Joao Pedro p Cruz

7/31/2019 Joao Pedro p Cruz

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JOO PEDRO PEDROSA CRUZ

DANO FONTICO RESULTANTE DE LESES DO NERVO LINGUAL

So Paulo

2008


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Joo Pedro Pedrosa Cruz

Dano fontico resultante de leses do nervo lingual

Dissertao apresentada Faculdade deOdontologia da Universidade de So Paulo,para obter o ttulo de Mestre, peloPrograma de Ps-Graduao em CinciasOdontolgicas

rea de Concentrao: Odontologia Social

Orientador: Professor Dr. Rogrio Nogueirade Oliveira

So Paulo

2008


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Catalogao-na-PublicaoServio de Documentao OdontolgicaFaculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo

Cruz, Joo Pedro PedrosaDano fontico resultante de leses do nervo lingual / Joo Pedro Pedrosa

Cruz; orientador Rogrio Nogueira de Oliveira. -- So Paulo, 2008.138p.; 30 cm.

Dissertao (Mestrado - Programa de Ps-Graduao em CinciasOdontolgicas. rea de Concentrao: Odontologia Social) -- Faculdade deOdontologia da Universidade de So Paulo.

1. Fontica articulatria Nervo lingual Leses 2. Parestesia NervoLingual 3. Odontologia Legal

CDD 614.1BLACK D873

AUTORIZO A REPRODUO E DIVULGAO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR

QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA,

DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERNCIA DA CITAO.

So Paulo, ____/____/____

Assinatura: Joo Pedro Pedrosa Cruz

E-mail: [email protected] / [email protected]


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FOLHA DE APROVAO

Cruz JPP. Dano fontico resultante de leses do nervo lingual [Dissertao deMestrado]. So Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2008.

So Paulo, / /

Banca Examinadora

1)Prof(a). Dr(a)._______________________________________________________

Titulao:____________________________________________________________

Julgamento:_____________________ Assinatura:___________________________

2)Prof(a). Dr(a)._______________________________________________________

Titulao:____________________________________________________________

Julgamento:_____________________ Assinatura:___________________________

3)Prof(a). Dr(a)._______________________________________________________

Titulao:____________________________________________________________

Julgamento:________________________Assinatura:_________________________


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DEDICATRIA

A Deus, continuamente presente nesses tempos de enorme esforo e extremaperseverana.

Aos meus pais, Pedro e Tereza, pelo amor incondicional, por tornarem a minha vidamuito mais fcil, pelos conselhos reconfortantes nos momentos de conflito e pelodesapego dos interesses pessoais em funo da felicidade de nossa famlia. Essaconquista nossa!

s irms Marla e Idy, pelo amor fraterno puro e simples, pela co-responsabilidade nomeu sucesso e pelas opinies sempre consideradas nas decises.

A Nanda, minha princesa, pelo amor, companheirismo e cumplicidade em momentosdeterminantes de minha vida e pela presena constante e decisiva, mesmo quandodistante.

A Erivaldo, Maria, Nayara, Ded, Joo e toda a Famlia ERMANAY, verdadeirosirmos em So Paulo, pelo exemplo de famlia, de cuidado com o prximo e,

principalmente, pela lio de vida.

Ao meu orientador Professor Dr. Rogrio Nogueira de Oliveira pela dedicao pesquisa e docncia em Odontologia Legal e, especialmente, pela prontaorientao, decisiva para o bom andamento das tarefas, pelo cuidado, grandeconfiana e valorizao do meu trabalho.

Ao colega Perito Criminal Antnio Csar Morant Braid pela dedicao FonticaForense, por simplificar o que parecia incompreensvel e pela humildade em dividiros conhecimentos indispensveis realizao dessa dissertao.

Ao Professor Dr. Lus Carlos Cavalcante Galvo pelo apoio acadmico, pelasvaliosas e sempre atrativas lies de Odontologia Legal e pelo empenho nodesenvolvimento e valorizao dessa rea apaixonante e de enorme relevnciasocial.

A Professora Valria Souza Freitas, pela amizade e apoio, exemplo de ser humano ede profissional, sempre apostando em mim, responsvel por uma parcelaimportante do meu sucesso.


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AGRADECIMENTOS

A Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo, pela oportunidade emdesfrutar de um aprendizado de tamanha qualidade.

Ao Prof. Dr. Rogrio Nogueira de Oliveira pela compreenso, amizade, excelenteorientao e estmulo ao meu desenvolvimento profissional.

Ao Professor Dr. Moacyr da Silva, exemplo de dedicao e paixo pela Odontologia,sempre muito cuidadoso com seus alunos e verdadeiros admiradores.

Ao Professor Dr. Dalton Luis de Paula Ramos pelos ensinamentos em Biotica e,especialmente, pelo incentivo inicial para o andamento da ps-graduao.

Aos Professores do Departamento de Odontologia Social da Faculdade deOdontologia da Universidade de So Paulo Rodolfo Francisco H. Melani, MariaErclia de Arajo, Hilda F. Cardozo, Michel Crosato e Jos Leopoldo F. Antunes pelocompartilhamento dos saberes.

Ao Perito Criminal Antnio Csar Morant Braid, pela disponibilidade e dedicao ao

desenvolvimento da cincia forense e pelas incansveis, e sempre produtivas,discusses.

A Professora Camila da Silva Souza Ozores, Coordenadora do Curso deOdontologia da Faculdade Nobre, pelo grande apoio e competente colaborao paraa pesquisa.

Ao Professor Ulisses Anselmo da Silva, pela disponibilidade em apoiar odesenvolvimento da pesquisa.

Ao Departamento de Polcia Tcnica da Bahia, nas pessoas do Diretor Geral Dr.Raul Barreto e do Diretor do Interior Dr. Claudemiro Pires Filho, pelo incentivo aodesenvolvimento dos trabalhos cientficos, que s tm a colaborar com os avanosna segurana pblica e, principalmente, nas prticas forenses.

Ao Dr. Walker Souza Silva Filho pela compreenso e grande competncia naCoordenadoria Regional de Polcia Tcnica de Irec.

Aos voluntrios da pesquisa, pelas participaes, sem as quais no seria possvelcumprir o planejado para este trabalho.

A Marla, pelas opinies decisivas para o meu trabalho, sempre acatadas pela razoe consistncia.


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Aos amigos e irmos Toinho, Mateus, Tcio, Leo, Daniel, Anderson, Tonzinho, LeoHulk, Augusto, Bruno e Marquinhos pela grande amizade e presena constante,facilitando demais as passagens pelos problemas e comemorando sempre asconquistas!

A Giselle, grande amiga, exemplo de sucesso, pelo apoio no desenvolvimentopessoal e, especialmente, profissional.

A Nilton, pela grande ajuda no desenrolar metodolgico da pesquisa.

A Jamilly Musse e Andria Baraldi, contemporneas no mestrado, pelascontribuies e convivncia positivas para o meu aprendizado.

Ao Dr. Marcelo Sampaio, Diretor do Instituto de Criminalstica Afrnio Peixoto - ICAPdo Departamento de Polcia Tcnica da Bahia, pela cesso do espao e infra-estrutura do ICAP.

Ao Professor Antnio Csar Oliveira de Azevedo, Diretor do Departamento de Sadeda Universidade Estadual de Feira de Santana - UEFS, por autorizar a execuo dapesquisa no espao da Clnica Odontolgica.

Ao Professor Dr. Mrcio Freitas, exmio professor e pesquisador, pela concesso dasua sala, extremamente importante para a realizao dos experimentos.

A Dra. Maria ngela Drea Leal, responsvel pelo Centro de Triagem e Urgncia daUniversidade Estadual de Feira de Santana, por ter disponibilizado o consultrioodontolgico pesquisa.

Ao Professor Dr. Nelson Fernandes de Oliveira, pelo direcionamento nos estudosestatsticos.

Aos amigos da Clnica Odontolgica da UEFS pela ajuda, em especial a Geo,Zorilda, Edmia e ao vigilante Dante, sempre solcitos diante das necessidades.

s secretrias do Departamento de Odontologia Social da FOUSP pela eficincia ecuidados dispensados durante o curso.

bibliotecria Maria Cludia Pestana pela apurada e competente orientao quanto formatao desse extenso trabalho.

A todos aqueles que, direta ou indiretamente, colaboraram para mais essa etapa devalor inestimvel em minha vida.


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Deus sempre providencia algum

anjo que vai a nossa frente e nos

conduz pelo caminho seguro


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Cruz JPP. Dano fontico resultante de leses do nervo lingual [Dissertao deMestrado]. So Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2008.

RESUMO

Modificaes neurosensoriais, decorrentes de complicaes relacionadas a

tratamentos odontolgicos, esto entre as principais causas de litgio envolvendo

cirurgies-dentistas. Um dos nervos mais acometidos nestes casos o nervo lingual.

Entre os inconvenientes apontados nas queixas judiciais esto as dificuldades na

articulao dos sons da fala nessas situaes. Neste contexto, o objetivo desse

estudo foi verificar se h dano funo fontica resultante da ausncia de

sensibilidade unilateral da lngua induzida por anestesia do nervo lingual.

Participaram do estudo 10 sujeitos voluntrios, brasileiros, do sexo masculino, com

idade entre 21 e 27 anos. Foram realizadas as anlises perceptual e acstica das

falas gravadas antes e depois da anestesia do nervo lingual. Alm disso, os sujeitos

da pesquisa responderam a um questionrio com o objetivo de avaliar o nvel de

desconforto e dificuldade na produo da fala. Aps assinatura do TCLE e avaliao

clnica e fonoaudiolgica, os sujeitos foram divididos em dois grupos. As gravaesconsistiram em conjuntos de vogais e palavras. Para o segundo grupo, a leitura de

um texto foi acrescentada para o estudo da fala encadeada. Para a anlise

perceptual foram observados os comportamentos das falas em relao

inteligibilidade, ao pitch, loudness e co-articulao. Para o segundo grupo, a fala

encadeada foi analisada quanto ao ritmo, fluidez, co-articulao e velocidade de

produo. No foram observadas quaisquer diferenas nos parmetros perceptivo-


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auditivos definidos para o estudo. Para a anlise acstica, realizou-se o estudo de

cinco vogais isoladas e da fricativa sibilante /s/. Foram extrados e comparados os

valores dos dois primeiros formantes das vogais /a, / , /i/, / e /u/. Foi possvel

observar que, apesar de existirem diferenas nos valores absolutos dos formantes,

eles se mantiveram em faixas de freqncias caractersticas das vogais faladas nos

dois momentos e, alm disso, nenhum indivduo relatou qualquer dificuldade em

relao produo das vogais. Os parmetros escolhidos para anlise comparativa

da consoante sibilante /s/ foram: a localizao do pico espectral de maior amplitude,

o coeficiente de assimetria, o coeficiente de curtose e o centro de gravidade. As

anlises demonstraram que os padres desses parmetros tambm foram mantidos

aps a aplicao da anestesia. Ademais, no foram encontradas diferenas

estatisticamente significantes entre os dois momentos, para os parmetros

analisados. Apesar de 03 sujeitos (30%) relatarem dificuldades na produo de

determinados fonemas, as anlises das gravaes de suas falas demonstraram no

haver nenhuma diferena significativa entre os dois momentos. O presente trabalho

ofereceu informaes importantes a respeito de tcnicas que podem ser utilizadas

nas percias envolvendo o dano fontico. Ficando claro que preciso uma

interpretao criteriosa dos resultados apresentados, especialmente nas anlises

acsticas. Os resultados encontrados permitem concluir que no houve danofontico resultante da inibio funcional unilateral do nervo lingual para o grupo

pesquisado.

Palavras-chave: Avaliao de danos - Nervo lingual Parestesia


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Cruz JPP. Phonetic damage resulting from lingual nerve injuries [Dissertao deMestrado]. So Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2008.

ABSTRACT

Sensorineural changes due to complications related to dentistry treatments are

between the main litigation causes involving dentists. One of the most affected

nerves in these situations is the lingual nerve. Speech changes are related as a

complication in these cases. The purpose of this study was to analyze the possible

phonetic damage resulting from lingual nerve sensorial alterations induced by

anesthesia. The study group consisted of 10 men, aged between 21 and 27 years.

Perceptual and acoustic analyses of the speech samples recorded before and after

the lingual nerve anesthesia were performed. Moreover, the subjects answered a

questionnaire to discuss the level of discomfort and difficulty in speaking. The

informers were divided into two groups. The recording consisted of a combination of

vowels and words. A text reading was added for the second group. Perceptual

analyses studied the behavior of the intelligibility, pitch, loudness and co-articulation.

For the second group, the pace, fluidity, co-articulation and production speed were

evaluated. There were no differences in perceptive parameters defined for the study.

The acoustic analyses of isolated vowels /a/, / , /i/, / , /u/ were performed. The first

two formant frequencies values were analyzed. It was possible to observe that,

despite of the differences in absolute values of formants, they were located in bands

of frequencies that are characteristics of the vowels spoken, in both moments. In

addition, none of the subjects reported any difficulty in produce vowel sounds. The

parameters chosen for acoustic analysis of /s/ sound were: location of the greater


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LISTA DE ILUSTRAES

Figura 2.1 - Vista pstero-superior do assoalho da cavidade oral...........................29

Figura 2.2 - Inervao aferente da lngua................................................................ 29

Figura 2.3 - Representao esquemtica comparativa entre o trato vocal e um

sistema pneumtico.............................................................................. 39

Figura 2.4 - Ao da musculatura intrnseca da laringe. a. Posio de fonao. b.

Posio de respirao......................................................................... 42

Figura 2.5 - Representao esquemtica de pontos de articulao consonantais do

portugus: 1. bilabial; 2. labiodental; 3. linguodental; 4. linguopalatal; 5.

linguovelar............................................................................................. 50

Figura 2.6 - Espectrograma da palavra coisa produzido no Praat, verso

5.0.27.................................................................................................... 71

Figura 2.7 - Grfico baseado em FFT da vogal /a/, extrado do Programa Praat,

verso 5.0.27........................................................................................ 72

Figura 2.8 - Grfico baseado em LPC da vogal /a/, extrado do Programa Praat,

verso 5.0.27........................................................................................ 73


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Figura 2.9 - Espectrogramas das consoantes fricativas /s/, /z/, // e //. Nota-se a

maior concentrao de energia nas zonas de altas freqncias e

ausncia de barra de sonoridade na consoante /s...............................78

Figura 5.1 - Grficos individuais de disperso dos dez sujeitos, representando os

valores dos formantes F1 e F2 das vogais /a/, //, /i/, / / e /u/ e a

comparao entre os espaos das vogais antes e aps a anestesia do

nervo lingual........................................................................................ 102


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LISTA DE TABELAS

Tabela 2.1 - Valores mdios de F1 e F2 das vogais orais do portugus brasileiro,

para homens...................................................................................... 74

Tabela 5.1 - Valores do primeiro pico espectral, extrados dos espectrogramas da

sibilante /s/ dos informantes.............................................................. 104

Tabela 5.2 - Valores do centro de gravidade, extrados dos espectrogramas da

sibilante /s/ dos informantes............................................................. 105

Tabela 5.3 - Valores do coeficiente de curtose extrados dos espectrogramas da

sibilante /s/ dos informantes.............................................................. 106

Tabela 5.4 - Valores do coeficiente de assimetria, extrados dos espectrogramas

da sibilante /s/ dos informantes......................................................... 107


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LISTA DE QUADROS

Quadro 2.1 - Contra-indicaes aos anestsicos locais............................................36

Quadro 5.1 - Apresentao do formante F1 das vogais /a/, / , /i/, / e /u/ antes e

depois da aplicao da anestesia unilateral do nervo lingual. Os valores

com diferenas mnimas perceptveis ao ouvido humano esto grifados

em amarelo, se diminudos e, em azul, se aumentados.......................97

Quadro 5.2 - Apresentao do formante F2 das vogais /a/, //, /i/, // e /u/ antes e

depois da aplicao da anestesia unilateral do nervo lingual. Os valores

com diferenas mnimas perceptveis ao ouvido humano esto grifados

em amarelo, se diminudos e, em azul, se aumentados.......................97

Quadro 5.3 - Destaque das diferenas mnimas significativas de F1, em porcentagem,

entre os dois momentos (antes e depois da anestesia), de acordo com

Flanagan (1955) ................................................................................... 98

Quadro 5.4 - Destaque das diferenas mnimas significativas de F2, em porcentagem,

entre os dois momentos (antes e depois da anestesia), de acordo com

Flanagan (1955) ................................................................................... 98


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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CEP Comit de tica em Pesquisa

cm centmetro

cm2 centmetro quadrado

Hz hertz

dB decibelFAN Faculdade Nobre

FFT Fast Fourier Transform

FOUSP Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo

F1 primeiro formante

F2 segundo formante

LPC Linear Predictive Coding

ms milisegundo

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UEFS Universidade Estadual de Feira de Santana


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LISTA DE SMBOLOS

marca registrada

pargrafo

% por cento


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SUMRIO

p.

1 INTRODUO.....................................................................................19

2 REVISO DA LITERATURA...............................................................23

2.1 O nervo lingual..................................................................................... 27

2.1.1 Neuroanatomia funcional....................................................................... 272.1.2 Leses neurais.................................................................................... 30

2.1.3 Anestesia local do nervo lingual.............................................................. 35

2.2 A funo fontica.................................................................................. 37

2.2.1 Fisiologia e anatomia do aparelho fonador............................................... 38

2.2.2 Articulao da fala................................................................................ 45

2.2.2.1 vogais............................................................................................. 452.2.2.2 ditongos........................................................................................... 48

2.2.2.3 consoantes....................................................................................... 48

2.2.3 Avaliao do dano fontico.................................................................... 51

2.2.4 Metodologias de estudo dos sons da fala.................................................63

2.2.4.1 anlise perceptivo-auditiva.................................................................. 63

2.2.4.2 anlise acstica................................................................................ 692.2.4.2.1 vogais.......................................................................................... 73

2.2.4.2.2 consoantes fricativas.................................................................... 77

3 PROPOSIO...................................................................................83

4 MATERIAL E MTODOS....................................................................84

4.1 Amostra............................................................................................... 84

4.2 Material................................................................................................ 85

4.3 Mtodo................................................................................................. 87


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4.3.1 Das gravaes.................................................................................... 87

4.3.2 Da anestesia do nervo lingual................................................................ 88

4.3.3 Do questionrio...................................................................................894.4 Critrios para anlise das gravaes...................................................... 90

4.4.1 Anlise perceptual................................................................................ 90

4.4.2 Anlise acstica................................................................................... 91

4.4.2.1 das vogais........................................................................................ 92

4.4.2.2 da consoante fricativa........................................................................ 92

4.5 Procedimentos estatsticos................................................................... 93

5 RESULTADOS.....................................................................................95

5.1 Da anlise perceptivo-auditiva...............................................................95

5.2 Da anlise acstica............................................................................... 96

5.2.1 Vogais isoladas...................................................................................96

5.2.2 Fricativa sibilante /s/........................................................................... 103

5.2.2.1 pico espectral.................................................................................. 1035.2.2.2 centro de gravidade......................................................................... 105

5.2.2.3 coeficiente de curtose.......................................................................106

5.2.2.4 coeficiente de assimetria...................................................................107

5.3 Do questionrio.................................................................................. 108

6 DISCUSSO.......................................................................................109

7 CONCLUSES...................................................................................121

REFERNCIAS.....................................................................................122

APNDICES..........................................................................................130

ANEXOS................................................................................................ 137


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JOOPEDROPEDROSACRUZ 19

1 INTRODUO

A Odontologia Legal a especialidade da cincia odontolgica responsvel

pelo estudo dos fenmenos relacionados ao sistema estomatogntico capazes de

causar, de alguma forma, prejuzo ao homem, sobretudo nos casos que resultam em

questes judiciais (CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA, 2005). Entre as

causas de litgio envolvendo cirurgies-dentistas destacam-se as alteraes

nervosensoriais e motoras decorrentes de leses relacionadas a tratamentos

odontolgicos. Os principais nervos afetados nesses casos so o alveolar inferior,

nasopalatino, bucal e o nervo lingual. Tais estruturas correspondem a ramos do

quinto par craniano, sendo responsveis pelo suprimento nervoso da mucosa bucal

e da pele.

As leses neurais ocasionadas podem ser transitrias ou permanentes.

Aquelas envolvendo o nervo nasopalatino e o nervo bucal so de menor morbidade,

uma vez que a rea de inervao desses dois ramos relativamente pequena e a

reinervao da regio afetada costuma ocorrer rapidamente (PETERSON et al.,

2005). Fato diferente dos casos de leses do nervo lingual e alveolar inferior, pois,

nestes, as leses resultam em uma alterao sensorial que tem como efeito um

srio desconforto para os pacientes (BENEDIKTSDTTIR et al., 2004).

O nervo lingual um ramo exclusivamente sensitivo do nervo mandibular. Em

seu trajeto emite ramos para a face interna da gengiva inferior e regio sublingual,

para os dois teros anteriores, face inferior, dorsal e bordas laterais da lngua

(LIMA,1996; ROBERTS; SOWRAY, 1995).


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As principais leses dessa estrutura esto relacionadas a procedimentos

cirrgicos, especialmente remoo de terceiros molares inferiores impactados ou

semi-impactados. O elenco de causas de injrias ao nervo lingual inclui edema,

hematoma e infeco locais; acidentes com instrumentos rotatrios; manipulao de

retalho mucoperiosteal lingual e fraturas da tbua ssea lingual. Uma outra etiologia

relevante est associada ao bloqueio anestsico do nervo alveolar inferior para os

mais variados procedimentos clnicos, inclusive os no cirrgicos (ROBINSON;

FORD; MCDONALD, 2004). Nesses casos, h uma predileo para a ocorrncia de

parestesia, disestesia ou anestesia do nervo lingual em comparao com o nervo

alveolar inferior (POGREL et al., 2003).

Modificaes sensitivas na regio orofacial podem interferir na fala,

mastigao e nas interaes sociais do indivduo. At mesmo mudanas

aparentemente mais simples podem afetar significativamente a qualidade de vida do

paciente (CAISSIE et al., 2005).

Apesar dos pacientes recuperarem a sensao normal sem tratamento na

maioria dos episdios, deficincias permanentes so muito pouco toleradas e

grande parte resulta em aes legais contra cirurgies-dentistas (CAISSIE et al.,

2005). As principais queixas judiciais apresentadas pelos querelantes so mudanas

no paladar, dormncia, disfunes orais como mordedura da lngua e dificuldade naproduo da fala (ROBINSON; LOESCHER; SMITH, 2000).

Tendo em vista que a integridade anatomofuncional da pessoa um bem

jurdico tutelado pelo Estado por se constituir em interesse de toda a sociedade. E,

no mesmo sentido, o Direito Civil protege o direito ao ressarcimento por possveis

prejuzos resultantes de qualquer atentado integridade pessoal. A avaliao

criteriosa dos danos decorrentes por meio de percia mdico-legal ou odonto-legal, a


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depender da sede do dano, extremamente necessria para a justa aplicao

dessas normas (CARDOZO, 1997).

No caso do nervo lingual esse dano funcional se deve ao fato de ser ele o

responsvel pela sensao ttil da poro anterior da lngua. A lngua um rgo de

estrutura quase completamente muscular preso pela base parede inferior da

cavidade bucal. Ela imprescindvel a diversas atividades fisiolgicas humanas,

participando direta e indiretamente de funes essenciais como a mastigao,

deglutio e de maneira especial da produo da fala. Nesta ltima funo, a lngua

representa um dos principais articuladores fonticos, apresentando grande

flexibilidade e exercendo papel fundamental no resultado dos sons da fala (BRAID,

2003; PALMER, 2003).

Os efeitos fonticos determinados por alteraes de sensibilidade do nervo

lingual j foram pesquisados em outros pases. Esses estudos concluram que as

injrias neurosensoriais da lngua podem levar a implicaes acsticas devido

diminuio da preciso no posicionamento deste rgo para a articulao de

fonemas (NIEMI et al., 2002, 2004, 2006).

Em tais situaes, o indivduo apresenta a necessidade de modificar a

configurao articulatria para produzir sons de voz acusticamente aceitveis (NIEMI

et al., 2002, 2004, 2006). Sendo que essas modificaes podem ser objetivamenteestudadas por meio de medies e anlises instrumentais das ondas sonoras

produzidas pelo falante (BRAID, 1999).

Apesar dessas consideraes, so escassos os estudos a respeito do real

prejuzo fontico decorrente das leses do nervo lingual. Assim como, so raras as

pesquisas que tratam das implicaes dessas leses funo fontica, tanto de


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forma objetiva, avaliando as conseqncias acsticas, quanto em relao

percepo do prprio sujeito que as apresenta e do ouvinte.


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2 REVISO DA LITERATURA

O exerccio da Odontologia no territrio nacional brasileiro regulamentado

pela Lei 5081 de 24 de agosto de 1966. Esse dispositivo destaca, entre as

competncias do cirurgio-dentista, a realizao de percia odontolegal nos foros

civil, criminal, trabalhista e em sede administrativa (BRASIL, 1966).

O Conselho Federal de Odontologia, atravs da Resoluo 63 de 2005, define

as especialidades que podem ser praticadas por um cirurgio-dentista, bem como

relaciona as atividades pertinentes a cada especialidade (CONSELHO FEDERAL

DE ODONTOLOGIA, 2005). A Odontologia Legal, na resoluo supramencionada,

conceituada no artigo 63 e em seu pargrafo nico, verbis:

Art.63. Odontologia Legal a especialidade que tem como objetivo apesquisa de fenmenos psquicos, fsicos, qumicos e biolgicos que podematingir ou ter atingido o homem, vivo, morto ou ossada, e mesmofragmentos ou vestgios, resultando leses parciais ou totais reversveis ouirreversveis.Pargrafo nico. A atuao da Odontologia Legal restringe-se anlise,percia e avaliao de eventos relacionados com a rea de competncia docirurgio-dentista, podendo, se as circunstncias o exigirem, estender-se aoutras reas, se disso depender a busca da verdade, no estrito interesse dajustia e da administrao.

De acordo com Vanrell (2002), o perito odontolegista o profissional mais

indicado para fazer o exame das leses corporais que envolvem o sistema

estomatogntico, como tambm para realizar a avaliao dos danos decorrentes

dessas leses. Essa avaliao, atravs da percia odonto-legal, de suma

importncia, por ser a integridade biopsquica da pessoa um bem jurdico tutelado

pelo Estado. E, alm disso, o cidado tem o direito ao ressarcimento por prejuzos

decorrentes de qualquer atentado a essa integridade protegido pelo Direito Civil

(CARDOZO, 1997).


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A grande maioria das ofensas sade biopsquica decorrente de agresses

pessoais e acidentes, seja de trnsito ou de trabalho. Porm, h um crescimento

exponencial no nmero de processos envolvendo leses ocasionadas por erros

mdicos ou odontolgicos. Nesses casos, o perito tambm requisitado a agir no

sentido de avaliar, a partir de uma metodologia cientificamente reconhecida, e de

forma objetiva e impessoal, os danos corpreos de um paciente que questiona a

prtica de um determinado profissional.

Para Lydiatt (2003), a partir de 1970 houve um aumento considervel no

nmero de processos contra profissionais da rea da sade, bem como no nmero e

nos valores de indenizaes pagas por tais profissionais.

De Paula (2007) realizou um levantamento, atravs da Internet, das

jurisprudncias a respeito das aes de responsabilidade civil movidas contra

cirurgies-dentistas no Brasil. Foram estudadas 478 jurisprudncias, nas quais, em

99,3% dos casos foi considerada a responsabilidade direta do agente. Nesse estudo

pode-se perceber ainda que, dentre as especialidades odontolgicas, a cirurgia

estava envolvida em 32,9% dos processos nos quais foi possvel identificar a rea

especfica de atuao do profissional. O autor concluiu que h uma tendncia ao

crescimento do nmero de processos contra cirurgies-dentistas, bem como ao

aumento da quantidade de Estados brasileiros com experincias desse tipo.Segundo o Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo

CREMESP, em sete anos, o nmero de mdicos denunciados aumentou 75%,

sendo que 35% das denncias se relacionam suposta m prtica profissional.

Entre os fatores ligados ao aumento das denncias, destaca-se a entrada de mais

mdicos no mercado de trabalho, o crescimento populacional, deficincias do ensino

mdico, a falta de atualizao profissional ao longo da carreira e a maior


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conscientizao da populao quanto a seus direitos de cidadania (CONSELHO

REGIONAL DE MEDICINA DE SO PAULO, 2007).

Vanrell (2002) chama a ateno para o elevado nmero de processos contra

cirurgies-dentistas nos Conselhos Regionais de Odontologia, foros civis, criminais e

trabalhistas. Relacionando esse acrscimo principalmente proliferao

indiscriminada de instituies de ensino, responsveis pelo lanamento, no mercado,

de profissionais com formao heterognea que cometem erros com prevalncia

acima do normal; ao descontentamento dos pacientes, especialmente pelo desajuste

da relao profissional/paciente; e situao econmico-financeira da sociedade,

exacerbando a susceptibilidade para quaisquer perdas que os erros possam

significar.

Para Marques et al. (2006, p. 7), infelizmente, os casos de erros profissionais

envolvendo cirurgies-dentistas so uma constante, quer seja por

desconhecimento, ignorncia, m formao ou at disponibilidade da vtima, que no

aconchego do seu ser sofre e consente.

A elevao nos ndices de procura por justia est diretamente ligada ao

desenvolvimento industrial, ao processo de urbanizao e conseqente tomada de

conscincia de direitos por parte da sociedade. O crescimento desses fatores

provocou um aumento no nmero e no tipo de conflitos e a principal conseqnciafoi a maior demanda pelos servios do Judicirio (SADEK, 2004).

De acordo com Sadek (2004), testes de correlao entre indicadores de

desenvolvimento socioeconmico e quantidade de demandas que chegam at os

servios judiciais indicam que as variveis sociais e econmicas provocam reflexos

na demanda pelo Judicirio e no desempenho deste poder. O mesmo autor destaca


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ainda que melhoras no IDH (ndice de desenvolvimento humano) possuem

correlao positiva com o aumento no nmero de processos iniciados na justia.

Bacellar (2008) associa o aumento no nmero de processos judiciais

proliferao de conflitos decorrentes do aumento populacional brasileiro. Colocando

ainda que, com a ampliao do acesso justia, sentida no Brasil, notadamente a

partir do advento da Constituio da Repblica de 1988, sintomaticamente, houve

uma redescoberta da Justia pelo cidado.

Segundo Haas e Lennon (1995) as leses nervosas tm sido relatadas como

as causas mais comuns de aes judiciais contra cirurgies-dentistas e cirurgies

maxilofaciais. Os pesquisadores relacionam esse fato ao grande estresse que pode

ser levado ao paciente acometido por essa condio. Stacy e Hajjar (1994) chamam

a ateno para a angstia do paciente com essas leses e a possibilidade de

ocorrncia dos processos.

Peterson et al. (2005) relata que as estruturas com maior probabilidade de

serem lesadas durante uma cirurgia odontolgica so os ramos do nervo trigmeo.

Refere ainda que os ramos mais envolvidos nessas situaes so o nervo

mentoniano, o nervo lingual, o nervo bucal e o nervo nasopalatino. Sendo que o

nervo lingual raramente se regenera se for gravemente traumatizado. Alm disso,

segundo esse autor, as injrias neurais so, freqentemente, um bom campo deprocessos contra cirurgies-dentistas. E os tratamentos mais comumente

relacionados s acusaes so as exodontias, implantes e tratamentos

endodnticos.

Caissie et al. (2005) qualificam as leses neurosensitivas ocasionadas por

cirurgies-dentistas como um problema complexo com implicaes mdico-legais

importantes. Em seu estudo, os autores apresentaram a experincia clnica dos anos


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de 1990 a 2001 e relataram uma amostra de 165 pacientes com alguma parestesia

relacionada ao nervo mandibular. Sendo que, em 20% dos casos foi dado inicio a

um processo legal.

Para Behnia, Kheradvar e Shahrokhi (2000), leses do nervo lingual esto

entre as principais complicaes de cirurgias orais e maxilofaciais so as leses do

nervo lingual. E a razo fundamental para essas leses relaciona-se s variaes

anatmicas e, conseqentemente, impossibilidade do cirurgio de saber a sua

precisa localizao.

Lydiatt (2003), revisando os casos de processos ocorridos nos jris civis

estaduais e federais dos Estados Unidos de 1987 a 2000, encontrou 33 casos de

litgio envolvendo leses do nervo lingual. Nesses, os acusados eram cirurgies-

dentistas clnicos gerais em 52% dos processos. De acordo com essa reviso,

60,6% dos veredictos favoreceram o ru e a mdia de indenizao, poca, foi de

cerca de trezentos e seis mil dlares.

2.1. O nervo lingual

2.1.1 Neuroanatomia funcional

O nervo lingual, como nervo perifrico, apresenta trs componentes bsicos:

axnios, clulas de Schwann e tecido conjuntivo. Os axnios so agrupados em

feixes paralelos, conhecidos como fascculos, revestidos por bainhas de tecido

conjuntivo frouxo. Cada axnio individualmente revestido pelo tecido denominado


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endoneuro. O endoneuro limita-se internamente pela membrana basal da clula de

Schwann que forma a bainha de mielina, no caso dos nervos mielinizados, com

funo crtica de suporte axonal regenerativo e de isolante eltrico para uma melhor

conduo dos impulsos nervosos. Na bainha de mielina, so encontrados intervalos

circunferenciais, de maneira intermitente, denominados ndulos de Ranvier. Os

feixes de axnios so revestidos pelo perineuro, formando os fascculos. O conjunto

de fascculos finalmente revestido pelo epineuro, constitudo de tecido conjuntivo

frouxo, se estendendo ao longo de todo o nervo (MACHADO, 2005; SIQUEIRA,

2007).

Bernard e Mintz (2003) alertam os dentistas e cirurgies bucomaxilofaciais

para a importncia do conhecimento das variaes anatmicas do nervo lingual no

sentido de se evitar leses dessa estrutura durante as cirurgias orais.

O nervo lingual um ramo sensitivo do nervo mandibular que, por sua vez,

origina-se do nervo trigmeo. A partir de sua origem (5 a 10 mm abaixo da base do

crnio), o nervo lingual toma uma direo descendente, para baixo e para frente,

delineando o trajeto frente e por dentro do nervo alveolar. Descreve ainda uma

curva, guiando-se para o lado interno da cavidade bucal atingindo a lngua na regio

do terceiro molar inferior (Figura 2.1). Na parte interna da lngua, dirige-se para a sua

ponta na qual anastomosa-se com seu homlogo, inervando os 2/3 anteriores damesma (Figura 2.2). Durante esse trajeto, o nervo lingual emite ramos sensitivos

para a face interna da gengiva e assoalho bucal (regio sublingual) (LIMA,1996).


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Fonte: Netter FH. Atlas Interativo de Anatomia Humana. Novartis Medical Education.Traduzido por: Artmed Editora; 1999.Figura 2.1 Vista pstero-superior do assoalho da cavidade oral

Fonte: Netter FH. Atlas Interativo de Anatomia Humana. Novartis Medical Education.Traduzido por: Artmed Editora; 1999.Figura 2.2 Inervao aferente da lngua


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Behnia, Kheradvar e Shahrokhi (2000) realizaram um estudo anatmico em

699 nervos linguais de 430 cadveres frescos, e observaram que em 85,05% o

nervo situava-se em posio tpica na regio dos terceiros molares, ou seja, prximo

tbua ssea lingual e abaixo da crista ssea lingual. Porm, em 14,05% dos casos

o nervo estava situado acima da crista ssea lingual e em 0,15% havia um desvio

para regio retromolar.

2.1.2 Leses neurais

De acordo com Caissie et al. (2005), alteraes sensoriais envolvendo o

sistema estomatogntico podem interferir na fala, mastigao e nas interaes

sociais do indivduo. Ainda, segundo tais pesquisadores, at mesmo modificaes

aparentemente simples podem comprometer de forma expressiva a qualidade de

vida do paciente.

Danos severos ao nervo lingual podem resultar em dormncia permanente,

perda do paladar, devido ao envolvimento do nervo corda do tmpano, e disestesia

da poro dos dois teros anteriores da lngua do lado afetado, levando a umasituao de angstia vitalcia (BERNARD; MINTZ, 2003; POGREL et al., 2003).

A incidncia de leses do nervo lingual relatada na literatura bastante

varivel, indo de 0,02 a 22% dos pacientes submetidos cirurgia de terceiro molar.

De acordo com Renton e McGurk (2001), segundo dados do Servio de Sade

Nacional Britnico, entre 30 e 3000 pacientes so acometidos por dano permanente

do nervo lingual a cada ano.


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As leses do nervo lingual podem ocorrer durante exodontia de terceiros

molares inferiores, osteotomias, procedimentos pr-protticos, exciso de cistos e

tumores, cirurgia na ATM, tonsilectomia, injeo anestsica local para bloqueio do

nervo alveolar inferior, entubao, laringoscopia, explorao do ducto

submandibular, cirurgia de glndulas salivares, cirurgia do tringulo submandibular,

leso por broca cirrgica ou superaquecimento e ainda por tratamento cirrgico das

fraturas sseas e de lbio e palato fissurados (GOMES et al., 2005; LYDIATT, 2003;

PETERSON et al., 2005).

Bernard e Mintz (2003) relatam que as injrias ao nervo lingual podem ocorrer

por compresso direta, inciso ou exciso durante remoes de terceiros molares,

cirurgias periodontais, exrese de tumores e tambm em casos de traumas

resultantes de procedimentos realizados na regio retromolar.

Chuah e Mehra (2005) relatam um caso de perda de sensibilidade bilateral do

nervo lingual subseqente a uma cirurgia para expanso rpida de maxila

considerada sem qualquer complicao trans-operatria.

A literatura relaciona entre as causas de injria ao nervo lingual: trauma pela

agulha durante a anestesia local, pelo bisturi, por instrumento rotatrio durante a

remoo de osso ou do dente, pelo esmagamento ou estiramento acidental do

nervo, pela fratura de parte da tbua ssea lingual mandibular ou por instrumentosoutros; compresso da sutura e ainda devido a certos medicamentos utilizados

durante a cirurgia ou para tratamento de alguma complicao como nos casos de

alveolite (GOMES et al., 2005; LE, 2006; POGREL).

Pogrel et al. (2003), discutindo danos ao nervo lingual subseqentes a

bloqueios anestsicos do nervo alveolar inferior, afirmam que o mecanismo

etiolgico das injrias nestes casos ainda no est claro e, entre as teorias de


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possveis causas, relacionam o trauma direto pela agulha, a hemorragia dentro do

epineuro e um potencial neurotxico do prprio anestsico.

Krafft e Hickel (1994) estudaram 12.104 pacientes nos quais foi aplicada

anestesia de bloqueio mandibular sem qualquer interveno cirrgica. Nesse estudo

no foi encontrado nenhum caso de anestesia completa e permanente da lngua.

Ocorreram distrbios de sensibilidade do nervo lingual em apenas 18 casos, dos

quais em 17 houve a recuperao da sensibilidade da lngua dentro de seis meses e

no ltimo, aps um ano, havia uma leve diminuio na sensibilidade da lngua. O

que levou os pesquisadores a conclurem que a anestesia por si s no tem um

impacto decisivo na incidncia dos distrbios sensoriais do nervo lingual resultantes

de procedimentos cirrgicos.

Jerjes et al. (2006) estudaram os casos de danos nervosos permanentes

subseqentes a 1.087 cirurgias de terceiros molares realizadas de 1998 a 2003.

Aps uma semana das cirurgias, os pesquisadores observaram 71 casos (6,5%) de

parestesia do nervo lingual. A maioria dos quais se resolveu at o final dessa

primeira semana. Aps dois anos, a parestesia persistiu em 11 pacientes (1%).

Benediktsdttir et al. (2004), analisando a exodontia de 388 terceiros molares,

observaram cinco casos de parestesias (1,5%), duas das quais relacionadas ao

nervo lingual de forma temporria.Segundo Pogrel et al. (2003), a incidncia relatada nos poucos estudos

tratando de leses nervosas relacionadas a traumas decorrentes exclusivamente de

bloqueios anestsicos do nervo alveolar inferior da ordem de 1:26.000 a 1:800.000

bloqueios realizados. Ainda informam que a maioria dos estudos descreve uma

incidncia 70% a 80% maior de leses do nervo lingual em relao ao alveolar

inferior nesses casos. O autor sugere que essa predileo relaciona-se ao padro


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unifascicular do primeiro na regio da lngula, onde o bloqueio alveolar inferior

depositado em cerca de 33% dos casos.

Elian et al. (2005) classificam o resultado das injrias neurosensitivas em:

1. Parestesia, correspondendo a uma alterao na sensibilidade que se

manifesta como dormncia, ardncia ou formigamento; podendo refletir

em alterao na sensao de dor em um nervo especfico ou em uma

sensao anormal, tanto provocada quanto espontnea, no

necessariamente desconfortvel ou dolorosa;

2. Disestesia, caracterizada por sensaes dolorosas anormais, tanto

espontneas quanto provocadas;

3. Analgesia, como a ausncia de dor diante de um estmulo normalmente

doloroso;

4. Anestesia, quando h ausncia da percepo de qualquer estmulo

nocivo ou no nocivo da pele ou mucosa.

Harn e Durham (1990) apresentaram a classificao de leses neurais

proposta por Seddon1 que considera trs tipos de leses nervosas.

1. Neuropraxia definida como uma disfuno nervosa temporria que

no causa degenerao significativa ou interrupo da continuidade

axonal. A recuperao pode ser esperada dentro de alguns dias a 3semanas.

2. Axonotmese uma injria traumtica que causa degenerao distal do

axnio neural sem interrupo do endoneuro. A regenerao ocorre

com o retorno para a normalidade ou quase normalidade dentro de 6 a

8 semanas.

Seddon HJ. Three types of nerve injury. Brain 1943,66:237


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3. Neurotmese leso considervel com significante interrupo neural e

distoro da estrutura neural. A regenerao inicial ocorre nas

primeiras 6 a 8 semanas, o que pode confundir clinicamente essa leso

com a axonotmese. A regenerao alcana o pico depois de 18 meses,

podendo ocorrer parestesia ou anestesia residual. Uma formao

cicatricial pode interferir na regenerao axonal, resultando em um

neuroma traumtico.

Prado (2004), baseando-se na classificao de Seddon1 para leses neurais

afirma que nos casos de neurotmese ocorre uma seco anatmica completa do

nervo ou uma extensa leso por avulso ou esmagamento. No se podendo,

portanto, esperar uma recuperao espontnea significativa.

Prado (2004) apresenta ainda a proposta de Sunderland2 para uma

classificao mais completa para as leses neurais.

1. Leso de primeiro grau: interrupo fisiolgica da conduo do axnio

no local da leso, porm sem interrupo anatmica axonal.

Recuperao espontnea dentro de poucos dias ou semanas.

2. Leso de segundo grau: ruptura evidente do axnio, porm

preservao da integridade do tubo endoneural.

3. Leso de terceiro grau: ruptura de axnios e tubos endoneurais, pormpreservao do perineuro.

4. Leso de quarto grau: ruptura de axnios e endoneuro, porm

preservao de perineuro e epineuro localizados, portanto, no h

seco completa de todo o tronco.

5. Leso de quinto grau: transeco neural completa com distncia

varivel entre os cotos nervosos.

2Sunderland S. A classification of peripheral nerve injuries producing loss of function. Brain1951;74:491.


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6. Leso de sexto grau: transeco neural parcial, mas parte restante do

nervo sofreu leso de quarto, terceiro, segundo ou raramente primeiro

graus.

Tanto nos esmagamentos como nas seces de nervos perifricos ocorre a

degenerao da extremidade distal do axnio e da leso da extremidade proximal

at o primeiro ndulo de Ranvier, conhecida como degenerao walleriana.

O mais desejvel aps uma leso de um feixe nervoso o retorno

espontneo da sensao normal. A possibilidade de isso ocorrer depende tanto da

severidade da leso quanto do nervo envolvido. Sendo que a resoluo espontnea

nos casos de seco do nervo lingual mais improvvel se comparado aos que

envolve o nervo alveolar inferior, contido em um canal sseo que o protege e

direciona as fibras nervosas na regenerao (KRAUT; CHAHAL, 2002).

2.1.3 Anestesia local do nervo lingual

De acordo com Robinson, Ford e McDonald (2004), os agentes anestsicos

utilizados em Odontologia so classificados de acordo com sua estrutura qumica

bsica em steres e amidas. Os principais anestsicos utilizados atualmente so do

grupo amida. Entre eles esto a articana, a bupivacana, a mepivacana, a

prilocana e a lidocana.

Segundo Malamed (2005), a contra-indicao absoluta administrao de

anestsico local, independendo assim do tipo de substncia utilizada, a alergia

documentada e reprodutvel. Alm dessa, relata uma srie de contra-indicaes

relativas relacionadas a determinadas substncias (Quadro 2.1).


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Problema Mdico Drogas a serem evitadasColinesterase Plasmtica atpica steres

Metemoglobulinemia idioptica ou congnita Articana, prilocanaDisfuno heptica significativa (ASA III-IV) Amidas

Disfuno renal significativa (ASA III-IV) Amida ou steres

Disfuno cardiovascularsignificativa (ASA III-IV)

Altas concentraes devasoconstrictores (como na

adrenalina racmica fio pararetrao gengival)

Hipertireoidismo clnico

Altas concentraes devasoconstrictores (como na

adrenalina racmica fio pararetrao gengival)

Lustig e Zusman (1999) estudaram as complicaes imediatas decorrentes de

2.528 aplicaes anestsicas locais odontolgicas realizadas por um experiente

cirurgio oral e maxilofacial, em 1007 pacientes. Neste estudo, os autores utilizaram

como anestsico a Lidocana a 2% com hidrocloreto de nordefrina como

vasoconstrictor. A intercorrncia mais severa relatada foi sncope em apenas um dos

casos e foi observada sensao de choque pelos pacientes em 63 injees, sem

qualquer outra complicao. Os autores concluram que a anestesia local em

Odontologia se trata de um procedimento seguro quando a tcnica apropriada

aplicada.

O nervo lingual passa prximo de ou em contato com a regio posterior da

mandbula na rea do terceiro molar, logo acima da linha milo-hiidea. Nesse caso,

a soluo de 0,5 ml nos tecidos moles dessa regio no lado desejado normalmente

suficiente para uma boa anestesia desse nervo (ROBINSON; FORD; MCDONALD,

2004).

Fonte: Malamed S. Manual de Anestesia Local, 2005.Quadro 2.1 - Contra-indicaes aos anestsicos locais


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Segundo Malamed (2005), ao se realizar o bloqueio anestsico do nervo

alveolar inferior, em grande parte das vezes, tem-se uma adequada anestesia do

nervo lingual devido difuso do anestsico para a regio deste ltimo. Porm, nos

casos negativos, deve-se injetar uma parte da soluo anestsica restante (cerca de

0,1 ml) para a complementao da anestesia.

Niemi et al. (2002, 2004, 2006), ao simular a parestesia do nervo lingual

atravs da anestesia local, utilizaram 0,8 ml de Cloridrato de Articana a 4% com

adrenalina na concentrao de 1:200.000, como vasoconstrictor, aplicados no lado

lingual da regio retromolar. Os autores constataram o sucesso da anestesia com o

estmulo no lado da lngua anestesiado, atravs de uma sonda odontolgica de

ponta aguda.

2.2. A funo fontica

Entre as funes exercidas pelo aparelho estomatogntico, destacam-se a

esttica, mastigatria, de deglutio, de respirao e a fontica. A funo fontica

corresponde aos mecanismos de atuao dos rgos, aparelhos e sistemas docorpo humano responsveis pela produo da fala.

A fala surgiu na histria da evoluo humana como uma adaptao dos

rgos comunicao verbal diante da necessidade do homem se expressar ao

conviver em sociedade (LIEBERMAN; BLUMSTEIN, 1996). Apesar disso,

considerada uma caracterstica essencialmente humana. Sendo uma das funes

mais exigentes da atividade muscular, uma vez que requer a coordenao rpida e


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ordenada de mais de oitenta msculos diferentes para a sua execuo, alm do

perfeito arranjo entre diferentes estruturas anatmicas (BRAID, 2004; LAVER, 1994).

Os primeiros estudos das linguagens e dos sons da fala provm dos

gramticos gregos e snscritos do terceiro e quarto sculos antes de Cristo.

Destaque foi dado a essa cincia no sculo XVIII quando Ferrein, em 1741, tentou

explicar como as cordas vocais produzem a fonao. Em meados do sculo XIX,

Mller formulou a teoria do filtro-fonte da produo da fala, postulada, por Gunnar

Fant, em 1960 e que se tornou a base das pesquisas sobre a fala humana. De

acordo com essa teoria a fala o resultado da interao entre uma fonte de energia,

representada pelo resultado da vibrao das cordas vocais na laringe, e filtros

supressores da transferncia de energia sonora para certas freqncias,

representados pelo comprimento e formato do trato supralaringeal (LIEBERMAN;

BLUMSTEIN, 1996).

O grande avano nos estudos da fala se deu realmente a partir do final de

1930 com a descoberta da espectrografia da voz e tcnicas como fotografias de alta

velocidade, cinerradiografia e eletromiografia (FRY, 1994; LIEBERMAN;

BLUMSTEIN, 1996).

2.2.1 Fisiologia e anatomia do aparelho fonador

luz da Fisiologia, a fala desenvolvida fundamentalmente a partir da

interao de trs sistemas atuando de modo sucessivo na produo de um resultado

final. So eles o sistema respiratrio ou subglotal, laringeal ou glotal e


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supralaringeal. Basicamente, h a formao de uma corrente de ar emitida pelos

pulmes que percorre o trato respiratrio at atingir a laringe, onde se encontram as

cordas vocais. A depender do intuito do indivduo, essas cordas abrem-se e fecham-

se, em alta velocidade, de modo a transformar o pulso de ar contnuo emitido pelos

pulmes em vibraes. Estas finalmente so lanadas ao trato vocal e nasal, onde

ocorrem as ltimas modificaes, antes de se apresentarem como fala (BRAID,

2004; FRY, 1994; LAVER, 1994).

O aparelho fonatrio composto por todo o trato respiratrio, dos pulmes ao

nariz, mais a boca, englobando, portanto, todos as partes do corpo humano que

participam normalmente da produo dos sons da fala. Este aparato pode ser

comparado a um dispositivo pneumtico, consistindo em um fole e vrios tubos,

vlvulas e cmaras com a funo de pr o ar em movimento e controlar o seu fluxo

(CATFORD, 1988). A figura 2.3 mostra um esquema grfico comparativo de um

sistema pneumtico com o aparelho fonatrio.

Fonte: Catford JC. A practical introduction to phonetics. OxfordUniversity Press; 1988. p. 8.Figura 2.3. Representao esquemtica comparativa entre o trato vocale um sistema pneumtico


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A distncia das cordas vocais at os lbios em um trato vocal masculino

adulto de cerca de 17 cm. A rea de qualquer seco do trato tem grande variao

se forem considerados desde a faringe at a regio posterior da lngua, abaixo do

palato duro e entre os dentes, mas 5 cm2 pode ser considerada uma rea

representativa desses espaos (FRY, 1994).

importante salientar que a funo biolgica natural dos rgos acima

relacionados no a fala, mas sim a respirao, a mastigao e a deglutio

(LAVER, 1994; LIEBERMAN; BLUMSTEIN, 1996). medida que a espcie humana

evoluiu, esses sistemas foram modificados para se adaptarem s condies

impostas pelo prprio meio como conseqncia da seleo natural. O homem

adaptou esses rgos comunicao verbal como uma necessidade de convivncia

inerente vida em sociedade (LIEBERMAN; BLUMSTEIN, 1996).

A funo primria do sistema respiratrio promover oxignio. Os humanos

tm um sistema de quimioceptores que monitoram os nveis de gs carbnico e

oxignio dissolvidos no sangue e no liquido crebro-espinhal. Estes quimioceptores

aumentam a respirao quando os nveis de gs carbnico esto muito altos e,

contrariamente, diminuem a respirao quando estes nveis caem (FRY, 1994;

LAVER, 1994).

A fala ocorre durante a expirao e quando o ser humano fala a corrente dear necessria nem sempre coincide com a requerida pela respirao. O organismo

humano, visando ajustar a respirao s necessidades da velocidade de fala,

controla o volume do ar egresso dos pulmes e pode tambm reduzir o tempo de

inspirao para cerca de 15 % do ciclo total da respirao. Evidenciando-se assim, a

prevalncia da demanda de ar para a fala sobre a respirao (LIEBERMAN;

BLUMSTEIN, 1996).


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Essa expirao de ar ocorre ativamente sob controle dos msculos do trax,

do abdmen e tambm atravs da distenso do diafragma durante a fala. A

contrao do abdmen provoca a compresso de seus rgos internos sobre os

pulmes expulsando o ar nele contido. Tal ar expelido dos pulmes percorre, como

uma corrente de fluxo contnuo, a traquia e alcana a laringe, podendo sofrer

alteraes neste rgo (LAVER, 1994).

A laringe a poro localizada no alto da traquia onde se localizam as

pregas vogais, responsveis pela variao do que, na sua inatividade, seria uma

corrente de ar contnua expelida dos pulmes. Esta corrente de ar contnua, a partir

de movimentos de abertura e fechamento das pregas vocais, transformada em

uma srie de pulsos de ar percebidos como vibraes (LIEBERMAN; BLUMSTEIN,

1996). A ocorrncia ou no desta transformao vibratria ser determinada pelo

falante, que decidir, de acordo com a realizao fontica desejada, a forma de

configurao de sua laringe (BRAID, 2003).

O espao por onde ocorre a passagem do ar na laringe denominado de

glote e o fenmeno vibratrio que acontece em alguns sons ocorre, mais

precisamente, na regio das pregas ou cordas vocais (JOHNSON; SANDY, 1999).

Estas so definidas como pregas de ligamentos, distendidas transversalmente na

laringe, presas em sua poro anterior pela cartilagem tireide e, na parte posterior,pelas cartilagens aritenides. Graas a estas cartilagens e aos msculos que as

comandam possvel aproximar as cordas vocais e assim fechar a glote. O

fenmeno da fonao consiste exatamente na abertura e fechamento das cordas

vocais, de forma rpida, sob controle da musculatura laringeal, energizada pela

corrente de ar sada dos pulmes. Alm desse movimento, h a formao de pulsos

deslocando-se superficialmente na superfcie externa das pregas vocais. Estes so


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conhecidos como mucosal wave, colaborando para o perfeito e sincronizado

movimento das pregas vocais (BRAID, 2003; MALMBERG, 1998). A figura 2.4

mostra imagens de laringoscopia direta da laringe em posio de fonao e de

respirao.

ab

b

Fonte: Sobotta J. Atlas de anatomia humana. Volume 1, Cabea, Pescoo e ExtremidadeSuperior. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p. 133.Figura 2.4. Ao da musculatura intrnseca da laringe. a. Posio de fonao. b. Posio derespirao


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Aps a passagem pela laringe, essa corrente continua o seu percurso e

atinge o sistema supralaringeal onde, por fim, passa pelas ltimas transformaes

antes de resultar nos sons da fala. Este ltimo sistema inicia-se a partir da faringe,

imediatamente ao fim da laringe, at os lbios e nariz. As modificaes no ar

egresso da laringe podem ocorrer ainda na faringe, mediante movimentos prprios

ou da lngua. Porm, no trato vocal que ocorre a maior parte das obstrues e

constries, pelos articuladores, diretamente relacionadas s alteraes do ar sado

da laringe (JINDRA; EBER; PESAK, 2002; JOHNSON; SANDY, 1999; MCCORD;

FIRESTONE; GRANT, 1994).

Para a produo da fala, alm da atividade muscular, necessria a

participao direta dos demais rgos constituintes da cavidade oral. Do ponto de

vista fisiolgico, a boca faz parte do sistema supralaringeal do aparelho fonador

(CALLOU; LEITE, 1995). Ela participa direta e indiretamente da fonao atravs dos

movimentos da mandbula, lngua e lbios, do formato do palato e da presena e

posio dos dentes (FRY, 1994; JINDRA; EBER; PESAK, 2002).

A mandbula o osso do maxilar inferior que porta os dentes inferiores e

forma a articulao temporomandibular com os ossos temporais. Sendo dotada de

movimento, pode alterar o volume da cavidade oral (MCMINN, 2000). Essa

estrutura, durante a fala, executa movimentos variveis para frente, para trs, parabaixo e para cima, de acordo com o som desejado (BRAID, 2003; LIEBERMAN;

BLUMSTEIN, 1996).

Os lbios permitem mudanas de comprimento e forma do conduto vocal, por

exemplo, alongando e arredondando o conduto para a articulao da vogal /u/, ou

obstruindo a passagem de ar durante a produo da consoante /p/ (BRAID, 2003).


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O palato, que forma o teto da cavidade bucal, consiste de duas partes. A

poro anterior conhecida como palato duro, formado basicamente de osso

coberto por mucosa. A parte posterior corresponde ao palato mole, tambm

conhecido com vu palatino, formado por msculos e tecido mole (LIEBERMAN;

BLUMSTEIN, 1996). Este, quando abaixado, ocasiona a passagem do ar para a

cavidade nasal e quando levantado, obstrui essa passagem (FRY, 1994).

Os dentes participam tanto da conformao acstica da cavidade bucal,

influenciando indiretamente na formao das vogais, quanto da articulao das

consoantes. As unidades dentrias influem diretamente na produo do som tanto

durante a passagem de ar entre as ameias quanto atravs da sua combinao com

outros articuladores, especialmente os lbios e a lngua (JOHNSON; SANDY, 1999;

MCCORD; FIRESTONE; GRANT, 1994).

Segundo Braid (1999) os dentes incisivos centrais superiores exercem

fundamental importncia na articulao dos sons fricativos anteriores, como os

labiodentais, dentais e alguns alveolares, pois, sem eles, so prejudicados os efeitos

de estridncia e sibilncia dos sons originais, a exemplo de /f, v, s e z/. O som

padro dessas consoantes produzido por meio do rudo gerado pela passagem do

fluxo de ar em alta velocidade por um conduto de constrio com a participao

efetiva dos dentes incisivos superiores atuando como um obstculo passagem dear (MCCORD; FIRESTONE; GRANT, 1994).

A lngua o articulador dotado de maior flexibilidade, tendo a capacidade de

curvar-se em diversas posies e pontos, na ponta, no dorso ou nas bordas, alm de

movimentar-se em qualquer direo. Isso possvel devido a sua constituio

anatmica de basicamente dois grupos de msculos (BRAID, 2003; PALMER, 2003).


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E devido a essa propriedade motora importante, a lngua exerce um papel

fundamental no resultado final dos sons da fala, sendo capaz de obstruir ou formar

constries em qualquer ponto ou pontos da cavidade bucal a partir de uma

aproximao dos demais articuladores como os dentes, o palato duro ou o vu

palatino (BRAID, 2003; BRESSMANN et al., 2004; CALLOU; LEITE, 1995; FRY,

1994; LIEBERMAN; BLUMSTEIN, 1996; MALMBERG, 1998).

2.2.2. Articulao dos sons da fala

2.2.2.1 vogais

As vogais ou, mais precisamente, a conformao oral para vogais,

especificada a partir de trs parmetros: posio vertical da lngua (alta/fechada e

baixa/aberta), posio horizontal da lngua (frontal e posterior) e posio dos lbios

(arredondadas e no arredondadas) (CATFORD, 1988). Elas so desenvolvidas a

partir de amplificaes acrescentadas energia gltica. So formadas faixas defreqncias, caracterizadas por uma maior energia acstica, representativas de

grupos de harmnicos conhecidos como formantes do som (LIEBERMAN;

BLUMSTEIN,1996; RUSSO; BEHLAU, 1993).

De acordo com Malmberg (1998) principalmente graas aos movimentos da

lngua que possvel variar o efeito ressoador da faringe e da boca,

correspondentes aos formantes responsveis pelos timbres das vogais.


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Para um estudo universal das vogais, de forma criteriosa e isenta de

ambigidades, foi criado pelo fontico ingls Daniel Jones um sistema de oito vogais

cardeais. Estas so vogais de referncia utilizadas para avaliar o timbre voclico

para todas as lnguas do mundo, servindo de escala de comparao da configurao

da lngua e lbios com todas as vogais existentes (BRAID, 2003; CATFORD, 1988).

De acordo com Russo e Behlau (1993), o portugus brasileiro apresenta sete

vogais orais e cinco discutveis vogais nasais. As vogais orais do portugus e suas

classificaes quanto anterioridade e altura da lngua, grau de abertura da boca e

arredondamento de lbios, respectivamente, so:

/a/ (pato) - central, baixa, aberta, no arredondada;

/

// (pra) anterior, mdia, fechada, no arredondada;

/i/ (pipa) anterior, alta, fechada, no arredondada;

/ (coca) posterior, mdia, aberta, arredondada;

/o/ (gorda) posterior, mdia, fechada, arredondada;

/u/ (tatu) posterior, alta, fechada, arredondada.

Segundo Catford (1988), as vogais cardeais relatadas acima podem ser

realizadas a partir dos seguintes movimentos:

Vogais cardeais anteriores

/i/ a lngua deve estar bem tensa e posicionada o mais superior e

anteriormente na cavidade oral, sem produzir frico; a ponta da

lngua fica em contato com a regio posterior dos dentes inferiores,

possvel sentir o contato entre os lados da lngua e os dentes

superiores, dos molares aos caninos; os lbios so mantidos

recuados;


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// a lngua continua tensa e posicionada o mais anteriormente possvel

e com a ponta em contato com a regio posterior dos dentes

inferiores; em relao vogal /i/, a lngua abaixada apenas no

ponto de contato com caninos e primeiros molares, mas ainda

possvel sentir o contato entre os lados da lngua e os molares

posteriores; os lbios so mantidos recuados;

/

os lbios so mantidos recuados;

/a/ a lngua continua posicionada o mais anteriormente possvel, sendo

colocada numa posio mais inferior em relao vogal //; os

lbios so mantidos recuados.

Vogais cardeais posteriores

// a lngua posicionada o mais posteriormente possvel, e, no sentido

vertical, colocada em uma posio mdia, com abertura da boca,

avano e arredondamento dos lbios;

/o/ a lngua posicionada o mais posteriormente possvel, e,

verticalmente, colocada em uma posio mdia, com a boca maisfechada, em relao vogal / / e com avano e arredondamento

dos lbios;

/u/ a lngua posicionada o mais posteriormente possvel, e,

verticalmente, colocada em uma posio alta, com a boca mais

fechada, em relao s demais vogais posteriores e com avano e

arredondamento dos lbios.


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2.2.2.2 ditongos

O ditongo uma combinao de dois sons vogais que se realizam

dinamicamente e em seqncia, de modo que o trato configura-se a produzir um

primeiro som vogal e, durante a realizao, modifica-se para concluir produzindo um

segundo som vogal. As duas vogais no so percebidas separadamente, mas sim

como um som caracterizado pela transio gradual, comeando no primeiro

elemento e passando gradativamente ao segundo. Sendo o primeiro elemento

conhecido como onglideou ncleo do ditongo e o segundo elemento como offglide

ou semivogal (BRAID, 2003; CATFORD, 1988).

2.2.2.3 consoantes

As consoantes so descritas basicamente a partir das caractersticas deponto e modo de articulao e da ocorrncia ou no de sonoridade. Sendo que o

ponto de articulao o local do trato vocal onde se d a maior constrio

passagem do ar por aproximao ou toque dos articuladores (BRAID, 2003). J o

modo de articulao diz respeito maneira como se realiza a articulao do som e a

sonoridade, por fim, relaciona-se ocorrncia ou no de vibrao das pregas vocais

durante a realizao de consoantes.


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Segundo o modo de articulao, Braid (2003) relaciona, entre outros, os

seguintes tipos consonantais:

Oclusivas quando h a ocluso total da passagem do ar em algum local da

cavidade oral.

o Orais Plosivas: aps o bloqueio da passagem do ar pela lngua ou

lbios e pelo fechamento velofarngeo, ocorre a liberao

abrupta da corrente de ar levando exploso. Ex: /p, b, t, d,

k, b, g/.

o Nasais combina-se o fechamento do canal bucal com uma posio

rebaixada do vu palatino e uma passagem livre do ar pelo

nariz. Ex: /m, n/ e /

Fricativas produzidas pela canalizao da corrente de ar por uma estreita

constrio formada num ponto do trato vocal e com o fechamento velofarngeo e

uma forte frico das partculas de ar com as paredes dos articuladores, resultando

em uma turbulncia audvel. Ex: /f, v, s, z/ e / / (chiado).

Lquidas com abertura considervel do trato vocal e constrio em algum

ponto.

o Laterais com a corrente de ar passando entre a lngua e as

bochechas. Ex: /l/.

o Vibrantes o articulador permanece em movimento vibratrio durante a

realizao da consoante. Ex: /r/ (caro).

Quanto sonoridade, as consoantes podem ser classificadas em: sonoras,

quando h movimento vibratrio das pregas vocais, ou seja, fonao, por exemplo,

nas consoantes /z, b, d/; ou surdas, quando no h fonao durante a sua produo,

como em /s, f, p, t/.


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J PEDROPEDROSACRUZ 50

De acordo com Russo e Behlau (1993), para o portugus brasileiro, segundo

o ponto de articulao, as consoantes so divididas em:

Bilabiais com aproximao ou toque dos lbios. Ex: /p,b,m/

Labiodentais com envolvimento de lbio inferior e dentes superiores

anteriores. Ex: /f,v/

Linguodentais ou alveolares - a lngua articula-se com os dentes

anteriores ou alvolos dentrios anteriores. Ex: /t,d,n,c,s,z,l/

Palatais ou ps-alveolares com aproximao ou toque da lngua no

palato. Ex: / /

Linguovelares ou velares com articulao entre a lngua e o vu

palatino. Ex: /k,g, /

A figura 2.5 apresenta um esquema grfico representando os pontos de

articulao das consoantes do portugus brasileiro.

Fonte: Russo I, Behlau M. Percepo da fala: anlise acstica do portugus brasileiro. SoPaulo: Lovise Cientfica, 1993. p. 38.Figura 2.5. Representao esquemtica de pontos de articulao consonantais do portugus:1. bilabial; 2. labiodental; 3. linguodental; 4. linguopalatal; 5. linguovelar


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Malmberg (1998) distingue ainda as consoantes em momentneas, com

ocluso completa seguida de uma abertura brusca, como uma exploso; e

contnuas, com a diminuio no dimetro do canal de passagem do ar e que podem

ser prolongadas tanto quanto permita o ar pulmonar.

2.2.3. Avaliao do dano fontico

O dano corporal, do ponto de vista forense, corresponde aos prejuzos,

acarretados sade de uma pessoa, relacionados deteriorao, inutilizao ou

destruio de algum rgo, sentido ou funo, como tambm, s alteraes

psicolgicas decorrentes desses prejuzos.

O interesse jurdico no dano est justamente nos direitos da vtima e na

responsabilidade de quem o casou. A sua avaliao pode ser realizada a partir de

diferentes perspectivas e mtodos periciais, a depender do mbito do direito (penal,

civil, trabalhista ou administrativo) a que est relacionado (BOUCHARDET, 2006).

De acordo com Magalhes (1998)3 apud Bouchardet (2006) esse dano pode

apresentar-se em quatro dimenses fundamentais que seriam: o organismo, asfunes, o plano psquico e o meio ambiente com o qual o indivduo interage. Em

Odontologia Forense, o dano, em sua dimenso funcional, corresponde s seqelas

relacionadas s funes exercidas pelo sistema estomatogntico, dentre as quais

encontra-se a funo fontica.

No mbito penal, o objeto de tutela nos casos envolvendo o dano corporal a

integridade biopsquica, no apenas a incolumidade individual, mas o interesse

3Magalhes. Estudo tridimensional do dano em direito civil: leso, funo e situao (suaaplicao mdico-legal). Coimbra: Almedina; 1998. cap. 1, p. 24-83.


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social representado no direito vida e integridade pessoal de todos os membros

de uma comunidade (BOUCHARDET, 2006; CARDOZO, 1997). Para Cardozo

(1997):Esse direito [ integridade pessoal] prescinde de qualquer atributoindividual (idade, profisso, condio social et.), considerando que qualquerleso pessoal que limite a atividade e o potencial individual representa umdano que perturbar as relaes de convvio social e, em ltima instncia,refletir sobre a sociedade como um todo.

O caput do artigo 129 do Cdigo Penal Brasileiro conceitua leso corporal

como a ofensa integridade corporal ou sade de outrem. Segundo o 1, III, a

leso considerada de natureza grave se resulta em debilidade permanente de

membro, sentido ou funo, tendo o acusado como pena a recluso de um a cinco

anos (BRASIL, 1999).

O termo sentido est relacionado percepo do indivduo em

relao a estmulos externos, os cinco sentidos humanos so: viso, audio, olfato,

paladar e tato. Funo refere-se ao mecanismo de atuao dos rgos, aparelhos e

sistemas, as sete funes principais so: digestiva, respiratria, circulatria,

secretora, reprodutora, sensitiva e locomotora. Sendo assim, os cinco sentidos

fazem parte da funo sensitiva. Acrescenta-se s funes do corpo humano a

fontica, esttica e mastigatria. Para Frana (2001), tanto o membro quanto o

sentido, do ponto de vista jurdico, no devem ter significado anatmico, antes umadefinio funcional, para que possam ser considerados quanto debilidade.

De acordo com o art. 129, 2, III do Cdigo Penal, se a leso resulta em

perda ou inutilizao de membro, sentido ou funo a pena para o acusado de

recluso de dois a oito anos. O 6 expressa que, se a leso for caracterizada como

culposa, a pena deve ser de deteno de dois meses a um ano. Sendo destacada

no 7 a necessidade de aumento de um tero da pena se a leso for resultado da


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inobservncia de regra tcnica de profisso, arte ou ofcio, ou ainda, se o agente

deixa de prestar imediato socorro vtima ou se no procura diminuir as

conseqncias dos seus atos (BRASIL, 1999).

De acordo com Frana (2001), a debilidade permanente de uma funo diz

respeito ao enfraquecimento, reduo ou debilitao, de carter permanente, da

capacidade funcional, ou seja, dos mecanismos de atuao de determinados

rgos, aparelhos ou sistemas. Sendo que a percia deve estabelecer, sempre que

possvel, o grau dessa debilitao, pois um processo do direito penal pode gerar um

outro no mbito civil, alm de dar, ao julgador, a oportunidade de atribuir um critrio

mais justo. Se a debilitao no chega a 3% da reduo da capacidade funcional do

indivduo a leso deve ser considerada leve. Todavia, se uma debilidade

permanente ultrapassa o limite terico dos 70%, deve ser considerada como perda

ou inutilizao e, como tal, deve ser vista como leso gravssima(FRANA, 2001,

p. 92). Para Cardozo (1997), a alterao deve ser da ordem de 80 a 100% para a

caracterizao da perda ou inutilizao de membro, sentido ou funo. A perda diz

respeito ausncia, ao desaparecimento, enquanto na inutilizao, apesar do rgo,

aparelho ou sistema estar presente, encontra-se invalidado, ou seja, de fato

inutilizado para a sua funo original.

A leso culposa aquela que, no havendo a inteno ou ainda, noassumindo o responsvel o risco de ela ocorrer, caracteriza-se por negligncia,

imprudncia ou impercia por parte do acusado. Nestes casos, segundo Frana

(2001), o perito deve: considerar o dano quanto extenso, dimenso,

caractersticas e particularidades, valorizando no apenas os aspectos somticos;

estabelecer a relao de causalidade entre a ao do acusado e o dano ocorrido;

caracterizar a previsibilidade do dano acontecer, levando em conta as circunstncias


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que o ato se realizou; e, ao responder os quesitos relacionados s leses culposas,

procurar, utilizando-se de respostas objetivas e diretas, definir a intensidade da

culpa.

Segundo Bouchardet (2006, p. 57), ao tratar da avaliao pericial da

debilitao ou perda funcional decorrente de leses corporais envolvendo o

complexo maxilofacial:

[...] necessrio que a percia seja permeada de sutileza [...] levando emconta as funes mastigatria, esttica e fontica, de acordo com ointeresse de cada exame. Entretanto, o que se observa na prtica que osperitos, quando respondem aos quesitos relativos debilidade e perda defuno, levam em conta apenas os ndices mastigatrios [...] semconsiderar a relevncia dos coeficientes estticos e fonticos da vtima.

H que se diferenciar a avaliao do dano corpreo do ponto de vista penal,

da anlise pericial no mbito cvel. Esta ltima tem como principal preocupao a

reparao, a partir do estabelecimento de um valor indenizatrio, considerando as

perdas, de natureza econmica ou no, resultantes de um prejuzo integridade

fsica, funcional ou psquica da vtima. No foro cvel, o direito de indenizao surge

da responsabilidade pelos danos e prejuzos derivados dos atos ilcitos, executados

tanto de forma dolosa quanto culposa (BRION, 1988).

O cdigo civil brasileiro (BRASIL, 2002) referencia o dano e a obrigao de

reparao dos prejuzos causados nos seguintes itens:

Art. 927. Aquele que, por ato ilcito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem,

fica obrigado a repar-lo.Pargrafo nico. Haver obrigao de reparar o dano, independentementede culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividadenormalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza,risco para os direitos de outrem.

Art. 186. Aquele que, por ao ou omisso voluntria, negligncia ouimprudncia, violar direito e causar dano a outrem, ainda queexclusivamente moral, comete ato ilcito.

Art. 187. Tambm comete ato ilcito o titular de um direito que, ao exerc-lo,excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econmico ousocial, pela boa-f ou pelos bons costumes.

Art. 188. No constituem atos ilcitos:


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I - os praticados em legtima defesa ou no exerccio regular de um direitoreconhecido;II - a deteriorao ou destruio da coisa alheia, ou a leso a pessoa, a fimde remover perigo iminente.Pargrafo nico. No caso do inciso II, o ato ser legtimo somente quando

as circunstncias o tornarem absolutamente necessrio, no excedendo oslimites do indispensvel para a remoo do perigo.

Art. 935. A responsabilidade civil independente da criminal, no sepodendo questionar mais sobre a existncia do fato, ou sobre quem seja oseu autor, quando estas questes se acharem decididas no juzo criminal.

Art. 949. No caso de leso ou outra ofensa sade, o ofensor indenizar oofendido das despesas do tratamento e dos lucros cessantes at ao fim daconvalescena, alm de algum outro prejuzo que o ofendido prove haversofrido.

Art. 950. Se da ofensa resultar defeito pelo qual o ofendido no possa

exercer o seu ofcio ou profisso, ou se lhe diminua a capacidade detrabalho, a indenizao, alm das despesas do tratamento e lucroscessantes at ao fim da convalescena, incluir penso correspondente importncia do trabalho para que se inabilitou, ou da depreciao que elesofreu.Pargrafo nico. O prejudicado, se preferir, poder exigir que a indenizaoseja arbitrada e paga de uma s vez.

Art. 951. O disposto nos arts. 948, 949 e 950 aplica-se ainda no caso deindenizao devida por aquele que, no exerccio de atividade profissional,por negligncia, imprudncia ou impercia, causar a morte do paciente,agravar-lhe o mal, causar-lhe leso, ou inabilit-lo para o trabalho.

Art. 389. No cumprida a obrigao, responde o devedor por perdas edanos, mais juros e atualizao monetria segundo ndices oficiaisregularmente estabelecidos, e honorrios de advogado.

Art. 393. O devedor no responde pelos prejuzos resultantes de casofortuito ou fora maior, se expressamente no se houver por elesresponsabilizado.Pargrafo nico. O caso fortuito ou de fora maior verifica-se no fatonecessrio, cujos efeitos no era possvel evitar ou impedir.

Para Frana (2001), o estabelecimento das quantias indenizatrias deve

objetivar, alm da reparao do dano patrimonial ou econmico, o ressarcimento dos

prejuzos relativos ao dano extrapatrimonial ou existencial. O dano patrimonial

relaciona-se aos bens que compem o patrimnio material da vtima, ou seja, ao

grupo de relaes jurdicas passveis de definio monetria (BOUCHARDET,

2006). O dano extrapatrimonial adquire uma abordagem subjetiva por se caracterizar

pelos prejuzos de cunho psquico, moral, sentimental, e no levar a um prejuzo de

repercusso econmica direta para o indivduo.


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As avaliaes referentes aos danos de natureza patrimonial ou

extrapatrimonial devem considerar especificamente o nexo de causalidade e o

estado anterior da vtima. O nexo de causalidade expressa a relao e

proporcionalidade entre a ao do acusado de ter causado os prejuzos e o dano

propriamente dito. Deve estar claro que h uma leso real, produzida por um trauma

especfico, sendo possvel relacionar o local deste com a sede daquela, dentro de

uma cronologia coerente e depois de excluda qualquer outra causa estranha

traumtica (FRANA, 2001). A avaliao do estado anterior da vtima elucida a

influncia das condies fsicas e psicolgicas pregressas nos parmetros de

avaliao do dano. Este estudo possibilita a personalizao da avaliao que acaba

por considerar o dano em seu carter individual e no em relao a uma mdia

populacional. Tal abordagem tem como principal objetivo a reparao dos prejuzos

de forma suficiente, uma vez que se buscar a restituio da vtima de acordo com o

estado que se apresentava anteriormente (BOUCHARDET, 2006; FRANA, 2001).

O perito, ao realizar uma avaliao de dano corporal, deve abordar e definir

de maneira clara o quantum doloris (pretium doloris) e se, comparativamente ao

estado anterior da vtima, os prejuzos se refletiram em incapacidade temporria

genrica ou profissional, incapacidade permanente genrica ou profissional, dano

esttico ou prejuzo de afirmao pessoal.Os termos quantum doloris e pretium dolorisso aplicados para assinalar e

quantificar o sofrimento moral, a dor fsica e os danos psicolgicos da vtima, em

carter temporrio, com o fito de reparao. A quantificao desse aspecto

extremamente subjetiva e, por isso, aconselhvel que o perito responsvel por

essa avaliao lance mo de escalas de valores. Tais escalas oferecem parmetros


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numricos teis para efeito de valorao e comparao dos prejuzos relacionados

aos aspectos psicolgicos (CARDOZO, 1997; FRANA, 2001; MARQUES, 2006).

Cardozo (1997) sugere a utilizao da escala fundamentada no modelo

italiano para a quantificao do pretium doloris (1. muito leve ou insignificante; 2.

leve; 3. moderado; 4. mdio; 5. suficientemente importante; 6. importante; 7. muito

importante)

De acordo com Frana (2001), o quantum doloris pode ser qualificado e

apresentado durante a discusso do laudo pericial, em nveis baseados na seguinte

escala: 1. pouco significante; 2. significante; 3. moderado; 4. importante; 5. muito

importante.

A incapacidade temporria diz respeito fase, aps o trauma, na qual a

vtima apresenta-se em impossibilidade de execuo das suas atividades cotidianas

(CARDOZO, 1997). Deve ser considerada parcial ou total e do ponto de vista

genrico ou profissional, cessando a partir da estabilizao clnica ou funcional da

vtima, ou seja, quando esta se apresenta curada ou com as leses resultantes do

trauma consolidadas (MARQUES, 2006). Neste ltimo caso tem-se, de acordo com

Frana (2001), um estado definitivo do dano, porm, a presena, ainda, de seqelas

com prejuzo anatmico, funcional, psquico ou misto.

A incapacidade permanente tem como conseqncia a inaptido pararealizao de aes relacionadas s atividades essencia

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