Jornada de Doença Renal Crônica na Infância e Adolescência

Modalidades Terapêuticas, Como Escolher ?

Diálise Peritoneal

Francisco R. Alves

Rio de Janeiro, Junho 2008

Benefícios da D. Peritonealpara Crianças

Escola

DomiciliarDomiciliar

TécnicaTécnicaSimplesSimples

RecémNatos &

LactentesF. Renal F. Renal ResidualResidual

PressãoPressãoArterialArterial

UF UF ContínuaContínua

EquilíbrioEquilíbrioContínuoContínuo

PunçãoPunçãoCom Com

AgulhasAgulhas

AcessoAcessoVascularVascular

DPDP

Escolha da modalidade terapêutica

• Encaminhamento tardio• S/ informações sobre/ Tx Renal• Comorbidades• Poucos Serviços de Nefro-

Pediatria (unidades e hospitais)

• Transplante Renal• Hemodiálise• Diálise Peritoneal

Tratamento possível

?

O início da DP em Crianças

– Equipe

– Estrutura

– Conhecimento específico• Rotinas

– Processos

– Suporte• Internação

• Laboratório

• Nutricional

• Outros especialistas

Peritônio

Estrutura Famíliar

SituaçãoSocial

Alt. Estruturais

Infecção Ativa

CirurgiãoPediátrico

Dificuldadesp/

DPA

AcessoVascular

SeleçãoSeleção

Paciente Unidade de DP

Sobrevida de Pacientes em 5 anosPor idade no início do tratamento

NAPRTCS / 2007

Incidentes e Prevalentes por ModalidadeUSRDS 2007

Mortalidade ajustada por tipo de diálise e doença de base (1996-2000)

USRDR - 2007USRDR - 2007

2007

DP porDP porFaixa EtáriaFaixa Etária

Avanços da Diálise Peritoneal

Conectologia

• N= 40 crianças (535 pac.mês)• Idade Média: 8,2 a (4 dias-15 a) • 21 masc. / 19 fem.• Peritonite / Conexão (Epis./ Pac.Mês)

– Standard : 1 / 6,6– “Y”: 1 / 14,1

• Sobrevida (3 anos)– Paciente: 89%– Técnica: 50%– Cateter: 36%

1995- n= 29 crianças (Registro Multicêntrico PD.FOCUS)

(338 Pac.mês)

Crianças Sobrevida de Pacientes: 3 anos

Registro Multicêntrico PD.Focus- 2008

Sobrevida de cateter 36 meses: 59,9%Sobrevida de cateter 36 meses: 59,9%

Sobrevida da Técnica: 3 anosCrianças X Paciente em Geral

Registro Multicêntrico PD.Focus - 2008

AGES

pH ácido e Lactato Citotoxidade

GDPs

VEGF

TGF 1

Imidazolone

Consequências do Uso Crônicos das SoluçõesConvencionais de DP

Leucócitos

H2O2

PGE

IL-6

TGF

CML

ODIGCL19+

Angiogênese

Glicose,

Hiperosmolaridade

TGF1

Colágeno I-IIIi

Membrana Peritoneal

Alterações crônicas provocadas pelo uso das soluções de DP convencionais

Alt. vascularesAlt. vasculares

FibroseFibrose

0 2,5 5 7,5

Massa celular( mesotélio)

U F

ClearanceClearance

AnosAnos

Soluções com Baixo Soluções com Baixo nível de GDPsnível de GDPs

Formação de Formação de AGEsAGEs Membrana peritoneal antes da DPMembrana peritoneal antes da DP

Peritônio após 5 anos em DPPeritônio após 5 anos em DP

Reduzir as Reduzir as alterações da alterações da

membrana membrana peritonealperitoneal

Prevenção das lesões da Prevenção das lesões da Membrana Peritoneal em DPMembrana Peritoneal em DP

Baixo teor de GDPs através de bolsa comduplo compartimento

Solução B

Solução A

Lactato

pH 8,0 - 8,6

pH 7.4pH 7.4

Electrólitos

Glicose

+

pH 2.8 - 3.1

Glicose no Glicose no compartimento ácido compartimento ácido

Formação de GDPs Formação de GDPs minimizada durante a minimizada durante a esterilizaçãoesterilização

pH neutro após mistura pH neutro após mistura

Balance Balance

Soluções com baixo teor de Produtos da Degradação da Glicose (GDPs) e pH neutro(Szeto, NDT)

s

J Am Soc Nephrol 14: 2632–2638, 2003

v

v

Agentes Osmóticos alternativosAgentes Osmóticos alternativosIcodextrina

• Polímero de glicose derivado do amido• PM 5000 a 6000 daltons• 20-30% absorvido pelos linfáticos diafragmáticos e degradado

como maltose• Mantém a ultrafiltração em período de longa permanência• Reduz a oferta de glicose, não elimina • Contém lactato

Ultrafiltração / tempoIcodextrina vs Glicose

-800-600-400-200

0200

400600800

10001200

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Tempo (horas)

UF

neta

(m

L)

1.5% dextrosa

2.5% dextrosa

4.25% dextrosa

7.5% icodextrina

Mujais S, Vonesh E. Mujais S, Vonesh E. Kidney IntKidney Int . 2002;62(suppl 81):S17. 2002;62(suppl 81):S17 --S22.S22.

DPA: Flexibilidade

Prescrição Individualizada

Tempo de Permanência

Volume dos Banhos

Concentração de Glicose

No. de Banhos

Cavidade vazia ou cheia /dia

Volume Residual

CCPDCCPD

NIPDNIPD

DPIDPI

Tidal Tidal

PD PlusPD Plus

7 h7 h 22 h

PD Plus

NIPD

CCPD

DPA: Principais Prescrições

TP Curtos UFTP Curtos UF TP Longos DepuraçãoTP Longos Depuração

Pressão intraperitoneal(PIP)Fischbach M. et al. PediatrNephrol 2003

• < 18 cm

• Desejável entre 05 e 15 cm

• Deve ser ajustada:

– Maximizar o clearance de solutos (Contato)

– Evitar: Hérnias, redução da UF, restrição pulmonar

– Menores volumes apresentam perfil TP Rápido (funcional)

– Relacionado ao BMI– Tipo de Tampão

1- Considere a Membrana Peritoneal como uma membrana biologicamente viva e dinâmica

2 - Acompanhe a FR Residual

Ccr

eat (L

/wee

k/1.

73 m

2)

38,8

44,2

30,1

44,6

21,9

46,4

20,4

45,3

14,3

47,3

0

20

40

60

80

100

0 6 12 18 24

Tempo em DP

83.074.7

68.3 65.761.6

Kt/

V

Tempo em DP

0,71

1,67

0,58

1,67

0,41

1,68

0,39

1,66

0,28

1,70

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

0 6 12 18 24

2.38 2.252.10 2.02 1.99

peritoneal renal

CANUSA / Churchill et al. JASN 7:198 (1996)CANUSA / Churchill et al. JASN 7:198 (1996)

Preservaçãoda F. RenalK-DOQI

Preservação da Função Renal Residual

• Insultos nefrotóxicos devem ser evitados

– Aminoglicosídeos, causas pré-renais

• Infecções do trato urinário devem ser tratadas de modo imediato

• Diuréticos devem ser usados para otimizar a excreção de sal e água

• Os hipotensores inibidores da ECA e BRA devem ser preferidos

Unidade de DP Pediátrica Estruturada

– Equipe (que se comunique)– Estrutura– Conhecimento (transmissão)

• Rotinas

– Processos• Gerenciais (do tratamento)• Medição de Desempenho

– Gerenciamento de Informações

– Suporte• Internação• Laboratório• Nutricional• Outros especialistas

Parâmetros a serem considerados para monitoramento pelo CQI (K-DOQI)

1 Índice de Peritonite

2 Taxa de infecção relacionada ao cateter

3 Taxa de falha da Técnica

4 Satisfação do Paciente

5 Qualidade de Vida

6Complicações do cateter e índice de sobrevida do

cateter

7Outros: adequação em DP, anemia, doença óssea,

pressão arterial, volemia, dislipidemia, etc.

Suporte familiar = Sobrevida do Paciente

• Conhecimento• Encorajamento para a

realização do auto-cuidado

• Comunicação• Estimular a adesão ao

tratamento• Equilibrar solicitações

x apoio

Promover o Suporte ao Auto-cuidadoPromover o Suporte ao Auto-cuidado

Valerie Price RN / ISPD Hong Kong

É necessário uma Equipe Conscientemente Integrada para cuidar de pacientes e familiares

em terapias de auto-cuidado