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João Flávio Nogueira, MD ENT Professor UECE – State University of Ceara

Director of Sinus & Oto Centro

Fortaleza, Brazil

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• Entender o manejo corrente das amigdalites

• Conhecer os mais recentes avanços no entendimento da fisiopatologia e imunologia desta condição e suas variações: amigdalite aguda, amigdalite recorrente, amigdalite crônica e abscesso periamigdaliano.

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• No século I depois de Cristo (dC) o médico romano Cornelius Celsus descreveu uma amigdalectomia

• Esta doença teve maior atenção médica a partir do século XIX, principalmente após a morte do primeiro presidente americano, George Washington, em 14 de dezembro de 1799, por complicações sistêmicas de um abscesso periamigdaliano

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• Em dezembro de 1799, o presidente americano George Washington estava em sua cama na cidade de Mount Vernon, Virginia, sofrendo por conta de um abscesso periamigdaliano e já com dispnéia. O mais novo dos três médicos que o estavam acompanhando, Elisha C. Dick, recomendou uma traqueostomia para melhora da respiração do presidente. Ele foi vencido pelos outros dois médicos, que preferiram métodos tradicionais à época para o tratamento, como sangrias. O presidente faleceu naquela noite, 14 de dezembro de 1799

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Elisha Cullen Dick, médico que recomendou traqueostomia para o tratamento do abscesso periamigdaliano do presidente americano George Washington

• Amigdalite é uma doença comum

• O organismo de maior prevalência nas amigdalites nas crianças de idade escolar é o Streptococcus do grupo A

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• Amigdalites ocorrem na maioria dos casos em crianças.

• Raramente com idade abaixo de 2 anos.

• Amigdalite causada por espécies de Streptococcus tipicamente ocorre em crianças com idade entre 5 e 15 anos

• Amigdalite viral é mais comum em crianças mais novas

• Abcesso periamigdaliano acontece em adultos jovens, mas ocasionalmente pode acometer crianças.

• A história clínica do paciente determina o tipo de amigdalite:

– Aguda

– Recorrente

– Crônica

– Abscesso periamigdaliano

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Amigdalite aguda

• Febre, dor em orofaringe, halitose, disfagia, odinofagia e linfonodos cervicais palpáveis

• Obstrução nasal pode ser manifestada e apresenta-se com respiração bucal, roncos notorunos e apnéias

• Letargia e mialgia são comuns

• Os sintomas geralmente se resolvem em 3 a 4 dias, mas podem persistir por até 2 semanas apesar de terapia adequada

• 7 episódios em 1 ano, 5 infecções em 2 anos consecutivos ou 3 infecções a cada ano por 3 anos consecutivos

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• Dor em orofaringe crônica, halitose e linfonodos cervicais palpáveis persistentes

• Dor severa em orofaringe, febre, halitose, trismo e alterações na qualidade de voz (voz de “batata quente”)

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• Febre, amígdalas palatinas hiperemiadas e aumentadas que podem apresentar exudato

• Streptococcus pyogenes (Beta-hemolíticos do grupo A) e o vírus Epstein-Barr podem causar amigdalites associadas à presença de petéquias em palato

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• Halitose e alterações em voz (alterações no timbre) podem ser resultado de hipertrofia obstrutiva das amígdalas palatinas

• Alterações de voz são usualmente mais severas nos abcessos periamigdalianos do que nas amigdalites agudas

• No abcesso periamigdaliano edema faríngeo e trismo causam voz de “batata quente”

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• Linfonodos cervicais palpáveis são observados em amigdalite aguda

• Considerar a hipótese de mononucleose em adolescentes ou crianças pré-escolares com amigdalite aguda, particularmente apresentam linfonodos cervicais aumentados, linfonodos axilares ou inguinais palpáveis, esplenomegalia, letargia severa e mialgia, além de febre não alta acompanhada de amigdalite aguda

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• Uma membrana acizentada pode cobrir as amígdalas no caso de infecção pelo vírus Epstein-Barr

• Esta membrana pode ser removida sem apresentar sangramentos

• Erosões na mucosa palatal também podem ser observadas, além de petéquias na mucosa e no palato duro

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• Herpes simplex, as amigdalites podem se apresentar com hiperemia severa, aftas, úlceras na superfície das amígdalas

• Estomatites gengivais herpéticas, herpes labial e lesões em hipofaringe e epiglote também podem ser observadas

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• Abcesso periamigdaliano geralmente revela abaulamento unilateral superior e lateralmente à uma das amígdalas

• Trismo é sempre presente, variando apenas em sua severiadade.

• O abcesso raramente é localizado adjacente ao pólo inferior da amigdala

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• Abcesso periamigdaliano de pólo inferior é doença de difícil diagnóstico e exames radiológicos, como TC com contraste, podem ser úteis

• Adenopatia cervical, torcicolo e otalgia ipsilateral podem estar presentes

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• Herpes simplex

• Epstein-Barr

• Citomegalovirus

• Outros herpes vírus

• Adenovírus

• O vírus Epstein-Barr pode causar tonsilite na ausência de manifestações sistêmicas de mononucleose, sendo responsável por 19% das amigdalites exudativas em crianças.

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• Bactérias causam 15 a 30% dos casos de faringoamigdaltes

• Bactérias anaeróbias têm um importante papel na doença amigdaliana

• Streptococcus beta-hemolíticos do grupo A causam a maioria das amigdalites

• Streptococcus pyogenes têm capacidade de adesão aos receptores de adesina localizados no epitélio amigdaliano

• Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae raramente causam faringite aguda

• Neisseria gonorrhea pode causar faringite em indivíduos sexualmente ativos

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• Flora polimicrobiana de aeróbios e anaeróbios é observada em culturas de core amigdaliano nos casos de amigdalites recorrentes

• Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus e Haemophilus influenzae são as bactérias aeróbias mais comumente isoladas em amigdalites recorrentes em crianças

• Bacterioides fragilis é a bactéria anaeróbia mais comumente isolada em amigdalites recorrentes em crianças

• A microbiologia das amigdalites recorrentes em crianças e adultos é diferente: adultos têm mais bactérias isoladamente, com um alto índice de recorrência da espécie Prevotella, Porphyromonas e Bacterioides fragilis, enquanto crianças apresentam mais Streptococcus beta-hemolíticos do grupo A. Adultos também apresentam mais bactérias produtoras de beta-lactamase

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• Acredita-se que haja relação entre o tamanho da amigdala e amigdalites crônicas.

• Esta relação é baseada na quantidade de bactérias aeróbias existentes e o número absoluto de linfócitos B e T

• H. influenzae

• Mecanismos imunológicos locais são importantes na amigdalite crônica.

• A distribuição de células dendríticas e células apresentadoras de antígenos é alterada durante a doença, com poucas células dendríticas na superfície do epitélio e mais nas criptas e área extrafolicular

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•Área extra-folicular – Linfócitos T;

•Área folicular – Linfócitos B (memória);

• Epitélio escamoso: • Estratificado não queratinizado, com 10 – 15

células; • Interior mais delgado, com 1 – 10 células; • Membrana basal descontínua; • Linfócitos; • Macrófagos; • Células dendríticas; • Células M;

• Marcadores imunológicos permitem a diferenciação entre as amigdalites recorrentes e crônicas

• Estes marcadores indicam que crianças mais frequentemente apresentam amigdalites recorrentes, enquanto adultos que realizam amigdalectomias mais frequentemente apresentam amigdalite crônica

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• Exposição à radiação pode estar relacionada ao desenvolvimento de amigdalite crônica

• Foi notada uma alta prevalência de amigdalite crônica após o acidente nuclear de Chernobyl, na Ucrânia

• Flora polimicrobiana é isolada nos abscessos periamigdalianso

• Os organismos predominantes são os anaeróbios Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium e Peprostreptococcus

• Os aeróbios mais freqüentes são Streptococcus beta-hemolíticos do grupo A, S. aureus e H. influenzae

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• Linfomas da cabeça e pescoço

• Tumores malignos da nasofaringe

• Tumores malignos das amigdalas

• Dor idiopática em orofaringe

• Doença do refluxo gastroesofageano (DRGE)

• Apnéia obstrutiva do sono

• Leucemia

• Infecções fúngicas

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• Diagnóstico clínico

• Testes laboratoriais – suspeita de streptococcus beta-hemolítico grupo A

• Cultura é padrão-ouro

• Teste rápido

• Em casos de abcesso periamigdaliano, TC com contraste é indicada somente para as seguintes situações: – Apresentações não usuais, por exemplo abcesso de pólo inferior.

– Para pacientes com alto risco para procedimentos de drenagem (pacientes com coagulopatias ou riscos anestésicos elevados).

• TC também pode ser utilizada para aspiração guiada nas seguintes situações: – Drenagem de abscesso periamigdaliano após tentativa cirúrgica sem

sucesso

– Drenagem de abscesso que está localizado em região não usual de difícil acesso através de procedimentos cirúrgicos padrões.

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• Suporte

– Hidratação

– Nutrição

• Corticosteróides

• Antibióticoterapia

• Prevenção da febre reumática

• Prevenção de complicações supurativas

• Melhora da sintomatologia clínica

• Redução da transmissão de amigdalite por Streptococcus beta-hemolítico do grupo A à contactantes próximos

• Minimiza efeitos adversos potenciais de terapia antimicrobiana inadequada

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• A administração de penicilina oral por 10 dias é o melhor tratamento para amigdalite ou faringite aguda causada por Streptococcus beta-hemolítico do grupo A

• Clindamicina

• Vancomicina

• Amoxicilina / clavulonato

• Amigdalectomia é indicada para indivíduos que tiveram mais de 6 episódios de amigdalite estreptocócica (confirmadas por cultura positiva) em 1 ano, 3 ou mais infecções amigdalianas ou adenoideanas por ano, mesmo com tratamento clínico adequado ou amigdalite crônica/recorrente associada à estado carregador de estreptococo que não responde à beta-lactamase

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