade para o uso contínuo do álcool. Em muitos casos, o

simples procedimento de fornecer atestados ou promover internações hospitalares,

acarretam uma relação de continuidade e até retro-alimentação do ciclo da doença

pela biomedicina quando outras medidas, pautadas na integralidade da atenção, não

são tomadas conjuntamente com o afastamento legal.

Salienta-se que, para alguns, a tomada de consciência do alcoolismo

enquanto doença é algo que só acontece depois de inúmeras e recorrentes

internações e, muitas vezes não é através do esclarecimento advindo do contato

com os profissionais da saúde, mas em outros setores.

d) Escolhas

No caminho percorrido pelos entrevistados, há inumeráveis respostas que vão

sendo dadas nos diversos tratamentos buscados. As pessoas vão paulatinamente

formalizando escolhas, a partir da eficácia percebida em cada um dos subsistemas

experenciados. No geral foi descrito que os vínculos que vão se estabelecendo nos

grupos de AA e a possibilidade de re-interpretação dos seus processos -, muitas

vezes espelhados nas narrativas das experiências semelhantes dos companheiros

de grupo - , é algo essencial na busca diária da “recuperação”. Essa é vista como

um quase sinônimo de abstinência. Ao mesmo tempo ocorrem aproximações entre

os sistemas e, o sistema biomédico assume como um dos espaços da “luta” que

deve ser assumida no processo, vinculada a uma determinação, um “querer”, uma

vontade de mudança de atitude frente à dependência do álcool, algo que é também

vivenciado de outras formas e com outra metodologia nas comunidades

terapêuticas.

Então o tratamento que deu certo pra mim foi o do AA, mas eu não atribuo na minha concepção, porque tem uns companheiros que falam, mas eu não desvinculo o tratamento médico. (PA 05)

E primeiro eu descobri que eu entrava em convulsão. Eu sou do tipo que intoxicado como eu estava, se eu me abstivesse, no segundo ou no terceiro dia eu tinha convulsão.Então eu não sabia como sair disso ai, e procurei uma clínica. Fui numa clínica e fiz as 4 semanas. (...) Aí eu fiz na Belvedere. Já tinha me determinado a fazer um tratamento que fosse definitivo de

140

sobriedade também, e lá, como eu encrenquei com psiquiatra eu decidi: “Agora é tudo ou nada!”. (FA 02)

Uma outra tentativa de me internar e não fui aceito e o médico me falou que eu precisava querer, e não iria me aceitar enquanto eu quisesse ser o condutor e ditador do meu tratamento, acho que comecei a reconhecer a minha impotência, sei que cheguei em casa, peguei um monte de fitas e me internei em casa, coloquei para minha companheira, que não estava em casa para ninguém, foram 7 dias de intenso sofrimento, assisti a muitos filmes, tomava doses homeopáticas de álcool até assentar, vomitava muito, todo o desconforto físico, psicológico, indigestão, eu passei, mas consegui fazer a desintoxicação aqui em casa e depois fui me internar. (CA 04)

O psiquiatra até atenderia pelo “y” mas, eu teria que ir lá na clínica “x” no lugar que ele me atende ali no(...)ali não atende pelo Ipê, como eu trabalho no zoológico e meus horários são muito difíceis e como é uma vez só também a cada(...) dai eu vou particular com ele, mas ele faz um preço melhor assim. (PA 05)

AA é uma sala, recuperação, reformulação, mas o tratamento, certo, correto é dentro de uma clínica ou em uma fazenda terapêutica, hoje eu não condeno, mas eu não defendo essas casas, por dois motivos, não é orgulho, eu defendo um trabalho sério, na saúde mental que não existe só isso, quando são abandonados por falta de plano de saúde eu me envergonho por isso, a minha vergonha é essa. (PA 08)

Todas elas eu fui bem atendido, essa coisa toda. Falei que queria fazer tratamento, procurei mesmo pelo atestado e pelas benefícios da internação. A internação também traz benefícios: a família paga as contas do cartão de crédito, me afasto dos traficantes de rua que eu to devendo dinheiro, melhoro do meu organismo, do meu fígado, os problemas conjugais. “Agora eu vou melhorar de vida, vou ficar legal(...)”. Em um dia, só você decidir, que o mundo cai aos teus pés de novo, só pra você chegar lá e cuspir em todo mundo de novo. (FA 03)

(...)continuo em tratamento com a minha psiquiatra, que é credenciada a “xx”. (...) Continuo com a psiquiatra, faço o voluntariado e freqüento as reuniões de AA diariamente, é o que me mantém, o AA é fundamental. (PA 02)

Eu procurei o AA. Eu ia no AA mas é aquela história (...) ia, mas não ia. Aquela coisa assim (...) não se envolvia. Ficava lá um mês, dois. Daqui a pouco dava preguiça não ia mais(...) eu não dava muito valor aquilo né? Então acabava desistindo. Foi quando do ultimo internamento, que eu saí do internamento, fiquei uns 15 dias nessa clínica Porto Seguro e daí quando eu saí eu resolvi levar mais a sério. E eu inclusive, que eles fazem quando a pessoa sai duma clínica assim um acompanhamento a nível de ambulatório com psiquiatra. Toda semana eu tinha uma, era uma espécie de consulta com o psiquiatra né? Uma vez por semana ia lá, e tal. A gente formou até um grupinho ali, quatro, cinco pessoas. E naquele dia a gente ia lá conversar com o psiquiatra e tal. E funcionou né? De certo modo funcionou. Nós ficamos até, quase 2 anos com esse psiquiatra, e junto com isso eu comecei a participar de Alcoólicos Anônimos essa coisa toda, e foi quando a coisa começou a dar certo, que eu comecei também a levar a sério, o fato de não brincar mais com a coisa né? (CA 08)

Eu já tive médico que chegou a me dizer que eu já estava curada. Eu vou fazer 15 anos de alcoolismo, com 10 anos uma médica disse pra mim que eu estava curada, porque com 8 anos de abstinência eu já estava curada. Aí eu cheguei e disse pra ela que a medicina não tinha me curado e que então eu não ia seguir o conselho dela. (FA 06)

(...) até hoje com todo o tempo de sobriedade, ainda evito hábitos, lugares e pessoas, mas hoje tenho essa liberdade de escolha eu posso me sentar

141

em qualquer lugar do mundo e me sentir bem, comer, eu tenho filho, eu tenho que ser social, eu não posso ser um bicho, antes eu era um bicho, era amordaçado profissional, era impulsivo, hoje eu não sou. (PA 08)

De modo confluente ao que foi discutido na subcategoria anterior, algumas

escolhas terapêuticas ligadas ao sistema biomédico pautam-se num modelo de

instrumentalidade, onde os “benefícios” ligados a internações, por exemplo, vão

muito além da busca de uma melhora apenas clínica. Um aspecto relacionando o

risco de recaídas, é referido como certo “ritual de evitação situacional”. Nesse

aspecto a questão da sociabilidade e o grande compartilhamento e livre acesso ao

álcool, acima referido, ganha novas interpretações e um destaque particular, onde a

relação indivíduo e sociedade necessita de determinadas prescrições, uma firma

uma atitude diante da potencialidade que estão implicadas nessas situações sociais.

Cabe ressaltar ainda dois pontos. Um deles se refere à simultaneidade de escolhas,

ligando a biomedicina ao sistema informal, ou como pacientes psiquiátricos ou como

voluntários. Observe-se que esse foi um dado recorrente dentre os entrevistados.

Principalmente na última década houve uma progressiva abertura de alguns

espaços psiquiátricos formais e também das instituições prisionais, a membros de

AA, sendo que estes visitam e fazem trabalhos voluntários com os internos, dando

palestras e orientações.

O segundo ponto a ser ressaltado é que o diálogo entre os profissionais da

saúde e os pacientes necessita ser um ponto de discussão e estar presente nas

pautas de definições políticas e de planejamento de serviços. Dessa forma, poder-

se-ia conhecer e compreender melhor o pensa e o que sente o portador de

dependência e quais os significados do adoecimento para ele. Talvez, com isso,

pudesse haver uma maior adesão a um tratamento inclusivo , uma troca pautada nas

reais necessidades de cada indivíduo em sua experiência singular.

6.4.3 Satisfação

a) Com o atendimento recebido

Quanto à satisfação dos entrevistados obtivemos um amplo espectro de

posições relativas ao atendimento biomédico formal e, ainda relativo ao aspecto

comercial de certas clínicas, mesmo sobre aquela exemplificada como de grande

resolutividade, que aqui foi classificada como pertencente ao sistema popular.

142

Simultaneamente há um certo consenso dde que a “decisão” pessoal pautada

no querer parar de beber, isto é, na abstinência, está intimamente ligada ao sucesso

dos tratamentos.

Lhe confesso que acho que aquilo pra quem estava no estado que eu estava era um cinco estrelas, entendeu? O tratamento foi fantástico, o atendimento que eles deram e a forma que foi conduzido. Era muita reunião em cima de reunião, troca de idéias e tal, e o que eu fiz ao sair de lá foi ir pro grupo (de AA) onde estou até hoje. (FA 01)

Na “x” não foi colocado a questão da abstinência, mas aí num conceito que eu formo, mas não sei se é verdade. Não quero falar mal de uma coisa que me trataram super bem. A questão comercial podia até na época estar envolvida. Só foi dito que o recomendado era prá eu voltar em dois anos, mas eu nem me lembro a data, prá não ser desonesto e inventar datas(...) Mas não foi dado ênfase assim neste aspecto. Só foi falado assim do reforço como forma de uma recomendação, não foi marcado uma data. Mas talvez se desse importância a esse reforço, ou se tivesse dado ingresso a um grupo ou à procura(...).talvez até tenha dado, mas a minha lembrança(...) Mas até o pensamento de que daria 8 ou 9 meses e cara ia lá dar mais um dinheirinho pra eles chegou a ocorrer, mas eu não posso confiar na minha mente de como ela estava. Talvez eles até tenham dito até outras coisas mais importantes. (FA 01)

Fui internada no São José, pelo “I”. Foi muito(...) como não era para alcoolismo foi meio inútil, me deram antidepressivo, no momento, me deram fluoxetina, que não é o remédio indicado pra mim, depois foi trocado né?! Eu sai de lá, tive alta completamente eufórica, completamente bombando na euforia, recai pouquíssimo tempo depois, bom eu já sai de lá achando que não(...) (PA05)

O atendimento psiquiátrico no Brasil acho, principalmente nesta área, não tem gente especializada pra tratar com dependência química, talvez até em outras áreas até que tenha, não sei. A minha insatisfação nesta clínica em função do atendimento psiquiátrico. (...) Eu já tinha feito os meus trinta dias. Quinze dias de desintoxicação, e os outros dias eram pra terminar o tratamento, que era ficar lá amassando barrinho que para algumas pessoas pode ajudar em alguma coisa e para outras é totalmente inócuo. A gente aceita porque é educado, mas o atendimento poderia ser mais voltado pra pessoa e não pro grupo. O grupo não é homogêneo. Então o que causa efeito pra um, pro outro é nada e às vezes até irrita. (FA 02)

Então a minha irritação contra essa clínica é por conta deste cara e por ter entendido que aquilo lá é dinherista. “Coveiro quer defunto, médico precisa de doença e dentista precisa de carne”, isso aí é vital pra eles. Mas querer explorar daquele jeito. Na clínica lá, acho que uns 20% ou 30% tem uma compulsão por tratamento em clínica. São os “ai-ai”, os “dói-doi”. E só isso que sabem dizer.

Totalmente satisfeito. (FA 03)

Olha, eu estou muito insatisfeita com os médicos. (FA 06)

Me senti insatisfeito. Porque o tempo que eu estive lá. Foi por seguro saúde sabe? O plano meu na época me cobriu 50% ta? Eu fiquei por 24 dias fui coberto pelo plano. Mais 24 dias depois eu paguei. Hoje, a lei naquele tempo, se não me engano, não obrigava a pagar total. Hoje o plano paga total. O plano hoje ta pagando. Naquela época não. (CA 03)

Conforme apontado acima, há uma diversidade de percepções sobre os

143

diferentes subsistemas que geram maior ou menor satisfação quanto aos

atendimentos recebidos. Ressalta -se a questão econômica e lucrativa vinculada aos

planos de saúde que não cobrem inteiramente os tratamentos, somando-se à

questão do despreparo profissional para o trabalho com dependentes gerando

insatisfação como a atendimento recebido. Como muitos passam por inúmeras

internações, a idéia de compulsão por tratamentos em clínicas, denota o círculo

vicioso vivenciado por muitos nos itinerários terapêuticos.

(...) as comunidades terapêuticas são tão úteis quanto uma clínica, porque a clínica tem toda a estrutura, o aparato, mas dependendo do caso que se encontra a dependência química trinta dias é pouco, eu vejo assim porque eu to agora há três anos limpo, claro to conseguindo novas coisas agora, mudou tudo, mas eu ainda tenho dificuldade de resocialização, coisas assim. (CA05)

No início eu não me sentia muito bem (no AA), mas hoje já não. A freqüência que vai mudando. Se não tivesse a primeira vez eu não taria aqui. Então eu estou hoje muito satisfeito. Totalmente satisfeito. Aqui tem uma democracia, é livre, até você se quiser estar ali e dar um depoimento você pode. Aqui não tem dono, é de todo mundo e só depende de nós pra continuar. (FA 04)

(...) só o grupo de AA que está me dando o suporte para eu me manter sóbrio, estou há 7 meses sem beber. Olha, eu acho que para fins de abstinência sim, porque ele está me dando suporte que eu não tinha anteriormente. É aquele compromisso de ter um algo a mais para me preocupar. Eu só me preocupava com as dívidas e quando tinha elas e queria resolver, ao invés de resolver eu ia para o copo. Hoje, o AA está me dando suporte para que eu possa ter uma serenidade, ter elas ainda e não me preocupar com a situação de que não dá para resolver tudo, isso AA me ensinou muito. (PA01)

No AA foi tudo muito bom. Com toda aquela diversidade de gente, eu me senti muito protegida e aprendi muito. Eu nunca procurei um serviço de saúde por causa que eu não queria falar pra ninguém, mas eu acho esses lugares muito ótimo. (FA 07)

Totalmente Satisfeito. No AA eu estou totalmente satisfeito, mesmo porque o atendimento não é feito por nenhum profissional. Agora, no escritório de AA, um lugar onde as pessoas ligam pra ter informações, o lugar onde há o primeiro contato, isso pode melhorar muito. Porque o meu primeiro atendimento no grupo foi fantástico, mas no escritório não. Quanto aos tratamentos médicos estou totalmente insatisfeito, porque para os médicos, eles não encararam como uma doença. Eu acredito profundamente que eles continuam pensando que é a doença do sem-vergonha, que está nesta situação porque quer. (FA 08)

Na verdade o verdadeiro amor eu conheci numa sala de AA, nunca bebi com eles, não conhecia e eles me receberam. È um amor sem condição, minha paixão pelo álcool se tornou compaixão pelas pessoas que tem problemas com ele. (FA 08)

AA é muito bom. Pra concluir vou falar uma coisa que eu li esses dias. Eu venho de uma terra muito fria e para se esquentar só tem duas formas, a primeira é usar um casaco de pele e a outra e acender uma fogueira. A diferença é que o casaco só vai esquentar quem o veste já a fogueira pode esquentar a si e a quem chegar perto. Então pra mim eu vejo todos os meus companheiros de AA como uma fogueira, não é egoísta, é só chegar perto.

144

Eu sei que ele torce por mim e eu torço por ele também. Eu não sei nada sobre eles, o importante é estar lá. (FA 08)

As comunidades terapêuticas são identificadas como lugares que

proporcionam um tempo maior de afastamento do cotidiano externo, sendo visto, por

alguns como algo necessário e que não ocorre devido ao prazo das internações,

devido à dos planos de saúde. A partir das noções de proteção, amor, suporte,

solidariedade – remetem a hipótese de que há, para alguns, um redimensionamento

da existência proporcionada nos grupos de AA, aproximando-se de uma

integralidade, que vai muito além da solução da problemática clínica alcançada na

biomedicina.

b) Com o plano

Nesta linha de cuidado foram mencionadas insatisfações com a cobertura do

plano, especialmente os limites para custeio do atendimento necessário, com

destaque para as dificuldades de reconhecimento do alcoolismo como doença. Isso

confirma o que já apareceu em outras categorias de análise relativas ao sistema

biomédico.

Outro motivo de insatisfação diz respeito aos custos com o pagamento da

mensalidade do plano, além de situações que demandam co-pagamento, ou seja,

para o mesmo procedimento é necessário o pagamento pelo plano e pelo usuário.

Poucos foram os depoimentos onde foi evidenciada a percepção de estar

plenamente satisfeito. Nesses casos, isso deveu-se exclusivamente ao aspecto da

cobertura total e não da qualidade em si do atendimento.

Ficou evidente que ao inexistir uma ampla cobertura a tendência natural é de

utilizar o SUS, ou ainda, arcar com as despesas, principalmente com consultas

psiquiátricas particulares.

Nada relativo ao alcoolismo, de um modo geral. Eu acho que o plano atende, eu sou consciente, eu trabalhei na área da previdência, eu sei que num plano desse que atende um grande número de funcionário, ele não pode oferecer muita coisa de luxo a não ser com uma contribuição complementar, que é o que eu esperava. Opcional, onde as pessoas que querem podem passar para o plano A, B, C. Mas hoje a minha consulta é com hora marcada, entendeu, eu defendo a participação no valor da despesa. Se não, era até fácil. Funcionário pegava atestado e governo

145

ainda pagar. Então ele tendo uma leve participação(...). (FA 01)

Então pode botar totalmente satisfeito. O da “Y” eu nem tive contato, só assinei a folha e nem vi quanto custou. Então nem posso avaliar muito. (FA 02)

Recaí e nunca mais procurei, daí só tenho psiquiatra, no ano passado mas tudo particular Por opção minha, por ser indicado, especialista em dependência química, mas aí foi por indicação mesmo. (PA01)

Ahh, porque não pode ser totalmente satisfeito com uma franquia de mil e quinhentos reais, ninguém merece ter que pagar tudo isso e também pelo número de consultas, que eu acho injusto eles dizerem que eu posso consultar tantas vezes se quem sabe da minha saúde sou eu. (PA 03)

Eu não utilizo o plano, até mesmo pra consultas de outro tipo eu uso o SUS, mas tem algumas coisas que eu uso, porque pra esperar pelo SUS demora muito. Então agora eu faço assim: Eu vou no médico e os exames que ele pede eu tento pelo SUS se não eu pago. Então com o plano eu estou satisfeito. Porque ele não cobre tudo né. (FA 04)

Eu já tive o plano completo e vi o seguinte. Quando você chega nos lugar ou tem as suítes completas que você tem que pagar a diferença ou o comum. Se você tem o plano básico aí você tem pra apartamento pro plano completo e tem dificuldade pra vaga. Eu decidi então ficar no plano básico e se eu precisar eu pago a diferença. Como não está nos meus planos, e a gente na saúde sempre pensa que não vai adoecer. Eu já tive o plano completo pra todos da família, mas estava muito caro e eu desisti. (FA 05)

Eu uso muito médico para o meu filho e tem muito médico, exames e sem plano de saúde eu não sobriveria. E eu vou nos médicos que eu confio, acho que todo mundo faz isso. Então eu vou num neurologista para o meu filho, mas meu plano nem passava perto. Eles não atendem pelo “x”, atende pela “Y”. Então eu pago particular, mas não dá é muito gasto. (FA 06)

Na verdade, na última internação o plano queria cobrir só 15 dias, ai como o tratamento era 31 dias eu sei que no contrato me dava 31 dias, ai o meu irmão mais velho botou a boca no trombone, como se diz né?! Olha eu vou para o jornal, não é assim que esta no contrato e ai eles cobriram o prazo que esta no contrato, foi um tratamento incompleto. (PA 02)

Eu nunca utilizei pra este problema, mas em relação a cobertura, acesso o plano ta bom. O preço que eu acho muito caro (risos). Sempre que eu procurei usar o plano de saúde sempre deu tudo muito certo. (FA 07)

Eu só não coloco totalmente satisfeito pelo preço. Até hoje eu nunca tive problema. Até porque nunca usei muito. Até eu começar a me tratar eu nunca tinha usado, mas agora que eu faço exames de sangue, porque hoje eu quero saber como está meu corpo, e nunca tive problemas. (FA 08)

Insatisfeito com os planos em relação aos poucos profissionais autorizados/ credenciados, o profissional que já nos acompanha há um determinado tempo, em determinadas situações (internações) por não ser credenciado naquela instituição não pode nos atender, e assim outro profissional nos atende e não conhece a história anterior da nossa doença/ situação. E hoje os planos estão restritos a uma ou duas instituições hospitalares na cidade. Outra situação é a falta de credenciamento / autorização de outros profissionais da saúde ( fisioterapeuta, psicólogo, entre outros) (CA 04)

c) Desejos e expectativas

146

Os desejos e expectativas estão diretamente ligados às lacunas apontadas

nas entrevistas em referência à estrutura do modelo assistencial e o lócus da saúde

mental em geral e dos transtornos devido ao álcool em particular. Os esteriótipos e

julgamentos moralizantes que são imputados aos dependes de álcool em geral não

são acompanhados do aspecto do sofrimento humano e, das inúmeras dificuldades

e vicissitudes que os acompanham no processo do adoecimento e da busca da

saúde nos seus itinerários.

O que posso dizer é que talvez a saúde pública pudesse ampliar este atendimento, que eu sei que foi meio difícil esta vaga, houve um movimento pra eu conseguir esta vaga. Porque vêm pessoas do interior. Enfim, o alcoolismo talvez pra alguns ainda é encarado como sem-vergonhismo, não é encarado ainda como doença, hoje ele tem, estou contando pelo depoimento que eu escuto, ele ta mais acentuado porque ele ta relacionado com drogas. Então é um serviço de saúde que deve estar mais estruturado. (FA 01)

A crítica é a um tratamento não individualizado, pois nós somos indivíduos. O alcoolismo é uma coisa, mas o alcoolismo abre um leque, tem um tipo de alcoólatra e outro, tem um que é irrecuperável. Tem cara que só lê do jornal a página policial e esporte. E do esporte ainda só de futebol. Aí isso aí trata como povão. Mas outros tem que ser tratados diferente, senão fica insuportável e o cara vai fugir, não pode. (FA 02)

Porque eu trabalhei na “y” e sempre contava uma parte da minha história e sempre dizia pra pessoas: “Não importa o modo que vocês entraram na clínica, importa como vocês saíram. Se vocês saírem daqui com o mesmo pensamento que entraram, só estão gastando dinheiro que provavelmente nem é de vocês, porque se vocês tivessem dinheiro não estariam gastando aqui, estavam bebendo e usando drogas”. Se tivesse um programa mais efetivo, eu poderia na primeira internação. Poderia ter conseguido. Mas naquela época eram psicólogos, assistentes sociais, que nunca fumaram na vida e a gente ficava lá brincando de enganar os psicólogos que tem uma boa vontade incrível, que são ótimos profissionais. Mas na minha concepção, pra tratar com pacientes tem que ser alguém que já passou por isso. Eu acho que agora todas as clínicas usam os consultores terapêuticos que são essenciais. Tem que mexer com os brios da pessoa. (FA 03)

E eu consegui encontrar todos os mecanismos dentro dos passos de AA né? Hoje eu trabalho na área de prevenção às dependências químicas. Sou aposentado. Faço isso dentro dessa instituição que é o Instituto Internacional de Prevenção às Drogas porque existe muita coisa que eu quis fazer e gostaria de fazer dentro da irmandade de AA pelos outros mas é impossível, não dá mesmo porque o AA não aceita dinheiro de fora, nem nada. Então eu fiz alguns cursos, quis aprender mais sobre o problema. Estudo todo dia. Nessa semana eu viajo pro interior de São Paulo, nem sei a cidade, pra acompanhar um grupo de jovens que vão debater o assunto dependência química e fé. O pessoal da secretaria nacional antidrogas vai estar presente. O general Uchoas também vai estar. Então eu vou participar desse evento porque eu sou um defensor ardoroso, fervoroso, de que, no que ser refere à dependência química. (CA 02)

Eu acho que no caso, na parte de saúde, o SUS, não tem tratamento específico pra isso. Tem as clínicas particulares, mas são um absurdo, tem gente que não pode se tratar. Acho que se o psiquiatra viesse numas dessas reuniões ele poderia tratar melhor. Acho não, tenho certeza. Como tem especialização pra todo tipo de doença, acho que deveria ter uma pra

147

esse quadro de saúde. E tem muita gente nessa doença. (FA 04)

Eu penso que os médicos deveriam indicar algum assistente social pra ir mais a fundo, porque eu respeito que o médico não precisa saber de todas as coisas, mas tem que ter o discernimento de que ele bebe mesmo que controladamente, porque só quem bebe é que pode dizer que é alcoólatra ou não, ele deveria me indicar pra outro médico. Porque certamente este poderia me orientar melhor. Se ele não poderia tratar disso ele poderia indicar pra alguém que podia. Mas na nossa sociedade é uma coisa que não passa na cabeça das pessoas. (FA 05)

Eu até fui para o hospital quebrada, quebrei até o cóccix. Sempre atendimento de emergência, as vezes particular. No público, lá eles viram a minha mão quebrada e não viram o cóccix. Nunca falaram nada do alcoolismo e eu com a cara inchada(...) (...) precisa de muito esclarecimento, porque a gente diz que o Brasil é um país sem preconceito, mas é o país que tem mais preconceito no mundo. Porque as pessoas acham que preconceito é de raça, mas o preconceito é com o diferente. (FA 06)

Só que precisa ser divulgado, o alcoolismo podia ser mais divulgado, principalmente para as mulheres porque tem muitas mulheres por ai bebendo escondido. Mas a sociedade é muito machista e é difícil a gente ir lá e entrar naquelas salas cheias de homens. (FA 07)

(...) isso é tipo um tripé, se tu não tem a tua vontade, não tem profissionais que sejam voluntários ou que sejam profissionais que estudam, não tem o apoio técnico e não tem a família, ai parece que o cara ta sozinho, porque se a família não te ent ender, entender nem digo, não te respeitar. E a parte técnica é interessante mesmo que seja voluntário, voluntário que eu digo uma pessoa que ta há mais tempo na caminhada nos grupos de apoio, tem padrinho, e ai esse tripé quanto mais firme ele for, as outras partes for fortes e a vontade do cara também for forte, vai ficando mais firme. (PA 10)

As expectativas vão desde as questões pontuais ligadas à necessidade de

uma melhor estruturação dos serviços que repercutam em melhores práticas

profissionais até questões mais abrangentes que possuem várias implicações - o

reconhecimento da problemática do uso de risco do álcool - por profissionais,

familiares e usuários. Simultâneo a isso há um nível mais macro de expectativas,

referente às políticas e programas de saúde pautadas na humanização e na

integralidade, com priorização de respostas pelos vários setores da sociedade. Ao

mesmo tempo há expectativas sobre a questão de uma maior abrangência de ações

e de responsividade pelos planos de saúde. A pouca satisfação com a cobertura dos

planos, relativas a tempo de internação, número de consultas e de serviços para o

atendimento do alcoolismo, gera naturalmente uma expectativa de que esses fatores

sejam contemplados pelo modelo assistencial vigente. Por último cabe ressaltar que

há questões de gênero que devem ser melhor compreendidas e aprofundadas no

estudos sobre o uso de álcool e sobre as respostas formais e informais disponíveis.

148

7 CONCLUSÕES

A abordagem sócio-antropológica mostrou ser um instrumento interessante

para ampliarmos a noção de público e privado trazendo um novo enfoque para a

discussão da utilização dos sistemas de cuidados marcada, em geral, pela dualidade

entre o sistema estatal, o SUS e o sistema privado, representado pelos planos de

saúde. Permitiu-nos constatar através das narrativas das experiências dos usuários

a diversidade de arranjos e percursos realizados além de identificar suas percepções

acerca do processo saúde/ doença e da qualidade da atenção recebida.

Ao comparamos as linhas de cuidado analisadas, algumas tendências acerca

das interpretações do processo saúde doença e dos diferentes arranjos na utilização

dos sistemas de cuidados em cada uma dessas linhas pode ser apontada.

Assim, no caso do alcoolismo, apesar da referência a um conjunto de fatores,

a importância do contexto social surge como marcante. Aparecem sucessivas

menções a respeito da permissividade da sociedade a qual termina por se associar

de forma negativa a fatores genéticos e psicológicos, principalmente em períodos

críticos do desenvolvimento do indivíduo. A contra parte perversa dessa situação é

que essa mesma cultura facilitadora parece não reconhecer o alcoolismo como uma

doença o que se manifesta, entre outros, pelas dificuldades no acesso (falta de

vagas, limites de coberturas) e pela referência a falta de preparo por parte dos

serviços profissionais em lidar com o problema. Constitui-se o que pode ser

denominado de doença não adjetivada ou nas palavras dos entrevistados “a doença

da negação”. O reconhecimento da dependência ou do uso de risco de álcool ocorre

depois de muitos anos de consumo e a procura e/ ou motivação para o tratamento

deve-se ao surgimento de doenças secundárias, perdas financeiras, problemas no

trabalho e na família. Um aspecto importante encontrado foi a precocidade do início

regular e elevado desse uso.

No caso do alcoolismo, o itinerário dos casos mostra um longo percurso

identificando-se a utilização dos três subsistemas de atenção à saúde: o informal

(identificação do problema pela família, amigos e trabalho, onde ocorre o primeiro

149

aconselhamento; alternativas de auto-ajuda como a instituição dos grupos de

Alcoólicos Anônimos – AA); o popular (assistência espiritual como na umbanda e em

comunidades terapêuticas – ligadas a grupos religiosos); e o sub-sistema

profissional (consultas para legalizar faltas, consultas a clínicos, consultas com

profissionais de saúde mental, internações para desintoxicação).

É interessante destacar a existência, nessa linha de cuidado, de um mix entre

o sistema informal e o sistema profissional, num arranjo que parece ser positivo (ou

efetivo) entre recursos do modelo biomédico. Estas abordagens incluem diversos

profissionais, práticas grupais, suporte espiritual e de auto-ajuda. Isto corrobora a

idéia de que é preciso uma maior transversalidade social e interdisplinar na

compreensão e na busca de ações efetivas na promoção à saúde e na prevenção

com detecção precoce dos usos de risco de álcool, com ou sem dependência.

Também gera hipóteses de que esses arranjos possam ser particularmente válidos

para a área da saúde mental.

O social também esta relacionado ao conjunto de causas referidas para o

infarto, mas adquire nesse caso um significado distinto associando-se a noção de

estilo de vida: hábitos alimentares, tabagismo, sedentarismo, bem como o stress

causado por problemas, pressões, insatisfações e perdas vividas no trabalho e/ou

na família. Ou seja, um conjunto de riscos que o indivíduo deveria modificar ou

aprender a controlar. Notou-se em Curitiba uma maior valorização da categoria

stress.

Chama atenção a pouca referência por parte dos entrevistados a formas de

rastreamento ou de intervenção que pudessem ter modificado o curso desses

fatores de risco que os sujeitos parecem conhecer, mas não conseguem modificar.

Nota-se como ponto importante nesta linha de cuidado o fato de que não

aparecerem nas histórias passadas dos usuários referências a procedimentos

preventivos sistemáticos que ficam reduzidos a controle de fatores de riscos nos

casos de pacientes hipertensos ou diabéticos, ou de orientações alimentares em

caso de dislipidemias. Depois do primeiro episódio de infarto é que se inicia o efetivo

monitoramento da doença. O itinerário revela o que estamos denominando de uma

“linha de cuidado invertida” uma vez que a ações ligadas à promoção da saúde tem

início quando a doença já está instalada de forma severa.

150

O problema é, em geral, reconhecido pelo próprio paciente no âmbito do

sistema informal. A partir daí, o itinerário percorrido envolve a procura de diversos

serviços do subsistema profissional, na grande maioria do sistema privado.

Identificamos a existência de um mix público-privado no sistema profissional de

cuidados com a utilização de hospitais e urgências pertencentes ao SUS quando o

plano não previa cobertura hospitalar ou se o beneficiário desconhecia a existência

de um prestador privado, mas tais situações foram pouco expressivas. Há

referências do uso do sistema público para obtenção da medicação de uso crônico.

O SAMU cumpre um papel importante no direcionamento desses pacientes.

O tipo de cobertura contratada com o plano de saúde foi determinante para a

trajetória a ser seguida, como para o acesso à terapêutica. A obtenção de

procedimentos mais complexos está subordinada a regras especiais e pode

significar pagamento complementar. Portanto, as possibilidades de escolha dos

usuários são limitadas pelo tipo de financiamento e pela falta de informação dos

usuários diante de alternativas terapêuticas e procedimentos complexos.

Cateterismo e angioplastia foram os procedimentos mais freqüentes. Há um papel

de destaque para os procedimentos tecnológicos que assumem intensa valorização

diante de uma situação de risco de vida, sem a menção aos recursos de outros

sistemas de cuidado.

No caso do câncer de mama houve predomínio do sofrimento psíquico na

explicação das pacientes acerca dos determinantes de sua doença. A associação

entre o câncer de mama e fatores psicológicos e emocionais é antiga embora essa

perspectiva não tenha sido confirmada por estudos epidemiológicos até o momento.

Esta é a única linha na qual a concepção do processo saúde/doença que foi

predominante não coincide com o modelo explicativo da biomedicina. Outras duas

percepções comuns foram a de que a doença está associada à herança genética e à

reposição hormonal, o que nesse caso, é concordante com o fatores de risco do

modelo profissional.

As consultas e os respectivos exames de rotina realizados pelas mulheres

junto aos ginecologistas mostraram-se os principais meios de identificação do

câncer. Na maior parte dos casos, exames clínicos e por imagem, associados à

posterior biópsia e punção, foram empregados para confirmar o diagnóstico. Em

seguida vem o auto-exame ou um achado ao acaso ao tocar a mama. Identifica-se,

151

portanto, a incorporação de atividades preventivas no cotidiano das entrevistadas o

que mostra um avanço neste campo. Segue-se um itinerário no sistema profissional

privado que envolve consultas com mastologista, oncologista, realização de

quadrantectomia ou mastectomia, radioterapia e/ou quimioterapia. Algumas realizam

a reconstrução da mama no momento de sua retirada e outras, algum tempo após.

Houve algumas referências a consultas com psicólogos e com fisioterapeutas.

Nessa linha de cuidado aparece claramente a existência de um mix entre o sistema

público e o sistema privado para a obtenção de medicamentos de maior custo. Isto

sugere que na área da oncologia possa se configurar o efeito Hood Robin, discutido

na fundamentação teórica deste trabalho.

Deve ser ressaltada também a existência de um mix interessante que se

realiza entre o sistema informal, com um papel importante dos grupos de auto-ajuda

e do sistema popular, através da busca de suporte espiritual. Não há referência ao

abandono ou a modificação de padrões do uso das prescrições da biomedicina,

mostrando assim um arranjo harmônico desses recursos feito pelas pacientes de

forma a contemplar suas necessidades.

As expectativas relacionadas ao parto apontam para a importância de que se

leve em conta à difusão de uma cultura que associa e enfatiza a dor ou intenso

sofrimento ao ato de dar a luz, o que encontra eco em interesses profissionais num

contexto organizacional onde não existem incentivos para a realização de parto

natural. A escolha por cesariana variou entre decisão profissional sem um motivo

aparente, por complicação e por decisão da própria mulher. Os dados revelaram que

a falta de informações sobre parto com analgesia impediu a mulher de optar por

parto normal ou então, já ocorre uma influência pelo profissional médico durante o

pré-natal. Esses elementos de ordem cultural e organizacional deverão ser

considerados no sentido da reversão das elevadas taxas de cesarianas atualmente

prevalentes no país, fato que também se confirmou neste trabalho.

A principal escolha feita pelas mulheres na gestação foi o de procurar

serviços do subsistema profissional para a realização de pré-natal e exames de

rotina. Verifica-se que o itinerário traçado segue a lógica de atendimento:

consultório-laboratório-maternidade. Apenas em Florianópolis foi mencionado o uso

de recursos do sistema informal ou mesmo a freqüência a um grupo de gestantes do

sistema público.

152

Foi alta a satisfação referida pelos usuários com relação tanto aos

prestadores do sistema profissional como em relação aos planos de saúde nos

atendimentos recebidos no caso do IAM, do câncer de mama e durante o parto. Ter

acesso rápido aos recursos que interpretam como sendo de qualidade técnica

adequada é o aspecto que sobressai nessa avaliação. Os raros pontos de

insatisfação dizem respeito a dificuldades de informações e nas instalações.

Quanto aos planos, cuja satisfação é alta, porém, um pouco menor do que em

relação aos prestadores, as insatisfações se situavam em torno do custo crescente,

das necessidades de co-pagamentos, das deficiências de coberturas e dos

impasses burocráticos para autorizações de procedimentos. Talvez isto possa, em

parte, ser explicado pela ambigüidade da existência de duas lógicas decorrente da

segmentação do sistema brasileiro: a do cidadão e a do consumidor. Embora

inseridos numa estrutura contratual de mercado, o imaginário dos usuários é

permeado por aspirações de uma cobertura universal.

Há uma discussão a ser feita quanto ao viés de valorização positiva dessas

respostas (medidas através de um ícone) diante de situações vitais de extrema

importância. Assim, no caso do parto quando as mulheres eram estimuladas a

falarem mais acerca de seus desejos e expectativas em relação ao plano e aos

serviços, muitos aspectos relacionados à humanização (paciência, apoio, carinho)

vieram a tona. Também no caso do câncer de mama, apesar de na pergunta objetiva

as pacientes referirem majoritariamente satisfação com o plano, expressiva parte

delas mostrava ressalvas. Referiam a necessidade da cobertura de uma maior

diversidade de profissionais não-médicos, uma vez que o tratamento requer uma

integração entre diversas áreas do conhecimento. Outra preocupação manifesta foi

com a rede de médicos conveniados, apontando o desejo de ampliação da mesma,

com dificuldades para consultas com especialistas Além disso, havia apreensão

sobre a permanência dos credenciados no futuro.

Quanto à satisfação dos entrevistados no caso do alcoolismo, encontramos

um amplo espectro de insatisfações relativas ao atendimento biomédico formal e

ainda relativo ao aspecto comercial de clínicas classificadas como pertencentes ao

sistema popular. Ressaltou-se a questão econômica e o caráter lucrativo dos planos

de saúde que não cobrem inteiramente os tratamentos, somando-se à questão do

despreparo profissional para o trabalho com dependentes.

153

Finalizando, é possível pensar que a linha cardiovascular possa se constituir

num bom marcador tanto da incorporação tecnológica no setor como da realização

de práticas de promoção ou prevenção mais efetivas. A oncologia pode ser útil para

o monitoramento do mix público-privado, representando o parto uma excelente

situação para acompanhamento das ações de humanização. A saúde mental

oferece a possibilidade para observarmos a efetividade da ampliação do diálogo

entre o sistema profissional e o informal.

Os dados da amostra confirmam que as pessoas com cobertura de planos

privados possuem uma situação sócio-econômica acima da maioria da população

brasileira. Também constatamos o predomínio de uma operadora, particularmente

em Florianópolis. Mas nas três capitais a amostra foi coerente com o tipo de

cobertura existente na saúde suplementar. No entanto, é importante lembrarmos dos

limites a serem considerados na interpretação destas conclusões, tais como os

vieses já apontados e as dificuldades na coleta de dados junto aos usuários, o que

traz a necessidade de que se amplie a amostragem de forma a confirmar as

hipóteses levantadas.

Os resultados encontrados neste estudo aproximam-se daqueles oriundos de

estudos etnográficos e de análises transculturais nos aspectos relacionados ao fluxo

e ordem de procura dos serviços constatando-se uma multiplicidade de trajetórias e

de arranjos principalmente no campo da saúde mental e da oncologia. Também

coincidem com os principais aspectos referidos nas pesquisas de satisfação.

Esperamos que possam ser úteis na implementação das diversas políticas e

programas elencados anteriormente que se relacionam com a promoção da saúde e

uma maior integralidade da atenção do cuidado nas linhas estudadas. O

desenvolvimento de novos referenciais e instrumentos que possibilitem uma visão

ampliada na compreensão e na análise dos modelos de cuidados empreendidos

pelos usuários e por sua rede de relações parece particularmente útil no atual

cotidiano assistencial brasileiro, superando-se assim qualquer contraposição entre

enfoques que priorizam uma explicação política daqueles que tratam dos aspectos

culturais.

8 REFERÊNCIAS

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167

9 APÊNDICES

APÊNDICE I – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Projeto de Pesquisa “Relação público-privado e arranjos técnicos assistenciais na utilização de serviços de saúde: um estudo de itinerários terapêuticos na região sul”

Esta é uma pesquisa que tem como objetivo analisar os caminhos percorridos pelos usuários dos planos de saúde em Porto Alegre, Florianópolis e Curitiba. Visa identificar as experiências narradas pelos usuários nesses serviços com relação à sua doença e quanto à qualidade da atenção recebida.

A pesquisa pretende compreender a perspectiva e expectativas daqueles que usam os serviços com vistas a contribuir para a sua melhoria e para subsidiar ações da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que pretende formular políticas para qualificar os planos de saúde, aproximando o cuidado/atendimento ofertado pelas operadoras às necessidades de saúde e expectativas dos usuários.

Você está sendo convidado a participar desta pesquisa na forma de entrevistado e, pedimos que declare, através deste termo de compromisso, que se considera esclarecido/a quanto ao objetivo e procedimentos da pesquisa e aceita participar da mesma, bem como autoriza a sua gravação. A sua participação é livre, bem como fica garantido o seu direito de desistir de participar da pesquisa em qualquer momento sem que isso lhe cause qualquer penalidade ou prejuízo. Fica, também garantida a sua privacidade e o anonimato das informações. Esclarecemos ainda que os dados obtidos sejam utilizados em relatório conclusivo, bem como em publicações científicas, sendo que, em nenhum momento a sua identidade será revelada.

Qualquer despesa decorrente da pesquisa e de danos que lhe possam ocorrer, serão de responsabilidade dos pesquisadores.

Isto posto, declaro para os devidos fins e efeitos legais que tomei conhecimento do projeto de pesquisa “Relação público-privado e arranjos técnicos assistenciais na utilização de serviços de saúde: um estudo de itinerários terapêuticos na região sul”, estando ciente e devidamente esclarecido(a) dos direitos descritos neste termo de consentimento.

_____________________ ________________________

Entrevistado Entrevistador

Dra Denise Pires Coordenadora da Pesquisa

Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Campus Universitário,

Trindade, Florianópolis, SC. CEP 88 040

168

APÊNDICE II – ROTEIRO DE ENTREVISTA - SEMI-ESTRUTURADA (IAM,

CÂNCER DE MAMA, ALCOOLISMO)

Linhas de cuidado: Cárdio-vascular (Infarto do miocárdio) – Câncer (Câncer de mana) - Saúde Mental (alcoolismo) Local:_______________________________ Data:_______/_________/__________ Iniciais da/o Entrevistada/o:______________________ Número da Entrevista:________ A) DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

• Idade/data de nascimento ______. _____/_____/____ • Sexo: _________ • Raça/cor/

( ) Branca ( ) Amarela ( ) Negra ( ) Indígena

• Plano de saúde – Qual? (Detalhar o nome e tipo de plano – copiar da carteirinha e checar na

lista): • Tipo de cobertura (copiar da carteirinha): • Tempo que possui o plano (carência): • Escolaridade:

( ) Analfabeto ( ) fundamental ou 1o grau incompleto ( ) fundamental ou 1o grau completo ( ) médio ou 2o grau incompleto ( ) médio ou 2o grau completo ( ) superior incompleto ( ) superior completo ( ) pós-graduação.

• Profissão :_______________ Ocupação:_________________

B) AGORA VAMOS FALAR DO PROBLEMA QUE ACONTECEU COM O SR./SRA.

1) O que você pensa que causou o seu problema de saúde e porque esse problema começou? 2) Como e quando esse problema começou? Diga o que você sentiu 3) O que você fez desde que a sua doença começou? Quais recursos/ serviços ou opiniões/

169

orientações você procurou e/ou recebeu? a) Descrever todos os serviços profissionais públicos (SUS) ou privados que você procurou –

ambulatórios, consultórios, clínicas ou hospitais procurados, incluir os diversos profissionais de saúde.

b) Além do médico e profissionais de saúde que outra/s forma/s de tratamento você procurou? (Investigar outras alternativas assistenciais - religiosa, práticas alternativas, benzedeiras ou outros, pessoas amigas ou familiares, outros doentes, grupos de apoio).

4) Descreva o que aconteceu nestes serviços.

§ O/s tratamento/os / orientação/ões que você recebeu ajudaram? Sim? Não? Por quê? (Resolveu ou melhorou o seu problema? – Especifique o que aconteceu em cada serviço)

§ Você seguiu o tratamento recomendado em cada um dos locais/serviços procurados? Sim? Não? Por quê?

5) Como você se sentiu com o atendimento recebido? Por quê? 6) Como você acha que deveria ter sido tratado/cuidado? 7) O que você desejaria que estivesse disponível para seu tratamento nos serviços de saúde que

você procurou?

8) Como você se sente com relação ao seu plano de saúde? • Cobertura, acesso, outros.

Por quê?

COMPLEMENTAÇÃO DA IDENTIFICAÇÃO: Renda familiar/ mês (total de rendimentos de todos os membros da família que dependem desta renda): ( ) sem rendimento ( ) até R$ 700,00 ( ) R$ 700,01 - 2 000,000 ( ) R$ 2 000,01 – 4 000,00 ( ) R$ 4 000,01 – 6 000,00 ( ) R$ 6 000,01 – 8 000,00 ( ) acima de R$ 8 000,01 Quantas pessoas dependem desta renda? Renda familiar per capita média (total das contribuições dividido pelo número de membros): Impressões do entrevistador: Indicação do novo contato.

Totalmente satisfeito Satisfeito Insatisfeito

Muito Insatisfeito


Muito Insatisfeito


Muito Insatisfeito


Muito Insatisfeito

170

APÊNDICE III – ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA (PARTO)

Linha de Cuidado Obstetrícia

Parto: Realizada com mulheres que tiveram filho a menos de 1 ano e meio.

Local:_____________________________ Data:_____/_____/_______ Iniciais da/o Entrevistada/o:_____________________ Número da Entrevista:_________

B) DADOS DE IDENTIFICAÇÃO • Idade/data de nascimento:_______. ______/______/_______ • Raça/cor

( ) Branca ( ) Amarela ( ) Negra ( ) Indígena

• Plano de saúde – Qual? (Detalhar o nome e tipo de plano – copiar da carteirinha e checar na lista):

• Tipo de cobertura (copiar da carteirinha): • Tempo que possui o plano (carência): • Escolaridade:

( ) Analfabeto ( ) fundamental ou 1o grau incompleto ( ) fundamental ou 1o grau completo ( ) médio ou 2o grau incompleto ( ) médio ou 2o grau completo ( ) superior incompleto ( ) superior completo ( ) pós-graduação.

• Profissão : _______________________ Ocupação:_______________________ • Número de gestações: • Número de partos:

B) AGORA VAMOS FALAR DO SEU PARTO. 1) O que você sentiu quando soube que estava grávida e quais eram as suas expectativas em

relação ao parto? § Como você esperava que fosse seu parto? § Parto vaginal (“normal”) ou cesáreo? § A gravidez e o parto foram planejados? § No final do pré-natal, a sua expectativa em relação ao parto era a mesma do início da

gravidez? Sim? Não? Porque?

171

§ 2) Descreva o seu parto. § O seu parto correspondeu à sua expectativa? Sim? Não ? Por quê?

3) Quais recursos/ serviços ou opiniões/ orientações você procurou e/ou recebeu em relação à gestação, especialmente no que diz respeito ao parto?

a) Serviços profissionais públicos (SUS) ou privados – ambulatórios, consultórios, clínicas ou hospitais procurados, incluir os diversos profissionais de saúde.

b) Além do médico e profissionais de saúde que outro tipo de atendimento você procurou para o seu parto? Outros serviços ou alternativas procuradas – parteiras, religiosos, práticas alternativas, benzedeiras ou outros, pessoas amigas ou familiares, outras gestantes ou mulheres com experiência de parto.

3) Descreva o que aconteceu nestes serviços, especialmente em relação ao parto: § Que orientações você recebeu em relação ao parto, nos diversos serviços? § O/s tratamento/os / orientação/ões que você recebeu nos diversos serviços ajudaram você a

se preparar melhor para o parto e a maternidade? Ajudou para que seu parto fosse sem riscos para você e para o bebê? Sim? Não? Porque?

§ Você seguiu o tratamento recomendado em cada um dos locais/serviços procurados? Sim? Não? Por quê?

4) Você ficou satisfeito com o atendimento recebido?

carinhas Por quê? § Como você acha que deveria ter sido tratada/cuidada em relação ao seu parto? § O que você desejaria que estivesse disponível para seu parto nos serviços de saúde que

você procurou? 5) Como você se sente com relação ao seu plano de saúde? Por quê? COMPLEMENTAÇÃO DA IDENTIFICAÇÃO: Renda familiar/ mês (total de rendimentos de todos os membros da família que dependem desta renda):

( ) sem rendimento ( ) até R$ 700,00 ( ) R$ 700,01 - 2 000,000 ( ) R$ 2 000,01 – 4 000,00 ( ) R$ 4 000,01 – 6 000,00 ( ) R$ 6 000,01 – 8 000,00 ( ) acima de R$ 8 000,01


Muito Insatisfeito


Muito Insatisfeito


Muito Insatisfeito


Muito Insatisfeito

172

Quantas pessoas dependem desta renda? Renda familiar per capita média (total das contribuições dividido pelo número de membros): Impressões do entrevistador: Indicação do novo contato.

173

APÊNDICE IV – CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA POR LINHA DE CUIDADO E POR CIDADE

CÂNCER DE MAMA

Curitiba ID Idade Sexo Raça Plano Tempo do

plano Tipo do plano Escolaridade Profissão/

Ocupação Satisfação (atendimento)

Satisfação (plano)

Renda (R$) Depen-dentes

1 48 Feminino Branca UNIMED 10 anos Enfermaria Pós-graduação Assistente de administração

Totalmente satisfeita


2.000,01 a 4.000,00

4

2 65 Feminino Branca ICS 17 anos Apartamento Médio completo Auxiliar de enfermagem



700,01 a 2.000,000

2

3 61 Feminino Branca UNIMED 11 anos Não informado Superior completo

Professora aposentada

Satisfeita Satisfeita 2.000,01 a 4.000,00

2

4 54 Feminino Branca UNIMED 8 anos Enfermaria Pós-graduação Advogada Totalmente satisfeita


2.000,01 a 4.000,00

1

5 52 Feminino Branca Fundação Copel

Mais de 20 anos

Total Superior completo

Do lar Satisfeita Totalmente satisfeita

6.000,01 a 8.000,00

5

6 55 Feminino Branca UNIMED 12 anos Enfermaria Superior completo

Pedagoga Totalmente satisfeita


6.000,01 a 8.000,00

2

7 58 Feminino Branca Saúde Ideal 12 anos Total Médio completo Autônoma Totalmente satisfeita

Satisfeita 2.000,01 a 4.000,00

1

8 44 Feminino Branca Clinihauer 8 anos Apartamento Pós-graduação Enfermeira Insatisfeita Insatisfeita 700,01 a 2.000,000

4

9 56 Feminino Branca Nossa Saúde

4 anos Total Superior incompleto

Secretária Totalmente satisfeita


4.000,01 a 6.000,00

3

10 43 Feminino Branca PASS 12 anos Apartamento Pós-graduação Administradora de empresas



2.000,01 a 4.000,00

2

11 44 Feminino Branca ICS 19 anos Total Pós-graduação Professora Totalmente satisfeita


700,01 a 2.000,000

2

13 54 Feminino Branca Caixa Econômica Federal

35 anos Total Superior incompleto

Do lar Totalmente satisfeita


6.000,01 a 8.000,00

4

14 51 Feminino Branca UNIMED 6 anos Ambulatorial/ enfermaria

Superior incompleto

Vendedora de automóveis



2.000,01 a 4.000,00

5

Florianópolis 1 68 Feminino Branca UNIMED 15 anos Total Médio completo Do lar

(pensionista) Totalmente satisfeita


4.000,01 a 6.000,00

4

2 59 Feminino Branca GEAP 10 anos Total Superior completo

Aposentada Satisfeita Satisfeita 2.000,01 a 4.000,00

3

3 48 Feminino Branca UNIMED 13 anos Básico (co-participação)

Médio completo Funcionária pública (área administrativa)


Muito insatisfeita

Até 700,00 2

4 54 Feminino Branca UNISANTA 20 anos Ambulatorial / Superior Administradora Totalmente Insatisfeita 6.000,01 a 3

174

Hospitalar (quarto coletivo)

completo (aposentada) satisfeita 8.000,00

5 45 Feminino Branca UNIMED 3 anos Total Superior completo

Pedagoga Totalmente satisfeita


6.000,01 a 8.000,00

1

6 50 Feminino Branca UNISANTA 9 anos Básico Pós-graduação Funcionária pública

Satisfeita Insatisfeita 2.000,01 a 4.000,00

4

7 53 Feminino Branca UNIMED 12 anos Básico Superior completo

Policial Federal (aposentada)

Satisfeita Insatisfeita Acima de 8.000,01

3

8 46 Feminino Branca Saúde-Caixa 22 anos Total (odonto + psicólogo)

Superior completo

Bancária Muito insatisfeita Totalmente satisfeita

4.000,01 a 6.000,00

3


Advogada Totalmente satisfeita


4.000,01 a 6.000,00

2


Médica Totalmente satisfeita


Acima de 8.000,01

1

11 60 Feminino Branca UNIMED 10 anos Total Fundamental incompleto



700,01 a 2.000,000

3

Porto Alegre 1 85 Feminino Branca IPÊ 30 anos Ambulatorial/

Hospitlar Pós-graduação Farmacêutica

(aposentada) Satisfeita Totalmente

satisfeita 6.000-01 a 8.000,00

4

2 48 Feminino Branca UNIMED 8 meses Ambulatorial/ Hospitlar

Fundamental completo

Comerciante Totalmente satisfeita


2.000,01 a 4.000,00

3

3 68 Feminino Branca IPÊ 20 anos Ambulatorial/ Hospitlar

Superior completo

Professora (aposentada)



700,01 a 2.000,00

1

4 56 Feminino Branca Centro Clínico

11 anos Ambulatorial/ Hospitlar

Superior completo

Publicitária Satisfeita Insatisfeita 2.000,01 a 4.000,00

2

5 46 Feminino Negra UNIMED 3 anos Ambulatorial/ Hospitlar

Médio completo Funcionária pública

Insatifeita (Santa Casa); Satisfeita (Moinhos)

Satisfeita 700,01 a 2.000,00

1

6 54 Feminino Branca BRADESCO 14 anos Ambulatorial/ Hospitlar

Médio completo Do lar Satisfeita Satisfeita Acima de 8.000,01

2

7 53 Feminino Branca UNIMED 7 meses Ambulatorial/ Hospitlar

Superior completo

Geóloga Satisfeita Satisfeita 4.000,01 a 6.000,00

4

8 44 Feminino Branca Caixa Econômica Federal

3 anos Ambulatorial/ Hospitlar

Pós-graduação Professora Totalmente satisfeita

Satisfeita 2.000,01 a 4.000,00

4

9 67 Feminino Branca BACEN 30 anos Ambulatorial/ Hospitlar / Odontológico

Médio completo Do lar Totalmente satisfeita

Satisfeita 4.000,01 a 6.000,00

2

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

175

Curitiba 1 50 Masculino Branca AMIL 7 anos Empresarial Superior

completo Economista Totalmente

satisfeito Totalmente satisfeito

6.000,01 a 8.000,00

2

2 52 Masculino Branca PASS Itaú 28-30 anos

Total Médio completo Autônomo Totalmente satisfeito

Satisfeito 2.000,01 a 4.000,00

4

3 53 Masculino Branca COPEL 30 anos Total Fundamental completo

Aposentado Satisfeito Totalmente satisfeito

700,01 a 2.000,000

3

4 56 Masculino Branca UNIMED 15 anos Enfermaria Superior incompleto

Micro-empresário

Totalmente satisfeito


2.000,01 a 4.000,00

3

5 58 Masculino UNIMED 5 anos Enfermaria Superior completo

Inspetor de solda



4.000,01 a 6.000,00

6

6 44 Masculino Branca UNIMED 14 anos Enfermaria Fundamental completo

Metalúrgico Totalmente satisfeito

Muito insatisfeito

700,01 a 2.000,000

3

7 58 Masculino Branca UNIMED 5 anos Empresarial Fundamental completo

Caminhoneiro (aposentado)


Satisfeito 6.000,01 a 8.000,00

9

8 66 Masculino Branca PASS 20 anos Total Superior completo

Aposentado Totalmente satisfeito


4.000,01 a 6.000,00

4

9 48 Masculino Branca UNIMED 1 ano Empresarial Fundamental completo

Chefe de transporte (Min. Agricultura)


Satisfeito 2.000,01 a 4.000,00

4

10 49 Masculino Branca UNIMED 8 meses Empresarial Pós-graduação Biólogo Satisfeito Totalmente satisfeito

4.000,01 a 6.000,00

5

11 72 Masculino Branca UNIMED 16 anos Total Superior completo

Dentista (aposentado)



4.000,01 a 6.000,00

2

Florianópolis 1 76 Masculino Branca UNIMED 06 meses Hospitalar

Médio completo

Agricultor (parou de trabalhar por causa da doença)

Totalmente satisfeito Satisfeito

700,01 a 2.000,00 2

2 53 Masculino Branca UNIMED 25 anos Integral Superior completo

Economista (aposentado) Satisfeito Insatisfeito

4.000,01 a 6.000,00 2

3 82 Feminino Branca UNIMED Sem informação

Total Fundamental incompleto

Doméstica Totalmente satisfeita


700,1 a 2.000,00 1

4 49 Masculino Brasileiro UNISANTA 16 anos Ambulatorial / hospitalar. Médio completo

Bombeiro Totalmente satisfeito Insatisfeito

2.000,01 a 4.000,00 2

5 54 Masculino Branca UNIMED 10 anos Nacional, (exames, ambulatório e apartamento) Pós graduação

Dentista (funcionário público)

Satisfeito Insatisfeito 4.000,01 a 6.000,00 1

6 66 Masculino Branca UNIMED 35 anos Hospitalar (co-participação) Fundmental

incompleto

Operador de Subestação (aposentado)

Totalmente satisfeito Satisfeito

2.000,01 a 4.000,00 5

176

7 66 Feminino Branca UNIMED 07 meses Total

Médio completo

Funcionária pública (aposentada)



Não informado

8 82 Feminino Branca UNIMED 20 anos Total

Médio completo

Agricultora (dona de casa/ pensionista) Satisfeita


700,1 a 2.000,00 1

9 73 Masculino Branca UNIMED 20 anos Ambulatorial / Hospitalar

Médio completo

Funcionário público (aposentado)

Totalmente satisfeito Insatisfeito

Acima de 8.000,01 2

10 48 Masculino Branca UNIMED 18 anos Sem restrição Médio completo

Assistente administrativo



2.000,01 a 4.000,00 3

11 53 Masculino Branca UNIMED 1 ano Total (abrangência nacional - ambulatório + apartamento) Médio completo

Securitário (parou para fazer a cirurgia)

Satisfeito Satisfeito 4.000,01 a 6.000,00 3

12 66 Masculino Branca UNIMED 39 anos Sem restrição (ambulatorial e hospitalar)

Fundamental incompleto

Militar (aposentado)

Satisfeito Satisfeito 2.000,01 a 4.000,00 2

13 59 Masculino UNIMED 18 anos Completo Pós graduação

Engenheiro (administrador) Satisfeito


4.000,01 a 6.000,00 3

14 59 Feminino Branca UNIMED 1 ano e meio

Total Fundamental incompleto

Funcionária pública (aposentada)



6.000,01 a 8.000,00 4

15 66 Masculino Branca UNIMED 30 anos Ambulatorial/ Hospitalar Pós graduação

Advogado (aposentado)



2.000,01 a 4.000,00 4

16 82 Masculino Branca UNIMED 10 anos Total Superior completo

Advogado (aposentado)



Acima de 8.000,01 2

17 68 Masculino Branca UNIMED 1 ano Total Fundamental incompleto

Comerciante (aposentado)



2.000,01 a 4.000,00 1

Porto Alegre 1 68 Feminino Branca IPÊ (IBGM –

plano 2) 47 anos Ambulatorial/

Hospitalar Médio incompleto


Satisfeita Até 700,00 1

2 82 Masculino Branca SENERGISUL (ECO-SALVA – plano 2)

40 anos Ambulatorial/ Hospitalar

Fundamental completo

Mecânico de caldeira (aposentado)

Insatisfeito Satisfeito 700,00 a 2.000,00

4

3 69 Feminino Branca IPÊ (GEAP -plano 2)


Médio completo Funcionária pública (aposentada)



700,00 a 2.000,00

1

4 82 Masculino Branca IPÊ 5-6 anos Ambulatorial/ Hospitalar

Médio incompleto

Comerciante (aposentado)



700,00 a 2.000,00

2

177

PARTO Curitiba 1 34 Feminino Branca UNIMED 3 anos Particular Médio completo Diretora de

escola Satisfeita Satisfeita 6.000,01 a

8.000,00 5

2 35 Feminino Branca UNIMED 5 anos Apartamento Superior completo

Médica veterinária



6.000,01 a 8.000,00

3

3 24 Feminino Negra Sulamérica 12 anos Especial Médio completo Operadora de vendas


5

4 38 Feminino Amarela UNIMED 7 anos Empresarial Pós-graduação Professora Satisfeita Insatisfeita 4.000,01 a 6.000,00

4

5 31 Feminino Branca Mediservice - Porto Seguro

2-3 anos Apartamento Superior completo

Aeronauta Totalmente satisfeita


6.000,01 a 8.000,00

4

6 28 Feminino Branca Sulamérica 5 anos Empresarial Médio completo Do lar Totalmente insatisfeita

Satisfeita 700,01 a 2.000,000

3

7 32 Feminino Branca Bradesco 1,5 anos Enfermaria Superior incompleto

Auxiliar odontológico



700,01 a 2.000,001

3

8 27 Feminino Branca ICS 4 anos Total Superior completo

Bióloga Totalmente satisfeita

Satisfeita 2.000,01 a 4.000,01

4

9 30 Feminino Branca Saúde Ideal 1,5 anos Co-participação Médio completo Vigilante Totalmente satisfeita

Satisfeita 700,01 a 2.000,001

3

10 28 Feminino Branca Bradesco 7 meses Empresarial Superior completo

Supervisora de call-center



2.000,01 a 4.000,00

3

11 37 Feminino Branca Amil 6 meses Empresarial Médio incompleto

Camareira Insatisfeita Insatisfeita Até 700,00

5

12 26 Feminino Branca UNIMED 10 meses Empresarial Médio completo Assistente de Departamento Pessoal


Satisfeita 700,01 a 2.000,001

3

13 27 Feminino Branca UNIMED 7 meses Enfermaria Médio completo Vendedora Muito insatisfeita Totalmente satisfeita

700,01 a 2.000,00

4

14 26 Feminino Branca Bradesco 1,5 anos Empresarial Superior completo

Gerente de compras


Satisfeita 700,01 a 2.000,000

3

15 24 Feminino Branca Sulamérica 2 anos Empresarial Médio completo Totalmente satisfeita


700,01 a 2.000,000

5

Florianópolis 1 45 Feminino Branca UNIMED 10 meses Empresarial Médio completo Auxiliar de

enfermagem Totalmente satisfeita


2.000,01 a 4.000,00

6

178

2 35 Feminino Branca UNIMED 6 anos Empresarial Superior completo

Administradora Totalmente satisfeita


2.000,01 a 4.000,00

4

3 35 Feminino Branca UNIMED 2 anos Empresarial Pós-graduação Advogada Satisfeita Satisfeita 2.000,01 a 4.000,00

4

4 32 Feminino Branca UNIMED 3 anos Empresarial Superior completo

Bancária Totalmente satisfeita

Satisfeita 2.000,01 a 4.000,00

3

5 33 Feminino Branca UNIMED 1,5 anos Empresarial Pós-graduação Engenheira civil Muito insatisfeita Muito insatisfeita

4.000,01 a 6.000,00

3

6 27 Feminino Branca UNIMED 1 anos Empresarial Médio completo Técnica de Educação Física



700,01 a 2.000,00

3

7 26 Feminino Branca UNIMED 1,5 anos Empresarial Superior completo

Estudante Satisfeita Totalmente satisfeita

700,01 a 2.000,00

3

8 38 Feminino Branca UNIMED 7 anos Empresarial Pós-graduação Jornalista Totalmente satisfeita

Satisfeita 2.000,01 a 4.000,00

3


Professora Satisfeita Totalmente satisfeita

2.000,01 a 4.000,00

3


Professora Satisfeita Satisfeita 2.000,01 a 4.000,00

4

11 30 Feminino Branca UNIMED 1,5 anos Empresarial Médio completo Do lar Totalmente satisfeita

Satisfeita 6.000,01 a 8.000,00

3

Porto Alegre 1 27 Feminino Branca UNIMED 2 anos Ambulatorial/

Hospitalar Superior incompleto

Professora Totalmente satisfeita

Satisfeita 2.000,01 a 4.000,00

4

2 36 Feminino Branca UNIMED 3 anos Ambulatorial/ Hospitalar/ Odontológico

Pós-graduação Professora Totalmente satisfeita


6.000,01 a 8.000,00

3

3 38 Feminino Branca UNIMED 8 anos Ambulatorial/ Hospitalar

Superior completo

Médica Totalmente satisfeita

Satisfeita Acima de 8.000,01

5


Superior completo

Fisioterapeuta Totalmente satisfeita

Satisfeita 2.000,01 a 4.000,00

4

5 24 Feminino Branca UNIMED 5 meses Ambulatorial/ Hospitalar/ Odontológico

Superior incompleto

Administradora Totalmente satisfeita


Acima de 8.000,01

6

6 24 Feminino Branca CARLOS CHAGAS


Médio completo Agente homologadora


Satisfeita Não informou Não informou

7 36 Feminino Branca BRADESCO 11 anos Ambulatorial/ Hospitalar

Superior completo

Professora Totalmente satisfeita


6.000,01 a 8.000,00

4


Médio completo Auxiliar administrativo


Satisfeita 2.000,01 a 4.000,00

6


Superior completo

Advogada (servidora pública)


Satisfeita Acima de 8.000,01

3

10 34 Feminino Branca IPÊ 34 anos Ambulatorial/ Superior Relações Satisfeita Totalmente 2.000,01 a 4

179

Hospitalar incompleto públicas satisfeita 4.000,00 11 33 Feminino Branca UNIMED 10 anos Ambulatorial/

Hospitalar Pós-graduação Advogada Totalmente

satisfeita Satisfeita 4.000,01 a

6.000,00 3

ALCOOLISMO Curitiba 1 43 Masculino Branca UNIMED 20 anos Apartamento Pós-graduação Delegado de

polícia Satisfeito Satisfeito Acima de

8.000 4

2 59 Masculino Branca Clinipam 10 anos Enfermaria Médio completo Téc. Reabilit. Dependência Química (aposentado)

Não informado Não informado

2.000,01 a 4.000,00

3

3 61 Masculino Branca Sulamérica 5 anos Apartamento Superior completo

Administrador (aposentado)


Insatisfeito 4.000,01 a 6.000,00

2

4 65 Masculino Branca Saúde Caixa 13 anos Total Superior incompleto

Auditor fiscal (aposentado)

Não informado Insatisfeito 4.000,01 a 6.000,00

2

5 59 Masculino Branca Fundação Copel

20 anos Total Superior completo

Engenheiro elétrico (aposentado)

Satisfeito Satisfeito Acima de 8.000,01

5

6 54 Masculino Branca UNIMED Não informado

Total Superior completo

Economista Totalmente satisfeito


700,01 a 2.000,000

2

7 51 Masculino Branca GEAP 20 anos Não informado Médio completo Técnico eletrônico

Satisfeito Satisfeito 2.000,01 a 4.000,00

4

8 54 Masculino Branca AMS Petrobrás

30 anos Total Médio completo Operador de refinaria



2.000,01 a 4.000,00

3

Florianópolis 1 61 Masculino Branco UNISANTA 8 anos Ambulatorial +

Hospitalar Superior completo

Advogado Totalmente satisfeito

Satisfeito 6.000,01 a 8.000,00

2

2 59 Masculino Branco SISTEL (UNISANTA)

8 anos Internação + Assistência Pessoal / Hospitalar + Ambulatorial

Médio completo Técnico Eletrônico (aposentado)

Satisfeito Totalmente Satisfeito

4.000,01 a 6.000,00

2

3 46 Masculino Branco SAÚDE CAIXA

26 anos Ambulatorial + Hospitalar

Superior Incompleto

Bancário (aposentado)


Totalmente Satisfeito

4.000,01 a 6.000,00

2

4 60 Masculino Branco UNISANTA 39 anos Ambulatorial + Hospitalar

Médio completo Militar (aposentado)


Satisfeito 700,00 a 2.000,00

2

5 61 Masculino Branco UNIMED 20 anos Ambulatorial + Hospitalar

Superior completo

Veterinário (funcionário público)


Satisfeito 6.000,01 a 8.000,00

3

6 NI Feminino Branca SISTEL (UNIMED)

5 anos Ambulatorial + Hospitalar / Ambulatorial + Hospitalar

Superior completo

Professora (do lar)


Satisfeita 2.000,01 a 4.000,00

4

7 52 Feminino Branca UNIMED 10 anos Ambulatorial + Superior Comerciaria (do Totalmente Satisfeita Acima de 4

180

Hospitalar completo lar) satisfeita 8.000,01 8 39 Masculino Branco UNIMED 3 anos Ambulatorial +

Hospitalar Superior incolmpleto

Empresário Totalmente satisfeito

Satisfeito 2.000,01 a 4.000,00

2

9 63 Masculino Branco UNIMED 8 anos Ambulatorial + Hospitalar

Superior completo

Auxiliar administrativo (aposentado)


Satisfeito 2.000,01 a 4.000,00

2

10 43 Feminino Branca UNIMED 5 anos Ambulatorial + Hospitalar

Médio completo Do Lar Totalmente satisfeita

Satisfeita 2.000,01 a 4.000,00

3

Porto Alegre 1 49 Masculino Negro UNIMED 15 anos Ambulatorial/

Hospitalar Fundamental incompleto

Téc . em eletromecânica (auxiliar administrativo)

Satisfeito Totalmente satisfeito

700,00 a 2.000,00

3

2 50 Masculino Branco ULBRA 3 anos Ambulatorial/ Hospitalar

Médio completo Corretor de imóveis


Satisfeito 2.000,01 a 4.000,00

1

3 58 Masculino Branco UNIMED 10 anos Ambulatorial/ Hospitalar

Superior incompleto

Designer gráfico Satisfeito Satisfeito 700,01 a 2.000,00

1

4 75 Masculino Branco GEAP 50 anos Ambulatorial/ Hospitalar

Médio incompleto

Agente de portaria (aposentado)

Satisfeito Satisfeito 700,01 a 2.000,00

2

5 42 Feminino Branco IPÊ 10 anos Ambulatorial/ Hospitalar

Médio completo Tratadora de animais

Satisfeita Insatisfeita 700,01 a 2.000,00

1

6 49 Feminino Branco FUSEX 20 anos Ambulatorial/ Hospitalar/ Odontologia

Superior completo

Jornalista (do lar)


7

7 31 Masculino Branco IPÊ(UNIMED) 31 anos Ambulatorial/ Hospitalar

Superior completo

Educador físico Totalmente satisfeito

Satisfeito (plano 1), Insatisfeito (plano 2)

6.000,01 a 8.000,00

1

8 52 Masculino Branco UNIMED (IPÊ)


Médio completo Bancário Totalmente satisfeito

Satisfeito 2.000,01 a 4.000,00

3

9 63 Masculino Branco IPÊ 13 anos Ambulatorial/ Hospitalar

Médio completo Funcionário público (aposentado)

Satisfeito Satisfeito 700,01 a 2.000,00

2

10 27 Masculino Branco SENER 27 anos Ambulatorial/ Hospitalar

Superior incompleto

Estudante Satisfeito Satisfeito 700,01 a 2.000,00

3

11 30 Feminino Branco ULBRA 3 anos Ambulatorial/ Hospitalar

Médio incompleto

Comerciante Satisfeita (Pinel), Insatisfeita (Mãe de Deus)

Satisfeita 4.000,01 a 6.000,00

2

181

10ANEXOS

ANEXO I – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA E REGISTRO NO SISNEP

182

ANEXO II – DISTRIBUIÇÃO REGIONAL DE FLORIANÓPOLIS E DAS UNIDADES

DE SAÚDE

Documents

ITINERÁRIOS TERAPÊUTICOS: RELAÇÃO … linha de cuidado aparece a existência de um mix entre o sistema público e o sistema privado para a obtenção de medicamentos de maior custo