IZABEL CAROLINA RAITTZ CAVALLET

CIDOS GRAXOS ESSENCIAIS COMPARADOS AO GERIOOX NO TRATAMENTO DO OLHO SECO POR FACECTOMIA EM CES

Dissertao apresentada como requisito parcial obteno do grau de Mestre em Cincias Veterinrias, Curso de Ps Graduao em Cincias Veterinrias, Setor de Cincias Agrrias, Universidade Federal do Paran. Orientador: Prof. Dr. Antnio Felipe Paulino de Figueiredo Wouk.

CURITIBA 2007

Para os homens da minha vida: meu pai, Valdo Jos Cavallet, e meu av, Alvino Raittz; Meus heris... Meus exemplos... Minhas fontes de fora e coragem!!!

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AGRADECIMENTOS So dois anos de histria... sobram personagens e faltam pginas. Espero poder ser justa com todos, se no for me perdoem pela pressa que este momento exige, mas o carinho e o agradecimento vo ser eternos: Aos Diretores, Mdicos Veterinrios, Funcionrios, Residentes e Estagirios dos Hospitais Veterinrios da Universidade Federal do Paran e da Pontifcia Universidade Catlica do Paran, que participaram desta pesquisa. Ao meu orientador Professor Felipe, pelo carinho, confiana, pacincia, ensinamentos, incentivos e fora. Obrigada por mostrar que orientar mais do que assinar papis ou exigir prazos. Por amar o que faz e amar ensinar o que faz. Por entender e respeitar que o emocional e o acadmico andam juntos e devem ser mantidos ambos saudveis para obtermos bons resultados. Por acreditar em mim, muitas vezes mais do que eu mesma at, e me mostrar que eu sempre posso ser melhor. Ao curso de Ps-graduao em Cincias Veterinrias da Universidade Federal do Paran, principalmente Maria Jos pela eterna pacincia com os mestrandos e seus imprevistos, pelos olhares repreensivos sempre trados pelos sorrisos carinhosos, pela fora e torcida para que tudo d certo. Aos proprietrios dos ces que participaram desta pesquisa, pela

oportunidade, entendimento e apoio. Aos ces que participaram desta pesquisa, pela imensa contribuio mesmo sem ter a conscincia do quanto estavam contribuindo. Ao Professor Joo Possamai pela disposio e pelo auxlio nas anlises estatsticas e na compreenso delas. A toda minha famlia pelo apoio emocional, moral, psicolgico e financeiro, pela ateno nos momentos de crises e comemorao nos momentos de vitrias. A meu pai pelo incentivo e insistncia do incio dessa caminhada, toda vez que colher os frutos dela vou lembrar e agradecer a ti. A minha me pela manuteno do meu equilbrio emocional, pelas correes e pela incrvel disposio a ajudar aprendendo sobre o assunto e me abrindo olhos para pontos importantes quando o cansao j no me deixava ver.

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Aos meus fiis ces Tho e Lucca, companheiros durante longas horas de leitura e estudo no parque. A minha gata Xiboca, companheira nas horas de trabalho em meu quarto, tanto deitada aos meus ps quanto deitada em cima dos textos me mostrando que era hora de descansar... Amo-te minha Honey Baby. Aos meus amigos (e famlia escolhida) em Sorocaba: Carlos, Viana, Gil, Ana, Jeh, Gabi, Su, Camila, Festa e Joana; aos msicos (e respectivas esposas, namoradas e afins) do Forr Maromba; Aos pessoal do Zoolgico Municipal Quinzinho de Barros; Aos amigos alunos do curso de Biologia da Puc; Aos parceiros e amigos carinhosos da Educar Turismo... todos vocs foram pontos decisivos e de forte apoio para a concluso deste trabalho, companheiros de conversas, troca de idias, insistncias para terminar logo e ir para l de vez, apoio e colo quando as coisas deram erradas e comemoraes infinitas quando davam certo. As minhas melhores amigas Cia, que mesmo fazendo seu mestrado no Japo sempre se manteve presente sejam por e-mail, MSN, telefonemas ou a transmisso de pensamentos e energias positivas; e Ina pelo carinho, pelas risadas e por me emprestar sua pequena filha e clone, Sophia, a quem tambm agradeo, por me fazer assistir mil vezes o Rei Leo, me permitindo momentos de descontrao para recuperar a energia. A minha famlia forrozera: Cami, Lau, Wayner, N, Lo e todos os outros sem noo do forr, que me arrancavam de casa quando viam que depois de tantas horas de trabalho eu merecia descontrao, forr, amigos e risadas para poder recomear no dia seguinte... obrigada amigos vocs no sabem o quanto ajudaram e o quanto ainda comemoraremos isso. Um agradecimento especial ao Kiko por alm de tudo isso me fazer companhia no MSN durante as madrugadas escrevendo e corrigindo a tese... amigo, parceiro, cmplice e tantas outras coisas boas mais! A todos os animais e pessoas que se dedicam a eles. Minha paixo pela veterinria comeou cedo e continua at hoje, e que sempre eu possa contribuir a minha maneira para o bem dela. Ao meio ambiente, natureza e a tudo que nela vive... que um dia possamos aprender a respeit-la... A Oxal e todos os seus orixs... Eparrei minha me Ians!

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Antes do inteiro, a metade... Uma outra parte de ns; Antes do vo, o tombo... Luta pra no chorar; Antes tarde do que nunca, Pra nunca mais demorar. Pra dilatarmos a alma, Temos que nos desfazer; Pra nos tornarmos imortais, A gente tem que aprender a morrer Com aquilo que somos ns... Aquilo que fomos, aquilo que somos ns... (O criador O teatro mgico)

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SUMRIOLISTA DE ILUSTRAES .................................................................................................................. vi LISTA DE SIGLAS .............................................................................................................................. vii LISTA DE SMBOLOS ........................................................................................................................ viii RESUMO .............................................................................................................................................. ix ABSTRACT ........................................................................................................................................... x 1 INTRODUO ................................................................................................................................... 1 2 REVISO DA LITERATURA ............................................................................................................. 4 2.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA CRNEA ...................................................................................... 4 2.1.1 Epitlio ......................................................................................................................................... 4 2.1.2 Membrana Basal .......................................................................................................................... 4 2.1.3 Estroma ........................................................................................................................................ 5 2.1.4 Endotlio ...................................................................................................................................... 6 2.1.5 Membrana de Descemet .............................................................................................................. 7 2.2 O FILME LACRIMAL ....................................................................................................................... 7 2.2.1 Camada Lipdica .......................................................................................................................... 8 2.2.2 Camada Aquosa .......................................................................................................................... 9 2.2.3 Camada de Mucina .................................................................................................................... 10 2.3 A UNIDADE FUNCIONAL LACRIMAL .......................................................................................... 12 2.4 A SNDROME DO OLHO SECO ................................................................................................... 13 2.5 CIDOS GRAXOS MEGA TRS ............................................................................................... 22 2.6 NUTRACUTICOS NA FUNO VISUAL E INFLAMAO OCULAR ....................................... 27 3 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL .............................................................................................. 30 3.1 LOCAL E ANIMAIS ...................................................................................................................... 30 3.2 PROCEDIMENTOS PR-OPERATRIOS ................................................................................. 30 3.3 PROCEDIMENTOS ANESTSICOS .......................................................................................... 32 3.4 PROCEDIMENTOS CIRRGICOS ............................................................................................. 32 3.5 PROCEDIMENTOS PS-OPERATRIOS ................................................................................. 34 3.6 AVALIAO CLNICA ................................................................................................................. 35 3.7 ANLISE ESTATSTICA ............................................................................................................. 35 4 RESULTADOS E DISCUSSO ..................................................................................................... 37 5 CONSIDERAES FINAIS ........................................................................................................... 43 6 REFERNCIAS .............................................................................................................................. 44 7 ANEXOS ........................................................................................................................................ 50 ANEXO I Bula Gerioox ................................................................................................................... 51 ANEXO II Lista Das Variveis Estatstica Geradas Pelo Programa Mstatc ................................... 52 ANEXO III Anlise De Varincia Para Os Valores Do TRFL ........................................................ 53 ANEXO IV Anlise De Varincia Para Os Valores Do STT1 ......................................................... 54

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ANEXO V Teste De Tukey Para a Comparao Das Mdias ........................................................ 55 ANEXO VI Comparao Entre As Mdias Gerais De T5 A T90 Dos Dois Tratamentos (OMG E G) Pelo Teste de T ................................................................................................................................. 57 ANEXO VII Comparao Entre As Mdias de T5 Dos Dois Tratamentos Pelo Teste de T ........... 58 ANEXO VIII Comparao Entre As Mdias de T10 Dos Dois Tratamentos Pelo Teste de T ........ 59 ANEXO IX Comparao Entre As Mdias de T15 Dos Dois Tratamentos Pelo Teste de T .......... 60 ANEXO X Comparao Entre As Mdias de T30 Dos Dois Tratamentos Pelo Teste de T ........... 61 ANEXO XI Comparao Entre As Mdias de T45 Dos Dois Tratamentos Pelo Teste de T .......... 62 ANEXO XII Comparao Entre As Mdias de T60 Dos Dois Tratamentos Pelo Teste de T ......... 63 ANEXO XIII Comparao Entre As Mdias de T90 Dos Dois Tratamentos Pelo Teste de T ........ 64 ANEXO XIV Comparao Entre As Mdias Dos Testes de BUT e STT1 para T30 e T45 do Grupo OMG Pelo Teste de T ........................................................................................................................ 65 ANEXO XV Comparao Entre As Mdias Dos Testes de BUT e STT1 para T30 e T90 do Grupo OMG Pelo Teste de T ........................................................................................................................ 67 ANEXO XVI Comparao Entre As Mdias Dos Testes de BUT e STT1 para T30 e T45 do Grupo G Pelo Teste de T ................................................................................................................................. 68 ANEXO XVII Comparao Entre As Mdias Dos Testes de BUT e STT1 para T30 e T90 do Grupo G Pelo Teste de T ................................................................................................................................. 69

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LISTA DE ILUSTRAESFIGURA 1 TABELA 1 FIGURA 2 FIGURA 3

ESQUEMA DOS MECANISMOS DE AO DO OLHO SECO E SUAS INTERAES ..................................................................................................... 17 RAA, IDADE E SEXO DOS ANIMAIS UTILIZADOS NA PESQUISA. CURITIBA, 2007..................................................................................................................... 30 ASPECTO DA CATARATA BILATERAL EM UM DOS CES OPERADOS. HOSPITAL VETERINRIO. UFPR. CURITIBA, OUTUBRO DE 2006 ............... 31 CATARATA E SUB-LUXAO DO CRISTALINO EM UM DOS CES OPERADOS. HOSPITAL VETERINRIO. UFPR. CURITIBA, OUTUBRO DE 2006 .................................................................................................................... 31

FIGURA 4 FIGURA 5 TABELA 2 FIGURA 6 FIGURA 7

INCISO CRNEO-CORNEANA JUSTA LMBICA. HOSPITAL VETERINRIO. UFPR. CURITIBA, OUTUBRO DE 2006 ............................................................ 33 SUTURA CORNEANA COM PONTOS ISOLADOS SIMPLES COM. HOSPITAL VETERINRIO UFPR, CURITIBA PR. OUTUBRO 2006 ............................... 33 RESULTADOS DO TRFL E STT1 NOS DIFERENTES TRATAMENTOS E PERODOS AVALIADOS. CURITIBA, 2007 ...................................................... 38 GRFICO DE COMPARAO DAS MDIAS DO STT1 ENTRE OS GRUPOS NOS DIFERENTES PERODOS. CURITIBA, 2007 ........................................... 40 GRFICO DE COMPARAO DAS MDIAS DO TRFL ENTRE OS GRUPOS NOS DIFERENTES PERODOS. CURITIBA, 2007 ........................................... 40

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LISTA DE SIGLAS - Analysis of Variance (Anlise de Varincia) - Deficincia Aquosa do Filme Lacrimal - cido Docohexaenico - cido Eicosapentaenico - cidos Graxos Altamente Insaturados - Imunoglobulinas - Metaloproteases - Pontifcia Universidade Catlica do Paran - cidos Graxos Poliinsaturados - Schirmer Tear Test 1 (Teste Lacrimal de Schirmer 1) - Fator De Crescimento Transformador Beta - Tempo De Ruptura Do Filme Lacrimal - Universidade Federal do Paran

ANOVA DAFL DHA EPA HUFAs Ig MMP PUC-PR PUFAs STT1 TGF- TRFL UFPR

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LISTA DE SMBOLOS

% m Cu g mg ml mm mm/min Na Zn

- Por Cento - Marca Registrada - Alfa - Beta - Micrometro - Cobre - Grama - Miligrama - Mililitro - Milmetro - Milmetro por Minuto - Sdio - Zinco

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RESUMO

Nesta pesquisa, objetivou-se identificar a ao de duas formulaes de mega trs via oral em ces apresentando epiteliopatia neurotrfica induzida resultante de facectomia. Fizeram parte do estudo quatorze animais portadores de luxao ou subluxao anterior bilateral do cristalino. A raa escolhida foi o Cocker Spaniel, devido a sua predisposio a luxao do cristalino e ao olho seco senil. Os animais foram divididos em sete indivduos para cada um dos tratamentos. A primeira formulao consistiu de mega trs de leo de peixe. A segunda formulao consistiu em um novo medicamento geritrico indicado para ces e gatos (Gerioox) que possui em sua formulao, alm do mega trs, outros elementos como: glucosamina destrogera, condroitina sulfato A, cobre, zinco, sdio e vitamina E. Os tratamentos tiveram incio no quinto dia aps a cirurgia e foram mantidos por sessenta dias. Foram realizadas avaliaes oftlmicas no pr-operatrio imediato e em seis diferentes momentos do ps-operatrio (cinco, dez, quinze, trinta, quarenta e cinco, sessenta e noventa dias). Alm da oftalmoscopia direta utilizou-se o teste lacrimal de Schirmer 1 e o tempo de ruptura do filme lacrimal com fluorescena. No quinto aps o procedimento cirrgico foi evidenciada a instalao da epiteliopatia neurotrfica causada pela facectomia. No decorrer do tratamento, observou-se melhora do quadro clnico e recuperao em todos os animais. Porm, houve evoluo diferenciada dos parmetros de qualidade e quantidade de lgrima entre os dois grupos. Uma melhora estatisticamente significante nos parmetros do grupo que recebeu o Gerioox foi verificada, sendo o tempo de recuperao deste grupo quase um tero menor do que o outro. Como a formulao que apresentou melhor quadro evolutivo possui menores quantidades de mega trs, substncia que tem indicao reconhecida no tratamento de olho seco, evidencia-se a necessidade de novas investigaes desta formulao em particular e de seus demais componentes isoladamente, alm de pesquisas sobre as diferentes fontes e dosagens de mega trs pra o tratamento do olho seco. PALAVRAS CHAVES: Facectomia, Olho Seco, Filme Lacrimal, mega Trs, Antioxidantes.

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ABSTRACT

The aim of investigation was idenify the action of two oral formulations of omega-3 for dogs presenting neuroptrophic eptheliopathy induced by cataract surgery. Were studied fourteen animals with bilateral anterior dislocation or subluxation of the lens. The chosen breed was the Cocker Spaniel due to its predisposition to dislocation of the lens and senile dry eye. The animals were divided into seven subjects for each of the treatments. The first formulation consisted of omega-3 from fish oil. The second formulation consisted of a new geriatric medicine indicated for dogs and cats (Gerioox ), which has in its formulation, in addition to the omega-3, other elements such as: glucosamine destrogera, condroitina The sulfate, copper, zinc, sodium and vitamin E. The treatments began on the fifth day after surgery and were maintained for sixty days. Ophthalmic evaluations were performed before surgery immediately and in six different times of post-operative (five, ten, fifteen, thirty, forty-five, sixty and ninety days). Besides the direct ophthalmoscopy were used the Scrirmer tear test 1 and the tear film break up test with fluorescein. In the fifth day after the surgical procedure was evident the installation of neurotrophic epitheliopathy caused by the lens extraction. In the development of the treatment, there was improvement in clinical status and recovery in all animals. However, there were different trends of the parameters of quality and quantity of tear between the two groups. A statistically significant improvement in the parameters of the group that received the Gerioox was verified, and the time for recovery of this group almost a third lower than the other. As the formulation that showed better evolutionary framework has smaller quantities of omega-3, substance that has recognized indication for the treatment of dry eye, highlighting the need for further investigations in this particular formulation and its other components alone, in addition to research on the different sources and doses of omega three pra the treatment of dry eye. KEY WORDS: Cataract Surgery, Dry Eye, Tear Film, Omega-3, Antioxidants.

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1 INTRODUO

O emprego de cidos graxos mega trs bastante difundido, tanto na Medicina quanto na Medicina Veterinria, em medicaes dermatolgicas tpicas como promotor da cicatrizao e como nutracutico com diferentes indicaes teraputicas. Recentemente, muitos dos seus efeitos, at ento pouco conhecidos, foram comprovados e entre estes esto includos os efeitos sobre o filme lacrimal (MILJANOVIC et al., 2005; HODGE et al., 2006; ESCAMILLA, 2003). Sabe-se que, particularmente no olho humano, os cidos graxos mega trs possuem efeitos imunossupressivos e antiinflamatrios, que melhoram a expresso e a adeso dos microvilos dos epitlios oculares. Esta ao promove uma maior fluidez das secrees oriundas das glndulas de Meibomio, que atuam no funcionamento das clulas caliciformes da conjuntiva, e assim, melhoram globalmente a qualidade do filme lacrimal e evitam uma rpida evaporao da lgrima (ESCAMILLA, 2003; PINHEIRO JR et al., 2007). O uso dos cidos graxos essenciais em apresentao oral, na forma de leo de linhaa ou leo de peixe, considerado uma alternativa para o tratamento de diversas formas de deficincia lacrimal, embora isso seja pouco evidenciado na literatura (PINHEIRO JR et al., 2007). Segundo ESCAMILLA (2003), a dose ideal dos cidos graxos mega trs, para o tratamento do olho seco clnico, ainda no foi bem determinada, mas existem evidncias de que a eficcia do tratamento pode variar dependendo da dose e da fonte do mega trs utilizadas. O Cocker Spaniel uma raa predisposta ao olho seco e luxao anterior do cristalino, sendo fmeas (CABRAL et al., 2005) e indivduos de meia idade ainda mais propensos ao desenvolvimento do quadro (FRIDMAN et al., 2004; BREWITT & SISTANI, 2001; CABRAL et al., 2005). A catarata uma doena bastante comum na raa Cocker Spaniel, sendo que, quando transmitida geneticamente nesses animais, desenvolve-se mais comumente em jovens adultos e ces de meia idade, ou seja, com menos de oito anos (IBY & KETRING, 1996). Ainda segundo os mesmos autores, a catarata por definio uma opacidade em qualquer poro da lente, independente do tamanho, idade de aparecimento ou progresso. As causas mais comuns de catarata incluem: influncias genticas, traumas, doenas metablicas (como a diabetes mellitus), deficincias nutricionais e

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inflamao interna grave do olho. O tratamento para a catarata exclusivamente cirrgico. O quadro de olho seco aps a cirurgia de catarata uma constante, tanto em humanos quanto em animais, ocorrendo principalmente quando a tcnica de facectomia (extra-capsular ou intra-capsular) utilizada. Nestas tcnicas, uma extenso maior da crnea incisada, pois necessria uma grande abertura na cpsula anterior do cristalino para se extrair ncleo ou a lente em sua totalidade, e a inflamao que ocorre devido a isso prejudica a produo e estabilidade lacrimal, induzindo uma epiteliopatia neurotrfica (ROBERTS & ELIE, 2007). Pode-se supor que a epiteliopatia neurotrfica instalada aps a facectomia seja atribuda transeco de um nmero significante de nervos sensoriais aferentes do plexo subepitelial durante a ablao do estroma corneano, o que ocasiona a diminuio da sensibilidade e interrupo do arco-reflexo (crnea - nervo trigeminal - tronco cerebral - nervo facial - glndula lacrimal) que estimula tanto a secreo lacrimal basal quanto a reflexa (WILSON, 2001; CREDIE et al., 2007; DAVIDSON & KUONEN, 2004; McCULLEY et al., 2006). Em conseqncia da epiteliopatia neurotrfica induzida ocorre uma instabilidade do filme lacrimal, gerando um crculo vicioso inflamatrio (FRIDMAN et al., 2004; BREWITT & SISTANI, 2001). Alm disso, segundo os mesmos autores, as suturas e os colrios produzem a ruptura iatrognica do filme lacrimal ocasionando respostas imunoinflamatrias que agravam a condio da Sndrome do Olho Seco. A anestesia tambm pode causar uma diminuio da poro aquosa do filme lacrimal em humanos e animais. Em ces foram registradas significantes diminuies na produo lacrimal por mais de vinte e quatro horas aps o evento anestsico ter sido terminado (CULLEN et al., 2005). Apesar de existirem tcnicas mais avanadas e menos invasivas para o tratamento da catarata, como a facoemulsificao, a facectomia extra-capsular e por vezes a intra-capsular, seguem sendo as tcnicas mais empregadas, principalmente na Oftalmologia Veterinria. Isso ocorre tanto por questes econmicas (SAAD FILHO et al., 2005) quanto por questes clnicas, como nos casos de raas predispostas a luxao do cristalino, quando esta tcnica se mostra mais segura que a tcnica da facoemulsificao (WOUK, 2007).

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Por estas razes torna-se relevante o estudo de alternativas para o tratamento dos efeitos secundrios da facectomia. Diante deste quadro, decidiu-se estudar a Sndrome do Olho Seco em ces aps facectomia, do ponto de vista de um novo paradigma teraputico, que o emprego dos cidos graxos essenciais mega trs, associados ou no a antioxidantes e oligoprotenas. Para este fim foram usados ces de meia idade predispostos ao olho seco e submetidos a facectomia intra ou extra-capsular por luxao ou sub-luxao anterior do cristalino.

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2 REVISO BIBLIOGRFICA

2.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA CRNEA

A crnea dos animais formada por trs leitos distintos (epitlio, estroma e endotlio) unidos entre si por duas importantes membranas (membrana basal e membrana de Descemet) (MULLER, 2004; SAMUELSON, 1991; SLATTER, 2005). As caractersticas das camadas corneanas e suas membranas so descritas a seguir partindo-se da mais externa para a mais interna.

2.1.2 Epitlio

O primeiro e mais externo leito da crnea formado por epitlio do tipo pavimentoso estratificado no queratinizado, constitudo no ser humano por cinco a seis camadas celulares (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 1999). composto por clulas superficiais escamosas, clulas aladas e clulas epiteliais basais. Estas ltimas sofrem mitose ativa para a reposio celular e esto aderidas entre si e membrana basal por meio de hemidesmossomos (MULLER, 2004; SLATTER, 2005). Os epitlios corneano e conjuntival tm a mesma derivao embriolgica e so contnuos com o epitlio das glndulas lacrimais, acessrias e de Meibomio, as quais se originam como invaginaes especializadas da superfcie ocular (DEWS, 2007). O epitlio corneano contm numerosas terminaes nervosas livres, o que explica a grande sensibilidade da crnea (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 1999).

2.1.2 Membrana Basal

A membrana basal uma camada de matriz extracelular entre o epitlio e o estroma, servindo para ancorar estes dois leitos (MULLER, 2004). composta principalmente por colgeno tipo IV, proteoglicano sulfato de heparana, laminina, entactina e por fibronectina. A membrana basal tem como funo separar o tecido conjuntivo subjacente s clulas epiteliais, determinar a polaridade das clulas, influenciar no metabolismo celular, organizar as protenas nas membranas

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plasmticas adjacentes, induzir diferenciao celular e fornecer uma base para a migrao das clulas em regenerao (MULLER, 2004).

2.1.3 Estroma

O segundo leito da crnea, o estroma ou substncia prpria constitui cerca de 90% da espessura da crnea em humanos e animais. um tecido conjuntivo avascular, com fibras nervosas amielnicas, constitudo de uma densa matriz extracelular e uma populao de poucos ceratcitos dispersos entre as suas fibras colgenas (MULLER, 2004; SLATTER, 2005). Os ceratcitos so clulas que possuem a capacidade de sintetizar componentes do estroma e de se transformarem em fibroblastos na resposta leso corneana profunda, formando um tecido cicatricial no transparente (SAMUELSON, 1991; SLATTER, 2005). A matriz extracelular, por sua vez, consiste de fibrilas de colgeno de dimetro uniforme (regularmente espaadas) e de substncia fundamental amorfa, a qual formada por glicosaminoglicanos e glicoprotenas ou proteoglicanos (SAMUELSON, 1991; SLATTER, 2005). Os glicosaminoglicanos so responsveis pela manuteno do espaamento regular entre as fibrilas de colgeno estromais (MULLER, 2004; GUM, 1991) e influenciam na regulao do crescimento e desenvolvimento celular, na

concentrao dos componentes da matriz extracelular e na modulao das interaes entre as clulas (MULLER, 2004). Os chamados glicosaminoglicanos polisulfatados inibem tanto a plasmina quanto os ativadores de plasminognio. Possuem efeitos anablicos sobre os fibroblastos, condrcitos e sinovicitos. Alm disso, tm a habilidade de eliminar radicais livres, diminuir a liberao de prostaglandinas E2, bloquear a ativao do complemento e diminuir a ao da interleucina 1, exercendo assim uma ao antinflamatria (WOUK et al., 2006). Os glicosaminoglicanos podem ser encontrados formando complexos com protenas que so chamados proteoglicanos, cujas duas maiores classes so o sulfato de queratana e sulfato de dermatana/condroitina. Acredita-se que os proteoglicanos desempenhem um importante papel na manuteno da hidratao, rigidez e transparncia da crnea. Os proteoglicanos possuem alta capacidade de

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absoro de gua, contribuindo para a estabilidade e suporte proporcionado pelo tecido conjuntivo e colaborando com a manuteno do volume de gua no mesmo. Desta forma, auxiliam na manuteno do estado de deturgescncia da crnea, permitindo o eficiente funcionamento das bombas do epitlio e endotlio (SAMUELSON, 1991). Os proteoglicanos, juntamente com o colgeno tipo 1, aparecem como os maiores componentes do estroma da crnea (MULLER, 2004). Uma importante glicoprotena adesiva que tambm se encontra como constituinte da matriz extracelular a fibronectina, a qual contribui para uma adequada adeso entre as clulas e a matriz extracelular, permitindo a ligao dos fibroblastos e vrias outras clulas matriz dos tecidos conjuntivos (MULLER, 2004). Alm disso, a fibronectina possui a capacidade de estimular a migrao epitelial corneana em cultura celular, sendo um proeminente componente do tecido de granulao e podendo formar uma matriz provisria por meio de sua ligao com fibrinognio. Isto facilita a invaso de fibroblastos e a adeso deles ao substrato de fibrina e ao tecido colgeno (MULLER, 2004). A manuteno e reparo da matriz extracelular do estroma corneano exige um balano controlado da sua sntese, degradao e remodelao. As enzimas proteolticas tm importantes funes fisiolgicas na reposio e remodelao do estroma corneano (OLLIVIER et al., 2007). Duas importantes famlias de enzimas que afetam a crnea so as metaloproteases e serinoproteases, incluindo a elastase neutroflica, que a serinoprotease mais abundante no filme lacrimal e sintetizada por polimorfonucleares e macrfagos. A elastase neutroflica degrada o colgeno 3 e 4, assim como componentes da matriz extracelular, como a laminina e a fibronectina (OLLIVIER et al., 2007). Para prevenir a excessiva degradao do tecido normal saudvel, existem na crnea e no filme ocular pr-corneano, inibidores naturais das proteinases tais como inibidor da 1-proteinase, macroglobulinas 2 e alguns inibidores teciduais das metaloproteases (OLLIVIER et al., 2007).

2.1.4 Endotlio

O terceiro e ltimo leito corneano, o endotlio, formado por uma nica camada de clulas escamosas poligonais, as quais contribuem para manuteno da

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transparncia corneana, por meio de um contnuo bombeamento de gua para fora do tecido. Estas clulas possuem reduzida capacidade de regenerao, que pode variar conforme espcie e idade. As clulas do endotlio tambm so responsveis pela secreo da sua membrana basal, a membrana de Descemet (MULLER, 2004).

2.1.5 Membrana De Descemet

A membrana de Descemet constituda por fibrilas de colgeno tipo 4 e confere resistncia e elasticidade hidrlise qumica e enzimtica (SAMUELSON, 1991; SLATTER, 2005; MULLER, 2004).

A cicatrizao corneana um processo excepcionalmente complexo, envolvendo a integrao de aes de mltiplas proteases, fatores de crescimento e citocinas produzidas pelas clulas epiteliais, ceratcitos estromais, clulas inflamatrias e glndula lacrimal (OLLIVIER et al.). Durante esse processo ocorrem vrias alteraes (autcrinas e parcrinas) entre as clulas epiteliais e os fibroblastos ativados do estroma com as aes excrinas dos fatores secretados pelas clulas da glndula lacrimal no filme lacrimal pr-corneano (OLLIVIER et al., 2007).

2.2 O FILME LACRIMAL

A superfcie ocular est em constante contato com microrganismos, mas raramente colonizada ou infectada por estes agentes, devido s defesas oculares, sendo uma das principais o filme lacrimal (DAVIDSON & KUONEN, 2004). Segundo HARTLEY e colaboradores (2006); DAVIDSON & KUONEN (2004), podem ser definidas sete principais funes do fludo lacrimal: Manuteno de uma superfcie plana para a refrao da luz; Lubrificao das plpebras; Lubrificao da conjuntiva e crnea; Suplementao da crnea com nutrientes e transporte de produtos metablicos da superfcie corneana;

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Promover o acesso de glbulos brancos sanguneos crnea e conjuntiva; Remoo de corpos estranhos da crnea e conjuntiva; Defesa da superfcie ocular contra patgenos via substncias antibacterianas especficas e no-especficas. O filme lacrimal tem uma espessura de aproximadamente 35 a 45 m e pode ser separado em trs camadas distintas: camadas lipdica, camada aquosa e camada de mucina (GOMES, 2007; DAVIDSON & KUONEN, 2004; HARTLEY et al., 2006; CULLEN et al., 2005; ESMAELI et al., 2001; McCULLEY et al., 2006; CABRAL et al., 2005). As camadas do filme lacrimal e suas caractersticas esto descritas a seguir.

2.2.1 Camada Lipdica

a camada mais externa do filme lacrimal, formada essencialmente pela secreo das glndulas de Meibmio, que so glndulas sebceas modificadas presentes ao longo das margens palpebrais (HARTLEY et al., 2006; CABRAL et al., 2005). composta tanto por lipdeos polares quanto apolares. A frao polar da camada lipdica, que age como surfactante e compreende a maioria dos fosfolipdios, espalha-se pela camada aquosa do filme lacrimal, enquanto a frao apolar mais superficial e permanece em contato com o meio externo. A camada lipdica possui como funes retardar a evaporao da lgrima e estabilizar o filme lacrimal (GOMES, 2007; McCULLEY et al., 2006; HARTLEY et al., 2006), produzir uma superfcie ptica plana e prevenir a contaminao do filme lacrimal por corpos estranhos e restos celulares (DAVIDSON & KUONEN, 2004). A regulao da secreo das glndulas de Meibmio modulada tanto pela sntese de lipdeos quanto pela maturao celular. Tambm pode ser modulada pela ao de hormnios, sendo que alguns estudos determinam que os andrgenos estimulam a secreo, enquanto que os estrgenos a reduzem (DAVIDSON & KUONEN, 2004; DEWS, 2007). Uma disfuno das glndulas de Meibmio pode levar instabilidade do filme lacrimal e alteraes da superfcie ocular (GOMES, 2007) e a remoo da camada lipdica leva evaporao do filme lacrimal, resultando na diminuio dos valores do teste de tempo de ruptura do filme lacrimal (TRFL ou Break up time BUT) e

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aumentando a osmolaridade lacrimal. Acredita-se ser esse processo bastante relevante para o desenvolvimento do quadro de olho seco (DAVIDSON & KUONEN, 2004).

2.2.2 Camada Aquosa

A poro aquosa da lagrima produzida pelas glndulas lacrimais principais (70%) e glndulas da terceira plpebra (30%). Sua funo transportar nutrientes solveis em gua e remover corpos estranhos. Tambm possui substncias bactericidas (como glicoprotenas, lactoferrina, imunoglobulinas, lisozima, -lisina, albumina, transferrinas, ceruloplasminas e defensinas) alm de componentes essenciais para a proliferao e diferenciao do epitlio da superfcie ocular (como fator de crescimento da epiderme e vitamina A) (GOMES, 2007; DAVIDSON & KUONEN, 2004; McCULLEY et al., 2006; HARTLEY et al., 2006). A camada

lacrimal tambm possui uma pequena quantidade de mucina, que diminui a tenso superficial, aumentado a disperso e coeso da camada aquosa e contribuindo para a viscosidade do filme lacrimal (DAVIDSON & KUONEN, 2004). A glndula lacrimal pode ser afetada tanto pelo sistema nervoso como por vrios hormnios. Estmulos na crnea, conjuntiva, nervo ptico e crebro desencadeiam a secreo de fludos pela glndula lacrimal utilizando as vias eferentes do sistema nervoso simptico e parassimptico. A estimulao dos nervos aferentes da superfcie ocular induz ao piscar imediato (que em humanos ocorre numa mdia de doze a quinze vezes por minuto) e produo de lgrima reflexa pela glndula lacrimal. O estmulo corneano aferente percorre o ramo oftlmico do nervo trigmeo (quinto par craniano), passando pelo gnglio trigeminal e ncleo espinhal trigeminal, alcanando a primeira sinapse na ponte. Uma via aferente

secundria constituda pelos neurnios pr-ganglionares simpticos da medula espinhal, gnglio cervical superior e cadeia simptica para-vertebral. Depois de processado na ponte, o estmulo induz resposta eferente atravs das fibras eferentes da ponte, nervo facial (stimo par craniano), gnglio pterigo-palatino, sinapses e fibras para a glndula lacrimal, ponto final da via eferente primria. As fibras simpticas do gnglio cervical superior so responsveis pela resposta por via eferente secundria junto glndula lacrimal (CREDIE et al., 2007).

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Os andrgenos e estrgenos tambm modulam a secreo lacrimal, sendo que uma deficincia de andrgenos causa mudanas degenerativas reversveis no filme lacrimal e uma diminuio no volume total de lgrimas e do contedo protico destas (DAVIDSON & KUONEN, 2004).

2.2.3 Camada De Mucina

a camada mais interna do filme lacrimal, formada principalmente pela secreo das clulas caliciformes da conjuntiva, que esto concentradas particularmente no saco conjuntival inferior (HARTLEY et al., 2006; CABRAL et al., 2005). No entanto os epitlios corneano e conjuntival tambm contribuem para a sua produo (DAVIDSON & KUONEN, 2004), que pode ser estimulada por histamina, antgenos, complexos auto-imunes ou aes mecnicas (McCULLEY et al., 2006). A camada de mucina composta por mucina, imunoglobulinas, uria, sais, glicose, leuccitos, restos celulares e enzimas. As mucinas so glicoprotenas presentes na superfcie mucosa de tecidos epiteliais. Elas protegem os tecidos, funcionando como antioxidante, promovendo a lubrificao e inibindo a aderncia bacteriana. A mucina do filme lacrimal pode proteger a superfcie epitelial corneana de forma direta e/ou indireta. Diretamente aderindo-se por receptores especficos aos patgenos antes destes se ligarem ao epitlio corneano. Indiretamente, inibindo a colonizao microbiana por bloqueio competitivo dos receptores microbianos no epitlio (DAVIDSON & KUONEN, 2004). Outra forma de proteo da mucina aos tecidos decorre de sua capacidade de concentrar a imunoglobulina A na superfcie mucide. A camada de mucina tambm tem um importante papel na manuteno da lubrificao epitelial da crnea e conjuntiva. O epitlio corneano hidrofbico, ento a camada hidroflica criada pela camada de mucina facilita a disperso da poro aquosa do filme lacrimal por toda superfcie ocular (DAVIDSON & KUONEN, 2004; HARTLEY et al., 2006). A camada de mucina tambm ancora a poro aquosa do filme lacrimal ao epitlio corneano, protegendo e prevenindo este da dessecao e contaminao bacteriana. No olho seco, ocorre destruio das clulas caliciformes, ressecamento e sofrimento do epitlio da superfcie ocular (GOMES, 2007). Uma deficincia da

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poro aquosa da lgrima, danos ao epitlio ou glicocalix e aumento da perda de clulas epiteliais permitem ao muco da camada de mucina se aderir a si mesmo ou ao epitlio, causando plugs de muco e levando instabilidade lacrimal e dano corneano (DAVIDSON & KUONEN, 2004). Como a deficincia lipdica, a deficincia de mucina induz a alterao do tempo de ruptura do filme lacrimal (HARTLEY et al., 2006; DAVIDSON & KUONEN, 2004).

O filme lacrimal, apesar de no fazer parte da crnea, est anatomicamente e funcionalmente ligado a ela. Devido a este contato, proteinases, inibidores das proteinases, fatores de crescimento e citocinas do filme lacrimal tm um papel importante na reposio de clulas corneanas e na cicatrizao da crnea (OLLIVIER et al., 2007; MULLER, 2004). Em crneas altamente lesadas a atividade das proteinases no filme lacrimal significantemente aumentada, sugerindo que este aumento seja parte fundamental da resposta do olho a leses corneanas (OLLIVIER et al., 2007). Entre as metaloproteases (MMP) de maior importncia para remodelao e degradao do colgeno do estroma corneano esto a MMP 2 e a MMP 9. Recentes publicaes demonstraram que a produo MMP 9 nas afeces corneanas em humanos est associada com a presena de interleucina 1 no fludo lacrimal. Este achado permitiu pensar-se que este mediador pr-inflamatrio um importante indutor da sntese de MMP 9, MMP 1, MMP 2 e MMP 3 na superfcie ocular (MULLER, 2004). As lgrimas contm antimicrobianos tanto especficos como inespecficos, a maioria deles presentes na camada aquosa. Alguns antimicrobianos no especficos so: lisozimas, lactoferrinas, -lisinas e protenas do complemento. A lisozima,

secretada pela glndula lacrimal, considerada a primeira linha de defesa contra patgenos oculares, causando bacterilise por hidrlise dos peptdeoglicanos que formam a parede celular das bactrias (DAVISON & KUONEN, 2004). A lactoferrina tambm secretada pela glndula lacrimal e tem alta concentrao na lgrima, ligando-se reversivelmente a dois tomos de ferro, esgotando o estoque de ferro que essencial para o metabolismo e crescimento bacteriano. Alm disso, a lactoferrina se liga tambm ao cobre, imunoglobulina A, imunoglobulina G e protenas do complemento, assim modulando o sistema imune. As -lisinas causam ruptura das

membranas celulares por um mecanismo de ao ainda no determinado.

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Algumas das substncias antimicrobianas especficas da crnea so as imunoglobulinas (Ig): IgA, IgG e IgM. A IgA, considerada a imunoglobulina primria do filme lacrimal, secretada tanto pela glndula lacrimal quanto pela substncia prpria da conjuntiva. Provavelmente, sua secreo regulada por hormnios, fatores imunes ou respostas neurais. A IgA secretada pela glndula lacrimal diferente das outras IgAs, pois composta de duas molculas de IgA ligadas, o que a protege da ao de enzimas proteolticas da lgrima. A IgA atua revestindo o microrganismo impossibilitando a aderncia dele ao epitlio corneano, causando aglutinao, neutralizao e lise microbiana. As IgG e IgM so encontradas em concentraes muito mais baixas no filme lacrimal normal, aumentando durante a inflamao, quando participam da fagocitose e lise bacteriana mediada por complemento (DAVIDSON & KUONEN, 2004).

2.3 A UNIDADE FUNCIONAL LACRIMAL

A unidade funcional lacrimal (UFL) um sistema integrado composto pelas glndulas lacrimal e de Meibmio, superfcie ocular (crnea e conjuntiva), plpebras e nervos (sensoriais e motores) que conectam estes elementos. Esta unidade funcional controla a maior parte dos componentes do filme lacrimal num padro regulado e responde a influncias ambientais, endcrinas e corticais. A funo principal da UFL preservar a integridade do filme lacrimal, a transparncia da crnea e a qualidade da imagem projetada na retina (DEWS, 2007). Os impulsos sensoriais originados na superfcie ocular tm papel importante na manuteno do filme lacrimal. Considera-se que a produo do filme lacrimal uma resposta reflexa aos impulsos aferentes derivados (particularmente, mas no totalmente) da superfcie ocular sendo que os impulsos sensoriais da mucosa nasal tambm tm certa contribuio. As fibras sensoriais do nervo trigmeo partem da superfcie ocular at o ncleo salivar superior na ponte, a partir de onde fibras eferentes atravessam o nervus intermedius at o gnglio pterigo-palatino. Nele originam-se fibras ps-ganglionicas que terminam na glndula lacrimal, nasofaringe e vasos da rbita. Outra via neural controla o reflexo de piscar, por meio das fibras

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trigeminais aferentes e fibras somticas eferentes do stimo par de nervos cranianos (DEWS, 2007). A secreo lacrimal no indivduo acordado ocorre em grande parte devido aos estmulos sensoriais trigeminais originados principalmente das vias nasolacrimais e da crnea. Quando os olhos esto abertos, existe um aumento dos reflexos sensoriais vindos da superfcie ocular exposta. Uma reduo na conduo sensorial da superfcie ocular favorece a hiperosmolaridade lacrimal tanto pela diminuio da secreo lacrimal reflexo-induzida quanto pela reduo do nmero de vezes que o indivduo pisca, assim aumentando a perda lacrimal evaporativa (DEWS, 2007). A estabilidade do filme lacrimal, que extremamente necessria para o funcionamento normal do olho, ameaada quando as interaes entre os constituintes estabilizadores do filme lacrimal so comprometidos pela diminuio da quantidade, demora no escoamento e alteraes na composio da lgrima. Uma leso ou dano a qualquer um dos componentes da UFL pode desestabilizar o filme lacrimal e levar doena ocular que se expressa como olho seco (DEWS, 2007).

2.4 A SNDROME DO OLHO SECO Caracterizada por ser uma oftalmopatia progressiva, crnica e potencialmente prejudicial viso, a Sndrome do Olho Seco provoca um complexo de sintomas causados pela anormalidade da pelcula lacrimal pr-corneana e conjuntival. Esta sndrome est entre as doenas mais frequentemente diagnosticadas, tanto na Oftalmologia Veterinria (ALMEIDA, 2006; DAVIDSON & KUONEN, 2004; PIGATTO et al., 2007; ROBERTS & ELIE, 2007; CABRAL et al., 2005) quanto em seres humanos (BREWITT & SISTANI, 2001; MILJANOVIC et al., 2005; FRIDMAN et al., 2004; SCHIFFMAN et al., 2003; ROBERTS & ELIE, 2007). O Olho Seco uma enfermidade comum em pequenos animais, principalmente em ces, onde a incidncia da doena entre eles de 1% (SLATTER, 2005). Acomete com maior freqncia as raas: Shih-tzu, Lhasa Apso, Pequins, Buldogue Ingls, Yorkshire Terrier, Pug, Cocker Spaniel, West Highland White Terrier e Schnauzer miniatura (PIGATTO et al., 2007). Segundo o sub-comit de definio e classificao do WorkShop Internacional sobre Olho Seco (Dry Eye WorkShop DEWS, 2007) a definio padronizada para

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olho seco : O olho seco uma doena multifatorial, das lgrimas e superfcie ocular, que resulta em sintomas de desconforto, perturbao visual e instabilidade do filme lacrimal com um potencial dano a superfcie ocular. acompanhado por um aumento da osmolaridade lacrimal e inflamao da superfcie ocular. FRIDMAN e colaboradores (2004) definiram a sndrome do olho seco como uma diminuio da quantidade, modificao da qualidade e/ou diminuio da estabilidade da lgrima. Por estas razes o olho seco caracterizado pelo dficit na produo e/ou aumento na evaporao do filme lacrimal (HIDA et al., 2005; ALMEIDA, 2006; SOARES & FRANA, 2005; ESMAELI et al., 2000; BREWITT & SISTANI, 2001). O olho seco pode ser desencadeado por uma grande variedade de razes que no excluem uma a outra. Isto parte de um crculo vicioso de amplificaes que podem aumentar a severidade da doena. Um exemplo disso seria que todas as formas dessa sndrome causam perda das clulas caliciformes e isto, por sua vez, contribui para a perda da estabilidade do filme lacrimal, evaporao da gua da superfcie, danos ao epitlio corneano e sintomas resultantes da falta de lubrificao e eventos inflamatrios da superfcie (DEWS, 2007). O mecanismo central do olho seco se d pela hiperosmolaridade e pela instabilidade do filme lacrimal. A maior causa da hiperosmolaridade a evaporao do filme lacrimal e/ou a reduo da poro lacrimal aquosa, resultado da falncia lacrimal (FRIDMAN et al., 2004). O olho seco por evaporao do filme lacrimal ocorre devido a uma excessiva perda de gua da superfcie ocular exposta na presena de uma funo secretria normal, podendo ocorrer por fatores intrnsecos e/ou extrnsecos. O aumento da perda evaporativa favorecido por condies ambientais, como a baixa umidade e a alta velocidade do ar. Clinicamente, pode ser causado pela disfuno das glndulas de Meibomio, o que leva a formao de uma camada lipdica instvel (DEWS, 2007). A hiperosmolaridade causa danos ao epitlio da superfcie corneana por aumentar a osmolaridade das clulas epiteliais e pela ativao de eventos da cascata inflamatria na superfcie ocular com liberao de fatores inflamatrios como citocinas (fator de necrose tumoral-, interleucinas 2, 6, 1 e 1) e metaloprotenas na lgrima (DEWS, 2007; ALMEIDA, 2006; MILJANOVIC et al., 2005).

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O dano epitelial causado por estes fatores, envolve morte celular por apoptose, perda de clulas caliciformes, e perturbaes da expresso de mucina, levando a instabilidade do filme lacrimal. Essa instabilidade exacerba a hiperosmolaridade da superfcie ocular e completa um crculo vicioso. Ainda segundo o mesmo autor, a instabilidade do filme lacrimal tambm pode ser iniciada sem a ocorrncia prvia da hiperosmolaridade lacrimal, devido a vrias etiologias, incluindo a xeroftalmia, alergia ocular, uso de medicaes tpicas e outros (GOMES, 2007). A perda da mucina normal da superfcie ocular, que ocorre devido aos fatores inflamatrios liberados em conseqncia da hiperosmolaridade lacrimal, contribui para os sintomas causados pelo olho seco, aumentando a resistncia da frico entre as plpebras e o globo ocular (DEWS, 2007). O dano epitelial, causado pela liberao de fatores inflamatrios devido hiperosmolaridade lacrimal, estimula as terminaes nervosas da crnea, levando a sintomas de desconforto ocular, aumento do ato de piscar e secreo lacrimal reflexa compensatria. A secreo reflexa encarada como um mecanismo compensatrio inicial, mas com o tempo a inflamao que acompanha a disfuno secretria crnica e a diminuio na sensao corneana eventualmente compromete a resposta reflexa e resulta em instabilidade ainda maior do filme lacrimal. Esse aumento da secreo lacrimal reflexa tem sido sugerido como a base da inflamao neurognica no interior da glndula lacrimal. Esta inflamao causa tanto destruio tecidual como um bloqueio neurosecretrio que pode ser potencialmente reversvel (DEWS, 2007). Em seres humanos, a inflamao lacrimal, que afeta tanto as glndulas lacrimais quanto a superfcie ocular, tambm pode ser observada em desordens sistmicas auto-imunes (como a sndrome de Sjogren) e na inflamao ocular imuno-mediada local sem complicaes sistmicas. Alm disso, a inflamao tambm pode ser observada em indivduos idosos, com baixos nveis teciduais de andrognio ou induzida pelo uso de drogas sistmicas, como alguns antihistamnicos e anti-muscarnicos (ALMEIDA, 2006; BREWITT & SISTANI, 2001; FRIDMAN et al., 2004). HARTLEY e colaboradores (2006) afirmam que em ces, a diminuio da quantidade de lgrima (valores do teste de Schirmer) com a idade pode estar ligada

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reduo da capacidade funcional das glndulas lacrimais e nictitantes. Com o aumento da idade, o indivduo normal tem um aumento na probabilidade de patologias dos ductos, o que pode promover disfuno da glndula lacrimal por efeitos obstrutivos (DEWS, 2007). Evidncias sugerem um papel dos hormnios sexuais na etiologia do olho seco em seres humanos, com a generalizao de que baixos nveis de andrgenos e altos nveis de estrgenos so fatores de risco para o olho seco. Biologicamente ativos, os andrgenos promovem a funo da glndula lacrimal e da glndula de Meibmio. Alm disso, os andrognios circulantes so supostamente indutores do acmulo de citocinas anti-inflamatrias nas glndulas lacrimais, como o fator de crescimento transformador (TGF- ) (DEWS, 2007). Alguns autores sugerem que a inflamao crnica da superfcie ocular seja secundria a leso das clulas epiteliais, causada pela deficincia lacrimal, pela abraso conjuntival causada pelas plpebras e, possivelmente, pela ausncia de componentes como o fator de crescimento epidermico, na superfcie ocular. Outros admitem que a inflamao conjuntival presente no quadro de olho seco desempenha um papel primrio na patognese da enfermidade, uma vez que a diminuio da abraso na superfcie ocular, com o emprego de lacrimomimticos e de antiinflamatrios no esteroidais, no reduz a expresso de marcadores

inflamatrios na conjuntiva, mas apenas ameniza os sinais clnicos (BRIGNOLE et al., 2000). A imunidade celular seria a causa base para a inflamao da superfcie ocular que ocorre no olho seco (ALMEIDA, 2006). O olho apresenta caractersticas imunolgicas nicas em virtude de sua origem embriolgica e da presena de fatores fisiolgicos que modulam a resposta imune. Os tecidos intra-oculares expostos a antgenos apresentam uma resposta imunolgica atpica, uma vez que a ausncia de vasos linfticos, a presena de fatores protetores como a barreira hemato-aquosa, alguns imunomoduladores no humor aquoso, e do fenmeno conhecido como desvio imunolgico da cmara anterior, interagem e fazem do olho um stio imunologicamente privilegiado (ALMEIDA, 2006). A ttulo de sntese desta reviso bibliogrfica sobre o mecanismo de ao do olho seco, apresenta-se a FIGURA 1 como um quadro que resume os mecanismos de ao do olho seco e suas interaes:

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FIGURA 1

ESQUEMA DOS INTERAES.

MECANISMOS

DE

AO

DO

OLHO

SECO

E

SUAS

NOTA: ADAPTADO DE DEWS (2007)

Apesar da maioria dos casos de olho seco na literatura relativa ao tema, tanto em humanos quanto em animais, serem considerados de origem idioptica e ligados diminuio da poro aquosa da lgrima associada doena imunomediada (HARTLEY et al., 2006), ela tambm pode estar relacionada a outros fatores. Entre estes fatores so citados na literatura: doenas metablicas (hipotireoidismo, diabetes mellitus e Sndrome de Cushing); blefaroconjuntivite crnica; inflamao lacrimal imunomediada; predisposio racial; deficincia lacrimal congnita; falncia lacrimal iatrognica; radiao; doena neurognica; cinomose; terapia sistmica com frmacos como sulfas e fenazopiridina; uso tpico prolongado com atropina; remoo da glndula da terceira plpebra; trauma orbital ou supra orbital; perda da inervao parassimptica das glndulas lacrimais, entre outras (PIGATTO et al., 2007; HARTLEY et al., 2006). Segundo FRIDMAN (2004), em modelos animais pr-clnicos de olho seco permitiram que pudesse ser delineada sua histria natural em quatro eventos chave:

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1. Inicialmente, a reduo na produo lacrimal ou o aumento em sua evaporao se associa a uma hiperosmolaridade lacrimal, elevando o teor de sdio e de outros eletrlitos na lgrima. Nesta fase inicial, o olho seco s pode ser detectado pela histria clnica e por uma medida da osmolaridade lacrimal; 2. Na segunda fase, evidenciam-se os danos conjuntivais, o que pode ser identificado pelo tingimento da conjuntiva com corantes pela queda na densidade de suas clulas caliciformes, o que pode ser observado em exames como a citologia de impresso conjuntival. A

hiperosmolaridade parece atingir, tambm, as glndulas meibomianas, separadas do mar lacrimal apenas pela fina parede tarso-conjuntival; 3. No terceiro momento, com a ruptura das ligaes das molculas do epitlio corneano entre si, passa a ocorrer sua descamao, o que evidenciado pelo tingimento corneano com corantes; 4. Na quarta e ltima fase, a perda de glicoprotenas da superfcie corneana se associa desestabilizao da interface crnea-lgrima, o que demonstrado pela reduo do TRFL.

Em Medicina, no atendimento dirio de pacientes submetidos cirurgias que incisam uma rea relativamente extensa da crnea, comumente os pacientes queixam-se de sintomas de sensao de areia no olho aps o procedimento. Uma das explicaes para este sintoma seria a de que durante a ablao do estroma corneano, ramos de terminaes nervosas do plexo subepitelial seriam removidos. Isto induziria diminuio transitria da sensibilidade corneana, o que pode levar a uma menor produo do contedo aquoso da lgrima, por diminuio do estmulo eferente, necessrio sua produo e biodisponibilidade para compor o filme lacrimal (CREDIE et al., 2007). Em Medicina Veterinria observa-se o mesmo quadro. Um paciente submetido facectomia, onde fatalmente nervos corneanos so cortados desenvolve uma epiteliopatia neurotrfica. Em conseqncia da epiteliopatia neurotrfica induzida ocorre uma instabilidade do filme lacrimal o que gera um crculo vicioso inflamatrio mediado pelas interleucinas do tipo um, agregado ao

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dficit de mucina na lgrima e ao hipoandrogenismo das fmeas castradas (WOUK, 2007). Entre os sinais clnicos associados a esta afeco esto: Hiperemia conjuntival, prurido ocular, quemose, blefaroespasmo, fotofobia, fibrose, ceratite com pigmentao e neovascularizao corneana, conjuntivite, desconforto ocular, ceratite ulcerativa, secreo ocular mucide ou mucopurulenta, ressecamento da superfcie ocular, pigmentao da crnea e diminuio da acuidade visual (PIGATTO et al., 2007; ALMEIDA, 2006; ROBERTS & ELLIE, 2007). A morbidade associada sndrome do olho seco em humanos, se relaciona s mudanas na superfcie ocular, que do origem a um espectro de anormalidades que abrangem: eroses superficiais puntiformes, filamentos corneanos, placas mucosas e defeitos epiteliais. Nos casos mais severos, a ocorrncia de complicaes como as lceras de crnea podem trazer srios riscos a integridade ocular (FRIDMAN et al., 2004). O diagnstico do olho seco em ces estabelecido com base na combinao das informaes da anamnese e do exame oftalmolgico, incluindo biomicroscopia com lmpada de fenda, corantes vitais, teste quantitativo ou de produo lacrimal (Teste Lacrimal De Schirmer 1 Schirmer Tear Test 1 STT1), e teste de estabilidade e qualidade da lgrima (tempo de Ruptura do Filme Lacrimal TRFL) realizado com fluorescena. (PIGATTO et al., 2007). Entre os testes clnicos disponveis para avaliar a produo lacrimal e detectar anormalidades quantitativas do filme lacrimal, o mais usado o STT1, por tratar-se de um teste fcil e de baixo custo (SAITO & KOTANI, 2001; HARTLEY et al., 2006). Para o STT1, um papel filtro padronizado de 5 mm de largura e 35 mm de comprimento, com uma dobra a 5 mm da extremidade, colocado no tero mdio do saco conjuntival inferior por um minuto. Esse mtodo mede a secreo basal e reflexa da lgrima (PIGATTO et al., 2007). No h diferena nos valores do teste se os olhos ficarem abertos ou fechados (HIDA et al., 2005). Segundo SAITO & KOTANI (2001). Na literatura pesqisada, os valores normais do STT1 para ces saudveis variam entre 15 mm/min e 23 mm/min, sendo que valores menores do que 15 mm/min j podem ser sugestivos de olho seco para ces (PIGATTO et al., 2007; SLATTER, 2005). O STT1 influenciado pela lgrima residual (quantidade de lgrima previamente ao teste no saco conjuntival inferior), secreo lacrimal basal e

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secreo reflexa devido a irritao da crnea causada pela tira de papel (SAITO & KOTANI, 2001). O teste qualitativo da lgrima pode ser feito pela anlise do TRFL, que um teste no invasivo que mede indiretamente a estabilidade do filme lacrimal prcorneano atravs dos componentes de mucina e lipdeos do filme lacrimal. Para a realizao do TRFL instila-se uma gota de corante de fluorescena sdica na esclera dorsal dos pacientes. As plpebras so mantidas fechadas at o incio do teste. Ao se abrir as plpebras mede-se o tempo at o primeiro sinal de ruptura do filme lacrimal (ponto escuro no filme lacrimal que est amarelo-esverdeado devido a ao da fluorescena). Em ces, os valores normais de TRFL variam entre 14,7 e 24 segundos. Porm estes valores podem apresentar outras variaes que devem sere ser avaliadas individualmente com o quadro e evoluo de cada caso (CULLEN et al., 2005; SAITO & KOTANI, 2001). Em humanos, a Sndrome do Olho Seco constitui freqentemente em grande fonte de frustrao, tanto para os pacientes como para os oftalmologistas, que no raramente so vencidos pela persistncia dos sintomas apesar dos esforos para sua abordagem diagnstica e teraputica (FRIDMAN et al., 2004). Na Medicina Veterinria a situao no muito diferente. No existem dvidas de que o olho seco uma doena importante e sria da superfcie ocular, e que pode reduzir drasticamente a qualidade de vida do paciente. Por ser uma doena complexa, com manifestaes diversas em cada indivduo, a necessidade de um tratamento voltado para cada paciente e caso cada vez mais presente (BREWITT & SISTANI, 2001). O tratamento normalmente utilizado para o olho seco medicamentoso e inclui principalmente lacrimognicos, lacrimomimticos, mucolticos e antibacterianos tpicos. Uma constante entre os tratamentos, as lgrimas artificiais promovem apenas um alvio sintomtico dos sinais clnicos. Este alvio alm de temporrio incompleto (MILJANOVIC et al., 2006). A partir das evidncias da etiologia auto-imune do olho seco em ces, preconiza-se a utilizao da Ciclosporina A tpica como tratamento de eleio para estimular a produo lacrimal (PIGATTO et al., 2007). A Ciclosporina A, uma poderosa droga imunosupressiva utilizada em numerosas condies oftalmolgicas, tanto humanas quanto veterinrias. o primeiro imunossupressor a ter um efeito

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seletivo em clulas linfides ou clulas T. Esse efeito nas clulas T nico, sendo que em concentraes teraputicas ele inibe a proliferao dessas clulas, mas no citotxico (GILGER & ALLEN, 1998; WILSON & PERRY, 2007). Outro tratamento comumente usado para a deficincia aquosa do filme lacrimal baseia-se no uso de lubrificantes tpicos, de preferncia sem preservativos, e que tenham o tempo de permanncia e viscosidade apropriados de acordo com a severidade do olho seco. Normalmente, inicia-se o tratamento com metilcelulose 0,5%, lcool polivinlico 0,12% ou polividona 5%, trocando-se, nos casos mais severos, para metilcelulose 1% ou carboximetilcelulose 1%. A frequncia deve ser ajustada de acordo com o tipo de lubrificante e resposta clnica observada (GOMES, 2007). Quando o uso dos lubrificantes no suficiente, indica-se a ocluso dos pontos lacrimais, com o objetivo de diminuir a drenagem e manter a lgrima (ou lubrificante) na superfcie ocular por um perodo maior de tempo pois reduz a rea exposta da superfcie ocular (GOMES, 2007). Nos casos severos de olho seco, pode-se utilizar soro autlogo puro ou diludo, conforme a gravidade do caso. Normalmente, dilui-se a concentraes de 20 a 50% em soluo salina ou metilcelulose 0,5%. Sabe-se que o soro autlogo possui componentes essenciais que se encontram presentes na lgrima, como a vitamina A, fator de crescimento da epiderme e TGF-. importante que a preparao desse colrio seja feita em laboratrio estril e com experincia na manipulao de sangue para diminuir o risco de contaminaes (GOMES, 2007). O olho seco do tipo evaporativo secundrio a disfuno das glndulas de meibmio pode ser tratado com compressas mornas e limpeza das margens palpebrais com shampoo neutro uma a duas vezes ao dia. Nos casos de blefarite estafiloccica associada, pode-se utilizar pomadas de tetraciclina 1%, sulfacetamida 10% ou bacitracina 5000g/ml uma a duas vezes ao dia. Nos casos mais graves indica-se o uso sistmico de doxiciclina na dose de 100mg uma a duas vezes ao dia por algumas semanas (GOMES, 2007). Nos casos de deficincia de mucina, o tratamento consiste no controle da condio determinante e lubrificao. O oftalmologista Eduardo Melani Rocha, pesquisador da Faculdade De Cincias Mdicas da UNICAMP, est desenvolvendo um novo colrio para ser empregado no tratamento do olho seco. A inovao deste

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colrio est ligada incorporao da insulina, hormnio que estimula o metabolismo dos tecidos e, neste caso pode contribuir para a produo de lgrimas, pois sabe-se que existem nos tecidos oculares receptores especficos para a insulina, o que indica a possibilidade de sua ao no local (ALVES FILHO, 2004) A tarsorrafia lateral pode ser realizada nos casos mais graves para diminuir a rea de exposio da superfcie ocular e, consequentemente, a evaporao da lgrima (GOMES, 2007). Outra opo cirrgica seriam os transplantes glandulares que substituem a lgrima pela secreo salivar (SOARES & FRANA, 2005; GOMES, 2007; PIGATTO ET AL., 2007). Pesquisas atuais mostram que o consumo de mega trs e a razo entre o consumo de mega seis e trs, afetam o nvel global de atividade inflamatria no organismo, e algumas evidncias sugerem um possvel papel protetor da suplementao de mega trs no tratamento do olho seco. MILJANOVIC e seus colaboradores (2005) realizaram uma pesquisa na tentativa de demonstrar essa relao em seres humanos, chegando concluso de que mulheres que tem um maior consumo de mega trs aparentam ter um menor risco de desenvolver olho seco. Alm disso, uma alta razo entre o consumo de mega seis e mega trs foi associada a um aumento no risco do aparecimento da doena (MILJANOVIC et al., 2005).

2.5 CIDOS GRAXOS MEGA TRS

As clulas animais no podem sintetizar os cidos graxos no saturados como o mega trs e seis, que por isso so chamados de cidos graxos essenciais e devem ser ingeridos com a dieta (ESCAMILLA, 2003). As famlias de cidos graxos mega trs e seis so cidos graxos poliinsaturados contendo 18 a 22 carbonos. A designao de mega tem relao com a posio da primeira dupla ligao, contando a partir do grupo metlico final da molcula de cido graxo. O cido graxo mega trs apresenta a primeira dupla ligao entre o terceiro e o quarto tomo de carbono (HODGE et al., 2006). Os principais cidos graxos mega trs so o cido linolnico 18:3, o cido

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eicosapentaenico (EPA) 20:5 e o cido docohexaenico (DHA) 22:6 (SUREZMAHECHA et al. 2002). Entre as principais funes gerais dos cidos graxos esto: o depsito de energia e a conformao das membranas celulares, a manuteno das condies normais das funes cerebrais e impulsos nervosos, alm de serem precursores de substncias, como as prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos (SUREZMAHECHA et al. 2002; MILJANOVIC et al., 2005; MARTIN et al, 2006). Tambm participam da transferncia do oxignio atmosfrico para o plasma sanguneo, da sntese de hemoglobina e da diviso celular (MARTIN et al., 2006). O nmero e a posio das duplas ligaes determinam as propriedades fsicas e qumicas dos PUFAs. As famlias mega seis e trs tm diferentes funes fisiolgicas e atuam em conjunto para regular os processos biolgicos (SUREZ-MAHECHA et al. 2002). Inmeros estudos sobre os cidos graxos mega seis e trs nas ltimas dcadas tm destacado a importncia da ingesto destes na fase gestacional, nos primeiros meses aps o nascimento, na terceira idade e em diversas doenas, principalmente degenerativas (MARTIN et al., 2006) Os benefcios nutricionais e medicinais do EPA e o DHA, tambm conhecidos como cidos graxos altamente insaturados mega trs, tm sido muito discutidos em muitos artigos e conferncias. Entre os efeitos fisiolgicos nos humanos esto a preveno e tratamento de doenas cardiovasculares, hipertenso, inflamaes em geral, asma, artrite, psorase e vrios tipos de cncer (SUREZ-MAHECHA et al. 2002). J foi demonstrado que o uso do cido linoleico e do gama linoleico reduz a inflamao ocular e melhora os sintomas de olho seco por deficincia aquosa (PINHEIRO JR et al., 2007). Os derivados dos cidos -linoleico recebem a terminao de

antiinflamatrios porque podem bloquear o ciclo da lipoxigenase e cicloxigenase, e por isso so atribudas a estes atividades imunorreguladoras e antiinflamatrias (ESCAMILLA, 2003). O EPA e o DHA quando incorporados no interior da membrana celular, influem na permeabilidade da mesma, agindo nas funes de receptor, na atividade enzimtica, citocinas e na produo de eicosanides (SUREZ-MAHECHA et al. 2002; CALDER, 2004; MILJANOVIC et al., 2005). Os eicosanides so mediadores

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inflamatrios que so sintetizados tantos pelos cidos graxos mega trs citados acima como pelo cido araquidnico, um cido graxo mega seis (CALDER, 2004). Frente a um estmulo antignico, tanto o cido aracdnico quanto o EPA e o DHA so mobilizados das membranas das clulas imunes pela enzima fosfolipase A2, e competem entre si pelas mesmas vias enzimticas (cicloxigenase e lipoxigenase) para a formao dos eicosanides (CALDER, 2004). As enzimas cicloxigenases convertem os cidos graxos livres em endoperxidos cclicos, originando as prostaglandinas e tromboxanos, enquanto que as enzimas lipoxigenases so responsveis pela obteno dos leucotrienos. As Prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos agem de forma autcrina e parcrina, influenciando inmeras funes celulares que controlam mecanismos fisiolgicos e patolgicos do organismo (MARTIN et al., 2006). O cido linolico convertido em cido aracdnico, que um dos responsveis pelas respostas inflamatrias e imunolgicas (ESCAMILLA, 2003). O cido aracdnico tem uma maior afinidade pela enzima cicloxigenase e precursor de eicosanides da srie 2 que so vigorosamente pro-inflamatrios, como a prostaglandina E2, leucotrieno B4, tromboxano 2 e fator de agregao de plaquetas, que participam de inmeros processos inflamatrios no organismo. Enquanto que seus correspondentes eicosanides sintetizados a partir dos cidos graxos mega trs, como a prostaglandina E3, leucotrieno B5 e tromboxano 3, possuem propriedades antinflamatrias, sendo de 10 a 100 vezes menos ativos que os eicosanoides da srie 2 (CALDER, 2004; MILJANOVIC et al., 2005; MARTIN et al., 2006). Em funo dessas diferenas fisiolgicas tem-se proposto que a produo excessiva de prostanides da srie 2 est relacionada com a ocorrncia de desordens imunolgicas, doenas cardiovasculares e inflamatrias, sendo

recomendado nestes casos o aumento da ingesto de cidos graxos mega trs para elevar a produo de prostanides da srie mega trs (MARTIN et al., 2006) Assim como o EPA inibe a sntese de prostaciclinas e tromboxanos, o DHA inibe preferencialmente a sntese de tromboxanos, isto, alm do fato do tromboxano gerado pelo DHA ser muito mais dbil do que o formado pelos cidos graxos mega seis, transforma o DHA em um melhor fator antitrombtico (SUREZ-MAHECHA et al. 2002).

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O

DHA

tem

importante

funo

na

formao,

desenvolvimento

e

funcionamento do crebro e da retina, sendo predominante na maioria das membranas celulares destes rgos. Na retina, encontra-se ligado aos fosfolipdeos que esto associados a rodopsina, uma protena que interage no processo de absoro da luz. Seu mecanismo de ao possivelmente est relacionado com o aumento na eficincia do processo de transformao da luz e com a regenerao da rodopsina. A diminuio dos nveis desse cido graxo nos tecidos da retina tem sido associada, em recm-nascidos, com anormalidades no desenvolvimento do sistema visual, e em adultos com a diminuio da acuidade visual (MARTIN et al., 2006). Por ser altamente insaturado, o DHA atua influenciando as propriedades fsicas das membranas cerebrais, as caractersticas de seus receptores, as interaes celulares e as atividades enzimticas. Com o envelhecimento do indivduo, h um aumento do estresse oxidativo, que atua reduzindo os nveis de DHA e cido aracdnico no crebro. Esse processo resulta em um aumento na produo de colesterol no crebro e nos humanos ocorre em maior intensidade nas doenas de Alzheimer, Parkinson e na esclerose lateral amioniotrfica (MARTIN et al., 2006). O EPA afeta o metabolismo lipoprotico e diminui a produo de outros componentes, incluindo citocinas, interleucina 1- e fator de necrose tumoral , que tm efeitos pro-inflamatrios. Estes componentes exercem aes celulares prinflamatrias que incluem estimular a produo da colagenase e aumentar a expresso de molculas de adeso necessrias para o extravasamento de leuccitos (HODGE et al., 2006). Alm da importncia dos cidos graxos na modulao da resposta inflamatria, seus metablitos eicosanides possuem uma variedade de outras aes. Na sndrome do olho seco, a prostaglandina E1 parece ser um importante estimulador da secreo aquosa lacrimal. Os mega trs tambm podem ter um efeito direto na poro polar da camada lipdica do filme lacrimal, devido a um aumento na quantidade de mega trs presentes. E, finalmente, o consumo de mega trs pode diminuir a produo de estrognio endgeno, o que pode reduzir o risco do desenvolvimento do olho seco (MILJANOVIC et al., 2005). Sabe-se que particularmente no olho os cidos graxos mega trs possuem efeitos imunossupressivos e antiinflamatrios, que melhoram a expresso e a

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adeso dos microvilos dos epitlios oculares, que promovem uma maior fluidez das secrees oriundas das glndulas tarsais (Meibomio), que promovem a funo das clulas caliciformes da conjuntiva (Glndulas de Henley) e assim globalmente melhoram a qualidade do filme lacrimal e evitam a rpida evaporao da lgrima (PINHEIRO JR et al., 2007). Colrios de mega rs j foram utilizados com sucesso na disfuno da glndula de Meibmio (ESCAMILLA, 2003). Portadores de olho seco tm processos inflamatrios, que afetam a superfcie ocular e as glndulas lacrimais, influenciados por citocinas mediadas por receptores. A capacidade dos esterides e de agentes imunomoduladores de melhorar o quadro de olho seco moderado a severo d suporte hiptese que um importante processo inflamatrio contribui decisivamente para o ciclo vicioso de sinais e sintomas que esto presentes nesses pacientes. A eficcia do leo de linhaa como auxiliar no tratamento do olho seco pode ser explicada pela elevao local das prostaglandinas tipo 1, j demonstrada aps ingesto sistmica de cidos linoleico e gama linoleico, que esto entre os componentes do leo de linhaa com comprovado e significativo aumento de prostaglandina E1 no filme lacrimal (PINHEIRO JR et al., 2007) Os cidos graxos mega trs so de suma importncia na nutrio, devendo existir uma relao adequada entre o consumo de mega seis e trs, uma vez que um balano inadequado poderia acentuar um estado de deficincia de mega trs, como relatado em vrias pesquisas (SUREZ-MAHECHA et al. 2002). Os cidos graxos mega trs e mega seis competem pelas enzimas envolvidas nas reaes de dessaturao e alongamento de cadeia. Embora essas enzimas tenham maior afinidade pelos cidos da famlia mega trs, a converso do cido -linolnico fortemente influenciada pelos nveis de cido linolico na dieta. Assim, a razo entre a ingesto diria de alimentos fontes de cidos graxos mega seis e trs assume grande importncia na nutrio, pois razes elevadas resultam na diminuio da produo do EPA, condio que contribui para o desenvolvimento de doenas inflamatrias, alrgicas e cardiovasculares (MARTIN et al., 2006). No existem estudos que demonstrem se melhor consumir o cido linoleico (EPA e DHA) na forma de linhaa ou na forma de pescado, mas provavelmente as diferenas dependem do metabolismo de cada indivduo (ESCAMILLA, 2003). Ainda segundo a mesma autora, apesar dos mltiplos benefcios dos cidos graxos mega trs no tratamento do olho seco, ainda existem

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muitas dvidas sobre as doses e a melhor forma de obteno do suplemento nutricional do mega trs. Todavia, j se pode concluir que o mega trs um tratamento alternativo para qualquer doena inflamatria e imune.

2.6 NUTRACUTICOS NA FUNO VISUAL E NA INFLAMAO OCULAR

Em funo das reaes foto-oxidativas e de toxinas qumicas, a superfcie e o segmento anterior do olho esto constantemente expostos ao das espcies ativas de oxignio. A superfcie ocular tambm est envolvida na proteo antiinfecciosa, sendo os leuccitos ativados uma importante fonte de radicais livres (GUS et al., 2006). Nutracuticos ou alimentos funcionais so alimentos que alm dos nutrientes bsicos possuem propriedades de preservao ou diminuio de certas doenas. A suplementao nutricional com antioxidantes, vitaminas e minerais melhora a funo visual e estudos defendem o uso de vitaminas (A, C e E), antioxidantes, cidos graxos mega trs, zinco, selnio e carotenides para a melhora e tratamento de problemas visuais (CANGEMI, 2007). O medicamento testado nesse trabalho foi o Gerioox1. Inicialmente desenvolvido como um medicamento geritrico destinado a ces e gatos, com aes antioxidantes e condroprotetoras, o Gerioox age melhorando as funes vitais do organismo pela ao do mega trs em distintos rgos do corpo. Cada comprimido composto de: mega trs (0,2 ml), glucosamina destrogera (0,140g), condroitin sulfato A (0,150g), gluconato de Cu (0,003g), gluconato de Zn (0,20g), selenito de Na (0,005mg) e vitamina E (0,05g). O Zinco, o Cobre, a vitamina E e o Selenito de Sdio, so antioxidantes por excelncia, que atuam eliminando os radicais livres, produtos naturais do metabolismo celular que quando no eliminados vo lesando as clulas, o que acelera o envelhecimento do organismo. Os antioxidantes auxiliam na resposta inflamatria, na cicatrizao corneana e mantm a estabilidade do filme lacrimal (GUS et al., 2006).

1

Gerioox - Labyes S. A. Especialidades Veterinrias - Argentina

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O Cobre um elemento metlico de transio, de carter bsico, que apresenta como caracterstica qumica a facilidade de se oxidar. Este microelemento est presente no stio ativo de algumas enzimas que catalisam reaes orgnicas oxidativas. As funes do cobre so vrias e esto ligadas ao papel deste nas metaloenzimas. O cobre est ligado ainda imunocompetncia e este fato est associado com a menor capacidade de fagocitose dos leuccitos, causada pela ao de radicais superxidos desativados pela menor atividade da metaloenzima superxido-dismutase (ORTOLANI, 1999). A vitamina E desenvolve importante ao antioxidante, que previne a peroxidao lipdica nas membranas celulares, preservando assim a integridade estrutural das clulas em geral. Entre algumas de suas funes esto: a proteo das clulas endoteliais contra certos tipos de danos vasculares; a influncia no metabolismo dos cidos graxos poliinsaturados e cidos nuclicos; a melhoria na suplementao de vitamina A (extremante importante para a funo visual), impedindo a sua oxidao; a promoo da sntese de hormnios gonadotrficos e adrenocorticotrficos; alm de potente ao antioxidante em relao aos lipdeos, inibindo a oxidao de vrios compostos, como os cidos graxos insaturados, e impedindo a peroxidao destes com conseqente formao de radicais livres (MEDEIROS & PAULINO, 1999). O selnio um elemento no metal, de carter ligeiramente cido, que se caracteriza por uma verstil capacidade de oxirreduo. Esta caracterstica fundamental para a sua atuao no centro ativo da enzima glutationa-peroxidase, responsvel pela destruio de perxidos (radicais livres). Enquanto o selnio protege o interior das clulas, a vitamina E atua, na mesma funo, no meio extracelular (ORTOLANI, 1999). A suplementao da vitamina E, nos animais protege o organismo contra a formao de radicais livres, impedindo a peroxidao de metais pesados, drogas ou outras substncias qumicas. Esta suplementao geralmente se faz necessria na deficincia de selnio, pois h inter-relao importante entre a vitamina E e este elemento mineral, em determinadas situaes o selnio substitui a vitamina E, pois ambos tm efeitos antioxidantes (MEDEIROS & PAULINO, 1999). O condroitin sulfato A se encontra na cartilagem articular e na crnea formando uma matriz. So estruturas com alta carga aninica e elevado peso

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molecular, caractersticas que conferem a estas estruturas a capacidade de reter gua dando ao tecido melhor elasticidade e permitindo a entrada de nutrientes e a eliminao de resduos do metabolismo celular. A crnea avascular, ento sua nutrio realizada por difuso. Os nutrientes se difundem atravs da gua da matriz para alimentar as clulas. Outra ao do condroitin sulfato melhorar a microcirculao arterial. WOUK e colaboradores (2006) confirmaram o efeito antiinflamatrio tpico do sulfato de condroitina no olho de eqinos. A glucosamina estimula a formao do cido hialurnico, principal componente do lquido sinovial articular. aplicada em processos avanados de osteoporose.

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3 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL

3.1 LOCAL E ANIMAIS

Ao longo de quatorze meses, foram selecionados da casustica de dois servios universitrios de Oftalmologia Veterinria (Universidade Federal do Paran - UFPR e Pontifcia Universidade Catlica do Paran - PUCPR), quatorze ces da raa Cocker Spaniel portadores de sub-luxao ou luxao anterior bilateral do cristalino, com ou sem catarata. Na TABELA 1 podem ser observados os dados dos animais que participaram desta pesquisa.TABELA 1 RAA, IDADE E SEXO DOS ANIMAIS UTILIZADOS NA PESQUISA. CURITIBA, 2007. Nmero do Co Raa Idade Sexo Castrado/Inteiro 1 Cocker Ingls 6 anos Fmea Castrada 2 Cocker Americano 5,5 anos Macho Inteiro 3 Cocker Americano 6 anos Macho Castrado 4 Cocker Ingls 7 anos Fmea Inteira 5 Cocker Ingls 5,5 anos Fmea Castrada 6 Cocker Ingls 5,5 anos Fmea Inteira 7 Cocker Americano 5,5 anos Fmea Castrada 8 Cocker Ingls 6 anos Fmea Inteira 9 Cocker Ingls 5,5 anos Fmea Castrada 10 Cocker Ingls 6 anos Fmea Inteira 11 Cocker Ingls 8 anos Fmea Castrada 12 Cocker Ingls 6 anos Macho Inteiro 13 Cocker Americano 6 anos Fmea Castrada 14 Cocker Americano 7 anos Macho Inteiro

3.2 PROCEDIMENTOS PR-OPERATRIOS

Nas FIGURAS 2 e 3 so apresentados exemplos percebidos na avaliao clnica e relativos aos aspectos da catarata dos animais participantes desta pesquisa. Aps avaliao clnica, trs dias antes do procedimento cirrgico foi iniciada a medicao antibitica tpica ocular com uma gota de Tobramicina2 cinco vezes ao dia. Uma hora antes da interveno, a cada 15 minutos, foi instilada uma gota de Sulfato de Atropina 1%3 e uma gota de Cloridrato de Fenilefrina 10%4 para provocar midrase e permitir a realizao do procedimento.2 3

Tobrex - Alcon Labs do Brasil Ltda. So Paulo, SP Atropina 1% - Fraga Farmagrcola S.A. So Paulo SP

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FIGURA 2 ASPECTO DA CATARATA BILATERAL EM UM DOS CES OPERADOS. HOSPITAL VETERINRIO, UFPR. CURITIBA, OUTUBRO 2006.

FOTO LEANDRO LIMA.

FIGURA 3

CATARATA E SUB LUXAO DO CRISTALINO EM UM DOS CES OPERADOS. HOSPITAL VETERINRIO, UFPR. CURITIBA, OUTUBRO 2006.

FOTO LEANDRO LIMA.

4

Fenilefrina 10% - Allergan Produtos Farmacuticos Ltda So Paulo SP

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3.3 PROCEDIMENTOS ANESTSICO

O procedimento iniciou-se com a induo anestsica endovenosa com Propofol5. Posteriormente, o paciente foi mantido sob anestesia geral gasosa com uma mistura de gs oxignio e Metoxiflurano 6. Com os animais j sob anestesia geral, foi realizada uma anestesia local extra conal (peri-bulbar) com Cloridrato de Lidocana 2%7 sem adrenalina. Foram injetados 4ml de lidocana em cada canto de ambos os olhos.

3.4 PROCEDIMENTOS CIRRGICO

Todos os procedimentos independente do local de realizao dos mesmos, PUC-PR ou UFPR, foram realizados pelo mesmo cirurgio. Na mesma interveno cirrgica os dois olhos de cada animal foram submetidos Facectomia Intra ou Extra-Capsular, conforme necessrio. Foram operados 14 animais totalizando 28 olhos. Aps a realizao da antisepsia do fundo de saco conjuntival com uma soluo de iodo povidine diludo em gua destilada na proporo de 1:5000, foi realizado o afastamento palpebral. A fixao do bulbo ocular deu-se por meio de sutura do msculo reto dorsal, em posio de 12 horas, com fio de seda 4-0. O incio da facectomia ocorreu com a inciso crneo-corneana justa lmbica da regio comprendida entre 2 e 10 horas (FIGURA 4). Sob proteo da cmara anterior com Metilcelulose 2% 8 realizou-se a capsulorexis com auxlio de uma pina de Utrata. Nas situaes em que o procedimento foi a extrao intra-capsular esta etapa no foi realizada. A remoo da lente ocorreu por presso em 6 horas e contra-presso em 12 horas. As suturas da crnea foram realizadas com fio de poliglactine (Vycril) nmero 8-0, com sete pontos isolados simples, sepultando-se o n (FIGURA 5).

5 6

Diprivan 2% - Astrazeneca Produtos Farmacuticos, Ltda So Paulo SP Pentrane Abbott Laboratories So Paulo SP 7 Cloridrato de Lidocana 2% Injetvel Hipolabor farmacutica, Sabar MG. 8 Metilcelulose 2% - Ophthalmos Indstria e comrcio de produtos farmacuticos Ltda. So Paulo - SP

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FIGURA 4

INCISO CRNEO-CORNEANA JUSTA LMBICA. HOSPITAL VETERINRIO UFPR, CURITIBA PR. OUTUBRO 2006.

FOTO: LEANDRO LIMA

FIGURA 5

SUTURA CORNEANA COM PONTOS ISOLADOS VETERINRIO UFPR, CURITIBA PR. OUTUBRO 2006.

SIMPLES.

HOSPITAL

FOTO: LEANDRO LIMA

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3.5 PROCEDIMENTOS PS-OPERATRIO

No ps operatrio os animais seguiram com a mesma medicao e posologia antibitica do pr-operatrio por mais quinze dias. Para a manuteno da midrase, foram receitadas uma gota de Sulfato de Atropina 1% e uma gota de Cloridrato de Fenilefrina 10% duas vezes ao dia por mais cinco dias. Foi acrescido ainda um colrio com corticide a base de Prednisona9 na dose de uma gota cinco vezes ao dia por trinta dias aps o procedimento. Os animais especificados na TABELA 1 foram nomeados de um a quatorze e divididos ao acaso em dois grupos de sete animais cada grupo recebendo um tratamento nutracutico diferenciado. Os animais de um a sete formaram um primeiro grupo composto de dois machos e cinco fmeas com mdia de idade de 5,8 anos. Este grupo que foi denominado grupo OMG foi tratado com trs cpsulas de mega trs de leo de Peixe10 que contm em cada cpsula 87mg de EPA e 54mg de DHA (Total: 261mg de EPA e 162mg de DHA por dia). Os demais animais (oito a quatorze) formaram um segundo grupo tambm com dois machos e cinco fmeas, com mdia de idade de 6,3 anos. Este grupo denominado grupo G recebeu tratamento com um comprimido de Gerioox que contem 14mg de EPA e 21mg de DHA de origem tanto animal quanto vegetal, alm de glucosamina destrogera (0,140g), condroitin sulfato A (0,15g), gluconato de cobre (0,003g), gluconato de zinco (0,02g), selenito de sdio (0,05g) e vitamina E (1,8g). O Gerioox um novo medicamento indicado inicialmente como nutracutico geritrico com efeitos antioxidantes, condroprotetores e dermatolgicos para ces e gatos. Os componentes antioxidantes, vitaminas e minerais presentes na sua formulao podem potencializar o efeito antiinflamatrio dos mega trs e auxiliar na estabilidade e qualidade do filme lacrimal como j foi referido na reviso bibliogrfica. Apesar de no ser indicado especificamente para o tratamento de olho seco, este produto foi escolhido como um dos tratamentos a serem testados, por se tratar de uma associao de Omega trs com outros componentes.

9

10

Predfort - Allergan produtos farmacuticos Ltda. So Paulo SP leo de peixe com mega trs Phytomare. Governador Celso Ramos SC

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Previamente ao incio da pesquisa os proprietrios dos animais pertencentes ao grupo G foram alertados que estes estavam recebendo um tratamento alternativo ainda em teste. Somente aps o consentimento e esclarecimento dos proprietrios, os animais foram includos na pesquisa. Em cada um dos grupos o nutracutico utilizado para tratamento - mega trs ou Gerioox - foi administrado uma vez ao dia, pela manh, aps a alimentao. Nenhum dos animais utilizados no estudo recebia rao ou outro tipo de suplementao contendo mega trs ou outro nutracutico. Os tratamentos dos dois grupos foram iniciados em todos os animais a partir do quinto dia de ps-operatrio durante um perodo de 60 dias. O motivo pelo qual se comeou a tratar os animais apenas no quinto dia foi para permitir que a epiteliopatia neurotrfica fosse instalada. Por se tratar de um estudo clnico no foi necessria a aprovao por um Comit de tica.

3.6 AVALIAO CLNICA

A avaliao oftlmica e do filme lacrimal foi feita no perodo pr-operatrio imediato (T0) e no quinto (T5), dcimo (T10), dcimo quinto (T15), trigsimo (T30), quadragsimo quinto (T45), sexagsimo (T60) e nonagsimo (T90) dias de psoperatrio. Para este fim empregou-se oftalmoscpio direto, STT1 e TRFL com colrio de cloridrato de fluorescena11.

3.7 ANLISE ESTATSTICA

Os dados de TRFL e STT1 de cada olho de cada animal foram tabulados a partir das informaes coletadas em T0, T5, T10, T15, T30, T45, T60 e T90 em planilhas no Excel para posterior anlise. Foi utilizada a mdia entre os valores dos testes no olho direito e esquerdo de cada animal j que o tratamento foi administrado via sistmica.

11

Fluorescena 1% - Ophthalmos Indstria e comrcio de produtos farmacuticos Ltda. So Paulo - SP

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A metodologia usada para a anlise foi a comparao das mdias entre os dois grupos experimentais realizada inicialmente por Anlide de Varincia (ANOVA) utilizando o programa MSTATC. Os testes estatsticos de significncia utilizados para comparao de mdias foi o teste Tukey, sempre que o teste de F (Fisher) da ANOVA constatou haver diferenas significativas no nvel de probabilidade de 99% e o uso do t teste (teste de Student) na comparao de dois processos, tambm no nvel de 99%.

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4 RESULTADOS E DISCUSSO O presente trabalho priorizou o estudo de alternativas para o tratamento do olho seco como efeito secundrio da tcnica cirrgica de facectomia intra ou extracapsular. Para tanto, elegeu-se um estudo clnico com ces da raa Cocker Spaniel. O quadro de olho seco, caracterizado como uma doena inflamatria crnica apresentando anormalidades quantitativas e/ou qualitativas no filme lacrimal, muito freqente em ces. Conforme reviso da literatura, constatou-se que h uma predisposio ao desenvolvimento do quadro na raa Cocker Spaniel,

particularmente em fmeas e ces de meia idade (CABRAL et al., 2005; THE AMERICAN SPANIEL CLUB INC., 1996). Os ces desta raa so predispostos, tanto a luxao do cristalino quanto ao olho seco senil (HARTLEY et al., 2006), e, estes aspectos tornam estes animais particularmente interessantes ao estudo pretendido. Foram selecionados animais de meia idade (ver TABELA 1) para que as chances da instalao do quadro de olho seco ps-cirrgico fossem aumentadas (FRIDMAN et al., 2004; BREWITT & SISTANE, 2001; CABRAL et al. 2005). O epitlio corneano contm numerosas terminaes nervosas livres, o que explica a grande sensibilidade da crnea (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 1999). A epiteliopatia corneana neurotrfica atribuda diminuio da produo lacrimal associada ao corte de nervos corneanos, e influencia na regulao do eixo crnea sistema nervoso central - glndula lacrimal que controla as secrees lacrimais basal e reflexa (WILSON, 2001). A epiteliopatia neurotrfica e o conseqente desenvolvimento do olho seco, derivados da cirurgia de facectomia intra ou extracapsular, j foram descritos por ROBERTS & ELIE (2007), e, no experimento em estudo, este fato se confirma pela avaliao dos testes de quantidade (STT1) e estabilidade (TRFL) da lgrima quando comparados os dados do pr-operatrio (T0) com os dados obtidos aps cinco dias do procedimento cirrgico (T5). Na TABELA 2 a seguir, so apresentadas as Mdias Aritmticas com o respectivo Desvio Padro dos resultados dos testes quantitativo (STT1) e qualitativo (TRFL) nos diferentes tempos e por grupo de tratamento realizado, sendo que o grupo tratado com Gerioox foi identificado pela letra G e grupo tratado com mega 3 de leo de Peixe com as letras OMG.

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TABELA 2

RESULTADOS DO TRFL E STT1 NOS DIFERENTES TRATAMENTOS E PERODOS AVALIADOS. CURITIBA, 2007. Tempo (dias) TRFL (segundos) STT1 (mm/min) OMG G OMG G 17,64 +- 2,83 18,78 +- 1,75 17,42 +- 2,02 14,64 +- 3,38 T0 11,14 +-1,74 10,85 +-1,67 10,00 +- 1,11 10,00 +- 1,29 T5 11,00 +- 0,91 11,00 +- 0,95 10,5 +- 0,76 11,00 +- 1,52 T 10 12,00 +- 1,04 13,00 +- 0,95 11,00 +- 1,00 12,00 +- 1,00 T 15 13,07 +- 0,60 19,00 +- 0,95 12,00 +- 0,57 17,00 +- 1,00 T 30 13,00 +- 0,95 19,00 +- 0,76 14,00 +- 0,57 18,07 +- 1,17 T 45 15,07 +- 0,83 19,50 +- 0,86 15,00 +- 0,57 19,07 +- 1,17 T 60 18,07 +- 0,83 20 +- 0,57 16,5 +- 0,91 19,07 +-1,17 T 90

Quando comparados T0 e T5, os valores apresentados pelos testes reduzi